FoU rapport 2012:6 GBL och GHB-problematiken i Bollnäs kommun en inventering av kunskaper, samverkansformer och behov av utvecklingsarbete Bollnäs Kaj Gustafsson
GBL och GHB-problematiken i Bollnäs kommun en inventering av kunskaper, samverkansformer och behov av utvecklingsarbete Kaj Gustafsson
FoU Rapport 2012:6 FoU Välfärd Region Gävleborg Layout: Gunilla Bloom Lundqvist Tryck: Backman Info, Gävle ISSN: 1654-8272
Förord I december 2010 överlämnade regeringen proposition 2010/11:47, En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken till riksdagen. Propositionen pekar ut riktningen för ANDT-politiken under åren 2011 2015 och antogs av riksdagen i mars 2011. Det övergripande målet är: "ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk". Det råder ingen tvekan om att kostnaderna för medicinska och sociala skador till följd av bruk och missbruk av alkohol, narkotika, dopning och tobak (ANDT) är stora och att detta gäller både för dem som använder dessa droger, för personer i deras närhet och för samhället. Det är kostnader som är relaterade till både kronor och lidande. Vi behöver ökad kunskap om hur vi skall arbeta förebyggande, arbeta för tidig upptäckt samt hur vi på bästa sätt skall arbeta med vård och behandling. Bollnäs kommun är som vilken liten kommun som helst i Sverige. Drogproblematiken är inte större där än någon annanstans, undantaget av att ett missbruk av GBL och GHB uppmärksammats på orten de senaste åren. GHB och de andra drogerna i denna drogfamilj har ett lokalt spridningsmönster och har hittills uppmärksammats framförallt i Västsverige och i Västernorrland. Vi ställer oss då frågan varför dessa droger fått fäste och etablerats just i Bollnäs? Mot den bakgrunden har initiativet till denna studie tagit av Bollnäs kommun och finansierats av medel från Länsstyrelsens arbete med ANDT-frågorna samt genomförts av FoU Välfärd. Socialtjänst, polis, akutsjukvård och drogförebyggande verksamhet har visat stort intresse att medverka i studien och har delat med sig av sina erfarenheter och kunskaper. Vi behöver mer kunskap och min förhoppning är att denna studie ska kunna utgöra ett bra underlag för fortsatt utvecklingsarbete i första hand lokalt, men även regionalt och nationellt. Gävle 21 september. 2012 Barbro Wåger Länsstyrelsen Gävleborg ANDT Samordnare
4 Innehållsförteckning FÖRORD... 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 SAMMANFATTNING... 7 1. INLEDNING... 8 Om terminologi... 8 Studiens upprinnelse och förankring... 8 Studiens syfte och inriktning... 8 Rapportens innehåll en läsanvisning... 9 2. STUDIENS METOD OCH GENOMFÖRANDE...10 Polisen i Bollnäs... 10 Socialtjänsten... 10 Akutsjukvården... 10 Kommunstyrelseförvaltningen... 10 Intervjuernas förberedelse och genomförande...10 Studiens utgångspunkter och perspektiv...10 Etiska överväganden och kommunicering av texter...11 3. FAKTA OM GHB, GBL OCH 1,4 BUTANDIOL...12 GHB och dessa analoger ruset och de kliniska effekterna...13 Drogtester...14 Skadeverkningar vid missbruk av GHB, GBL och butandiol...14 Överdoser och dödsfall...14 Den nationella spridningen av GHB, GBL och 1,4 butandiol...15 4. KUNSKAPS- OCH FORSKNINGSÖVERSIKT...16 Internationella studier...16 Svenska studier...17 Om framtida spridning... 18 Kortfattad beskrivning av några andra studier samt FoU arbeten med relevans inom GHB området... 18 5. REDOVISNING AV MATERIALET FRÅN INTERVJUERNA...20 Intervju med läkare och sjuksköterska vid akutmottagningen, Bollnäs sjukhus...20 Om informanterna och intervjun... 20 Akutsjukvårdens organisering vid Bollnäs sjukhus... 20 Familjeläkarakuten... 20 Medicinakuten... 20 Intensivvårdsavdelningen (IVA)... 21 Arbetsgången vid en GBL/GHB intox... 21 Statistik kring intoxikationer... 21 Utveckling av statistiken kring intoxer... 22 Intoxpatienterna... 22 Samarbetet med socialtjänsten... 22 Rapportering och LVM-anmälan... 23 Socialjour eller beredskap vid beroendecentrum i Bollnäs efterfrågas... 23 Redovisning av gruppintervju med representanter från socialtjänsten i Bollnäs...24 Om gruppen som intervjuades... 24 Introduktionen och spridningen av GHB och GBL i Bollnäs... 24 Identifierade användare av GHB eller GBL... 24 Drogmönster... 25 Samarbete och kommunikation... 25
5 Samarbetet med sjukvården... 25 Kompletterande information om samarbetet med sjukvården... 26 Samarbete på ledningsnivå... 26 Samarbetet med polisen... 26 Kommunens interna samarbete... 27 Vård och behandling... 27 Förebyggande arbete och tidig upptäckt... 28 Kunskaps- och utvecklingsbehov... 29 Intervjuer vid polisen i Bollnäs...29 Om informanterna och intervjun... 29 Introduktionen och spridningen av GHB och GBL i Bollnäs... 29 Drogens glansperiod... 30 Det första dödsfallet... 30 Det andra dödsfallet... 30 Produktion och distribution av drogen kranar och langare... 31 Nyrekrytering till drogmissbruk och brottslighet... 31 Identifierade personer som använder GBL/GHB i nuläget... 31 Drogmönster... 32 Polisens resurser och arbetsmetoder inom narkotikaområdet... 32 Polisens syn på samarbetet kring den aktuella drogproblematiken... 33 Utvecklingsarbete inom polisens verksamhet... 33 Intervju med folkhälsostrategen/drogsamordnaren i Bollnäs kommun...34 Om informanten och intervjun... 34 Organiseringen av det drogförebyggande arbetet... 34 ANDT-strategin... 35 Den politiska ledningen av det drogförebyggande arbetet... 35 Drogförebyggargruppen... 35 Tidig upptäckt och uppsökande verksamhet... 36 Alkohol, droger och tobak i Bollnäs... 36 Varför har GHB/GBL fått fäste i Bollnäs?... 36 Utvecklingsarbete... 36 Intervju med en tidigare behandlare i Bollnäs kommun...37 Om informanten och intervjun... 37 Introduktionen och spridningen av GBL och GHB i Bollnäs... 37 Samarbetet runt problematiken med GBL och GHB... 38 Om vård och behandling... 38 Drogmönster... 38 Ett dolt missbruk... 38 Attityder till drogen... 39 Fysiska skadeverkningar... 39 6. ANALYS OCH REFLEKTION...40 Förebyggande arbete...40 Vård och behandling...41 Polisens arbete...42 Spridning och drogmönster identifierade användare och trender...43 Tidigt 1990 tal till 2002,i nitiering i kroppbyggarkretsar och långsam spridning till andra grupper... 43 2003 2006, ungdomar och unga vuxna som använder drogen börjar identifieras... 43 2007 2009, drogernas kulmen och glansperiod... 43 2010, attityderna förändras och drogen blir ful... 44 GBL eller GHB?... 44 Nationell jämförelse av drogutvecklingen i Bollnäs... 45 Samarbete och mobilisering kring drogproblematiken...45 Utvecklingsbehov inom samverkansområdet...46 Rapportering och LVM-anmälan... 46 Intern samverkan i Bollnäs kommun... 47 Varför just Bollnäs?...47 Kroppsbyggarkulturen... 47 Alkohol- och hembränningskultur... 48
6 Tillgång till drogen och lokala kranar... 48 Det finns en inarbetad marknad för GBL och GHB i Bollnäs... 48 Samhällsmässiga orsaker... 48 Områden för kunskapsutveckling...48 7. AVSLUTANDE DISKUSSION...51 REFERENSER...53 BILAGA 1. INTERVJUGUIDE TILL FÖRSTUDIE AV GBH- PROBLEMATIKEN I BOLLNÄS SOCIALTJÄNST OCH POLIS...55 BILAGA 2. INTERVJUGUIDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD...57
7 Sammanfattning Det finns uppgifter från polisen i Bollnäs att missbruk av GHB (gammahydroxibutyrat) och GBL (gammabutyrolakton) funnits på orten sedan början av 1990-talet. Under senare år har problematiken uppmärksammats alltmer, bland annat med anledning av att personer som överdoserat de aktuella drogerna inkommit till akutmottagningen vid Bollnäs sjukhus. Det har också under slutet av 2009 inträffat ett dödsfall, direkt relaterat till GBL/GHB. Syftet med denna studie har varit att samla ihop de erfarenheter och kunskaper som finns kring den aktuella drogproblematiken på orten. Ansatsen har också varit att identifiera fortsatta behov i utvecklingsarbetet och områden för fördjupad kunskapsutveckling. Studien har tagit sin utgångpunkt i intervjuer med professionella från socialtjänst, polis, Beroendecentrum, drogförebyggande arbete och akutsjukvården i Bollnäs kommun. Studiens resultat tyder på att GHB introducerades i kroppsbyggarkretsar i Bollnäs redan under början av 1990-talet. GHB och det liknande preparatet GBL har sedan spridits till olika grupper av ungdomar och unga vuxna. Den tydligaste epidemin av GHB och GBL missbruk uppmärksammades 2008 2009. Vid denna tidpunkt var GBL och GHB innedroger med hög status bland ungdomar och unga vuxna i Bollnäs. Även under våren 2011 och årsskiftet 2011/2012 förekom det två skov med ökat missbruk av de aktuella drogerna. Sedan 2010 verkar drogens status ha förändrats, sannolikt som en följd av två drogrelaterade dödsfall på orten. Det förefaller i nuläget inte som tidigare vara ungdomar och unga vuxna som använder drogen experimentellt eller som partydrog. Det kan identifieras ca 20 40 personer i åldern 18 35, de flesta mellan 20 och 25 år, som i olika omfattning använder de aktuella drogerna. I stort sett alla är etniskt svenska män med en allmän drogproblematik. Det är i stor utsträckning det icke narkotikaklassade preparatet GBL som används i Bollnäs, även om GHB också förekommer. Utifrån studiens resultat kan fyra centrala områden för utvecklingsarbete urskiljas: 1. Sjukvårdens rapportering till socialtjänsten vid GBL/GHB intoxer; 2. Polisens narkotikainriktade arbete; 3. Intern samverkan i Bollnäs kommun och samordning av det drogförebyggande arbetet; 4. Utveckling av metoder inom abstinensbehandling, motivationsarbete, samt vård och behandling på längre sikt. Studien visar att det utvecklats kunskaper, samarbetsformer och engagemang i Bollnäs kommun, vilka ger goda förutsättningar att minska missbruket av de aktuella drogerna på orten. Det finns också utmaningar som måste mötas genom ett långsiktigt utvecklingsar-bete byggt på en god samverkan över verksamhets- och huvudmannagränserna.
8 1. Inledning Sedan början av 2000-talet har en har ett missbruk av preparaten GHB (gammahydroxybuturat) och GBL (gammabutyrolakton) uppmärksammats i Bollnäs kommun. Problematiken har engagerat socialtjänst, polis, sjukvård och andra verksamheter i kommunen och fått stor uppmärksamhet i media. Inte minst med anledning av två drogrelaterade dödsfall, och en kontinuerlig ström av många patienter som inkommit till akutmottagningen vid Bollnäs sjukhus efter överdoser av de aktuella preparaten. Trots sociala och polisiära insatser samt samarbete mellan socialtjänst, akutmottagning, polis och andra berörda verksamheter, har problematiken med de aktuella drogerna fortsatt i kommunen. Om terminologi Benämningarna GHB, GBL och butandiol tillhör samma drogfamilj. För att undvika upprepningar benämns preparaten ibland som de aktuella drogerna eller GHB och dess analoger. Det förekommer också att preparaten skrivs GBL/GHB där det inte är helt klarlagt vilket av preparaten som avses. Begreppet intox/intoxer används ibland som en förkortning för intoxikation/intoxikationer (förgiftning/förgiftningar vid överdoser). Studiens upprinnelse och förankring Under våren 2012 kontaktades FoU Välfärd vid Region Gävleborg av Länsstyrelsens ANDTsamordnare Barbro Wåger. FoU Välfärd tillfrågades vid detta tillfälle om möjligheterna att utföra en studie av problematiken med GBL och GHB i Bollnäs finansierad av medel från länsstyrelsen. Under mars 2012 fördes diskussioner med nyckelpersoner i Bollnäs kommun kring studiens inriktning och utformning. Det föreföll särskilt viktigt att nå en bred förankring och delaktighet i utformningen av studien, då problematiken med GBL och GHB engagerat många och blivit en relativt het fråga under stark mediabevakning. Under förankringsarbetet togs kontakter med kommunstyrelsen, folkhälsorådet 1 och chefer i Bollnäs kommun. Kontakter har också tagits i förankrande syfte med ledning och personal inom polisen och akutsjukvården vid Bollnäs sjukhus. Ärendet togs sedan upp i kommunstyrelsen där beslut fattades om studiens inriktning och utformning. I enlighet med kommunstyrelsens beslut upprättades ett avtal mellan FoU välfärd och Bollnäs kommun som undertecknades av kommunstyrelsens ordförande, Marie Centervall och kommundirektör, Leopold Stoltz. Det beslutades också att en referensgrupp med nyckelpersoner på ledningsnivå från berörda verksamheter skulle knytas till studien. En bärande tankegång med detta var att öka förutsättningarna för att de erfarenheter och kunskaper som genereras under studien kommer till användning i det lokala utvecklingsarbetet. Studiens syfte och inriktning Studiens inriktning och syfte har varit att med ett öppet och explorativt förhållningssätt samla ihop erfarenheter och kunskaper bland professionella kring hur problematiken med GHB och 1 Folkhälsorådet i Bollnäs kommun har till uppdrag att arbeta med folkhälsa och drogförebyggande frågor. Rådet består av politiker från kommunens nämnder. Sekreterare i rådet är den tjänsteman (Jessica Ulvhag) som har tjänsten som drogsamordnare och folkhälsostrateg i kommunen.
9 liknande preparat utvecklats i Bollnäs. Studiens ansats har också varit att inventera behov på olika nivåer i det fortsatta utvecklingsarbetet för att möta den rådande problematiken. Utifrån resultatet av studien och de kunskapsbehov som framträder, ska ett förslag på en fördjupad eller kompletterande studie utformas, som kan understödja det pågående utvecklingsarbetet på orten. Rapportens innehåll en läsanvisning Inledningsvis i kapitel ett och två beskrivs studiens syfte, inriktning och metodologiska utformning. I kapitel tre presenteras en grundläggande kunskapsöversikt kring GHB och de liknande preparaten GBL och 1,4 butandiol. I kapitel fyra görs en översikt kring det rådande kunskapsläget med fokus på nationella studier och FoU arbeten. Ovanstående avsnitt syftar till att ge en grundläggande kunskapsbas och begreppsorientering som förståelseram vid redovisningen av den lokala problematiken med de aktuella drogerna. I kapitel fem redovisas resultatet från intervjuerna med de professionella. I kapitel sex analyseras materialet från intervjuerna under områden som förefaller centrala. I detta avsnitt diskuteras också uppmärksammade behov i det fortsatta utvecklingsarbetet. Analysavsnittet avslutas med en diskussion kring områden för fortsatt kunskapsutveckling och fördjupade/kompletterande studier. I kapitel sju förs en avslutande diskussion med fokus på studiens centrala upptäckter och slutsatser.
10 2. Studiens metod och genomförande Studiens inriktning har varit att intervjua professionella med goda inblickar i GBL/GHB problematiken i Bollnäs. Som ett led i detta gjordes inledningsvis en inventering av berörda verksamheter och tänkbara informanter. Denna inventering utfördes genom att nyckelpersoner inom Bollnäs kommun och Gävleborgs-polisen tillfrågades via e-post och telefonsamtal. Utifrån de svar som inkom gjordes ett urval av verksamheter och informanter som bedömdes ha goda inblickar i den aktuella drogproblematiken på orten. Nedanstående verksamheter och informanter valdes ut: Polisen i Bollnäs Intervjuer genomfördes med en narkotikautredare och en ungdomspolis. Socialtjänsten En gruppintervju genomfördes med representanter från berörda verksamheter inom ramen för individ- och familjeomsorgen, projektet Öckerömodellen och Bollnäs beroendecentrum. En intervju genomfördes också med en behandlare som slutat sin tidigare anställning inom socialtjänsten i Bollnäs kommun. Intervjun utfördes då den aktuella personen under perioden 2003 2008 arbetade mycket med alkohol- och drogrelaterad problematik bland ungdomar och unga vuxna i Bollnäs. Akutsjukvården En intervju genomfördes med en läkare vid familjeläkarakuten samt en sjuksköterska som tjänstgör vid familjeläkarakuten och medicinakuten. Kommunstyrelseförvaltningen En intervju genomfördes med kommunens drogsamordnare och folkhälsostrateg. Intervjuernas förberedelse och genomförande Intervjuerna förbereddes genom att ett informationsbrev om studiens inriktning och utformning översändes till informanterna i urvalet. Därefter togs telefonkontakt för bokning av tider för intervjuer. Intervjuerna genomfördes på ett halvstrukturerat sätt med frågor inom olika temaområden (Kvale, 1997). Två olika intervjuguider användes för intervjuerna med personal från socialtjänst och polis respektive personal från akutsjukvården vid Bollnäs sjukhus. Se bilaga 1och 2. De intervjuer där det deltog fler än en informant spelades in med en digital inspelningsapparat. Studiens utgångspunkter och perspektiv Studien tar sin utgångspunkt i de professionellas upplevelser av den aktuella drogproblematiken på orten. Nationella forsknings- och FoU-arbeten, vilka har sin utgångspunkt i GHB-problematiken i Göteborgsområdet, har använts som ett referensmaterial vid studiens utformning. Under genomförandet av studien har också en dialog förts med docent Torbjörn Forkby vid FoU i Väst som medverkat vid de nationella studierna. Detta innebär att intervjuernas frågeställningar och fokus inriktats på områden som framstått som centrala vid GHB-problemati-
11 kens utveckling i Västsverige. En motvikt till Göteborgsperspektivet, har varit en strävan efter ett explorativt förhållningssätt och en uppmärksamhet på lokala sammanhang och faktorer i Bollnäs. En bärande frågeställning som genomsyrat studien är varför GHB och dess analoger som har ett begränsat spridningsmönster fått fäste just i Bollnäs? Etiska överväganden och kommunicering av texter Grundmaterialet från intervjuerna har redigerats med målsättningen att inte röja identiteten på enskilda personer som brukar, tillhandahåller, och/eller sprider de aktuella drogerna. Materialets presentation och de uppgifter som lämnas ut har även diskuterats med polisen för att undvika att den polisiära verksamheten inom det aktuella området påverkas i negativ bemärkelse. Materialet från intervjuerna har sammanställts och redigerats till texter avsedda att användas i den färdiga rapporten. Dessa texter har skickats till informanterna för möjlighet till respons och förslag till förändringar eller kompletteringar. De citat som används i rapporten har godkänts för publicering av den aktuella informanten.
12 3. Fakta om GHB, GBL och 1,4 butandiol GHB är en förkortning av gammahydroxibutyrat eller med en annan benämning gammahydroxismörsyra. Preparatet framställdes för första gången på 1960 talet av den franske forskaren Henri-Marie Laborit i syfte att utveckla ett nytt narkosmedel. Biverkningarna, bland annat illamående, var dock för stora (Hillebrand m.fl. 2008). Substansen är kroppsegen och förekommer i de flesta av kroppens vävnader. GHB påverkar en rad centrala funktioner som vakenhet, sömn och temperaturreglering, liksom aggressivitet och sexualitet. Drogen GHB är en färglös och luktlös vätska. Lösningen är lite oljig och smakar aningen salt. GHB av sämre kvalitet kan dock vara grumlig, lukta syntetiskt och smaka fränt. GHB är lätt att tillverka och det finns recept på Internet. Ingredienserna är destillerat vatten, kaustiksoda och GBL. Vätskan förvaras ofta i pet-flaskor. En dos GHB motsvarar ungefär vad som ryms i flaskans skruvkork, därav begreppet korka. GHB förekommer också i pulverform på den illegala marknaden. Vid intag löses pulvret upp i vatten eller annan vätska och intas oralt. Det finns även uppgifter om att drogen kan injiceras. GHB existerar i tablettform som det i Sverige godkända läkemedlet Xyrem. Detta läkemedel används främst för behandling av vuxna personer med narkolepsi (sömnsjuka) som lider av plötslig och kortvarig kraftlöshet (kataplexi) 2 i musklerna (Kousmanen och Gullberg, 2010). Under 1990-talet tilltog missbruket av gammahydroxibutyrat (GHB) i Sverige vilket ledde till att substansen klassades som narkotika i februari 2000. För att få samma berusningseffekt men undvika riskerna att dömas för brott, ökade missbruket av de snarlikna substanserna gammabutyrolakton (GBL) och 1,4-butandiol (1,4-BD) (Mickelsson, 2005). GBL och butandiol är inte klassade som narkotika, men definieras sedan den 2005 som hälsofarliga varor enligt bestämmelserna i Lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor 3. GBL och butandiol kan med särskilt tillstånd köpas från kemivaruleverantörer. Narkotikautredningen lade 2008 fram ett betänkande där man föreslog att GBL och butandiol ska narkotikaklassas 4. Denna fråga aktualiserades ytterligare genom att en skriftlig fråga om narkotikalassning av GBL ställdes i november 2011 till justitieministern av riksdagsledamoten Hans Backman (FP) från Gävleborgs län 5. I svaret som lämnades av statsrådet Maria Larsson anges att regeringen redan har påbörjat processen att klassa GBL som narkotika samt att frågan kommer att behandlas skyndsamt. Statens folkhälsoinstitut överlämnade ett förslag om narkotikaklassificering av GBL och 1,4-Butandiol 2012-02-28. För att beslutet om narkotikaklassning skall fungera rent praktiskt behöver en rad undantagsregler utarbetas av Läkemedelsverket som har ansvar för tillståndsgivning avseende narkotiska substanser. Denna process pågår i skrivande stund hos Läkemedelsverket som för en dialog med Socialdepartementet i frågan. 2 3 4 5 Läkemedelsverket, 2012. Listan över substanser som klassificerats som hälsofarliga varor finns i Förordningen (1999:58) om förbud mot vissa hälsofarliga varor. SOU 2008:120. Skriftlig fråga 2011/12:519.
13 GBL används bland annat kommersiellt för att tillverka andra kemikalier. Substansen finns också i vissa rengöringsmedel och i klottersaneringsvätska. GBL kan drickas rent som berusningsmedel och omvandlas till GHB i kroppen. Preparatet är dock svårare att inta än korrekt tillverkad GHB då det har en frätande effekt på slemhinnorna och smakar illa (Knudsen m.fl. 2005). Butandiol används på samma sätt som GBL inom industrin för att tillverka andra kemikalier. Substansen går att använda i berusningssyfte och omvandlas liksom GBL till GHB i kroppen. Butandiol är en klarröd eller blåaktig vätska utan tydlig lukt eller smak. Butandiol kallas av en del ungdomar för hallonsoda, hallongobbe eller hallonsaft. En speciell variant som importeras via internetbutiker heter Soomasleep. Förgiftningar av butandiol och GBL är lika allvarliga som förgiftningar av GHB (Ibid). GHB och dessa analoger ruset och de kliniska effekterna Enligt Folkhälsoinstitutets (2011) kunskapsinventering kring riskbruk, missbruk och beroende av GHB och närbesläktade preparat, verkar det finnas få studier specifikt inriktade på missbruk av GBL och butandiol. De som finns tyder dock på att dessa preparat ger snarlika ruseffekter och innebär motsvarande hälsorisker som GHB (Palmer, 2004; Zvosec, Smith, Mc Cutcheon, Spillane, Hall & Peacock, 2001). De nedan beskrivna effekterna av GHB antas därför i stort gälla även för GBL och butandiol. Koncentrationen GHB i färdig lösning varierar vanligen mellan 20 och 40 procent. Lösningen dricks korkvis (korkas), vanligen tillsammans med annan dryck. En kork på en petflaska innehåller mellan en halv och en centiliter. Ett rus uppnås för den ovane användaren vid intag av en eller två korkar. De rekommenderade doserna på internet ligger på ca 50 mg/kg kroppsvikt, vilket ligger nära de doser om 60 90 mg/kg kroppsvikt som ger narkos. En van användare dricker två till sex korkar för ett rus, vilket vanligen framkallar djup medvetslöshet hos den ovane användaren. Med anledning av den korta halveringstiden på 20 30 minuter kan intaget av GHB upprepas med ett par timmars intervall (Statens Folkhälsoinstitut, 2011). Mängden substans som intas för att uppnå rus skiljer sig något åt mellan substanserna. GHB är mer potent än GBL, som i sin tur är kraftfullare än butandiol (Mickelsson, 2005). Den alkoholliknande rusupplevelsen vid intag av GHB sätter in efter cirka 15 minuter och koncentrationen av GHB i kroppen är som högst efter ca 40 minuter vid oralt intag. Effekten kan variera från avslappning, ökat självförtroende, större sexuell lust och upprymdhet, till sömn, muskelspasmer och medvetslöshet Effekterna avtar efter 3 4 timmar. Även vid doser som leder till djup sömn eller medvetslöshet känner sig användaren pigg efter uppvaknandet. Det förekommer att den som plötsligt vaknar upp ur ett djupt GHB-rus drabbas av panik och blir aggressiv mot sin omgivning (Statens Folkhälsoinstitut; 2011). Efter en tids användning av GHB och dess analoger inträder en toleransökning som innebär att det behövs mer av drogen för att uppnå samma effekt som tidigare. Till slut uppstår inte längre de uppskattade effekterna. De tidigare positiva effekterna med en känsla av självsäkerhet i kombination med social och sexuell potens, vänds till att användaren blir osäker, socialt tillbakadragen och impotent. Toleransökningen och ett tilltagande beroende innebär också att kraftiga abstinensbesvär inträder om inte drogen tillförs kontinuerligt. Det har visat sig att substansen GHB efter en tids missbruk framkallar ett utpräglat fysiskt beroende. Ofta krävs medicinsk abstinensbehandling under två till fyra veckor. Avgiftningen kan framkalla svåra
14 abstinensbesvär i likhet med dem vid beroende av bensodiazepiner 6. Det förekommer också tillstånd av delirium med hallucinationer som kan kräva behandling inom den psykiatriska vården (Knudsen m.fl. 2005; Kousmanen och Gullberg, 2010). Drogtester För att spåra förekomsten i urin och blod talar man om ett 12-timmars fönster, det vill säga inom den tidsram där man säkert kan fastställa ett GHB-intag. Nämnas kan att det nyligen utvecklats ett snabbtest för detektering av GHB. Med anledning av den korta detekteringstiden i blod och urin har analyser av hår diskuterats särskilt vid brottsutredningar. Vid håranalys är det möjligt att upptäcka intag av GHB ca en månad tillbaka i tiden (Statens Folkhälsoinstitut, 2011). Skadeverkningar vid missbruk av GHB, GBL och butandiol Listan över olika fysiska och psykiska negativa följder vid missbruk av de aktuella preparaten kan göras lång. Sömnproblem och minnessvårigheter är vanligt och ökar med längre tids missbruk. Dåligt tillverkad GHB och GBL i oblandad form är starkt frätande, vilket kan ge tillfälliga och ibland bestående skador i svalg och i mage. Det är inte heller ovanligt med olyckor i samband med påverkan. Detta gäller inte minst vid bilkörning som verkar upplevas som en speciell kick, vilket leder till vårdslöshet och risktagande. Även på arbetsplatser med exempelvis farliga maskiner eller arbetsmoment är riskerna uppenbara för olyckor. Om den positiva sidan av GHB är att självsäkerheten, den sexuella lusten och aktiviteten ökar, kan den negativa sidan vara att sexuella handlingar som sedan ångras utförs under ruset. Riskerna att bli utsatt för förnedrande handlingar och sexuella övergrepp är stora i sammanhang där däckandet 7 är vanligt, inte minst för flickor/kvinnor. Orsakerna till detta är att drogen förstärker den sexuella potensen, samtidigt som den suddar ut de vanliga normativa gränserna. (Kousmanen och Gullberg, 2010; Statens Folkhälsoinstitut, 2011; Persson, 2003; Bergkvist och Bergdahl, 2003). Överdoser och dödsfall Vid för hög dos av substansen GHB, och framförallt i samband med samtidigt intag av alkohol, bensodiazepiner eller andra sk. centraldepressiva medel 8, inträder negativa effekter. Dessa kan vara medvetslöshet (koma), långsam hjärtrytm (bradykardi), andningsbesvär, krampanfall, sänkt kroppstemperatur (hypotermi), kräkningar och förlust av kräkreflex. Knudsen m.fl. (2005) konstaterar att antalet dödsfall i Västsverige pga. av överdoser av GHB och dess analoger 9 under 2004 var lika många som dödsfallen orsakade av heroinöverdoser. Åldersfördelningen visade att den genomsnittliga åldern för dödsfall relaterade till GHB i Västsverige var 21,8 år medan den för heroin var 26,2 år 10. Något motgift vid förgiftningstillstånd av GHB finns inte. Magsköljning har liten effekt då GHB så snabbt tas upp av vävnaderna i kroppen. 6 Benzodiazepiner är en grupp lugnande, sömngivande och ångestdämpande läkemedel. Vanliga preparat på är Stesolid, Sobril och Xanor. 7 Däcka är ett begrepp som används i Göteborgsområdet när någon blir medvetslös eller okontaktbar. 8 Bensodiazepiner är läkemedel för behandling av oro och ångesttillstånd mm. De räknas tillsammans med bland annat alkohol till centraldepressiva preparat som har en hämmande inverkan på det centrala nervsystemet. 9 Det är svårt att avgöra om det är GBL eller butandiol som intagits vid dödsfall då dessa preparat omvandlas till GHB av kroppens metabolism. 10 Av totalt 17 dödsfall var fem relaterade till GHB och fem till heroin.
15 Den nationella spridningen av GHB, GBL och 1,4 butandiol GHB har sedan drogen kom till Sverige i början av nittiotalet i stor utsträckning kopplats till Göteborgsområdet och Västra Götaland. Missbruk av GHB och dess analoger har även uppmärksammats i Sundsvall, Härnösand och som framgår i denna studie också i Bollnäs. Efter telefonsamtal med länsstyrelsens ANDT-samordnare i Västernorrland, framkommer att det i nuläget inte verkar pågå missbruk av GHB och dess analoger i sådan utsträckning att det uppmärksammats i detta län. Hennes uppgifter grundar sig på information från polis, socialtjänst och behandlingshemmet Korpberget. Hon berättar att det sedan slutet av 1990- talet till och från förekommit missbruk av GHB i framförallt Sundsvall och Härnösand. Den senaste epidemin var runt 2007 2008. Den uppfattning hon fått kring drogmönstret i Västernorrland är att få personer med GHB och dess analoger som huvuddrog identifierats. Snarare används dessa preparat som komplement eller vid brist på andra droger. Förekomsten av de aktuella preparaten verkar alltså vara lokal och inte särskilt utbredd i storstadsregionerna Stockholm och Malmö. Studierna inom GHB-området under senare år hänvisar gällande drogernas nationella spridning till en geografisk analys av polisens beslagsstatistik 11. (Kousmanen och Gullberg, 2010; Statens Folkhälsoinstitut, 2011; Mickelsson, 2005). Denna statistik visar att beslagen av de aktuella preparaten i stor utsträckning var koncentrerade till Göteborgsområdet och Västernorrland. Statistiken kan dock diskuteras då den är helt avhängig polisens arbetsmetoder, inriktning och resurser. Uppgifterna är också i nuläget relativt gamla. Det har inte varit möjligt inom ramen för denna studie att närmare utreda om spridningsmönstret förändrats i förhållande till de redovisade uppgifterna. 11 Källa: Statens Kriminaltekniska Laboratorium. Statistiken avser perioden under perioden januari 2003 till maj 2004.
16 4. Kunskaps- och forskningsöversikt Det är först under 2000-talet som man internationellt, bland annat i Australien, Danmark, Italien, USA, Storbritannien och Sverige, blivit intresserad av att bedriva forskning inom GHBområdet. Internationella studier Folkhälsoinstitutet (2011) har genomfört en internationell och nationell sökning av artiklar och FoU arbeten inom området riskbruk, missbruk och beroende av GHB och dess analoger. Syftet med denna studie var att göra en kunskapsinventering inom det aktuella området. Ambitionen i förlängningen var att bidra med underlag, för utveckling av ett kunskapsbaserat arbetsätt vid förebyggande arbete och behandling inom GHB området. Resultatet av den internationella forskningsgenomgången visar att användningen av GHB i många länder uppstått i gymmiljöer (Hillebrand m.fl. 2008) och i bi- och homosexuella kulturer, bland annat på dansställen och klubbar (Mc Cambridge m.fl. 2007; Camacho, m.fl. 2005). Det finns också studier som visar att GHB används som en sk. partydrog bland heterosexuella i nattlivssammanhang (Gahlinger 2004; Bellis m.fl. 2003). De internationella studierna resonerar kring att drogen GHB:s popularitet har flera olika orsaker. Camacho m.fl. (2005) menar att männen är ute efter ökad energi och euforiska kickar, medan kvinnorna mer eftersträvar att gå ner i vikt. Barker m.fl. (2007) konstaterar att både män och kvinnor uppskattade drogens euforiska och avslappnande effekt och framförallt den ökade sexlusten. Gahlinger (2004) lyfter fram det låga priset och den enkla hanteringen av drogen som fördelar. Han menar vidare att GHB ofta används tillsammans med till exempel ecstacy och kokain. Vid studier i flera länder har man kommit fram till att de som i början använder GHB inte sällan är socialt och ekonomiskt etablerade personer. Det är också fler män än kvinnor som använder drogen (Camacho 2005, Duff 2005, Barker m.fl. 2007). Med åren har dock allt fler negativa sidor av drogen framkommit, vilket minskat dess popularitet i alla fall i vissa kretsar. Det låga priset, som i vissa sammanhang uppfattats som en fördel, ses i andra miljöer som något billigt och inte längre så coolt. I flera av de internationella studierna konstateras att GHB med tiden spridit sig från klubbsammanhang till andra ungdomar (Se exempelvis, Duff 2005). I Sverige har det under senare år gjorts en handfull forsknings- och FoU arbeten med inriktning på riskbruk, missbruk och beroende av GHB och de andra preparaten i denna drogfamilj. De brukargrupper som har identifierats i Sverige skiljer sig från de som uppmärksammats i stora delar av den internationella forskningen. Nationellt verkar det, utifrån studierna i Göteborg, som om GHB och dess analoger i nuläget används generellt i missbrukskretsar på de orter där drogen har fäste. De internationella studierna ger däremot i stor utsträckning en bild av ett experimentellt, rekreationsmässigt och klubborienterat missbruk inom subkulturer. I Folkhälsoinstitutets kunskapsinventering (2011) frågar man sig om det nationella bruksmönstret är något specifikt för Sverige, eller om det finns blinda fläckar i både den internationella och svenska forskningen. I detta sammanhang menar man att en brist i de utländska studierna, är att de till stor del verkat rikta uppmärksamheten mot relativt socialt stabila grup-
17 per. Däremot har inte användning av GHB och liknande droger studerats i mer marginaliserade sammanhang. Slutsatsen som dras är att det behövs en fördjupad forskning kring olika brukargrupper i Sverige, likväl som hur spridningsmönstren ser ut internationellt. Svenska studier Kousmanen och Gullberg (2010) genomförde en studie med syfte att studera användningen av GHB och drogens sociala och geografiska spridningsmönster i Göteborgsregionen. Denna studie tar sin utgångspunkt i intervjuer med sex män och två kvinnor från Göteborgsområdet som tidigare missbrukat GHB relativt länge, men varit drogfria en tid. I studien genomfördes också fokusgrupper med professionella från socialtjänsten, missbruksmottagningar, sjukvården, tullverket och polisen. Då studien är den enda nationella med ambitioner att undersöka missbruksmönster och spridning av GHB, presenteras några av studiens centrala slutsatser. GHB initierades under början av 1990-talet i gymmiljöer, på klubbar och ravepartyn samt i socialt relativt stabila villaförorter i Göteborgstrakten. Därefter har drogen spridits till andra orter i Västsverige. Kousmanen och Gullberg menar att GHB ofta införts som ett komplement i alkoholkulturella sammanhang. I studien görs bedömningen att användarna av GHB och andra droger i denna familj, i nuläget till stor del är ungdomar och unga vuxna utan kopplingar till gym- eller ravekulturer. I studien konstateras att drogen spridits från alkoholkulturella relativt stabila svenska sammanhang till mindre homogena områden när det gäller klass och etnicitet. I studien görs inga djupare analyser av hur stor andel flickor/kvinnor eller personer av utländsk etnicitet som använder de aktuella drogerna i Göteborgsområdet. Det konstateras dock att merparten av användarna är unga män av etniskt svenskt ursprung. Kousmanen och Gullberg väger in modern forskning och teori inom sexualitet och genus vid analysen av GHB missbruket, vilket inte verkar ha gjorts på samma ingående sätt i övriga studier. I dessa analyser konstaterar de att drogen används av män i relativt stor utsträckning för att uppnå starkare sexuell lust och förmåga. De anser dock inte att sexualiteten har samma betydelse för kvinnorna som använder drogen. Utifrån materialet från intervjuerna med användare av GHB framkom inga uppgifter om att drogen används som en våldtäktsdrog på samma sätt som rapporterats från USA. Däremot verkar det som att männen inte sällan erbjuder kvinnor i drogkretsarna GHB i utbyte mot sex. Det förekom också utsagor som vittnade om att kvinnor pga. GHB-ruset ofta lät sig utnyttjas sexuellt och gick över gränser som de sedan ångrade. De professionella på missbruksmottagningar och liknande i Göteborgstrakten som intervjuades under studien, hade uppfattningen att många av ungdomarna de träffade någon gång hade provat GHB. I studien uppges att två av hundra gymnasieungdomar i Göteborg har provat GHB. Bland dem som mer frekvent använde drogen hade cirka 10 % GHB som primärdrog. Det verkar också enligt studiens resultat finnas en grupp användare i 30-årsåldern, exempelvis i Lindome utanför Göteborg. där drogen tidigt fick fäste. Dessa personer har missbrukat GHB 10 12 år. De tidiga användarna tycks ha haft en relativt stabil social situation när de började använda drogen. I studien diskuteras kring att GHB är en billig och lättillgänglig drog som vem som helst kan tillverka med hjälp av recept på internet. Drogen kan användas på olika sätt, så den ger varierande upplevelser, exempelvis avslappning, eufori, stärkt självkänsla och potens, men också sömn och medvetslöshet. I studien framkom också att GHB ofta kombineras med andra droger som exempelvis ecstacy, kokain och amfetamin för att förlänga effekten eller häva biverkningarna av de dyrare drogerna. När det gäller GHB:s användning- och spridningsmönster drar Kousmanen och Gullberg slutsatsen att detta är komplext. De faktorer de anser centrala är bland annat den potentiella användarens, nybörjarens och de mer vana användarnas
18 upplevelser av drogens för- och nackdelar. En annan faktor är drogens ekonomiska betydelse för kranar och langare. De menar också att socialtjänstens, polisens och olika vårdgivares verksamhet är viktig då det gäller att motverka spridning och användning av GHB. De betonar i detta sammanhang vikten av en obruten vårdkedja från upptäckt till eftervård i nära samverkan mellan olika vårdgivare. När det gäller långsiktig behandling, diskuterar Kousmanen och Gullberg samt Folkhälsoinstitutet (2011), kring att det ännu inte finns någon specialiserad långsiktig behandling efter som tar hänsyn till de psykiska och fysiska långtidseffekter som ett varaktigt bruk av GHB kan bidra till. I Folkhälsoinstitutets kunskapsinventering dras slutsatsen att det behövs studier som undersöker hur ett GHB-missbruk påverkar bland annat kognitiva funktioner och bearbetningsförmågan. Denna kunskap behövs som underlag för utformning av vård- och behandlingsinsatser. De viktigaste faktorerna i behandlingsprocessen, som framkom under intervjuer med tidigare missbrukare av GHB i Göteborgstrakten, var tiden och kontinuiteten i stöd- och behandlingsinsatserna. De intervjuades utsagor tydde också på att ett stort mått av omsorg och omhändertagande inslag krävdes under behandlingen (Kousmanen och Gullberg, 2010). Om framtida spridning Kousmanen och Gullberg (Ibid) diskuterar att missbruket av GHB i stor utsträckning hittills skett inom lokalt orienterade manliga kompisgäng som saknat motiv och organisation för spridning av drogen. De menar dock att det finns tecken på att de gängbildningar som agerat som smugglare och distributörer i övriga drogsammanhang, även börjat intressera sig för GHB. Dessa nätverk är inte sällan landsomfattande och har inarbetade distributionskanaler som möjliggör en mer systematisk spridning av drogen i landet. De gör i detta sammanhang jämförelsen med heroin, som till en början endast hade fäste i Malmöområdet, innan denna drog också spreds till andra svenska städer. I studien resoneras också kring att de nackdelar som GHB visat sig ha, exempelvis de stora riskerna för intoxikation, kan få en bromsande effekt när det gäller spridning av drogen. De visar dock statistik i sin studie som tyder på att GHB blivit ett etablerat preparat på den västsvenska drogmarknaden och ökat i popularitet, i alla fall bland de mer vana droganvändarna. Kortfattad beskrivning av några andra studier samt FoU arbeten med relevans inom GHB området Kartläggning av GHB missbruk på Hisingen i Göteborg (Gullberg, 2006). Mattias Gullberg intervjuade i denna kartläggning professionella och brukare av GHB på Hisingen i Göteborg. Kartläggningen visade att GHB var en etablerad drog i drogapoteket bland både män och kvinnor med missbruksproblem i åldern 20-25 år på Hisingen. Vidare att GHB användes som en del i ett blandmissbruk. I denna kartläggning betonades behovet av en nära samverkan mellan socialtjänsten och sjukvården. GHB en kemisk drog. Varför väljer en viss grupp unga män GHB som sin huvuddrog? (Persson, 2003). I denna studie intervjuade sjuksköterskan Kicki Persson fem unga män med erfarenhet av GHB-missbruk. Männen var eller hade varit klienter hos henne vid rådgivningsbyrån i Mölndal. Persson drog slutsatsen utifrån resultatet av intervjuerna, att GHB som drog hade en betydande koppling till de unga männens sexualitet. Hon menade i detta sammanhang att drogen och sexualiteten sammansmälte och till slut fyllde samma funktion. Persson drog också slutsatsen att drogandet med GHB kom att sudda ut gränserna mellan vad som är rätt och fel i sexuella sammanhang, exempelvis var gränsen går mellan ett frivilligt samlag och ett övergrepp.
Flickor och GHB En fältstudie (Bergqvist och Bergdal 2005). Weronica Bergkvist och Åsa Bergdahl har utifrån sin verksamhet som fältsekreterare i Mölndal kommit i kontakt med flickor som har erfarenhet av GHB. I denna studie lät de dessa flickor skriva en saga om sina liv utifrån stödord. De berättelser som flickorna skrev ger enligt Bergqvist och Bergdal en bild av att gränsen för en sund sexualitet och att som tjej bli utnyttjad av killar i GHB kretsar var otydlig. De konstaterade också att de aktuella flickorna varken bearbetade eller sökte hjälp för de övergrepp och negativa upplevelser de varit med om. GHB-, GBL- och butandiolförgiftningar ett allvarligt problem i Västsverige. (Knudsen m.fl.2005). Denna artikel i läkartidningen presenterar och analyserar statistik kring polisens beslag av GHB, GBL och butandiol i landet samt intoxikationer och dödsfall relaterade till de aktuella prepraten i Västsverige. En av slutsatserna i artikeln är att GHB och dess analoger står för lika många dödsfall som heroin i Västsverige. I artikeln konstateras också att substansen GHB efter en tids missbruk framkallar ett starkt fysisk beroende och att patienterna vid abstinensbehandling kräver medicinsk behandling under två till fyra veckor. Vidare att avvänjningen kan framkalla kraftiga abstinensbesvär och delirium med hallucinationer. Gammabutyrolakton (GBL) och 1,4-butandiol (1,4-BD) som industrikemikalie och drog Är de möjliga att reglera? (Mickelsson, 2005). Kajsa Mickelsson har studerat möjligheterna att reglera handel och hantering av GBL och butandiol. I rapporten presenteras statistik över införsel och hantering av de aktuella preparaten i Sverige. Mickelsson diskuterar kring att GBL och butandiol gjort en frammarsch på drogmarknaden sedan GHB narkotikaklassades 2000. Hon framför i detta sammanhang ett stort behov av att finna en juridisk lösning som kan motverka spridning av dessa droger i missbrukskretsar och illegala sammanhang. 19
20 5. Redovisning av materialet från intervjuerna I detta avsnitt redovisas den information som framkommit i intervjuerna med professionella inom socialtjänsten, polisen, akutsjukvården och kommunens drogförebyggande verksamhet. Utsagorna från informanterna har vid behov redigerats något för att öka läsbarheten och få fram de avsedda budskapen. Intervju med läkare och sjuksköterska vid akutmottagningen, Bollnäs sjukhus Om informanterna och intervjun Läkaren har arbetat vid akutmottagningen sedan 1990- talet och sjuksköterskan sedan 1983. Läkaren berättar att han är den läkare vid akuten som kommit att knytas till samarbetet med socialtjänsten och de övriga verksamheterna på orten kring problematiken med GBL och GHB. En bidragande orsak till detta är att han av ledningen ombetts delta i en samarbetsgrupp med de inblandade verksamheterna samt i en gemensam utbildning med socialtjänsten kring riskbruk, missbruk och beroende. Han uppger dock att han som läkare vid familjeläkarakuten inte behandlar patienterna som inkommer pga. intoxer av de aktuella preparaten, då de överförs till en annan enhet vid akuten (medicinakuten). Han har emellertid blivit den läkare man vänder sig till vid akuten och även svarat för många av mediakontakterna. Läkaren säger skämtsamt att han på något sätt utsetts till sjukvårdens GHB expert. Den intervjuade sjuksköterskan alternerar liksom de andra sjuksköterskorna och undersköterskorna vid akutmottagningen, sin tjänstgöring mellan familjeläkarakuten och medicinakuten. Intervjun genomfördes med läkaren och sjuksköterkan tillsammans vid akutmottagningen på Bollnäs sjukhus. En särskild intervjuguide med fokus på sjukvårdens verksamhet och roll användes som underlag (se bilaga 2). Akutsjukvårdens organisering vid Bollnäs sjukhus Bollnäs sjukhus drivs sedan 2012-04-01 av Aleris. Akutmottagningen vid Bollnäs sjukhus består av enheterna familjeläkarakuten och medicinakuten som servar Bollnäs, Ovanåker och Söderhamn. Familjeläkarakuten Den intervjuade läkaren är ansvarig läkare vid familjeläkarakuten där ytterligare sju åtta andra läkare tjänstgör. Vid familjeläkarakuten behandlas patienter med allmänna åkommor. Avgränsningar görs mot exempelvis internmedicin, hjärtinfarkt, stroke och allvarligt njursjuka. Familjeläkarakuten tillhör organisatoriskt primärvården. När det gäller intoxer av droger behandlas endast patienter under 18 år. Patienter över 18 år överförs till medicinakuten. Medicinakuten Det är som ovan nämnts vid medicinakuten personer över 18 år som inkommer pga. intoxer av droger behandlas. Vid denna enhet arbetar fem sex hyrläkare. Medicinakuten tillhör organisatoriskt medicinkliniken.
21 Kommentar: Begreppen familjeläkarakut respektive medicinakut avser verksamheterna och all personal. Familjeläkarjour och medicinjour, som också förekommer, avser endast den tjänstgörande läkaren. De två enheterna vid akuten hjälper varandra över gränserna vid behov, och är belägna i samma lokaler på sjukhuset. Det finns en övergripande chef för hela akutmottagningen. Intensivvårdsavdelningen (IVA) Vid IVA behandlas intoxer av GBL/GHB och andra droger som kräver mer vård än vad som kan ges vid medicinakuten. Det kan exempelvis vara när andning och hjärtverksamhet behöver övervakas eller stödjas med intubation eller respirator. Ibland är det nödvändigt med behandling av hjärtproblem eller kramper. Arbetsgången vid en GBL/GHB intox De aktuella patienterna kommer ofta in med ambulans. Det är i stor utsträckning kamrater som larmat och ringt efter ambulans. Patienterna hämtas i stort sett alltid i privatbostäder och är vid ankomsten till akuten oftast medvetslösa eller okontaktbara. Intoxpatienter läggs i ett rum på akuten och blir uppkopplade så att andning, cirkulation och blodtryck kan övervakas. Ca 75 % av patienterna med intoxer av GBL eller GHB behöver inte intensivvård utan vaknar upp ganska snabbt på medicinakuten, är relativt pigga och vill gå hem. Sjuksköterskan uttrycker: De ruskar på sig, är ganska kaxiga och vill gå hem utan att prata om det inträffade. Resterande andel om ca 25 % av patienterna överförs till IVA, oftast med anledning av att det föreligger behov av att stödja andning, hjärtverksamhet eller behandla kramper. Även patienterna som behandlats på IVA vaknar ofta till ganska snabbt och vill gå hem. Statistik kring intoxikationer Läkaren och sjuksköterskan kan inte göra en uppskattning av antalet personer som inkommit till akuten under åren med anledning av intoxikationer pga. intag av GHB eller GBL. Anledningen är att ingen statistik förts som gör det möjligt att identifiera enskilda individer. Informanterna uppger att man vid akutmottagningen började uppmärksamma förekomsten av de aktuella drogerna på orten runt 2007 genom att personer inkom efter överdoser av preparaten. De säger dock att det var vid denna tidpunkt som kunskapen och medvetenheten på akutmottagningen kring GHB och GBL ökade. Det är därför möjligt att det också tidigare förekommit intoxer av de aktuella drogerna utan att man vid akuten gjort denna koppling. Informanterna vid akutmottagningen berättar att de trodde man skulle ta varning då en ung kvinna dog hösten 2009 med anledning av att hon överdoserat GHB eller GBL. De upplevde emellertid bara en minskning av antalet intoxer vid akutmottagningen under en kort period. Därefter fortsatte det som vanligt. Det är först fr.o.m. januari 2012 som pinnstatistik börjat föras månadsvis över antalet drogrelaterade intoxer och redovisas till socialtjänsten. I denna statistik görs en uppdelning av vilket preparat som misstänks vara orsaken till intoxen 12. Följande fem preparatkategorier registreras:1) Alkohol, 2) Alkohol samt läkemedel, 3) Narkotika, 4) GBL/GHB samt 5) Övrigt och blandade preparat. Statistiken innehåller inga uppgifter om de enskilda individerna som exempelvis ålder, kön eller bostadsort. 12 Bedömningen att det är frågan om GHB eller GBL baseras på att patienten kommer in medvetslös eller okontaktbar, inte verkar ha intagit alkohol och snabbt vaknar upp. Ibland får även ambulanspersonalen vid hämtningen information om att det är GHB eller GBL som den aktuella personen intagit.
22 I statistiken framgår att totalt nio intoxer som bedömts relaterade till GHB/GBL registrerats under perioden januari april 2012 13. Personalen vid akuten har fått instruktioner att systematiskt föra denna statistik. Den intervjuade läkaren säger att statistiken bör vara pålitlig, men att det möjligen vid skiftbyten kan uppstå missar. Han föreslår en månatlig kontroll i bokningssystemet Elvis, där alla patienter registreras, för att säkerställa statistiken ytterligare. Utveckling av statistiken kring intoxer Den intervjuade läkaren menar att det skulle gå att utveckla statistiken kring patienter som inkommer till akuten med anledning av GBL/GHB-intoxer. Detta genom att ta ut uppgifter ur de befintliga dokumentations- och journalföringssystemen Melior (används vid medicinkliniken), Journal III (används inom primärvården) och Elvis (ett bokningssystem där alla patienter vid akutmottagningen registreras). Läkaren menar att det är möjligt att i Elvis identifiera sökorsaker som kan avse intoxer och sedan gå vidare i de andra datasystemen för att säkerställa och komplettera uppgifterna. Han säger att det då skulle gå att ta ut uppgifter om exempelvis ålder, bostadsort, kön, tidpunkt osv. och göra sammanställningar även tillbaka i tiden. Bokningssystemet Elvis har använts något år. Dessförinnan användes en pappersliggare. Intoxpatienterna Informanterna uppger att de utifrån vad de sett själva under sina arbetspass uppfattar att det är, en hyggligt snäv krets av ca tio personer som återkommer mer frekvent med anledning av intoxer av GBL eller GHB. De berättar också att det ibland kan komma fem tio kompisar till den intoxikerade patienten och sitta i akutmottagningens väntrum. De patienter informanterna träffat har en medelålder på ca 25 år. Patienterna uppvisar ofta en allmän drogproblematik och är som läkaren uttrycker det, märkta av droger eller dåligt leverne. Det är uteslutande killar. För ca ett och ett halvt år sedan kom det in en kille under 18 år för GBL/GHB intox. Annars har det inte varit några ungdomar, vad de känner till. Det kan dock enligt informanterna tänkas att ungdomar som inkommer för tillnyktring även tagit GBL eller GHB, men att alkoholen är det som framträder tydligast. Informanterna upplever dock att antalet ungdomar som kommer in för tillnyktring har minskat under senare år. Läkaren resonerar kring att det kan finnas en viss lockelse i farlighetsaspekten, att korka i kull, vara på gränsen och att leka med döden. Sjuksköterskan berättar att patienterna inte verkar ta in någon information om farligheten med GHB och GBL. De säger att det alltid är någon som knackar i gång dem. Informanterna vid akutmottagningen har inte hört talas om intoxpatienter som uppvisat frätskador i munnen, halsen eller haft problem med magen med anledning av GBL- eller GHB-missbruk. Inte heller problem med luftstrupe och lungor med anledning av uppkastningar som gått ner i fel strupe. Samarbetet med socialtjänsten Den intervjuade läkaren och sjuksköterskan berättar att de deltar i en utbildning inom området riskbruk, missbruk och beroende 14 tillsammans med personal från socialtjänsten sedan ca ett år tillbaka. Vidare att de medverkar i en samarbetsgrupp tillsammans med personal från socialtjänsten, beroendecentrum, polisen och frivården. De anser att den gemensamma utbildningssatsningen och samarbetsgruppen bidragit mycket till att utveckla samarbetet kring de 13 Januari (4 st.), februari (3 st.) och mars (2 st.). 14 Denna utbildning är en del i det nationella projektet Kunskap till praktik inom missbruks- och beroendevården.
23 aktuella drogerna. Sjuksköterskan uttrycker att de fått ett annat tänk vid akutmottagningen när det gäller samarbete och rapportering till socialtjänsten. De upplever också att det är lättare att ta kontakt med personal från socialtjänsten och beroendemottagningen sedan de lärt känna varandra. Rapportering och LVM-anmälan Läkaren säger att ansvaret att göra LVM anmälan och rapportera i övrigt vid GBL/GHB intoxer, som avser personer över 18 år ligger på medicinakutens läkare. Detta då de aktuella patienterna registreras och behandlas inom denna verksamhet. Han uppger att det ännu finns brister i medicinakutens rapportering till socialtjänsten. En orsak till detta är som han ser det att det vid medicinakuten arbetar ett löst sammansatt nätverk av ca fem hyrläkare. Dessa läkare har en svag koppling till Bollnäs sjukhus som organisation då de arbetar ett pass vid akuten i Bollnäs ena veckan, för att nästa vecka arbeta någon annanstans. Detta gör att de ansvariga läkarna inte arbetat in några gemensamma rutiner för rapportering och LVM-anmälan, utan är ganska självstyrande. Den intervjuade läkaren tror att det förekommer en uppfattning att det är socialtjänsten som ska göra bedömningen kring behovet av LVM-vård, och inte läkaren som bara får en ögonblicksbild av patienten. Han beskriver också att det existerar tankar och resonemang bland läkare, att rapportering och LVM anmälningar kan skada patienternas tillit och leda till att de med risk för sina liv, inte vågar söka nödvändig vård. Läkaren beskriver även att ansvarsfördelningen mellan medicinakuten och IVA är otydlig och säger i detta sammanhang: Där tror jag det ibland blir ett glapp, att läkaren på medicinakuten har nog med att lägga in patienten, och när de blir överförda till IVA släpper man ansvaret. På IVA tänker man att de tar hand om den livsuppehållande behandlingen och tror inte att det är deras ansvar att rapportera till socialtjänsten eller göra LVM-anmälan. När det gäller möjligheten för socialtjänsten att samarbeta och kommunicera med medicinakutens läkare, anser informanterna att dessa läkare är kontaktbara endast i liten utsträckning de tider de inte arbetar på akutmottagningen. Läkaren frågar sig: Vem ska socialtjänsten prata med? Ska de prata med ansvariga på medicinkliniken? De har inget att göra med medicinakutens verksamhet. Informanterna diskuterar i detta sammanhang att det tidigare inte funnits någon ansvarig chef för medicinakutens läkare. I samband med Aleris övertagande av sjukhusets verksamhet har det tillsatts en ansvarig person. Informanterna ser detta som en möjlighet att utveckla tydligare rutiner kring LVM anmälan och rapportering till socialtjänsten. De berättar också att Aleris vill knyta in fler fasta läkare till medicinakuten, vilket om det lyckas, skulle underlätta samarbetet och kommunikationen med socialtjänsten. Socialjour eller beredskap vid beroendecentrum i Bollnäs efterfrågas Läkaren efterfrågar någon form av jour eller beredskap vid Bollnäs Beroendecentrum eller socialtjänsten, som går att kontakta vid drogintoxer som ofta inträffar under kvällar, nätter och helger. Han upplever ett behov av en direktkoppling i stället för att skicka papper i efterhand. Läkaren resonerar kring att det också skulle gå att fånga upp patienter av socialtjänsten eller Beroendecentrum i skedet när de befinner sig på akuten. När de vaknar till vill de oftast genast gå hem och är sällan intresserade av kontakter med socialtjänsten.
24 Redovisning av gruppintervju med representanter från socialtjänsten i Bollnäs Informanter: IFO-chefen, tre socialsekreterare vid vuxenenheten, projektledaren inom projektet Öckerömodellen samt en behandlare vid Bollnäs beroendecentrum. Om gruppen som intervjuades Gruppen av personer hade satts samman av IFO-chefen på egen begäran då hon ville samla den personal som hon bedömde hade bäst inblick i problematiken med GHB och GBL i Bollnäs. Under intervjun kunde dock inte ungdomsenhetens chef medverka som planerat. IFOchefen bedömde dock att denna enhet inte är berörd av problematiken med de aktuella drogerna då man inte har haft ärenden på personer under 18 år. Vuxenenheten som de intervjuade socialsekreterarna tillhör, har målgruppen personer över 18 år. Det innebär att enheten handlägger ärenden både enligt LVU, LVM och SoL. Innan intervjutillfället hade den aktuella intervjuguiden översänts som underlag (se bilaga 1). Introduktionen och spridningen av GHB och GBL i Bollnäs Informanterna berättar att de utifrån sin verksamhet och sina kontaktytor upplever att problematiken med de aktuella drogerna började framträda runt 2004. Vid denna tidpunkt fick också socialtjänsten kontakt med en 16-årig flicka som använde GHB. Under 2008-2009 anser man från socialtjänsten sida, att det var en utbredd användning av GHB bland ungdomar utan tidigare uppmärksammad drogproblematik i åldern ca 16 20 år. Dessa testade eller använde GHB som en partydrog. I samband med det uppmärksammade dödsfallet då en ung kvinna avled pga. en överdos av GHB eller GBL i november 2009 verkade missbruket av drogen gå ned en kort tid, för att sedan fortgå som tidigare. De intervjuade från socialtjänsten upplever att det på senare år varit två tydliga skov med ökat missbruk av GHB/GBL. Det första skovet inträffade våren 2011 då det var en handfull killar i 20 årsåldern som missbrukade de aktuella drogerna intensivt och väckte mycket uppmärksamhet. Det andra skovet var runt årsskiftet 2011/2012. I samband med detta inträffade ytterligare ett drogrelaterat dödsfall. Det var då en ung man med kopplingar till de kretsar som missbrukade GHB/GBL, som avled (enligt informanterna var det metadon som orsakade dödsfallet). Identifierade användare av GHB eller GBL De intervjuade från socialtjänsten har uppfattningen att det nästan uteslutande är GBL som förekommer i Bollnäs sedan något år tillbaka. Deras uppfattning är att det tidigare var GHB som missbrukades i stor utsträckning. Informanterna från socialtjänsten uppger att de inom sin verksamhet haft som inriktning att inte ryckas med i spekulationer och sensationsmakeri. Detta gäller särskilt uppskattningarna av antalet personer som använder de aktuella drogerna i Bollnäs. Socialtjänsten baserar sina bedömningar av antalet personer som missbrukar GBL eller GHB på dokumenterade och säkerställda uppgifter. Det kan vara rapporter från polisen, akutsjukvården, anmälningar, föräldrar som tar kontakt eller uppgifter som framkommit på annat sätt i socialtjänstens egen verksamhet. Utifrån dessa uppgifter kan socialtjänsten identifiera ca 20 personer som har en problematik av varierande omfattning relaterad till missbruk av GBL eller GHB. De kända personerna är mellan 18 32 samt några enstaka äldre. Socialtjänsten har endast haft kontakt med en person under 18 år. Med undantag av en kvinna, är användarna av de aktuella drogerna som socialtjänsten känner till, unga män med en relativt utvecklad drogrelaterad och social problematik.
25 Drogmönster Informanterna från socialtjänsten har enligt den information de förfogar över uppfattningen att missbruket av de aktuella preparaten under senare år till största delen sker i hemmiljö. De har hört att det ofta finns ett uppgjort schema där en eller ett par personer håller vakt. De ansvarar för att väcka de som håller på att bli medvetslösa och vid behov ringa efter ambulans. De intervjuade från socialtjänsten känner inte till några personer som har GBL eller GHB som utpräglad huvuddrog. De kända personerna har en allmän drogproblematik och använder även andra typer av narkotika, läkemedel och alkohol. Behandlaren på beroendecentrum säger: Det är sällan man träffar på någon som använder GBL eller GHB dagligen. Informanterna från socialtjänsten känner sammantaget endast till en person som använt de aktuella drogerna dagligen. Samarbete och kommunikation De intervjuade från socialtjänsten uttrycker att de i det stora hela upplever att samarbetet med nyckelverksamheterna runt GBL/GHB- problematiken utvecklas och fungerar ganska bra i nuläget. Samarbetet med sjukvården Informanterna från socialtjänsten ger en sammantagen bild av att samarbetet med sjukvården inte kommit i gång på allvar förrän under 2012. Från och med januari 2012 levererar akutmottagningen månatlig pinnstatistik kring antalet drogrelaterade intoxer som inkommit till mottagningen 15. I denna statistik finns en särskild kolumn för intoxikationstillfällen där GHB eller GBL misstänks vara orsaken. Under våren 2012 har också en överenskommelse gjorts med medicinkliniken om att alla personer som inkommer pga. misstänkta intoxikationer av GHB eller GBL, ska drogtestas. Socialtjänsten har åtagit sig ansvaret att bekosta dessa tester 16. Socialtjänsten anser att samarbetet med familjeläkarakuten fungerar bra. Informanterna berättar att den ansvarige läkaren och en sjuksköterska vid akutmottagningen medverkar i en samarbetsgrupp där IFO:s vuxenenhet, beroendecentrum, polis, frivård och akutsjukvården ingår. De deltar också sedan ca ett år tillbaka i en gemensam utbildning kring riskbruk, missbruk och beroende tillsammans med socialtjänsten 17. Informanterna från socialtjänsten upplever att denna utbildning öppnat kanaler för samarbete, exempelvis har diskussioner förts kring sjukvårdens anmälningsskyldighet. Däremot anser de intervjuade att samarbetet med medicinakuten, IVA och medicinkliniken ännu inte fungerar helt tillfredställande, även om det utvecklas hela tiden. Den problematik som råder är att de läkare vid dessa enheter som har ansvaret för att skriva LVM- anmälningar och i övrigt rapportera till socialtjänsten, inte gör detta i särskilt stor utsträckning. Informanterna från socialtjänsten berättar att budskapet till sjukvården är att de regelmässigt ska göra en LVM-anmälan till socialtjänsten i samband med att patienter vårdas för intoxikationer av GBL/GHB. I juni 2010 skickade socialtjänsten över materialet, Agera i tid Rädda liv (Gullberg, 2007). Detta är en skrift med rekommendationer för hälso- och sjukvård samt socialtjänst i arbetet med personer som uppvisar problematik med GHB. I den aktuella 15 Pinnstatistiken är anonymiserad och avser inte antal personer utan antalet intoxtillfällen som registreras vid akutmottagningen. 16 Proverna skickas till Karolinska institutet för analys. 17 Utbildningen är inom ramen för det nationella projektet Kunskap till praktik med inriktning mot att utveckla landets missbruks- och beroendevård.
26 skriften betonas vikten av att sjukvården rapporterar över information till socialtjänsten för att personer som missbrukar GHB eller liknande droger ska kunna fångas upp och erbjudas vård i ett tidigt skede. Kompletterande information om samarbetet med sjukvården Intervjun med personal från socialtjänsten genomfördes 2012-04-19. Ytterligare information gällande samarbetet med sjukvården, lämnades av IFO- chefen 2012-06-15. Under våren 2012 har IFO-chefen och chefen på akutmottagningen som ovan nämnts påbörjat en överenskommelse om att akutmottagningen ska utföra drogtester vid misstänkta intoxer av GBL/ GHB. Som ett led i detta har frågan om att genomföra drogtester utan att dessa behövs för den direkta medicinska vården, tagits till Landstinget Gävleborgs ledning, för juridisk och etisk prövning. I samband med detta har Landstinget jurist konsulterats. Juristen har gjort bedömningen att det inte är möjligt för sjukvården att utföra regelmässiga drogtester. Skälet som anges är att det inte kan utföras andra vårdåtgärder än de som är medicinskt relevanta. Juristen hävdar vidare, med hänvisning till bland annat sekretessbestämmelser, socialtjänstlagen och LVM, att sjukvården inte rutinmässigt kan göra LVM-anmälningar eller lämna ut uppgifter till socialtjänsten om enskilda individer som intoxikerat GBL/GHB. Utgångspunkten är att det finns ett utrymme för sjukvården att göra bedömningar och överväganden i de enskilda fallen. Argumentationen bygger på att sjukvården endast har anmälningsplikt i de fall där det föreligger behov av ett omedelbart omhändertagande enligt LVM, eller i situationer där sjukvården bedömer att tillfredställande vård inte kan ordnas inom den egna verksamheten. Gällande underåriga resonerar juristen kring begreppen fara illa och må illa. Han menar i detta sammanhang att skyldigheten att lämna ut uppgifter gäller bara sådant som har betydelse för en utredning som syftar till att skydda barnet från att fara illa. Vidare att den utlämnande myndigheten ska pröva uppgiftsskyldighetens omfattning. Juristen uppger att det är stor skillnad på att må illa och att fara illa och för ett resonemang enligt nedanstående 18 : Om en tonåring kommer in till akuten pga. alkoholkonsumtion någon enstaka gång, innebär det inte per automatik att denne far illa. Han eller hon mår möjligvis illa. Detta är ett bra tankesätt gällande dessa frågor. Det blir samma svar här vi kan inte rutinmässigt meddela socialnämnden när vi kommer i kontakt med patienter som förgiftats av GHB. Samarbete på ledningsnivå För samarbete på ledningsnivå finns en ledningsgrupp där cheferna på IFO, akutmottagningen, psykiatriska öppenvårdsmottagningen och landstingets beroendeenhet ingår. Denna grupp fungerar även som ledningsgrupp för beroendecentrum i Bollnäs och arbetet med de nationella riktlinjerna inom missbruks- och beroendevården. Samarbetet med polisen De intervjuade uppger sammantaget att samarbetet med polisen fungerar bra. Det finns ett utvecklat samarbete med framförallt en narkotikautredar, som ingår i den ovan nämnda samarbetsgruppen, där även personal från akutmottagningen deltar. IFO:s ungdomsenhet har regelbundna träffar och kontakter med polisens ungdomsutredare. 18 Citatet är hämtat ut korrenspondens via e-post mellan juristen och landstingsledningen gällande sjukvårdens skyldighet att lämna ut uppgifter till socialtjänsten vid GBL/GHB- intoxikationer. Materialet översändes av IFO chefen i Bollnäs till utredaren 2012-06-15.
27 Kommunens interna samarbete Informanterna från socialtjänsten upplever att samarbetet fungerar bra mellan socialtjänstens egna verksamheter. Under intervjun framträder däremot en bild av att det finns samarbetsoch kommunikationsproblem mellan IFO och den drogförebyggande verksamhet som bedrivs utifrån kommunstyrelseförvaltningen och folkhälsorådet. IFO-chefen uttrycker: Verksamheten skulle gynnas av ett närmare samarbete. I dagsläget blir det ibland parallella insatser eftersom avstämningar inte görs och ibland utförs inte heller tillräckliga insatser. Den styrgrupp som bildats för Öckeröprojektet med chefer från alla involverade kommunala verksamheter fungerar väl och skulle även kunna fungera som ledningsgrupp för kommunens drogförebyggande arbete. IFO-chefen anser även att det skulle vara en framgångsfaktor om man i fullmäktige och i folkhälsorådet bjöd in personal från IFO för att ge ett kunskapsunderlag om aktuellt missbruksläge i kommunen och vilka insatser som pågår. Hon uttrycker i detta sammanhang, Genom att täppa till glappet mellan kommunstyrelsekontorets och IFO:s verksamheter, skulle det bli mera kraft i det gemensamma drogförebyggande arbetet. Denna fråga är högaktuell nu när kommunen ska rekrytera en ny folkhälsosamordnare. Vård och behandling Huvudinriktningen vid socialtjänsten i Bollnäs är att inleda LVM- utredning från första kännedom om att en person missbrukar GBL eller GHB. Det ska annars motiveras varför en sådan utredning inte inleds. Hittills har ca fem personer med GBL/GHB relaterad drogproblematik fått vård och behandling via socialtjänsten. Fyra av dessa har vårdats i frivilliga former och en med tvång enligt LVM. Socialtjänsten har för de frivilliga vårdformerna i stor utsträckning använt HVB-hemmet Villa BoCilla i Ockelbo. De fem personer som fått vård och behandling, har inte enligt informanterna, uppvisat några utpräglade symptom på den beskrivna GHB-abstinensen. En förklaring som framförs är att inte någon av dessa har haft GBL/GHB som utpräglad huvuddrog. Informanterna känner dock till ett fall där en person från Bollnäs med svår abstinens, antagligen relaterad till GBL, fick sövas ned i 15 timmar. Informanterna från socialtjänsten upplever svårigheter med att belägga att ett missbruk av GHB/GBL förekommer. Dessa svårigheter bottnar i att de aktuella personerna själva ofta inte vill berätta om sin problematik. Det är också relativt svårt att detektera substansen GHB med drogtester. Testet, som avser blod eller urin, måste utföras ca åtta timmar efter intag av drogen. De intervjuade från socialtjänsten säger att det är svårt att föra diskussioner med klienten och arbeta fram en behandlingsplanering, då missbruket av de aktuella drogerna ofta förnekas. När det gäller LVM-vård framför de att denna lag inte med nuvarande skrivning omfattar personer med ett renodlat missbruk av GBL. Detta då GBL inte är ett av de preparat som anges i grundindikationen för vård i lagens fjärde paragraf 19. GBL som inte är klassat som narkotika definieras juridiskt som en hälsofarlig vara 20. Informanterna berättar när det gäller den person som vårdats enligt LVM, att förvaltningsrätten inte fattade beslut om sådan vård med anledning av GBL-missbruket. Beslutet grundade sig istället på ett tidigare blandmissbruk. Förvaltningsrättens motivering var att GBL inte tillhör de preparat som omfattas av LVM. Informanterna berättar också att det varit en del problem med att personer med GBL/GHB-missbruk samtycker till vård för att sedan hotet om LVM vård undanröjts, avbryta 19 Tvångsvård skall beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. 20 GBL samt även det närbesläktade preparatet 1,4-butandiol omfattas av bestämmelserna i Lag (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor.
28 den frivilliga vården. I dessa lägen är det nödvändigt att inför rätten påvisa att klientens samtycke inte tryggar den nödvändiga vårdplaneringen på sikt. Det finns enligt informanterna vid socialtjänsten ingen beredskap inom Landstinget Gävleborg att tillhandahålla särskilt anpassad abstinensbehandling för personer som missbrukar GBL/GHB. De berättar att Landstinget har riktlinjer för utformningen av abstinensbehandling när det gäller olika typer av narkotiska preparat och alkohol, men inte gällande GHB eller GBL. Informanterna känner inte till i vilken utsträckning man har kunskaper att genomföra de aktuella abstinensbehandlingarna vid behandlingshemmen Lindalen i Hudiksvall, Self Help Kliniken i Söderhamn och avdelning 65 vid Falu lasarett 21. Under diskussionen kring abstinensbehandling framförs att de allmänna rekommendationerna gällande personer som missbrukar GBL och GHB är inneliggande abstinensbehandling inom ramen för tvång enligt LVM. Om dessa rekommendationer följs blir det i praktiken LVM-hemmen och Statens institutionsstyrelse som får uppgiften att utforma och arbeta med den initiala abstinensbehandlingen. Den intervjuade personalen vid socialtjänsten har inte kännedom om att det finns någon specialiserad långsiktig behandling i landet för personer som missbrukar de aktuella drogerna. De berättar dock att LVM-hemmet Älvgården i Hedemora haft flera personer med GBL/ GHB missbruk i behandling och därigenom bör ha byggt upp en viss erfarenhet inom området. Behandlaren vid Bollnäs beroendecentrum uttrycker: Harvar vi i blindo? Är det bra det vi gör? Vi hör från Göteborg att det inte fungerar med öppenvård. Kanske måste man pröva öppna former för att lära sig, för att få ett underlag och se vilka behov som finns hos klienterna. Om vi ska våga prova öppna vårdmodeller är en viktig frågeställning. Förebyggande arbete och tidig upptäckt De intervjuade från socialtjänsten framhåller att, när det gäller GBL/GHB- problematiken, vill de ha fokus på arbetet med personer som missbrukar de aktuella drogerna. De anser att det förebyggande arbetet ska vara inriktat på tobak, alkohol, skolk och hemmasittare snarare än GBL och GHB. IFO har sin egen förebyggande verksamhet, som i stor utsträckning är knuten till projektledaren för projektet Öckerömodellen. Detta projekt är inriktat på verksamhet vid kommunens höstadieskolor i syfte att minska ungdomsdrickandet i kommunen. Projektledaren har tillsammans med behandlaren på Beroendecentrum visat filmen, Jag vill inte leva detta livet 22 på gymnasiet för 10 12 klasser. De har sedan haft en halv timmes diskussion med eleverna om attityder till droger. Informanterna från socialtjänsten framför kritik mot kommunstyrelseförvaltningens drogförebyggande verksamhet, då den utgår ifrån en drogförebyggargrupp med professionella på operativ nivå utan beslutsmandat inom de egna verksamheterna. De anser att drogförebyggargruppen fyller en funktion för att sprida information, men utifrån sin nuvarande konstruktion inte kan fungera som en strategiskt planerande grupp. De upplever inte heller att gruppen får några tydliga uppdrag av folkhälsorådet. IFO-chefen berättar att hon fört diskussioner med ordföranden i folkhälsorådet och politikerna i kommunstyrelsen kring ovan beskriven problematik utan resultat. 21 Dessa enheter har Landstinget Gävleborg avtal med för utförande av inneliggande abstinensbehandling. 22 Jag vill inte leva detta livet är en svensk dokumentärfilm från 2008, av Renzo Aneröd och Bo Harringer. Filmen handlar om en ung kille i Göteborg som missbrukar GHB.
29 De intervjuade från socialtjänsten, uppger att kommunens nuvarande drogsamordnare, anställdes initialt som folkhälsostrateg och därefter även fått ansvaret för drog- och brottsförebyggande arbete samt ungdoms- och jämställdhetsfrågor. Hon har därför lite tid över för att arbeta som drogsamordnare. Det ingår en rad olika arbetsuppgifter och de som tidigare haft tjänsten, har uttryckt att de känt sig ensamma i sitt uppdrag. Socialtjänsten anser att det behövs en renodlad drogsamordnare för att greppa drogförebyggarfrågan i Bollnäs. Kunskaps- och utvecklingsbehov Informanterna från socialtjänsten anser att problemet med GBL och GHB är så förknippat med Bollnäs att man inte tagit till sig frågan som gemensam i länet. Hittills upplever personalen vid socialtjänsten att de har fått söka kunskap på egen hand, utan någon direkt hjälp utifrån. De framför att mycket av kunskaperna kring GHB och liknande droger, utgår från erfarenheter man gjort i Göteborgstrakten. Det finns därför ett behov av att anpassa den nationella kunskapen till problematikens natur i Bollnäs, och hur de lokala förutsättningarna för exempelvis vård och behandling ser ut. De intervjuade från socialtjänsten ser ett värde i att få det lokala kunskapsläget sammansatt och beskrivet i denna studie. Informanterna från socialtjänsten uttrycker även ett intresse för att medverka i en fördjupad/kompletterande studie eller ett forskningsprojekt som kan stödja det fortsatta utvecklingsarbetet på orten. De utvecklingsområden och kunskapsbehov som diskuteras under intervjun är främst: Varför just Bollnäs? Det vill säga vilka lokala faktorer och kontexter har bidragit till att de aktuella drogerna fått fäste i Bollnäs? Kunskap inom detta område kan bidra till ett viktigt underlag för planeringen av utvecklingsarbetet; Utveckling av en välfungerande och sammanhållen vårdkedja utifrån lokala förutsättningar som möter behoven hos personer med missbruk av GBL/GHB; Organisering av ett strategiskt och samordnat drogförebyggande arbete i kommunen; Ökad kommunal samordning och effektivisering runt den aktuella problematiken med GBL/GHB; Utveckling och förbättring av vården enligt LVM (exempelvis förändring i LVM lagstiftningen så att missbruk av GBL omfattas). Intervjuer vid polisen i Bollnäs Om informanterna och intervjun Intervjuer genomfördes med två poliser. Den ena har arbetat sedan slutet av 1990-talet som narkotikautredare. Den andra polisen arbetar sedan 2010 som ungdomspolis med utredningar av ungdomsbrott. Han tjänstgör också i yttre tjänst vid festhelger samt bedriver informationsarbete gentemot skolan. Det utfördes två intervjuer vid polisen i Bollnäs. Vid den första intervjuades de två poliserna tillsammans. Vid en kompletterande intervju medverkade endast narkotikautredaren. Introduktionen och spridningen av GHB och GBL i Bollnäs De intervjuade poliserna anser att det varit en trendväxling kring vilka som använder GHB och GBL över tid. De har uppfattningen att GHB introducerades på orten redan i början av 1990-talet. Inledningsvis hölls denna drog inom en relativt sluten krets av personer med intresse för bodybuilding och kraftsport. De personer som initialt använde GHB var enligt informanterna inblandade i viss kriminalitet i form av exempelvis häleri, smuggling och annan brottslighet. De intervjuade polisernas uppfattning är att det under 1990 talet och fram tills runt 2000 var GHB som förekom bland brukarna i stor utsträckning. De säger att kranarna, och även brukare, tidigare ofta satt på GBL och kokade fram små mängder GHB åt gången.
30 Ett tecken på detta är att polisen har hittat tillverkningsutrustning och recept på GHB vid gripanden och husrannsakningar. I nuläget anser de intervjuade poliserna att det företrädesvis är GBL som förekommer i Bollnäs. Informanterna baserar sin uppfattning på uppgifter som framkommit i polisens verksamhet och information från etablerade missbrukare. Polisen utgår ifrån att anledningen till att det är GBL som dominerar, är att detta preparat inte är narkotikaklassat och ger lindrigare rättsliga påföljder att hantera och bruka 23. Ytterligare ett skäl som polisen uppfattat är att brukarna anser GHB vara svårare att dosera, då detta preparat är mer potent och dessutom kan variera mycket i koncentration beroende på hur tillverkningsprocessen genomförts. De intervjuade poliserna menar att bruket av de aktuella drogerna till en början under många år inte uppmärksammades, då det hölls inom en mindre, relativt sluten krets personer. Det uppmärksammades i det tidiga skedet inte heller att de som använde GHB överdoserade och exponerade sig genom att bli medvetslösa i offentliga miljöer. De som överdoserade kom i stället in med ambulans direkt från hemmiljön. Under 2000 gjorde polisen ett tidigt beslag av GBL i en petflaska på krogen Tuppenz. Informanterna från polisen anser att missbruket av drogen utvecklats och spridits till nya användargrupper under hela 2000-talet utan att upptäckas på allvar förrän runt 2007 2008, då en ordentlig epidemi brakade loss, som de uttrycker det. De berättar också att en helt vanlig ung kille vars far var polis, uppmärksammades använda drogen under 2007. Detta blev enligt informanterna en sorts väckarklocka. Denna kille tränade och umgicks med de äldre kroppsbyggarna på orten. Drogens glansperiod De intervjuade poliserna upplever att den mest intensiva perioden av GBL/GHB-missbruk var under 2008 2009. Vid denna tidpunkt berättar de att det kunde vara tre personer som blev medvetslösa eller okontaktbara varje helg på krogar och i andra offentliga miljöer. De bedömer också att det var många ungdomar utan tidigare drogproblematik som experimenterade med drogen. Drogen upplevdes vid denna tidpunkt som hipp och var en innedrog bland ungdomar. De intervjuade poliserna säger att de som tippade omkull var vanliga killar i 16 20 årsåldern. Under denna period uppmärksammade polisen försäljning av GBL/GHB både inne på och utanför danskrogen Tranan. Beslag av drogen gjordes också vid gymnasiefester. Polisen uppmärksammade att GHB i den mån det förekom, färgades i olika kulörer för att märka vilken tillverkare drogen kom från. Det första dödsfallet I november 2009 avled en ung kvinna av en överdos av GHB eller GBL. Informanterna berättar att det i samband med denna tragiska händelse blev en stor medial uppmärksamhet. GHB:s status som drog förändrades. Det blev en ful drog man kunde dö av. Efter en kort tid hittade användarna dock på ursäkter som exempelvis att kvinnan som avled också blandade med andra droger och alkohol eller att hon var mycket smal mm. Drogandet tog då fart igen. Det andra dödsfallet De intervjuade poliserna uppger att nästa händelse som påverkade användandet av GBL/GHB var då en ung man, som umgicks i de kretsar som använde dessa droger, avled av en drogrelaterad överdos 2011-01-31. Poliserna berättar att han uppfattades som en cool, trevlig och snäll kille och hade många vänner. Även om det inte var GHB eller GBL som orsakat dödsfallet, anser polisen att hans vänner i missbrukarkretsar tog illa vid sig. Det hölls också en manifestation mot droger i kommunen i samband med dödsfallet. Enligt de intervjuade poli- 23 Det är överlag svårt att lagföra personer för eget bruk av GHB då det måste bevisas att det inte varit GBL som intagits. För detta krävs i stort sett ett erkännande eller ett beslag av GHB.
31 serna gick användandet av de aktuella drogerna ned efter denna händelse. De bedömer också att denna nedgång fortfarande håller i sig ett och ett halvt år senare. Produktion och distribution av drogen kranar och langare Som tidigare nämnts anser informanterna från polisen att det i stort sett uteslutande är fråga om GBL i nuläget. Polisen har inga indikationer på att det i större omfattning sker kokning eller så kallad kallskakning av GBL till GHB. När det gäller anskaffning, distribution och spridning av GBL på orten, uppger de intervjuade poliserna att polisen i Bollnäs har en ganska klar uppfattning om organisering, nätverk och nyckelpersoner. Polisens uppfattning är att den illegala handeln med GBL i Bollnäs i stor utsträckning bedrivs i organiserad form av en mindre krets personer på orten. Informanterna uppger att det finns fyra tydligt identifierade personer, vilka fungerar som kranar. De hanterar drogerna i minsta möjliga utsträckning själva och använder tre fyra langare för försäljningen till brukarledet. En av de intervjuade poliserna uttrycker i detta sammanhang: Det är svårt att få kranarna lagförda. De håller inte på och kladdar med drogerna själva. Anskaffandet av GBL sker enligt informanterna dels genom företag på orten som i sin verksamhet har tillstånd att hantera denna vara, dels via direktimport från utlandet genom frakter med bil. Polisen har indikationer på att Holland och Polen är de vanligaste länderna för import av GBL. Polisen har även uppmärksammat beställningar via internet, men anser sig genom ett nära samarbete med tullen ha bra kontroll över denna införselväg. Informanterna berättar att tullen vid ett tillfälle tog två försändelser om två liter GBL i beslag som var beställda av en person i Bollnäs. Tullen hade också bevis för att ytterligare två försändelser om två liter vardera beställts av samma person. Beställningarna om totalt åtta liter GBL gjordes under en tidperiod av mindre än två veckor. De intervjuade poliserna ser risker med ökad spridning av GBL i framtiden, då de upplever att den lokala organiseringen för att distribuera och sälja de aktuella drogerna formerat sig och blivit starkare under senaste året. Nyrekrytering till drogmissbruk och brottslighet De intervjuade poliserna berättar att det under de senaste tio åren till och från pågått en verksamhet för att rekrytera ungdomar till drogmissbruk och kriminalitet i Bollnäs. Denna verksamhet har bedrivits av olika personer över tid, men alla har haft koppling till handeln med GBL och övrig kriminalitet. Under slutet av 2011 uppmärksammades att 10 15 unga killar i 15-årsåldern blev inbjudna till en lokal i Arbrå, där de fick spela dataspel och blev bjudna på GBL/GHB. I lokalen hade företrädarna hängt upp tidningsurklipp om kriminella händelser som var kopplade till den aktuella organisationens verksamhet. Avsikten var, som de intervjuade poliserna ser det, att imponerade på ungdomarna. Killarna som besökte lokalen hade som polisen uttrycker det ett brokigt förflutet och kom från familjer med en mer eller mindre utpräglad social problematik. Efter en tid blev de ombedda att betala medlemsavgift, och när de inte hade pengar, fick de som betalning utföra olika typer av brott. Polisen har inga indikationer på att en sådan rekrytering av ungdomar pågår i nuläget, men ser risker för att en sådan verksamhet, eller andra kontaktytor kan uppstå framöver. Detta särskilt då nätverket som hanterar de aktuella drogerna efter ett avbrott åter verkar ha skaffat en klubblokal. Identifierade personer som använder GBL/GHB i nuläget Informanterna från polisen anser att de i nuläget kan identifiera ca 30 40 personer som missbrukar GBL i betydande omfattning (missbruks- och beroendenivå på problematiken). Polisen baserar sina uppgifter dels på dokumenterade fakta, men också på information från uppgifts-
32 lämnare i missbrukskretsar som de bedömer trovärdiga. De identifierade personerna är mellan 18 35 år. De flesta är i åldern 20 25 år. I stort sett alla är killar. Ingen är av utländsk härkomst. De intervjuade poliserna uppger att det bland missbrukarna av GBL/GHB finns en grupp av de tidiga användarna som varit med sedan drogen etablerades på 1990-talet och som nu är i 35-årsåldern. De uppfattar denna grupp som relativt osynlig och tror inte heller att de har sökt någon vård. Poliserna uttrycker en viss förvåning över att dessa personer ser ut att vara i ett skapligt fysiskt skick, då de har uppfattningen att missbrukare av GBL och GHB annars brukar bli risiga ganska snabbt. Informanterna känner, förutom kvinnan som avled 2009, bara till ett par kvinnor som använt GHB eller GBL. Dessa har exponerat sig genom att bli medvetslösa i offentliga miljöer. Det har dock förekommit uppgifter om att andra kvinnor håller på med de aktuella drogerna. I samband med att den unga kvinnan avled var många upprörda och lämnade information om andra kvinnor som missbrukade de aktuella drogerna. Polisen har också hittat filmer och foton i mobiltelefoner hos gripna och personer som införts misstänkta för ringa narkotikabrott, som indikerat att kvinnor finns med i de aktuella kretsarna. Med anledning av detta är de intervjuade poliserna öppna för att det finns ett mörkertal gällande kvinnor. Drogmönster De intervjuade poliserna anser som tidigare nämnts att det så gott som uteslutande är GBL som förekommer på orten. De har inga indikationer på att det närbesläktade preparatet butandiol förekommer i Bollnäs. GBL intas enligt polisens uppfattning korkvis och sköljs ofta ned med öl, cider, Red Bull eller annan dryck för att mildra smaken. Det förekommer relativt ofta att GBL förvaras i Red Bulls sex centiliters flaskor. I hemmet eller hos vana missbrukare av drogen förekommer att halvliters petflaskor används som behållare. Vid beslag som gjorts vid husrannsakningar har polisen vid några tillfällen hittat GBL och GHB som förvarats i bilschampoflaskor och liknande i bilvårdshinkar. Informanterna från polisen har uppfattningen att missbruket av de aktuella preparaten uteslutande sker i hemmiljö och att det ofta är en eller ett par personer som ansvarar för att väcka de som tuppar av eller om det inte går, ringa efter ambulans. Dessa personer brukar kallas dunkare. Det finns enligt polisens kännedom inte renodlade GBL/GHB missbrukare i Bollnäs. De använder även andra droger, läkemedel och alkohol. De intervjuade poliserna bedömer förekomsten av övrig narkotika i Bollnäs vara ungefär som i andra jämförbara kommuner. De vanligaste drogerna är cannabis, amfetamin och bensodiazepiner. Informanterna vid polisen uppger att alkoholanvändandet bland ungdomar enligt CAN:s 24 drogvanestudier ligger under genomsnittet i länet. Polisens resurser och arbetsmetoder inom narkotikaområdet De intervjuade poliserna uppger att budskapet inom polisen i Bollnäs är att alla ska arbeta med narkotika. Det finns inga särskilda resurser avdelade för narkotikaspaning, källdrivning eller KUT-verksamhet vid polisen i Bollnäs 25. Informanterna berättar att polisen vid några 24 Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN). 25 Med källdrivning avses arbete med uppgiftslämnare (tipsare) i syfte att utvinna information som underlag för brottsbekämpning, exempelvis narkotikatips. Inom polisen bedrivs en KUT-verksamhet (kriminalunderrättelsetjänst) både på lokal- och regional nivå inom de olika polismyndigheterna, samt inom Rikspolisstyrelsen. Syftet med denna verksamhet är inhämtning av information, bearbetning och analys som underlag för planering av den polisiära verksamheten.
33 tillfällen samlat resurser och genomfört särskilda narkotikaprojekt. De säger att det brukar lugna sig en kort period men sedan återgå det till det normala läget igen. Narkotikautredaren menar att polisen är duktig på att ta in etablerade och nedgångna narkomaner och att man plockar pinnar på detta sätt. Han anser däremot att polisen i Bollnäs är sämre på att arbeta med tidig upptäckt av nya narkomaner, och långsiktigt upparbetande av tips kring narkotikahanteringen i kommunen. Narkotikautredaren uttrycker: De tidiga upptäckter vi gör i nuläget är att plocka in en 22 åring som knarkat i fem år. Båda de intervjuade poliserna framför vikten av, att arbeta med tidig upptäckt och vill få ut ett budskap till ungdomar på orten, att de som använder narkotika kommer att bli upptäckta. Inriktningen vid polisen i Bollnäs är att alla ska inhämta information inom narkotikaområdet. Informanterna är kritiska till denna inställning och menar att det krävs särskilda metoder för att arbeta med uppgiftslämnare. Det går inte att sladda upp med en målad polisbil helt plötsligt och fråga om folk har någon information att lämna, säger narkotikautredaren. Han beskriver att arbetet med uppgiftslämnare kräver långsiktighet där man kan bygga upp relationer och hålla regelbunden kontakt. Hans uppfattning är att en bra narkotikapolis har källor som arbetats upp under flera år. Informanterna framhåller att det är märkligt att polisen i en kommun som har så stora problem med narkotika som Bollnäs, inte har särskilda resurser för att arbeta riktat inom detta område. Polisens syn på samarbetet kring den aktuella drogproblematiken De intervjuade poliserna uppger bägge att de periodvis haft så mycket arbetsuppgifter, att tiden till samarbete med andra berörda verksamheter varit begränsad och tidvis fått ligga nere. De upplever emellertid att samarbetet med socialtjänsten förbättrats under senare år. Möjligen kan de tycka att de ger socialtjänsten omfattade information om personer med drogproblematik, men inte får särskilt mycket återkopplingar. De menar samtidigt att de får ha respekt för den sekretesslagstiftning som andra aktörer har att följa. Ungdomspolisen berättar att han träffar socialtjänstens ungdomsgrupp en gång/kvartal och tycker att samarbetet fungerar ganska bra. Han säger dock att det är ohållbart att ha så många arbetsuppgifter som han har. Det vill säga; att utreda ungdomsbrott, arbeta i yttre tjänst under festhelger samt sköta samarbetskontakter och information till skolor mm. Narkotikautredaren ingår i en samarbetsgrupp där personal från socialtjänstens vuxengrupp, frivården, akuten och Bollnäs beroendecentrum träffas en gång/månad. Han deltar också i drogförebyggargruppen som leds av kommunens drogsamordnare. Poliserna är kritiska till de ovan nämnda samarbetsformerna, särskilt drogförebyggargruppen, då den saknar deltagare med mandat att fatta strategiska beslut inom sina egna verksamheter. Båda poliserna upplever dock att samarbetet kring det drogförebyggande arbetet blivit bättre tack vare den kommunala drogsamordnarens verksamhet. De intervjuade poliserna upplever att akutmottagningen vid Bollnäs sjukhus sedan ett år tillbaka fått upp ögonen för vikten av att rapportera GBL/GHB intoxer till socialtjänsten och samarbeta med övriga berörda verksamheter. Innan dess bedömer de att kommunikationen och samarbetet från akutens sida var bristfällig. Utvecklingsarbete inom polisens verksamhet När det gäller behov av utvecklingsarbete för att stärka arbetet med GBL/GHB-problematiken och narkotikasituationen i övrigt i Bollnäs, framför båda de intervjuade poliserna en klar upp-
34 fattning. De anser att det krävs att två poliser i Bollnäs får arbeta specialiserat med narkotika, bedriva spaning och arbeta upp kontakter med uppgiftslämnare över en lägre tid. Narkotikautredaren har skrivit till polisledningen och föreslagit att två narkotikainriktade polistjänster ska inrättas på varje ort i Hälsingland i enlighet med modellen för det tidigare framgångsrika narkotikaprojektet Hälsing 26. Med en sådan organisation kan polisen på en ort vid behov kraftsamla. De narkotikainriktade tjänsterna kan tillsättas genom arbetsrotation där poliser med andra grundtjänster under en period ges möjlighet att arbeta specialiserat med narkotika. Han beskriver att de två narkotikapoliserna vid varje ort, kan fungera som en motor och mata ordningspolisen med information kring vilka personer de ska punktmarkera. Denna störningsinriktade arbetsmodell är enligt honom nödvändig, då det är svårt att utverka kännbara lagföringar för hantering av GBL som inte är narkotikaklassat. Då är det viktigt att störa ut nyckelpersonerna (kranar och langare) genom att lagföra dem för så många andra typer av brott som möjligt. Narkotikautredaren ser det också som värdefullt för polisen i Bollnäs att få till ett nationellt utbyte med polisiära verksamheter som har stor erfarenhet av arbetsmetoder inom området. Sådana verksamheter är narkotikapolisen i Göteborg eller Ravekommissionen 27 i Stockholm, som arbetar offensivt med gatulangning och tidig upptäckt av ungdomar som använder narkotika. Intervju med folkhälsostrategen/drogsamordnaren i Bollnäs kommun Om informanten och intervjun Informanten som framöver benämns drogsamordnaren har arbetat i Bollnäs kommun drygt två år. Hon anställdes inledningsvis som folkhälsostrateg. Ganska snart kom även rollerna som drogsamordnare, BRÅ-samordnare, ungdomssamordnare och jämställdhetsstrateg att inkluderas i hennes tjänst. Informanten uppger att hon arbetar ca 80 90 % med drogförebyggande arbete. Hennes tjänst ligger organisatoriskt under kommunstyrelseförvaltningen. Kommunens folkhälsoarbete och det drogförebyggande arbetet är kopplat till ett folkhälsoråd som är sammansatt av ordföranden från de kommunala nämnderna. Drogsamordnaren ska avsluta sin anställning i Bollnäs kommun och börjar ett nytt arbete i Stockholm under juli 2012. Intervjun genomfördes via telefon. Organiseringen av det drogförebyggande arbetet Drogsamordnaren berättar att budskapet till henne vid anställningen var att hon skulle vara spindeln i nätet och på en kommunövergripande nivå samordna det drogförebyggande arbetet i kommunen. Hon upplever dock att det inte blivit så och uttrycker att det varit svårt att bli insläppt och lära känna kommunen. Hon uppger att det varit särskilt problematiskt att upprätta ett fungerande samarbete med individ- och familjeomsorgen som bedriver sin egen drogförebyggande verksamhet. Drogsamordnaren anser att det pågår många bra aktiviteter inom det drogförebyggande området, exempelvis fritidsverksamhet, socialtjänstens arbete, Öckerömodellen mm. Hon menar dock att aktiviteterna utförs osamordnat och att samarbetet brister. Hon säger i detta sammanhang: 26 Det narkotika- och brottsbekämpande projektet, Hälsing, har bedrivits vid tre tillfällen under 2000-talet av polisen i Hälsingland. Rikspolisstyrelsens narkotikastipendium för år 2006 tilldelades kriminalinspektör Sune Nordh vid Söderhamnspolisen som ledde detta projekt. 27 Ungdomssektionen inom Stockholmspolisen (Ravekommissionen) skapades 1996 som reaktion på klubben Docklands ravekultur. Kommissionens främsta uppgift var att bekämpa narkotikabruk samt att förhindra nyrekrytering till drogmissbruk bland ungdomar.
35 Man ror i olika båtar, men mot samma mål. Informanten upplever också att man inte riktigt förstått hennes roll som övergripande samordnare av det drogförebyggande arbete i kommunen. Drogsamordnaren berättar att hon i bland utan att räkna med det satt i gång saker och stött på problem. Ett exempel på detta var när hon inledde ett samarbete med skolan och mötte oväntat motstånd från IFO, som ansåg detta vara deras arbetsområde. Hon berättar också att en verksamhetschef sade nej till att socialsekreterarna deltog vid en utbildningskonferens hon ordnade kring GHB med inbjudna forskare och praktiker från Göteborg. ANDT-strategin 28 Drogsamordnaren berättar att den 10/1 2012 anordnades en ANDT-dag i Bollnäs för att stärka samarbetet i kommunen inom ANDT-området. Politiker från kommunfullmäktige, förvaltningschefer, verksamhetschefer, drogförebyggargruppen och länsstyrelsens ANDT-samordnare deltog. Under dagen genomfördes samtal i form av bikupor kring olika frågor inom området. Hon uppfattade att IFO-chefen under återföringsdiskussionen framförde att IFO som verksamhet är sista länken i resurskedjan och inte ska arbeta med förebyggande arbete. Hon håller inte med om detta, men tycker att det var bra att den åsikten klargjordes. Drogsamordnaren upplever att Bollnäs kommun inte har några tydliga mål inom det drogförebyggande området. Hon säger att politikerna ibland rusat in och ställt krav, men inte beslutat om några tydliga mål eller resurser. Hon uppfattar också att det är mycket av en stuprörsorganisation i kommunen där man håller i sin egen budget och har svårt att samarbeta över förvaltnings- och verksamhetsgränserna. Den politiska ledningen av det drogförebyggande arbetet Drogsamordnaren berättar att hon har haft mycket kontakt med politikerna i kommunstyrelsen och folkhälsorådet med anledning av GBL/GHB-problematiken på orten. Hon upplever sig ha fått applåder när hon informerat om vad som görs i kommunen och att många av politikerna vill visa handlingskraft i GBL/GHB-frågan. Det råder som hon ser det en viss dubbelhet från politiskt håll, då hon ena stunden fått försvara kommunen i media, andra stunden har politikerna gått förbi tjänstemännen och själva gjort kritiska uttalanden i media. Hon berättar att hon i samband med ett drogrelaterat dödsfall fick stå till svars för hur kommunen arbetade med drogfrågor och blev ordentligt grillad av media. Ingen backade upp henne och hon som var relativt ny på sin tjänst, trodde att det var hennes ansvar och uppgift. Hon har senare förstått att kommunens politiska ledning har det övergripande ansvaret för exempelvis resurser och inriktning i kommunens drogförebyggande arbete. Drogsamordnaren anser att det är otydligt var bollen egentligen ligger när det gäller organiseringen och samordningen av det drogförebyggande arbetet i kommunen. Hon frågar sig i detta sammanhang, vilken kompetens politikerna i folkhälsorådet har inom drogområdet. Hon ser det som viktigt att rollerna inom det drogförebyggande arbetet tydliggörs i kommunen. Drogförebyggargruppen Drogsamordnarens föregångare på tjänsten startade upp denna grupp. Nu är hon sammankallande och håller i gruppens möten. Hon berättar att drogförebyggar-gruppen består av representanter på operativ nivå från polis, kyrka, fritid, skolkurativ verksamhet, ungdomsmottagning, Bollnäs beroendecentrum och nattvandrarna. Syftet med gruppen är att alla som arbetar 28 ANDT-strategin är regeringens nationella strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och. Syftet är att ange mål och inriktning för hur samhällets insatser ska genomföras, samordnas och följas upp under åren 2011-2015.
36 med ungdomar ska kunna informera varandra och tillsammans uppmärksamma trender och företeelser inom alkohol- och drogområdet. Gruppen syftar också till att inför festhelger, som exempelvis Valborg och skolavslutningar, utbyta information och tillsammans göra en planering. Efter gruppens möten brukar det bli informella diskussioner där enskilda ärenden/personer ibland diskuteras. Drogsamordnaren berättar att deltagarna i drogförebyggargruppen vill arbeta mer med de drogförebyggande frågorna på en strategisk nivå, men inte får mandat och handlingsutrymme inom de egna verksamheterna. Drogförebyggargruppen ska med anledning av detta träffa folkhälsorådet och ta upp denna problematik. Tidig upptäckt och uppsökande verksamhet Informanten berättar att en fältsekreterare från kommunen bedriver viss uppsökande verksamhet och fältarbete bland ungdomar i samarbete med ungdomspolisen på orten. Drogsamordnaren nämner också att det tidigare fanns en ordningsman på stan som hon upplever gjorde mycket nytta. Ordningsmannen var anställd av Bollnäs kommun och hade som inriktning att arbeta med missbrukare i centrala Bollnäs. Denna verksamhet finns dock inte kvar. Alkohol, droger och tobak i Bollnäs Drogsamordnaren berättar att Bollnäs inte sticker ut i länet när det gäller ungdomars alkoholoch drogvanor enligt CAN:s drogvaneundersökningar. Det är dock många ungdomar och vuxna som röker och snusar i Bollnäs och hon upplever att det finns en tillåtande attityd till detta bland vuxna. Hennes uppfattning är att det överlag finns en kultur med mycket festande (alkoholdrickande) bland vuxna i Bollnäs. Hon resonerar kring att det är stort fokus på alkohol och narkotika i det förebyggande arbetet och anser att man borde inrikta sig mer på tobak, mobbning och psykisk ohälsa. Varför har GHB/GBL fått fäste i Bollnäs? Drogsamordnaren tror att en tidigare stark kroppsbyggarkultur samt kranar och langare på orten bidragit till att GBL och GHB fått fäste just i Bollnäs. Hon ser också andra bidragande orsaker till drogproblematiken som tar sin utgångspunkt i ett bredare samhällsperspektiv. De faktorer hon nämner är hög arbetslöshet, låg utbildningsnivå och neddragningar av resurser inom exempelvis skola och fritid. Hon upplever också att det förmedlas negativa attityder till Bollnäs som kommun bland unga människor. Hon menar att det exempelvis florerar en uppfattning bland unga att man är lyckad om man flyttar från kommunen, respektive misslyckad om man stannar kvar. Drogsamordnaren menar i detta sammanhang att det saknas en positiv anda i kommunen. Det pågår en verksamhet med ett ungdomsråd och en processledarutbildning som är ett led i att öka ungdomars inflytande i den lokala politiken, vilket hon ser som mycket viktigt. Drogsamordnaren har också reflekterat över prostitutionshärvan bland unga flickor vid ett HVB hem i kommunen i början av 2000-talet. Hon nämner också den uppmärksammade händelsen under 2010, där tre ungdomar var inblandade ett mycket brutalt mord av en 26 årig man. Drogsamordnaren undrar i detta sammanhang om man misslyckats med att slå larm om en negativ samhällsutveckling i tid. Utvecklingsarbete Drogsamordnaren lämnade under intervjun nedanstående förslag på områden för utvecklingsarbete: Det drogförebyggande arbetet i kommunen måste kopplas till tydliga mål och samordnas bättre. Man bör inrätta en tjänst i Bollnäs kommun som arbetar renodlat med drog- och
37 brottsförebyggande verksamhet och inte som idag kombinera denna verksamhet med även folkhälsofrågor, ungdomsfrågor och jämställdhetsarbete. Det drogförebyggande arbetet måste vara både strategiskt och operativt. Det behövs ett långsiktigt arbete för att komma tillrätta med GHB/GBL-problematiken i kommunen och i övrigt bedriva ett drogförebyggande arbete och inte endast brandkårsutryckningar. Det går inte att lägga till och dra bort resurser hela tiden. Det är överfokus på personer som utvecklat ett missbruk av GBL/GHB. Man borde se mer på det förebyggande arbetet och fråga sig: Hur ska vi göra för att inte fler ska ramla dit? Ungdomar måste involveras mer i Bollnäs kommun utifrån delaktighet, demokrati och inflytande. Det gäller också att hitta motkrafter till den negativa bilden av Bollnäs kommun som förmedlas bland unga. Hon ser det som angeläget att utifrån ett samhällsperspektiv studera ungdomars attityder och upplevelser av Bollnäs. Detta för att finna strategier i att stärka kommunens attraktivitet och ungdomars stolthet över sin kommun. De som har strategiska tjänster i kommunen bör sitta tillsammans och ha ett nära samarbete. Intervju med en tidigare behandlare i Bollnäs kommun Om informanten och intervjun Informanten som framöver benämns behandlaren har tidigare arbetat inom socialtjänsten i Bollnäs kommun. Under perioden 2003 2008 arbetade hon med ungdomar och unga vuxna med alkohol- och drogrelaterad problematik, utifrån en verksamhet som kallades öppna rummet. Under 2009 2010 var hon verksam vid den nystartade Beroendemottagningen i Bollnäs. Behandlaren berättar att hon under åren i Bollnäs byggde upp relationer med ungdomar och föräldrar som fortfarande håller i sig. Hon var också ute och fältarbetade under riskhelger, vilket hon tycker gav bra kontaktytor och inblickar i drogproblematiken på orten. Sedan hon slutade i Bollnäs har många ungdomar som hon hade kontakt med i Bollnäs hört av sig. Två ungdomar/unga vuxna med drogproblematik från Bollnäs kommun går också för närvarande i behandling hos behandlaren som numer arbetar vid Ljusdals beroendemottagning. Denna behandling har upphandlats av Bollnäs kommun. Intervjun med informanten genomfördes via telefon. Introduktionen och spridningen av GBL och GHB i Bollnäs Behandlaren uppger att hon 2003, i samband med att hon började arbeta i Bollnäs, fick information om att GHB fanns på orten. Det var en av de unga killarna med drogproblem hon hade kontakt med, som berättade att han kommit i kontakt med denna drog i Bollnäs runt 2002. Orsakerna till att GHB fått fäste i Bollnäs tror hon kan ha att göra med att en utpräglad kroppsbyggarkultur tidigare existerade på orten. Hon drar i detta sammanhang paralleller till att drogen initialt etablerades i sådana kulturer i Göteborgstrakten. Behandlaren beskriver att användandet av GHB blev allt tydligare under 2004 2005. Vid denna tidpunkt bedömer hon att det var ungdomar i åldern 16 20 år med en viss social problematik som använde drogen. Under 2007 2008 började drogen användas som en partydrog av relativt vanliga ungdomar. Hon berättar att ungdomarna under detta skede uppfattade GHB som en perfekt drog då den inte gav utslag på utandningsprov, inte luktade något och gav positiva ruseffekter. Att man var pigg dagen efter och inte kände sig bakfull var också fördelar som lyftes fram
38 Informanten har inte uppfattningen att GHB/GBL missbruket minskat i Bollnäs under senare år. Hon uppskattar utifrån den information hon fått via gamla och nuvarande kontakter, att det är ca 10 20 personer som har en utvecklad missbruks- eller beroendeproblematik relaterad till GBL eller GHB. Hon anser att antalet personer som har svårt att sluta med de aktuella drogerna ökat. Detta menar hon är en naturlig följd av att de som använt drogerna en längre tid utvecklat en beroendeproblematik. Samarbetet runt problematiken med GBL och GHB Informanten upplever att rapporteringen från akuten till socialtjänsten kring intoxer av GBL eller GHB var bristfällig innan det första dödsfallet på hösten 2009. Det hände ofta att ungdomar berättade för henne att de varit på akuten under helgen pga. intoxikation, utan att några rapporter om detta hade gjorts till socialtjänsten. Hon resonerar i detta sammanhang kring att akutmottagningen tidigare antagligen arbetade utifrån sina gängse sekretessregler och inte hade särskilt stor kunskap om GBL och GHB och dessa drogers farlighet samt symptom vid överdos. Hon tror med anledning av detta att personalen vid akuten inte förstod att ungdomarna som kom in med anledning av drogintoxer hade tagit de aktuella preparaten. Informanten upplever att det under perioden hon arbetade i Bollnäs var ett ganska dåligt utvecklat samarbete mellan skolan och socialtjänsten. Hon tror liksom gällande akuten, att detta bottnade i att skolan saknade kunskap om de aktuella drogerna och agerade utifrån vad de trodde var rätt just då. Om vård och behandling Den intervjuade behandlaren upplever att preparaten GBL och GHB har en beroendeskapande kraft som i stor utsträckning liknar heroin. Detta innebär att personer med ett utvecklat beroende sitter ordentligt fast och har starka drivkrafter för att fortsätta droga. De söker därför vård i liten utsträckning. Drogmönster Informanten har uppfattningen att det fortfarande förekommer GHB i Bollnäs utifrån de uppgifter hon fått av personer i Bollnäs missbrukarkretsar. Enligt denna information är det ungefär hälften GHB och hälften GBL. Hon har uppfattningen att de som använder GHB ofta har en behållare med en liten mängd GBL i fickan för att detta preparat inte är narkotikaklassat. Hennes bild är att det inte finns några personer som endast missbrukar de aktuella preparaten, utan de använder också andra droger. Saknas GBL/GHB under en vecka är hennes erfarenhet är att hasch eller bensodiazepiner ofta används för att hålla abstinensproblemen i schack. Hon har också uppmärksammat att alkohol i bland används som substitut om den aktuella personen tvingas lämna regelbundna drogtester. Behandlaren anser att det finns en relativt stor kunskap i missbrukarledet kring faran att blanda GHB eller GBL med alkohol eller bensodiazepiner. Den allmänna åsikten i missbrukskretsar är enligt henne, att GBL är mycket farligare att blanda med alkohol än GHB. Hon har inte hört att GHB eller GBL blandas med amfetamin eller andra centralstimulerande medel 29. Ett dolt missbruk Informanten uppger att ett missbruk av GBL eller GHB kan läggas på en nivå där den aktuella personen fyller på med ca en halv kork varannan timme för att känna sig normal och undvika abstinenssymtom. Hennes erfarenhet är att missbruket av GHB och GBL går att hålla på en hanterbar nivå utan att omgivningen märker det på samma sätt som andra droger. Detta gör 29 Centralstimulerande preparat ökar den psykiska energin och aktiviteten och minskar hunger och trötthet. Bland de kraftigare finns kokain, amfetamin och metamfetamin.
39 det möjligt att sköta ett arbete och det sociala samspelet i övrigt utan att identifieras som missbrukare. Ett missbruk av alkohol och bensodiazepiner märks däremot ofta genom bland annat lukt och/eller sluddrigt och förändrat beteende. Missbruk av exempelvis opiater eller centralstimulerande preparat, ger också relativt tydliga drogtecken i form av förändrat beteende och påverkan av pupillstorlek mm. Ytterligare en aspekt, som gör det möjligt att missbruka GBL/GHB utan upptäckt, är att drogen är relativt billig och inte behöver finansieras med kriminalitet. De uppgifter hon har kring kostnaden för GHB/GBL är 25 45:-/kork. Hennes uppfattning är att man ofta köper en halv till en deciliter av drogen åt gången till en kostnad av ca 200 250: Hon säger att dessa priser säkert kan variera och gör en reservation för att de kan ha ändrat sig senaste tiden. Attityder till drogen Informanten berättar att attityderna bland användarna av GBL och GHB inte påverkades särskilt mycket när den unga kvinnan avled med anledning av en överdos hösten 2009. De resonerade ganska snart i termer av att hon blandat drogen med alkohol och att dödsfallet annars inte hade behövt inträffa. Hon upplever att dessa resonemang legitimerade fortsatt användning av de aktuella drogerna och styrde bort den avskräckande effekten av dödsfallet. Fysiska skadeverkningar Den intervjuade behandlaren har i sina kontakter med missbrukare av GHB/GBL märkt att det är relativt vanligt med magproblem och begynnande frätskador i halsen. Hennes uppfattning är att de brukar ta andra droger en tid när dessa skadeverkningar blivit för stora för att hämta sig.
40 6. Analys och reflektion I detta avsnitt analyseras materialet från intervjuerna inom områden vilka framstår som centrala för förståelsen av GBL/GHB-problematiken och det fortsatta utvecklingsarbetet i Bollnäs. Vid analysen av materialet diskuteras erfarenheter från nationella studier och identifierade behov av utvecklingsarbete i Bollnäs. Analysavsnittet avslutas med ett förslag på områden för fortsatt kunskaps-utveckling i form av fördjupade studier inom området. Förebyggande arbete När det gäller förebyggande arbete relaterat till GHB och dess analoger, verkar det finnas få studier som studerat hur ett sådant arbete kan läggas upp. Folkhälsoinstitutet (2011) diskuterar värdet av att skapa kunskap om hur ett förebyggande arbete kan bedrivas sammanhängande på universell, selektiv och indikerad nivå 30, relaterat till missbruk av GHB. I detta sammanhang kan man naturligtvis fråga sig om det förebyggande arbetet i Bollnäs på universell nivå bör vara specifikt inriktat på GBL och GHB? Under intervjuerna med representanter för socialtjänsten och kommunens drogsamordnare framförs en uppfattning att detta arbete snarare bör fokusera på tobak, alkohol, skolk och utanförskap. Socialtjänsten har dock, som en riktad GHB/GBL-prevention av universell karaktär, visat filmen: Jag vill inte leva detta livet, som handlar om GHB missbruk för elever på gymnasiet. Poliserna som intervjuades berättade att det under 2011 förekom att unga killar från familjer med social problematik besökte en klubblokal och umgicks med personer i kommunen som hanterade GBL och GHB. Under denna studie har det inte förekommit några uppgifter kring att liknade kontaktytor förekommer i nuläget. Vid intervjuer med personal på akutmottagningen framkom att de för ca ett och ett halvt år sedan hade en intoxpatient under 18 år, men därefter inte känner till att det inkommit så unga personer. Socialtjänsten och polisen lämnar heller inga uppgifter om att de det identifierat ungdomar under 18 år som använder de aktuella drogerna. De tidigare uppmärksammade kontakterna mellan ungdomar och äldre personer med drog- och kriminell problematik är dock oroväckande. Det är mot bakgrund av detta angeläget att ha en beredskap för att tidigt identifiera eventuella tecken på kontakter och relationer mellan ungdomar och de personer i kommunen som hanterar GBL, GHB eller andra droger. Kousmanen och Gullberg (2010) diskuterar kring hur ungdomars upplevelse av fördelar respektive nackdelar med GHB och dess analoger påverkar viljan att använda drogen. De anför också tillgängligheten, det låga priset och grupptryck som viktiga faktorer vilka kan främja ett beslut att testa drogen. De menar också, föga överraskande, att social utsatthet i kombination med tidigare erfarenhet av droger och alkohol innebär en risk för att också ta till sig GHB. Det bör utifrån dessa resonemang vara av stor vikt att bedriva ett kontinuerligt arbete i Bollnäs som ger goda inblickar i ungdomars attityder till GBL och GHB. Ett rimligt antagande är att ett sådant arbete kräver goda kontaktytor med ungdomar. Arbetssättet måste också vara utformat så att det främjar ungdomarnas tillit och vilja att exponera sina tankar och föreställningar för vuxenvärlden. Ett arbete inriktat på tidig upptäckt, bör bedrivas på bred front i nära 30 Universell prevention vänder sig till samtliga utan hänsyn till riskfaktorer. Selektiv prevention vänder sig till grupper av personer som uppvisar någon gemensam riskfaktor exempelvis en socialt utsatt boendemiljö, utanförskap eller föräldrars missbruk. Indikerad prevention riktas till personer som löper uppenbar risk för att utveckla en problematik eller redan gjort det (Forster, 2003).
41 samverkan mellan exempelvis socialtjänst, kommunens drogsamordnare, polis, skola, fritid, föreningsliv och andra aktörer som har kontaktytor mot ungdomar. (Ferrer-Wreder m.fl. 2005; Andershed och Andershed, 2005). Under denna studie har det framkommit att det finns stora behov av att samordna och tydligare organisera det drogförebyggande arbetet i kommunen. Det existerar i nuläget två parallella verksamheter. Det verkar i nuläget vara en påtaglig samarbetsbrist mellan IFO och den drogförebyggande verksamhet som bedrivs i kommunstyrelseförvaltningens regi. Informanterna från polisen, socialtjänsten samt kommunens drogsamordnare delar uppfattningen att den nuvarande organiseringen, med ett folkhälsoråd och en drogförebyggargrupp, inte fungerar särskilt väl. Som framkommit under redovisningen av intervjuerna bygger kritiken på att deltagarna i drogförebyggargruppen saknar mandat att påverka det drogförebyggande arbetet på en strategisk nivå inom de egna verksamheterna. Det framförs även från flera håll att folkhälsorådet har en otydlig roll när det gäller att ge uppdrag, och att de politiker som sitter i rådet saknar nödvändiga kunskaper inom drogområdet. En reflektion kring drogförebyggargruppen är att en sådan grupp fyller en viktig funktion. Detta genom att de operativa från exempelvis socialtjänst, polis och skola utbyter erfarenheter och information. Detta kan bidra till ett värdefullt lärande över verksamhetsgränserna och utveckla samarbetet på en operativ nivå. Om ambitionen finns att påverka utformningen av det drogförebyggande arbetet i kommunen på ett strategisk plan, måste det också finnas aktiva mottagare på ledningsnivå av det lärande som sker. En grundförutsättning för detta är att drogförebyggargruppens funktion har legitimitet och är förankrad på ledningsnivå inom de verksamheter som medverkar. Verksamheternas representanter måste också ha mandat att påverka de egna verksamheternas beslutsfattande i frågor som rör det drogförebyggande arbetet. Vård och behandling Det verkar vara få som söker avgiftning och fortsatt behandling med anledning av GBL/GHBmissbruk i Bollnäs. Under intervjuerna med socialtjänstens personal framkom att endast fem (en kvinna och fyra män) personer fått behandling via socialtjänsten. En av dessa har vårdats enligt LVM. Socialtjänsten har i stor utsträckning använt behandlingshemmet Villa Bozilla i Ockelbo. De intervjuade från socialtjänsten uppger att de känner till ca 20 personer som i varierande omfattning missbrukar GBL/GHB. Dessa personer upplevs inte vara särskilt motiverade till vård och behandling samt förnekar i stor utsträckning sitt missbruk. De klienter som fått vård och behandling har enligt socialtjänstens uppfattning inte visat de svåra abstinensreaktioner som är kända vid missbruk av GHB och dess analoger. Detta har tolkats som om de aktuella personerna inte har haft dessa preparat som huvuddrog. Det är i det här sammanhanget intressant att fundera över hur drogmönstret bland populationen som använder GBL/GHB i Bollnäs ser ut. En frågeställning är om och i vilken utsträckning det förekommer individer med ett omfattande missbruk där drogen tillförs i stort sett dygnet runt. En ökad kunskap om populationens drogmönster bör utgöra ett viktigt underlag för planering av motiverande, behandlande och eftervårdande insatser. Det verkar också centralt att diskutera hur socialtjänsten, Beroendecentrum, polis och andra berörda verksamheter kan arbeta för att få fler personer med GBL/GHB missbruk att initiera vård och behandlingskontakter. Det finns också ett behov av att bedriva fortsatt utvecklingsarbete och kunskapssökande kring hur långsiktig behandling för personer med GBL/GHB-missbruk kan utformas utifrån de aktuella klienternas behov och de resurser som finns i Bollnäs. I de rekommendationer som tagits fram i Göteborg (Gullberg, 2007), kring arbetet med personer som missbrukar GHB, ges råden att agera uppsökande, ha täta kontakter och använda tvångsvård vid behov. Socialtjänstens huvudlinje i Bollnäs vid missbruk av GBL/GHB är att inleda en LVM-utredning om inte klienten samtycker till vård. Man kan i detta sammanhang
42 reflektera över hur resonemangen och tankarna ser ut bland de som missbrukar de aktuella preparaten i Bollnäs? Kan det exempelvis förekomma en föreställning bland de som missbrukar de aktuella preparaten, att det inte går att berätta om detta för socialtjänsten utan risk att bli inlåst? Om sådana resonemang sprids och blir till sanningar, bör det påverka möjligheterna till relationsbyggande, tillit och samtal som utgör inledningen på en behandlingsprocess. I studierna av Kousmanen och Gullberg (2010) samt Folkhälsoinstitutet (2011) ges en relativt samstämmig bild av vad som är centralt vid abstinensbehandling, långsiktig behandling och eftervård vid GHB missbruk. Det framstår som viktigt att avgiftningen sker inneliggande med ett stort mått av omsorg och omhändertagande inslag. I detta sammanhang betonas att organisatoriska mellanhavanden mellan exempelvis socialtjänst och sjukvård måste lösas så att den relativt långa abstinensbehandlingen kan läggas upp på bästa sätt. I båda studierna dras också slutsatsen att det vid behandling för missbruk och beroende av substansen GHB krävs en obruten vårdkedja från upptäckt till eftervård och en tät samverkan med olika vårdgivare och myndigheter. De viktigaste faktorerna de ser i behandlingsprocessen på längre sikt är tiden och kontinuiteten i stöd- och behandlingsinsatserna. Utifrån de intervjuer med missbrukare av GHB, som utfördes i studien, verkar socialtjänstens roll som samordnare och garant för kontinuiteten mycket viktig. De intervjuades berättelser visade också att det innan uppnådd drogfrihet var en lång och besvärlig process med flera återfall. Gällande värdet av tvångsvård uppgav många av de intervjuade personerna, att detta hade haft betydelse för drogfriheten, men också att LVM-vård kunde upplevas som förvaring utan egentligt behandlingsinnehåll. De intervjuade framhöll vikten av att både det privata och det professionella nätverket varit involverat under behandlingsprocessen. En viktig faktor för drogfrihet, som återkom i utsagorna, var att bryta kontakten med bekanta som fortfarande använde GHB eller annan narkotika. De som behandlas för GHB-missbruk i Göteborgstrakten ges ofta rådet att flytta till annan ort för att komma ifrån de gamla umgängeskretsarna. I Folkhälsoinstitutets studie (2011) diskuteras att den ojämna spridningen av GHB och dess analoger i landet inneburit, att det inte utvecklats en nationell struktur för kunskapsspridning inom området. Detta innebär att behandlingsverksamheter på orter där GHB fått fäste kan bli relativt ensamma när det gäller att på egen hand systematisera erfarenheter och pröva ut olika stöd- och behandlingsmodeller. Detta fenomen framkom också under intervjuerna med socialtjänstpersonal i Bollnäs. De upplever att GBL/GHB-problematiken sammankopplats endast med Bollnäs och inte blivit någon allmän fråga för kunskapsutveckling på länsnivå. Polisens arbete Under intervjuerna berättar informanterna att man inom polisen i Bollnäs har en stor kunskap kring de personer och nätverk som hanterar GBL på orten. Som framgått av denna studie uttrycker de intervjuade poliserna stora behov av att förändra inriktningen och organiseringen av polisens nuvarande arbete med narkotika i Bollnäs. Det som efterfrågas är personella resurser för ett långsiktigt arbete inriktat på spaning, kontakter med uppgiftlämnare och störande verksamhet. I de nationella studierna kring GHB (Kousmanen och Gullberg, 2010; Statens Folkhälsoinstitut, 2011), har inte inriktningen varit att fokusera det polisiära arbetet. Kousmanen och Gullberg (Ibid) anser att fungerande vård och behandling är mycket viktigt, eftersom det minskar antalet personer i ett aktivt missbruk som potentiellt kan sprida drogen. Sannolikt är också polisens arbete ett viktigt instrument i att identifiera missbrukare av den aktuella drogen, som sedan kan bli föremål för stöd- och behandlingsinsatser. I detta sammanhang är erfarenheten, från bland annat narkomanvården i Göteborg, att det är viktigt
43 att personer med narkotikaproblematik som polisen upptäcker, utan dröjsmål fångas upp och slussas till stöd- och behandlingsresurser. Polisens narkotikainriktade arbete bör också, om det bedrivs framgångsfullt, påverka tillgången på droger. Sannolikt påverkas även attityderna till droger bland ungdomar av ett offensivt polisiärt arbete inom narkotikaområdet. Det har inte inom ramen för denna studie varit möjligt att undersöka förekomsten av forsknings- eller FoU arbeten inriktade mot polisens arbete med GHB. En kvalificerad gissning är att sådan forskning inte är särskilt förekommande. För att söka kunskap kring arbetssätt och metoder inom området på nationell nivå, bör narkotikapolisen i Göteborg som har stor erfarenhet av arbete med GHB, vara en god källa. Ravekommissionen i Stockholm är också en verksamhet som kan bidra med stora kunskaper kring metoder för tidig upptäckt av ungdomar som använder narkotika. Det verkar emellertid som om den nödvändiga kunskapen kring metoder och arbetssätt i stor utsträckning redan finns inom ramen för länets polisorganisation. Inte minst bör erfarenheterna från projekt Hälsing och gatulangningsverksamheten inom Gävlepolisen utgöra en god kunskapsbas för metodutveckling. Spridning och drogmönster identifierade användare och trender Vid analys av informanternas utsagor kring spridningsmönster och grupper som använt och använder GBL och GHB i Bollnäs, framträder att missbruket av de aktuella preparaten förändrats över tid. Nedan beskrivs och analyseras de faser i drogutvecklingen som identifieras i materialet från intervjuerna: Tidigt 1990 tal till 2002,i nitiering i kroppbyggarkretsar och långsam spridning till andra grupper Polisen anser att det funnits ett missbruk av GHB och GBL i Bollnäs sedan början av 1990- talet och att dessa droger initialt används av en relativt sluten krets av yngre män i kroppsbyggarkretsar. Under hela 1990-talet förefaller inte missbruket av de aktuella drogerna uppmärksammats i någon större utsträckning. Det verkar som att det under det första skedet var GHB som förekom i stor utsträckning, men att preparatet GBL alltmer dominerar sedan narkotikaklassningen av GHB hösten 2000. Hur spridningen av GHB/GBL skett från kroppsbyggarkulturen till ungdomar och unga vuxna som uppmärksammades runt 2002, verkar det inte finnas någon direkt kunskap om bland de professionella som intervjuades. 2003 2006, ungdomar och unga vuxna som använder drogen börjar identifieras Socialtjänsten och polisen verkar ha fått indikationer på att de aktuella drogerna förekom bland yngre personer i Bollnäs runt 2003. Under 2004 2005 blev användandet av GBL och GHB bland ungdomar och unga vuxna allt tydligare. Vid denna tidpunkt var det personer i åldern 16 20 år med en social problematik i olika omfattning, som använde drogen. I slutet av denna period verkar drogen ha börjat sprida sig till socialt väletablerade ungdomar. Hur denna spridning gått till är oklart utifrån det material som samlats in under studien. Sannolikt bör ungdomars goda tillgång på gemensamma arenor och kontaktytor bidragit till spridningen. 2007 2009, drogernas kulmen och glansperiod Under denna tidsperiod började missbruket av GBL och GHB att öka i omfattning. Det ökade missbruket av drogerna märktes framförallt genom att ungdomar och unga vuxna med anledning av överdoser blev medvetslösa eller okontaktbara i offentliga miljöer. De som använde drogen var i hög utsträckning vanliga killar i 16 20 årsåldern utan tidigare uppmärksammad drogproblematik. Deras drogmönster var att testa, experimentera och partydroga. Under 2008 2009 verkar det som om de aktuella drogerna hade sin glansperiod och att använd-
44 ningen kulminerade. Polisen har uppfattningen att det vid denna tidpunkt var ungefär tre intoxer som inkom till akuten varje helg. Under denna period förekom uppfattningen bland ungdomar/unga vuxna att GHB/GBL var en toppendrog som inte smakade illa, var billig och inte gav något bakrus. GHB upplevdes också som en hipp och attraktiv innedrog med relativt hög status. 2010, attityderna förändras och drogen blir ful Efter det uppmärksammade dödsfallet i november 2009 då en ung kvinna avled efter en överdos av GBL eller GHB, verkar det som om en statusförändring av de aktuella drogerna började ske. Den tidigare innedrogen blir en ful drog man kan dö av. I anslutning till dödsfallet minskade användandet av GBL/GHB under några månader, men tog sedan åter fart. Dödsfallet förklarades bort av de vana användarna av drogen med bland annat att kvinnan blandat med alkohol och att dödsfallet annars inte behövt inträffa. Det verkar dock som om det experimentella och partybetonade missbruket bland ungdomar utan tidigare drogproblematik tonat bort alltmer efter det aktuella dödsfallet. En händelse som dock påvisar att yngre personer även under senare år testat GBL eller GHB, är att polisen identifierade ca 15 killar i 15 årsåldern från familjer med viss social problematik, som besökt en klubblokal och bjudits på de aktuella drogerna under slutet av 2011. En reflektion i detta sammanhang är att det också, som beskrivits ovan, var socialt marginaliserade ungdomar som den aktuella drogen initialt verkar ha spridit sig till från kroppbyggarkretsarna. Efter ytterligare ett drogrelaterat dödsfall, där en ung man avled vid årsskiftet 2011/2012, verkar det som om missbruket av GBL och GHB minskade ytterligare. Polisen och socialtjänstens uppfattning är att denna nedgång fortfarande håller i sig. Enligt de uppgifter som framkommer vid socialtjänsten, polisen och akutsjukvården, verkar det i nuläget vara företrädesvis unga vuxna och män i åldern 18 35 år av svensk härkomst som till största delen missbrukar preparatet GBL. En av informanterna i studien, (den fd behandlaren i Bollnäs), anser däremot att det är ungefär lika mycket GHB som GBL i omlopp på orten. Det förekommer uppgifter om någon enstaka kvinna på senare år i GBL/GHB-sammanhang. De allra flesta som i nuläget missbrukar de aktuella drogerna är 20 25 år och uppvisar en allmänt utvecklad social problematik med blandmissbruk av narkotika, läkemedel och alkohol. Den äldre kategorin av personer i 35-årsåldern har varit med sedan drogen introducerades på orten under 1990-talet. Drogmönstret i nuläget är att de som använder drogen gör det i bostäder tillsammans med andra. Vid drogandet finns någon ansvarig dunkare för att väcka de som eventuellt överdoserat, eller om detta inte går, tillkalla ambulans. Det verkar inte längre förekomma att användare av drogen blir medvetslösa eller okontaktbara i offentliga miljöer. De som drabbas av intoxer hämtas uteslutande av ambulans i bostäder. GBL eller GHB? I de nationella studierna kring GHB, GBL och butandiol förekommer uppgifter om att personer som använder GBL och dåligt tillverkad GHB ofta drabbas av övergående eller bestående skador i hals, mage och lungor med anledning av preparatens frätande egenskaper. Under intervjun med informanten som arbetat med behandling i Bollnäs 2003 2010, framkom att hon träffat personer med sådana besvär. I intervjuerna med personal från socialtjänsten, akutsjukvården och polisen på orten förekommer emellertid inga sådana uppgifter. Man kan i detta sammanhang reflektera över om de aktuella skadorna inte längre existerar, eller om de som missbrukar preparaten funnit ett sätt att undvika dessa? Detta ter sig märkligt då det till stor del verkar vara det frätande preparatet GBL som används på orten. En annan förklaring är att denna problematik inte upptäcks av de verksamheter som vidtalats i denna studie. Det kanske är hos primärvården de aktuella patienterna söker för dessa besvär? I detta sam-
45 manhang är det även intressant att relatera till uppfattningen som den tidigare behandlaren i Bollnäs framför, där hon menar att det fortfarande är GHB som missbrukas till ca 50 % men att det sker kamouflerat genom att brukarna har en liten behållare med GBL i fickan. Nationell jämförelse av drogutvecklingen i Bollnäs De identifierade individer som använder GBL/GHB i Bollnäs verkar överrensstämma ganska väl med de grupper som identifierats i Kousmanens och Gullbergs (2010) studie i Västsverige. Det vill säga i stor utsträckning unga etniskt svenska män i 20 25-årsålder med en allmän drogproblematik. En avvikelse är att bruket av preparatet GBL tycks vara mer utpräglat i Bollnäs än i Västsverige. Däremot finns inga indikationer på att butandiol förekommer i Bollnäs, vilket det gör i Västsverige. Det tycks också vara fler kvinnor och personer med utländsk härkomst som använder de aktuella drogerna i Västsverige. Vilka grupper som använder eller har använt de aktuella drogerna i Västernorrland är intressant, men har inte varit möjligt att utreda inom ramen för denna studie. I Bollnäs finns en grupp personer i 35-årsåldern som använt preparaten sedan början av 1990-talet. Så är fallet också i exempelvis Lindome utanför Göteborg, där GHB verkar ha haft sitt tidigaste fäste i Sverige. Det verkar med anledning av detta som om GHB kommit till Bollnäs samtidigt som det introducerades nationellt. Samarbete och mobilisering kring drogproblematiken Det finns samarbetsformer på olika organisatoriska nivåer och delvis med olika inriktning som används i samarbetet runt problematiken med GBL och GHB på orten. Det kan urskiljas tre tydliga samarbetsforum på tjänstemannanivå samt ett lokalt folkhälsoråd sammansatt av politiker. Dessa samarbetsformer har beskrivits under redovisningen av intervjuerna. Nedan görs en sammanställning av de aktuella samarbetsformerna. Samarbetsforum 1: Ledningsgrupp. I ledningsgruppen deltar verksamhetscheferna från akutmottagningen vid Bollnäs sjukhus, IFO, Landstingets enhet för beroendevård samt psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Bollnäs. Ledningsgruppen träffas ca en gång/mån. Noteras kan att ingen representant för polisens ledning ingår i denna ledningsgrupp. Samarbetsforum 2: Särskild samarbetsgrupp för personal på operativ nivå. I denna samarbetsgrupp deltar en narkotikautredare vid polisen, socialsekreterare från vuxengruppen vid individ- och familjeomsorgen, frivårdsinspektörer från frivården samt en läkare och en sjuksköterska från akuten vid Bollnäs sjukhus. Gruppen träffas ca en gång/mån. Samarbetsforum 3: Samarbete socialtjänst och polis kring ungdomar. I denna samarbetsgrupp deltar socialsekreterare från individ- och familjeomsorgens ungdomsenhet samt en ungdomspolis. Gruppen träffas ca en gång/kvartal. Samarbetsforum 4: Drogförebyggargrupp. I denna grupp deltar kommunens ansvarige tjänsteman för drogförebyggande frågor samt operativ personal från polis, kyrka, fritidsverksamhet, skola, Bollnäs beroendecentrum, nattvandrare, ungdomsmottagning m.fl. Folkhälsorådet. På den politiska nivån finns folkhälsorådet där ordföranden från kommunens olika nämnder sitter representerade. Verksamheten omfattar både drog- och folkhälsofrågor. Kommunens drogsamordnare är organisatoriskt kopplad till rådet och fungerar som sekreterare vid sammanträden.
46 Utvecklingsbehov inom samverkansområdet Under studien har det framkommit att de rådande samarbetsformerna mellan nyckelverksamheterna: Socialtjänst, polis, akutsjukvård och frivård, upplevs fungera relativt väl och utvecklas kontinuerligt. Särskilt samarbetet mellan akutsjukvården och socialtjänsten kring rapportering av intoxer (i alla fall anonymiserat) tycks ha tagit ett steg framåt under senaste året. Nedan beskrivs några samverkansområden där det förefaller finnas ett behov av utvecklingsarbete. Rapportering och LVM-anmälan Sjukvårdens ansvar och rutiner för rapportering och LVM-anmälan vid GBL/GHB-intoxer är ett angeläget utvecklingsområde. Nationella studier, FoU-arbeten och riktlinjer inom GHBområdet drar entydigt slutsatsen att akutmottagningarnas rapportering är av avgörande betydelse. Detta för att möjliggöra tidig upptäckt och förmedling av vård- och behandling till de som missbrukar de aktuella drogerna. (Kousmanen och Gullberg, 2010; Gullberg, 2006; Statens Folkhälsoinstitut, 2011; Gullberg, 2007). Som intervjun med framförallt personal på akutmottagningen i Bollnäs visade, finns i nuläget inga inarbetade rutiner för rapportering och anmälan bland medicinakutens hyrläkare eller personalen vid IVA. Det framstår också som att det råder otydligheter när patienter överförs från medicinakuten till IVA, kring vilken enhet som har ansvaret för rapportering och anmälan till socialtjänsten. Ytterligare en aspekt som sannolikt spelar in är att det verkar finnas ett visst motstånd för rapportering bland läkarna utifrån en tillitsaspekt, dvs. att patienternas tillit ska påverkas så de inte vågar söka akutsjukvård vid intoxer. Under intervjuerna med personal på akutmottagningen framkom, att socialtjänstens samarbete med akutmottagningen på läkarnivå, hittills i stor utsträckning varit knutet till en läkare vid familjeläkarakuten. Detta är inte optimalt då de aktuella intoxpatienterna behandlas av andra läkare vid medicinakuten och IVA. Den nya arbetsledarfunktion som tillsatts för medicinklinikens läkare, bör vara viktig i den fortsatta diskussionen kring rapportering och LVM anmälan. Mot bakgrund av att landstinget Gävleborgs jurist gjort bedömningen att sjukvården inte är skyldig att rutinmässigt lämna ut uppgifter till socialtjänsten vid GBL/GHB intoxer, handlar diskussionen framöver inte bara om att införa rutiner för rapportering, LVM anmälan och drogtester. Den grundläggande fråga som behöver diskuteras, är snarare om sjukvården utifrån såväl juridiska som etiska aspekter bör lämna ut uppgifter till socialtjänsten om enskilda som intoxikerat de aktuella drogerna? En bärande frågeställning måste vara vilken kommunikation mellan sjukvård och socialtjänst som är bäst för de aktuella patienternas hälsa och livsföring på lång sikt? I förlängningen handlar detta om hur samarbetet ska utformas för att minska riskerna för framtida dödsfall relaterade till GBL och GHB. I Göteborg, där missbruk av GHB och dess analoger är ett stort problem, har samarbetet mellan socialtjänst och sjukvård diskuterats mycket. Med utgångspunkt i slutsatser från forskning och FoU arbeten inom GHB-området har det i Göteborg arbetats fram rekommendationer för hur samarbetet och kommunikationen bör utformas (Agera i tid rädda liv, (Gullberg, 2007). Utgångspunkten i dessa rekommendationer är att det inte finns några sekretessmässiga hinder för sjukvården att lämna ut uppgifter om enskilda som intoxikerat de aktuella drogerna till socialtjänsten. Det framhålls också att akutmottagningarnas ansvar inte upphör, efter att patientens liv räddats genom medicinska insatser, utan även omfattar att föra information vidare så socialtjänsten kan agera. Sannolikt finns det ett behov av att utforma övergripande riktlinjer inom GHB-området i Gävleborg. Dessa bör omfatta både den medicinska abstinensbehandlingen och rutiner för samarbete, rapportering och LVM-anmälan.
47 När det gäller socialtjänstens och sjukvårdens samarbete är det två relativt olika verksamhetskulturer som möts. Socialtjänsten vill få information kring intoxikationer som ett led i att förmedla vård- och behandlingsinsatser på längre sikt. Akutmottagningen och IVA ser det som sin främsta uppgift att medicinskt behandla och rädda livet på de intoxikerade patienterna i det akuta skedet. Berth Danermark (2009) talar i detta sammanhang om professionella representationer. Med detta begrepp menar han att en yrkesgrupp, exempelvis läkare, socionomer eller poliser, ofrånkomligt utvecklar olika synsätt på ett fenomen. Det är därför viktigt med en öppen diskussion där olika synsätt tydliggörs och inte ligger under ytan och försvårar samarbetet. Intern samverkan i Bollnäs kommun Det pågår som tidigare beskrivits två parallella verksamheter med drogförebyggande arbete i Bollnäs kommun, vilka är samordnade i liten utsträckning. I nuläget tycks det också finnas två kulturer med olika synsätt och utgångspunkter i arbetet. Det råder ett stort behov av att organisera och samordna det drogförebyggande arbetet så att målsättningar, utgångspunkter, förutsättningar, resursbehov samt aktörernas roller och ansvarsfördelning tydliggörs. En central uppgift i utvecklingsarbetet är att finna en organisering av det drogförebyggande arbetet som berörda verksamheter och i synnerhet IFO, kommunstyrelseförvaltningen och folkhälsorådet kan enas kring. Ett viktigt led i detta arbete bedöms vara att IFO, kommunstyrelsen och folkhälsorådet upprättar former för en bättre dialog inom drogområdet. Varför just Bollnäs? I denna studie har naturligtvis frågeställningen kring varför GBL och GHB fått fäste i Bollnäs, varit central. De aktuella drogernas högst lokala spridningsmönster är överlag intressant. I nuläget verkar det, som tidigare nämnts, vara i Västsverige, Västernorrland samt i Bollnäs som missbruk av GHB och liknande preparat uppmärksammats. Det ligger nära till hands att fråga sig vilka faktorer i Bollnäs lokala kontext och historia, som kan ha bidragit till att GHB och GBL fått fäste just på denna ort. Under arbetet med studien har det diskuterats att det inte verkar finns några utmärkande skillnader mellan exempelvis Bollnäs, Söderhamn, Ovanåker och Nordanstigs kommun, gällande folkhälsotal eller det socioekonomiska utgångsläget. Bollnäs sticker inte heller ut när det gäller resultaten i CAN:s drogvanestudier bland ungdomar. Det har, mot bakgrund av ovanstående resonemang, blivit än mer intressant att de aktuella drogerna fått fäste just i Bollnäs. Nedan presenteras och diskuteras några hypoteser utifrån studiens material kring varför de aktuella drogerna introducerats och etablerats på den lokala drogmarknaden i Bollnäs. Kroppsbyggarkulturen Enligt alla informanters uppfattning introducerades GHB i Bollnäs i kroppsbyggarkretsar. Polisen anser att detta ägde rum under början av 1990-talet. Det är vid denna tidpunkt som preparatet också uppmärksammas i Göteborgstrakten, och även där initialt i kroppsbyggarkretsar. Det ligger nära till hands att fråga sig om det kan ha funnits någon koppling mellan de tidiga användarna av GHB i Göteborgstrakten och de i Bollnäs? En möjlighet är att det existerat kontaktytor inom ramen för det gemensamma intresset av bodybuilding, exempelvis olika typer av träffar eller tävlingar. Det kan också ha förekommit handel med gymredskap, kosttillskott eller rent av dopingpreparat? En möjlighet är också att personer med erfarenhet av GHB flyttat från Västsverige till Bollnästrakten och tagit med sig drogen dit. Den allmänna uppfattningen bland informanterna i denna studie är att GHB initierades i kroppsbyggarkretsar, och att drogerna sedan spridit sig till övriga användargrupper. Detta stämmer väl med drogens spridningsmönster i Västsverige.
48 Alkohol- och hembränningskultur Under arbetet med studien, har det från flera informanter framförts att en tidigare utpräglad hembränningskultur i Bollnäs, kan ha bidragit till etableringen av GHB på orten. Kousmanen och Gullberg (2010) samt Folkhälsoinstitutet (2011) diskuterar i detta sammanhang att initieringen av GHB ofta skett i så kallade alkoholkulturella miljöer. De menar också att hembränning som företeelse liknar kokning av GHB. En reflektion i sammanhanget är att det historiskt funnits en utpräglad hembränningskultur, inte bara i Bollnäs, utan i alla Hälsinglands kommuner. Tillgång till drogen och lokala kranar Under studien har det framkommit att det funnits ett nätverk av lokala personer som anskaffat, tillverkat och spridit drogen ända sedan tidigt 1990-tal. Preparatet GBL har också varit tillgängligt genom företag på orten och smuggling kopplad till personer med lokal förankring i Bollnäs. Ovanstående faktorer tycks ha lagt grunden för en relativt stabil organisering av GBL/GHB hanteringen i Bollnäs. Det finns en inarbetad marknad för GBL och GHB i Bollnäs Då hanteringen av GBL och GHB verkar ha pågått ända sedan 1990-talet måste man utgå ifrån att det skapats en efterfrågan och en vana att använda dessa preparat i missbrukskretsar på orten. Sannolikt finns i nuläget en grupp personer i Bollnäs som utvecklat ett beroende av substansen GHB och därför kontinuerligt efterfrågar drogen. Under studien har det förekommit uppgifter om att 30 40 personer missbrukar drogen. Detta lägger grunden för en lokal drogmarknad av kommersiellt intresse för distributörer, kranar och langare. Marknaden upprätthålls av relativt starka krafter med anledning av de aktuella drogernas beroendemässiga kraft. Samhällsmässiga orsaker Det har under studien förts resonemang om att Bollnäs som ort präglas av hög arbetslöshet och låg utbildningsnivå och neddragningar inom exempelvis skola och fritidverksamheter. Vidare att det bland ungdomar förekommer en negativ attityd och framtidstro till hemorten, exempelvis att de unga resonerar i termer av att man anses lyckad om man flyttar från kommunen. En reflektion är att dessa resonemang sannolikt förekommer i flera kommuner av Bollnäs karaktär både i Gävleborgs län och i andra län. I grannkommunen Söderhamn har det pågått en liknande diskussion kring ungdomars och vuxnas attityder till sin hemort, som sedan mynnat ut i en relativt omfattande ungdomssatsning. Om och i vilken utsträckning ungdomars och även vuxnas attityder bidragit till att lägga grunden för en GHB/GBL-problematik i Bollnäs, är dock en intressant frågeställning. Sådana analyser kräver emellertid en bred och samhällsinriktad ansats med insamling av ett annat material än som gjorts inom denna studie. Områden för kunskapsutveckling En inriktning i denna studie har varit att inventera kunskapsbehov och utifrån dessa föreslå områden för fördjupad kunskapsutveckling. Det finns relativt få nationella studier inom GHBområdet. I dessa konstateras att behovet av fler och fördjupade studier inom ett flertal områden är stort. I denna studie är inriktningen att diskutera kunskapsutveckling i första hand ur ett lokalt perspektiv utifrån de behov som uppmärksammats i Bollnäs kommun. Det lärande som sker om GHB/GBL-problematiken i Bollnäs bör dock vara även av nationellt intresse. Tidigare studier inom området har tagit sin utgångspunkt i erfarenheter från Göteborgstrakten.
49 Under denna studie har informanterna i de vidtalade verksamheterna, kommunstyrelsen och folkhälsorådet i Bollnäs samt Länsstyrelsen Gävleborg, visat ett stort intresse för fortsatt kunskapsutveckling. Intervjuerna med de professionella har renderat ett rikt och nyanserat material som inspirerar till fortsatt kunskapssökande inom ett flertal områden. Analysen av materialet från intervjuerna visar att det efterfrågas mer kunskap inom särskilt två områden. Det ena är hur en sammanhållen resurskedja från upptäckt till avgiftning, långsiktig behandling och eftervård, kan utformas på bästa sätt utifrån de lokala behoven och förutsättningarna. Ett annat område är hur det drogförebyggande arbetet kan riktas, ledas och samordnas för att ge optimala resultat. Nedan beskrivs två skisser på utformningen av fördjupade/kompletterande studier. Den första knyter direkt an till de uttryckta kunskapsbehoven i Bollnäs. Den andra har ambitionen att även samla in erfarenheter från hur problematiken med de aktuella drogerna utvecklats i Västernorrland. De skisserade studierna ska betraktas som diskussionsunderlag. Den slutliga utformningen av fortsatta studier bör göras i nära dialog med de berörda parterna och uppdragsgivaren. Skiss 1: Fördjupad studie av den lokala GBL/GHB-kulturen i Bollnäs. Denna studie har fokuserat på de professionellas erfarenheter, kunskaper, synsätt och upplevelser av GHB/GBL-problematiken i Bollnäs. Det är angeläget att komplettera och fördjupa kunskapen genom ett brukarperspektiv, dvs. att rikta fokus mot de som har egen erfarenhet av att använda de aktuella drogerna. Centrala frågeställningar vid utforskandet av den lokala drogkulturen i Bollnäs, är hur de som använder GBL/GHB i olika omfattning tänker och resonerar. Intressanta aspekter är hur de ser på sitt drogande, sin livssituation, och möjligheterna att sluta droga. Särskilt intressant är också att utforska vilka berättelser och resonemang som finns kring myndigheterna och möjligheterna till vård och behandling. Det är även av värde att komplettera de professionellas uppfattning av de rådande drogmönstren och problemnivåerna genom information från den grupp som använder GBL/GHB i Bollnäs. Ytterligare en aspekt av värde att studera är hur det sociala samspelet och gemenskapen ser ut bland männen samt mellan män och kvinnor i drogkretsarna. Hur relationerna ser ut med kranar och langare, kan också ge värdefull information kring drogkulturens dynamik och uppbyggnad. En ökad kunskap kring frågeställningarna ovan kan sammantaget ge en större förståelse för de mekanismer och drivkrafter som medverkar till att missbruket av de aktuella drogerna upprätthålls över tid i Bollnäs. En fördjupad studie enligt ovan, kräver en kvalitativ metod med informanter som har god inblick i den aktuella drogkulturen. Sannolikt är det nödvändigt att intervjua personer i Bollnästrakten som själva missbrukar eller tidigare har missbrukat de aktuella drogerna. Ungdomar och unga vuxna som befinner sig i utkanten av drogkulturen eller i riskzon är också tänkbara informanter, liksom föräldrar och anhöriga som fått inblickar i missbruk av GBL/GHB. Fördjupade intervjuer med professionella från exempelvis socialtjänst polis och frivård utifrån de aktuella frågeställningarna kan, också ge ett värdefullt material. Syftet med en studie enligt ovan är framförallt, att få en ökad och fördjupad kunskap om den lokala drogkulturen, som underlag till utvecklingsarbete inom nedanstående områden: Metoder och arbetssätt för initiering av kontakt med de personer som missbrukar GBL/GHB. Utformning av avgiftning, motivationsarbete, vård, behandling och eftervård.
50 Det drogförebyggande arbetet på olika preventionsnivåer, kan utvecklas med utgångspunkt i ökade kunskaper kring spridningsmönster och attityder till GBL/GHB, bland exempelvis ungdomar i riskzon. Samarbetsformer och en sammanhållen resurskedja över huvudmannagränserna kan utvecklas genom ökad kunskap kring hur brukare upplever de olika resurserna, exempelvis akutmottagningen, socialtjänsten samt olika vård- och behandlingsverksamheter. Polisens narkotikainriktade arbete kan utvecklas med utgångspunkt i ökade kunskaper om drogkulturen och populationen som använder GBL/GHB i Bollnäs. Skiss 2: Studie av de lokala GHB-kulturerna i Bollnäs och Västernorrland. De få forsknings och FoU-arbeten som gjorts nationellt inom GHB-området bygger som ovan nämnts relativt ensidigt på erfarenheter från Göteborgstrakten. Det verkar mot bakgrund av detta angeläget att samla erfarenheter från orter utanför Västsverige. Detta för att öka kunskapen om hur GHB och dess analoger missbrukas och sprids i andra delar av landet och i kommuner utanför storstadregioner. Intressanta frågeställningar är om det finns skillnader i drogmönster och de lokala drogkulturer som uppstått. Det utpräglade bruket av GBL i Bollnäs väcker exempelvis sådana funderingar. En central forskningsfråga är varför GHB och dess analoger, förutom i Västsverige, har fått ett uppmärksammat fäste i Sundsvall, Härnösand och Bollnäs? Det ligger nära till hands att reflektera över vilka faktorer och mekanismer som kan vara gemensamma och bidragit till drogens spridning på dessa orter. Om missbruket av preparaten minskat i Västernorrland, i enlighet med uppgifterna från länets ANDTsamordnare, är det givetvis intressant att utforska orsakerna till detta. Studier av GHB-relaterad problematik på mindre orter utanför storstadsregionerna, är också intressanta ur perspektivet vård och behandling. Detta då resurser och förutsättningar för vård och behandling skiljer sig från en storstad eller orter i närheten av en sådan. En tänkbar utformning av en studie med ovan beskrivna frågeställningar är att bygga vidare på denna studie med insamling av material från Västernorrland. Sannolikt bör personer som har egen erfarenhet av att missbruka GHB eller dess analoger intervjuas i både Bollnäs, Härnösand och Sundsvall. Studien bör helst organiseras och planeras i samverkan med lämpliga aktörer i Västernorrland och Västra Götaland (exempelvis socialtjänst, polis, FoU-verksamheter och behandlingsverksamheter).
51 7. Avslutande diskussion Det har under denna studie framkommit ett stort engagemang bland professionella och politiker för att arbeta med utvecklingsarbete och kunskapsutveckling för att möta problematiken med GBL och GHB I Bollnäs. Intervjuerna med de professionella från socialtjänsten, akutmottagningen, polisen och den drogförebyggande verksamheten, visar att det finns en stor samlad kunskapsbas inom det aktuella området. Det har också, som ett resultat av den utmaning GBL/GHB problematiken inneburit, utvecklats särskilda samarbetsformer både på operativ- och ledningsnivå för de berörda verksamheterna. En slutsats i denna studie, är att metoderna och samarbetsformerna i arbetet med GBL/GHB problematiken i Bollnäs ständigt utvecklas. Som tidigare diskuterats i denna rapport, finns det ännu behov av utvecklingsarbete inom några centrala områden enligt nedanstående: Sjukvårdens rapportering till socialtjänsten vid GBL/GHB intoxer; Polisens narkotikainriktade arbete; Intern samverkan i Bollnäs kommun och samordning av det drogförebyggande arbetet; Utveckling av metoder inom områden som abstinensbehandling, initiering av kontakt, motivationsarbete, samt vård och behandling på längre sikt (detta gäller personer som missbrukat de aktuella drogerna). Vägledande målsättningar i utvecklingsarbetet bör vara att förebygga nyrekrytering till missbruk, uppnå tidig upptäckt, att fler personer får vård och behandling samt att minska tillgången på de aktuella drogerna på orten. Enligt materialet i denna studie kan en grupp på ca 20 40 personer identifieras, vilka i varierande omfattning missbrukar GBL eller GHB i Bollnäs. Om dessa uppgifter stämmer med det verkliga antalet, är det en relativt liten grupp personer som upprätthåller den lokala kulturen med de aktuella drogerna. Det är angeläget att nå fram till så många som möjligt i denna grupp med erbjudande om abstinensbehandling samt vård och behandling på längre sikt. För varje person, som kan lämna ett missbruk eller beroende av GBL/GHB, minskar antalet potentiella spridare av drogen. Goda exempel på att avgiftning och behandling kan erbjudas som leder till drogfrihet och bättre livskvalitet är av stort värde. Det väcker hopp och påverkar motivationen att bryta missbruket bland de som fortfarande är inne i den aktuella drogproblematiken. I arbetet med att utforma metoder för initiering av kontakt samt vård och behandling, är ökade kunskaper om hur problem- och behovsbilden ser ut bland de som använder GBL eller GHB av stort värde. Även en ökad inblick i de aktuella personernas attityder och resonemang på en djupare nivå kring sitt eget missbruk, och möjligheterna att bli drogfri, är ett bra kunskapsunderlag i metodutvecklingen. Den kriminella organiseringen kring distribution och spridning av GBL och GHB i Bollnäs, är enligt polisen kopplad till en handfull personer på orten. Det är angeläget att polisiärt kraftsamla över en längre tid med målsättningen att verkligen störa ut denna verksamhet. Detta mot bakgrund av att de tidigare kortsiktiga projekten inte visat sig få bestående effekter. Problematiken med GBL och GHB har rönt stor uppmärksamhet i Bollnäs, inte minst i media. Det är viktigt att arbetet med denna problematik ingår som en del i ett generellt sett väl utvecklat arbete inom alkohol och drogområdet i kommunen. Bollnäs behöver förutom denna grundfysik en specialkompetens inom GBL/GHB-området.
52 När det gäller förebyggande arbete är det värdefullt att det inom exempelvis skola, socialtjänst och fritidsverksamheter finns goda kontaktytor med ungdomar och känselspröt ute i ungdomskulturen. Det möjliggör en tidig upptäckt av tecken på spridning av GBL, GHB eller andra droger bland ungdomar. Arbetet med GBL/GHB-problematiken genererar hela tiden erfarenheter och kunskaper. Lärandet måste tas tillvara och användas på bästa sätt i utvecklingsarbetet. För detta krävs någon form av organisering och en gemensam plattform för de berörda verksamheterna som består över tid. En utvecklingsgrupp med nyckelpersoner på ledningsnivå från de inblandade verksamheterna på orten, är sannolikt en strategi för att hålla samman både lärandeprocessen och utvecklingsarbetet. En sådan grupp kan också bedriva ett strategiskt och långsiktigt arbete med inriktningen att lokalsamhällets resurser används på bästa sätt över verksamhetsgränserna. Bollnäs är en relativt liten kommun med stor närhet mellan myndigheter och verksamheter som inte förekommer i en större stad, exempelvis Göteborg. Det finns sannolikt också starkare sociala nätverk i Bollnäs än i en storstad. Bollnäs kommun bör utnyttja dessa faktorer som en styrka i det framtida utvecklingsarbetet. Med ett offensivt och långsiktigt utvecklingsarbete och samarbete över huvudmannagränserna, kan Bollnäs vända den tidigare negativa uppmärksamheten som problematiken med GBL och GHB på orten inneburit. Bollnäs kommun har möjlighet att bli ett lärande exempel på hur en mindre ort, kan arbeta framgångsrikt med missbruk av de aktuella preparaten utifrån lokala resurser och förutsättningar.
53 Referenser Andershed, H. & Andershed A-K. (2005). Normbrytande beteende i barndomen vad säger forskningen? Stockholm: Gothia. Backman, H. (2011). Skriftlig fråga till justitieminister Beatrice Ask. 2011/12:519. Barker, J. C., Harris, S.L. & Dyer, J.E. (2007). Experiences of Gamma Hydroxybutyrate (GHB) Ingestion: A Focus Group Study, Journal of Psychoactive Drugs, 39(2), 115-129p. Bergkvist, W. och Bergdahl, Å. (2005). Flickor och GHB En fältstudie. Göteborg: FoU i Väst/GR. Camacho, A, Mattews, S, Murray, B, Dimsale, J. (2005). Use of GHB Compounds Among College Students, The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 31:601-607p. Danermark, B. (2009). Samverkan ett teoretiskt perspektiv, i Landberg, Å. (red.), Boken om barnahus samverkan med barnet i centrum. Stockholm: Gothia förlag, s. 20-30. Duff, C. (2005). Charging and blowing out: Patterns and cultures of GHB use in Melbourne, Australia, Contemporary Drug Problems 32/Winter. Ferre-Wreder, L., Stattin, H., Lorente, C.C., Tubman, J.G., och Adamson, L. (2005). Framgångsrika preventionsprogram för barn och unga en forskningsöversikt. Stockholm: Gothia. Forster, M. (2003). Prevention av missbruk och kriminalitet. Vad kan skolan göra? Stockholm: Forsknings- och utvecklingsenheten, Stockholms socialtjänstförvaltning. Gahlinger, P. (2004). Club Drugs: MDMA, Gamma-Hydroxybutyrate (GHB), Rohypnol and Ketamine, American Family Physician, Vol. 69, No. 69, www.aafp.org/afp. Gullberg, M., (2007). Agera i tid, rädda liv! rekommendationer om GHB för sjukvård och socialtjänst. Göteborg: Ale Tryckteam AB. Gullberg, M., (2006). GHB på Hisingen. Göteborg: Ungdomsteamet Hisingen. (www.goteborg.se/kunskapskallarn). Hillebrand, J, Olszewski, D, Sedefov, R. (2008). GHB and its precursor GBL: an emerging trend case study. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. 32pp. Knudsen, K, Greter, J, Verdicchio, M, Cederquist, T. (2005). GHB-, GBL- och butandiolförgiftningar ett allvarligt problem i Västsverige. Läkartidningen, Vol. 102, Nr 45. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Kuosmanen, J., & Gullberg, M. (2010). GHB: Användning, spridning och samhällsinsatser. Rapport 3:2010. Göteborg: FoU i Väst. 108s. Lag (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor. Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Läkemedsverket. www.lakemedelsverket.se. McCambridge, J., Winstock, A., Hunt, N. & Mitcheson, L. (2007). 5-Year Trends in Use of Hallucinogens and other Adjunct Drugs among UK Dance Drug Users, European Addiction Research, 13:57-64. Mickelsson, K. (2005). Gammabutyrolakton (GBL) och 1,4-butandiol (1,4-BD) som industrikemikalie och drog. Är de möjliga att reglera? Statens Folkhälsoinstitut: Rapport 2005:1. Palmer, R. B. (2004). Gamma-butyrolactone and 1,4-butanediol: abused analogues of gammahydroxybutyrate. Toxicologocal Reviews, Vol. 23, No. 1, pp. 21-31. Persson, K. (2003). GHB en kemisk drog. Varför väljer en viss grupp unga män GHB som sin huvuddrog? Göteborg: FoU i Vast/GR.
54 SiS-rapport: Årsrapport DOK Personer inskrivna vid LVM-institutioner under år (2002 2008). Allmän SiS-rapport (2004:7; 2005:2; 2006:3; 2006:5; 2007:4; 2008:7; 2009:6). SOU 2008:120. Betänkande av narkotikautredningen. Stockholm: Statens offentliga utredningar. Statens folkhälsoinstitut (2011). Balansering på medvetandets gräns Riskbruk, missbruk och beroende av GHB och närbesläktade preparat. Stockholm: Strömberg. Zvosec, D.L., Smith, S.W., McCutcheon, J.R., Spillane, J., Hall, B.J., & Peacock, E.A., (2001). Adverse Events, Including Death, Associated with the Use of 1,4-Butanediol. Journal of Medicine, 344(2), 87-94.
55 Bilaga 1. Intervjuguide till förstudie av GBHproblematiken i Bollnäs socialtjänst och polis Uppgifter om informanten Namn, befattning, arbetsuppgifter och erfarenhet av att arbeta med den aktuella problematiken på orten. Drogens introduktion och spridning Vad vet man om hur drogen introducerats på orten? Hur fick drogen fäste och hos vilka individer/grupper och i vilka sammanhang? Finns något i det lokala sammanhanget eller ortens historia som gör att man kan förstå att drogen blev intressant och kunde få fäste i Bollnäs? Hur tror du spridningsmönstret och droganvändningen kommer att se ut framåt i tiden? Finns spridningsrisker i länet? Drogmönster Vilka drogmönster kan man se? När, hur, av vilka och var används drogen? Hur används GHB, GBL och liknande preparat i förhållande till andra droger och alkohol? Vilka motiv att använda drogen kan uppfattas? Hur resonerar de brukare du mött? Vilka kunskaper eller föreställningar om drogens risker, fördelar och effekter finns bland användarna? Har dessa förändrats över tid? Identifierade användare av drogen och tillbud (Hur många och hur har de identifierats i de nedanstående kategorierna?) Testare Personer med partymissbruk Personer med missbruk respektive ett utvecklat beroende Kollapser/förgiftningar Dödsfall Kriminalitet relaterad till drogen Olyckor eller andra tillbud Övrigt Produktion och distribution av drogen Vad vet man om droghanteringens organisering (nyckelpersoner kopplingar osv.)? Vad vet man om tillverkning av GHB på orten/närområdet? Hur anskaffas GBL och eventuellt Butandiol? (leveranser och logistik) Kranar och distributionsvägar till brukare? Beredskap, mobilisering och insatser Vilken beredskap fanns när problematiken uppkom i Bollnäs? Vidtagna insatser och metoder för att mobilisera mot drogproblematiken? (Polis, socialtjänst, sjukvård, skola osv.) Utvecklingsbehov saknas någon typ av insatser eller metoder?
56 Samarbete och kommunikation Vilka samarbetsformer har skapats kring drogföreteelsen? Har man kunnat bygga på etablerade samarbetsformer? Hur fungerar de rådande samarbetsformerna? Vad är viktigast att få till i samarbetet? Hur fungerar informationsflödet och kommunikationen mellan de som bör samverka? Finns det brister och utvecklingsbehov? Stöd och behandling Hur många har sökt stöd och behandling? Vilka har sökt stöd och behandling? Vad har man sökt stöd för och till vilka har man vänt sig? Vilka behov av insatser finns (individ, familj, grupp samhällsnivå)? Hur har stöd och behandlingskontakten initierats? Har det fungerat att upprätta en fungerande vårdkedja med de nödvändiga resurserna? Finns det utvecklingsbehov inom den egna, eller andra verksamheter för att kunna bedriva framgångsrikt behandlingsarbete med de aktuella personerna/familjerna? Vilka förutsättningar ger gällande lagstiftning (SekrL, LVM, LVU mm.)? Förebyggande arbete och tidig upptäckt Hur är det lokala drogförebyggande arbetet utformat? Finns särskilt fokus på GBL/GHB och liknande preparat? Allmänt förebyggande insatser? Insatser för tidig upptäckt? Riskgrupper som bör fokuseras? Arenor för förebyggande arbete? Saknas några insatser/metoder i det förebyggande arbetet? Kunskaps- och utvecklingsbehov Finns den kunskap som krävs bland aktörerna på orten för att kunna arbeta systematiskt med problematiken? Är det något man behöver mer kunskap om? Hur tycker du att fortsatta studier ska inriktas och utformas? Hur skulle ett utvecklingsarbete kunna ske i samverkan mellan olika aktörer kopplat till en fördjupad/kompletterande studie? Finns frågor eller diskussioner som behöver lösas/föras på olika nivåer? Övrigt Idéer, tankar och övriga synpunkter?
57 Bilaga 2. Intervjuguide Hälso- och sjukvård Uppgifter om informanten Namn, befattning, arbetsuppgifter och erfarenhet av att arbeta med den aktuella problematiken på orten. Organisation Hur ser organiseringen av verksamheten vid ut vid akutmottagningen, IVA och medicinkliniken mm? Intoxer Hur hanteras en GBL/GHB- intox som kommer in via akuten? Vilken personal och vilka enheter blir inblandade? Behandlingsrutiner och remisser? Utskrivning vad händer då? Patienternas motivation till abstinensbehandling och sjukvård möjligheter att erbjuda sådana insatser? Sker samtal med intoxpatienter och anhöriga? Psykiska problem och fysiska skadeverkningar allmäntillstånd? Förekommer olyckor och tillbud relaterat till GBL/GHB? Patienternas sociala situation Social situation och problemtyngd? Övrig drogbild? Förekommer testare och partymissbrukare? Preparat Drogtester rutiner och sökbild -hur hanteras svaren? GBL versus GHB och Butandiol? Drogbild, ex. andra preparat i kombination? Statistik och dokumentation Vilken dokumentation görs inom sjukvården kring GBL/GHB-intoxer? Hur har flödet av intoxer sett ut över tid toppar och dalar? Hur ser fördelningen personer i förhållande till intoxtillfällen ut? Ålder- och könsfördelning? Ort/kommun? Totala antalet intoxer gällande narkotika, läkemedel och alkohol i Bollnäs Hur ser det ut i förhållande till övriga kommuner i länet? Rapportering Vilken rapportering görs till socialtjänsten? Hur ser ansvaret för rapporteringen ut? LVM-anmälan vem ansvarar för detta? vem skriver? Resonemang och överväganden som förekommer inom sjukvården kring rapportering och anmälan?
58 Samarbete och kommunikation Vilka samarbetsformer förekommer relaterade till GBL/GHB-problematiken? Uppfattningen om hur de fungerar? Utvecklingsbehov? Utvecklings- och förbättringsområden Finns frågor och problem som behöver lösas på olika nivåer? Vad saknas vad kan bli bättre? Övriga tankar och idéer.
Studie av den lokala problematiken med drogerna GBL och GHB i Bollnäs kommun Sedan början av 2000-talet har en har ett lokalt missbruk av preparaten GHB (gammahydroxybuturat) och GBL (gammabutyrolakton) uppmärksammats i Bollnäs kommun. Problematiken har engagerat socialtjänst, polis, sjukvård och andra berörda verksamheter i kommunen och fått stor uppmärksamhet i media. Inte minst med anledning av drogrelaterade dödsfall och en kontinuerlig ström av patienter som inkommit medvetslösa till akutmottagningen vid Bollnäs sjukhus efter överdoser av de aktuella drogerna. Under våren 2012 genomfördes en studie av den lokala problematiken med GBL och GHB i Bollnäs. Studiens inriktning var att samla ihop och analysera erfarenheter, kunskaper och upplevda behov bland professionella inom socialtjänst, beroendecentrum, polis, akutmottagning och drogförebyggande verksamhet på orten. I denna rapport presenteras resultatet av studien med fokus på hur drogproblematiken initierats och utvecklats på orten samt vilka arbets- och samarbetsformer som växt fram. Rapporten avslutas med en diskussion kring identifierade behov av utvecklingsarbete och områden för fortsatt kunskapsutveckling. Beställ rapporten från: gunilla.blom.lundqvist@regiongavleborg.se FoU Välfärd Region Gävleborg Box 834 801 30 Gävle Tel: 026-65 02 68 Hemsida: www.regiongavleborg.se/fou-valfard Kaj Gustafsson FoU Rapport 2012:6 ISSN: 1654-8272