ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Relevanta dokument
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Sökanden (om det är annan sökanden än fastighetsägare skall fullmakt bifogas) Organisationsnr./personnr: Permanentbostad Fritidshus Annat:

Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

Ansökan/anmälan av enskilt avlopp i enlighet med 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899)

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Entreprenören ska få en kopia på tillståndet. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Person-/Organisationsnummer. Postadress (om annan än fastighetens adress) Postnummer Postort

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Bygg- och miljönämnden Miljökontoret Ansökan/anmälan inrättande av avloppsanordning

Telefon bostad. Personnr / org. nummer. Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

Allmänna uppgifter Namn Personnummer Telefon dagtid. Medsökande - vid gemensamt avlopp med annan fastighet Namn Personnummer Telefon dagtid

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

ANSÖKAN / ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Permanentbostad Fritidsbostad Annat. Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st.

Ansökan/anmälan om enskild avloppsanläggning 1(6)

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILT AVLOPP

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning enligt 13 eller 14 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Blankett ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanordning med anvisningar

Kvalitetsredovisning. från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)


Uppgifter som lämnas kommer att registreras i våra dataregister och behandlas enligt Personuppgiftslagen (1998:204).

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

Kvalitetsredovisning Från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

Datum. Person- eller organisationsnummer. Bostad Antal hushåll:... Annat :. Antal personer:..

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Infiltration Markbädd Sluten tank Reningsverk Annan anläggning: Delegeringsbeslut: Utförandedatum: Tas i bruk:

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Fritidshus och lokaler som inte nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Ansökan/anmälan insändes till: Öckerö kommun Plan-, bygg- och miljöenheten ÖCKERÖ. Allmänna uppgifter

Kvalitetsredovisning. från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

Enskild avloppsanläggning för markbaserad rening

Ansökan/ Anmälan enskilt avlopp Samhällsbyggnadsförvaltningen

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Ansökan om tillstånd att installera enskilt avlopp eller anmälan om ändring av enskilt avlopp

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Sökandens namn (om annat än fastighetsägaren) Sökandens postadress (utdelningsadress, postnummer och postort)

Sökande Person-/organisationsnummer

Så här anlägger du enskilt avlopp

ENSKILD AVLOPPSANORDNING

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

OBS! Du måste ha skriftligt tillstånd innan arbetet med avloppet påbörjas

Information gällande ny taxa för prövning av ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Tips och information läs och spara!

FASTIGHETSINFORMATION

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning

Ansökan om tillstånd för ny avloppsanläggning

FASTIGHETSINFORMATION

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

FASTIGHETSINFORMATION

Sökande Person-/organisationsnummer

Enskild avloppsanläggning Ansökan/Anmälan

Tips och information läs och spara!

Blankett. Inrättande av avloppsanordning. Miljö- och hälsoskyddskontoret Märsta

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

ATT PLANERA FÖR ENSKILT AVLOPP... 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING VARFÖR BEHÖVS EN AVLOPPSANLÄGGNING? BESTÄMMELSER OM ENSKILDA AVLOPP...

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anvisningar till ansökningsblankett

Tips och information läs och spara!

Bygg & Miljö Skickas till: Hörby kommun Bygg & Miljö HÖRBY Ansökan/anmälan om anläggande eller ändring av avloppsanläggning i Hörby kommun

Sökande Person-/organisationsnummer

Det här är en värdehandling originalet ska du spara själv, skicka en kopia till miljöavdelningen.

Små avloppsanläggningar

Små avloppsanläggningar

Transkript:

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14. Sökanden och fakturamottagare Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Namn Person-/Organisationsnummer Postadress, om annan än fastighetens adress Postnummer Ortnamn Telefon/mobil E-post Övriga Fastighetsägare (om annan än sökanden) Namn: Telefon: Adress: Postnr: Ort: Anlitad entreprenör Företag: Telefonnummer: Kontaktperson: E-postadress: Ansökan avser (tillståndsplikt 13 :1 ) Avloppsanordning med ansluten WC Vid ändring av befintlig, finns tillstånd för avloppsanordningen? Nej Ja Anläggningsår Anmälan avser (anmälningsplikt 13 :3 eller 14 ) Avloppsanordning utan ansluten WC (bad, disk, tvätt-vatten, så kallat BDT-vatten) Ändring av avloppsanordning väsentlig ändring av avloppsvattnets mängd eller sammansättning oavsett om det är med eller utan ansluten WC Skyddsavstånd och förutsättningar Uppgifter om Provgrop har grävts för att få reda på platsens förutsättningar för infiltration: Grundvattnets nivå på infiltrationsplatsen har uppmätts att ligga... m under befintlig mark. Datum för uppmätningen.. Provgropen har grävts till ett djup av mer än 2 meter under planerat läggningsdjup men grundvattnet har ej påträffats. Datum för provgrävningen.. Grundvattennivån har bedömts på annat sätt. Grundvattennivån bedöms med säkerhet ligga mer än 1,5 meter under infiltrationsytan. Redovisning om när och på vilket sätt uppmätningen skett samt resultatet redovisas på särskild bilaga till ansökan. Jordprovtagning Siktanalys har utförts Perkolationstest har utförts Jordprovtagning är inte aktuell

Uppgifter om skyddsavstånd från infiltration till Egen vattentäkt Närmaste grannes vattentäkt Sjö, vattendrag meter meter (om avstånd mindre än 200 meter) meter (om avstånd mindre än 100 m) Tillgänglighet för slamtömning Höjdskillnaden mellan anslutningen till slamtömningsfordonet och slamavskiljarens botten är inte mer än 6 meter Farbar väg för kommunens slamtömningsfordon finns eller kommer att anordnas Beskrivning av anläggningen Antal personer anläggningen skall betjäna 5 personer eller färre Annat: Fler än 5 personer, antal: Anläggningen skall betjäna endast angiven fastighet Fastigheter som anläggningen skall betjäna Hela anläggningen är gemensam med följande fastighet/er: Del av anläggningen, nämligen Slamavskiljare Behandling Efterbehandling är gemensam med följande fastighet/er: Toalett/WC Vanlig WC Med urinsortering Ingen WC ansluten Snålspolande/vakuumtoalett l/spolning annat Kemisk fällning Våtvolym, m 3 Steg 1 Förbehandling (slamavskiljning) Fabrikat Modell P-märkt/BPC Ja Nej SS-EN 12566-1/SS-EN 12566-4 Ja Nej Infiltration Total infiltrationsyta, m 2 Total spridningsyta, m 2 Markbädd Övriga uppgifter redovisas på bifogad profilskiss Kompletterande rening (till exempel fosforfälla, översilning) Utsläpp till: Steg 2 Behandling Minireningsverk Fabrikat: Efterbehandling, beskriv Modell Utsläpp till Serviceavtal kommer att skrivas: Ja Nej Provtagningsmöjlighet på utgående vatten från anläggningen finns Ja Nej

Pumpbrunn Kommer att installeras Kommer inte att installeras WC Urin BDT-vatten (Bad/Disk/Tvätt) Sluten tank Volym, m 3 Fabrikat och modell Finns larm Ja Nej Bilagor, kryssa för de dokument som du bifogar ansökan, 1-3 obligatoriskt, 4-9 kan krävas i vissa fall. 1. Situationsplaner med måttangivelser som visar: Fastigheten med byggnader och tillfartsvägar Ledningsdragning för vatten och avlopp Avloppsanordningens läge Den egna vattentäktens läge Andra vattentäkter inom 200 m från den planerade avloppsanordningen Grundvattenriktning 2. Profilskiss med måttangivelser som tydligt visar avloppsanläggningens utförande, alternativt använd figurerna nedan. 3. Resultat av siktanalys eller perkolationstest för infiltrationsplatsen. 4. Funktionsbeskrivning (ex produktblad från tillverkaren). Hänvisning till internetsida går även bra. 5. Beskrivning av kontroll och serviceavtal. 6. Anläggningens reningskapacitet avseende fosfor (P-tot), kväve (N-tot), biologiskt syreförbrukande ämnen (BOD), mikrobiologisk rening. 7. Vid urinuppsamling: I första hand är det ur resurshållningssynpunkt önskvärt att urinen tas om hand som gödning i jordbruket. Ange hur omhändertagandet och hygieniseringen ska ske. 8. Vid kemfällning, bifoga uppgifter om kemikalier mm. 9. För udda anläggning (till exempel förskola, vandrarhem) ska dimensioneringsberäkningar bifogas. Observera att ofullständigt inlämnad ansökan/anmälan kan innebära längre handläggningstid. Underskrift Datum Underskrift Namnförtydligande Adresseras till: Miljö- och bygg Postadress: Gagnefs kommun, 785 80 Gagnef Besöksadress: Färjbacksvägen 5 Telefon: 0241-151 00 (vxl) E-post: miljo.byggnads@gagnef.se Webb: www.gagnef.se Bygga, bo och miljö

Infiltrationsbädd profilskiss, ange efterfrågade antal, avstånd mm på nedanstående figurer: Spridningsledningar, antal st Tilloppsledning Pumpbrunn Slamavskiljare Fördelningsbrunn Befintlig markyta Infiltrationens längd Fortsättning nästa sida

Alternativ 1 - Ovan mark (Upphöjd) ledningar Läggningsdjup ovan bef mark (Infiltrationsytans placering i förhållande till befintlig mark) m Materialskiljande skikt Fiberduk (geotextil) Spridningslager, tvättad makadam Befintlig markyta infiltrationsytan och Förstärkningslager Befintligt jordmtrl Grundvattennivå (under bef markyta) Spridningsledningar Antal st Alternativ 2 Under mark Befintlig markyta Läggningsdjup under bef mark (Infiltrationsytans placering i förhållande till befintlig mark) ledningar m Materialskiljande skikt Fiberduk (geotextil) Spridningslager, tvättad makadam infiltrationsytan och Förstärkningslager Grundvattennivå (under bef markyta) Spridningsledningar Antal st