Zopiklon Pilum Orifarm Generics AB Filmdragerad tablett 5 mg (vit, rund, bikonvex filmdragerad tablett, diameter 6 mm) Risk för tillvänjning föreligger. Iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Särskild receptblankett krävs Sömnmedel och lugnande medel, bensodiazepinbesläktade medel Aktiv substans: Zopiklon ATC-kod: N05CF01 Företaget omfattas av Läkemedelsförsäkringen FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal. Texten är baserad på produktresumé: 2018-09-14. Indikationer Tillfälliga och kortvariga sömnbesvär hos vuxna. Understödjande terapi, under begränsad tid, vid behandling av kroniska sömnbesvär hos vuxna. 1
Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll. Grav leverinsufficiens, svår andningsinsufficiens, sömnapné samt myastenia gravis. Dosering Behandling med zopiklon bör vara så kortvarig som möjligt. Behandlingstiden varierar i allmänhet mellan några dagar och 2 veckor, dock maximalt 4 veckor inklusive utsättningsfasen. I vissa fall kan en förlängning utöver den maximala behandlingstiden vara nödvändig. Om så är fallet bör det dock endast ske efter en ny bedömning av patientens tillstånd. Dosering Vanlig begynnelsedos är 5 mg zopiklon. Tas omedelbart före sänggåendet. Patienter som ej svarar på denna dos bör använda 7,5 mg. Dosen 7,5 mg bör ej överskridas. Tabletten bör tas omedelbart före sänggåendet. Behandling av äldre patienter, patienter med leverinsufficiens eller kronisk andningsinsufficiens ska inledas med en dos på 3,75 mg, motsvarande en halv tablett 7,5 mg. Trots att man inte sett någon ackumulering av zopiklon eller dess metaboliter hos patienter med njurinsufficiens rekommenderas att behandling av patienter med nedsatt njurfunktion börjar med en dos på 3,75 mg (en halv tablett 7,5 mg). 2
Pediatrisk population Zopiklon ska inte användas av barn och ungdomar under 18 år. Zopiklons säkerhet och effekt hos barn och ungdomar har inte fastställts. Varningar och försiktighet Innan behandling med zopiklon påbörjas bör bakomliggande orsaker till sömnlöshet noggrant utredas. Pediatrisk population Zopiklon ska inte användas av barn och ungdomar under 18 år. Zopiklons säkerhet och effekt hos barn och ungdomar har inte fastställts. Beroende Användning av bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser kan leda till ett fysiskt och psykiskt beroende av dessa medel. Risken för beroende ökar ju högre dosen är och ju längre behandlingstiden är. Den är också större hos patienter med alkohol- eller drogmissbruk i anamnesen eller hos patienter med utpräglad personlighetsstörning. Om fysiskt beroende uppstår kan ett abrupt avslutande av behandlingen leda till abstinenssymptom. Dessa kan yttra sig som huvudvärk, muskelsmärtor, extrem ångest, spänning, rastlöshet, förvirring och irritabilitet. I svåra fall kan följande symtom uppträda: overklighetskänsla, depersonalisation, hyperakusi, domningar och stickningar i extremiteterna, överkänslighet mot ljus, ljud eller fysisk kontakt, hallucinationer eller epileptiska anfall. Sällsynta fall av missbruk har rapporterats. Rebound-fenomen i form av sömnlöshet 3
Efter utsättande av bensodiazepiner eller en bensodiazepinliknande substans, kan ett övergående syndrom inträffa där de symtom som ledde till behandlingen med dessa substanser återkommer i en svårare form. Detta syndrom kan åtföljas av andra reaktioner, såsom humörförändringar, ångest och rastlöshet. Eftersom risken för abstinenssymptom eller rebound-fenomen är större efter abrupt avbrott av behandlingen, rekommenderas en gradvis minskning av dosen. Behandlingstid Behandlingstiden bör vara så kort som möjligt (se avsnitt Dosering), men får inte överskrida 4 veckor inklusive utsättningsfasen. En förlängning utöver denna period bör endast ske efter en ny bedömning av patientens tillstånd. Det kan vara av värde att i början av behandlingen informera patienten om att behandlingen kommer att bli kortvarig, samt att noggrant förklara hur dosen gradvis ska sänkas. Det är också viktigt att informera patienten om att rebound-fenomen eventuellt kan uppstå, för att minimera oron över förekomsten av dessa symtom under utsättningsfasen av behandlingen. När det gäller bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser som har en kortvarig verkan, finns indikationer på att abstinenssymtom kan uppträda inom doseringsintervallet, i synnerhet om dosen är hög. Tolerans Den hypnotiska effekten av korttidsverkande bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser kan minska efter upprepad användning under några veckor. För zopiklon har dock ingen uttalad tolerans uppträtt under en behandlingsperiod på upp till 4 veckor. 4
Anterograd amnesi Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser kan utlösa anterograd amnesi, i synnerhet några timmar efter intag av läkemedlet. För att minska risken bör patienten försäkra sig om att ha möjlighet till 7-8 timmars ostörd sömn (se avsnitt Biverkningar). Psykiatriska och "paradoxala" reaktioner Det är känt att reaktioner som rastlöshet, agitation, irritabilitet, aggressivitet, vanföreställningar, raserianfall, mardrömmar, hallucinationer, psykoser, olämpligt beteende och andra beteendestörningar kan inträffa vid användning av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser. Om detta inträffar bör behandlingen avbrytas. Risken att dessa reaktioner ska uppstå är större för barn och äldre. Somnambulism och associerat beteende Sömngående och liknande beteenden såsom att köra bil, laga och äta mat eller ringa telefonsamtal i sömnen, utan att minnas händelsen efteråt, har rapporterats för patienter som tagit zopiklon och inte varit tillräckligt vakna. Användandet av alkohol och andra CNS-depressiva läkemedel tillsammans med zopiklon verkar öka risken för sådant beteende, likaså doser av zopiklon som överstiger högsta rekommenderade dos. Avslutande av behandlingen med zopiklon bör starkt övervägas för patienter som rapporterar ett sådant beteende (se avsnitt Interaktioner). Speciella patientgrupper Till äldre patienter: se avsnitt Dosering. En lägre dos rekommenderas till patienter med kronisk andningsinsufficiens på 5
grund av risken för andningsdepression. En lägre initialdos rekommenderas även till patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion samt vid njurinsufficiens, se avsnitt Dosering. Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser lämpar sig inte för behandling av patienter med svår leverinsufficiens eftersom de kan utlösa encefalopati. Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser rekommenderas inte som primär behandling av psykoser. Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser bör inte användas som monoterapi vid behandling av depression eller ångest i samband med depression (självmord kan framprovoceras hos dessa patienter). Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser ska ges med yttersta försiktighet till patienter med alkohol- eller drogmissbruk i anamnesen. Risker med samtidig användning av opioider Samtidig användning av zopiklon och opioider kan leda till sedering, andningsdepression, koma och död. På grund av dessa risker förbehålls samtidig förskrivning av sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel såsom zopiklon med opioider till patienter för vilka andra behandlingsalternativ inte är möjliga. Om det beslutas att förskriva zopiklon samtidigt med opioider, ska lägsta effektiva dos användas och behandlingstiden ska vara så kort som möjligt (se även allmänna dosrekommendationer i avsnitt Dosering). Patienterna ska följas noga avseende tecken och symtom på andningsdepression och sedering. I detta avseende är det starkt rekommenderat att informera patienten och dess vårdgivare (om relevant) om att vara uppmärksamma på dessa symtom (se avsnitt Interaktioner). 6
Eftersom denna produkt innehåller laktos bör den inte ges till patienter med galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Interaktioner Samtidig alkoholkonsumtion bör undvikas. Kombination med CNS depressiva medel bör undvikas. Eftersom zopiklon metaboliseras via CYP3A kan plasmanivåerna av zopiklon öka om det ges samtidigt med CYP3A4 inhibitorer. Exempel på sådana är makrolidantibiotika, azoler, HIV proteashämmare och grapefruktjuice. En dosreduktion av zopiklon kan behövas vid samtidig behandling med CYP3A inhibitorer. Omvänt kan plasmanivåerna av zopiklon minska om det ges samtidigt med CYP3A inducerare. Exempel på inducerare är fenobarbital, fenytoin, karbamazepin och produkter som innehåller johannesört då behövas. (Hypericum perforatum). En dosökning av zopiklon kan Opioider Samtidig användning av sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel såsom zopiklon med opioider ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och död på grund av den additiva CNS-depressiva effekten. Dosering och duration av samtidig användning ska begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet). Kombinationer som kan kräva dosanpassning Effekten av erytromycin på zopiklons farmakokinetik har studerats hos friska försökspersoner. AUC för zopiklon ökar med 80 % i närvaro av erytromycin vilket sannolikt beror på att erytromycin 7
hämmar metabolismen av läkemedel som metaboliseras av CYP 3A4. Om kombinationen används kan det leda till en mer uttalad hypnotisk effekt av zopiklon. Vid samtidig administrering av itrakonazol (som hämmar CYP 3A4-medierad metabolism) ökar den biologiska tillgängligheten av zopiklon med ca 70 %. Rifampicin inducerar kraftigt metabolismen av zopiklon sannolikt via CYP 3A4. Dess plasmakoncentration sjunker med ca 80 % och dess effekter i psykomotoriska test reduceras signifikant. Graviditet Kategori C. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för fosterskada. Under sista trimestern finns risk för negativa farmakologiska effekter på fostret och/eller det nyfödda barnet såsom hypotoni, påverkan på andningsfunktion och hypotermi. Under graviditet bör därför zopiklon inte ges. Amning Grupp IVb. Zopiklon passerar över i modersmjölk. Zopiklon rekommenderas ej till ammande mödrar trots att koncentrationen i bröstmjölk är låg. Trafik Vid behandling med zopiklon kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning eller precisionsbetonat arbete. Biverkningar 8
Ca 10 % av behandlade patienter upplever någon form av biverkan. De vanligaste biverkningarna är en bitter smak, ofta övergående, som uppträder hos ca 4% av patienterna, därnäst kommer dåsighet, som är dosberoende. Frekvensen av biverkningar presenteras enligt följande indelning: Mycket vanliga ( 1/10); vanliga ( 1/100, <1/10); mindre vanliga ( 1/1 000, <1/100); sällsynta ( 1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Följande biverkningar har observerats hos patienter som behandlats med zopiklon: Organsystem Immunsystemet Centrala och perifera nervsystemet Magtarmkanale n Vanliga Mindre vanliga ( 1/100, <1/10) ( 1/1 000, <1/100) Dåsighet. Oro, förändrat drömmönster. Illamående. Sällsynta ( 1/10 000, <1/1 000 Anafylaktoida reaktioner Ångest, irritabilitet, aggressivitet. Hallucinationer, konfusion, koncentrationss vårigheter, minnesluckor (anterograd amnesi). 9
Organsystem Vanliga Mindre vanliga Sällsynta ( 1/100, <1/10) ( 1/1 000, ( 1/10 000, <1/100) <1/1 000 Lever och Mild till måttlig gallvägar höjning av serumtransamin aser och/eller alkaliska fosfataser Hud och Exantem, klåda, subkutan urtikaria. vävnad Angioödem. Allmänna Smakförändring Huvudvärk, symtom ar (bitter smak), yrsel. och/eller muntorrhet. symtom vid administrerings stället Utsättningssymptom har rapporterats vid avslutad behandling med zopiklon. Utsättningssymptomen varierar och inkluderar sömnsvårigheter, oro, tremor, svettningar, agitation, konfusion, huvudvärk, palpitationer, takykardi, delirium, mardrömmar, hallucinationer och irritabilitet. I mycket sällsynta fall har även kramper förekommit. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal 10
uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överdosering Toxicitet: Stora individuella variationer. 5 mg till 1 1/2-åring gav lindrig intoxikation. Ca 30 mg till 6-åring gav måttlig intoxikation. 22,5-50 mg till vuxna samt 40 mg till åldring gav lindrig intoxikation. >50-<100 mg till vuxna gav lindring till måttlig intoxikation. 100 mg till vuxna gav djup medvetslöshet. 187 mg samt alkohol till vuxna gav allvarlig intoxikation. Symtom: Trötthet, dåsighet, somnolens, förvirring, letargi, medvetslöshet (hos åldringar ibland mycket långvarig) som ibland föregås eller efterföljs av agitation och hallucinationer. Andningsdepression (främst i kombination med alkohol eller CNS-deprimerande läkemedel). Ataxi, muskelsvaghet. Hypotension, sinustakykardi eller bradykardi. Eventuellt intraventrikulärt block, AV-block. Hypokalemi, hyperglykemi. Eventuellt övergående förlängning av APTT, lätt bilirubinstegring. Gastrointestinala symtom. Andra riskfaktorer, såsom annan sjukdom eller det försvagade tillståndet hos patienten, kan bidra till symptomens svårighetsgrad och kan i mycket sällsynta fall leda till dödlig utgång. Behandling: Om befogat ventrikeltömning, kol. Flumazenil kan häva CNS- och andningsdepression och är främst indicerat vid 11
allvarlig förgiftning för att undvika intubation och respiratorvård. Observera att effektdurationen för flumazenil är kortare än för zopiklon. Symptomatisk behandling. (Hemodialys är inte av värde då zopiklon har en stor distributionsvolym). Farmakodynamik Den verksamma substansen i Zopiklon Pilum är zopiklon, som tillhör gruppen cyklopyrroloner, vilka strukturellt skiljer sig från andra hypnotiska medel. Zopiklon har hög affinitet till bindningsstället inom det makromolekylära GABA-receptorkomplexet, där det inducerar specifika konformationsförändringar och förstärker den normala transmissionen av signalsubstansen GABA i CNS. Zopiklon har en snabbt insättande effekt (inom ca 30 minuter), förkortar insomningstiden, förlänger sömndurationen och minskar antalet uppvaknanden under natten. Mängden REM-sömn och djupsömn (stadium III och IV) bibehålls vid rekommenderad dosering. Toleransutveckling vad gäller hypnotisk effekt har ej påvisats. Farmakokinetik Den biologiska tillgängligheten av zopiklon är ca 80%. Maximal plasmakoncentration uppnås inom 1-2 timmar och är ca 60 ng/ml efter en dos av 7,5 mg. Absorptionen kan fördröjas om zopiklon intas liggande. Distributionsvolymen är 1,3 l/kg och proteinbindningsgraden är ca 45 %. Zopiklon metaboliseras i hög grad i levern genom dekarboxylering. 12
Metabolismen är ej fullständigt beskriven, ca 15 % omvandlas till inaktivt N-desmetylzopiklon och ca 11 % till N-oxid-zopiklon som är mindre aktivt än modersubstansen och utan klinisk betydelse. Halveringstiden är 4-6 timmar, ökad till 7 timmar hos äldre personer. Halveringstiden är betydligt förlängd vid leverinsufficiens. Total plasmaclearance är ca 230 ml/min. Ca 5 % av given dos zopiklon utsöndras i oförändrad form i urinen. Hos patienter med njurinsufficiens har ingen ackumulering av zopiklon eller dess metaboliter detekterats efter förlängd administrering. Zopiklon passerar dialysmembran. Hos patienter med levercirrhos gör den långsamma demetyleringsprocessen att plasmaclearance av zopiklon fördröjs med ca 40 %. Därför bör dosen avpassas för dessa patienter. Prekliniska uppgifter Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén. Innehåll Kvalitativ och kvantitativ sammansättning En filmdragerad tablett innehåller 5 mg zopiklon. Hjälpämne med känd effekt: laktos. Förteckning över hjälpämnen 13
Tablettkärna: Kalciumvätefosfat, vattenfritt Stärkelse (potatis) Magnesiumstearat Kiseldioxid, kolloidal hydratiserad Natriumstärkelseglykolat Filmdragering: Hypromellos Titandioxid (E 171) Laktosmonohydrat Makrogol Triacetin Blandbarhet Ej relevant. Hållbarhet, förvaring och hantering Hållbarhet 2 år. Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras vid högst 25 C. Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt och fuktkänsligt. Särskilda anvisningar för destruktion Inga särskilda anvisningar. Förpackningsinformation Filmdragerad tablett 5 mg vit, rund, bikonvex filmdragerad tablett, diameter 6 mm 10 tablett(er) blister, 51:24, F 14
30 tablett(er) blister, 52:44, F 100 tablett(er) blister, 80:99, F 250 tablett(er) burk (endast för dosdispensering), 174:33, F 500 tablett(er) burk (endast för dosdispensering) (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej 15