Sida 1 (8) Information om avgifter och inkomstförfrågan Du som betalar avgift inom förvaltningen för vård- och omsorg i behöver lämna in nya uppgifter för att vi ska kunna beräkna din avgift för 2019. Avgifter I broschyren Avgifter inom Vård & Omsorg/Individ & Familjeomsorg kan du läsa om taxor och avgifter i Kungsbacka kommun. Inkomstförfrågan Blanketten inkomstförfrågan fylls i för att ska kunna beräkna din avgift för vård- och omsorg utefter dina inkomster och utgifter. Du betalar avgift enligt maxtaxan fram tills det datum ifylld inkomstförfrågan inkommer till Vård & Omsorg. Är du gift ska inkomster för båda makarna fyllas i oavsett om det bara är den ena parten som har insatser. Det är frivilligt att lämna inkomstförfrågan och vill du avstå från att ange ekonomiska förhållanden så kryssar du bara i angiven ruta för detta på blanketten, skriver datum och din namnunderskrift. Väljer du att inte skicka in inkomstförfrågan debiteras du enligt maxtaxan. Du kan alltid själv välja att övergå från maxtaxa genom att fylla i en ny inkomstförfrågan. Ifyllda blanketterna återsänds snarast i bifogat svarskuvert inom 21 dagar från den dagen du mottagit inkomstförfrågan.
Sida 2 (8)
Sida 3 (8) Personuppgifter Namn Personnummer Make/maka/sambo Personnummer Adress Postadress E-post Civilstånd Ensamstående Sambo Telefon Gift, sammanboende Gift, lever åtskilda Telefon make/maka/sambo Jag väljer att inte fylla i denna blankett Genom att avstå från att fylla i ekonomiska förhållanden på nästkommande sidor i denna blankett som rör mig eller make/maka innebär det att jag betalar avgift enligt maxtaxa......... Datum Sökande Make/maka/sammanboende Fullmakt Om du själv inte vill hantera din faktura eller avgiftsbeslut kan du ge fullmakt till någon annan att göra det. Nedan person ska ta emot faktura och/eller avgiftsbeslut och har fullmakt att agera för min/vår räkning i frågor som berör min/våra avgifter Jag vill att fakturan skickas till nedstående Jag vill att avgiftsbeslutet skickas till nedstående Namn Relation: God man Anhörig Personnummer Förvaltare Annan Gatuadress Postnummer Postadress Telefonnummer
Sida 4 (8) Aktuella bruttoinkomster (inkomster före skatt) Pensioner och övriga förmåner nedan är hämtade från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. Inkomst Garantipension Tilläggspension Efterlevandepension, skattepliktig Efterlevandepension, ej skattepliktig Inkomstpension Premiepension Äldreförsörjningsstöd Sjuk- och aktivitetsersättning Bostadstillägg Särskilt bostadstillägg Bostadsbidrag Egen inkomst 2019 Make/makas inkomst 2019 Aktuella bruttoinkomster forts. Inkomsterna ska anges före skatt och gälla innevarande år.de förifyllda beloppen är hämtade från uppgifter som är inlämnade till oss sen tidigare. Fyll i aktuella uppgifter i kolumnen 2019. Pensionsinkomster avseende 2018 Egen inkomst Föregående år 2019 Make/maka Föregående år 2019 Tjänstepension, t.ex SPV, KPA, Alecta, AMF Utlandspension, skattepliktig Utlandspension, ej skattepliktig Övriga pensioner, t.ex privata pensioner Arbetsskadelivränta Inkomst av tjänst Inkomst av näringsverksamhet Övriga inkomster, skattepliktiga Övriga inkomster, ej skattepliktiga Sjukpenning Livränta, skattepliktig Livränta, ej skattepliktig Yrkesskadelivränta, skattepliktig Yrkesskadelivränta, ej skattepliktig A-kassa Aktuella kapitalinkomster Ange ränteinkomster samt inkomster från aktieutdelningar för 2018, dock ej realisationsvinter/förluster. Inkomst Egen inkomst föregående år 2018 Make/maka föregående år 2018 Ränta/Utdelning av kapital kr/år kr/år kr/år kr/år Inkomst uthyrning av privatbostad
Sida 5 (8) Boendekostnad Hyrd bostad/ Särskilt boende Bostadsyta... kvm Hyra... ad Ingår värme?.. Ja Nej Ingår vatten?.....ja Nej Ingår varmvatten?... Ja Nej Ingår hushållsel?.. Ja Nej Ingår sophämtning?. Ja Nej Bostadsrätt Bostadsyta... kvm Hyra... ad Ingår värme?.. Ja Nej Ingår vatten?.....ja Nej Ingår varmvatten?... Ja Nej Ingår hushållsel?.. Ja Nej Ingår sophämtning?. Ja Nej Bolån Långivare... Skuldbelopp... kr Räntesats... % Långivare... Skuldbelopp... kr Räntesats... % Långivare... Skuldbelopp... kr Räntesats... % Egen fastighet Bostadsyta Här kan du lämna uppgifter som ligger till grund för beräkning av din boendekostnad enligt Pensionsmyndighetens regelverk. Totalt taxeringsvärde för fastighetsavgift... kr... kvm Tomträttsavgäld... kr/år Eventuella inkomster av uthyrning... Ägarandel... % Bolån Långivare... Skuldbelopp... kr Räntesats... % Långivare... Skuldbelopp... kr Räntesats... % Långivare... Skuldbelopp... kr Räntesats... %
Sida 6 (8) Uppgifter för prövning av ökat minimibelopp Minimibeloppet är ett schablonbelopp som ska täcka utgifter för exempelvis mat, kläder och andra personliga behov. Kostnaderna ska vara varaktiga, över 6 månader och överstiga 200 kr per månad. Uppgifterna ska styrkas med kvitto, faktura, registerutdrag om ställföreträdarskap och arvodebeslut eller motsvarande intyg. Orsak Kostnad, ad Av tingsrätt förordnad god man eller förvaltare Underhåll till barn Övrigt Hemmavarande barn under 18 år (Ange födelsedatum för varje barn) Namn Födelsedatum Underhåll till barn Underhållsskyldighet gäller tills att barnet fyller 18 år eller tills dess att barnet slutat gymnasium, dock längst till och med 21 år. Namn och personnummer Kostnad, ad Autogiro Sätt ett kryss i rutan om du vill ha en autogiroblankett hemskickad. Underskrift Härmed försäkrar jag/vi på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift. Ort/Datum Sökandes underskrift Namnförtydligande Behjälplig vid upprättande av förfrågan Namnförtydligande och telefonnr Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR) och överföras till administrativa avdelningens personregister.
Sida 7 (8) Instruktion till blanketten Inkomst- och utgiftsuppgifter ska alltid anges för båda makarna/sammanboende/partner i ett hushåll oavsett om det bara är den ena parten som har insatser. Tjänstepension Anges före skatt och för båda makarna/sammanboende/partner i ett hushåll. Utlandspension Anges i den valuta den utbetalas. Om pensionen anges i utländsk valuta räknar avgiftshandläggaren om den till svenska kronor den dag beräkningen görs. Ange om pensionen redan är beskattad i ursprungslandet. Inkomst av tjänst Inkomster av tjänst, uppdrag eller annan inkomstgivande verksamhet av varaktig och tillfällig natur, t.ex. hyresintäkter. Bruttoinkomst (inkomst före avdrag av skatt) ska anges. Ränta/Utdelning av kapital Kapitalinkomst/ränta ska uppges för föregående år. Det kan vara till exempel inkomsträntor, räntebidrag, utdelningar på aktier, kapitalvinst på andelar i räntefonder mm. Boendekostnad Boendekostnad för lägenhet är hyra eller avgiften till bostadsrättsförening. Om man har bostadslån får 70 % av årsräntan räknas med i boendekostnaden. I det fall man som makar har två olika boenden anges boendekostnaden var för sig. Boendekostnad för eget hus är uppvärmning, driftskostnad, bostadslån upp till 70 %, och kommunal fastighetsavgift. Hushållsel ingår i förbehållsbeloppet och tas inte med i beräkning av boendekostnaden. Vi använder oss av pensionsmyndighetens schablon för hushållsel, för att dra bort hushållsel från den totala elkostnaden. Fördyrade levnadskostnader Utgifterna skall vara av varaktig karaktär och medföra ökade kostnader. Med varaktig karaktär avses större delen av året. Exempel arvodering av god man, underhåll för barn, specialkost eller arbetsresor ska de anges här. Kostnaden ska styrkas med kvitto/intyg eller liknande. Har man ökad kostnad för specialkost ska ett läkarintyg för detta bifogas. Kostnader som redan ingår i förbehållsbeloppet ska inte anges, till exempel läkemedel, läkarvård eller resor. Ifyllda blanketterna återsänds snarast i bifogat svarskuvert inom 21 dagar från den dagen du mottagit inkomstförfrågan.
Sida 8 (8)