MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

Innehåll Miljöklassificerade läkemedel 2012...1 Läkemedlens påverkan på miljön...2 Så går klassificeringen till...3 Så läser du tabellen...4 Lästips...6 Tabell A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning... 7 B Blod och blodbildande organ... 9 C Hjärta och kretslopp... 10 D Hud...12 G Urin- och könsorgan samt könshormoner...14 H Hormoner, exkl könshormoner och insuliner...16 J Infektionssjukdomar...16 L Tumörer och rubbningar i immunsystemet...19 M Rörelseapparaten...20 N Nervsystemet...22 P Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel...26 R Andningsorganen...26 S Ögon och öron...28 V Varia...30 Substanser som undantas från klassificering...31 Ordlista...32 Försiktighetsprincipen...33 Register...34 Så kan du påverka... 48 Råd till patienten... 48 Miljöklassificerade läkemedel 2012 Minskade läkemedelsrester i mark, vatten och luft är viktiga inslag i Stockholms läns landstings miljöarbete. Enligt det miljöpolitiska programmet för perioden 2012 2016 ska landstinget utföra sitt uppdrag på ett sätt som är klimateffektivt och resurseffektivt samt bedriva ett hälsofrämjande miljöarbete. Ett förebyggande miljöarbete ger friska invånare i en miljö med frisk luft och rent vatten. Vår vision är att landstingets verksamhet inte ska tillföra några miljöstörande läkemedelsrester till naturen. En del i detta arbete är att bedöma och klassificera läkemedel efter deras påverkan på miljön. Klassificering sker både av läkemedlens inneboende förmåga att kunna påverka miljön (miljöfarlighet) och av den miljörisk läkemedelssubstanserna medför vid användning i nuvarande omfattning. Miljöfarlighetsbedömningen påbörjades år 2003 av Stockholms läns landstings miljöavdelning. Under 2005 utvecklades klassificeringen till att även omfatta en miljöriskbedömning som utförs av Läkemedelsindustriföreningen (Lif). Från och med år 2006 inhämtas alla uppgifter (miljöriskbedömning, persistens-, bioackumulations- och toxicitetsdata) till denna broschyr från den miljöinformation som publiceras på www.fass.se av Lif. Klassificeringen finns även på www.janusinfo.se/miljo. Upplaga januari 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 1

Läkemedlens påverkan på miljön Huvuddelen av alla läkemedel vi använder utsöndras via urinen i oförändrat skick eller som metaboliter. De når reningsverk samt ibland också vattendrag och grundvatten. Eftersom läkemedel ofta är anpassade för att stå emot biologisk nedbrytning kan de finnas kvar i miljön under lång tid. Vissa läkemedel har påvisats i dricksvatten vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden. En förutsättning för god hälsa är tillgång till friskt vatten. Vår användning av kemikalier, inklusive läkemedel, stiger kontinuerligt vilket medför ökad risk för att de via naturens kretslopp når tillbaka till oss själva genom dricksvatten eller födoämnen. Kunskaperna om vilka effekter kontinuerligt tillförda spårmängder av läkemedel och andra kemikalier har på vår utveckling och förmåga att motstå sjukdomar, samt vår hälsa i allmänhet, är begränsade. Även om det idag inte finns vetenskapliga bevis för att läkemedel i naturen kan ge oss hälsoproblem kan det vara klokt att minska vår exposition för dessa så långt det är möjligt, det vill säga följa försiktighetsprincipen, se sidan 33. Så går klassificeringen till Läkemedelssubstanserna bedöms med avseende på miljörisk och miljöfarlighet. Miljörisken uttrycker toxisk risk för vattenmiljön och baseras på kvoten mellan förväntad koncentration av läkemedlet i svenska vattendrag (PEC) och den koncentration som förväntas vara säker för vattenlevande djur och växter (PNEC). Risken anges som: försumbar om pec/pnec <0,1 låg om pec/pnec 0,1 1 medelhög om pec/pnec 1 10 hög om pec/pnec >10 Information om risken hämtas från www.fass.se. Miljöfarligheten uttrycker substansens inneboende miljöskadliga egenskaper i termerna: persistens förmåga att stå emot nedbrytning i vattenmiljö. bioackumulation ansamling i fettväv hos vattenlevande organismer. toxicitet giftighet för vattenlevande organismer. Var och en av dessa egenskaper ges ett siffervärde (0 3). Summan av värdena utgör PBT-index för substansen. PBT-index kan anta värden i intervallet 0 9. Farlighetsmodellen har utarbetats av Stockholms läns landsting och Apoteket AB. Information om persistens, bioackumulering och toxicitet hämtas sedan år 2006 från www.fass.se. Mer information om hur miljöegenskaperna översätts till siffror finns på Stockholms läns landstings webbplats om läkemedel: www.janusinfo.se/miljo. 2 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 3

Så läser du tabellen SUBSTANSEN kan återfinnas under flera olika läkemedelsgrupper. Metronidazol återfinns till exempel under A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning samt J Infektionssjukdomar. Substans som anges med fet stil ingår i Kloka Listan och presenteras överst i varje avsnitt. I webbversionen på janusinfo.se/miljo är dessa substanser länkade till Kloka Listan. RISK avser toxisk risk för vattenmiljön beräknad efter svenska förhållanden och anges som försumbar, låg, medelhög eller hög. Kan ej utesl innebär att tillverkaren meddelat att tillräckligt underlag inte finns för bedömning av risk. Information om miljö risk hämtas från fass.se. För miljörisk undantagen, se sidan 31. P (Persistens) kan anta värdet 0 eller 3 B (Bioackumulation) kan anta värdet 0 eller 3 T (Toxicitet) kan anta värdet 0 3 PBT-INDEX visar miljöfarligheten och kan anta alla värden från 0 9 (summan av P-, B- och T-värdet). Substansens miljöfarlighet är större ju högre värdet är. SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD J Infektionssjukdomar Antibakteriella medel för systemiskt bruk trimetoprim försumbar 5 3 0 2 194 247 K 244 873 erytromycin försumbar 6 3 0 3 186 679 amoxicillin medelhög 6 3 0 3 1 058 295 K 232 996 ofloxacin försumbar 9* 3 3* 3 4 381 *) EFTER PBT-INDEX anger att bedömningen är osäker på grund av databrist. Två substanser kan ha samma risk- men olika PBT-värde, men riskbedömningen kan också vara olika samtidigt som PBT-värdena är lika. Vid bedömning av ett läkemedels miljö påverkan bör hänsyn tas till både risken och PBT-värdet eftersom bioackumulering och persistens inte ingår i riskbedömningen. VOLYM I DDD, avser försäljningen på recept och rekvisitioner i DDD (definierade dygnsdoser) av substansen i Stockholms läns landsting under ett år. (sep 2010 aug 2011). Anger DDD för K (kombinationspreparat, 1 tablett = 1 DDD) U (utvärtes preparat, 1 gram = 1 DDD) DDD för utvärtes preparat och kombinationspreparat grundar sig inte på mängden aktiv substans och kan därför inte jämföras med DDD för övriga preparat. Med anledning av apoteksmarknadens omreglering tillhandahålls inte DDD för utvärtes- och kombinationspreparat i samma omfattning som tidigare. 4 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 5

Lästips Läkemedelsboken 2011 2012 Läkemedelsbokens avsnitt Läkemedel i miljön. Med anledning av apoteksmarknadens omreglering har ansvaret för utgivningen tagits över av Läkemedelsverket. Samarbete för att minska miljöriskerna med läkemedel Boken är utgiven av MistraPharma år 2011. Miljöpåverkan från läkemedel Vad vi vet och vad vi kan göra En bok skriven av Åke Wennmalm, professor och f d miljödirektör i Stockholms läns landsting. Utgiven år 2009. En frisk framtid Läkemedel i ett hållbart samhälle Boken är utgiven år 2009 i samarbete mellan Apoteket AB, MistraPharma och Stockholms läns landsting. Läkemedel och miljö Boken Läkemedel och miljö innehåller 20 författares samlade kunskap kring läkemedel i miljön. Den är utgiven år 2005 i samarbete mellan Apoteket AB, Stockholms läns landsting och Stockholms universitet. Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter Utredningsrapport från Läkemedelsverket, 2004. Fass.se Produktinformation från Läkemedelsindustriföreningen på www.fass.se. För fler lästips se www.janusinfo.se/miljo. Där finns även länkar till ovanstående och informationsmaterial för beställning. SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Medel vid mun- och tandsjukdomar metronidazol försumbar 4 3 0 1 206 193 U 21 409 klorhexidin låg 9 3 3 3 U 144 047 triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* 174 404 U 2 735 425 amfotericin B kan ej utesl - - - - 8 504 Medel vid syrarelaterade symtom natriumväte- undantagen - karbonat omeprazol försumbar 1* 0 0 1* 24 478 393 ranitidin försumbar 3 3 0 0 654 464 esomeprazol försumbar 2* 0 0 2* 3 269 232 cimetidin försumbar 3 3 0 0 - pantoprazol försumbar 4 3 0 1 969 717 misoprostol försumbar 4* 3* 0 1 27 301 K 559 250 rabeprazol försumbar 5* 3* 0 2 3 996 lansoprazol kan ej utesl 4 3 0 1 1 153 054 alginsyra kan ej utesl - - - - K 73 008 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom atropin kan ej utesl - - 0-26 983 butylskopolamin försumbar 4 3 0 1 5 254 hyoscyamin kan ej utesl - - - - 115 963 Antiemetika ondansetron försumbar 6 3 0 3 91 533 granisetron försumbar 4 3 0 1 10 839 aprepitant försumbar 9* 3 3 3* 2 918 skopolamin kan ej utesl - - 0 - - K 13 720 palonosetron kan ej utesl - - - - 1 466 tropisetron 9* 3 3* 3 4 697 Laxantia ispaghula undantagen 1 237 678 laktulos undantagen 6 062 392 sterkuliagummi undantagen 2 272 159 6 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 7

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD natriumpikosulfat kan ej utesl 5* 3 0 2* 801 175 makrogol kan ej utesl - - - - 955 012 bisakodyl försumbar 5 3 0 2 112 823 natriumdokusat kan ej utesl 8* 3* 3 2* natriumsulfat kan ej utesl - - - - Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer budesonid försumbar 8 3 3 2 8 710 728 K 7 211 640 mesalazin kan ej utesl 6* 3 0 3* 1 713 937 loperamid kan ej utesl 8* 3* 3 2* 769 416 K 717 nystatin kan ej utesl - - - - 154 911 prednisolon kan ej utesl - - - - 4 972 032 natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* 111 070 olsalazin kan ej utesl 3* 3* 0 0 84 195 dimetikon kan ej utesl - - - - 1 578 505 K, sulfasalazin kan ej utesl - - - - 775 267 Antiobesitasmedel, exklusive dietprodukter orlistat försumbar 5 0 3 2 623 343 sibutramin kan ej utesl 6 3 0 3 - Diabetesmedel insulin undantagen 15 418 889 glibenklamid försumbar 3 3 0 0 2 301 063 metformin försumbar 4 3 0 1 10 753 595 K 141 184 glimepirid försumbar 6* 3 3* 0 1 230 342 glipizid kan ej utesl 4* 3* 0 1* 292 893 vildagliptin försumbar 4* 3 0 1* 6 750 K 6 630 sitagliptin försumbar 5 3 0 2 575 690 K 104 538 akarbos kan ej utesl 3 3 0 0 54 013 repaglinid kan ej utesl 4* 3 0 1* 378 480 pioglitazon kan ej utesl - - - - 209 265 K 6 272 Mineralämnen kalciumkarbonat undantagen 203 661 K 13 649 855 kaliumklorid undantagen 2 053 966 K 182 338 kaliumcitrat kan ej utesl - - - - 170 688 zinksulfat kan ej utesl - - - - - Anabola steroider nandrolon kan ej utesl - - - - 0 B Blod och blodbildande organ Antikoagulantia alteplas undantagen 508 dalteparin undantagen 3 805 464 enoxaparin undantagen 138 877 tinzaparin undantagen 323 488 dipyridamol försumbar 5 3 0 2 1 563 050 K 352 700 klopidogrel försumbar 5 3 0 2 2 566 255 warfarin låg 4 3 0 1 5 979 475 acetylsalicylsyra medelhög 4* 3* 0 1 39 773 911 K 6 709 331 fondaparinux kan ej utesl 6* 3* 0 3* 14 288 tirofiban försumbar 3 3 0 0 89 dabigatran försumbar 5* 3 0 2* 10 557 argatroban försumbar 7* 3 3* 1 129 iloprost kan ej utesl 1* 0 0 1* 1 896 tiklopidin kan ej utesl 6* 3* 0 3 3 590 eptifibatid kan ej utesl - - 0 - - rivaroxaban kan ej utesl - - 0-7 600 Hemostatika fytomenadion undantagen 20 533 tranexamsyra undantagen 309 518 Medel vid anemier cyanokobalamin undantagen 21 600 994 K 3 294 702 darbepoetin alfa undantagen 537 184 epoetin zeta undantagen 258 898 folsyra undantagen - K 3 293 802 8 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 9

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Blodsubstitut och infusionsvätskor med mera kaliumklorid undantagen 2 053 966 K 182 338 natriumklorid undantagen - K, C Hjärta och kretslopp Medel vid hjärtsjukdomar glyceryltrinitrat försumbar 6 3 0 3 1 582 994 isosorbidmononitrat kan ej utesl 4* 3* 0 1* 7 227 688 amiodaron kan ej utesl 7* 3 3 1* 171 170 adrenalin kan ej utesl - - - - 152 876 digoxin kan ej utesl - - - - 1 802 332 noradrenalin kan ej utesl - - - - 25 813 lidokain försumbar 3 3 0 0 56 K, disopyramid kan ej utesl 4* 3* 0 1* 184 901 milrinon kan ej utesl 4* 3 0 1* 426 etilefrin kan ej utesl 8* 3 3* 2* 50 093 alprostadil kan ej utesl - - - - 155 675 dopamin kan ej utesl - - - - 500 Antihypertensiva medel doxazosin kan ej utesl 6* 3 0 3* 1 127 881 moxonidin försumbar 5 3 0 2 81 952 hydralazin kan ej utesl 6* 3 0 3* 11 850 klonidin kan ej utesl 6* 3 0 3* 33 788 metyldopa kan ej utesl - - - - 0 Diuretika furosemid försumbar 4 3 0 1 22 406 093 hydroklortiazid försumbar 4* 3 0 1* 2 899 137 K 24 092 554 amilorid kan ej utesl 4* 3* 0 1* 334 562 K 8 955 321 bendroflumetiazid kan ej utesl 4* 3* 0 1 6 083 202 K 182 338 metolazon kan ej utesl - - - - 14 500 spironolakton kan ej utesl - - - - 2 186 856 torasemid försumbar 4 3 0 1 66 211 eplerenon försumbar 6 3 0 3 82 571 bumetanid kan ej utesl 4* 3* 0 1 56 821 Kärlskyddande medel lidokain försumbar 3 3 0 0 56 K, hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* 403 947 K, aeskulin kan ej utesl - - 0 - K 0 framycetin kan ej utesl - - 0 - K, cinkokain kan ej utesl - - 3 - - mukopolysackaridpolysulfat kan ej utesl - - - - prednisolon kan ej utesl - - - - 4 972 032 Beta-receptorblockerande medel bisoprolol försumbar 4 3 0 1 3 974 487 metoprolol försumbar 4 3 0 1 18 188 332 K 602 985 labetalol kan ej utesl 6* 3* 0 3* 46 038 pindolol försumbar 4 3 0 1 115 117 karvedilol försumbar 6 3 0 3 770 457 propranolol medelhög 3 0 0 3 1 211 200 atenolol kan ej utesl 4* 3* 0 1* 4 696 116 sotalol kan ej utesl 6* 3 0 3* 884 031 esmolol kan ej utesl - - - - - Kalciumantagonister amlodipin försumbar 6 3 0 3 23 583 511 K 87 920 verapamil kan ej utesl 7* 3* 3 1* 774 069 isradipin försumbar 9 3 3 3 194 904 felodipin låg 9 3 3 3 14 851 275 K 602 985 diltiazem kan ej utesl 4* 3 0 1* 761 457 nifedipin kan ej utesl 5* 3 0 2* 291 674 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet losartan försumbar 3 3 0 0 8 257 553 K 4 484 144 ramipril försumbar 6* 3 3* 0 17 535 300 K 303 810 enalapril kan ej utesl 3* 3 0 0* 29 711 666 K 4 275 925 kandesartan kan ej utesl 4* 3 0 1* 17 268 806 K 3 466 282 10 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 11

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD eprosartan försumbar 3 3 0 0 76 272 K 55 552 cilazapril försumbar 4 3 0 1 196 irbesartan försumbar 4 3 0 1 1 923 048 K 943 614 valsartan försumbar 4 3 0 1 1 674 484 K 1 268 655 fosinopril försumbar 4* 3 0 1* 6 733 telmisartan försumbar 5 3 0 2 426 468 K 169 652 trandolapril försumbar 6* 3 0 3* 0 lisinopril kan ej utesl 3* 3 0 0* 919 404 K 165 884 kaptopril kan ej utesl 4* 3 0 1* 449 472 kinapril kan ej utesl - - - - 53 126 K 91 635 Medel som påverkar serumlipidnivåerna simvastatin försumbar 4 3 0 1 32 098 630 K 7 112 kolestyramin kan ej utesl 6* 3 0 3* 111 119 rosuvastatin försumbar 1 0 0 1 3 052 546 atorvastatin försumbar 4 3 0 1 6 321 465 fluvastatin försumbar 4 3 0 1 20 737 pravastatin försumbar 4 3 0 1 1 042 368 bezafibrat försumbar 5 3 0 2 108 458 ezetimib försumbar 6 3 0 3 1 429 870 K 7 112 fenofibrat försumbar 9 3 3 3 138 240 gemfibrozil låg 5 3 0 2 260 497 kolestipol kan ej utesl - - - - 30 660 D Hud Antimykotika ketokonazol låg 9 3 3 3 6 160 U 477 000 mikonazol kan ej utesl 9 3 3 3 44 U 2 801 725 terbinafin kan ej utesl 9* 3* 3 3 501 455 U 97 440 ekonazol kan ej utesl - - - - U 2 746 789 bifonazol kan ej utesl - - - - klotrimazol kan ej utesl - - - - Hudskyddande och uppmjukande medel glycerin undantagen K, U 152 880 karbamid kan ej utesl 3* 3* 0 0* K, U 1 361 895 Klådstillande medel lidokain försumbar 3 3 0 0 56 K, Medel vid psoriasis kalcipotriol kan ej utesl 9* 3 3 3* acitretin 9 3 3 3 54 202 Medel vid bakteriella och virala infektioner aciklovir försumbar 4 3 0 1 130 848 metronidazol försumbar 4 3 0 1 206 193 U 21 409 retapamulin kan ej utesl 5* 3 0 2* podofyllotoxin kan ej utesl - - - - penciklovir försumbar 3* 3 0 0* fusidinsyra försumbar 5 3 0 2 7 620 mupirocin kan ej utesl 3* 3* 0 0* U 17 724 gentamicin kan ej utesl 6 3 0 3 10 499 oxitetracyklin kan ej utesl - - 0-9 474 K, Glukokortikoider för utvärtes bruk hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* 403 947 K, klobetason kan ej utesl 9 3 3 3 U 485 950 betametason kan ej utesl 9* 3 3 3* 2 351 164 mometason kan ej utesl 9* 3 3 3* 8 773 640 fusidinsyra försumbar 5 3 0 2 7 620 klobetasol försumbar 9 3 3 3 salicylsyra kan ej utesl 4* 3* 0 1* triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* 174 404 U 2 735 425 flutikason kan ej utesl 6 3 0 3 1 841 882 K, U 3 022 830 fluocinolon kan ej utesl - - - - 12 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 13

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Antiseptika och sårmedel klorhexidin låg 9 3 3 3 U 144 047 Medel mot akne bensoylperoxid försumbar 6 0 3 3 azelainsyra kan ej utesl - - - - U 232 410 klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* 240 993 tretinoin kan ej utesl - - - - Övriga dermatologiska medel, inkl medicinska schampon finasterid försumbar 7 3 3 1 3 548 544 salicylsyra kan ej utesl 4* 3* 0 1* minoxidil kan ej utesl - - - - selensulfid kan ej utesl - - - - G Urin- och könsorgan samt könshormoner Antiinfektiva och antiseptiska medel för gynekologiskt bruk metronidazol försumbar 4 3 0 1 206 193 U 21 409 klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* 240 993 klotrimazol kan ej utesl - - - - ekonazol kan ej utesl - - - - U 2 746 789 Övriga medel för gynekologiskt bruk etonogestrel försumbar 8* 3 3 2* 4 215 000 etinylöstradiol hög 9 3 3 3 K 21 618 898 metylergometrin kan ej utesl 7* 3 3* 1* 14 008 atosiban kan ej utesl - - - - 398 dinoproston kan ej utesl - - - - 11 355 kabergolin kan ej utesl - - - - 19 744 karboprost kan ej utesl - - - - 78 bromokriptin 9 3 3 3 140 322 gemeprost kan ej utesl - - - - - kinagolid kan ej utesl - - - - 58 116 Könshormoner desogestrel försumbar 8 3 3 2 9 391 844 K 1 092 000 etonogestrel försumbar 8* 3 3 2* 4 215 000 etinylöstradiol hög 9 3 3 3 K 21 618 898 östradiol medelhög 9 3 3 3 5 207 377 K 3 139 994 östriol kan ej utesl 6* 3* 0 3* 1 691 134 noretisteron kan ej utesl 9 3 3 3 1 114 669 K 3 217 928 levonorgestrel kan ej utesl 9* 3 3 3* - K 10 762 556 ulipristal kan ej utesl - - 3 - - klomifen kan ej utesl - - - - 184 793 medroxiprogesteron kan ej utesl - - - - 2 249 780 K 1 032 528 mifepriston kan ej utesl - - - - 2 823 progesteron kan ej utesl - - - - U 1 132 573 drospirenon 8* 3 3* 2 K 5 131 980 dienogest försumbar 4 3 0 1 dydrogesteron försumbar 8 3 3 2 2 280 testosteron kan ej utesl 3 0 0 3 1 099 648 raloxifen kan ej utesl 8 3 3 2 189 256 cyproteron kan ej utesl 9* 3 3 3* 31 137 K 703 500 lynestrenol kan ej utesl - - - - 1 269 893 K 68 586 norgestimat kan ej utesl - - - - K 2 654 512 tibolon kan ej utesl - - - - 980 028 Urologiska medel sildenafil försumbar 2 0 0 2 526 798 alfuzosin försumbar 4* 3* 0 1 5 406 589 tadalafil försumbar 5 3 0 2 517 043 finasterid försumbar 7 3 3 1 3 548 544 tolterodin kan ej utesl 6* 3* 0 3* 1 195 427 solifenacin kan ej utesl - - 0-1 817 550 alprostadil kan ej utesl - - - - 155 675 fesoterodin försumbar 2* 0 0 2* 410 992 darifenacin försumbar 6 3 0 3 236 278 terazosin kan ej utesl 6* 3 0 3* 532 028 dutasterid kan ej utesl 8* 3 3 2* 286 920 vardenafil kan ej utesl 9* 3 3 3* 60 468 oxybutynin kan ej utesl - - - - 154 286 14 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 15

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD H Hormoner, exkl könshormoner och insuliner Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger ganirelix undantagen 12 557 nafarelin undantagen 79 680 oxytocin undantagen 49 595 Kortikosteroider för systemiskt bruk hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* 403 947 K, triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* 174 404 U 2 735 425 betametason kan ej utesl 9* 3 3 3* 2 351 164 fludrokortison kan ej utesl - - - - 239 300 metylprednisolon kan ej utesl - - - - 343 281 prednisolon kan ej utesl - - - - 4 972 032 dexametason kan ej utesl - - 0-34 907 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin kan ej utesl - - - - 18 337 797 liotyronin kan ej utesl - - - - 82 335 J Infektionssjukdomar Antibakteriella medel för systemiskt bruk metronidazol försumbar 4 3 0 1 206 193 U 21 409 nitrofurantoin försumbar 5 3 0 2 249 591 piperacillin försumbar 5 3 0 2 32 327 tazobaktam kan ej utesl - - - - (enzymhämmare) trimetoprim försumbar 5 3 0 2 194 247 K 244 873 erytromycin försumbar 6 3 0 3 186 679 klaritromycin försumbar 6 3 0 3 51 265 pivmecillinam låg 4 3 0 1 442 107 ceftazidim låg 6 3 0 3 7 266 sulfametoxazol låg 6* 3 0 3* K 244 873 amoxicillin medelhög 6 3 0 3 1 058 295 K 232 996 ampicillin kan ej utesl 3* 3 0 0* 12 390 meropenem kan ej utesl 3* 3 0 0* 28 404 bensylpenicillin kan ej utesl 4* 3 0 1* 38 982 imipenem kan ej utesl 4* 3 0 1* 9 033 cilastatin kan ej utesl 5* 3 0 2* (enzymhämmare) ciprofloxacin kan ej utesl 5 3 0 2 591 420 gentamicin kan ej utesl 6 3 0 3 10 499 cefotaxim kan ej utesl 6* 3 3* 0* 53 960 klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* 240 993 kloxacillin kan ej utesl 6* 3 0 3* 91 741 fenoximetylpenicillin kan ej utesl - - 0-3 356 456 flukloxacillin kan ej utesl - - 0-1 272 773 cefadroxil kan ej utesl - - - - 117 908 doxycyklin kan ej utesl - - - - 1 449 485 lymecyklin kan ej utesl - - - - 1 073 200 ertapenem försumbar 0 0 0 0 1 389 cefepim försumbar 3* 3 0 0* 10 cefuroxim försumbar 4 3 0 1 39 718 moxifloxacin försumbar 4 3 0 1 11 931 ceftriaxon försumbar 4* 3 0 1* 9 625 fusidinsyra försumbar 5 3 0 2 7 620 levofloxacin försumbar 8* 3* 3 2 19 759 telitromycin försumbar 9 3 3 3 - ofloxacin försumbar 9* 3 3* 3 4 381 azitromycin låg 6 3 0 3 54 354 tetracyklin låg 6 3 0 3 172 631 ceftibuten kan ej utesl 3* 3* 0 0* 26 957 norfloxacin kan ej utesl 5* 3* 0 2 34 409 aztreonam kan ej utesl 6* 3* 0 3 164 oxitetracyklin kan ej utesl - - 0-9 474 K, tobramycin kan ej utesl - - 0-5 203 roxitromycin kan ej utesl - - - 1* 2 460 amikacin kan ej utesl - - - - 1 343 cefalexin kan ej utesl - - - - 2 539 dikloxacillin kan ej utesl - - - - - lorakarbef kan ej utesl - - - - 5 537 metenamin kan ej utesl - - - - 1 215 020 netilmicin kan ej utesl - - - - 105 16 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 17

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol kan ej utesl 4* 3* 0 1 161 465 caspofungin försumbar 3 0 0 3 3 676 itrakonazol försumbar 6 3 3 0 19 392 ketokonazol låg 9 3 3 3 6 160 U 477 000 amfotericin B kan ej utesl - - - - 8 504 flucytocin kan ej utesl - - - - 40 Medel mot mykobakterier isoniazid försumbar 4 3 0 1 136 240 rifampicin kan ej utesl - - - 0* 88 055 Virushämmande medel för systemiskt bruk aciklovir försumbar 4 3 0 1 130 848 valaciklovir försumbar 7 3 3 1 214 459 stavudin försumbar 1 0 0 1 336 indinavir försumbar 1* 0 0 1* 270 foskarnet försumbar 3 3 0 0 0 ganciklovir försumbar 3 3 0 0 1 287 valganciklovir försumbar 3 3 0 0 17 278 didanosin försumbar 3* 3 0 0* 2 423 abakavir försumbar 4 3 0 1 10 550 K 337 500 ribavirin försumbar 4 3 0 1 46 210 lamivudin försumbar 4 3 0 1 47 840 K 346 620 nevirapin försumbar 4 3 0 1 66 738 famciklovir försumbar 4* 3 0 1* 4 100 oseltamivir försumbar 4* 3 0 1* 4 089 atazanavir försumbar 5 3 0 2 242 560 tipranavir försumbar 5 3 0 2 - etravirin försumbar 6 3 0 3 34 800 fosamprenavir försumbar 6 3 3 0 1 260 nelfinavir försumbar 6 3 3 0 0 efavirenz försumbar 6* 3 0 3* 121 207 K 155 100 sakvinavir försumbar 7 3 3 1 633 zanamivir kan ej utesl 3* 3 0 0* 295 amprenavir kan ej utesl 4* 3 0 1* 0 zidovudin kan ej utesl 4* 3 0 1* 4 396 K 16 110 Immunsera och immunglobuliner immunoglobulin undantagen - anti-d L Tumörer och rubbningar i immunsystemet Cytostatiska/cytotoxiska medel pemetrexed försumbar 1 0 0 1 - temozolomid försumbar 1 0 0 1 - hydroxikarbamid försumbar 3 3 0 0 - gemcitabin försumbar 5 3 0 2 - imatinib försumbar 5 3 0 2 - gefitinib försumbar 5* 3 0 2* - kladribin försumbar 5* 3* 0 2 - capecitabin försumbar 6 3 0 3 - erlotinib försumbar 6* 3 0 3* - sunitinib försumbar 6* 3* 0 3 - nilotinib försumbar 9 3 3 3 - dasatinib försumbar 9* 3 3 3* - bortezomib försumbar - - - 3 - sorafenib låg 9 3 3 3 - topotekan kan ej utesl 1* 0 0 1* - busulfan kan ej utesl 2* 0 0 2* - klorambucil kan ej utesl 2* 0 0 2* - melfalan kan ej utesl 2* 0 0 2* - etoposid kan ej utesl 3* 3* 0 0* - karboplatin kan ej utesl 4* 3* 0 1* - merkaptopurin kan ej utesl 4* 3 0 1* - cyklofosfamid kan ej utesl 5 3 0 2 - mitomycin kan ej utesl 6 3 0 3 - tioguanin kan ej utesl 6 3 0 3 - ifosfamid kan ej utesl 6* 3 0 3* - metylaminolevulinat kan ej utesl 6* 3 0 3* - oxaliplatin kan ej utesl 6* 3 0 3* - paklitaxel kan ej utesl 6* 0 3 3* - docetaxel kan ej utesl 9* 3 3* 3* - doxorubicin kan ej utesl - - - 2* - amsakrin kan ej utesl - - - - - anagrelid kan ej utesl - - - - - bexaroten kan ej utesl - - - - - bleomycin kan ej utesl - - - - - cytarabin kan ej utesl - - - - - dakarbazin kan ej utesl - - - - - daunorubicin kan ej utesl - - - - - 18 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 19

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD epirubicin kan ej utesl - - - - - estramustin kan ej utesl - - - - - fludarabin kan ej utesl - - - - - idarubicin kan ej utesl - - - - - irinotekan kan ej utesl - - - - - klofarabin kan ej utesl - - - - - lomustin kan ej utesl - - - - - miltefosin kan ej utesl - - - - - trabektedin kan ej utesl - - - - - vinkristin kan ej utesl - - - - - vinorelbin kan ej utesl - - - - - cisplatin 6* 3* 0 3 - Endokrin terapi leuprorelin undantagen 646 333 anastrozol försumbar 5* 3 0 2* 748 589 bikalutamid försumbar 6* 3 0 3* 1 244 460 tamoxifen försumbar 9 3 3 3 1 093 048 östradiol medelhög 9 3 3 3 5 207 377 K 3 139 994 letrozol försumbar 4 3 0 1 290 900 fulvestrant låg 3* 0 0 3* 16 927 flutamid kan ej utesl - - 3-34 202 medroxiprogesteron kan ej utesl - - - - 2 249 780 K 1 032 528 megestrol 9 3 3 3 - Immunsuppressiva medel adalimumab undantagen - infliximab undantagen 606 894 azatioprin kan ej utesl - - - - 711 770 metotrexat kan ej utesl - - - - 2 161 640 ciklosporin försumbar 4 0 3 1 135 085 leflunomid försumbar 5 3 0 2 84 450 everolimus försumbar 8 3 3 2 11 080 mykofenolsyra medelhög 6 3 0 3 157 640 M Rörelseapparaten Antiinflammatoriska och antireumatiska medel ibuprofen försumbar 2 0 0 2 2 041 728 K, ketorolak försumbar 4 3 0 1 22 290 naproxen låg 4 3 0 1 2 760 190 meloxikam försumbar 4 3 0 1 68 825 diklofenak försumbar 4* 3 0 1* 7 480 329 K, U 1 175 300 etoricoxib försumbar 4* 3 0 1* 1 922 056 misoprostol försumbar 4* 3* 0 1 27 301 K 559 250 glukosamin låg 1 0 0 1 1 028 651 dexibuprofen låg 5 3 0 2 230 470 ketoprofen kan ej utesl 4* 3 0 1* 2 115 095 U 3 060 065 indometacin kan ej utesl 5* 3 0 2* 6 325 lornoxikam kan ej utesl - - - - 32 226 nabumeton kan ej utesl - - - - 401 597 piroxikam kan ej utesl - - - - 84 420 natriumaurotiomalat kan ej utesl - - - - 3 375 sulindak kan ej utesl - - - - 0 tenoxikam 4 3 0 1 91 530 Utvärtes medel vid led- och muskelsmärtor ibuprofen försumbar 2 0 0 2 2 041 728 K, dietylaminosalicylat kan ej utesl 1* 0 0 1* U 24 600 ketoprofen kan ej utesl 4* 3 0 1* 2 115 095 U 3 060 065 Muskelavslappande medel atrakurium kan ej utesl 2* 0 0 2* - cisatrakurium kan ej utesl 2* 0 0 2* 0 baklofen kan ej utesl 3* 3 0 0* 376 351 mivakurium kan ej utesl 3* 3 0 0* - pankuronium kan ej utesl - - 0 - - rokuronium kan ej utesl - - 0 - - vekuronium kan ej utesl - - 3 - - klorzoxazon kan ej utesl - - - - 317 210 suxameton kan ej utesl - - - - - Giktmedel allopurinol kan ej utesl 6 3 0 3 1 650 342 probenecid kan ej utesl - - - - 88 273 Medel för behandling av skelettsjukdomar kalciumkarbonat undantagen 203 661 K 13 649 855 alendronat försumbar 4* 3 0 1* 4 060 035 K 163 520 pamidronsyra försumbar 4* 3* 0 1* 3 842 zoledronsyra försumbar 5* 3 0 2* 2 518 20 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 21

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD ibandronat försumbar 2 0 0 2 622 160 klodronat försumbar 4 3 0 1 7 095 etidronat försumbar 5 3 0 2 406 K 8 358 risedronsyra försumbar 6* 3* 0 3 1 006 124 N Nervsystemet Anestetika lidokain försumbar 3 3 0 0 56 K, prilokain försumbar 4 3 0 1 - K, adrenalin kan ej utesl - - - - 152 876 droperidol kan ej utesl - - - - - ropivakain försumbar 4 3 0 1 - propofol låg 6 3 0 3 - mepivakain kan ej utesl 4* 3* 0 1* - K 95 302 bupivakain kan ej utesl 5* 3* 0 2* - fentanyl kan ej utesl 7 3 3 1 642 014 exkl inj. vätska alfentanil kan ej utesl - - - - - capsaicin kan ej utesl - - - - - desfluran kan ej utesl - - - - - isofluran kan ej utesl - - - - - ketamin kan ej utesl - - - - - sufentanil kan ej utesl - - - - - tiopental kan ej utesl - - - - - Analgetika kodein försumbar 4 3 0 1 93 057 K 6 360 961 sumatriptan försumbar 4 3 0 1 793 617 buprenorfin försumbar 6* 3 0 3* 656 802 K 200 050 paracetamol låg 4 3 0 1 15 842 523 K 6 447 901 acetylsalicylsyra medelhög 4* 3* 0 1 39 773 911 K 6 709 331 fentanyl kan ej utesl 7 3 3 1 642 014 exkl inj. vätska hydromorfon kan ej utesl - - - - 286 805 morfin kan ej utesl - - - - 660 459 K 13 720 fenazon försumbar 3 3 0 0 K 1 340 naratriptan försumbar 3 3 0 0 6 564 rizatriptan försumbar 4 3 0 1 246 565 ergotamin låg 7 3 3 1 zolmitriptan kan ej utesl 4* 3 0 1* 388 016 dextropropoxifen kan ej utesl 8* 3 3 2* 360 074 K 0 eletriptan kan ej utesl 8* 3* 3 2* 20 877 pizotifen kan ej utesl 9* 3 3 3* 33 597 skopolamin kan ej utesl - - 0 - - K 13 720 oxikodon kan ej utesl - - - - 1 148 036 K 39 277 petidin kan ej utesl - - - - 1 173 tramadol kan ej utesl - - - - 2 612 605 Antiepileptika karbamazepin försumbar 4 3 0 1 1 173 715 lamotrigin försumbar 4 3 0 1 1 198 182 valproinsyra försumbar 4* 3 0 1* 1 125 458 oxkarbazepin kan ej utesl 4* 3 0 1* 102 500 fosfenytoin kan ej utesl - - - - 7 435 gabapentin kan ej utesl - - - - 651 413 zonisamid försumbar 1 0 0 1 54 082 pregabalin försumbar 3* 3 0 0* 2 317 212 klonazepam försumbar 4* 3 0 1* 153 852 topiramat försumbar 4* 3* 0 1 131 366 vigabatrin kan ej utesl 4* 3* 0 1* 11 325 etosuximid kan ej utesl - - - - 14 604 felbamat kan ej utesl - - - - 403 fenytoin kan ej utesl - - - - 457 502 Medel vid parkinsonism levodopa försumbar 2 0 0 2 K 1 127 671 pramipexol försumbar 4 3 0 1 268 269 benserazid försumbar 5 3 0 2 K 889 282 karbidopa kan ej utesl 5* 3* 0 2* K 1 127 671 ropinirol försumbar 4 3 0 1 211 777 entakapon låg 5* 3 0 2* 86 588 K 238 389 selegilin kan ej utesl - - 0-124 536 biperiden kan ej utesl - - - 2* 245 800 22 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 23

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD rasagilin kan ej utesl - - - 3* 131 074 kabergolin kan ej utesl - - - - 19 744 tolkapon kan ej utesl - - - - 4 237 trihexyfenidyl kan ej utesl - - - - 282 415 bromokriptin 9 3 3 3 140 322 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel litium undantagen 1 307 646 quetiapin försumbar 5* 3 0 2* 788 407 olanzapin försumbar 6 3 0 3 1 776 923 risperidon försumbar 8 3 3 2 647 372 klozapin låg 9 3 3 3 423 332 diazepam kan ej utesl 6* 3* 0 3* 2 767 806 zopiklon kan ej utesl 8* 3 3* 2* 16 430 797 hydroxizin kan ej utesl - - 0-2 262 902 oxazepam kan ej utesl - - 0-2 380 315 perfenazin kan ej utesl - - 3-511 986 propiomazin kan ej utesl - - - 3* 10 343 758 zuklopentixol kan ej utesl - - - - 527 819 klometiazol försumbar 4 3 0 1 162 032 nitrazepam försumbar 4 3 0 1 1 302 953 paliperidon försumbar 4 3 0 1 32 760 midazolam försumbar 5 3 0 2 115 558 zolpidem försumbar 5 3 0 2 8 973 463 aripiprazol försumbar 6 3 0 3 395 955 haloperidol försumbar 8* 3* 3 2 663 184 flunitrazepam kan ej utesl 4 3 0 1 1 048 650 levomepromazin kan ej utesl 6 3 0 3 185 189 buspiron kan ej utesl 6* 3 0 3* 225 558 flufenazin kan ej utesl 6* 3 0 3* 23 000 proklorperazin kan ej utesl 8* 3 3* 2* 4 592 alprazolam kan ej utesl - - - - 1 991 528 flupentixol kan ej utesl - - - - 175 003 klorprotixen kan ej utesl - - - - 21 921 lorazepam kan ej utesl - - - - 133 726 melatonin kan ej utesl - - - - 984 172 melperon kan ej utesl - - - - 12 357 sertindol kan ej utesl - - - - 1 795 triazolam kan ej utesl - - - - 79 637 zaleplon kan ej utesl - - - - 154 ziprasidon kan ej utesl - - - - 99 803 Psykoanaleptika metylfenidat försumbar 5 3 0 2 5 077 575 rivastigmin försumbar 5 3 0 2 274 175 venlafaxin försumbar 5 3 0 2 4 387 683 mirtazapin försumbar 5* 3 0 2* 4 348 721 atomoxetin försumbar 6 3 0 3 305 791 fluoxetin låg 6 3 0 3 3 619 480 galantamin låg 6 3 0 3 995 687 amitriptylin låg 9 3 3 3 1 310 591 sertralin medelhög 6 3 0 3 11 651 832 donepezil kan ej utesl 6* 3 0 3* 700 411 citalopram kan ej utesl 9* 3* 3 3* 14 155 995 memantin kan ej utesl - - 3-624 741 klomipramin 6 3 0 3 573 280 moklobemid försumbar 4 3 0 1 95 185 fluvoxamin försumbar 6 3 0 3 21 149 duloxetin låg 6 3 0 3 2 252 995 mianserin låg 9 3 3 3 193 217 maprotilin kan ej utesl 6 3 0 3 13 181 trimipramin kan ej utesl 6 3 0 3 8 645 paroxetin kan ej utesl 6* 3 0 3* 1 825 051 escitalopram kan ej utesl 9* 3* 3 3* 4 073 504 nortriptylin kan ej utesl 9* 3 3 3* 75 584 modafinil kan ej utesl - - - - 140 530 reboxetin kan ej utesl - - - - 101 334 imipramin 9 3 3 3 600 Övriga medel med verkan på nervsystemet akamprosat försumbar 3 3 0 0 188 020 nikotin försumbar 3 0 0 3 129 208 buprenorfin försumbar 6* 3 0 3* 656 802 K 200 050 vareniklin försumbar 9 3 3 3 355 707 naloxon kan ej utesl 4 3 0 1 K 239 327 riluzol kan ej utesl 8* 3 3* 2* 33 208 ambenon kan ej utesl - - - - 9 402 disulfiram kan ej utesl - - - - 463 400 metadon kan ej utesl - - - - 1 056 170 neostigmin kan ej utesl - - - - 6 575 K 18 270 pilokarpin kan ej utesl 6* 3 0 3* 816 195 K 2 861 705 bupropion 6 3 0 3 525 250 pyridostigmin 6* 3* 0 3 101 255 24 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 25

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD P Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel Medel mot protozoer metronidazol försumbar 4 3 0 1 206 193 U 21 409 meflokin försumbar 6 3 0 3 12 244 proguanil försumbar 6 3 0 3 K 81 279 lumefantrin försumbar 8 3 3 2 K 82 artemeter försumbar 9 3 3 3 K 82 hydroxiklorokin kan ej utesl 8* 3* 3 2* 114 633 atovakvon kan ej utesl 9 3 3 3 211 K 81 279 pentamidin kan ej utesl - - 0-654 tinidazol kan ej utesl - - - - 3 889 Medel vid maskinfektion mebendazol kan ej utesl 9* 3* 3 3 17 784 niklosamid kan ej utesl - - - - 114 Medel mot ektoparasiter, insektsdödande och repellerande medel bensylbensoat kan ej utesl - - - - - disulfiram kan ej utesl - - - - 463 400 permetrin 9* 3* 3 3 - R Andningsorganen Medel vid nässjukdomar ipratropium kan ej utesl 6* 3 0 3* 1 086 203 K 531 953 mometason kan ej utesl 9* 3 3 3* 8 773 640 levokabastin försumbar 4 3 0 1 52 913 budesonid försumbar 8 3 3 2 8 710 728 K 7 211 640 natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* 111 070 triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* 174 404 U 2 735 425 oximetazolin kan ej utesl 5* 3* 0 2* 116 138 flutikason kan ej utesl 6 3 0 3 1 841 882 K, U 3 022 830 xylometazolin kan ej utesl 7* 3 3 1* 17 188 K 3 713 beklometason kan ej utesl 9* 3 3 3* 163 323 K 7 211 640 pseudoefedrin kan ej utesl - - 0 - K 31 300 dexbromfeniramin kan ej utesl - - - - K 31 300 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg gramicidin kan ej utesl - - - - 4 515 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar montelukast försumbar 2 0 0 2 2 412 464 terbutalin försumbar 3 3 0 0 4 913 491 formoterol försumbar 4 3 0 1 1 018 684 K 7 211 640 salmeterol försumbar 5 3 0 2 434 490 K 3 022 830 ipratropium kan ej utesl 6* 3 0 3* 1 086 203 K 531 953 budesonid försumbar 8 3 3 2 8 710 728 K 7 211 640 salbutamol kan ej utesl 4* 3 0 1* 3 036 590 K 528 240 tiotropiumbromid kan ej utesl 4* 3 0 1* 4 014 110 flutikason kan ej utesl 6 3 0 3 1 841 882 K, U 3 022 830 teofyllin kan ej utesl - - - - 205 477 bambuterol försumbar 4 3 0 1 11 139 efedrin kan ej utesl 0* 0 0 0* 64 110 natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* 111 070 beklometason kan ej utesl 9* 3 3 3* 163 323 K 7 211 640 ciklesonid kan ej utesl 9* 3 3 3* 300 mometason kan ej utesl 9* 3 3 3* 8 773 640 Medel mot hosta och förkylning kodein försumbar 4 3 0 1 93 057 K 6 360 961 ambroxol försumbar 5 3 0 2 263 klorcyklizin försumbar 5 3 0 2 bromhexin försumbar 6 3 0 3 108 641 guaifenesin kan ej utesl - - 0-289 acetylcystein kan ej utesl - - - - 4 774 604 difenhydramin kan ej utesl - - - - - etylmorfin kan ej utesl - - - - 26 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 27

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD noskapin kan ej utesl - - - - 10 714 K 13 720 pentoxiverin kan ej utesl - - - - 0 Antihistaminer för systemiskt bruk loratadin låg 6 3 0 3 3 059 883 alimemazin kan ej utesl 9* 3 3 3* 2 657 158 cetirizin kan ej utesl - - 0-3 680 013 meklozin kan ej utesl - - - - 129 860 tietylperazin försumbar 6 3 0 3 865 fexofenadin försumbar 6* 3 3* 0 474 575 ebastin försumbar 8 3 3 2 913 360 desloratadin kan ej utesl 5* 3 0 2* 5 920 747 cyproheptadin kan ej utesl 9* 3 3 3* 1 330 klemastin kan ej utesl 9* 3* 3 3* 875 903 akrivastin kan ej utesl - - 0-0 dexklorfeniramin kan ej utesl - - - - 67 dimenhydrinat kan ej utesl - - - - 29 327 mizolastin kan ej utesl - - - - 0 S Ögon och öron Medel vid ögonsjukdomar fusidinsyra försumbar 5 3 0 2 7 620 natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* 111 070 emedastin kan ej utesl - - 0 - - timolol kan ej utesl - - 0-3 337 665 K 2 861 205 kloramfenikol kan ej utesl - - - - - aciklovir försumbar 4 3 0 1 130 848 moxifloxacin försumbar 4 3 0 1 11 931 diklofenak försumbar 4* 3 0 1* 7 480 329 K, U 1 175 300 hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* 403 947 K, dorzolamid kan ej utesl 3* 3 0 0* 280 079 K 2 861 205 nedokromil kan ej utesl 3* 3* 0 0* - pilokarpin kan ej utesl 6* 3 0 3* 816 195 K 2 861 705 karbomer kan ej utesl 7* 3 3* 1* - nafazolin kan ej utesl 7* 3 3* 1* 0 K 0 antazolin kan ej utesl 8* 3 3* 2* ketotifen kan ej utesl 9* 3 3* 3 - apraklonidin kan ej utesl - - 0-8 394 atropin kan ej utesl - - 0-26 983 betaxolol kan ej utesl - - 0-119 180 brinzolamid kan ej utesl - - 0-707 750 K 2 861 205 cyklopentolat kan ej utesl - - 0 - - fluorescein kan ej utesl - - 0 - - karbakol kan ej utesl - - 0-863 nepafenak kan ej utesl - - 0 - - olopatadin kan ej utesl - - 0 - - rimexolon kan ej utesl - - 0 - - tobramycin kan ej utesl - - 0-5 203 tropikamid kan ej utesl - - 0 - - cinkokain kan ej utesl - - 3 - - povidon kan ej utesl - 3 - - - travoprost kan ej utesl - - 3-723 800 K 2 861 205 acetazolamid kan ej utesl - - - - 57 966 bimatoprost kan ej utesl - - - - 393 900 K 2 861 205 brimonidin kan ej utesl - - - - 338 900 K 2 861 205 epinastin kan ej utesl - - - - 0 karmellosnatrium kan ej utesl - - - - - latanoprost kan ej utesl - - - - 2 790 725 K 2 861 205 pegaptanib kan ej utesl - - - - - prednisolon kan ej utesl - - - - 4 972 032 verteporfin kan ej utesl - - - - - Medel vid öronsjukdomar hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* 403 947 K, betametason kan ej utesl 9* 3 3 3* 2 351 164 28 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 29

SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD oxitetracyklin kan ej utesl - - 0-9 474 K, kloramfenikol kan ej utesl - - - - - V Varia Medel vid förgiftningar, överdoseringar mm deferoxamin försumbar 1* 0 0 1* - flumazenil försumbar 4 3 0 1 - sugammadex försumbar 4* 3 0 1* - deferasirox försumbar 6 3 0 3 - naloxon kan ej utesl 4 3 0 1 K 239 327 fomepizol kan ej utesl - - 0 - - kalciumpolystyrensulfonat kan ej utesl - - - - 32 471 Kontrastmedel gadodiamid försumbar 3 3 0 0 - jomeprol försumbar 3 3 0 0 - jopromid försumbar 3 3 0 0 - gadopentetsyra försumbar 4 3 0 1 - gadoxetinsyra försumbar 4 3 0 1 - gadobutrol kan ej utesl 4* 3 0 1* - amidotrizoinsyra kan ej utesl - - - - - ferumoxsil kan ej utesl - - - - - gadoterinsyra kan ej utesl - - - - - jobitridol kan ej utesl - - - - - jodixanol kan ej utesl - - - - - johexol kan ej utesl - - - - - joxaglinsyra kan ej utesl - - - - - mangafodipir 4 3 0 1 - Substanser som undantas från klassificering Användning av vissa läkemedel inom grupperna vitaminer, elektrolyter, aminosyror, peptider, proteiner, kolhydrater, lipider, vacciner och växtbaserade läkemedel bedöms inte medföra någon miljöpåverkan vid användning. Dessa ämnen klassificeras därför inte men de finns med i tabellerna på janusinfo.se/miljo. I broschyren finns substansen endast med om den är rekommenderad i Kloka Listan. I bedömningen anges då undantagen. Exempel B Blod och blodbildande organ Hemostatika fytomenadion tranexamsyra aprotinin eptacog moroctocog nonacog oktocog undantagen undantagen undantagen undantagen undantagen undantagen undantagen 30 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 31

Ordlista ATC-kod: (Anatomic Therapeutic Chemical classification system) är ett klassificeringssystem för läkemedel som bl a används av WHO. Läkemedlen indelas i olika grupper efter indikationsområde. Systemet består av 14 huvudgrupper, som visar var eller hur läkemedlet verkar. Samma substans kan ha flera olika ATCkoder om substansen ingår i flera grupper eller säljs i kombination med andra substanser. Bioackumulation: ansamling av substans i fettväv hos vattenlevande organismer. Bedöms enligt OECD utifrån fördelningskoefficienten n-oktanol/vatten, Pow, där substanser med log Pow >3 bedöms som potentiellt bioackumulerande (OECD test 107 eller 117). DDD: (Defined Daily Doses, definierade dygnsdoser) för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. Vissa läkemedelsformer saknar dygnsdoser. I Sverige används för beräkning av utvärtes läkemedel 1 gram = 1 DDD, vilket inte bygger på mängden verksam substans. DDD för utvärtes preparat kan därför inte jämföras med DDD för invärtes läkemedel. Kloka Listan: SLL:s rekommendationslista för läkemedel. Vid jämförbar medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet rekommenderas det preparat som har fördelaktigast sammanvägd kostnad och miljöpåverkan. Miljöfara: substansens inneboende miljöskadliga egenskaper uttryckta i termerna persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). Stockholms läns landsting använder tillverkarens uppgifter om PBT till att skapa ett PBT-index (se sid 33). Miljörisk: toxisk risk för vattenmiljön baseras på PEC/PNEC. PBT-index: summan av en substans värde för persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). PEC: (Predicted Environmental Concentration) förväntad miljökoncentration av en läkemedelssubstans. Persistens: en substans förmåga att motstå nedbrytning i vattenmiljö, bedöms utifrån kriterier för lättnedbrytbarhet enligt OECD:s test guidelines (test 301) eller motsvarande andra nedbrytbarhetstester. PNEC: (Predicted No Effect Concentration) den högsta koncentration av substansen som inte har skadlig effekt i miljön. Toxicitet: en substans giftighet för vattenlevande organismer. Toxicitet för akvatiska organismer bedöms utifrån resultaten av toxicitetstest omfattande; fisk, Daphnia och alger (OECD:s test guidelines 203, 202 och 201, eller motsvarande). Data för den känsligaste organismen används i bedömningen. Försiktighetsprincipen Enligt försiktighetsprincipen kan åtgärder vidtas om det finns skäl att misstänka att en produkt eller ett produktionssätt medför oacceptabla effekter för människors, djurs och växters hälsa eller för miljön, även om det saknas slutgiltiga vetenskapliga bevis för sådana effekter. Försiktighetsprincipen ingår i EU:s stadgar och gäller i alla medlemsländer. 32 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 33

Register Substans...Sida A abakavir................................. 18 acetazolamid............................. 29 acetylcystein.............................. 27 acetylsalicylsyra........................ 9, 22 aciklovir........................... 13, 18, 28 acitretin.................................. 13 adalimumab............................. 20 adrenalin............................. 10, 22 aeskulin.................................. 11 akarbos.................................. 8 akrivastin................................ 28 alendronat............................... 21 alfentanil................................ 22 alfuzosin................................ 15 alginsyra.................................. 7 alimemazin.............................. 28 allopurinol............................... 21 alprazolam............................... 24 alprostadil............................ 10, 15 alteplas.................................. 9 ambenon................................. 25 ambroxol................................. 27 amfotericin B........................... 7, 18 amidotrizoinsyra.......................... 30 amikacin................................. 17 amilorid................................. 10 amiodaron............................... 10 amitriptylin.............................. 25 amlodipin............................... 11 amoxicillin............................... 16 ampicillin................................ 16 amprenavir............................... 18 amsakrin................................. 19 anagrelid................................. 19 anastrozol............................... 20 antazolin................................. 29 apraklonidin.............................. 29 aprepitant................................. 7 aprotinin................................. 31 argatroban................................ 9 aripiprazol............................... 24 artemeter................................ 26 atazanavir................................ 18 atenolol.................................. 11 atomoxetin.............................. 25 atorvastatin.............................. 12 Substans...Sida atosiban................................. 14 atovakvon................................ 26 atrakurium............................... 21 atropin................................ 7, 29 azatioprin............................... 20 azelainsyra.............................. 14 azitromycin............................... 17 aztreonam............................... 17 B baklofen................................. 21 bambuterol............................... 27 beklometason............................. 27 bendroflumetiazid........................ 10 benserazid............................... 23 bensoylperoxid........................... 14 bensylbensoat............................. 26 bensylpenicillin.......................... 17 betametason....................... 13, 16, 29 betaxolol................................. 29 bexaroten................................ 19 bezafibrat................................ 12 bifonazol................................. 12 bikalutamid.............................. 20 bimatoprost.............................. 29 biperiden................................ 23 bisakodyl.................................. 8 bisoprolol............................... 11 bleomycin................................ 19 bortezomib............................... 19 brimonidin............................... 29 brinzolamid.............................. 29 bromhexin............................... 27 bromokriptin.......................... 14, 24 budesonid.......................... 8, 26, 27 bumetanid............................... 10 bupivakain............................... 22 buprenorfin........................... 22, 25 bupropion................................ 25 buspiron................................. 24 busulfan................................. 19 butylskopolamin............................ 7 C capecitabin............................... 19 capsaicin................................. 22 caspofungin.............................. 18 cefadroxil................................ 17 cefalexin................................. 17 cefepim.................................. 17 34 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 35

Substans...Sida cefotaxim................................ 17 cefuroxim................................ 17 ceftazidim............................... 16 ceftibuten................................ 17 ceftriaxon................................ 17 cetirizin................................. 28 ciklesonid................................ 27 ciklosporin............................... 20 cilastatin................................ 17 cilazapril................................. 12 cimetidin.................................. 7 cinkokain............................. 11, 29 ciprofloxacin............................. 17 cisatrakurium............................. 21 cisplatin.................................. 20 citalopram............................... 25 cyanokobalamin........................... 9 cyklofosfamid............................. 19 cyklopentolat............................. 29 cyproheptadin............................ 28 cyproteron............................... 15 cytarabin................................. 19 D dabigatran................................ 9 dakarbazin............................... 19 dalteparin................................ 9 darbopoetin alfa.......................... 9 darifenacin............................... 15 dasatinib................................. 19 daunorubicin............................. 19 deferasirox............................... 30 deferoxamin.............................. 30 desfluran................................. 22 desloratadin.............................. 28 desogestrel.............................. 14 dexametason............................. 16 dexbromfeniramin......................... 27 dexibuprofen............................. 21 dexklorfeniramin.......................... 28 dextropropoxifen.......................... 23 diazepam................................ 24 didanosin................................ 18 dienogest................................ 15 dietylaminosalicylat........................ 21 difenhydramin............................ 27 digoxin.................................. 10 diklofenak............................. 21, 28 dikloxacillin............................... 17 Substans...Sida diltiazem................................. 11 dimenhydrinat............................ 28 dimetikon................................. 8 dinoproston.............................. 14 dipyridamol............................... 9 disopyramid.............................. 10 disulfiram............................. 25, 26 docetaxel................................ 19 donepezil................................ 25 dopamin................................. 10 dorzolamid............................... 28 doxazosin............................... 10 doxycyklin............................... 17 doxorubicin............................... 19 droperidol............................... 22 drospirenon.............................. 15 duloxetin................................. 25 dutasterid................................ 15 dydrogesteron............................ 15 E ebastin.................................. 28 efavirenz................................. 18 efedrin.................................. 27 ekonazol............................. 12, 14 eletriptan................................ 23 emedastin............................... 28 enalapril................................. 11 enoxaparin............................... 9 entakapon............................... 23 epinastin................................. 29 epirubicin................................ 20 eplerenon................................ 10 epoetin zeta.............................. 9 eprosartan............................... 12 eptacog................................. 31 eptifibatid................................. 9 ergotamin................................ 23 erlotinib................................. 19 ertapenem............................... 17 erytromycin.............................. 16 escitalopram.............................. 25 esmolol.................................. 11 esomeprazol............................... 7 estramustin............................... 20 etidronat................................. 22 etilefrin.................................. 10 etinylöstradiol........................... 14 etonogestrel............................. 14 36 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 37