ANMÄLAN registrering av dricksvattenanläggning enligt Livsmedelsverkets föreskrifter LIVFS 2005:20 Sida 1 (3) Anmälan avser Ny dricksvattenanläggning. Lokalen beräknas vara klar den.. Befintlig dricksvattenanläggning, ny ägare, från och med den Sökande/Verksamhetsutövare Företagets namn, föreningens namn eller personnamn Utdelningsadress (Adress dit beslut/brev ska skickas) Person-/organisationsnummer Postnummer och ort Kontaktperson på företaget Telefon E-postadress Mobiltelefon Uppgifter om anläggningen Anläggningens namn Besöksadress Kontaktperson på anläggningen Telefonnummer/Mobilnummer Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Vattnet används till följande Dricksvatten till användare/konsumenter (t ex hyresbostäder, kommunala anläggningar) Dricksvatten i livsmedelsanläggning (t ex caféer, restauranger, bed & breakfast) Dricksvatten i övrig kommersiell verksamhet (t ex camping, vandrarhem) Dricksvatten i offentlig verksamhet (t ex skolor, församlingshem, bygdegårdar) Annat: Typ av anläggning Ytvattenverk (vatten tas från sjö/vattendrag) Sjön/vattendragets namn: Grundvattenverk (vatten tas från grävs eller borrad brunn) Distributionsanläggning (ledningsnät) Fortsättning på nästa sida Miljöförvaltningen i Habo och Mullsjö kommuner Box 212, 566 24 Habo, tfn: 036-442 80 00 (vxl), fax 036-442 81 60, e-post: miljo@habokommun.se Besöksadress: Jönköpingsvägen 19, Habo
Anmälan för registrering av dricksvattenanläggning Sida 2 (3) Mängd producerat dricksvatten (Beräknas som medelvärde under ett kalenderår. Saknas mätuppgifter kan förbrukningen kan antas vara 200 l/person och dygn) 10 m 3 >10-100 m 3 /dygn >100-800 m 3 /dygn >800-1000 m 3 >1000-4000 m 3 /dygn >4000 m 3 /dygn Råvattenkvalitet (antal bakterier i vattnet innan det genomgått beredning i vattenverket) E-coli/Enterokocker ej påvisad i 100 ml, Koliforma bakterier ej påvisad i 100 ml E-coli/Enterokocker <10 per 100 ml, Koliforma bakterier 1-100 per 100 ml E-coli/Enterokocker >10 per 100 ml, Koliforma bakterier >100 per 100 ml Vet ej Uppgifter om beredning av dricksvattnet Hydrofor Reservoar (ange antal och storlek):. Desinfektion med klor Desinfektion med UV-ljus Desinfektion med annan metod, ange: ph-justering, ange vilken metod: Radonavskiljare Järn-/manganfilter Annan beredning/filter, ange vad:.. Larm Turbiditetslarm ph-larm UV-larm Annat larm, ange vad: Övriga upplysningar om dricksvattenanläggningen:... Fortsättning på nästa sida Miljöförvaltningen i Habo och Mullsjö kommuner Box 212, 566 24 Habo, tfn: 036-442 80 00 (vxl), fax 036-442 81 60, e-post: miljo@habokommun.se Besöksadress: Jönköpingsvägen 19, Habo
Anmälan för registrering av dricksvattenanläggning Sida 3 (3) Provtagningsprogram (OBS! vattenverk som producerar >10m3/dygn lämnar in separat provtagningsprogram) Vattnet i brunnen/distributionsanläggningen provtas med följande intervall: Normal analysomfattning (se information i bilaga): 2 prov/år Annat, ange frekvens Utvidgad analysomfattning (se information i bilaga): 1 prov vart tredje år Annat, ange frekvens Om antalet prover föreslås vara färre än vad som anges i lagstiftningen eller om vissa analyser i den utvidgade analysen föreslås tas bort, motivera varför: Beskriv var provtagningspunkterna d v s var proverna tas på dricksvattnet (t ex i vilken kran): Underskrift Datum Namn Avgift motsvarande en timavgift tas ut för anmälan om registrering av dricksvattenanläggning. Information om avgiftens storlek finns på www.habokommun.se/www.mullsjo.se eller kan fås av miljöförvaltningen. De personuppgifter du lämnar till Miljöförvaltningen på denna blankett kommer att behandlas enligt dataskyddförordningen. Miljönämnden är personuppgiftsansvarig. Vi kommer att spara och databehandla personuppgifter. Miljöenheten har lagligt stöd för att behandla personuppgifter eftersom behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i vår myndighetsutövning. Uppgifterna kan komma att lämnas ut till extern part om vi är skyldiga till det enligt offentlighets- och sekretesslagen. Uppgifterna kommer inte att överföras utanför EU/EES. Du har rätt att begära ut vilka uppgifter vi har lagrade om dig samt begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Kontakta då nämndsekreterare på Miljöförvaltningen, tfn 036-442 80 00. Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter på www.habokommun.se/personuppgifter Miljöförvaltningen i Habo och Mullsjö kommuner Box 212, 566 24 Habo, tfn: 036-442 80 00 (vxl), fax 036-442 81 60, e-post: miljo@habokommun.se Besöksadress: Jönköpingsvägen 19, Habo
Bilaga 1 INFORMATION Hur många prover ska tas för just din verksamhet? Nedan anges minimikrav för provtagning av dricksvatten. De angivna frekvenserna för provtagning gäller för verksamheter som producerar upp till 800 m3 dricksvatten per dygn. Använd nedan angivna provtagningsfrekvens för att fylla i provtagningsprogram. Dricksvatten hos användaren Prov på dricksvatten hos användaren, dvs. direkt i kranen där det normalt används, ska tas hos alla verksamheter som omfattas av föreskriften. Distribuerad eller producerad volym dricksvatten per dygn i ett vattenförsörjningsområde (m3) Normal kontroll (antal prov per år) 1 Utvidgad kontroll (antal prov per år) 1 10 2 1 vart tredje år > 10-100 4 1 vart annat år > 100-800 4 1 Utgående dricksvatten Prov på utgående vatten, dvs. direkt från vattenverket (brunnen) ska endast tas om vattentäkten har ett distributionsnät, d.v.s. levererar vatten till flera byggnader med avsevärt avstånd emellan. I fråga om utgående dricksvatten 100 m3 per dygn behövs ingen provtagning om vattenproducenten kan visa tillsynsmyndigheten att det inte sker någon kvalitetsförsämring mellan utgående dricksvatten och dricksvatten hos användaren. Producerad volym dricksvatten per dygn (m3) Normal kontroll (antal prov per år) 1 Mikrobiologiska parametrar Grundvatten Ytvatten Kemiska parametrar 400 4 12 1 > 400-600 6 24 1 > 600-800 9 36 2 1 Provtagningen ska i möjligaste mån fördelas lika över tid och rum.
Bilaga 1 Följande analyser ska göras enligt SLV FS 2001:30 vid normal kontroll respektive utvidgad kontroll Normal undersökning 2 gånger/år (Hos användaren) Mikroorganismer vid 22 C Långsamväxande bakterier E. Coli Koliforma bakterier Ammonium Färg Järn Konduktivitet Lukt Mangan ph Smak Turbiditet Utvidgad undersökning 1 gång vart tredje år (Hos användaren) Mikroorganismer vid 22 C Långsamväxande bakterier E. Coli Intestinala Enterokocker Koliforma bakterier Clostridium Perfringens Mikrosvamp Aktinomyceter Aluminium Ammonium Antimon Arsenik Bekämpningsmedel 1 Bensen Bens(a)pyren Bly Bor Bromat Cyanid 1,2-dikloretan Fluorid Färg Järn Kadmium Kalcium Klorid Konduktivitet Koppar Krom Kvicksilver Lukt Magnesium Mangan Natrium Nickel Nitrat Nitrit Oxiderbarhet ph PAH Radon 2 Selen Smak Sulfat Tetrakloreten och trikloreten Total alfaaktivitet 3 Total betaaktivitet 4 Trihalometaner Turbiditet Listan omfattar enbart parametrar för provtagning av dricksvatten som: inte genomgått kemisk fällning inte desinficerats med klor/kloramin inte behandlats med polymer (epiklorhydrin, vinylklorid, akrylamid) inte tillhandahålls från en distributionsanläggning 1 Endast de bekämpningsmedel som antas förekomma i en vattentäkt behöver analyseras. 2 Parametern ska undersökas om dricksvattnet kommer från grundvatten. 3 Parametern ska undersökas om dricksvattnet kommer från grundvatten. 4 Parametern ska undersökas om dricksvattnet kommer från grundvatten.