rbetsorder natomic Sits Kund & fakturaadress dress Post nr rukare Ort Kund Idnr / EN: Vår order: Skickad: est. nr: Namn dress Pers. nr Post nr Tfn. Ort nhörig Tfn. hem Tfn. arb. nsvarig förskrivare Namn Titel Tfn. arb. Underskrift Tid rbetsplats dress Epostadress Övrig kontaktperson Namn Titel Tfn. arb. Namn Titel Tfn. arb. Leveransadress Namn Tfn. arb. ttention dress Post nr. Ort Övrig information Restid tim. Pat. Tid utprov. vg. datum Lev. datum Just. datum För kompletteringar se ny måttlapp/framsida Godkänd för fakturering TM Tel +46 (0) 11 16 18 00 Fax +46 (0) 11 16 20 05 Email info@anatomicsitt.com Web www.anatomicsitt.com ox 6137 SE600 06 Norrköping Vikt vid avgjutning (kg) Vikt vid leverans (kg) L_054 rbetsorder Sits, utg. 7 2012 1
Serienr. rukare nsvarig förskrivare Texta tydligt! Gipsdatum Kund Telefon Önskad lev. pf. sits Utprovare Land Önskad lev. färdig sits Epostadress SITSR FODER 77231 natomic Sits, Liten 77241 natomic Sits, Stor 77251 irseat, Liten 77261 irseat, Stor 774065 Sits förberedd för irseat 7723 Sits förberedd för sittdyna 77271 irseat förberedd för sittdyna 77281 Ståskal, Liten 77291 Ståskal, Stor Sits på befintlig gips 1 2 3 Inget foder 77601 Foder PZ 776037 Foder PZ/Kallskum 776085 Foder PZ/RR (20 mm) 776086 Foder PZ/M (10 mm) 77608 Foder PZ/Tfoam 776084 Foder RR (tvättbart) 776021 Foder PZ, ryggdel 776022 Foder PZ, sittdel 776038 Foder PZ/Kallskum, ryggdel GIPSMÅTT 776039 Foder PZ/Kallskum, sittdel 776023 Foder PZ/Tfoam, ryggdel 776024 Foder PZ/Tfoam, sittdel G (axilhöjd) H (axilhöjd) 776025 Foder PZ/RR (20 mm), ryggdel 776026 Foder PZ/RR (20 mm), sittdel ålbredd D Rygg + nackstöd Rygghöjd Höftbredd 776027 Foder PZ/M (10 mm), ryggdel 776028 Foder PZ/M (10 mm), sittdel 77604 Foder PZ, lyfthandtag 77607 Foder inkontinens PZ (operf.) 776011 Foder PZ med värmepaket 776053 Överdrag till foder, ryggdel 776054 Överdrag till foder, sittdel E F 78603 Inkontinensöverdrag PLSTFÄRGER TYGFÄRGER lå melerad Plommon jeans Svart 12 Grå 22 lågrå 32 Royalblå 33 Grön 42 Röd 52 Plommon 61 Svart melerad Grön melerad Rosa melerad lå jeans Svart jeans Rainbow Svart blixt rktis Godis Pirat 2
Foto TM T.Ö.K S.N.F 1 2 1 T.Ö.K 2 S.N.F GF 3 3 GF GP PZ TRYKN. PZ OKLÄTT 4 5 6 H 4 GP 5 PZ TRYKN. 6 PZ OKLÄTT GELÉ JY STOR 7 8 G o VÄNSTER LÅR 7 GELÉ 8 JY STOR JY LITEN 9 D 9 JY LITEN SLITS FODER RM. PLST 10 11 E F 10 SLITS FODER 11 RM. PLST RM. FODER 12 12 RM. FODER Markeras i gipsen! 1 2 3 Fodernummer 1 Tyg Över Kant (T.Ö.K) (788076) 2 Skär ner foder (S.N.F) (788075) 3 Genomföring i foder (G.F) (77609) 4 Genomföring i plast (G.P) (788077) 5 Extra PZ med tryckknapp (78806) 6 Extra PZ oklätt (78807) 7 Gelé i foder enl. markering (788079) 8 Jay 24x12 cm (119) 9 Jay 17x10 cm (1119) älte, rullstol* Sittdel Rygg * Om placering av bältet ej väljs får man automatiskt bälte Rygg. Handtag i sits st 10 Slits i foder (788074) 11 Formgj. överarmsstöd m. plast (78803) 12 Formgj. överarmsstöd bara foder (788031) 13 Justerbar höftvinkel (7740105) Enbart plasten 14 Ej foder på sidorna (sittdel) 38130 Justerbar klämma, behandlad (st) 78000 Utjämnat nackstöd 38140 Justerbar klämma, lång, behandlad (st) 788078 Ventilationshål i sits 3
OTTENPLTTOR / RYGGPLTTOR 7740106 Flexrygg (Sharky botten) 7740104 Flexpaket (Komb. m bottenplattor nedan) 7740107 Justerbar höft/ryggvinkel Flex/ 774021 Träplatta fast (eget mått) 774022 Träplatta fast stl. 1, lackad (300x300) 774023 Träplatta fast stl. 2, lackad (335x350) 774024 Träplatta fast stl. 3, lackad (375x400) 774025 Träplatta vinkeljusterbar stl. 1 (300x300) 774026 Träplatta vinkeljusterbar stl. 2 (335x350) 774027 Träplatta vinkeljusterbar stl. 3 (375x400) 774054 Plastplatta, stl. 1 (250x285) 774055 Plastplatta, stl. 2 (300x310) 774056 Plastplatta, stl. 3 (330x340) 774047 Plastplatta vinkeljusterbar stl. 1 (250x285) 774048 Plastplatta vinkeljusterbar stl. 2 (300x310) 774049 Plastplatta vinkeljusterbar stl. 3 (330x340) 774091 Träplatta med Pandaadapter 774092 Drop ase inkl. mont. (ange mått nedan) redd cm Djup cm mått ramrör cm SK INGET H TILLEHÖR 78609 Lyftsele inkl. karbinhakar (6 st) 78605 Lyftband 1 set (6 st) 788091 rmstöd 205x95 mm (par) 788092 rmstöd 245x100 mm (par) 788093 rmstöd 325x115 mm (par) 78401 Svankstöd med bälg (160x90mm) 78403 Svankstöd med bälg (210x115mm) 78402 Montering av svankstöd SK INGET H INDIVIDUELL HUVUDSTÖD 78001 Formgjutet nackstöd 78002 Extra överdrag till nackstöd 78033 Skjutbart fäste till nackstöd 788042 3ledat nackstöd (arm/fäste) 152212 Huvudstödsfäste sidojusterbart SK INGET H ORD ordsmall 78206 Förberedelse för bord 78204 ord, galon, individuellt 78205 ord, transparent, individuellt 78209 ord, galon (armstöd) 782091 ord, transparent (armstöd) D 285141 ord stl. 1 Delfi Pro 285142 ord stl. 2 Delfi Pro 285143 ord stl. 3 Delfi Pro 153073 ord stl. 1 Sharky Pro 153074 ord stl. 2 Sharky Pro D Mått ord stl. 1 Delfi Pro 475 x 440 mm ord stl. 2 Delfi Pro 535 x 500 mm ord stl. 3 Delfi Pro 535 x 510 mm ord stl. 1 Sharky Pro 670 x 600 mm ord stl. 2 Sharky Pro 670 x 650 mm D 230 x 240 mm 260 x 290 mm 260 x 340 mm 320 x 390 mm 320 x 440 mm SK INGET H INDIVIDUELL FOTSTÖD / VDSTÖD 78201 Fotstöd 78202 Fotstöd delat 782031 Fäste fotstöd 1 stag Helt fotstöd Delat fotstöd Skall kombineras med standard fotstöd Se sida 6 782032 Fäste fotstöd 2 stag Helt fotstöd Delat fotstöd 26562 Fjädrande fotstödsadapter 78207 Vadstöd helt 78208 Vadstöd delat 782029 Fotlåda special Fotstöd Heggernes 4
Q SK INGET H ÄLTEN, SELR & VRISTHÅLLRE Special Se mall Exklusiv 3751 3752 3753 3754 3783 3784 3785 3786 Soft Pro 374001 374002 374003 374004 374015 374016 374017 374018 enämning Sternumstöd stl. XS Sternumstöd stl. S Sternumstöd stl. M Sternumstöd stl. L Hsele stl. XS Hsele stl. S Hsele stl. M Hsele stl. L 778012 778013 röstbälte arn (25 mm) röstbälte Vuxen (40 mm) 778021 77802 778022 778025 778026 77804 778024 778023 778027 778028 778029 778041 Höftbälte arn (725spänne) Höftbälte Vuxen (740spänne) Höftbälte Vuxen (S40spänne) Höftbälte arn (förstärkt) Höftbälte Vuxen (förstärkt) Höftbälte Vuxen (billås) En infästning 778052 778053 778081 xelband arn (25 mm) xelband Vuxen (40 mm) xelband med tub Vuxen/arn cm 3771 (kardborre) 37711 (kardborre) 374070 (spännen) Vristhållare stl. S (par) 3772 (kardborre) 37721 (kardborre) 374071 (spännen) Vristhållare stl. M (par) 3773 (kardborre) 37731 (kardborre) 374072 (spännen) Vristhållare stl. L (par) 374065 374060 374066 374061 374067 374063 374068 374064 374077 ntirotationsbälte stl. XS (hromeline) ntirotationsbälte stl. XS (DWSR25) ntirotationsbälte stl. S (hromeline) ntirotationsbälte stl. S (DWSR25) ntirotationsbälte stl. M (illås) ntirotationsbälte stl. M (DWSR40) ntirotationsbälte stl. L (illås) ntirotationsbälte stl. L (DWSR40) ntirotationsbälte stl. M (förstärkt, 340spänne) 2 infästningar på varje sida. Sternumstöd Xsmall (cm) 20 26 9 HSele Xsmall (cm) 8.5 19.5 Small (cm) 21 31 14 Small (cm) 11 26.5 Medium (cm) 25 37 17 Medium (cm) 14 34.5 Q Large (cm) 33 50 20 Large (cm) 16 41 5
SK INGET H 285071 Fotstöd stl. 1, kpl. 285072 Fotstöd stl. 2, kpl. 285073 Fotstöd stl. 3, kpl. 782017 Fotstöd stl. 4, kpl. (2 stag) 285036 Fotstöd delat stl. 1, kpl. 285037 Fotstöd delat stl. 2, kpl. 285038 Fotstöd delat stl. 3, kpl. 782027 Fotstöd delat stl. 4, kpl. (2 stag) 285083 Fotstöd uppfällbart stl. 1, kpl. 285084 Fotstöd uppfällbart stl. 2, kpl. 285085 Fotstöd uppfällbart stl. 3, kpl. 782037 Fotstöd uppfällbart stl. 4 kpl. (2 stag) 782038 Fotstöd delat uppfällb. stl. 4 kpl. (2 stag) Fotstöd, helt Fotstöd, delat STNDRD FOTSTÖD / VDSTÖD 990041 Fotlåda stl. 1, hel fotplatta 990042 Fotlåda stl. 2, hel fotplatta 990043 Fotlåda stl. 3, hel fotplatta 990044 Fotlåda stl. 4, hel fotplatta 990046 Fotlåda stl. 1, delad fotplatta 990047 Fotlåda stl. 2, delad fotplatta 990048 Fotlåda stl. 3, delad fotplatta 990049 Fotlåda stl. 4, delad fotplatta 281107 Vadstöd stl. 0 (95x110 mm) 1 stag 281110 Vadstöd stl. 1 (120 x 145 mm) 1 stag 281120 Vadstöd stl. 2 (150 x 155 mm) 1 stag 281125 Vadstöd stl. 3 (225x150 mm) 1 stag 281140 Vadstöd stl. 0 (95x110 mm) 2 stag 281141 Vadstöd stl. 1 (120x145 mm) 2 stag 281142 Vadstöd stl. 2 (150x155 mm) 2 stag 281143 Vadstöd stl. 3 (225x150 mm) 2 stag 281102 Fjädrande fotstödsadapter 285091 Polstring fotstöd stl. 1 285092 Polstring fotstöd stl. 2 285093 Polstring fotstöd stl. 3 152195 Polstring fotstöd stl. 4 285095 Polstring fotstöd delat stl. 1 285096 Polstring fotstöd delat stl. 2 285097 Polstring fotstöd delat stl. 3 152197 Polstring fotstöd delat stl. 4 281109 Polstring vadstöd stl. 0 281111 Polstring vadstöd stl. 1 281121 Polstring vadstöd stl. 2 281126 Polstring vadstöd stl. 3 Fotlåda, hel fotplatta Fotlåda, delad fotplatta Helt stl. 1 Helt stl. 2 Helt stl. 3 Helt stl. 4 x 315 x 195 mm 345 x 225 mm 380 x 260 mm 380 x 260 mm Delat stl. 1 Delat stl. 2 Delat stl. 3 Delat stl. 4 Delat uppfällb. stl. 4 x 155 x 190 mm 160 x 220 mm 180 x 255 mm 195 x 260 mm 195 x 260 mm SK INGET H FÄSTNORDNING 774031 Fästbricka till plastplatta stl.1 774061 Fästplatta plåt stl. 1 26531 Fästplatta förstärkt stl. 1 774032 Fästbricka till plastplatta stl.2 774062 Fästplatta plåt stl. 2 26532 Fästplatta förstärkt stl. 2 774033 Fästbricka till plastplatta stl.3 774063 Fästplatta plåt stl. 3 26533 Fästplatta förstärkt stl. 3 75137 Fästplatta med Pandaadapter stl.1 75138 Fästplatta med Pandaadapter stl.2 153041 152187 75139 Fästplatta med Pandaadapter stl.3 153040 daptersystem Universal 152186 153041 dapterplåt Universal (Sharky Pro) 285176 dapterplåt Universal (Delfi Pro) 75133/34/35 26531/32/33 75137/38 75139 153040 SK INGET H PRO SERIE HUVUDSTÖD 76001 Pro Vuxen, lång nedre/vuxen övre 76003 Pro Vuxen, kort nedre/vuxen övre 76005 Pro Junior, junior övre stöddyna 76006 Pro Junior, vuxen övre stöddyna 76018 Pro Enkel nedre stöddyna/junior övre 76019 Pro Enkel nedre stöddyna/vuxen övre 77000 Pro Plush 8 77001 Pro Plush 10 77002 Pro Plush 14 77003 Pro Plush 19 77004 Pro Plush Justerbar 614 770041 Pro Plush Justerbar 818 77011 Pro Mini stl. S, vågrätt stag 77012 Pro Mini stl. M, vågrätt stag 77013 Pro Mini stl. L, vågrätt stag lla Pro Serie huvudstöd levereras exkl. lodrätt adapterstag och fäste. 77005 LINX Plush 8 77006 LINX Plush 10 77007 LINX Plush 14 77008 LINX Plush 19 77009 LINX Plush Just. 614 76001 770091 LINX Plush Just. 818 lla LINX huvudstöd levereras inkl. stag och fäste. 77101 ktiv pannband, Vuxen 77102 ktiv pannband, Junior 77105 Fästbeslag pannband/pannbåge, Plush 70121 Nackstödsfäste, universal 15x15 mm 77028 Lodrätt adapterstag till 15x15 mm avtagbart fäste 77042 dapterstag, förskjutet 15x15 mm 77038 Huvudstödsfäste Pro 77021 Lodrätt adapterstag, std. SK INGET H UNDERREDEN Zitzi Seabass Pro, se best. underlag Zitzi Flipper Pro, se best. underlag Zitzi Wave, se best. underlag Mika, se best. underlag Flizzy, se best. underlag nnan: Önskar montering av sitsen på underredet i Norrköping. 6
sida Framsida sida 7
FYSISK STTUS DL, hygiensituation Diagnos Mat Kommunikation Sensibilitet U.. Nedsatt Syn Hörsel Smärta Kramper Tonus Reflexmönster Trycksår U.. U.. Ja Ja U.. Hyperton TNR Ja Nedsatt (HÖ/VÄ) Nedsatt (HÖ/VÄ) Nej Nej Hypoton Tonusväxlare STNR Nej Ingen Ingen Var: tetos taxi Var? (trycksår) Röda märken (trycksår) höft höft bduktion, ben bduktion, ben ra ra Subluxerad Subluxerad Luxerad Luxerad äckentippning Rörlighet i bäckenet elastning, Tuber ishiadicum Framåt akåt U.. U.. Scolios Ingen Fixerad konvex formad Kyfos Rotation, HÖ Rotation, VÄ Påverkbar konvex Sformad Lordos knäled, rörlighet knäled, rörlighet fotled, rörlighet fotled, rörlighet xlar, rörlighet rmbågsled, rörlighet Handled, rörlighet Huvudkontroll U.. U.. U.. U.. ra ra ra ra Mindre bra Hur används sittenheten? Vikt vid avgjutning kg Hur lång tid sitter brukaren? Vikt vid leverans kg Övrigt, t.ex. planerad operation Detta dokument skyddas av upphovsrättslagen. Får ej kopieras eller överlämnas till tredje part 7 SPEILNPSSNING V SITS & TEKNISK RISKNLYS Specialanpassningens syfte Ny sits npassning utförd på tidigare levererad sits Innebär specialanpassningen någon ökad risk för brukaren eller dennes omgivning? Ja Nej Om ja, ange vilken risk ehövs ytterligare information till brukaren och/ eller personalen? Ja Nej Om ja, ange vilken info Teknisk beskrivning tillkommer Foto Ritning rukare/vårdgivare/anhöriga godkänner att foto tas Ja Nej Konstruktion och tillverkning bestäms i samråd med förskrivaren/kunden. Eventuella oförutsedda risker beaktas så tidigt som möjligt. Utgångspunkt i Väsentliga krav LVFS 2003:11 och Riskanalys enligt SSEN ISO 14971:2007. Produkt med eller utan underrede eakta att montering på underrede är säkerhetsmässig Tyngdpunkt/tipprisk Stabilitet Vassa delar Klämrisk Tryck/skav Påverkas hindertagning/framkomlighet Märkning och spårbarhet vid specialanpassning Märke Specialanpassad produkt är monterad och Emärket är borttaget/dolt Dokumentation ruksanvisning (märkt m. serienummer) Överstrukna delar gäller ej längre Ritningar finns (märkt m. ordernummer och/eller kundens id. nr) Fotodokumentation (märkt m. ordernummer och/eller kundens id. nr) Slutkontroll genomförd Specialanpassning utförd hos kund Leverans till brukare enl vårdgivarens rutiner Uppföljning enl vårdgivarens rutiner Funktionskontroll enl vårdgivarens rutiner Specialanpassning utförd av Specialanpassning godkänd av Ort & datum Ort & datum Underskrift Underskrift Namnförtydligande Namnförtydligande 8