Blankett. Inrättande av avloppsanordning. Miljö- och hälsoskyddskontoret Märsta

Relevanta dokument
Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan

Ansökan om tillstånd för ny avloppsanläggning

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan om tillstånd för installation av enskilt avlopp

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILT AVLOPP

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Telefon bostad. Personnr / org. nummer. Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:

Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Blanketter Anmälan om åtgärder med anledning av föroreningsskada

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Blankett Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Tips och information läs och spara!

ANSÖKAN / ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Ansökan/ Anmälan enskilt avlopp Samhällsbyggnadsförvaltningen

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Ansökan om tillstånd för enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Blankett Ansökan om tillstånd/anmälan om yrkesmässig spridning av bekämpningsmedel

Blankett ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanordning med anvisningar

Tips och information läs och spara!

Permanentbostad Fritidsbostad Annat. Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st.

Tips och information läs och spara!

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Information gällande ny taxa för prövning av ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

Ansökan/anmälan om enskild avloppsanläggning 1(6)

Entreprenören ska få en kopia på tillståndet. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)


Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Allmänna uppgifter Namn Personnummer Telefon dagtid. Medsökande - vid gemensamt avlopp med annan fastighet Namn Personnummer Telefon dagtid

Ansökan om tillstånd för enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Adress (dit fakturan ska gå) Telefon dagtid Mobilnummer. Eget vatten Gemensam vattentäkt Kommunal vattenförsörjning

Blankett Anmälan om drift av förskola, fritidshem och skola

Fritidshus och lokaler som inte nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Ansökan om tillstånd att installera enskilt avlopp eller anmälan om ändring av enskilt avlopp

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Sökanden (om det är annan sökanden än fastighetsägare skall fullmakt bifogas) Organisationsnr./personnr: Permanentbostad Fritidshus Annat:

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

Ansökan om installation av enskild avloppsanläggning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

2. Hur används huset? Permanentboende Fritidshus

Ansökan / anmälan av enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll Ansökan / anmälan skickas eller lämnas in till miljökontoret (adress se nedan).

Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Sökande Person-/organisationsnummer

Kvalitetsredovisning. från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

Datum. Person- eller organisationsnummer. Bostad Antal hushåll:... Annat :. Antal personer:..

Postnummer och -ort Telefonnummer dagtid Telefonnummer kvällstid. Postnummer och -ort Telefonnummer dagtid Telefonnummer kvällstid

Sökande Person-/organisationsnummer

Sökande Person-/organisationsnummer

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avlopp eller ändring av sida 1 av 4 avloppsanordning

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Avlopp på rätt sätt. Information och råd till dig som planerar en enskild avloppsanläggning. Miljönämnden i mellersta Bohuslän 2015

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Sökande Person-/organisationsnummer

Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Enskild avloppsanläggning för markbaserad rening

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning enligt 13 eller 14 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Små avloppsanläggningar

Sökande Person-/organisationsnummer

FASTIGHETSINFORMATION

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Sökandens namn (om annat än fastighetsägaren) Sökandens postadress (utdelningsadress, postnummer och postort)

Ansökan om tillstånd att installera eller anmäla ändring för minireningsverk

ENSKILD AVLOPPSANORDNING

Transkript:

1 (6) Blankett Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan Skickas till Miljö- och hälsoskyddskontoret 195 85 Märsta Viktig information som du bör ta del av vid ansökan/anmälan finns i informationsfoldern Hur man söker tillstånd på hemsidan. Där finns även information om vilka bilagor som ska bifogas. Jag har varit i kontakt med VA-rådgivare Friedrich Lieber: Ja Nej 1. Sökande Namn Telefon Organisations- eller personnummer E-postadress Adress Postnummer Postort 2. Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (om annan än sökande) Adress Telefon SIG7000, v3.0, 203-03-22 Postnummer 3. Entreprenör/ansvarig utförare Företag/namn Postort Telefon E-postadresss * Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Ändamålet är därför att handlägga, administrera, utöva tillsyn och i förekommande fall avgiftsdebitera ansökningar/ärenden inom nämndens ansvarsområde. Behandling sker enbart för dess ändamål och uppgifterna kommer inte att lämnas ut till någon annan. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig, Sigtuna kommun, Miljö- och hälsoskyddskontoret, 195 85 Märsta. Vill Du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan Du vända dig till samma adress eller ringa 08-591 260 00. Postadress Besöksadress Telefon (växel) Telefon (MHK) E-post Org.nr 195 85 Märsta Södergatan 20, Märsta 08-591 260 00 vx 08-591 266 60 miljokontoret@sigtuna.se 212000-0225

2 (6) 4. Ansökan WC och BDT-vatten (bad-, disk- och tvättvatten) BDT-vatten (bad-, disk- och tvättvatten) Antal hushåll som anläggningen avses betjäna: Torrtoalett WC ansluten till sluten tank 5. Typ av fastighet Permanentbostad Fritidsbostad Övrigt 6. Slamavskiljare Ny Befintlig Antal kammare eller motsvarande: Fabrikat Våtvolym (m 3 ) Typgodkänd/CE-märkt 7.1 Avloppsanläggning: MINIRENINGSVERK Fabrikat: Våtvolym: Bifoga produktbeskrivning Serviceavtal kommer att tecknas med: Om serviceavtal inte tecknas, vänligen lägg till redogörelse för hur anläggningen kommer att skötas. Modell: CE-märkt Minireningsverk är utrustad med larm i form av: Ljud Ljus Sms E-post Utsläppspunkt: Stenkista Dike Vattendrag Annat: Efterpolering: Markbädd Infiltration 7.2 Avloppsanläggning: SLUTEN TANK För WC Fabrikat på sluten tank: För WC + BDT Våtvolym: Vid avloppsanläggning med sluten tank krävs en snålspolande toalett. Fabrikat på toalett: Spolmängd:

3 (6) 8.1 Efterföljande rening: INFILTRATION Normal Upplyft Förstärkt Moduler Fabrikat Antal moduler: Yta (m 2 ): Infiltrationskapacitet (LTAR-värde, liter/m 2 /dygn): Beskrivning av provgrop Alternativt: bifoga siktanalys Fotografier bifogas Avstånd från marknivå till grundvatten eller berg: Antal spridarrör: Ev. pump, fabrikat: 8.2 Efterföljande rening: MARKBÄDD Normal Upplyft Förstärkt Moduler Fabrikat: Antal moduler: Tät Fosforfälla Fosforfällning Beskriv utsläppspunkt: Yta m 2 : Fabrikat: Fabrikat: Antal spridarrör: Placering kalksäck Placering: Beskrivning av möjlighet till provtagning: (Blanketten fortsätter på nästa sida. )

4 (6) 9. Avstånd Här anges närmaste avstånd från avloppsanläggningens utsläppspunkt till: Fastighetsgräns: Placerad: Egen dricksvattenbrunn: Nedströms avloppsanordning Dricksvattenbrunn på grannens fastighet (m): Ytjord- eller bergvärmepump (m): Ytvatten, vattendrag, dike och dylikt: Nedströms avloppsanordning Nedströms avloppsanordning Nedströms avloppsanordning Från avloppsanordning till farbar väg och uppställningsplats för slamsugningsfordon (m): Sughöjd från slamavskiljare/sluten tank till slamsugningsfordon: Avstånd från fosforfälla till farbar väg och uppställningsplats för kranbil: 10. Vattenförsörjning Borrad dricksvattenbrunn Grävs dricksvattenbrunn Kommunalt vatten Antal anslutna hushåll: 11. Övriga upplysningar Finns det något ytterligare som du/ni vill framföra i ärendet?

5 (6) 12. Bilagor Se informationsfoldern Hur söker man tillstånd för detaljerad information om vilka bilagor som gäller för er ansökan/anmälan. Observera att handläggningen inte kan påbörjas förrän ansökan/anmälan är komplett. För samtliga ansökningar ska följande bilagor skickas med: Situationsplan i skala 1:400-1:1000. Kartan kan beställas via kart- och mätkontoret på Stadsbyggnadskontoret. Kartan ska innehålla: Fastighetsgränser Vattendrag och diken Dricksvattenbrunnar inom en radie av 150 meter från avloppsanordning (vid långa avstånd kan markeras med pilar och avståndsangivelser). Utsläppspunkt Placering av anläggning och alla dess delar (slamavskiljare/reningsverk, rörledningar, infiltration/markbädd, etc). Tillfartsväg/uppställningsplats för slamtömningsfordon Kopia på servitut eller intyg med godkännande från markägare om någon del av anordningen placeras på annans fastighet Fullmakt från fastighetsägaren (om annan än sökanden) Om du har ansökt om minireningsverk ska följande bilagor skickas med: Produktbroschyr för reningsverket Prestandadeklaration Eventuell produktbeskrivning av slamavskiljare Redogörelse för skötsel av reningsverk om inte serviceavtal tecknas Om du har ansökt om sluten tank ska följande bilagor skickas med: Produktbroschyr för tanken Om du har ansökt om infiltration ska följande bilagor skickas med: Skalenlig ritning över infiltrationens dimensionering samt skiss på infiltrationens uppbyggnad (exempelvis typritning samt produktbroschyr) Uppgifter om markens infiltrationskapacitet exempelvis från jordprov eller perkulationstest Produktbeskrivning av slamavskiljare Produktbeskrivning av eventuell teknik för fosforrening (vid hög skyddsnivå för miljöskydd)

6 (6) Om du har ansökt om markbädd ska följande bilagor skickas med: Skalenlig ritning över markbäddens dimensionering samt skiss på markbäddens uppbyggnad (exempelvis typritning samt produktbroschyr) Produktbeskrivning av slamavskiljare Produktbeskrivning av teknik för fosforrening exempelvis produktbroschyr Avgift Miljö- och hälsoskyddskontoret tar ut en timavgift för handläggning av anmälan/ansökan enligt den taxa som kommunfullmäktige har fastställt. Underskrift Sökandens underskrift Namnförtydligande Datum