Skandia Hälsoförsäkring Gruppavtal och försäkringsvillkor om obligatorisk gruppförsäkring 2016-01-01 Hur kontaktas Skandia? Vid frågor om försäkring och skadereglering: Telefon: 0771-55 55 00 Telefon från utlandet: +46 771-55 55 00 Mejl: privatvard@skandia.se Skandia Dokumenthantering R812 106 37 STOCKHOLM Vid nyttjande av försäkringen: Kontakta Hälsoslussen Telefon: 0771-51 55 10 Telefon från utlandet: +46 771-51 55 10 Fax: +46 8 568 859 86 skandia.se
Innehåll Definitioner...3 1. Gruppavtalet...3 2. Försäkringsvillkor...3 3. Giltighetstid...3 4. Försäkringsgivare, försäkringstagare och försäkrad...3 4.1 Försäkringsgivare... 3 4.2 Försäkringstagare... 3 4.3 Försäkrad... 3 5. Gruppmedlemmar och vem som omfattas av denna försäkring...4 5.1 Gruppmedlemmar... 4 5.2 Vem omfattas av denna försäkring?... 4 6. När börjar försäkringen gälla?...4 7. Hur länge gäller försäkringen?...4 8. Premiebetalning...4 9. Efterskydd...4 10. Fortsättningsförsäkring...4 11. Försäkringsfall...4 12. Var gäller försäkringen?...4 13. Försäkringsskyddet...4 13.1 Hälso- och rehabvägledning... 4 13.1.1 Hälso- och rehabvägledning utredning... 4 13.1.2 Hälso- och rehabvägledning samordning... 4 13.2 Rehabilitering... 4 13.2.1 Samtalsterapi... 5 13.2.2 Behandling hos sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut... 5 13.2.3 Bedömning av ergonom... 5 13.2.4 Yrkeslivsplanering... 5 13.2.5 Bedömning av specialistläkare... 5 14. Vad omfattar försäkringen inte?...5 15. Finns det andra begränsningar?...5 15.1 Hur lång är ansvarstiden?... 5 15.2 Preskriptionsregler... 5 15.3 Force majeure... 5 15.4 Kostnader som kan ersättas från annat håll.. 5 15.5 Ersätts kostnader för juridiskt ombud?... 6 15.6 Ansvar vid hälso- och sjukvård... 6 16. Är försäkringsbeloppet begränsat?...6 17. Gäller någon självrisk?...6 18. Vad gör man vid behov av hälsooch rehabvägledning?...6 19. Hur anmäler man ett försäkringsfall?...6 20. Får Skandia registrera anmälda skador?...6 Prövning av beslut i försäkringsärende...6 Information om behandling av personuppgifter...7 2
Definitioner Ansvarstid Ansvarstid är den tid under vilken ersättning kan lämnas för varje försäkringsfall. Behandlingstillfälle Med behandlingstillfälle avses en behandlingssession hos psykolog/psykoterapeut som normalt uppgår till 45 minuter. Fullt arbetsför Med fullt arbetsför avses att den försäkrade kan fullgöra sitt vanliga arbete utan undantag inte får ersättning som har samband med egen sjukdom, skada eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller liknande. Försäkringsfall Med försäkringsfall avses en sådan risk för nedsatt arbetsförmåga som visat sig under försäkringstiden och som beror på att den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats. Ett nytt försäkringsfall, där samband finns med tidigare avslutat försäkringsfall, kan omfatts om den försäkrade varit symtom, behandlings- och medicineringsfri under en period om minst tolv sammanhängande månader från det tidigare försäkringsfallet. Hälso- och rehabvägledare Hälso- och rehabvägledare har en högskoleutbildning med rehabiliteringsinriktning såsom t.ex. sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut samt en utbildning till licensierad hälso- och rehabvägledare. Obligatorisk gruppförsäkring Med obligatorisk gruppförsäkring avses en gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av gruppavtalet. Proaktiv hälsa Med proaktiv hälsa avses förebyggande insatser för att förhindra ohälsa. Prisbasbelopp Prisbasbeloppet definieras enligt socialförsäkringsbalken (2010:110). Vård Med vård avses i dessa villkor medicinsk åtgärd som innefattar utredning, behandling eller omvårdnad. Yrkeslivsplanering Med yrkeslivsplanering avses i dessa villkor en planering av yrkesliv, arbete och arbetssituation för att minska risk för ohälsa och sjukskrivning. Syftet är att den försäkrade ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta hos befintlig arbetsgivare. 1. Gruppavtalet Till grund för avtalet om obligatorisk gruppförsäkring Skandia Hälsoförsäkring ligger detta gruppavtal mellan Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), org.nr: 502017-3083, fortsättningsvis benämnt Skandia, och Livförsäkringsbolaget Skandia ömsesidigt, fortsättningsvis benämnt Skandia Liv. En uppsägning från Skandia Livs eller Skandias sida gäller gentemot samtliga försäkrade. 2. Försäkringsvillkor För avtalet om obligatorisk gruppförsäkring gäller vad som anges i detta gruppavtal och dessa försäkringsvillkor försäkringsbesked försäkringsavtalslagen (2005:104) och övrig svensk lag. Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. Ett ingånget försäkringsavtal löper på 1 år. Det kan upphöra i förtid och ändras under försäkringstiden i sådana fall som anges i försäkringsavtalslagen. Skandia har rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. En ändring av villkoren tillämpas från och med närmast följande årsförfallodag. Skandia ska meddela ändringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut. Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden, om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. Detsamma gäller om Skandia Liv grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag. En domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol. 3. Giltighetstid Detta avtal om obligatorisk gruppförsäkring Skandia Hälsoförsäkring gäller från och med den 1 januari 2016 till och med den 31 december 2016. Om inte avtalet sägs upp av någon av parterna, förlängs avtalet på de villkor som Skandia anger med 1 år i taget. En uppsägning av detta avtal ska göras skriftligen. 4. Försäkringsgivare, försäkringstagare och försäkrad 4.1 Försäkringsgivare Skandia är försäkringsgivare. 4.2 Försäkringstagare Skandia Liv är försäkringstagare. 4.3 Försäkrad Försäkrad är den person på vars hälsa denna försäkring gäller. 3
5. Gruppmedlemmar och vem som omfattas av denna försäkring 5.1 Gruppmedlemmar Gruppmedlemmar är: dels de personer som vid var tid omfattas av sjukförsäkring i Skandias Tjänstepensionsprogram i Skandia Liv, TPS, varvid, i detta sammanhang, med sjukförsäkring inte avses premiebefrielseförsäkring, dels de personer som omfattas av premiebefrielseförsäkring i TPS till följd av att de har valt en alternativ lösning för sina kollektivavtalsgrundade pensionsförmåner avseende lönedelar över 7,5 inkomstbasbelopp. Övriga försäkrade i TPS, med eller utan premiebefrielseförsäkring, är inte gruppmedlemmar. 5.2 Vem omfattas av denna försäkring? Gruppmedlemmar omfattas av denna försäkring, dock omfattas inte en gruppmedlem med en premiebefrielseförsäkring enligt ovan som, den 1 juli 2013, eller en gruppmedlem med en sjukförsäkring enligt ovan, som den 1 september 2009, på grund av försämrad fysisk eller psykisk funktionsförmåga, hade en nedsatt arbetsförmåga med 25 % eller mer. En sådan gruppmedlem kommer dock att omfattas av försäkringen fr.o.m. den tidpunkt denne har varit fullt arbetsför under en tidsperiod av tre månader under förutsättning att denne inte har haft en nedsatt arbetsförmåga under den perioden med mer än 15 dagar i följd. 6. När börjar försäkringen gälla? För den som är gruppmedlem p.g.a. att denne omfattas av en premiebefrielseförsäkring enligt ovan börjar försäkringen att gälla från den tidpunkt då denne kom att omfattas av en sådan premiebefrielseförsäkring, dock tidigast från den 1 juli 2013. För den som är gruppmedlem p.g.a. att denne omfattas av sjukförsäkring i TPS, började försäkringen att gälla från den tidpunkt då denne kom att omfattas av en sådan sjukförsäkring, dock tidigast från den 1 september 2009. 7. Hur länge gäller försäkringen? Försäkringen gäller till och med den 31 december 2016. Sägs inte detta avtal upp till upphörande senast tre månader före avtalstidens utgång förlängs försäkringen därefter löpande med ett kalenderår i taget. Vid uppsägning efter den 31 december 2016 ska även sådan uppsägning ske senast tre månader före avtalstidens utgång. 8. Premiebetalning Premien beräknas för 1 år i sänder. Premien ska betalas senast på förfallodagen. Förfallodagen för den första premieperioden är tidigast 14 dagar från den dag då Skandia skickade ett krav på premien. Förfallodagen för senare premieperioder, som är längre än 1 månad, är tidigast 1 månad från den dag då Skandia skickade ett krav på premien. 9. Efterskydd Försäkringen omfattar inte efterskydd. 10. Fortsättningsförsäkring Försäkringen omfattar inte rätt till fortsättningsförsäkring. 11. Reglering av försäkringsfall Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. 12. Var gäller försäkringen? Försäkringen gäller i Sverige. 13. Vad omfattar försäkringen? Försäkringen gäller för försäkringsfall som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen omfattar samordning och insatser inom proaktiv hälsa och arbetslivsinriktad rehabilitering vid risk för nedsatt arbetsförmåga/sjukskrivning i Sverige enligt följande moment: 13.1 Hälso- och rehabvägledning Den försäkrade får inledningsvis tillgång till hälso- och rehabvägledning av en hälso- och rehabvägledare. Rätten till hälso- och rehabvägledning avgörs av Skandia. Hälso- och rehabvägledning sker hos en av Skandia anvisad hälso- och rehabvägledare efter kontakt med Hälsoslussen. 13.1.1 Hälso- och rehabvägledning utredning Hälso- och rehabvägledaren genomför ett kartläggande samtal för att utifrån kontaktorsak klarlägga aktuell situation, tidigare insatser och behov av ytterligare utredningseller rehabiliteringsåtgärder. Vid behov av en arbetslivsinriktad utredning gör hälsooch rehabvägledaren en bedömning av den försäkrades rehabiliterings- och anpassningsbehov eller arbetsförmåga. För försäkrad med nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning upprättar hälso- och rehabvägledaren i samarbete med arbetsgivaren en plan för återgång i arbete. Med plan för återgång i arbete avses en sådan utredning som Försäkringskassan kan kräva in för sin utredning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Behov av anpassningsoch rehabiliteringsåtgärder åläggs arbetsgivaren i enlighet med arbetsmiljölagstiftningen. 13.1.2 Hälso- och rehabvägledning samordning Efter kartläggningen initierar och samordnar hälso- och rehabvägledaren försäkringens proaktiva hälsoinsatser/rehabiliteringsstöd utifrån den försäkrades behov, se punkt 13.2. Hälso- och rehabvägledaren samordnar också vid behov avstämningar och möten med berörda parter, t.ex. arbetsgivare, vårdgivare och Försäkringskassa. 13.2 Rehabilitering Försäkringen omfattar rehabilitering vid risk för nedsatt arbetsförmåga/sjukskrivning enligt följande: 4
13.2.1 Samtalsterapi Försäkringen omfattar samtalsterapi för försäkrad med psykisk ohälsa. Samtalsterapin ska syfta till att den försäkrade ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta. Samtalsterapin omfattar inledningsvis högst tre behandlingstillfällen. För ytterligare behandling krävs en behandlingsplan som godkänns av hälso- och rehabvägledaren. I de fall samtalsterapin visar på arbetsrelaterad psykosocial ohälsa ska hälso- och rehabvägledaren, efter den försäkrades medgivande, samordna kontakter och insatser på arbetsplatsen med arbetsgivaren. Försäkringen omfattar högst tolv behandlingstillfällen för varje försäkringsfall. Samtalsterapin sker hos en legitimerad psykolog/psykoterapeut som anvisas av Skandia. 13.2.2 Behandling hos sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut Försäkringen omfattar behandling hos sjukgymnast /fysioterapeut eller arbetsterapeut. Behandlingen ska syfta till att den försäkrade ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta. Behandlingen omfattar inledningsvis högst två behandlingstillfällen. För ytterligare behandling krävs en behandlingsplan som godkänns av hälso- och rehabvägledaren. Försäkringen omfattar högst fem behandlingstillfällen per försäkringsfall. Behandlingen sker hos en legitimerad sjukgymnast /fysioterapeut eller arbetsterapeut som anvisas av Skandia. 13.2.3 Bedömning av ergonom Den försäkrade får tillgång till en bedömning av sin arbetsteknik och arbetsplats av en ergonom. Bedömningen ska syfta till att den försäkrade ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta. Bedömningen genomförs av en ergonom som anvisas av Skandia. Försäkringen omfattar ett bedömningstillfälle med uppföljning per försäkringsfall. 13.2.4 Yrkeslivsplanering Den försäkrade får tillgång till yrkeslivsplanering. Yrkeslivsplaneringen ska syfta till att den försäkrade ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta hos befintlig arbetsgivare. Vägledningen utförs av yrkeslivsplanerare som anvisas av Skandia. Försäkringen omfattar högst åtta vägledningstillfällen per försäkringsfall. 13.2.5 Bedömning av specialistläkare Den försäkrade får tillgång till bedömning av specialistläkare. Bedömningen syftar till att klarlägga medicinska förutsättningar för arbete, anpassnings- och rehabiliteringsbehov samt behov av kompletterande medicinska insatser. Bedömningen omfattar inte vård, t.ex. medicinska remisser, förskrivning av läkemedel eller intyg avseende sjukskrivning. Bedömningen görs av specialistläkare som anvisas av Skandia. Försäkringen omfattar högst två läkarbedömningar per försäkringsfall. 14. Vad omfattar försäkringen inte? Försäkringen omfattar inte: vård och rehabilitering som faller under sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde med undantag för det som beskrivs i punkt 13.2.1 och 13.2.2, kostnader för resor, kostnader som ersätts av annan försäkring eller Försäkringskassa, samordning och utredning enligt punkt 13 i samband med varsel om uppsägning, uppsägning, avskedande, permittering eller liknande, samordning och utredning enligt punkt 13 i samband med arbetsgivarens/företagets konkurs, s.k. outplacement, d.v.s. individuell vägledning, rekrytering, rådgivning och coachning beträffande ny anställning, utbildning eller karriär, kostnader som uppstår när den försäkrade uteblir från ett avtalat besök/behandling enligt punkt 13. Detsamma gäller även om den försäkrade avbokar ett avtalat besök/ behandling enligt punkt 13 inom 24 timmar före besöket/ behandlingen. Kostnaden ska i detta fall betalas av den försäkrade, kostnader för tolk. 15. Finns det andra begränsningar? 15.1 Hur lång är ansvarstiden? Ansvarstiden är högst ett år räknat från det att hälso- och rehabvägledningen enligt punkt 13.1. påbörjats. Hälso- och rehabvägledningen anses ha påbörjats vid den första kontakten med hälso- och rehabvägledaren. Ett nytt försäkringsfall, där samband finns med tidigare avslutat försäkringsfall, kan omfattas om den försäkrade varit symtom, behandlings- och medicineringsfri under en period om minst tolv sammanhängande månader från det tidigare försäkringsfallet. 15.2 Preskriptionsregler Den som vill ha försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd måste väcka talan mot Skandia inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde. Om den som vill ha försäkringsskydd har framställt anspråket till Skandia inom den tid som anges i första stycket, är fristen att väcka talan alltid minst sex månader från det att bolaget har förklarat att det har tagit slutlig ställning till anspråket. Om talan inte väcks enligt ovan, går rätten till försäkringsskydd förlorad. 15.3 Force majeure Skandia är inte ansvarig för förlust, som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts p.g.a. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärder i arbetslivet. 15.4 Kostnader som kan ersättas från annat håll Försäkringen täcker inte: kostnader som kan ersättas från annat håll enligt annan försäkring, lag, författning, konvention eller kollektivavtal. 5
15.5 Ersätts kostnader för juridiskt ombud? Kostnader för juridiskt ombud ersätts inte. 15.6 Ansvar vid hälso- och sjukvård Skandia ansvarar inte för något som kan ersättas av patienteller läkemedelsförsäkring eller i övrigt där det föreligger ett vårdgivar- eller läkemedelsansvar. Vidare ansvarar Skandia inte heller i övrigt för någon skada som har uppkommit vid hälso- och sjukvård, t.ex. vid utredning, behandling, rådgivning, omvårdnad, läkemedelsförskrivning eller läke-medelsanvändning. 16. Är försäkringsbeloppet begränsat? Ersättning från Skandia till hälso- och rehabvägledare med flera för åtgärder enligt försäkringen, det vill säga för vad försäkringen täcker enligt punkt 13, kan lämnas med högst ett och ett halvt prisbasbelopp per försäkringsfall. Storleken på prisbasbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller vid den tidpunkt då hälso- och rehabvägledning enligt 13.1 påbörjas. 17. Gäller någon självrisk? Försäkringen har ingen självrisk. 18. Hur gör man vid behov av hälsooch rehabvägledning? Vid behov av hälso- och rehabvägledning kontaktas Hälsoslussen. 19. Hur anmäler man ett försäkringsfall? En skadeanmälan ska alltid göras till Skandia så snart detta är möjligt. Den försäkrade ska tillhandahålla de upplysningar och intyg som Skandia begär och som Skandia bedömer som nödvändiga för att fastställa rätten till ersättning och fortsatt behandling. Om Skandia begär det ska den försäkrade lämna sitt medgivande till att Skandia får inhämta upplysningar från t.ex. vårdgivare, sjukhus, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning i annat fall kan rätten till ersättningen helt eller delvis begränsas. Om försäkringen har upphört att gälla när en skadeanmälan görs avseende ett försäkringsfall som har inträffat under försäkringstiden ska skadeanmälan vara Skandia tillhanda senast tre månader efter det att försäkringstiden gått ut. 20. Får Skandia registrera anmälda skador? Skandia har rätt att registrera skador som anmälts på grund av denna försäkring i ett skadeanmälningsregister (GSR) som är gemensamt för försäkringsbranschen. Prövning av beslut i försäkringsärende Skandias Kundombudsman prövar på begäran alla typer av skadeärenden/försäkringsärenden och granskar såväl själva handläggningen som beslut i ersättningsfrågan som avser Hälsoförsäkring. Personförsäkringsnämnden avger på begäran av försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad rådgivande yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfall- och livförsäkring. Nämndens behörighet är dock begränsad till ärenden där nämnden behöver stöd av rådgivande läkare i försäkringsmedicinska frågor. Angår ett sådant ärende även andra frågor får dessa prövas av nämnden. Allmänna reklamationsnämnden har en särskild avdelning för försäkringsfrågor. Konsumenternas försäkringsbyrå kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor. Försäkringsärenden kan också prövas i svensk domstol, i första hand vid tingsrätt. Skandias Kundombudsman (KO) 106 55 STOCKHOLM Tfn vx: 08-788 10 00 Mejl: kundombudsmannen@skandia.se Personförsäkringsnämnden Sveriges Försäkringsförbund Box 24067, 104 50 STOCKHOLM Konsumenternas försäkringsbyrå Box 24215, 104 51 STOCKHOLM Tfn: 0200-22 58 00 Allmänna reklamationsnämnden Box 174, 101 23 STOCKHOLM Tfn: 08-508 860 00 6
Information om behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), som är personuppgiftsansvariga, kommer att behandlas av bolagen och andra bolag i Skandiakoncernen för att bolagen ska kunna fullgöra ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade men kan också komma att inhämtas från arbetsgivaren eller någon annan. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel Spar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om Skandiakoncernens tjänster och produkter med de begränsningar som följer av avtal. Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag i Skandiakoncernen och andra företag som bolag i Skandiakoncernen samarbetar med, såväl inom som utom EU- och EES-området. Den som inte vill ta emot adresserade erbjudanden kan kontakta bolagets kundtjänst och begära s.k. reklamspärr. Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av personuppgifter att iaktta stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Uppgifterna kommer endast att göras tillgängliga för personer som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete för Skandiakoncernens räkning. Dessa personer kommer endast att få tillgång till uppgifterna i den utsträckning som behövs för att de ska kunna utföra sitt arbete. Bolaget kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med bolaget. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje registrerad rätt att få information om och rättelse av de personuppgifter som registrerats. En sådan begäran framställs skriftligen till Skandia, 106 55 Stockholm. Märk kuvertet Information om personuppgifter. 90728:5 (okt -15) Livförsäkringsbolaget Skandia, ömsesidigt Säte: Stockholm Org.nr: 516406-0948 Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: 502017-3083 7