BESTÄLLNINGSBLANKETT 1 Information Efternamn Beställningsdatum Förnamn Måttagare/beställare Födelsedatum/id nummer Telefonnummer/Mailadress Man Kvinna Barn Sjukhus/ klinik/ avdelning Ny kund Reorder utan ändring Reorder med ändring Reparation RaMa Medical/Sverige Ordernummer VAL AV BANDAGE SKIN TRYCKPRODUKTER Normal kompressionsnivå Lätt kompressionsnivå MODELL PRODUKT PRODUKT NR STYCK Bh Ärm INTERIM & LIGHT INTERIMBEHANDLING & LÄTTKOMPRESSION Ärrbehandling Annat COMPRESSION MEDICINSKA KOMPRESSIONSPLAGG 1. KKL 2. KKL 3. KKL 4. KKL Annat Handske Ärm-handske Strumpa Body Byxor Benstrumpa Huvudbandage Annat POST-OPERATION PRODUKTER EFTER KIRURGI Kirurgisk eftervård SENSE 3D STÖDBANDAGE Erb s höger vänster (inkl. tvättpåse) SAP höger vänster (inkl. tvättpåse) Cp skada Autism Smärtbehandling med Progressivt tryck, KKL: Jämnt tryck, lätt Jämnt tryck, mellan Jämnt tryck, hårt (endast P91, P40*) (endast P50*) (endast P91, P40*) (endast P91, P40*) Annat *De rekommenderade användningsområdena är allmänna råd för att garantera minsta möjliga slitage och hållbarhet. Det är möjligt att välja annat tyg om så önskas, nackdelen med detta är att plagget inte utlovas samma hållbarhet. Vi korrigerar därför inte kostnadsfritt vid reparation av produkter där andra tyg än de vi rekommenderar använts.
BESTÄLLNINGSBLANKETT 2 Tröja Man & Barn AD10 AD11 R2 R3 R1 A B1 A L1 L3 L2 Tröja används tillsammans med ärm/handske B3 Ryggmått B2 C7 vertebra R4 R6 L6 L4 B10 B40 R7 L7 R8 L8 Extramått för body R12 B9 L12 R5 R9 B15 L9 L5 R10 B14 L10 B30 B16 B13 R11 B12 L11 B27 3D-STÖDBANDAGE mått R53 L53 E1 R51 L51 R54 L54 Material Färg Söm Figur Fästen Färg på dragkedja Blöja P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt dragkedja färg på söm Ja P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund hakar färg på tyg No P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril fram 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma bak
BESTÄLLNINGSBLANKETT 3 Tröja Kvinna AD11 AD10 A B1 A R2 R3 R1 L1 L3 L2 Tröja används tillsammans med ärm/handske B3 B2 Ryggmått C7 vertebra R6 B5 B6 L6 R4 B7 B8 L4 R7 B4 L7 B40 R5 R8 R12 B10 B9 L12 L8 L5 Extramått för body R9 L9 B15 R10 B14 L10 B30 B13 B16 R11 B12 L11 B27 3D-STÖDBANDAGE Mått R53 L53 E1 R51 L51 R54 L54 Material Tyg Söm Figur Fästen Färg på dragkedja Blöja P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt dragkedja söm färg Ja P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund hakar färg på tyg No P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril fram 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma bak
A BESTÄLLNINGSBLANKETT 4 Ärm SIDA R2 R3 A L3 L2 Höger ärm Vänster ärm R1 L1 Ärm används ihop med handske B3 MODELL B2 Ärm R6 L6 R4 L4 Ärm-handske i ett (fyll även i blankett 5) R7 L7 TILLÄGG TILL ÄRM R12 L12 Modell 1 (AD1) Remfäste R8 L8 R5 L5 Modell 2 (AD2) Remfäste R9 L9 Modell 3 Motstående ärm R10 L10 R11 L11 TILLKOMMANDE MÅTT Modell 1 / Modell 2 AD2 AD1 Material Färg Söm Figur P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma
BESTÄLLNINGSBLANKETT 5 Handske Handske används tillsammans med ärm L28 L32 L36 R36 R32 R28 L27 L31 L35 L40 R40 R35 R31 R27 L26 L30 L34 L39 R39 R34 R30 R26 L24 L38 R38 R24 L23 L25 L29 L33 L37 R37 R33 R29 R25 R23 L21 R21 L22 R22 L17 L18 L19 L20 R20 R19 R18 R17 L11 R11 L15 R15 L16 R16 Material Färg Söm Figur Fästen Dragkedja color P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt dragkedja Söm P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma För placering och detaljer, fyll i övrig information Färg
BESTÄLLNINGSBLANKETT 6 strumpa, ben, byxa MODEL Byxa Lårstrumpa TOES Stängd 6.1 BYXOR, STRUMPBYXOR, LÅRSTRUMPOR B21 Byxa med hängslen Lårstrumpa med midjeband B22 B20 Strumpbyxa Knästrumpa (nr. 6.2) Övrigt (Fyll i blankett 7) R50 B24 B23 L50 Benstrumpa Ankelsocka (nr. 6.2) B26 B25 B27 6.2 KNÄSTRUMPOR & ANKELSOCKOR R53 L53 R51 R54 VÄN- L54 L51 R57 L57 R58 L58 R55 L55 R59 L59 R56 L56 R62 R60 L60 R52 R59 L62 L59 L52 R61 L61 R60 L60 R67 R64 R65 R66 L66 L65 L64 L67 R61 L61 R68 L68 R69 L69 R70 L70 Material Färg Söm Figur Fästen Genitalområde P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt dragkedja Stängt P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund hakar Öppet P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril För placering och Gylf detaljer, fyll i övrig 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma information Färg på fästen Blöja Söm Ja Färg Nej Tillkommande mått för remfästen B31
BESTÄLLNINGSBLANKETT 7 Fot STRUMPMODELL SEPARAT ARTIKEL Slutna tår Separat stortå, övriga tår tillsammans Separat stortå (Mått L90) Tåstrumpa L76 L75 R75 R76 L77 R77 L78 L85 L83 L81 R81 R83 R85 R78 L79 R87 R79 L87 L89 L86 L84 L82 L80 R80 R82 R84 R86 R89 L88 R88 L90 L74 L73 L72 L71 R71 R72 R73 R74 R90 L66 R66 L91 R91 L92 R92 Material Färg Söm Figur P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma
BESTÄLLNINGSBLANKETT 8 Huvud MODEL H2 Öppna öron Slutna öron Öppet ansikte H1 Slutet ansikte H3 H4 H5 H6 H7 H9 H8 Material Färg Söm Figur P91 01 beige B1 beige B8 rosa A. nyckelpiga H. katt P40 02 svart B2 svart B9 grön B. groda I. hund P50 03 vit B3 vit B10 orange C. fluga J. fjäril 04 grå B4 grå B11 gul D. bil K. blomma
BESTÄLLNINGSBLANKETT 9 Kontur hand/fot Förnamn Efternamn Beställningsdatum Order nr
BESTÄLLNINGSBLANKETT 10 Ritning Rita en modell av bandaget och markera skadan