Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Relevanta dokument
Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd

För- och efternamn:... Personnummer:... Adress:... Postadress:... Tel. bostad:... Tel. arbete:... Målsmans namn:... Ändamål:

Stiftelsen Ernst Wallins fond för understöd åt Pauvres Honteux

CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (6)

CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (5)

Ansökan insändes till: Stiftelsen Almåsa, Enskede. Namn. Personnummer. Adress. Postnr Ort. Målsman eller God man

Stiftelsen PETTERSILFVERSKIÖLDSMINNESFOND

Stiftelsen PETTER SILFVERSKIÖLDS MINNESFOND

Adress: Stiftelsen De Fattiges Vänner c/o SEB Stiftelser, GÖH420, Göteborg.

personkrets 1 som enskild person eller Hässleholm förening ansöka om bidrag till rekreation resor, transportmedel, tekniska hjälpmedel

CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (4)

Hambergska Stiftelsen har bildats i enlighet med fröken Ulla Hambergs testamente den 6 september 1917.

SRF Sörmlands Understödsstiftelse

Manual för ansökan till Stiftelsen Kjellbergska Flickskolans Donationer

Ansökan om bidrag för vetenskaplig forskning Stiftelsen Elna Bengtssons Fond

Marianne och Ary Paleys stipendiestiftelse

BlueStep Banks AB (publ) Integritetspolicy

Informationsblad till Stiftelsen juvelerare Otto Säfströms minnesfond

Carl Jönssons Understödsstiftelse II (organisationsnummer )

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Årsräkning/sluträkning för perioden:

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Följande personuppgifter samlas in och behandlas av Nanoflex i samband med att du använder Tjänsten:

Budgetsammanställning - till budget- och skuldrådgivningen

Årsräkning/sluträkning

Ansökan om bidrag ur stiftelser förvaltade av Svenska kyrkan Helsingborg

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO

INTEGRITETSPOLICY Max Mitteregger Kapitalförvaltning AB. INTEGRITETSPOLICY Den 25 maj 2018

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Ifylls fullständigt för en objektiv bedömning. Skriv gärna direkt i blanketten med datorn. Gatuadress: Postnr: Ort:

PRINCIPER FÖR BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER I SALA KOMMUN

Stiftelsen Göteborgs Teaterförenings Stipendiefond

Dataskyddspolicy för Svensk Hypotekspension AB i enlighet med dataskyddsförordningen (EU (2016/679)

Dataskyddsförordningen ( GDPR ) Vad innebär förordningen för verksamheten?

Anmälan om att en arbetsgivare brister i arbetet med aktiva åtgärder

Ansökan om fondmedel 2019

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode)

Anmälan om att en utbildningsanordnare brister i arbetet med aktiva åtgärder

DATASKYDDSFÖRORDNINGEN. Webbinar den 26 april 2018

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Personuppgiftspolicy Signera Rekrytering AB

Vägledning för förmyndare (förälder): Årsräkning/sluträkning

PERSONUPPGIFTER SOM BEHANDLAS

(5) Integritetspolicy - Kumla Bostäder AB

Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

INTEGRITETSPOLICY FÖR HUFVUDSTADENS HYRESGÄSTER

Gatuadress Postnummer Postadress. Gatuadress Postnummer Postadress

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Huvudman/Omyndig Namn Personnummer Telefonnummer. Gatuadress Postnummer Postadress. Vistelseadress Postnummer Postadress

Sluträkning. Sluträkning inlämnad av* Huvudman/omyndig. Underskrifter. Kils kommun. Box 88, Kil Sid 1 (5) * = Obligatorisk uppgift

I denna integritetspolicy används följande begrepp med den nedan angivna innebörden:

Mertzig Asset Management AB

Att. GDPR Humlegårdsgatan , Stockholm. Besök oss gärna på

Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Anmälan om diskriminering eller missgynnande på arbetsplats

Personuppgiftspolicy

Årsräkning/årsuppgift

Dataskyddsförordningen och Lunds universitet KRISTINA ARNRUP THORSBRO 30/

Ansökningsblankett Insamlingsfond till förmån för personer med stamning

Anmälan om diskriminering inom samhällslivet

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Anmälan om att en arbetsgivare brister i det förebyggande och främjande arbetet

Begäran om slutlig utbetalning och slutrapport för stöd till utemiljöer i vissa bostadsområden (SFS 2016:398)

Om du inte har möjlighet att använda DO:s anmälningsblanketter kan du göra en anmälan per brev, e-post, muntligen eller på annat sätt.

Anvisningar för ifyllande av års- eller sluträkning

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Begäran om slutlig utbetalning för stöd för innovativt och hållbart byggande av bostäder (SFS 2018:199)

Integritetspolicy. Expisoft AB Propellervägen 12 S Täby Sweden Telefax

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

PERSONUPPGIFTSPOLICY

Årsräkning/sluträkning

Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel

Regionstyrelsens Donationsstiftelser hösten 2018

Vägledning för särskilt förordnad förmyndare (förordnad av domstol): Årsräkning/sluträkning

Den nya dataskyddsförordningen Vad innebär förordningen för din verksamhet?

Spiltan Fonder AB INTEGRITETSPOLICY. Gäller fr.o.m (11)

INFORMATION OM BEHANDLING AV DINA PERSONUPPGIFTER

Policy om behandling av personuppgifter. Beslutad av styrelsen i Brf Gurkan

ANVISNINGAR FÖR ÅRSRÄKNING / SLUTRÄKNING / REDOGÖRELSE

Papperskopia av dokumentet endast giltigt med röd stämpel: Registrerad kopia.

Ansökningsblankett bidrag

Global Invests dataskyddspolicy

Personuppgiftshantering - GDPR

ANSÖKAN OM RÄTTSHJÄLP

DATASKYDDSFÖRORDNINGEN GDPR GENERAL DATA PROTECTION REGULATION. 25 maj 2018

Information om ekonomiskt bistånd. - i Hofors kommun

Om du inte har möjlighet att använda DO:s anmälningsblanketter kan du göra en anmälan per brev, e-post, muntligen eller på annat sätt.

PERSONUPPGIFTSPOLICY BRF MARIA STENBOCK

Ett tips är att skriva ut dessa anvisningar och ha dem bredvid dig när du lägger in uppgifterna i din ansökan.

Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl.

Rådgivardokumentation, Individ Liv

Stipendieansökan Saldeens resestipendium

Anticimex integritetspolicy för försäkringsförmedlare

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

GDPR. Ulrika Harnesk 17 oktober 2018

Transkript:

1 Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond c/o Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Denna förenklade ansökningsblankett gäller för ansökan av bidrag på max 4 550 kr per år Var vänlig skriv tydligt! Förnamn Efternamn Personnummer Civilstånd Adress Utbetalning. Clearing- och kontonummer Postnummer och Ort Nuvarande anställning/pensionär Telefonnummer E-post Sökandes taxerade månadsinkomst vid tiden för ansökan Hushållets taxerade månadsinkomst vid tiden för ansökan Avkastning av kapital, (till exempel från fonder sparkapital) Hushållets fasta utgifter per månad Hushållets taxerade årsinkomst föregående år Antal i hushållet Jag är legitimerad sjuksköterska Skäl för ansökan bifoga inga intyg Jag anser att jag är behövande därför att:

2 Sökt belopp (max 4 550 kr): Härmed intygas på heder och samvete att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande. Jag intygar att jag har inhämtat samtycke från de personer i hushållet eller andra personer vars personuppgifter anges i ansökan. All behandling av personuppgifter sker i enlighet med bestämmelser i Dataskyddsförordningen ((EU) 2016/679). Jag har tagit del av bilagd information om behandling av personuppgifter. För det fall jag i ansökan har lämnat s.k. särskilda kategorier av personuppgifter* samtycker jag härmed till att Stiftelsen behandlar dessa uppgifter för ändamål som angivits i den bilagda informationen. * uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening, genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att entydigt identifiera mig eller uppgifter om min hälsa, mitt sexualliv eller sexuella läggning Ort, datum och namnunderskrift

3 Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond c/o Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Denna ansökningsblankett gäller vid ansökan av bidrag över 4 550 kr. Var god bifoga en kopia på inkomstdeklarationen föregående år från Skatteverket. Var vänlig skriv tydligt! Förnamn Efternamn 1. Personnummer 6. Barn som bor hemma, antal och ålder 2. Adress 7. Utbetalning. Clearing- och kontonummer: 3. Postnummer och Ort 8. Nuvarande anställning/pensionär 4. E-post 9. Antal i hushållet 5. Civilstånd Ensamstående Sambo Gift 10. Bostadsrätt Hyresrätt Villa/Radhus 11. Sökandes taxerade årsinkomst föregående år 12. Hushållets taxerade årsinkomst föregående år 13. Jag är legitimerad sjuksköterska 14. Skäl för ansökan Jag anser att jag är behövande därför att:

4 15. Sökt belopp och ev. pris 16. Tillgångar Innestående i bank Sökande, kr Make/Maka/Partner/Sambo hemmavarande barn, kr Värdepapper (aktier, obligationer, fonder) Andra tillgångar (inkl. boende marknadsvärde) Summa tillgångar 17. Skulder Bolån Sökande, kr Make/Maka/Partner/Sambo hemmavarande barn, kr Andra skulder specificera: Summa skulder

5 Om din taxerade årsinkomst eller hushållets årsinkomst överstiger 182 000 kr, var god fyll i nedan: Behovsprövning görs mot sökandens totala redovisade hushållsekonomi. Beviljat ekonomiskt stöd kan aldrig bli större än det uppkomna underskottet mellan redovisad inkomst och utgifter per månad under innevarande kalenderår i 12 månader. 18. Hushållets totala månadsinkomster innan skatt i år (inkl. bidrag och ev. kapitalinkomster) 19. Hushållets totala månadsutgifter i år (inkl. räntor och amortering) 20. Var vänlig uppge en budget. Total summa inkomster efter att skatt är dragen, inklusive bidrag per månad: Utgifter per månad: Hyra/avgift: Bostadslån: Amortering: El: Telefon: Internet: Tidning: TV: Bilskatt och bilförsäkring: Billån: Bensin: Kollektivtrafik: Övriga lån: Avbetalning: Mat: Övrigt: CSN: Barnomsorg och barnförsäkring: Försäkringar: Total summa utgifter per månad: Härmed intygas på heder och samvete att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande. Jag intygar att jag har inhämtat samtycke från de personer i hushållet eller andra personer vars personuppgifter anges i ansökan. All behandling av personuppgifter sker i enlighet med bestämmelser i Dataskyddsförordningen ((EU) 2016/679). Jag har tagit del av bilagd information om behandling av personuppgifter. För det fall jag i ansökan har lämnat s.k. särskilda kategorier av personuppgifter* samtycker jag härmed till att Stiftelsen behandlar dessa uppgifter för ändamål som angivits i den bilagda informationen. * uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening, genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att entydigt identifiera mig eller uppgifter om min hälsa, mitt sexualliv eller sexuella läggning Ort, datum och namnunderskrift

6 Bilaga till ansökningsblankett för dig som söker över 4 550 kr från Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond Detta blad är en information och ett förtydligande av ansökningsblanketten. Angivet på ansökningsblanketten är i de olika rutorna ett antal siffror, 1-20. Den information vi efterfrågar i respektive ruta anges nedan. Läs noga igenom informationen och om Du därefter har några frågor är Du välkommen att ringa. Vi är skyldiga att efterfråga uppgifter om din ekonomi. Anledningen till detta är att vi behöver ett bättre underlag för att bedöma vem som är i störst behov av stöd och hjälp. Ofullständigt ifyllda blanketter kan tyvärr inte behandlas. 1 10: Ange uppgifter om dig som sökande. 11. Ange din taxerade årsinkomst för föregående år. Den framgår av din slutskattsedel för förra året. Var god bifoga en bilaga på inkomstdeklarationen från föregående år från Skattemyndigheten. 12. Hushållets sammanlagda taxerade inkomst för föregående år. Det innefattar alla som bor i ditt hushåll inklusive myndiga barn. Summera slutskattsedlarnas uppgifter om taxerad inkomst. 13. För att vara behörig att söka krävs det att du är legitimerad sjuksköterska. 14. Här anger du ditt/dina skäl för ansökan. Beskriv kortfattat anledningen till att du söker och vilket/vilka behov som ett eventuellt bidrag ska användas till. Var vänlig och lämna endast de personuppgifter och intyg som är relevanta för ansökan. 15. Ange hur stort belopp du söker och - i den mån du vet - kostnaden för det du söker bidrag för exempelvis tandläkare, glasögon eller dylikt. Är du ensamstående utan barn, bor i hyresrätt och har en taxerad inkomst under 182 000 kr behöver du inte fylla i resterande uppgifter (enbart skriva under ansökan). 16. Var vänlig uppge din och din makes/sambos samt ditt/dina hemmavarande barns tillgångar. 17. Var vänlig uppge din och din makes/sambos samt ditt/dina hemmavarande barns skulder. 18. Ange hushållets totala månadsinkomster innan skatt i år inklusive bidrag, ev. kapitalinkomster. 19. Ange hushållets totala månadsutgifter i år inklusive räntor, amortering. 20. Var vänlig och uppge en budget för inkomster och utgifter per månad. Ange inkomsterna på första raden och specificera därefter utgifterna. Ansökan skickas till: Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond c/o Svensk sjuksköterskeförening Baldersgatan 1 114 27 Stockholm

7 Så behandlar stiftelsen/föreningen dina personuppgifter (Information enligt Dataskyddsförordningen ((EU) 2016/679) Personuppgiftsansvarig är stiftelsen/föreningen. Personuppgifter som du lämnar i denna ansökan, eller som registreras i övrigt inom ramen för ansökningsförfarandet, behandlas av den personuppgiftsansvarige, för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration Personuppgifterna kan även komma att behandlas för att stiftelsen/föreningen ska kunna uppfylla sina förpliktelser enligt lag, annan författning eller myndighetsbeslut. Sådan behandling kan vara behandling för att uppfylla kraven enligt bokföringslagstiftningen eller penningtvättslagen, rapportering till Skatteverket, Polismyndigheten, Kronofogdemyndigheten, Finansinspektionen och andra myndigheter. I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna lagras så länge som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen samt för att stiftelsen/föreningen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag. Om stipendium beviljas kommer personuppgifterna vara lagrade tills sista utbetalningen har skett och därefter som längst tio år. Om stipendium inte beviljas kommer personuppgifterna sparas som längst tre månader. Du har rätt att få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas av Stiftelsen och har därmed rätt att: a) få registerutdrag, b) begära rättelse av felaktig eller ofullständig uppgift, c) begära radering eller begränsning av behandlingen av personuppgifter, d) invända mot behandlingen, e) rätt att under vissa förutsättningar få ut de personuppgifter från Stiftelsen som du själv har tillhandahållit Stiftelsen och rätt att få dessa överförda direkt till annan personuppgiftsansvarig om det är tekniskt möjligt (dataportabilitet). Din begäran och/eller invändning enligt ovan b-e prövas av Stiftelsen i det enskilda fallet. Om du vill få registerutdrag eller framställa en begäran och/eller en invändning ber vi dig skicka en skriftlig och egenhändigt undertecknad begäran till Kamratfonden c/o Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm. Ange vilken stiftelse det avser. Samtycke till behandling av särskilda kategorier av personuppgifter Skulle de personuppgifter du lämnar i ansökan innehålla s.k. särskilda kategorier av personuppgifter* godkänner du genom din underskrift på ansökningsblanketten att de personuppgifter du lämnat i din ansökan får behandlas för de ändamål som angivits ovan. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke till behandling av sådana kategorier av personuppgifter. Observera att Stiftelsen i sådant fall fortsättningsvis inte lagligen kan behandla personuppgifterna, varför de då inte längre kan läggas till grund för din ansökan. För mer information: https://www.datainspektionen.se/dataskyddsreformen/ *Med särskilda kategorier av personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening och behandling av genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att entydigt identifiera en fysisk person eller uppgifter om hälsa eller uppgifter om en fysisk persons sexualliv eller sexuella läggning.