Ansökan om installation av bergvärmeanläggning (ansökan om tillstånd enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 9 Lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljö för Kungälvs kommun) Sökande Namn Personnummer Nuvarande uppvärmningssystem Olja Annat, vad: Datum då anläggningen planeras inrättas Fastighetsuppgifter där bergvärmepumpanläggningen ska inrättas Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (Om annan än sökande) Vatten avlopp Dricksvatten Egen brunn Borrad Grävd (Rita in i bifogad situationsplan) Avlopp Egen avloppsanläggning (Rita in i bifogad situationsplan) Gemensamt vatten Borrad Grävd (Rita in i bifogad situationsplan) Gemensamt avlopp (Rita in i bifogad situationsplan) Kommunalt vatten Kommunalt avlopp Anläggning Fabrikat och modell Uteffekt (Kilowatt) Typ av köldmedium Köldmedium mängd i kilo Typ av köldbärarvätska Köldbärarvätska mängd i liter (Över 1000 liter, krävs tillstånd för hantering av brandfarlig vara) Blandning med vatten % Övriga tillsatser (till exempel korrosionsinhibitorer, rostskydd) Kollektorns längd i meter Typ av kollektorslang Uppgifter om borrhålet Antal borrhål Borrdjup (meter) Borrvinkel (grader) Avstånd från borrhål till närmaste vattenbrunn (ej kommunalt vatten) mer än 30 meter (rekommenderat minst 30 meter) nedströms från borrhål Avstånd från borrhål till närmaste avloppsanläggning ( ej kommunalt avlopp) mer än 30 meter (rekommenderat minst 30 meter) nedströms från borrhål
Avstånd från borrhål till närmaste befintlig energibrunn (rita in på bifogad situationsplan) Om kortare avstånd än 20 meter kan det medföra försämrad verkningsgrad på anläggningarna, redovisa hur du kommer att kompensera för detta. Entreprenör och utförande Entreprenör Organisationsnummer Är entreprenören ansluten till en branschorganisation? Ja Nej Om ja, vilken Är entreprenören certifierad? Ja Om ja, certifikatnummer Nej Hur kommer spolvattnet som innehåller borrkax att hanteras? Till vad kommer avledning av spolvatten att ske? Fastighetsägarens egen tomt (grönyta) Dagvattenledning (kontakta VA-verket) Annan tomt, ange vilken Annat, ange Det är inte tillåtet att avleda spolvattnet till kommunens avloppsvattenledning, gata, väg, dike, bäck med mera. Var hamnar borrkaxet slutligen efter sedimentering i container? Fastighetsägarens egen tomt Deponi Annan tomt, ange vilken Annat, ange Kommer anläggningen inrättas enligt Normbrunnsförfarandet (Normbrunn -16, bilaga 1) Ja, jag intygar att anläggningen kommer att inrättas enligt Normbrunnsförfarandet (Normbrunn -16, bilaga 1) Nej- Ange vad som undantas från Normbrunnsförfarandet (Normbrunn -16, bilaga 1) Ort och datum Namnförtydligande Avgift För handläggning av din anmälan tar miljöenheten ut avgift enligt kommunfullmäktiges taxa. Mer information om avgiften finns på Kungälvs kommuns webbplats, Ort och datum Namnförtydligande Viktig information
Sökande eller/och entreprenören ska kontrollera var befintliga brunnar finns i omgivningen. Till ansökan bifogas Situationsplan i skala 1:300-1:500 visande anläggningens läge (borrhål, slangar) samt närliggande vattentäkter, enskilda avloppsanläggningar och värmepumpsanläggningar (se principskiss på situationsplan, sida 4). Karta kan beställas hos Kundcenter, telefon 0303-23 80 00. Grannars yttrande vid borrning närmare än 10 m från tomtgräns (även vid kommunal mark).använd särskild blankett, finns på eller kan beställas hos Kundcenter,telefon 0303-23 80 00. Markägarens tillstånd, såsom servitut eller nyttjanderättsavtal, om du vill placera hela eller delar av anläggningen inom någon annans mark- eller vattenområde. Vid kommunägd mark ska ansökan avtal om markupplåtelse göras i god tid (minst 6 veckor) före arbetets påbörjande hos kommunens mark- och exploateringsenhet, telefon 0303-23 80 00. Tillstånd för borrning enligt kulturminneslagen, gäller Marstrand, ansökan görs hos länsstyrelsen i Västra Götalands län, telefon 010-224 40 00. Rekommenderat minsta avstånd: Vattenbrunn (borrad) och borrhål minst 30 meter Avloppsanläggning och borrhål minst 30 meter Mellan två eller flera borrhål för energibrunnar minst 20 meter Borrhål och husvägg minst 4 meter Miljöenheten rekommenderar att certifierade brunnsborrare anlitas. Mer information finns på www.sitac.se under rubriken Utfärdade godkännanden & certifikat. Övriga tillstånd som kan krävas Miljöenheten prövar enligt miljöbalken och det åligger fastighetsägare/sökande att inhämta de tillstånd, beslut eller andra medgivanden som behövs från andra myndigheter och berörda. Observera att miljö- och byggnadsnämndens tillstånd inte innefattar tillstånd att använda kommunägd mark. För placering av anläggning och borrhål inom kommunägd mark krävs skriftligt avtal. Sökanden ska lämna särskild motivering till varför anläggningen inte kan placeras på sökandens egen tomt. Avgift tas ut. Anläggning som kommer till kommunens mark- och exploateringsenhets kännedom först när den är utförd, ska avlägsnas och återställas på sökandens bekostnad. Tillfällig uppställning av container med mera För tillfälligt nyttjande av allmänplatsmark inom detaljplanerat område ex uppställning av container, vid utförandet gäller ordningslagen och polismyndigheten ger tillstånd. Kommunen som huvudman för allmänplatsmark lämnar yttrande till polisen och har rätt att ta ut avgift efter av kommunfullmäktige fastställd taxa. För mer information eller telefon 0303-23 80 00. Marstrand Observera att det på Marstrand krävs tillstånd för borrning enligt kulturminneslagen. Ansökan görs hos länsstyrelsen i Västra Götalands län. Sökande ska samråda med länsstyrelsens kulturmiljöfunktion innan borrningen sker. Miljöenheten prövar enligt miljöbalken och det åligger fastighetsägare/sökande att inhämta de tillstånd, beslut eller andra medgivanden som behövs från andra myndigheter och berörda.
Principskiss på situationsplan endast ett exempel Situationsplanen ska lämnas in i skala 1:300 1:500 Situationsplan kan beställas av Kundcenter 0303-238000 Rekommenderad minsta avstånd: Vattenbrunn (borrad) och borrhål minst 30 meter Avloppsanläggning och borrhål minst 30 meter Mellan två eller flera borrhål för energibrunnar minst 20 meter Borrhål och husvägg minst 4 meter Grannars yttrande vid borrning närmare än 10 meter från tomtgräns (blankett kan beställas av Kundcenter 0303-238000)
Information om personuppgiftsbehandling Enligt dataskyddsförordningen (EU 2016/679) ska en personuppgiftsansvarig tillhandahålla den registrerade viss information om personuppgiftsbehandlingar som sker under dennes ansvar. Avser behandlingen: Ansökan/anmälan och tillsyn enligt miljöbalken och angränsande lagstiftning Personuppgiftsansvarig: Miljö- och byggnadsnämnden : 0303-23 80 00 Epost: kommun@kungalv.se Dataskyddsombud: Elias Örjefelt : 0303-23 80 00 Epost: dataskyddsombud@kungalv.se Ändamålet med behandling: Personuppgifterna behandlas för att hantera er ansökan/anmälan enligt miljöbalken och angränsande lagstiftning för att utföra tillsyn enligt miljöbalken och angränsande lagstiftning. Tillsynen kan vara både planerad och händelsestyrd, exempelvis om det skulle inkomma ett klagomål. Personuppgifterna behandlas för statistiska ändamål. Uppgifterna kommer i tillämplig mån att vidarebehandlas för arkivändamål i enlighet med svensk arkivlagstiftning Mottagare av personuppgifter: Personuppgifterna kommer främst att behandlas av de handläggare som arbetar med tillsyn enligt miljöbalken och angränsande lagstiftning. Handläggare som arbetar på kundcenter och ekonomifunktionen har möjlighet att söka på personuppgifter i våra register. Leverantör av ärendesystem och IT-support hanterar de uppgifter som finns i systemet för uppdateringar, felsökningar och rättelser. Personuppgifterna kan lämnas vidare till andra myndigheter och företag som en del av myndighetsutövningen samt för statistiska ändamål. Uppgifter som skickas in till en myndighet kan bli offentliga och får då begäras ut av alla så länge detta inte hindras av sekretess. Lagringstid: Miljö- och byggnadsnämndens dokumenthanteringsplan reglerar hur länge olika uppgifter sparas innan de gallras eller arkiveras. Rättslig grund för behandlingen: Personuppgiftsbehandlingen är nödvändig som ett led i kommunens myndighetsutövning eller för att utföra en uppgift av allmänt intresse De registrerades rättigheter: Du som lämnar personuppgifter har rätt att begära ut ett registerutdrag över uppgifterna, begära rättelse samt, i tillämpliga fall, radering. Den enskilde kan även begära begränsad behandling, samt har rätt att invända mot vissa behandlingar. Man har även en rätt till dataportabilitet. Läs med på datainspektionen.se. Kategorier av personuppgifter som berörs: De personuppgifter som behandlas är personnamn, personnummer, adress och fastighetsbeteckning samt övriga kontaktuppgifter som telefonnummer och e-postadress. Andra personuppgifter exempelvis personers hälsa, arbetsgivare, yrke och föreningsuppdrag som framkommer i samband med tillsynen kan behandlas om det behövs för myndighetsutövningen. Information om hur man klagar till tillsynsmyndigheten: Datainspektionen är tillsynsmyndighet i ärenden gällande personuppgiftsbehandling. Har ni klagomål angående hur dina uppgifter hanterats kan ni vända er till dem. Övriga upplysningar: Kompletterande uppgifter hämtas från lantmäteriets fastighetsägardatabas samt från bolagsverket