0,5 mg: vita tabletter med brytskåra, diameter 6 mm, märkta FM/0,5 och G. 1 mg: vita tabletter med brytskåra, diameter 7 mm, märkta FM 1.

Transkript

1 PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Flunitrazepam Mylan 0,5 mg tabletter Flunitrazepam Mylan 1 mg tabletter 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Flunitrazepam 0,5 mg respektive 1 mg Hjälpämne med känd effekt: Laktosmonohydrat 60,5 mg, respektive 90 mg. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Tablett 0,5 mg: vita tabletter med brytskåra, diameter 6 mm, märkta FM/0,5 och G. 1 mg: vita tabletter med brytskåra, diameter 7 mm, märkta FM 1. 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Tillfälliga och kortvariga sömnbesvär. Understödjande terapi, under begränsad tid, vid behandling av kroniska sömnbesvär. Premedicinering före kirurgiska ingrepp. 4.2 Dosering och administreringssätt Flunitrazepam Mylan ska endast användas av vuxna. Dosering Den rekommenderade dosen för vuxna är 0,5-1 mg/dag. Dosen kan i undantagsfall ökas till 2 mg. Dosen individualiseras. Behandlingen startas med lägsta rekommenderade dos och ökas vid behov. Doseringen bör ej överstiga 2 mg. Tabletterna skall tas i samband med sänggående. Insomnia inkluderande insomnia med nattliga uppvaknanden och förtidigt morgonuppvaknande: 0,5-1 mg. Svår insomnia: 1-2 mg. Premedicinering: 1-2 mg kvällen före operationsdagen samt 1-2 mg före ingrepp. Behandlingstid Behandlingstiden bör vara så kort som möjligt. Behandlingstiden varierar vanligtvis från några dagar och upp till två veckor, med ett maximum på fyra veckor, utsättningsprocessen inräknad.

2 Vid behandlingens början kan det vara viktigt att informera patienten om att behandlingstiden är begränsad och att tydligt förklara hur doserna gradvis kommer att minskas. Det är även viktigt att förbereda patienterna med avseende på förekomsten av reboundsymtom för att i möjligaste mån undvika att patienten blir orolig om sådana symtom uppkommer under behandlingens avbrytande. Vid användning av bensodiazepiner med kort halveringstid finns det indikationer om att utsättningssymtom kan uppkomma inom dosintervallet, särskilt vid användning av höga doser (se Utsättning nedan och avsnitt 4.4). Patienter med nedsatt leverfunktion Patienter med mild och moderat nedsatt leverfunktion bör få en lägre dos. Flunitrazepam är kontraindicerat vid svår leverinsufficiens (se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.2). Patienter med nedsatt njurfunktion Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion och en lägre dos kan övervägas (se avsnitt 4.4 och 5.2). Patienter med andningsinsufficiens Patienter med mild och moderat kronisk andningsinsufficiens bör få en lägre dos (se avsnitt 4.4). Flunitrazepam är kontraindicerat till patienter med svår andningsinsufficiens (se avsnitt 4.3 och 4.4). Äldre Äldre patienter bör få hälften av den rekommenderade dosen för vuxna. Doseringen bör ej överstiga 1 mg. Utsättning Utsättningssymtomen är mycket variabla och kan vara från några få timmar upp till en vecka eller mer. I mindre allvarliga fall kan utsättningssymtomen inskränka sig till tremor, rastlöshet, sömnlöshet, oro, huvudvärk och koncentrationssvårigheter. Dock kan utsättningssymtom såsom svettningar, muskel- och magspasmer samt förändrad varseblivning förekomma. I sällsynta fall kan delirium och konvulsioner förekomma. Vid uppträdande av utsättningssymtom är en noggrann medicinsk kontroll och stöd till patienten nödvändigt. Plötslig utsättning ska i allmänhet undvikas och i stället ett gradvis utsättningsschema följas. 4.3 Kontraindikationer - Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Svår andningsinsufficiens - Svår leverinsufficiens - Sömnapné - Myastenia gravis - Barn och ungdomar under 18 år

3 4.4 Varningar och försiktighet Bensodiazepiner rekommenderas inte som primär behandling av psykotiska tillstånd. Sömnsvårigheter kan bero på psykisk eller somatisk sjukdom. Längre tids sömnsvårigheter bör därför utredas med avseende på detta. Samtidig användning av opioider Samtidig användning av Flunitrazepam Mylan och opioider kan leda till sedering, andningsdepression, koma och död. På grund av dessa risker förbehålls samtidig förskrivning av sedativa läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel som Flunitrazepam Mylan, och opioider till patienter för vilka andra behandlingsalternativ inte är möjliga. Om det beslutas att förskriva Flunitrazepam Mylan samtidigt med opioider ska lägsta effektiva dosen användas och behandlingstiden vara så kort som möjligt (se också generella dosrekommendationer i avsnitt 4.2). Patienterna ska följas noga med avseende på tecken och symtom på andningsdepression och sedering. I detta avseende är det starkt rekommenderat att informera patienten och dess omgivning om att vara uppmärksamma på dessa symptom (se avsnitt 4.5). Samtidig användning av alkohol/psykofarmaka Samtidig användning av flunitrazepam med alkohol och/eller andra psykofarmaka bör undvikas. Sådan samtidig användning har potential att öka de kliniska effekterna av flunitrazepam, eventuellt inklusive svår sedering, andningsdepression och/eller hjärt- och kärlsjukdomar (se avsnitt 4.5). Alkohol eller drogmissbuk Flunitazepam ska användas ytterst försiktigt till patienter med tidigare alkohol eller drogmissbuk (se avsnitt 4.5). Överkänslighet Överkänslighetsreaktioner såsom hudutslag, angioödem eller hypotension kan inträffa hos känsliga individer. Tolerans Den hypnotiska effekten kan minska efter flera veckors upprepad användning (se även avsnitt 5.1). Rebound-insomnia När behandlingen med flunitrazepam upphör kan ett övergående syndrom uppkomma där symptomen, som föranledde behandling med bensodiazepiner från början, återkommer i förstärkt form. Det kan åtföljas av andra reaktioner, såsom humörförändringar, ångest och rastlöshet. Eftersom risken för utsättningssymtom och rebound-symtom är större efter abrupt utsättning av behandlingen, rekommenderas att dosen minskas gradvis och inte överstiger maximal behandlingstid (se avsnitt 4.2). Amnesi Bensodiazepiner kan utlösa anterograd amnesi. Detta uppstår oftast flera timmar efter intag av läkemedlet. För att minska risken bör patienten försäkra sig om att ha möjlighet till 7-8 timmars ostörd sömn.

4 Andra psykiatriska och paradoxala reaktioner Reaktioner som rastlöshet, förvärrad sömnlöshet, agitation, irritabilitet, aggressivitet, vanföreställningar, raserianfall, mardrömmar, hallucinationer, psykoser, inadekvat beteende, eller andra beteendestörningar kan förekomma vid behandling med bensodiazepiner. Om detta inträffar ska behandlingen avbrytas. Dessa reaktioner kan vara ganska allvarliga och inträffar oftare hos äldre. Beroende Beroende kan förekomma under behandling med bensodiazepiner, även vid terapeutiska doser. Risken är mer uttalad hos patienter under långtidsbehandling eller vid höga doser, speciellt hos predisponerade patienter med tidigare alkoholism, drogmissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen. För att minimera risken för beroende, ska bensodiazepiner förskrivas endast efter noggrant övervägande av indikationen, och för kortast möjliga tid. Nödvändigheten av fortsatt behandling bör prövas noggrant. Utsättning När ett fysiskt beroende har utvecklats kan ett abrupt utsättande åtföljas av uttsättnings- och reboundsymtom. Dessa kan visa sig som huvudvärk, muskelvärk, kraftig ångest och spänning, rastlöshet, förvirring, irritabilitet och sömnlöshet. I svåra fall kan följande symptom uppkomma: overklighetskänsla, personlighetsförändring, hyperakusi, domningar och stickningar i extremiteterna, överkänslighet mot ljus, ljud och beröring, hallucinationer eller epileptiska anfall. Särskilda patientgrupper Nedsatt leverfunktion Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med mild och moderat nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.2, 4.3 och 5.2). Nedsatt njurfunktion Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion och en lägre dos kan övervägas (se avsnitt 4.2 och 5.2). Försämrad lungfunktion En lägre dos rekommenderas för patienter med mild och moderat kronisk andningsinsufficiens på grund av risken för andningsdepression (se avsnitt 4.2 och 4.3). Äldre Bensodiazepiner bör användas med försiktighet till äldre, på grund av risken för sedation och/eller muskelrelaxerande effekt som kan leda till fall, med ofta allvarliga konsekvenser i denna population. Hos äldre patienter med organisk hjärnsjukdom och hos patienter med nedsatt allmäntillstånd bör dosen väljas med omsorg på grund av deras ökade känslighet för läkemedel. Laktosintolerans Patienter med sällsynta ärftliga problem såsom galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.

5 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Försiktighet bör iakttas vid kombination med andra psykofarmaka. Samtidig användning av sedativa läkemedel, såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel som Flunitrazepam Mylan med opioider ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och död på grund av additiv CNS-depressiv effekt. Detta gäller även samtidig användning av antipsykotiska medel (neuroleptika), sömnmedel, antidepressiva medel, antiepileptika, anestetika och antihistaminer med sederande effekt. Dosering och varaktighet av samtidig användning ska begränsas (se avsnitt 4.4). Förstärkt påverkan på sedering, andning och hemodynamiska effekter kan uppstå när flunitrazepam ges samtidigt som något centraldämpande medel inklusive alkohol. Alkohol bör undvikas hos patienter som använder flunitrazepam (se avsnitt 4.4). För varningar av andra CNS-dämpande läkemedel, inklusive alkohol se avsnitt 4.9 Överdosering. Flunitrazepam kan förstärka den euforiska effekten hos narkotiska analgetika, vilket kan leda till ökat psykologiskt beroende. Substanser som hämmar vissa leverenzymer (särskilt cytokrom P450) kan förstärka effekten av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande medel. En möjlig interaktion med potenta CYP3A4-hämmare (inklusive, men inte begränsat till, de som listas nedan) kan inte uteslutas. - Azol-antimyotika: flukonazol, ketokonazol, itrakonazol - Cimetidin - HIV-proteashämmare - Gemfibrozil (PPAR-α-agonist) - Makrolidantibiotika: erytromycin, klaritromycin, telitromycin - Nefazodon (SNRI) - Statiner - Verapamil (Ca 2 +- antagonist) - Grapefruktjuice Flunitrazepam kan ges i kombination med perorala antidiabetika och antikoagulantia. 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Graviditet Tillgänglig dokumentation är otillräcklig för att bedöma säkerheten vid behandling av gravida kvinnor. Flunitrazepam passerar placenta och går över till fostret och kan efter kontinuerlig tillförsel under längre tid av graviditeten ge upphov till hypotoni, påverkan av andningsfunktionen och hypotermi hos det nyfödda barnet. I enstaka fall har också abstinenssymtom hos barnet rapporterats. Under graviditet bör därför bensodiazepiner ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret. Amning Flunitrazepam passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser vid upprepad behandling. Eftersom bensodiazepiner passerar över i modersmjölk, bör flunitrazepam inte ges till ammande mödrar.

6 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Vid behandling med Flunitrazepam Mylan kan reaktionsförmågan nedsättas. Denna effekt är dosberoende. Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan påverkas negativt av sedation, amnesi, nedsatt koncentrationsförmåga och nedsatt muskelfunktion. Vid otillräcklig sömn ökar risken för försämrad uppmärksamhet (se även avsnitt 4.5). Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning. 4.8 Biverkningar De flesta biverkningar uppkommer vid behandlingens början och försvinner oftast vid fortsatt användning. Dåsighet uppträder initialt men minskar vanligen efter några dagar. Hos äldre kan förvirringstillstånd uppträda vid för hög dosering. Alla biverkningar anges efter organsystem och frekvens (mycket vanliga ( 1/10), vanliga ( 1/100, <1/10), mindre vanliga ( 1/1000, <1/100), sällsynta ( 1/10 000, <1/1000), mycket sällsynta (<1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Organsystem Frekvens Immunsystemet Psykiska störningar Mindre vanliga Biverkningar Överkänslighetsreaktioner inkl. hudutslag, angioödem och hypotension Förvirringstillstånd Emotionell störning, libidostörningar. Redan existerande depression kan framträda. Beroende: Abrupt utsättning av behandlingen kan leda till utsättningssymtom eller reboundeffekter (se avsnitt 4.4). Paradoxala reaktioner såsom agitation, aggressivitet, hallucinationer, mardrömmar insomnia, rastlöshet, irritabilitet, vanföreställningar, ilska, psykos, olämpligt beteende och andra beteendestörningar. Centrala och perifera nervsystemet Vanliga Mindre vanliga Missbruk. Dåsighet Huvudvärk, yrsel, minnesluckor, ataxi. Minskad vakenhet. Anterograd amnesi (amnestiska effekter kan associeras med inadekvat beteende, se avsnitt 4.4) kan inträffa med terapeutiska doser, men risken ökar vid högre doser.

7 Organsystem Frekvens Hjärtat Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum Ögon Magtarmkanalen Hud och subkutan vävnad Muskuloskeletala systemet och bindväv Mindre vanliga Allmänna symtom Laboratorievärden Skador, förgiftningar och behandlingskomplikationer Biverkningar Hjärtsvikt, hjärtstillestånd. Andningsdepression Dubbelseende Gastrointestinala besvär Hudreaktioner Muskelsvaghet Trötthet Förhöjda transaminas- och alkaliska fosfatasvärden Fall, frakturer Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket Box Uppsala Överdosering Symtom vid överdosering: Överdos av flunitrazepam är sällan livshotande vid monoterapi av läkemedlet, men kan leda till CNS-depression redan vid låga doser: ataxi, slöhet, dysartri, nystagmus och koma. Om koma uppträder varar den vanligtvis i någon enstaka timme, men kan vara mer långvarig och cyklisk, särskilt hos äldre patienter. Även oro och excitation kan förekomma (speciellt hos barn). Karaktäristiskt är oregelbunden andning och apnéperioder redan vid måttlig överdosering. Övriga symtom kan omfatta bradykardi, hypotension, nedsatt muskeltonus, hypotermi och andningsdepression (de andningsdepressiva effekterna är allvarligare hos patienter med respiratorisk sjukdom).

8 Behandling av överdosering: Patienternas vitala funktioner bör följas och beroende på patientens kliniska status bör stödåtgärder sättas in. Patienter kan behöva symtomatisk behandling för effekter på hjärta och lunga eller centralnervösa effekter. Ytterligare absorption bör förhindras med lämplig metod, t ex behandling med aktivt kol inom 1-2 timmar. Om aktivt kol används är skydd av luftvägarna nödvändigt för dåsiga patienter. Vid blandförgiftning bör ventrikeltömning övervägas, dock inte rutinmässigt. Vid eventuellt blodtrycksfall intravenös vätsketillförsel, i svåra fall (ovanligt) inotropt stöd. Kontrollerad andning vid behov. I de flesta fall är symtomatisk behandling tillräcklig. Vid allvarlig CNS-hämning kan användning av flumazenil, en bensodiazepinantagonist, övervägas. Flumazenil reverserar dock de centralnervösa effekterna och är bara indicerat under vissa omständigheter. Flumazenil ska endast administreras under strikt övervakning. Till vuxna ges 0,3 mg intravenöst, därefter vid behov upprepade doser med en minuts mellanrum tills effekt erhålles. (Ofta räcker 2-3 doser och totalt ges i regel ej mer än 2 mg). OBS! Effektdurationen är kortare än för bensodiazepinderivat (ca 1 timme) varför kontinuerlig infusion kan vara av värde, förslagsvis 0,3-1 mg/timme. På grund av den korta halveringstiden behöver patienter som får flumazenil övervakas efter det att effekterna klingat av. Flumazenil ska användas med extrem försiktighet i närvaro av läkemedel som minskar kramptröskeln (t ex tricykliska antidepressiva). Vid svåra tillstånd av hallucinos kan eventuellt fysostigmin prövas (1-2 mg långsamt intravenöst till vuxna och 0,02-0,04 mg/kg kroppsvikt till barn. Dosen titreras fram och atropin hålls i beredskap för att reversera eventuella biverkningar). Toxicitet: Barn och åldringar är speciellt känsliga. 0,25-0,5 mg till 3-åring gav lindrig, 1 mg till 1-åring gav efter ventrikeltömning måttlig, 2 mg till 3-åring gav måttlig till allvarlig, 2 mg till 6-åring gav måttlig intoxikation. 8 mg till 13-åring och 10 mg till vuxen gav måttlig, 13 mg tillsammans med alkohol till vuxen, 20 mg till vuxen och 4 mg till åldring gav allvarlig intoxikation. OBS! Samtidigt intag av andra CNS-dämpande läkemedel, inklusive alkohol, förstärker avsevärt toxiska effekter av bensodiazepinderivat. 5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Sömnmedel och lugnande medel, bensodiazepinderivat ATC-kod: N05CD03 Den verksamma beståndsdelen är det fettlösliga bensodiazepinderivatet flunitrazepam. Flunitrazepam förstärker den normala transmissionen av signalsubstansen GABA i CNS via specifika bensodiazepinreceptorer. GABA hämmar transmissionen av flera viktiga signalsubstanser, såsom noradrenalin, serotonin, dopamin och acetylkolin. Flunitrazepam har i olika receptorbindningsstudier visat sig ha en stark bindning till bensodiazepinreceptorn. Affiniteten Ki är 3,9 nmol/l hos cortex från råtta (in vitro). Flunitrazepam utövar en hypnotisk, sedativ, muskelrelaxerande och antikonvulsiv effekt.

9 Flunitrazepam förkortar insomningstiden och minskar benägenheten till spontant uppvaknande under natten. En klinisk effekt erhålles i 4-8 timmar beroende på dosen. Flunitrazepam minskar andelen REM-sömn men förlänger total sömntid genom att öka andelen icke REM-sömn. Toleransutveckling av någon mer uttalad karaktär tycks ej uppträda mot den hypnotiska effekten, ej ens efter en längre tids behandling. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Absorption Den biologiska tillgängligheten är ca 85%. Samtidigt födointag kan förlångsamma absorptionen. Maximal plasmakoncentration fås inom 1-1,5 timme och en klinisk effekt kan ses efter ca 20 minuter. Distribution Distributionsvolymen är 4 l/kg och proteinbindningsgraden är ca 80%. Flunitrazepam har en snabb och uttalad distributionsfas följt av en långsammare eliminationsfas med en halveringstid på timmar. Metabolism Flunitrazepam metaboliseras huvudsakligen till N-desmetylflunitrazepam och 7- aminoflunitrazepam av vilken den förra har en viss farmakologisk aktivitet. Eliminering Utsöndring sker huvudsakligen via njurarna i metaboliserad form, som glukuronid av desmetylflunitrazepam och 7-aminoflunitrazepam. Cirka 10% utsöndras med faeces. Eliminationsförmågan kan vara nedsatt hos personer med försämrad lever- och njurfunktion samt hos nyfödda och äldre. Kvinnor och patienter med övervikt kan ha längre eliminationshalveringstid p g a ökad distributionsvolym (V (d) ). 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter I djurstudier har tillförsel av bensodiazepiner under dräktigheten givit upphov till gomspalt, CNS-missbildningar och kvarstående beteenderubbningar hos avkomman. 6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen 0,5 mg tablett: Laktosmonohydrat 60,5 mg, majsstärkelse, pregelatiniserad majsstärkelse, magnesiumstearat. 1 mg tablett: Laktosmonohydrat 90 mg, majsstärkelse, pregelatiniserad majsstärkelse, magnesiumstearat. 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant.

10 6.3 Hållbarhet 0,5 mg: 4 år 1 mg: 5 år 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Inga särskilda förvaringsanvisningar. 6.5 Förpackningstyp och innehåll 0,5 mg: Tryckförpackning 10 och 50 tabletter. Plastburk 100 och 250 tabletter: Endast för dosdispensering/sjukhusbruk. 1 mg: Tryckförpackning 20 och 50 tabletter. Plastburk 100 och 250 tabletter: Endast för dosdispensering/sjukhusbruk. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering Inga särskilda anvisningar. 7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Mylan AB Box Stockholm 8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Flunitrazepam Mylan 0,5 mg: Flunitrazepam Mylan 1 mg: DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 0,5 mg: Datum för det första godkännandet: 03 februari 1989 Datum för den senaste förnyelsen: 01 januari mg: Datum för det första godkännandet: 05 februari 1988 Datum för den sensate förnyelsen: 01 januari DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN