Instruktioner till blanketten

Relevanta dokument
1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

1. Personuppgifter och adress

Inkomstförfrågan för 2019

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Inkomstförfrågan 2016

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Inkomstförfrågan 2015

Inkomstförfrågan 2019

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Avgifter för särskilt boende

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Avgifter för. Särskiltboende

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Avgifter för hemtjänst 2017

Underlag för beräkning av avgift

Avgifter för Hemtjänst 2011

Avgifter och svarsblankett

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig fylla i på medföljande blanketter. Lämna även kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Maxtaxa Särskilt boende

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Beräkning av din avgift

FÖR DIG SOM HAR HEMTJÄNST OCH SOM BOR I HÅBO KOMMUN. Avgifter för äldreomsorg 2017

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Avgifter för äldreomsorgen Lerums Kommun. Gäller år 2018

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Avgifter. inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. i Lessebo kommun, år 2016

Vilken nivå du tillhör framgår av ditt biståndsbeslut. Ledsagning enligt socialtjänstlagen

ALLMÄNT Prisbasbelopp Maxtaxan (Högkostnadsskydd) För år 2017 motsvarar det kr per månad. Minimibelopp Minimibelopp, ensamboende

omvårdnad GÄVLE Maxtaxa 2015 Vård- och omsorgsboende

Avgifter för vård och omsorg Särskilt boende

Avgifter I denna broschyr finner du information om våra avgifter inom vård och omsorg.

Avgifter 2017 Vård och omsorg

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Avgifter 2018 Vård och omsorg

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Avgifter Information om avgifter inom sektor vård och omsorg

TÖREBODA KOMMUN Kommunstyrelsen Vård och omsorg Box Töreboda växel. Avgifter 2019 Äldreomsorgen

Information om ledsagarservice

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009

Avgifter Hjälp i hemmet VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN

Hemsjukvård/Rehabilitering 250 kr / månad Ledsagning enligt socialtjänstlagen per tillfälle inklusive första timmen 50 kr per halvtimme därefter

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2015

Avgifter inom vård och omsorg Avgift betalas alltid av varje person som erhåller en insats, inte per hushåll.

Bostadstillägg till pensionärer

Bostadstillägg till pensionärer

Avgifter Information om avgifter inom sektor vård och omsorg

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

Avgifter för vård och omsorg Särskilt boende

Information om avlösarservice

Avgifter Äldre och funktionsnedsatta

Avgifter. Vård och omsorg. Socialförvaltningen Box 63, Trelleborg Besöksadress: Östergatan 71. Telefon växel

Avgifter. Vård och omsorg. Reviderad december 2018

INFORMATION OM AVGIFTER

VIKTIG INFORMATION OM AVGIFTER

Vård- och omsorgstaxa 2016 Justeras i januari varje år

Avgifter Information om avgifter inom sektor vård och omsorg

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Avgifter för äldreomsorg 2019

Avgifter För dig som har insatser från: Äldreomsorgen Omsorgen om personer med funktionsnedsättning Hemsjukvården

Avgifter Avgifter inom vård och omsorg - äldre och funktionshindrade

FÖRFATTNINGSSAMLING 1 (6)

Avgifter 2017 Äldreboende

Social- och omsorgskontoret. Avgifter för äldre och personer med funktionsnedsättning

Avgifter. Vård och Omsorg

Avgifter för äldreomsorg och funktionsstöd

Avgifter för Vård och omsorg/ Boendestöd 2015

Melleruds kommun Socialförvaltningen 1

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Mat Maten i äldreboendet kostar kr i månaden. Då ingår frukost, lunch, kvällsmat och mellanmål/kaffe.

Transkript:

Instruktioner till blanketten 1. Under Personuppgifter och adress fyller du i alla som bor på adressen, Om annan person än omsorgstagaren ska få räkningar och beslut fyller du i Annan räkningsmottagare 2. Uppgifter du inte behöver fylla i angående dina inkomster. Det hämtas automatiskt från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan 3. Här ska du fylla i de inkomster som vi inte kan inhämta på annat sätt. Summorna ska anges innan skatt dvs bruttoinkomst. Förmögenhet och schablonintäkt räknas inte som inkomst. 4. Bor du i hyresrätt, fyll i bostadshyran ( ange INTE avgifter för garage, skärmtak förråd eller liknande ). Om hyran är en Kallhyra (dvs uppvärmningskostnader tillkommer) ange kostnaden för uppvärmning per månad. Bor du i bostadsrätt, fyll i din avgift till föreningen/ hyran samt ev bostadslån Bor du i egen fastighet, fyll i räntekostad för bostadslån, uppvärmningskostnader samt vatten / avlopp och sophämtning 5. Här finns utrymme att fylla i om du har kostnad för god man eller betalar underhåll för minderårig. 6. Granska, godkänn och skriv under blanketten Inkomstförfrågan skickas till : Lycksele Kommun Stöd- vård och omsorg Storgatan 22 921 81 Lycksele Vid frågor kontakta avgiftshandläggare Linda Lundström vxl 0950-166 00

Inkomstförfrågan 2019 för fastställande av avgift för vård och omsorg ( viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen ) 1. Personuppgifter och familjeförhållande Namn omsorgstagare Om du / ni inte vill redovisa några uppgifter- sätt kryss i rutan. Det innebär att du debiteras maxtaxa, utan beräkning av avgiftsutrymme. Maxtaxan är 2089 ad för år 2019 Fyll i namn och personnummer under punkt 1, underteckna på punkt 6 och skicka in blanketten. Familjeförhållande Ensamstående Sammanboende Gift el registrerad partner Make / maka / sambo Annan person som bor på adressen Adress Postadress Telefon Annan räkningsmottagare Ska vi skicka avgiftsbeslut, inkomstförfrågan och faktura till någon annan än dig? Namn Typ av anhörig / ställföreträdare Adress Postadress Telefon Ja tack, jag vill få en autogiroblankett hemskickad till mig

Inkomster 2. Uppgifter som finns hos Pensionsmyndigheten samt försäkringskassan hämtas automatiskt och behöver inte fyllas i av dig. Det vi hämtar är : * Garantipension * Äldreförsörjningsstöd * Tilläggspension * Arbetsskadelivränta * Efterlevandepension * Bostadstillägg för pensionärer * inkomstpension * Särskilt bostadstillägg * Premiepension * Bostadstillägg 3. Här nedan kommer de inkomster du själv ska fylla i. Skriv eventuell inkomst i rutan. Summan ska anges innan skatt. Inkomst per månad Omsorgstagare Make / maka / sambo Tjänstepension tex. SPV, KPA, Alecta, AMF Privat pensionsförsäkring Utlandspension, skattepliktig Utlandspension, ej skattepliktig Övriga pensioner Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av tjänst / a-kassa/ studiebidrag Övriga skattepliktiga inkomster Övriga ej skattepliktiga inkomster Ränta / utdelning av kapitel ( från 2018 ) Skattepliktig livränta Ej skattepliktig livränta Inkomst från uthyrning av privatbostad

4. Bostadskostnader Om du ska flytta in på ett särskilt boende vet vi dina nya boendekostnader redan. Har du en kvarboende maka/make/ sambo är det istället dennes bostadskostnader som ska fyllas i någon av rutorna nedan Hyresrätt Hyra per månad ev. Kostnad för uppvärmning om lägenheten avser kallhyra Bostadsrätt Avgift Räntekostnad för bostadslån Egen fastighet Räntekostnad för bostadslån Uppvärmning Vatten & avlopp / sophämtning Vill du ansöka om bostadstillägg ( BTP ) kontakta Pensionsmyndigheten Tel: 0771-776 776 eller www.pensionsmyndigheten.se

5. Övriga kostnader Här finns möjlighet att fylla i utgifter som vi tar hänsyn till i beräkningen av din avgift. Kostnad för god man. Kr / år Betalar underhåll för minderårig 6. Underskrift Härmed försäkrar jag / vi på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sannesenliga. Jag måste kunna styrka de siffror jag fyller i om kommunen efterfrågar detta. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift. Jag medger att Lycksele kommun får inhämta uppgifter från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan för att beräkna min avgift. Ort Datum Omsorgstagarens underskrift Make / makas underskrift God man / anhörig Lämnade uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen ( PUL ) och överförs till kommunens personregister.