ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGS- BIDRAG Handlingar som ska lämnas in till kommunen - Ett (1) exemplar av ansökan - Intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig om att åtgärderna är nödvändiga med hänsyn till funktionsnedsättningen. Vid mer omfattande åtgärder bör intyget kompletteras med så kallat åtgärdsprogram. - Kopia av anbud/offert eller kostnadsberäkning - Beskrivning av sökta åtgärder (ritningar/teknisk beskrivning) Ansökan skickas till: Partille kommun Vård- och omsorgsförvaltningen Biståndsenheten/bostadsanpassningshandläggare Gamla Kronvägen 82 433 39 Partille 1. Sökande / Funktionsnedsatt Förnamn Efternamn Personnummer Gatuadress Postnummer Postort Telefonnummer Mobilnummer E-post Civilstånd Gift/sambo Funktionsnedsättning Ensamstående Förflyttningshjälpmedel Eldriven rullstol Manuell rullstol Rollator Käpp 2. Kontaktperson (i förekommande fall) Förnamn Efternamn Telefonnummer E-post Roll vid ansökan Biträde Ombud God man Förvaltare Sida 1 av 5
3. Bostad / Fastighet Fastighetsbeteckning Lägenhetsnummer Byggår Senast ombyggt Ägare Gatuadress, ägare Postnummer, ägare Postadress, ägare Hustyp Flerbostadshus Antal rum (R o K) Småhus Extra toalett Upplåtelseform Hyresrätt Bostadsrätt Äganderätt Hiss Tillgänglighet, kommentar 4. Sökta åtgärder (om utrymmet inte räcker kan särskild bilaga bifogas) Bilaga bifogas 5. Fastighetsägarens medgivande (fylls i endast om sökanden inte äger fastigheten) OBS! Det är den sökande själv som ska inhämta fastighetsägarens medgivande. Gäller ej hyresgäster hos Partillebo, se nästa sida. För medgivande gäller följande: - Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren får vidta de åtgärderför vilka bostadsanpassningsbidrag söks - Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren är inte skyldig att återställa lägenheten i ursprungligt skick vid avflyttning, vad gäller dessa åtgärder. - Hyran/avgiften kommer inte att höjas med aneldning av de vidtagna åtgärderna. Övrigt - Under vissa villkor kan ägaren av hyreshus eller bostadsrättshus få återställningsbidrag för kostnader att återställa lägenheten i normalskick. Se11-14, lagen om bostadsanpassningsbidrag (1992:1574) Datum Underskrift Sida 2 av 5
För hyresgäster hos Partillebo AB Mellan Partille kommun och Partillebo finns en särskild överenskommelse kring bostadsanpassning. Den innebär att sökande av bostadsanpassningsbidrag eller Partille kommun inte behöver inhämta fastighetsägarens medgivande för nedanstående åtgärder: - Uppsättning av stödhandtag - Anpassning av trösklar till badrum, med t ex Kvistberga Excellent (dock ej borttagning av trösklar) - Anpassning av innerdörrströskel - Förstärkt belysning - Spisvakt - Anpassning av engreppsblandare Övriga åtgärder Om ansökan avser en åtgärd som kräver fastighetsägarens medgivande är det Partille kommun som inhämtar medgivandet för hyresgäster hos Partillebo. 6. Tidigare bidrag / Ny ansökan Har tidigare erhållit bostadsanpassningsbidrag i denna bostad I annan bostad Om annan bostad, adress Denna ansökan gäller Småhus Vanlig lägenhet Lägenhet i specialboende t ex gruppboende Ansökan gäller Inflyttningsdatum Min nuvarande bostad Lägenhet som jag SKA flytta till eller NYLIGEN HAR flyttat till 7. Övriga upplysningar (som vill lämnas av den sökande) Kronor 8. Sökt bidragsbelopp / Fullmakt Kronor Fullmakt till Partille kommun Fullmakt bifogas Hantering av personuppgifter enligt dataskyddsförordningen Personuppgifterna i denna handling behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen. Syftet med behandlingen är för att kunna bedöma rätten till bidrag för bostadsanpassning. Den rättsliga grunden för behandling är myndighetsutövning. Informationen lagras och bearbetas för att kunna utföra de tjänster och skyldigheter vi har gentemot dig. Dina uppgifter kommer att sparas så länge kommunen har behov av att handlägga ditt ärende. Svenskt regelverk kring allmänna handlingar gäller så dina uppgifter hanteras enligt Tryckfrihetsförordningen, Offentlighetssekretesslagen och Arkivlagen. Personuppgiftsansvarig är vård- och omsorgsnämnden, Partille kommun. För kontaktuppgifter och ytterligare information, vänligen se www.partille.se/gdpr 9. Underskrift Namnteckning Namnförtydligande Ort och datum Sida 3 av 5
Så här fyller du i blanketten - Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1. Sökande / Funktionsnedsatt Sökande avser den person som på grund av funktionsnedsättning behöver anpassa sin bostad. Här fyller du också i vilken funktionsnedsättning eller funktionsnedsättningar som du eller den du ansöker för har. 2. Kontaktperson Fylls i om annan person än sökande själv ska kontaktas under handläggningen. Kontaktperson är obligatoriskt om inte den sökande kan föra sin egen talan i ärendet. En kontaktperson kan ha olika roller vid en ansökan: Biträde hjälper sökande i kontakterna med handläggaren, men har inte fullmakt att vidta rättshandlingar för den sökande. Utskick görs till den sökande. Ombud är en person som har fullmakt att vidta rättshandlingar för den sökande. Utskick görs till ombudet. Fullmakt avseende ombud ska bifogas ansökan. God man/förvaltare företräder sökanden i alla kontakter med biståndsenheten och bostadsanpassningshandläggaren och för dennes talan. Förordnandet ska bifogas ansökan. 3. Bostad / Fastighet Här fyller du i information om den bostad som anpassningen ska utföras i. 4. Sökta åtgärder Du måste alltid ange de åtgärder du vill söka bidrag för på blanketten eller i en bilaga. Om åtgärder saknas krävs komplettering. För borttagning av trösklar och/eller uppsättning av stödhandtag ska antal alltid anges. Behovet av ansökta åtgärder ska styrkas i intyg från arbetsterapeut eller annan sakkunnig. 5. Fastighetsägarens medgivande Sökanden ansvarar själv för att få sin fastighetsägares medgivande om han eller hon hyr sin bostad. Medgivande krävs även i vissa fall för bostadsrätter då anpassningen sker på föreningens mark. Fastighetsägarens medgivande ska inhämtas innan ansökan om bostadsanpassningsbidrag skickas till kommunen. Om fastighetsägaren inte ger sitt medgivande måste ansökan avslås. Hyresgäster hos Partillebo särskild överenskommelse Vid ansökan om anpassning av trösklar, uppsättning av stödhandtag, förstärkt belysning, spisvakt och anpassning av engreppsblandare krävs inget medgivande för hyresgäster hos Partillebo (se blanketten). Vid ansökan om åtgärd som kräver fastighetsägarens medgivande inhämtar Partille kommun detta. Hyresgäster hos Partillebo behöver aldrig själva inhämta fastighetsägarens medgivande. Sida 4 av 5
6. Tidigare bidrag / Ny ansökan Här fyller du i om din ansökan är ny eller om du tidigare har fått beviljat bostadsanpassningsbidrag och i så fall till vilken adress. Vid ny ansökan ska du ange typ av bostad som ansökan gäller samt om den avser din nuvarande bostad eller en bostad som du ska flytta till. 7. Övriga upplysningar Här kan du skriva sådant som du vill upplysa handläggaren om och som inte framgår på annat ställe i blanketten. 8. Sökt bidragsbelopp / Fullmakt Här anger du med vilket belopp du söker bostadsanpassningsbidrag. Om sökande eller dennes företrädare inte själv vill ta in offerter på sökta åtgärder kan fullmakt lämnas till Partille kommun att infodra och acceptera offerter, beställa entreprenaden samt betala entreprenören med det bidrag som den sökande beviljas. Sätt ett kryss i rutan om du bifogar en fullmakt. Blankett för fullmakt finns på www.partille.se/bab 9. Underskrift Ansökan ska alltid skrivas under av sökanden eller person med fullmakt att teckna sökanden. Sida 5 av 5