Hjärtrapporten 2011 En sammanfattning av hjärthälsoläget i Sverige

Hjärtrapporten 2011 En sammanfattning av hjärthälsoläget i Sverige

Innehåll Hjärthälsoläget 4 Livskvalitet 11 Hjärt-kärlsjukvården 12 Hjärtinfarkt 12 Hjärtkirurgi 16 Sekundärprevention 17 Klaffbyte med kateter 20 Hjärtsvikt 21 Plötsligt hjärtstopp 22 Kvinnors hjärtan 24 Barnhjärtan 24 Stroke 26 Hjärt-kärlforskningen 30 Fakta om hjärt-kärlsjukdom 34 Fakta om riskfaktorer 38 Ordlista 43 Box 5413, 114 84 Stockholm Besöksadress: Biblioteksgatan 29 Tel 08-566 24 200, fax 08-566 24 229 www.hjart-lungfonden.se Insamlingskonton: pg 90 91 92-7, bg 909-1927 Organisationsnummer 802006-0763 Hjärt-Lungfonden bildades 1904 i kampen mot tuberkulos (tbc). I dag är fondens mål att besegra hjärtoch lungsjukdomarna. Hjärt-Lungfonden samlar in och fördelar pengar till forskning samt informerar om hjärt- och lungsjukdom. Fonden har inga statliga bidrag utan är helt beroende av gåvor från privatpersoner och företag.

Forskning och bättre vård räddar allt fler hjärtsjuka Ofattbara 17,1 miljoner människor dör varje år i någon hjärt-kärlsjukdom. Det gör sjukdom i hjärta och kärl till den dödligaste sjukdomen i världen. Här i Sverige lider över en miljon människor av hjärt-kärlsjukdom. Fyra av tio dör också i en sådan sjukdom och allra störst är risken att dö i hjärtinfarkt. Varje år inträffar drygt 37 000 hjärtinfarkter, nästan 10 000 av dem har dödlig utgång. I Hjärtrapporten 2011 kan vi glädjande nog konstatera att trots de höga siffrorna ökar överlevnaden efter infarkt för varje år som går. De senaste 15 åren har dödssiffran för män i princip halverats och även för kvinnor har chanserna att överleva ökat kraftigt. Mycket av den fantastiska framgången kan vi tacka forskningen och utvecklingen av vården för. Sverige har i dag en mycket bra akut hjärtinfarktsvård. Årets kvalitetsindex visar dessutom att 46 av 71 sjukhus har förbättrat vården mellan 2008 och 2010. Inom vissa områden ser vi emellertid att förbättringar måste göras. I dag är det inget landsting som uppfyller kraven när det gäller tid mellan första EKG och behandling i form av ballongvidgning (PCI) eller trombolys vid ST-höjningsinfarkt. Det är mycket allvarligt eftersom snabbheten är central för att minimera skador och rädda hjärtat. Vården måste också bli bättre på att minska riskerna för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Redan i förra årets Hjärtrapport kunde vi konstatera att den så kallade sekundärpreventionen lämnade mycket i övrigt att önska. Tyvärr har inte mycket förbättrats under året som gått. Inte ens en av fem patienter lyckas nå målen för rökfrihet, bra blodtryck, bra kolesterolnivå och fysisk träning, och många riskerar därmed att insjukna i nya hjärtinfarkter. Vi ser också oroande tecken på att den goda trenden när det gäller insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom riskerar att brytas när exempelvis antalet diabetiker ökar. Därför är det viktigt att arbeta förebyggande i samhället, för att i möjligaste mån minska riskerna att människor drabbas av sjukdomar i hjärta och kärl. Nytt i årets Hjärtrapport är presentationen av de allra bästa forskningsprojekten under det gångna året. Hjärt-Lungfondens Forskningsråd har gjort det spännande urvalet och lyfter bland annat fram nya kunskaper om åderförfettning, nybildning av hjärtceller och kopplingen mellan stress och diabetes. Forskningen, som stöds av Hjärt-Lungfonden, ger hopp om ytterligare räddade liv och förbättringar för alla hjärtsjuka, inte bara i Sverige utan också i andra länder. Staffan Josephson Generalsekreterare, Hjärt-Lungfonden fakta a 40 procent av alla som avlider i Sverige gör det till följd av hjärt-kärlsjukdom. a Varje år inträffar cirka 37 000 hjärtinfarkter i Sverige. a Varje år drabbas 10 000 personer i Sverige av plötsligt hjärtstopp. Bara 500 överlever. a Varje år föds 1 000 barn med hjärtfel. a 30 000 svenskar får stroke varje år. Hälften av dem dör eller får svåra funktionshinder. a 250 000 svenskar har kronisk hjärtsvikt. a Den akuta hjärtsjukvården har blivit bättre på 46 av landets sjukhus. a Inget landsting i Sverige uppfyller kraven vad gäller tiden mellan första EKG och behandling med trombolys eller PCI (ballongvidgning). a endast 15 procent av hjärtinfarktspatienterna uppnår de fyra viktigaste sekundärpreventiva målen. HJÄRTRAppoRTen 2011 3

HJÄRTHÄLSOLÄGET Hjärtsjukdom dödar flest i Sverige och i världen Antalet avlidna i hjärtinfarkt fortsätter att sjunka i Sverige, men hjärt-kärlsjukdom är fortfarande den vanligaste orsaken till död och en av de vanligaste orsakerna till invaliditet. Antalet som avlider i sjukdomar som hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar är fortfarande högre i dag än för 15 20 år sedan. Avlidna 2010 i Sverige, dödsorsaker. Matsmältningsorganen 3,2% Skador och förgiftningar 5,2% Psykiska störningar 5,4% Andningsorganen 6,3% Fig 1. Drygt 40 procent av alla som avlider i Sverige gör det till följd av hjärt-kärlsjukdom. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2010. Hjärtinfarkt och hjärt-kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdom är vår tids stora folksjukdom. Det är den vanligaste orsaken till död och en av de vanligaste orsakerna till invaliditet både i Sverige och globalt. (FIG 1) Hjärt-kärlsjukdomarna, eller sjukdomarna i cirkulationsorganen som de också kallas, omfattar sjukdomar som hjärtinfarkt, hjärtsvikt, kärlkramp, hjärtrytmrubbningar (arytmier), stroke och benartärsjukdom. Enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister låg hjärt-kärlsjukdomarna år 2010 bakom 41 procent av dödsfallen bland kvinnor och 39 procent bland män i Sverige. 1 En överväldigande majoritet av de avlidna var över 75 år. (FIG 2) Den vanligaste dödsorsaken bland hjärtkärlsjukdomarna är hjärtinfarkt. 2009, som är så långt statistiken sträcker sig, var det 9 631 personer som avled med diagnosen hjärtinfarkt Övriga 14,9% Tumörer 24,9% Hjärt-kärlsjukdom 40,1% Antal döda per 100 000 i hjärtkärlsjukdom 2010. 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 0 44 45 64 65 74 75 Kvinnor Män Fig 2. En överväldigande majoritet av dem som avlider i hjärt-kärlsjukdom är äldre än 75 år. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2010. som underliggande eller bidragande dödsorsak. Det är en kraftig nedgång från 2008 då motsvarande siffra var 10 508. Av de avlidna var 55,6 procent (5 357) män och 44,4 procent (4 274) kvinnor. Antalet avlidna i hjärt-kärlsjukdom i allmänhet och hjärtinfarkt i synnerhet har sjunkit stadigt under flera decennier. 1993 avled drygt 48 000 svenskar i hjärt-kärlsjukdom, 2009 var motsvarande siffra drygt 36 000. Av dessa avled 1993 drygt 17 000 i hjärtinfarkt och 2009 var alltså antalet färre än 10 000 personer. (FIG 3 OCH 4) För män har dödssiffran för hjärtinfarkt i princip halverats under de senaste 15 åren och antalet kvinnor som avlider i hjärtinfart har också sjunkit kraftigt. (FIG 5 OCH 6) Den positiva utvecklingen är till stor del ett resultat av den forskning som har resulterat i radikalt förbättrade och förfinade metoder för att omhänderta hjärtinfarktspatienter i akut- 4 HJÄRTRAPPORTEN 2011

Avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive hjärtinfarkt. 60000 60 000 Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom 50 000 Antal avlidna i hjärtinfarkt 50000 40000 30000 20000 1400 1200 800 600 400 200 30000 25000 20000 15000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Avlidna per 100 000. 1400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive hjärtinfarkt, män. 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fig 3. Antalet avlidna i hjärtkärlsjukdom har sjunkit från drygt 48 000 1993 till drygt 36 000 2009. Antalet avlidna i hjärtinfarkt har under samma period sjunkit från drygt 17 000 till knappt 10 000. Källor: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2009 och Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2008. Avlidna i hjärt-kärlsjukdom Avlidna i akut hjärtinfarkt Fig 4. Avlidna per 100 000 (åldersstandardiserade värden). Antalet avlidna i hjärt-kärlsjukdom har fallit från 1 247 till 783 och antalet avlidna i hjärtinfarkt från 264 till 149 per 100 000. Källor: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2009 och Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2008. Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom, män Antal avlidna i hjärtinfarkt, män Fig 5. För män har dödssiffran för hjärtinfarkt som underliggande eller bidragande dödsorsak i princip halverats under de senaste 15 åren. Källor: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2009 och Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2008. FAKTA a 40 procent av alla som avlider i Sverige gör det till följd av hjärt-kärlsjukdom. a 2008 inträffade cirka 37 200 fall av akut hjärtinfarkt i Sverige. a 2009 avled 9 631 personer i Sverige i hjärtinfarkt. a Antalet avlidna i hjärtsvikt och arytmier var 2009 tusen fl er än 1993. DETTA ANSER HJÄRT-LUNGFONDEN a Hjärt-Lungfonden anser att Sverige behöver en nationell strategi för att minska sjuklighet och död i hjärtkärlsjukdom. a Genom samlade och väl genomtänkta åtgärder inom förebyggande arbete, vård och forskning skulle fl er människor kunna leva längre med friska hjärtan. 30000 25000 20000 15000 Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive hjärtinfarkt, kvinnor. 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom, kvinnor Antal avlidna i hjärtinfarkt, kvinnor Fig 6. Antalet kvinnor som avlider med hjärtinfarkt som underliggande eller bidragande orsak har sjunkit under de senaste 15 åren. Källor: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2009 och Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2008. HJÄRTRAPPORTEN 2011 5

vården. Samtidigt har minskad rökning och sjunkande nivåer av blodfetter i befolkningen lett till att risken för att drabbas av en hjärtinfarkt blivit betydligt mindre. De svenska kvalitetsregistren för hjärtsjukvård och den förbättrade följsamheten till Socialstyrelsens nationella riktlinjer har också spelat en viktig roll. Den positiva utvecklingen kan även delvis hänföras till att antalet inträffade hjärtinfarkter sjunker dock i betydligt mindre grad. Under 2008 drabbades omkring 34 600 personer av cirka 37 200 hjärtinfarkter. Incidensen (det vill säga antalet nyinsjuknade fall per 100 000 invånare) har gått ner från 649 per 100 000 invånare 1993 till 510 per 100 000 invånare år 2008. Den stora minskningen har skett bland männen från 922 per 100 000 till 689 per 100 000 (25 procent). Bland kvinnorna är nedgången mer blygsam från 437 per 100 000 till 365 per 100 000 invånare (16 procent) (åldersstandardiserade värden). (FIG 7) Varför minskningen är större bland män än bland kvinnor är okänt. En möjlig förklaring kan vara att män historiskt har haft fler riskfaktorer för hjärtinfarkt och att förbättrad prevention och behandling därför har fått ett större genomslag bland dem. En annan förklaring kan vara att kvinnor avlider vid högre ålder än män och att äldre personer som avlider ibland får diagnosen hjärtinfarkt utan att obduktion har gjorts. Samtidigt har antalet avlidna i andra hjärtsjukdomar som hjärtsvikt och arytmier ökat och låg 2009 på drygt 1 000 fall fler än 1993. Skälet till detta är att allt fler lever till hög ålder samt att allt fler överlever en hjärtinfarkt. (FIG 8) Sveriges befolkning blir stadigt allt äldre. I dag har en 65-åring en återstående medellivslängd på nästan 20 år, för 20 år sedan var siffran 17 år. 2 Medellivslängden i Sverige är 81,4 år. Det är ett faktum att risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom är kraftigt ökad hos äldre personer. Men även hos äldre spelar riskfaktorer som högt blodtryck och blodfettsrubbningar en viktig roll, varför hjärt-kärlsjukdom inte kan betraktas som en oundviklig del av åldrandet utan som något som kan förebyggas och behandlas. 3 Det är därför viktigt att ta itu med riskfaktorer som högt blodtryck, diabetes, blodfettsrubbningar och fetma redan hos medelålders personer. 1000 1200 Hjärtinfarkter per 100 000. 1 200 1 000 Män Kvinnor 800 800 0 600 400 200 600 400 200 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Fig 7. Åldersstandardiserad incidens (nyinsjuknande) i akut hjärtinfarkt per 100 000 invånare i åldrarna 20 år och över. Puckeln 2001 beror på nya diagnoskriterier. Källa: Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2008. 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Antal avlidna i hjärtsjukdomar utom klaffel och ischemisk hjärtsjukdom. 9 000 Män 8 000 Kvinnor 7 000 Totalt 6 000 Fig 8. Antalet avlidna i hjärtsjukdomar utom klaffel och ischemisk 5 000 4 000 hjärtsjukdom har sjunkit under 3 000 senare år, men ligger fortfarande 2 000 över 1993 års siffror. Framför allt handlar det om hjärtsvikt och 1 000 hjärtrytmrubbningar. 0 Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2009. 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6 HJÄRTRAPPORTEN 2011

Jag fi ck min hjärtinfarkt i 50-årspresent. Tre veckor före födelsedagen fi ck jag hjärtinfarkt på jobbet, ett resultat av bland annat stress och den ärftliga faktorn. Så här efteråt ser jag faktiskt infarkten som en present, jag överlevde, fi ck en ny chans och lever nu mitt liv med nya insikter som berikar. Jag är tryggare och säkrare, jag vet mina gränser, är mån om min tid och vet vad som är viktigt för mig. Alla kan drabbas, det var en ny insikt för mig. HJÄRTRAPPORTEN 2011 Jag hade privilegiet att få delta i ett rehabiliteringsprogram för kvinnor på Saltsjöbadens sjukhem, en grupp sammansatt av kvinnor i olika åldrar, den yngsta var bara en bit över trettio. Forskning är viktigt för att kunna förebygga, vårda och rehabilitera, forskning på kvinnor är ännu viktigare då den ligger årtionden efter forskningen på män med hjärtsjukdomar. Rehabilitering måste få ta tid, den fysiska återhämtningen är en sak men det är otroligt viktigt att ge tid och utrymme för den psykiska återhämtningen. Vem tar hand om rädslan och ångesten? Vem bryr sig efteråt? Där kan rehabiliteringsprogram fylla en stor uppgift. Där får man möjlighet och hjälp att skapa kontakter och där möter man människor i samma situation som förstår. Stöd Hjärt-Lungfonden i dess arbete så att ALLA får möjlighet till en fullvärdig rehabilitering, det lönar sig i längden! MAJ WÄNSTRAND 56 år, Stockholm, drabbades av hjärtinfarkt 2005 7

detta anser Hjärt-Lungfonden a Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ligger helt i linje med Hjärt-Lungfondens övertygelse att förebyggande arbete kan rädda fler från att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdom. Goda exempel, som exempelvis Västerbottensmodellen, bör testas i övriga delar av landet för att undvika insjuknande och död. a Det bör också avsättas resurser för ytterligare forskning kring riskfaktorer och kring förebyggande arbete och dess effekt. År 2010 var medelåldern för hjärtinfarktspatienter vid ankomsten till sjukhus mellan 69 och 70 år för män och mellan 75 och 76 år för kvinnor. 4 Medelåldern för de patienter som är registrerade i kvalitetsregistret för hjärtsvikt, RiksSvikt, är 74,8 år. Folkhälsa Medellivslängden i Sverige har under flera decennier ökat, detta på grund av ökade ekonomiska resurser och höjd utbildningsgrad samt tack var forskningen bättre sjukvård och bättre kunskap om hur man kan främja hälsa och förebygga ohälsa. Det finns emellertid en risk att den positiva trenden när det gäller nedgången i hjärt-kärldödlighet bryts. Detta bland annat eftersom antalet fall av diabetes fortsätter att stiga. Antalet vuxna diabetiker i världen mer än fördubblades mellan åren 1980 och 2008. Enligt en studie som publicerades i The Lancet i juni 2011 räknar forskare i Storbritannien och USA med att nästan 350 miljoner personer har sjukdomen. Orsaken till ökningen antas främst vara ökade livslängder och kroppsvikter, särskilt hos kvinnor. 5 I USA har man upplevt en stadig ökning av övervikt och fetma sedan tidigt 80-tal. I mitten av 90-talet kom en ökning av antalet diabetesfall och i början av 2000-talet bromsades nedgången i hjärt-kärldödlighet upp. Om Sverige får en liknande utveckling finns det risk för att antalet diabetesfall ökar inom några år och att nedgången i hjärt-kärldödlighet bromsas. 6 Risken att insjukna är störst i socioekonomiskt svaga grupper. Personer med låg utbildning eller låg inkomst har kortare medellivslängd och uppger en sämre hälsa än den övriga befolkningen. Kvinnors självrapporterade hälsa är generellt sämre än mäns, medan män har kortare medellivslängd än kvinnor. 7 Faktorer som påverkar hälsan är utbildning, sysselsättning, ekonomiska villkor, tillgång till hälso- och sjukvård, omgivande livsmiljöer och levnadsvanor. 8 Forskning visar att rökning, för lite fysisk aktivitet, fel kostvanor och fetma, framför allt bukfetma, är livsstilsfaktorer som ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Trots att detta är välkänt har den fysiska aktiviteten hos Sveriges befolkning inte förändrats sedan 2004. Andelen personer med stillasittande fritid har inte heller förändrats. Dessutom har andelen barn som cyklar och går till skolan minskat. 9 I Sverige röker drygt 940 000 personer i åldern 16 84 år dagligen. Det motsvarar 13 procent av befolkningen. Andelen rökare har sedan 1980-talet beskrivit en svag nedåtgående trend, men fortfarande röker alltså närmare en miljon människor i landet. De flesta dagligrökarna finns i åldersgruppen 45 64 år. 10 Många studier visar att när det gäller kostvanor spelar grönsaker och frukt en viktig roll för hälsan i allmänhet och för hjärthälsan i synnerhet. Men andelen personer som äter grönsaker och frukt minst fem gånger per dag har trots detta inte ökat utan har i princip varit oförändrad sedan 2004. 11 Övervikt och fetma, i synnerhet bukfetma, är också riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Ökningen av andelen barn och vuxna med övervikt och fetma verkar ha avstannat, men ligger fortfarande på en historiskt sett hög nivå. I Sverige förekommer övervikt eller fetma hos varannan man och var tredje kvinna. 12 Även om andelen feta och överviktiga inte längre verkar öka i befolkningen i stort, ökar den fortfarande i vissa grupper, exempelvis bland gravida kvinnor. Sedan 1993 har både förstföderskor och omföderskor blivit allt tyngre. Enligt en rapport från Socialstyrelsen var 25 procent av kvinnorna överviktiga vid inskrivningen i mödravården 2009, en ökning från cirka 20 procent 1993. 12 procent var feta, en ökning från cirka 7 procent. Ökningen var kraftigast fram till millennieskiftet och har sedan planat ut vad gäller övervikt (BMI 25,0 29,9), men fortsatt att stiga vad gäller andelen feta (BMI över 30,0). 13 Det finns exempel på metoder och modeller inom hälso- och sjukvården som minskar skillnaderna i ohälsa mellan olika befolkningsgrupper och förbättrar hälsan i hela befolkningen. I Sverige finns den så kallade Västerbottensmodellen som efter mer än 20 år visar mycket goda resultat. Västerbottens interventionsprogram (VIP) inleddes i Norsjö kommun i mitten av 1980-talet och har sedan successivt byggts ut till att omfatta hela länet. Syftet var att få ner antalet fall av hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Projektet innebär att alla invånare i åldrarna 40, 50 och 60 år erbjuds en grundlig hälsoundersökning där riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom kartläggs och alla i riskzonen får hjälp och stöd till livsstilsförändringar. Framförallt har personer från socioekonomiskt svaga grupper deltagit i hälsoundersökningarna och hälsan hos befolkningen i stort har förbättrats. Dessutom har den stora befolkningsdatabas som har byggts upp inom ramen för projektet bildat underlag för flera vetenskapliga studier. 14 8 HJÄRTRAppoRTen 2011

I Folkhälsoinstitutets folkhälsopolitiska rapport från 2010 uppmärksammas Västerbottens interventionsprogram och institutet föreslår att fler landsting och regioner testar och utvärderar modellen. 15 Ett annat exempel på hur myndigheterna försöker komma tillrätta med ohälsosamma levnadsvanor och minska skillnaderna i sjuklighet mellan olika socioekonomiska grupper är Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, vars preliminära version publicerades 2010. Riktlinjerna listar metoder som ska motivera rökstopp, förhindra ett riskbruk av alkohol samt uppmuntra till fysisk aktivitet och sunda matvanor. De bygger på resultaten av 31 600 vetenskapliga artiklar och mynnar i rekommendationer kring olika former av rådgivning och kompletterande åtgärder. När det gäller fysisk aktivitet bör exempelvis rådgivningen, för att ge bättre effekt, kompletteras med Fysisk aktivitet på recept (FaR) och/ eller stegräknare. 16 Rent hälsoekonomiskt är det Socialstyrelsens förhoppning att hälso- och sjukvårdens rådgivningsinsatser på sikt ska minska både läkemedels- och sjukvårdskostnaderna. Den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder var under 2010 ute på remiss hos berörda landsting, intresseorganisationer, yrkesföreningar samt privata vård- och omsorgsgivare. Sveriges Läkareförbund påpekade i sitt remissvar att riktlinjerna borde kompletteras med metoder för att minska stress hos individer. Det finns de som menar att stress och psykosocial belastning är hälsorisker som kommer att dominera i framtiden och som riskerar att bli allt mer problematiska i det moderna svenska samhället, heter det i remissvaret. Internationell utblick Hjärt-kärlsjukdom är inte bara ett svenskt problem, eller ens ett problem bara i västvärlden, utan ett stort problem i hela världen. Totalt dör varje år 17,1 miljoner människor i hjärt-kärlsjukdom världen över. Det motsvarar 29 procent av alla dödsfall och gör hjärt-kärlsjukdom till den dödligaste åkomman även globalt. 82 procent av dödsfallen inträffar i lågoch medelinkomstländer. 17 Världshälsoorganisationen WHO spår att år 2030 kommer närmare 23,6 miljoner människor att dö av hjärt-kärlsjukdom, i huvudsak på grund av hjärtsjukdom och stroke. Den största procentuella ökningen kommer att ske i Nordafrika och Mellanöstern och den största ökningen i absoluta tal kommer att ske i Sydostasien. 18 WHO har inrättat ett särskilt program för hur man ska agera för att förebygga och minska dödstalen i så kallade non communicable diseases, det vill säga icke smittsamma sjukdomar, där hjärt-kärlsjukdom ingår. I september 2011 håller FN:s generalförsamling sitt första specialmöte om icke smittsamma sjukdomar. I Europa avlider varje år 4,3 miljoner personer i hjärt-kärlsjukdom, vilket motsvarar 48 procent av alla dödsfall. 19 År 2008 svarade ischemisk hjärtsjukdom, det vill säga i huvudsak hjärtinfarkt och kärlkramp, för 15 procent av alla dödsfall i EU-länderna. Spridningen mellan medlemsstaterna är mycket stor. Litauen, Slovakien, Lettland och Estland rapporterar flest döda per 100 000 invånare medan Medelhavsländerna Frankrike, Portugal, Spanien och Italien tillsammans med Nederländerna rapporterar lägst antal döda. 20 (fig 9) Sverige delar 14:e platsen med Island med en något lägre hjärtdödlighet än EU-genomsnittet. Precis som i Sverige faller dödstalen i hjärtinfarkt stadigt även i övriga Europa, från cirka 170 per 100 000 invånare 1994 till cirka 125 per 100 000 invånare 2008. (fig 10) Samhällskostnaderna för hjärt-kärlsjukdom är enorma. I Europa beräknas de uppgå till 192 miljarder euro per år, vilket motsvarar 1 770 miljarder kronor. 57 procent av summan är sjukvårdskostnader, 21 procent produktivitetsförluster och 22 procent beräknas utgöra kostnaden för det informella omhändertagandet av personer med hjärt-kärlsjukdom. 21 Med informellt omhändertagande menas den vård som anhöriga ger den sjuke, vilket i många fall innebär ett inkomstbortfall och därmed också en kostnad för samhället. Kostnaderna för hjärt-kärlsjukdom är lika stora i USA som i Europa. American Heart Association beräknar att kostnaderna kommer att öka till över 800 miljarder dollar, 5 200 miljarder kronor, år 2030, då man tror att 116 miljoner individer, 40 procent av den amerikanska befolkningen, kommer att lida av hjärt-kärlsjukdom i en eller flera former. 22 För Sveriges del är det svårt att få fram exakta siffror över vad hjärt-kärlsjukdomarna kostar samhället. Studier av vården i Östergötlands län har visat att hjärt-kärlsjukdomarna belastar 14 procent av sjukhusvårdens kostnader och 15 procent av primärvårdens samt utgör 17 procent av alla vårdtillfällen i slutenvården. HJÄRTRAppoRTen 2011 9

Avlidna i hjärtinfarkt per 100 000 invånare i Europa 2008. Frankrike Portugal Nederländerna Spanien Italien Luxemburg Schweiz Grekland Danmark Norge Slovenien Cypern Tyskland Sverige Island Storbritannien Österrike Irland Polen Malta EU Bulgarien Finland Tjeckien Rumänien Ungern Estland Lettland Slovakien Litauen 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Fig 9. År 2008 svarade hjärtinfarkt för 15 procent av alla dödsfall i EUländerna. Sverige ligger på delad 14:e plats med en något lägre hjärtinfarktsdödlighet än EUgenomsnittet. Källa: OECD. 0 180 160 140 120 100 80 60 40 20 Avlidna i hjärtinfarkt per 100 000 invånare i Europa 1994 2008. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Fig 10. Precis som i Sverige faller dödstalen i hjärtinfarkt stadigt i Europa, från cirka 170 per 100 000 invånare 1994 till cirka 125 per 100 000 år 2008. Källa: OECD. 10 HJÄRTRAPPORTEN 2011

LIVSKVALITET Försämrad livskvalitet Hjärtinfarktspatienter skattar sin livskvalitet lägre än normalbefolkningen. Psykiska symptom som oro och nedstämdhet är ett större problem än fysiska symptom som bröstsmärtor och andfåddhet. Andelen som överlever en hjärtinfarkt har ökat kraftig under de senaste decennierna. Men hur mår denna växande grupp överlevare efter sin infarkt? Studier som har gjorts på området visar att män upplever en bättre hälsorelaterad livskvalitet än kvinnor samt att kvinnors psykiska hälsa påverkas mer efter en hjärtinfarkt. Kvinnorna ansåg det också vara svårare att genomföra livsstilsförändringar än männen. Studieresultaten visar även att det hos båda könen är vanligt med depressioner efter hjärtinfarkt, i synnerhet hos kvinnor under 60 år. 23 I hela befolkningen lider cirka 7 procent av depression av mildare eller svårare grad. Bland hjärtinfarktspatienter är motsvarande siffra mellan 30 och 40 procent. Cirka hälften av dem var deprimerade redan före sin infarkt. 24 Skälen till att en genomgången hjärtinfarkt kan leda till depression kan vara oro över sjukdomen eller den stress man känner till följd av infarkten, men det kan även finnas genetiska och inflammatoriska orsaker. Skälen till att depression kan vara en riskfaktor för hjärtinfarkt är bland annat den negativa stress som depressionen innebär, den stillasittande livsstil ofta kombinerad med rökning som ofta blir en följd av depressionen, samt olika immunologiska faktorer. 25 Kvalitetsregistret Swedeheart bekräftar bilden av att många lider av oro och depression efter infarkten. Omkring hälften av kvinnorna rapporterar oro och nedstämdhet av minst måttlig grad ett år efter genomgången hjärtinfarkt, medan motsvarande andel för männen var en tredjedel. 26 Rent fysiskt återhämtar sig en majoritet av hjärtinfarktspatienterna bra. Enligt Swedeheart rapporterar tre fjärdedelar av patienterna inga hjärtsymptom i form av bröstsmärta eller andnöd under det första året efter infarkten. Kvinnor under 65 år som har haft en st-höjningsinfarkt (den allvarligare typen av hjärtinfarkt) hade hjärtsymptom i något större utsträckning än övriga. 27 För att mäta hälsorelaterad livskvalitet används en metod som kallas eq-5d. Enligt den HJÄRTRAPPORTEN 2011 får patienten värdera sitt hälsotillstånd utifrån parametrarna rörlighet, hygien, aktivitet, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet. För varje parameter gör patienten en svårighetsgradering och det hela sammanställs till ett index där full hälsa motsvaras av 1,0 poäng. Dessutom får patienterna skatta sin hälsa på en skala 1 till 100 där 100 motsvarar bästa tänkbara hälsotillstånd. Skalan kallas vas. I Swedehearts årsrapport redovisas resultaten av eq-vas för patienter som genomgått hjärtinfarkt. Utfallet har varit stabilt genom åren och eq-vas låg 2010 på 70 tio veckor efter utskrivningsdatum och på 73 ett år efter utskrivningsdatum. 28 Siffrorna kan jämföras med en befolkningsstudie från Stockholms län år 2002. I studien var eq vas 77,4 för män och 75,8 för kvinnor, det vill säga ett genomsnitt på 76,6 och därmed högre än för de som har haft hjärtinfarkt. 29 För hjärtsviktspatienter ser det dystrare ut. Kvalitetsregistret RiksSvikt konstaterar att medelvärdet enligt eq vas ett år efter registrering i registret var 60,3 (61,8 för män och 58,8 för kvinnor). Patienterna fick även skatta sin trötthet och sin andfåddhet och det visade sig att personer som lider svårt av trötthet och andfåddhet upplever sin livskvalitet som låg. 30 För hjärtsviktspatienter väger med andra ord de fysiska symptomen tungt när det gäller hur man upplever sin livskvalitet. (FIG 11) Självskattad livskvalitet. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Referensgrupp FAKTA a Mellan 30 och 40 procent av de som genomgått en hjärtinfarkt lider av depression. För befolkningen i övrigt är motsvarande siffra 7 procent. a Kvinnors psykiska hälsa påverkas mer än männens och kvinnorna har svårare att genomföra livsstilsförändringar. a Hjärtsviktspatienter skattar sin livskvalitet lägre än hjärtinfarktspatienter och betydligt lägre än befolkningen i allmänhet. Fig 11. Självskattad livskvalitet enligt EQ-VAS för patienter ett år efter hjärtinfarkt respektive patienter registrerade i RiksSvikt samt en referensgrupp. 100 motsvarar bästa tänkbara hälsotillstånd. Källor: Swedeheart: Årsrapport 2010 och RiksSvikt: Årsrapport 2010. 11

hjärt-kärlsjukvården Trenden står sig: Färre dör i akut hjärtdöd Den svenska hjärtsjukvården håller mycket hög klass och dödligheten i akuta hjärttillstånd som hjärtinfarkt sjunker för varje år. Fortfarande finns dock variationer mellan sjukhus och regioner som, om de utjämnas, bör kunna förbättra vården ytterligare. fakta a Dagens hjärtinfarktspatienter är i allt högre grad överviktiga, röker samt står under behandling för högt blodtryck och blodfettsrubbningar. a Andelen ST-höjningsinfarkter, som är en allvarlig form av hjärtinfarkt, minskar medan andelen icke ST-höjningsinfarkter ökar. a Den akuta hjärtsjukvården har blivit bättre på 46 av landets sjukhus. Vid sex sjukhus är den oförändrad och vid 19 sjukhus något försämrad. a Inget landsting i Sverige uppfyller kraven vad gäller tiden mellan första EKG och trombolys eller PCI (ballongvidgning). a Var tredje hjärtinfarktspatient når inte målvärdena för blodtryck och blodfetter ett år efter infarkt. a Endast 15 procent av hjärtinfarktspatienterna uppnår de fyra viktigaste sekundärpreventiva målvärdena. Hjärtinfarkt Vården av akut hjärtinfarkt fortsätter att förbättras vilket avspeglas i förbättrat kvalitetsindex hos många svenska sjukhus. Kvalitetsindex tas fram av kvalitetsregistret Swedeheart och visar sjukhusens följsamhet gentemot de nationella riktlinjerna vad avser vården vid akut kranskärlssjukdom. Indexet baseras på nio åtgärder som rekommenderas med högsta prioritet till patienterna. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får för varje åtgärd 0, 0,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna som får behandlingen. I figur 12 på sidan 14 redovisas sjukhusens kvalitetsindex 2010 jämfört med 2008. 46 sjukhus har förbättrat sitt index under tvåårsperioden medan sex ligger på samma och 19 sjukhus noterar marginella försämringar. Sammantaget tyder detta på att vårdkvaliteten i Sverige fortsätter att förbättras. 31 Inom hjärtinfarktsvården skiljer man på ST-höjningsinfarkt och icke ST-höjningsinfarkt. ST-höjningsinfarkt är en allvarlig och akut form av hjärtinfarkt där dödligheten är hög om inte rätt behandling sätts in. Vid en ST-höjningsinfarkt har åderförfettningsplack spruckit i ett kranskärl som ensamt försörjer en del av hjärtat med syresatt blod. När så den spruckna placken leder till en blodpropp som täpper till hela kärlet hotas därför ett stort område av hjärtväggen av syrebrist. En icke ST-höjningsinfarkt beror också på sprucken plack och blodproppsbildning, men stoppet är ofta inte totalt, eller så delar den aktuella delen av hjärtat försörjningsområde med andra kärl, och därför blir syrebristen inte lika akut. I sin årsrapport för 2010 noterar kvalitetsregistret Swedeheart att andelen ST-höjningsinfarkter minskar och andelen icke ST-höjningsinfarkter ökar. 32 ST-höjningsinfarkterna har minskat från 45 procent till 26 procent under de senaste 16 åren. Orsaken är inte helt klarlagd, men en liten del av förklaringen är att vården med hjälp av allt känsligare analysmetoder har blivit bättre på att identifiera patienter med mindre hjärtinfarkter, det vill säga icke ST-höjningsinfarkter. En sannolikt större del av förklaringen är den förbättrade preventionen. 33 Det handlar inte minst om den ökande statinbehandlingen av patienter med höga blodfetter, vilket gör att allt fler lever till en högre ålder med sin hjärtsjukdom. Det leder i sin tur till att det finns tid att bilda nya kärl, så kallade kollateraler, till områden i hjärtat med dålig blodförsörjning. Vid akut stopp i ett kärl kan därför den drabbade delen av hjärtmuskeln få viss försörjning via dessa kollateraler och skadan minskar. Infarkten blir då mindre, det vill säga en icke ST-höjningsinfarkt. Samtidigt konstaterar Swedeheart att riskfaktormönstret för hjärtinfarkt med ST-höjning har förändrats. Sedan 1995 har andelen rökare, patienter med BMI över 27, med högt blodtryck och som behandlas med statiner ökat. (Fig 13) Det ligger något av en paradox i att antalet överviktiga ökar samtidigt som antalet hjärtinfarkter minskar. Om detta kan förklaras med att andelen rökare minskat samtidigt som blodfetterna förbättrats hos befolkningen i stort, eller om det beror på att överviktsproblematiken ännu inte fått genomslag i hjärtinfarktsstatistiken är ännu oklart. Reperfusion innebär att blodflödet i ett tilltäppt kärl återställs. Detta sker främst genom ballongvidgning, PCI, eller proppupplösande läkemedel, trombolys. Tack vare införandet av PCI som förstahandsmetod för reperfusion har 12 HJÄRTRAppoRTen 2011

Jag forskar om kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt och har tre olika fokus. En del av forskningen syftar till att utveckla nya blodproppshämmande läkemedel och en annan om att diagnostisera hjärtinfarkt och hjärt-kärlsjukdom med olika blodprovstester. Dessutom arbetar jag aktivt med SCAAR, som är ett av de kvalitetsregister som beskriver hjärtsjukvården i Sverige, och som har speciellt fokus på medicinsk-tekniska hjälpmedel. Det forskningsstöd jag får från Hjärt- Lungfonden innebär att jag kan utveckla min forskning och avlöna medarbetare som gör forskningen möjlig. STEFAN JAMES Överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och docent vid Uppsala Kliniska forskningscentrum (UCR) HJÄRTRAPPORTEN 2011 13

Utvecklingen av kvalitetsindex för sjukhusen mellan 2008 och 2010. 8 11 10 9 8 7, 6 5, 4 3, 2 1 7 18 17, 16 15 14 13, 12 27 26, 25 24 23 22, 21 20, 19 6 45 44 33 43, 42 32 41, 40, 39 31, 30 38 37, 36 35, 34 29, 28 KVALITETSINDEX 2010 5 4 55 54 53, 52, 51 50, 49 48, 47 46 62 61 60, 59 68 67 66 65 58, 57 56 64, 63 3 2 69 71 70 1 1 2 3 4 5 6 7 8 KVALITETSINDEX 2008 Fig 12. Sjukhusens kvalitetsindex 2010 jämfört med 2008, hjärtinfarktspatienter under 80 år, per sjukhus med minst 10 patienter. Figuren visar att kvalitetsindex har förbättrats kraftigt för en majoritet av sjukhusen mellan 2008 och 2010. Indexet visar sjukhusens följsamhet gentemot de nationella riktlinjerna vid akut kranskärlssjukdom och baseras på nio åtgärder som rekommenderas med hög prioritet (1 3) i Socialstyrelsens riktlinjer. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje åtgärd beroende på hur hög andel av patienterna som behandlas enligt riktlinjerna. För en fullständig redovisning av de nio åtgärderna, se Swedheart 2010. Grafen tolkas så här: Sjukhus nummer 1, som är Katrineholm (se listan nedan) hade ett index på 8 både 2008 (vågrät axel) och 2010 (lodrät axel) och hamnar därmed på den röda linjen. Samtliga sjukhus som befi nner sig ovanför den röda linjen har förbättrade index, de som befi nner sig under har försämrade. Källa: Swedeheart 2010. Deltagande sjukhus: 1 Katrineholm 2 Eskilstuna 3 Nyköping 4 Västervik 5 Västerås 6 Danderyd 7 Oskarshamn 8 Karlstad 9 Sundsvall 10 Torsby 11 Hässleholm 12 Södersjukhuset 13 Trelleborg 14 S:t Göran 15 Skellefteå 16 Kalmar 17 Arvika 18 Norrtälje 19 Malmö 20 Borås 21 Enköping 22 Eksjö 23 Uppsala 24 Lund 25 KUS Solna 26 Umeå 27 Sollefteå 28 Värnamo 29 Mora 30 KUS Huddinge 31 Ljungby 32 Örebro 33 Karlskrona 34 Kristianstad 35 Köping 36 Linköping 37 Växjö 38 Norrköping 39 Halmstad 40 Alingsås 41 Karlskoga 42 Varberg 43 Lycksele 44 Kiruna 45 Kalix 46 Trollhättan NU 47 Helsingborg 48 Kungälv 49 SU Sahlgrenska 50 Skövde 51 Karlshamn 52 Örnsköldsvik 53 Östersund 54 SU Mölndal 55 Södertälje 56 Bollnäs 57 Motala 58 Gävle 59 Avesta 60 Sunderbyn 61 Lidköping 62 Ystad 63 Lindesberg 64 Hudiksvall 65 Piteå 66 Jönköping 67 Falun 68 Ängelholm 69 Visby 70 Gällivare 71 SU Östra andelen reperfusionsbehandlade hjärtinfarktspatienter ökat i Sverige under senare år. I och med användandet av pci har de kirurgiska ingreppen i form av bypassoperationer minskat. Mellan åren 1995 och 2004 låg andelen pciingrepp stabilt på cirka 70 procent. I dag reperfusionsbehandlas 90 procent av patienterna, vilket anses så gott som optimalt eftersom inte alla patienter kan behandlas med reperfusion. Nio av tio av dem behandlas med pci, resten med trombolys. Glesbygdslänen Västerbotten, Västernorrland, Jämtland och Norrbotten samt Gotland (som inte har möjlighet att göra pci) använder dock fortfarande trombolys i hälften eller mer än hälften av fallen. 34 (FIG 14) Tiden till reperfusionsbehandling är mycket viktig eftersom den påverkar hur stor del av hjärtmuskeln som kan räddas från skador. 14 HJÄRTRAPPORTEN 2011

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Utvecklingen av riskfaktormönstret hos hjärtinfarktspatienter. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Enligt både nationella och internationella riktlinjer ska trombolys utföras inom 30 minuter och pci inom 90 minuter från första sjukvårdskontakt. I Swedeheart mäts tiden från första ekg till dess att trombolys sätts in eller pci startas. Tyvärr uppfyller inget landsting kraven vad gäller tiden. Majoriteten av landstingen misslyckas med att reperfusionsbehandla inom rekommenderad tid hos mer än 1/3 av patienterna med st-höjningsinfarkt och Swedeheart konstaterar att satsningar inom detta område är nödvändiga och att landstingens organisationer behöver trimmas. 35 Troligen finns en stor förbättringspotential om alla delmoment i omhändertagandet av patienten från ambulansutryckningen till pci tränas och trimmas optimalt. (FIG 15) Reperfusionsbehandlingen i Sverige är enligt Swedheart jämlik mellan könen, men det finns skillnader när det gäller ålder. Av patienter under 65 år behandlas drygt 85 procent av patienter över 75 år behandlas endast 60 procent. Swedeheart noterar att det finns anledning BMI över 25 Högt blodtryck Rökning Statinbehandlade Tidigare infarkt Fig 13. Andelen patienter med olika typer av riskfaktorer som fått ST-höjningsinfarkt 1995 2010. Andelen överviktiga, rökare och personer som har högt blodtryck och behandlas för blodfettsrubbningar ökar. Källa: Swedeheart 2010. att se över rutinerna när det gäller behandlingen av äldre. 36 Stent är ett litet metallnät som i samband med pci (ballongvidgning) förs in i ett blodkärl som är för trångt på grund av aterosklerotisk plack. Stenten sätts på plats med hjälp av en ballong och hjälper till att hålla kärlet fritt så att blodet kan flöda. Sedan millennieskiftet har stentning varit rutin vid pci-ingreppen i Sverige och utförs i drygt 90 procent av alla ballongvidgningar. Ett stent kan förses med ett lager läkemedel och kallas då för des, drug eluting stent. des minskar risken för en ny förträngning på samma ställe, så kallad restenos, och minskar därmed behovet av nya ingrepp. Hög risk föreligger exempelvis när ett kärl är mycket smalt, där förträngningarna är långa eller där patienten lider av diabetes. Från 2002 och fram till årsskiftet 2005/2006 ökade användningen av des på svenska sjukhus. Då publicerades studier som tydde på att des FAKTA a Swedeheart är ett stort kvalitetsregister som omfattar både den akuta och den sekundärpreventiva vården av hjärtinfarktspatienter, hjärtkirurgi och klaffbyten med hjälp av kateter. a Det primära syftet med Swedeheart är att stödja utvecklingen av evidensbaserade behandlingar vid kranskärls- och klaffsjukdom. Registret syftar också till att stödja det kontinuerliga förbättringsarbetet på Sveriges sjukhus och det har betytt mycket för förbättringarna av den svenska hjärtinfarktsvården. a En utmaning för registret är fortfarande att den så kallade täckningsgraden, det vill säga andelen registrerade i hela patientgruppen, varierar stort mellan sjukhusen när det gäller hjärtinfarktsvården. Hos patienter yngre än 80 år varierar täckningsgraden från 46 procent till 100 procent. Täckningsgraden hos äldre patienter är ännu lägre. 37 a För kranskärls- och hjärtklaffsingrepp med kateter samt för öppen hjärtkirurgi är täckningsgraden däremot 100 procent. Typ av reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HJÄRTRAPPORTEN 2011 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Akut kranskärlsröntgen utan åtgärd Akut kranskärlsoperation Trombolys PCI Fig 14. Typ av reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning i respektive landsting. Avser patienter yngre än 80 år. Totalt reperfusionsbehandlas 90 procent av patienterna, vilket anses så gott som optimalt. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. 15

Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid. Jämtland Västernorrland Kronoberg Norrbotten Gotland Västerbotten Halland Södermanland Dalarna Gävleborg Västmanland Jönköping Skåne Värmland Blekinge Västra Götaland Östergötland Uppsala Kalmar Örebro Stockholm Medel 68% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Andel läkemedelsstent av samtliga stent på respektive sjukhus. Falun Karlskrona Gävle Södersjukhuset Linköping Eskilstuna Danderyd Uppsala S:t Göran KUS Huddinge Norra Älvsborgs Ls Kalmar Sundsvall Malmö Karlstad Örebro Helsingborg Västerås Kristianstad Borås Jönköping Skövde Halmstad Lund Umeå SU Östra SU Sahlgrenska KUS Solna Sunderbyn 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Fig 16. Användningen av läkemedelsstent, DES, har ökat sedan 2007 och medelanvändningen var 2010 drygt 45 procent. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. 0,5 poäng 1 poäng Fig 15. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från första EKG. Avser hjärtinfarktspatienter upp till 80 år med ST-höjningsinfarkt. Landstingen får 0,5 poäng om minst 75 procent av patienterna får behandling inom rekommenderad tid (det vill säga tid från första EKG till reperfusionsbehandling ska vara högst 30 minuter vid trombolys och högst 90 minuter vid PCI) och 1 poäng om minst 90 procent av patienterna får behandling inom rekommenderad tid. Som synes är det inget landsting som når upp till 1 poäng och endast två som når 0,5 poäng. I medeltal är det 68 procent av patienterna med ST-höjning som får behandling inom rekommenderad tid. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. ökade blodproppsrisken och som en följd sjönk användandet av des dramatiskt och var 2007 nere på 15 procent. Sedan dess har data från bland annat Swedeheart visat att den långsiktiga risken för död efter hjärtinfarkt inte ökar med des och att risken för nya ingrepp halveras. Som ett resultat har användningen ökat igen. Trots att des numera rekommenderas generellt, varierade andelen des hos de olika sjukhusen från 20 till nästan 90 procent under 2010,med en medelanvändning på drygt 45 procent. 38 (FIG 16) Hjärtkirurgi Hjärtkirurgin omfattar kranskärlskirurgi (bypassoperationer), klaffbyten, aortakirurgi, operationer av medfödda hjärtfel och av hjärtan där det elektriska systemet inte fungerar som det ska, samt hjärttransplantationer. Sammantaget utfördes 6 365 hjärtkirurgiska ingrepp under 2010, att jämföra med 6 559 året innan. Det innebär att den minskande trenden fortsätter från 2002 till 2010 minskade antalet operationer med 31 procent. (FIG 17) Antalet kranskärlsoperationer utan andra samtidiga ingrepp uppgick 2010 till 3 084. Samtidigt som antalet pci-ingrepp ökar minskar den öppna kranskärlskirurgin och i nuläget är det i första hand de allvarligaste fallen av krankärlssjukdom som går till öppen kirurgi. Trots detta fortsätter mortaliteten bland de opererade stadigt att sjunka. 30-dagarsmortaliteten i hela patientunderlaget har sjunkit från 3,4 procent 1992 till 2,5 procent år 2010. Bland dem som genomgått en första kranskärlsoperation låg mortaliteten 2010 på 1,4 procent, medan motsvarande siffra för dem som genomgått en tidigare operation var 6,7 procent. En bidragande orsak till att mortaliteten är väsentligt högre om patienten har opererats tidigare är att 16 HJÄRTRAPPORTEN 2011

Antal hjärtkirurgiska ingrepp 1992 2010. 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Väntetider hjärtkirurgi. Medianväntetid, Opererade inom Klinik Antal dagar 2 veckor 3 månader Göteborg 1 079 21 42% 95% Karlskrona 245 17 48% 96% Linköping 769 36 35% 74% Lund 1 307 13 53% 93% Stockholm 1 004 25 44% 89% Umeå 836 43 36% 85% Uppsala 650 35 30% 82% Örebro 429 17 42% 98% Riket 6 319 24 42% 89% Fig 18. Medianväntetiden för planerade hjärtoperationer låg 2010 på 24 dagar. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. patienten har blivit äldre och fått fler komplicerande sjukdomar och att andragångsoperationer enbart görs när pci inte är möjligt. 39 Minskningen av 30-dagarsmortaliteten har skett trots att andelen opererade patienter över 70 år har ökat från 30 procent 1992 till 44 procent 2010. Medianväntetiden för planerade hjärtoperationer låg 2010 på 24 dagar och andelen patienter som opererades inom ramen för vårdgarantins tre månader var 89 procent. (FIG 18 ) Sekundärprevention Sekundärprevention innebär att både sjukvården och patienten själv sätter in åtgärder efter en hjärtinfarkt för att förhindra att en ny inträffar. De viktigaste sekundärpreventiva åtgärderna är rökstopp, kontrollerat blodtryck, kontrollerade blodfetter samt fysisk träning. Andelen patienter som får sekundärpreventiv läkemedelsbehandling i enlighet med riktlinjerna från såväl Socialstyrelsen som HJÄRTRAPPORTEN 2011 Fig 17. Antalet hjärtkirurgiska ingrepp fortsätter att minska. 2010 rörde det sig om 6 365 ingrepp, en minskning med 31 procent jämfört med 2002. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. European Society of Cardiology är mycket hög. Mer än 90 procent av patienterna behandlades med blodfetts- och blodtryckssänkande läkemedel med mycket liten variation mellan sjukhusen. Men trots detta var det fortfarande 34 procent av patienterna som inte uppnådde målnivåerna för blodtryck och blodfetter. Siffran har legat stilla i flera år och det finns alltså ingen tendens till förbättring. 40 (FIG 19 OCH 20) Swedeheart noterar i sin årsrapport att en möjlig orsak till detta är att patienterna efter hjärtinfarkt följs endast en kort tid på sjukhusmottagningarna. En annan orsak kan vara att det saknas rutiner för dosjusteringen eller preparatbyte för patienter som inte nått målnivåerna vid den första uppföljningen 6 10 veckor efter infarkt. Det är också tänkbart att rutinerna för överremittering till primärvården kan förbättras, exempelvis genom tydligare anvisningar om hur målnivåerna ska nås. 41 Variationerna mellan landstingen när det gäller att nå målvärdena är stora. (FIG 21) Rökning är en betydande riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och efter genomgången hjärtinfarkt är det mycket viktigt att patienten slutar röka. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning, men statistik från Swedeheart visar att 44 procent av rökarna fortfarande rökte ett år efter infarkten. (FIG 22) Fysisk träning har visat sig kunna minska mortaliteten med upp till 31 procent hos patienter som genomgått en hjärtinfarkt. Dessutom påverkar träningen samtliga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom på ett positivt sätt. Framför allt handlar det om konditions- och muskelträning. Såväl europeiska som amerikanska kardiologföreningar rekommenderar konditionsträningspass på 20 60 minuter med medelhög FAKTA Sedan 2007 klassifi ceras hjärtinfarkter i fem olika typer. a Typ 1-infarkt är en spontan infarkt som beror på syrebrist, ischemi, i hjärtmuskeln. Ischemin är i sin tur följden av sprucken plack och blodpropp i ett kranskärl. a Typ 2-infarkt är en sekundär infarkt som inte beror på en blodpropp utan på exempelvis spasm, arytmi eller blodtrycksfall. a Typ 3-infarkt är en infarkt där patienten avlider innan hjärtskademarkörer i blodet hunnit stiga, varför diagnosen baseras på andra metoder. a Typ 4-infarkt är en infarkt som uppstår som en komplikation i samband med PCI (ballongvidgning). a Typ 5-infarkt är en infarkt som uppstår som en komplikation i samband med bypasskirurgi. a De sjukhus som fi nns med i kvalitetsregistret Swedeheart registrerade mellan 80 och 95 procent typ 1-infarkter. 17

Störningar i blodsockeromsättningen, det vill säga nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes, är vanligt hos patienter med kranskärlssjukdom och försämrar deras prognos. Det är därför viktigt att klarlägga orsakerna till detta samband samt att fi nna effektiva behandlingsstrategier. Med stöd av generösa anslag från Hjärt-Lungfonden försöker jag hitta nya riskfaktorer hos dessa patienter och därigenom söka nya behandlingsmöjligheter. En annan viktig del av min forskning är att kartlägga kardiovaskulära för- och nackdelar med redan etablerade blodsockersänkande läkemedel. LINDA GARCIA MELLBIN Med dr och specialistläkare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna 18 HJÄRTRAPPORTEN 2011

intensitet tre gånger i veckan samt muskelträningspass två gånger i veckan. 42 Trots att den vetenskapliga evidensen av nyttan med fysisk träning är stor minskar andelen hjärtpatienter som deltar i fysisk träning. 2010 var det inte mer än 31 procent av patienterna som deltog i fysisk träning ett år efter infarkt. Spridningen mellan sjukhusen var stor. (FIG 23) Motsvarande siffror för fysisk aktivitet, det vill säga rörelse minst 30 minuter per dag minst fem gånger i veckan, var 41 procent efter ett år, vilket är en liten minskning jämfört med 2009. (FIG 24) Både inom sjukvården och generellt i samhället föreligger viss förvirring när det gäller begreppen fysisk aktivitet och fysisk träning. Regelbunden lättare fysisk aktivitet (lågintensiva aktiviteter) förebygger ett flertal sjukdomar, men betydelsen för prognosen efter hjärtinfarkt är inte klarlagd. Däremot finns det vetenskapligt underlag som stödjer att fysisk träning (strukturerad fysisk aktivitet med hög intensitet och uttalad målsättning att förbättra eller bibehålla kondition eller muskelstyrka) förbättrar prognosen och minskar risken för ett återinsjuknande. Swedeheart lyfter därför från och med i år fram fysisk träning som en viktig variabel i det sekundärpreventiva arbetet och betonar att det är viktigt att definiera begreppen och fastställa hur de ska mätas. Swedeheart konstaterar också att tillgången till hjärtrehabilitering troligen måste anpassas efter de allt kortare sjukskrivningstiderna efter hjärtinfarkt. 43 För att mäta kvaliteten på den sekundärpreventiva vården efter hjärtinfarkt använder sig Swedeheart av en kombinationsvariabel som omfattar de viktigaste målvärdena. Tidigare har variabeln omfattat sex målvärden, i årsrapporten för 2010 har dessa minskat till fyra, Q4: a Rökfrihet a Ett systoliskt blodtryck under 140 mmhg a ldl-kolesterol under 2,5 mmol/l alternativt en Apo B/Apo A1-kvot under 0,6 för kvinnor respektive 0,7 för män* a Deltagande i fysiskt träningsprogram För att en patient ska anses ha uppnått de sekundärpreventiva målen i Q4 måste samtliga fyra mål vara uppfyllda. Vid den första uppföljningen klarade i genomsnitt 15 procent av patienterna Q4-målen * Apo B/Apo A-kvot är en kardiovaskulär riskmarkör som anses minst lika bra som eller bättre än mätning av LDL-kolesterolet. HJÄRTRAPPORTEN 2011 Andel patienter som når målvärdet för systoliskt blodtryck. Örnsköldsvik Katrineholm Kalmar Västervik Ängelholm Trelleborg Norrtälje Karlstad Umeå KUS Solna Motala Bollnäs Malmö Östersund Kristianstad Växjö Mora Lund Eskilstuna KUS Huddinge Hudiksvall SU Mölndal Ljungby Oskarshamn Sunderbyn Visby S:t Göran SU Sahlgrenska Norrköping Danderyd Gävle Falun Lidköping Örebro Piteå Hässleholm Uppsala Kalix Karlshamn Sollefteå Varberg Enköping Värnamo Karlskrona Jönköping Eksjö Linköping Helsingborg Södersjukhuset Nyköping Köping Lindesberg Karlskoga 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Fig 19. Andelen patienter som har ett systoliskt blodtryck lägre än 140 mmhg cirka ett år efter hjärtinfarkt. Gäller sjukhus med minst tio patienter. Genomsnittet 2010 var 66 procent, en ökning från 65 procent 2009. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. 19

Andel patienter som når målvärdet för LDL-kolesterol. Lund Katrineholm Helsingborg Motala Värnamo Ljungby Jönköping Linköping Varberg Växjö Västervik Örnsköldsvik Karlstad Hässleholm Kristianstad Norrköping Bollnäs Malmö Ängelholm Danderyd Örebro Eksjö Södersjukhuset KUS Huddinge SU Mölndal Falun KUS Solna Karlskoga Gävle S:t Göran Lidköping Trelleborg Karlskrona Mora Hudiksvall Umeå Oskarshamn SU Sahlgrenska Eskilstuna Sunderbyn Östersund Köping Sollefteå Visby Uppsala Kalix Piteå Enköping Kalmar 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Fig 20. Andel patienter med LDL-kolesterol mindre än 2,5 mmol/l eller ApoB/ApoA1-kvot under 0,7 (män) eller 0,6 (kvinnor) cirka ett år efter hjärtinfarkt. Gäller sjukhus med minst 10 patienter. Genomsnittet för 2010 var 66 procent att jämföra med 64 procent 2009 och 68 procent 2008. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2010. med stor spridning mellan sjukhusen. Vid den andra uppföljningen hade ett genomsnitt av 18 procent av patienterna nått målen med likartad spridning. (FIG 25) De bästa sjukhusen klarade att nå drygt 30 procent vid första och drygt 50 procent vid den andra uppföljningen. Enligt Swedeheart är 40 procent en rimlig nivå att sträva mot. Klaffbyte med kateter Den vanligaste hjärtklaffsjukdomen i västvärlden är aortastenos. Vid aortastenos är hjärtklaffen mellan hjärtats vänstra kammare och stora kroppspulsådern förkalkad eller missbildad. Detta leder till att trycket i vänsterkammaren blir förhöjt, vilket i sin tur orsakar olika sjukdomstillstånd i hjärtat. Vanliga symptom är nedsatt ork, andfåddhet, kärlkramp och svimning. Obehandlad aortastenos leder relativt snabbt till hjärtsvikt och död. Den vanligaste metoden för behandling av aortastenos har varit öppen kirurgi där den förkalkade klaffen har bytts ut mot en protes. Operationsmetoden har varit framgångsrik, men otänkbar för gamla och för multisjuka patienter. Sedan några år används en ny metod för klaffbyte för dessa patienter. I stället för att öppna bröstkorgen går man in i hjärtat via kroppspulsådern, precis som vid pci och kranskärlsröntgen. Klaffprotesen förs med en kateter upp till hjärtat och ersätter den gamla klaffen. I Sverige utförs ingreppet endast vid universitetssjukhus med tillgång till thoraxkirurgi, det vill säga Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, universitetssjukhusen i Lund/Malmö, Linköping och Örebro, Karolinska universitetssjukhuset, Uppsala Akademiska sjukhus samt Norrlands universitetssjukhus i Umeå. År 2010 utfördes sammantaget 143 ingrepp. I Swedehearts årsrapport för 2010 har klaffbyten med kateter fått ett eget kvalitetsregister, tavi, där tavi står för Transcatether Aortic Valve FAKTA a Klaffbyte med hjälp av kateter har börjat tillämpas på svenska sjukhus och 2010 genomfördes 143 sådana byten. a Varje år läggs 30 000 personer in på sjukhus med huvuddiagnosen hjärtsvikt. a Antalet personer som överlever plötsligt hjärtstopp ökar för andra året i rad. Av de cirka 10 000 som drabbas överlever nu omkring 500. 20 HJÄRTRAPPORTEN 2011