Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Transkript

1 Standard är markerat med X och följer med när artikeln rullstol förskrivs. Utprovad av: Patient: Telefon: Datum: Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer ÖR 50 cm Kort cm ÖR 50 cm Lång cm ÖR 52.5 cm Kort cm ÖR 52.5 cm Lång cm ÖR 55 cm Kort cm ÖR 55 cm Lång cm ÖR 57.5 cm Kort cm ÖR 57.5 cm Lång cm ÖR 60 cm Kort cm ÖR 60 cm Lång cm Chassifärg: 93 Mörkblå 1 (9)

2 Inställningar - Noteras som radtext vid förskrivning i Websesam Sitthöjd bak Drivhjulposition 20" pos D 40 cm Sitshöjd bak 45 cm 20" pos C 42 cm 24" Drivhjul i pos D, balansläge pos 3 20" pos B 44 cm 6,5" länkhjul (medium gaffel pos 2) 20" pos A 46 cm 22" pos E 40,5 cm 22" pos D 42,5 cm 22" pos C 44,5 cm 22" pos B 46,5 cm 22" pos A 48,5 cm 24" pos F 41 cm 24" pos E 43 cm 24" pos D 45 cm X 24" pos C 47 cm 24" pos B 49 cm 24" pos A 51 cm Sitthöjd fram Framgaffelposition Position 1 2 X 3 Länkhjul / Framgaffel Ange höjd 6,5" / kort höjd cm cm 6,5" / medium höjd cm (std 46 cm) cm X Tjocklek gaffel 4 mm X Balansläge Standard pos 3 Välj balansläge 1-6 Alternativa sitshöjder/sitsvinklar Se tabell i Handbok Cross 2 (9)

3 Rygghöjd 3A Standardrygg 40 cm Ange önskad rygghöjd (32-45 cm): 3A Hög rygg 46 cm Ange önskad rygghöjd (38-51 cm): Ryggrör 3A Standardrygg, cm höger X vänster X Kardborrklädsel rygg Standard reglerbar cm X 52,5-60 cm X Hög reglerbar cm ,5-60 cm Hög rygg 3A Hög rygg komplett ryggpaket 42,5-50 cm Ryggrör och reglerbar 52,5-60 cm kardborrklädsel ingår Överdrag rygg Standard 50 cm X 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Hög rygg standard 50 cm behövs vid beställning av 3A Hög rygg 52.5 cm cm cm cm Ryggstöd 3A Triangulär Lumbalvinkel Justerbar X Standardinställning Ryggstödsvinkel Justerbar -5⁰ - +15⁰ Standardinställning +2⁰ Körhandtag Höjdreglerbara höger/vänster X 100 mm Körbygel Körbygelns bredd Stolsbredd Höjdreglerbar 47.5 cm passar till 50 cm cm 52.5 cm cm 55 cm cm 57.5 cm cm 60 cm (9)

4 Tvärstag Stolsbredd med snäpplåsning 50 cm X 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Klädsel sits Basic kort (kort sitsdjup) 50 cm X Svart tyg, reglerbar i djup 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Basic lång (långt sitsdjup) 50 cm X 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Sitsförlängare klädsel Stolsbredd Crossrygg mod cm X Sits, hård kort sitsdjup cm cm cm långt sitsdjup cm cm cm Broms Högmont knäledsbroms höger vänster med vinklat rött handtag höger vänster med vinklat svart handtag höger X vänster X med förlängt handtag fällbart höger (kan ändras till fast istället för fällbar) vänster Enhandsbroms kompl höger vänster (9)

5 Drivhjul Högtrycksdäck med drivring: snabbkopplande Aluminium 22" med drivring Cellgummi 22" Plastad 22" Rostfri 22" Aluminium 24" Cellgummi 24" Plastad 24" Rostfri 24" Titan 24" Lågtrycksdäck med drivring: Aluminium 20" Cellgummi 20" Plastad 20" Rostfri 20" Massivt däck med drivring: Aluminium 20" Cellgummi 20" Rostfri 20" Aluminium 22" Cellgummi 22" Plastad 22" Rostfri 22" Aluminium 24" Cellgummi 24" Plastad 24" Rostfri 24" X Axel QR 12 mm X Camberbricka 2 bricka yttre 2 st X bricka inre 2 st X 0 bricka yttre 2 st bricka inre 2 st Enarmsdrift drivenhet 1. Fast nav/drivhjul 24" Välj storlek på drivhjulen. 22" " Teleskopaxel enarmsdrift 50 cm Välj axel efter stolsbredd. 52,5-57,5 cm cm Sida för drivning Höger: Vid webförskrivning skriv detta i radtext tillsammans med balansläge och höjd Vänster: 5 (9)

6 Länkhjul 150x30 massivt 6" x30 massivt 6.5" X 200 x 35 halvmassivt 8" x 50 halvmassivt 8" Endast i kombination med bredare framgaffel; Framgaffel Kort 4 mm Medium 4 mm X Bred (för 8" länkhjul 200x50; 18510) Framgaffelfäste Standard X Breddat (ger utökat sparkutrymme) Tippskydd Tippskydd teleskoperande kompl X Transportfäste Transportfäste kompl höger X vänster X Lårstöd Monteras på korta alt. långa armstöd, komplett Passar ej med 22" drivhjul i pos. C1. Passar ej med 24" drivhjul i pos. C1 eller B1. kort höger kort vänster lång höger lång vänster Mjukdyna höger vänster Armstöd kort med ingjuten massiv platta höger längd 25 cm höjdjusterbara vänster lång med ingjuten massiv platta höger längd 38 cm höjdjusterbara vänster Stänkskärm svart höger vänster (9)

7 Tillbehör Cross 5 XL Tillbehör armstöd Armstödsdyna Hemi höger (passar till armstöd lång och 14715) vänster Armstödsdyna polstrad kort antal: mörkgrå plysch, 25 el 38 cm långt lång antal: Armstödsdyna Gel kort antal: mörkgrå plysch, 25 el 38 cm långt lång antal: Armstödsdyna bred och mjuk 8x40 cm antal: (passar både långt och kort armstöd) Benstöd Vid vinkel svarta X Vid vinkel låsbara Vinkelreglerbart mod 1 exkl vadplatta För komplett benstöd beställs även dynkonsol och vadplatta. Dynkonsol för vadplatta Vadplatta mörkgrå cm Vinkelreglerbart mod 3 höger/vänster inkl uppfällbar vadplatta Överdrag vadplatta Dartex till vrb benstöd Vinkelreglerbart Prio 47,5-50 cm höger inkl vadplatta grå hygien vänster ,5-55 cm höger vänster ,5-60 cm höger vänster Gipsbenstöd höger inkl tre dynor vänster Amputationsbenstöd mörkgrå hö mörkgrå vä Dartex hö Dartex vä Amputationsvikt kompl (9)

8 Tillbehör Cross 5 XL Fotplattor Delade uppfällbara Reglerbar höjd, cm / /15119 X justerbar vinkel och djup Delade uppfällbara cm / /15131 som ovan med längre infästningsrör +10 cm Hel fotplatta kompl cm Fotplatta Förlängningsdel cm antal: X Monteras på befintlig fotplatta Breddad cm antal: Monteras på befintlig fotplatta Vadband Avtagbart och delbart cm nylon cm Polstring för vadband 20 cm cm cm Hälband Till delade fotplattor hö/vä Bord Stolsbredd Transparent, 50 cm monteras på långa armstöd 52.5 cm cm cm cm Hemibord halvt höger vänster Komfortkil sittdyna Universal cm Huvudstöd Mod 1 svart Dartex 260x140 mm Mod 1 mörkgrå plysch 260x140 mm Huvudstödsfäste för körbygel kompl Huvudstödsfäste Komplett, fast på tvärstag Stolsbredd avtagbart med snäpplås 50 cm cm cm cm cm (9)

9 Tillbehör Cross 5 XL Bålstöd Plysch, polstrat, justerbart i höjd, djup och bredd antal: Ryggkil Mörkgrå plysch kort, 15 cm antal: lång, 30 cm antal: Polyetenskum. 9x2x13 cm (BxHxL) Kan klippas till önskad passform 11x2x18.5 cm (BxHxL) x2.5x20 cm (BxHxL) Sidodyna Ger ett lätt stöd i sidan höger (Kombineras med armstöd vänster samt vid behov sidostopp) Sidostopp Rakt eller vinklat rak antal: Kombinera med breddning 15 mm antal: kil eller sidostödsdyna breddning 30 mm antal: Ekerskydd Grått tryck Etac 20" antal: " antal: " antal: Käpphållare Universal höger vänster Breddningssats Utflyttning av armstöd, broms och drivhjul mm per sida 9 (9)