AT-SPUR BORÅS LASARETT

AT-SPUR BORÅS LASARETT 130916-0917 INTRODUKTION Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) är ett komplett akutsjukhus som består av sjukhusen i Borås och Skene. Vid SÄS bedrivs länssjukvård inom alla specialiteter och viss regionsjukvård inom onkologi och strålbehandling. Upptagningsområdet är 285 000 invånare. SÄS har cirka 4000 anställda varav 10 % är läkare. Inom medicinkliniken bedrivs en bred klinisk verksamhet som omfattar både akut och elektivt omhändertagande av patienter med invärtesmedicinska sjukdomar. Motsvarande gäller för verksamheterna som tillhör de opererande specialiteterna. På sjukhuset finns också slutenvård för psykiatri och AT-läkarna kan också tjänstgöra på de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna i Borås kommun eller någon av de kringliggande kommunerna. Primärvårdsdelen av AT fullgörs vid någon av de cirka 25 vårdcentralerna som finns i sjukhusets upptagningsområde. För närvarande uppfyller 20 av vårdcentralerna de kvalitetskriterier som finns och som måste vara uppfyllda för att vårdcentralen ska få ta emot en AT-läkare. SÄS tillsätter 33 AT-tjänster per år uppdelade på fyra olika startdatum. Söktrycket är högt med cirka 10 sökande per tjänst och i nuläget krävs 3-4 månaders vikariatstid för att bli antagen. Man arbetar enligt en så kallad 80/20 princip vilket står för att 80 % av tjänstgöringen skall utgöras av kliniskt arbete och 20 % skall utgöras av kompetensutveckling av annat slag ex fortsatt teoretisk utbildning och ledarskapsutbildning. Cirka 30 % av ATläkarna stannar kvar på SÄS efter avslutad AT. Organisationen kring AT drivs av ett AT-team bestående av en sjukhusövergripande studierektor, utbildningsledare, HR-partner och HRspecialist. Samtliga tjänster omfattar 21 månaders tjänstgöring med möjlighet till en valfri månad där tjänstgöring erbjuds även på områden utanför basplaceringarna såsom ex gynekologi, infektion och ögonkliniken. Basplaceringarna fördelas på 6 månader internmedicin, 6 månader inom opererande specialiteter som fördelas på 2 veckor anestesi, 3-5 veckor ortopedi och17-21 veckor kirurgi, 3 månader psykiatri och 6 månader inom allmänmedicin. STRUKTUR A VERKSAMHETEN Samtliga enheter har en bred verksamhet som väl uppfyller målbeskrivningen för AT. Skene lasarett har mottagningsverksamhet och elektiv kirurgi. Möjlighet till valfri placering under 1 månad finns. AT-läkarnas tjänstgöring på de olika klinikerna är väl genomtänkt och utarbetad av ATstudierektorerna. Det råder rimlig balans mellan jourarbete och planerad verksamhet. Under anestesiplaceringen ingår inte jourtjänstgöring. 1

Invärtesmedicinska specialiteter Verksamheten inom intermedicin vid SÄS bedrivs vid två kliniker på Borås sjukhus, medicinonkologi samt hjärt-lungkliniken, och vid medicinska enheten i Skene. Verksamheten är bred och erbjuder tjänstgöring på vårdavdelningar med olika specialitetsinriktingar, mottagningsverksamhet och jourtjänstgöring. Det finns ett genomtänkt upplägg för ATläkarnas placering utarbetad av dess AT-studierektor. Bra balans råder mellan jourarbete och planerad verksamhet. Nyligen har relativt stora omorganisationer skett inom den psykiatriska verksamheten. Vid SÄS finns dock fyra slutenvårdsavdelningar med olika inriktningar. Dessutom finns det ett flertal öppenvårdsmottagningar ÖVM, även en del av dessa med olika specialinriktningar. AT-läkarna erhåller en huvudplacering som då ofta sker vid någon av slutenvårdsavdelningarna och dessutom en kortare placering om 2 veckor i öppenvården. Det finns också möjlighet att gå huvudplaceringen inom öppenvården och då med sidoplaceringen om 2 veckor inom slutenvården. Syftet med en lång sammanhängande placering är att ge god kontinuitet och underlätta för AT-läkarna att fullt ut kunna ingå i teamarbetet på avdelningarna. Under minst 2 veckor deltar AT-läkarna i dag/kvällsjoursverksamheten och går därefter 2-3 jourpass totalt under placeringen och dessa sker med gott bakjoursstöd. Genom ovanstående organisation ser AT-läkarna till viss del ett begränsat urval av patientgrupper som styrs av avdelningens inriktning. AT-läkarna själva tycker dock att man får en bredd i kontakten med olika patientgrupper inte minst genom deltagande i jourverksamheten såväl dagtid som nattetid. AT-läkare placeras bara på vårdcentraler där det finns goda förutsättningar att uppfylla målbeskrivningen. AT-läkarna kan framföra önskemål om val av vårdcentral. B LÄKARSTABEN Samtliga kliniker har bra bemanning. Det finns en bra balans mellan specialister och utbildningsläkare. Invärtesmedicinska specialiteter Vid kliniken finns det 65 anställda specialister och ST-läkare. Dessutom tjänstgör randande ST-läkare från andra specialiteter där under kortare respektive längre perioder. I grundbemanningen finns det 16 AT-läkare samtidigt på kliniken och balansen bedöms vara god och möjliggör god klinisk utbildning och handledning För närvarande finns inga vakanser vid kliniken men det råder en obalans mellan seniora specialister och nyrekryterade specialister och ST. Nyligen har en stor satsning på utlandsrekrytering genomförts och detta innebär att man just nu har en stor andel läkare vid 2

kliniken som inte fullt ut behärskar språk och lokala rutiner inom kliniken. Fördelningen av läkarresurser vid de olika avdelningarna beskrivs också som ojämn. Vårdcentraler där AT-läkare placeras är väl bemannade. Det skall vara minst 2 specialister. C LOKALER OCH UTRUSTNING Det finns ett gemensamt AT-rum som användes för luncher och olika träffar och där det finns datorer med internetuppkoppling samt en AT-hemsida. Man har tillgång till bibliotek med facklitteratur och internationella tidskrifter. Bibliotekarie ger support vid behov. Vi gjorde en rundvandring på sjukhusets kliniker samt 2 vårdcentraler där AT-läkare är placerade. Vi fann genomgående fina lokaler och bra arbetsrum.. PROCESS D TJÄNSTGÖRINGENS UPPLÄGG Det finns engagerade AT-studierektorer på samtliga kliniker även Akuten men ATstudierektorerna numera delat uppdrag- inom kirurgen verkar ha huvudansvaret. Tjänstgöringen inleds med introduktion under 3 dagar. Inför placeringen på anestesikliniken förväntas AT-läkaren ta egna initiativ och lämna in särskilda önskemål när det gäller schemaläggningen. Placeringen inom anestesin är 2 veckor men det kan förekomma att det bara blir 1 vecka. Det finns en checklista med olika arbetsmoment som skall fyllas i. Under första månaden på kirurgkliniken skall AT-läkaren ha korta placeringar på KAVA, AVC och ortopeden för att vara förberedd på att handlägga akuta fall. AT-läkare placeras också på elektiv avdelning där strävan är att man skall ha en hemavdelning med sammanhängande tjänstgöring flera veckor. AT-läkare får även gå egna ronder utifrån erfarenhet. Det finns nattjoursveckor med 3 pass per vecka där man handlägger både kirurgiska och ortopediska patienter. Under 6 månaders tjänstgöring kan AT-läkaren få 1 nattjoursvecka under första 3 månaderna och 2 under andra halvan. Helgjourer schemaläggs separat och kan vara 1 jour per månad. 2 AT-läkare går dagpass på akuten samt nattjourer 21-08. Kirurgjouren tar då ortopedpatienter nattetid vilket kan skapa svårigheter om man ej gjort ortopedplaceringen. Det finns önskemål från AT-läkarna att gå mera dagtid på akuten innan man går nattjourer. På ortopeden finns ett genomtänkt upplägg med placering på AVC, avdelning, mottagning, operation och dagkirurgi. Det skall även finnas klinisk statusundervisning. Tjänstgöringen kan dock bli splittrad. Det finns planer på ett ortopedblock som omfattar 5 veckor vilket kommer att innebära mera sammanhängande placeringar. Det finns en veckas tjänstgöring i Skene med elektiv kirurgi och mottagning men alla ATläkare placeras inte där. AT-läkarna önskar ibland bättre stöd under jourerna t.ex.vid nattpass på akuten. 3

Invärtesmedicinska specialiteter Tjänstgöringen inleds med en ordentlig introduktion. Under de tre första månaderna fokuseras på akutmedicinsk handläggning och placeringarna sker huvudsakligen på akutmottagningen, HIA, MAVA eller HLAVA. På akutmottagningen finns det dagtid och fram till midnatt jourtid akutläkare som är huvudansvariga för arbetet. Detta fungerar väl och AT-läkarna vittnar om gott stöd av akutläkarna. Även under nattjourerna finns ett bra stöd av mer erfarna kollegor. Det finns en plan där varje enskild AT-läkare skall ha tjänstgjort minst 3 veckor som dagjour innan det är dags för nattjour. Antalet jourer tycks variera kraftigt vilket rönt en del kritik från AT-läkarna. Under medicinplaceringen i Skene går AT-läkarna ensamma som nattjour med tillgång till bakjour utanför sjukhuset. Tjänstgöringsplanerna kan ibland ändras med kort varsel av bemanningsskäl. Sista 3 månaderna inom medicin schemaläggs AT-läkaren på de olika avdelningarna och då oftast med en längre placering på en så kallad hemma-avdelning. Ibland är det dock svårt att få det hela att gå ihop schematekniskt och AT-läkaren kan istället få flera korta placeringar vilket inte upplevs optimalt. AT-läkarna deltar inte i mottagningsverksamheten i någon större utsträckning. Den klinikansvariga AT-studierektorn är engagerad och har särskild tid avsatt för uppdraget (20 %) och även en funktionsbeskrivning för uppdraget finns. AT-läkarna får en bra och övergripande introduktion under 1 ½ dag i samband med uppstarten av tjänstgöringen. Den klinikansvariga studierektorn ansvarar för introduktionen och är också delaktig i schemaläggningen. Kvalitén på avdelningsplaceringarna beskrivs som mycket varierande och speglar också de problem som tidigare beskrivits med en stor andel nyrekryterade läkare som inte ännu har kommit in i arbetet. AT-läkarna deltar i jourarbetet och utbildningsvärdet på dessa placeringar beskrivs som gott. Det skickas ut en checklista inför mottagandet av AT-läkaren på vårdcentralen med bl.a. namn på handledare och introduktionsschema. AT-läkaren slussas individuellt in i mottagningsverksamhet och jourer med bra stöd. Det finns en bra balans mellan verksamhet och utbildning. SR i allmänmedicin har ett tydligt uppdrag med avsatt tid och har regelbunden kontakt med AT-läkare, verksamhetschefer, AT-chefer för planering och uppföljning. Jour med distriktsläkare som bakjour sker vid 6-10 tillfällen samt auskultation med handledare 1-2 gånger under placeringen. E UTBILDNINGSKLIMAT Det finns ett bra utbildningsklimat med engagerade och strukturerade AT-studierektorer på samtliga kliniker vilket medför ett positivt förändringsarbete. Stödet under jourer varierar och är personbundet. 4

Invärtesmedicinska specialiteter Kliniken har ett gott utbildningsklimat, det finns erfarna kollegor som gärna delar med sig av kunskaper och erfarenheter. Ibland upplever AT-läkarna att produktionskraven går före utbildningskravet dock aldrig så att man nekas att ex gå ifrån arbetet för utbildningar av olika slag. Under vissa jourpass upplever AT-läkarna att belastningen är så hög att det inte finns tid för handledning. Såväl positiv som negativ konstruktiv kritik efterfrågas i högre grad av ATläkarna. Utbildningsklimatet beskrivs som dåligt framför allt i samband med avdelningsplaceringarna. AT-läkarna upplever sig ibland som handledare åt de nyrekryterade specialisterna när det gäller kulturella frågor och vårdadministrativa spörsmål. I vissa fall beskrivs dock ett bra klimat ex vid placering i öppenvården eller på psykosavdelningen. Bakjoursstödet i samband med jourer beskrivs också som mycket bra. Vid kliniken bedrivs en mycket bra kontinuerlig teoretisk utbildning med föreläsningar av specialister varje vecka och dessa tycks till viss del kompensera för brister i det kliniska arbetet och det finns en stor acceptans för deltagande i denna undervisning. Det finns som regel en positiv inställning till AT-läkare bland personalen och arbetet anpassas efter AT-läkarens behov. F HANDLEDNING Handledarna har handledarutbildning. Tid för handledning är ej schemalagd och sker på ortopeden oftast bedside. På kirurgen har man grupphandledning med 4 AT-läkare per handledare. En del AT-läkare upplever det som för många och föreslår 2 per grupp. Handledningen på kirurgen får av många AT-läkare bra omdöme men är personbundet och sker med varierande regelbundenhet. Det förekommer att det bara blir enstaka träffar under placeringen. Invärtesmedicinska specialiteter Alla AT-läkarna får en namngiven handledare, ibland tilldelas 2 AT-läkare samma handledare och samtalen sker därför inte enskilt. Alla AT-läkarna vittnar dock om att man erbjuds enskild handledning vid behov De flesta av handledarna är ST-läkare och handledningstiden ska tas av ST-läkarens egen studietid. Handledningen inleds med introduktionsträff och följs av träffar med varierande regelbundenhet, allt från träffar varje vecka till enstaka träffar per månad beskrivs. Medsittning tillämpas och avslutningssamtal genomförs. Schemat tillåter sällan att AT-läkaren arbetar sida vid sida med sin handledare vilket upplevs som en brist och gör att personlig feedback ej kan ges av handledaren. Handledning erbjuds 1 timma varje vecka men kvalitén varierar och bedöms i många fall undermålig. Den klinikansvariga studierektorn har en stor medvetenhet om vikten av handledning och en del av handledning sker också i grupp i samband med den teoretiska 5

utbildningen. Många av de nyrekryterade läkarna har ej ännu hunnit genomgå svensk handledarutbildning. Handledningen är schemalagd med tid avsatt 1 timme per vecka. Handledaren har handledarutbildning. Handledningen fungerar bra med något undantag. G TEORETISK UTBILDNING Tjänstgöringen inleds med 3 dagars introduktion innefattande visning av lokaler, föreläsningar samt träning i chirurgia minor. Det senare tycks inte alla AT-läkare få ta del av. AT-läkarna deltar i klinikens internutbildning samt har egen schemalagd utbildningstimme varje vecka där föreläsningar och gruppdiskussioner varvas med fallpresentationer. Invärtesmedicinska specialiteter Varje vecka hålls en timmas fallorienterande undervisning där någon av klinikens specialister leder undervisningen. Ibland presenteras fallen av AT-läkarna själva. AT-läkarna deltar också på medicinklinikens egen internundervisning och på dess egna fallpresentationer som sker lunchtid 1 ggr per vecka. AT-läkarna har oftast inga svårigheter at gå ifrån för att delta i den övergripande undervisningen eller att utnyttja tiden för självstudier då dessa aktiviteter schemaläggs. avsnittet inleds med 1 ½ dags introduktion. En eftermiddag per vecka ges föreläsningar av specialister inom olika ämnen. Föreläsningarna håller mycket god kvalité och är anpassade till målbeskrivningen. AT-läkarna deltar också i klinikens egen internutbildning. Tid finns också för självstudier.. Temaeftermiddagar med föreläsningar sker en gång per månad på sjukhuset och en gång per månad inom primärvården. Det finns schemalagd tid för självstudier 4 timmar per vecka. H KVALITETSSÄKRING Checklistor användes som skall uppfylla målbeskrivningen. Det sker en fortlöpande utvärdering i samband med handledarträffarna. Medsittning tillämpas. AT-studierektorerna på kirurg, ortoped, anestesi och akutvårdklinikerna stämmer av med varandra samt deltar i AT-kollegium. Invärtesmedicinska specialiteter Vid kliniken används en checklista som är kopplad till SoS målbeskrivning för AT, denna används av handledaren som hjälpmedel för att kontrollera att de medicinska delmålen uppnåtts. Fortlöpande utvärdering sker också i samband med handledarträffarna. Med-sittning 6

utförs efter tre månader samt i slutet av placeringen. Avslutningssamtal genomförs med handledaren och klinik AT-studierektorn. AT-studierektorn deltar i regelbundna ATkollegium. Klinikens AT-studierektor träffar samtliga AT-läkare regelbundet, oftast i samband med veckoundervisningen för avstämningsmöten. Medsittningar tillämpas. AT-studierektorn deltar i regelbundna AT-kollegium. Vårdcentralchefen godkänner och skriver under placeringen tillsammans med handledaren. Övergripande studierektor inom primärvården möter AT-läkaren för utvärdering mitt i placeringen och deltar i AT-kollegium. Kontinuerlig utvärdering sker i samtal med personlig handledare och genom checklistor. Medsittning tillämpas. PROCESS F HANDLEDNING ÖVERGRIPANDE BEDÖMNING AV TJÄNSTGÖRINGEN Handledarutbildning ges kontinuerligt inom SÄS. Inom avsnitten för medicin och opererande specialiteter är de flesta handledarna ST-läkare. Kvalitén på handledningen är mycket personberoende och ibland beskrivs vissa brister i kvalitén. För varje tjänstgöringsavsnitt inom AT finns det en särskild klinikstudierektor. Varje AT-grupp tilldelas en AT-chef som också har rollen av huvudhandledare. I uppdraget ingår att genomföra utvecklingssamtal, stötta och följa den enskilde AT-läkarens personliga och professionella utveckling och vara en mentor. Genom regelbundna träffar med ATläkarna skall AT-chefen medverka till öppenhet för reflektion och erfarenhetsutbyte kring etik, professionalism och AT-läkarens egen yrkesroll. Ovanstående skall ske genom schemalagda regelbundna samtal 1 ggr per månad i grupp. AT-chefen är också lönesättande, beviljar längre ledigheter och ansvarar för slutunderskriften i tjänstgöringsboken för ATläkare. Kvalitén och även frekvensen av dessa samtal varierar dock kraftigt och AT-läkarna framför en viss kritik mot systemet och en förändring av strukturen med läkarchefer är också under bearbetning. G TEORETISK UTBILDNING Det finns ett introduktionsprogram som omfattar 5 dagar där representanter från de olika placeringarna presenterar sina verksamheter. I programmet ingår även datautbildning samt introduktion till kommande kurs i försäkringsmedicin. Vid rundvandring på sjukhuset visas bland annat bibliotek och ett gemensamt AT-rum. Det finns en Ledarskapsutbildning AT-LOK 7

Vid temaeftermiddagar varje månad sker föreläsningar inom områden där AT-läkarens tjänstgöringstid är relativt begränsad t.ex. sidoplacering. Enstaka föreläsningar uppfyller inte målen enligt AT-läkarna. Akutdag med praktisk träning i omhändertagande av medicinska och kirurgiska traumafall sker på Simulatorcentrum Väst i Göteborg. Det finns möjlighet till AT-projektarbete med syfte att utvecklas i delaktighet, förbättringsarbete och förberedelser inför ST. Erbjudande om deltagande i AT-stämma samt AT-forum Övrig extern utbildning beviljas efter individuell bedömning H KVALITETSSÄKRING Det finns en Webenkät som AT-läkarna skall fylla i efter varje avslutad blockplacering. Det görs en utvärdering av enskilda utbildningsmoment och hålls avslutningssamtal. Medarbetarenkät användes också. Det finns ett AT-kollegium som består av AT-teamet, AT-studierektorer och AT-chefer. Möten sker 3 gånger per år. Alla AT-läkare gås då igenom för att fånga upp eventuella problem. Det finns en åtgärdsplan för AT-läkare som behöver särskilt stöd. AT-teamet träffas varje månad för avstämning av olika frågor. Sjukhusdirektören träffar AT-läkarna 2 gånger per år. AT-läkarna saknar dialog vid dessa möten. När projektarbeten redovisas inbjuds verksamhetschefer, AT-chefer, AT-studierektorer, sjukhusdirektören och hela sjukhusledningen. FÖRBÄTTRINGSMÖJLIGHETER - Förbättra stödet vid tjänstgöring på akuten - Tydliggör handledaruppdraget, tillskapa jämnare kvalité - Förbättra utbildningskvalitén inom psykiatrin - Fullfölj omstrukturering rörande AT-chefens roll Sammanfattning Södra Älvsborgs Sjukhus har en bred klinisk verksamhet med en ambitiös organisation kring AT-utbildningen. De teoretiska utbildningsprogrammen är genomgående bra. Det finns fina lokaler och ett ständigt pågående förändringsarbete. AT-läkarna är överlag mycket nöjda. Suzanne Wendahl SPUR-inspektör Kerstin Wicknertz SPUR-inspektör 8