Lustgasmätning vid Centralsjukhuset i Kristianstad

RAPPORT Lustgasmätning vid Centralsjukhuset i Kristianstad För Region Skåne Pär Fjällström Fil. Dr. 2009-04-29 Arkivnummer: U2613 Rapporten godkänd 2009-04-29 Ann-Beth Antonsson Tekn Dr, Avd.chef Box 21060, SE-100 31 Stockholm Box 5302, SE-400 14 Göteborg Valhallavägen 81, Stockholm Aschebergsgatan 44, Göteborg Tel: +46 (0)8 598 563 00 Tel: +46 (0)31 725 62 00 Fax: +46(0)8 598 563 90 Fax: + 46 (0)31 725 62 90 www.ivl.se

Sammanfattning IVL Svenska Miljöinstitutet AB har på uppdrag från Region Skåne genomfört ett projekt för att mäta exponering av lustgas hos personalen vid förlossningen på Centralsjukhuset i Kristianstad. Exponeringen mättes med en diffusionsprovtagare framtagen av Arbets- och miljömedicinska kliniken i Örebro. Metoden har tidigare använts av Arbetsmiljöverket för att mäta exponering hos bland annat barnmorskor och tandläkare. Exponeringen mättes under åtta timmar för 10 barnmorskor och undersköterskor under två arbetsskift. Halterna mättes även stationärt i tre förlossningssalar. Arbetsbelastningen varierade kraftigt mellan skiften med ungefär 10 pågående förlossningar under det första skiftet och en det andra. Nivågränsvärdet (180 mg/m 3 ) överskreds i ett av fallen (340 mg/m 3 ) och halten lustgas var även hög i en av salarna (450 mg/m 3 ). I jämförelse med Arbetsmiljöverkets mätningar var halterna förhållandevis låga. Detta beror troligtvis på att de använde en annan mätstrategi. Istället för att mäta en hel arbetsdag varade de flesta mätningar endast någon timme, under självaste förlossningsarbetet. Mätmetoden och mätstrategin bedöms som lämplig för att mäta exponering för lustgas och rekommenderas för framtida mätningar. 1

Innehållsförteckning Sammanfattning...1 Innehållsförteckning...2 Bakgrund...3 Uppdrag...3 Metod...3 Resultat...5 Diskussion...7 Slutsats...8 2

Bakgrund Vid användning av anestesigaser inom sjukvården är det troligt att även sjukvårdspersonalen exponeras. Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) planerar att bygga om sin förlossningsavdelning för att minska utsläppen av lustgas både till inre och yttre miljön. Bland annat kommer man att börja använda så kallade dubbelmasker, vilka både förmedlar gas till patienten likväl som suger upp utandningsluften och på så sätt förhindrar läckage ut i förlossningssalen. Lustgas räknas som en växthusgas och kan också påverka B12, benmärg och fertilitet och kan även ge graviditetsstörningar. Lustgas är listat i Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:17 och har både ett nivågränsvärde (medelvärde under 8 timmars arbetsdag) och ett korttidsvärde (medelvärde under 15 min). Båda dessa gäller mätt som anställdas exponering. Gränsvärden är definierade för personlig exponering och för att kunna göra en strikt jämförelse krävs det att man mäter med personburen utrustning. Halter som uppmäts stationärt kan därför inte sägas överskrida gränsvärdena, men kan bedömas som höga utifrån jämförelsen. Uppdrag IVL Svenska Miljöinstitutet har av Region Skåne ombetts att göra en mätning på CSK av personalens exponering för lustgas i lokalerna före ombyggnationen. Metod Den personliga exponeringen mättes med personburna passiva provtagare (Arbets- och miljömedicinska kliniken i Örebro) under två arbetsskift à åtta timmar (bild 1). Utöver personexponering gjordes även fyra stationära mätningar i tre förlossningsrum. Passiva provtagare användes även som stationära provtagare för att ge ett medelvärde över en arbetsdag. Tanken var också att ett direktvisande lustgasinstrument (Medigas PM 3010, Environmental Instruments, Warwickshire, England) skulle användas för att följa förändringar i halterna under olika arbetsmoment. Tyvärr bedömdes instrumentet vara för högljutt för att kunna användas i en situation med patienter under förlossning. Bild 1. Diffusionsprovtagare. Fästanordningen är till vänster i bilden och i den andra änden sitter diffusionskapsylen. 3

För den stationära provtagningen placerades provtagarna i ungefärlig huvudhöjd (160 cm) nära förlossningssängen och de personburna provtagarna fästes vid kragen (bild 2 och 3). Bild 2 och 3. Placering av provtagare. Diffusionsprovtagarnas kapacitet är begränsad och efter ungefär två timmar finns det risk för att analyten diffunderar ut från provtagningsmediumet (molsikt). Detta hanterades genom att använda fyra separata provtagare under ett arbetspass, det vill säga två timmar per provtagare, totalt åtta timmar. Personalen instruerades hur proverna skulle hanteras så att de själva skulle kunna byta provtagningsrör. Varje försöksperson fick en foliepåse med fyra provtagare, ett anteckningsblock för att anteckna prov-id och provtagningstider samt en alarmklocka för att påminna om bytena. Rent praktiskt gjordes provbytena på två olika sätt utifrån försökspersonernas önskemål. Antingen följde dom instruktionerna och skötte det på egen hand eller så kom dom vid provbytestillfällena till en central plats där Pär Fjällström hjälpte till med bytena (se bild 4). Bild 4. Provtagningsstation. På bilden kan man se foliepåsarna som provtagarna förvarades i, alarmklockorna och anteckningsmaterialet. 4

Efter provtagningen skickades proverna för analys till Arbets- och miljömedicinska kliniken i Örebro. Analysen gjordes med termisk desorption, gaskromatografi och masspektrometri (ATD/GC/MS). Resultat Mätresultaten från första skiftet presenteras i tabell 1 och från andra skiftet i tabell 2. Resultaten presenteras som medelvärden för varje person/plats och arbetspass och kan jämföras med nivågränsvärdet. Resultatet från varje delprov är också presenterade. Tabell 1. Mätresultaten från första skiftet, 14:00-22:00 26/4. Det pågick ungefär 10 förlossningar under arbetspasset. Stationära mätningar gjordes bara i två av elva förlossningssalar. Enkelmasker användes i alla förlossningssalar. Person Halt (mg/m 3 ) 95 % konfidensintervall P1 >338 306-369 40 % P2 55 50-60 30 % P3 73 67-78 75 % P4 24 21-27 10 % P5 95 86-105 55 % Rum 14 106 96-116 - Rum 13 26 24-29 - Uppskattad tid i förlossningssal Start Stopp Delexponering (mg/m 3 ) 14:18 16:05 >780 16:05 18:07 200 18:07 20:00 220 20:00 21:52 150 14:25 16:20 <2,5 16:20 18:31 43 18:31 20:10 130 20:10 21:50 43 14:29 16:30 10 16:30 18:30 5,7 18:30 20:44 25 20:44 21:45 250 14:31 16:33 <2,4 16:33 18:34 12 18:34 20:45 61 20:45 21:49 20 14:34 16:31 99 16:31 18:24 140 18:24 20:35 140 20:35 21:48 <2,2 13:45 15:43 80 15:43 17:43 98 17:43 19:45 220 19:45 21:55 27 13:49 15:48 11 15:48 17:46 30 17:46 19:44 55 19:44 21:55 9,3 5

Tabell 2. Mätresultaten från andra skiftet, 07:00-15:00 27/4. Det pågick bara en förlossning under arbetspasset. Stationära mätningar gjordes bara i två av elva förlossningssalar, varav den ena (Rum 12) inte användes under mätningen. Enkelmasker användes i alla förlossningssalar. Person Halt (mg/m 3 ) 95 % konfidensintervall P6 77 70-84 40 % P7 43 36-49 15 % P8 6 5-7 0 % P9 7 6-8 0 % P10 9 8-11 0 % Rum 13 >450 399-502 - Rum 12 2 2-3 - * Prov exponerat mer än två timmar, så resultatet är inte tillförlitligt. Uppskattad tid i förlossningssal Start Stopp Delexponering (mg/m 3 ) 06:56 08:54 <2,5 08:54 10:54 65 10:54 12:54 160 12:54 13:25 120 13:25 14:51 39 06:58 08:56 14 08:56 10:56 <2,4 10:56 12:57 150 12:57 14:09 <4 07:01 08:57 <2,5 08:57 10:58 <2,4 10:58 12:58 15 12:58 14:06 <4,2 07:02 08:52 <2,6 08:52 10:46 <2,5 10:46 12:29 15 Ej exponerad - 07:06 09:03 <2,5 09:03 11:00 27 11:00 13:01 <2,4 13:01 13:52 <5,7 07:24 09:20 11 09:20 11:21 >830 11:21 14:57 >510* 07:18 09:18 <2,4 09:18 11:18 <2,4 11:18 13:19 <2,4 13:19 15:13 <2,5 Vid enstaka mätningar brukar vi rekommendera att man ska ligga under halva gränsvärdet ner till 10 % beroende på mätförhållandena. I det här fallet med flera konsekutiva prover under en heldag beräknades det 95 %-konfidensintervallet enligt formel 1. Formel 1. KG=x± 1,645*CV* T 1 2x 1 2+...+T n 2x n 2 NGV*(T 1 +...+T n ) 1+CV KG = Konfidensgräns x = Standardiserat mätmedelvärde CV = Variationskoefficient T = Provtagningstid x = Provvärde NGV = Nivågränsvärde 6

I de fall då mätvärdet hamnade utanför analysområdet användes detektionsgränsen för de statistiska beräkningarna. Detektionsgränsen ligger vid 2,4 mg/m 3 vid 120 min provtagning. Vid halter över 825 mg/m 3 vid 120 min provtagning blir provtagaren mättad och mätresultatet blir därmed otillförlitligt. Diskussion Resultaten visar att exponeringen varierar kraftigt beroende på aktiviteten. Det första skiftet bedömdes av personalen vara ett extremfall med ett tiotal förlossningar under dagen och personalen spenderade överlag nästan halv arbetstiden inne i sal där lustgas användes. Under det andra skiftet var det bara en förlossning med lustgas, så det var en extrem åt andra hållet. Nivågränsvärdet ligger på 180 mg/m 3 och gäller för personexponering under en åtta timmars arbetsdag. Det överskreds för en person under det första skiftet men under det andra skiftet låg alla uppmätta halter under gränsvärdet. Detta kan jämföras med de resultat Arbetsmiljöverket (AV) funnit i sina undersökningar där 50 % av mätningarna vid förlossningsavdelningar överskred gränsvärdet (Rapport 2008:04). I hälften av de fall som underskred gränsvärdet användes dubbelmask. Anledningen till att vi inte fann lika höga exponeringar vid CSK beror troligtvis på att AVs mätningar i de flesta fall gjordes under en kortare tid och under den tid förlossning pågick. I något fall låg provtagaren inne i förlossningssalen en del av mätperioden. Halter uppmätta med denna metod kan formellt sett inte jämföras med nivågränsvärdet, men kan ge en indikation på hur hög exponeringen i värsta fall kan bli. Man hade även långa provtagningstider, vilket analyslabbet idag inte rekommenderar (se förklaring nedan), vilket kan ha påverkat analysresultaten. De stationära proverna visar höga värden i en av salarna under andra arbetsskiftet, med åtminstone dubbla gränsvärdet. Nivågränsvärden gäller dock för personburen provtagning, varför jämförelse med stationärt uppmätta halter inte ska göras. Då halterna överskred mätområdet går det inte att säga exakt hur hög medelkoncentrationen var. Detta resultat kan sättas i relation till exponeringsnivåerna Person 6 och 7 som jobbade i salen låg på. Om man räknar om exponeringen från den uppskattade tiden i förlossningssalen till en 100 % exponering ligger halten på 200-300 mg/m 3. Det hade varit önskvärt att korrelera uppmätta halter till förbrukning av lustgas i rummen. Det fanns tyvärr inga separata flödesmätare för lustgasen till varje rum, varför detta inte var möjligt. I rum 12 användes ingen lustgas alls under mätperioden. Alla delprover låg under detektionsgränsen, vilket tyder på att bakgrundshalten är låg. De tre personer som inte exponerades direkt för lustgas under andra skiftet (P8-P10) hade i de flesta fall också delprover under detektionsgränsen, vilket stödjer antagandet. Även om det inte var möjligt att mäta halten lustgasen kontinuerligt med det direktvisande instrumentet, var det dock möjligt att få en viss tidsupplösning med hjälp av diffusionsprovtagarna. Deras kapacitet är begränsad och efter ungefär två timmar finns det risk för bakdifussion från provtagningsmediumet (molsikt). Detta hanteras genom att man använder fyra separata provtagare under ett arbetspass, det vill säga åtta timmar. Exponeringen beräknas normalt genom att ta medelvärdet från alla provtagarna, men analysresultatet kan erhållas separat för varje provtagare (se tabell 1 och 2). Korttidsvärdet, 900 mg/m 3, är ett av Arbetsmiljöverket rekommenderat värde som utgörs av ett tidsvägt medelvärde för exponering under en referensperiod av 15 minuter. Resultaten från delproverna motsvarar ungefär 120 minuter, så kan inte jämföras direkt med korttidsvärdet, 7

men kan i alla fall ge en indikation om toppar i exponeringen under arbetsdagen. För en person (P3) var till exempel ett av delproverna ungefär 40 % över nivågränsvärdet och det samma gällde för en av salarna under första skiftet. Om medelvärdet under en 2-timmarsperiod ligger på cirka halva korttidsvärdet, finns det en uppenbar risk att korttidsvärdet överskridits under någon 15- minutersperiod. Slutsats Exponeringen för lustgas kan överskrida nivågränsvärdet i samband med användning av lustgas vid förlossning vid CSK. Mätresultaten var låga i jämförelse med tidigare mätningar gjorda av Arbetsmiljöverket, troligtvis beroende på en annorlunda mätstrategi. Bakgrundshalterna i de delar av lokalen där lustgas inte användes var i dom flesta fall under detektionsgränsen. Det skulle vara önskvärt att kunna mäta förbrukning av lustgas i varje förlossningssal. Detta skulle göra det möjligt att relatera förbrukning till personalens exponering. Metoden som användes uppfattades som lämplig för att mäta exponering för lustgas. Vid förnyad mätning rekommenderas att man har två foliepåsar per person/plats som man mäter på; en för de oexponerade provtagarna och en för de exponerade. Man kan även numrera rören från 1-4 istället för att använda analyslabets serienummer. Detta för att förenkla vid provbyte och för att undvika misstag. Vid mättillfället blev det stor variation i antal förlossningar för de två arbetsskiften. Det föreligger dock en risk att det bara blir låg belastning då man gör mätningen, vilket kan leda till en underskattning av exponeringsrisken. Har man otur och får få eller inga förlossningar kan det därför bli aktuellt att göra om mätningen. Alternativt kan man i utgångsläget planera in ytterligare ett mättillfälle och eventuellt dra ner på antalet mätningar per skift. 8