Straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal

JURIDISKA FAKULTETEN vid Lunds universitet Madeleine Nählstedt Straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal JUEN01 Straffansvar och straffpåföljder med särskilt fokus på det kriminella våldet Uppsats på juristprogrammet 15 högskolepoäng Handledare: Helén Örnemark Hansen Termin: HT 2014

Innehållsförteckning 1. Inledning 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Syfte, frågeställningar och avgränsningar 3-4 1.3 Teori och metod 4 1.4 Forskningsläge och material 4-5 1.5 Disposition 5-6 2. Straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal 7 2.1 Tillåtet risktagande 7 2.2 Aktuell lagstiftning 7 2.2.1 Regeringsformen (RF) 7 2.2.2 Patientsäkerhetslagen (PSL) 8 2.3 Aktuella brott inom hälso- och sjukvård 8-9 2.3.1 Vållande till annans död 9 3. Praxis 10 3.1 Mål nr B 417-12 Förlossningsläkaren 10 3.1.1 Bakgrund 10 3.1.2 Tingsrättens bedömning 10-12 3.2 NJA 2006 s 228 Kalmarfallet 12 3.2.1 Bakgrund 12 3.2.2 Tingsrättens bedömning 12 3.2.3 Hovrättens bedömning 12-13 3.2.4 Högsta domstolens bedömning 13 4. Ska det vara lagligt att göra misstag på arbetet? 14-15 4.1 SYLF:s åsikt 15 4.2 Anpassa strafflagstiftningen 15 4.3 Särskilda vårdåklagare 15-16 5. Analys och sammanfattning 17 5.1 Hur ser straffansvaret ut för hälso- och sjukvårdspersonal? 17-18 5.2 Hur gör domstolarna sin bedömning när det handlar om oaktsamhet inom vården? 18-19 5.3 Ska det vara brottsligt att göra misstag i arbetet som hälso- och sjukvårdspersonal? 19-20 Käll- och litteraturförteckning 21-22 Rättsfallsförteckning 23 2

1. Inledning 1.1 Bakgrund Denna uppsats behandlar straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal eftersom det är ett intresseväckande ämne samt ett område som har väckt reaktioner både i media och också doktrin. Straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal är ingen ny problematik, men fortfarande ett rättsområde där diskussion förs idag. Jag har funnit rättsfall från 1940-talet 1 fram till aktuell tid och då började jag fundera över hur lagstiftningen egentligen såg ut och om området var i behov av en ny lagstiftning. Det är även av vikt att utreda hälso- och sjukvårdens straffansvar då alla svenska medborgare på ett eller annat sätt kommer i kontakt med sjukvården i vårt land och då sjukvården har en viktig funktion i vårt samhälle. Det ska även nämnas att åtal mot hälso- och sjukvårdspersonal sällan väckts och därmed är det också ur rättssäkerhetssynpunkt viktigt att diskutera och analysera denna typ av straffansvar. 1.2 Syfte, frågeställningar och avgränsningar Syftet med uppsatsen är att redogöra för hur straffansvaret ser ut för hälso- och sjukvårdspersonal idag, framförallt med inriktning på läkare och sjuksköterskor. Syftet är även att diskutera om det är en bra lösning med hälso- och sjukvårdspersonalens straffansvar som lagstiftaren har gjort idag. Mina frågeställningar är: Hur ser straffansvaret ut för hälso- och sjukvårdspersonal? Hur gör domstolarna sin bedömning när det handlar om oaktsamhet inom vården? Ska det vara brottsligt att göra misstag i arbetet som hälso- och sjukvårdspersonal? Uppsatsen avgränsas endast till svensk rätt och således kommer ingen jämförelse göras med andra länder. Patientens säkerhet och rättigheter kommer inte ligga i fokus och inte heller vilka möjligheter en patient har att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal på andra sätt än när det leder till allmänt åtal. Det är endast det personliga straffansvaret som behandlas i denna uppsats och inte andra disciplinära åtgärder för hälso- och sjukvårdspersonal. Uppsatsen kommer inte heller ingående behandla de olika brott som kan bli gällande för hälso- och 1 Exempelvis NJA 1943 s 522. 3

sjukvårdspersonal och endast oaktsamhet kommer diskuteras, inte uppsåt eller underlåtenhet. Fokus kommer ligga på vållande till annans död enligt 3 kap. 7 brottsbalken 2 (BrB). Medveten och omedveten oaktsamhet kommer inte heller behandlas då domstolarna i refererad praxis inte nämner detta. Det är endast brott som begås i yrkesutövningen gentemot patienter som behandlas i uppsatsen och inte heller tandvård eller psykiatrin har fått något utrymme. Ovanstående avgränsningar har gjorts framförallt på grund av plats- och tidsbegränsning, och givetvis har även mitt eget intresse spelat in. 1.3 Teori och metod Jag har valt ett rättskritiskt perspektiv, då jag under uppsatsens kapitel redogör för gällande rätt och vad praxis och doktrin uttalat på området, för att sen i analysen kritiskt föra en diskussion om hälso- och sjukvårdspersonals straffansvar. Jag har använt mig av ett traditionellt rättsdogmatiskt angreppssätt i mitt arbete med denna uppsats. Metoden som användes när jag skrev min uppsats är av ett undersökande och analyserande slag. Den gick ut på att svar söktes i lag, förarbeten, praxis och doktrin. Jag har även läst lagkommentarer till aktuella paragrafer för att få en djupare förståelse och valt ut några rättsfall som jag anser behandlar mina frågeställningar. Jag menar att denna metod var lämplig för mitt arbete då min uppsats behandlar gällande rätt ur ett kritiskt perspektiv. 1.4 Forskningsläge och material I uppsatsen har uteslutande skriftliga källor och litteratur använts. Källor som använts är lagar, förarbeten och rättsfall. Även bearbetade källor, så som doktrin, rapporter och artiklar har använts. Det betyder att både primär- och sekundärkällor har behandlats. Fokus ligger dock på sekundärkällor, eftersom lagstiftningen på området är tydlig och diskussionen har istället förts i doktrin om lagstiftningens lämplighet. Det finns en del litteratur på området, dock är hälso- och sjukvårdsansvar inget som direkt har behandlats i förarbeten. Flera böcker jag har använt har enbart haft avsnitt om hälso- och sjukvårds straffansvar, exempelvis Lars-Åke Johnssons 3 Patientens rättigheter (2008) och Den nya patientsäkerhetslagen och patientens rättigheter (2010) och även Ödegårds 4 (red.) 2 SFS 1962:700 Brottsbalk. 3 Lars-Åke Johnsson är ordförande i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). 4 Synnöve Ödegård är chef på avdelningen för Patientsäkerhet på KTH Teknik och hälsa och doktor i folkhälsovetenskap. 4

Patientsäkerhet: teori och praktik (2013). Litteratur jag har funnit på området har fokuserat på patientens rättigheter och då har hälso- och sjukvårdspersonalens straffansvar endast blivit en del i den problematiken. När det kommer till själva diskussionen kring om misstag inom sjukvården ska vara straffrättsligt eller inte har jag framförallt arbetat med artiklar från Läkartidningen, då ämnet främst har förts fram där. Flera rättsfall har även utgjort en viktig roll inom området och domstolarna har genom sin praxis försökt förklara vad som gäller. 1.5 Disposition Uppsatsens innehåll och disposition är anpassad efter uppsatsens tre frågeställningar för att på ett enkelt sätt få ett grepp om problematiken på området. Uppsatsen inleds med ett övergripande kapitel om straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal för att svara på den första frågeställningen: Hur ser straffansvaret ut för hälso- och sjukvårdspersonal? Jag menar att det är viktigt med en bakgrund för att förstå problematiken, så det första kapitlet tar upp vilken rätt personalen har att från början att vårda patienter och vilka risker de får ta. Samma kapitel innehåller även en kortare sammanfattning av vilka lagar som är aktuella i sammanhanget som läsaren kan ha med sig vid läsandet av resterande text. Kapitlet avslutas med vilka brott hälso- och sjukvårdspersonal kan bli misstänkta för även om de i praktiken utför flera handlingar som kvalificeras in under brottsbalkens rekvisit. Då vållande till annans död är det som diskuteras i uppsatsens rättsfall finns även ett stycke om bedömningen som görs vid detta brott. Tredje kapitlet svarar på uppsatsens andra frågeställning: Hur gör domstolarna sin bedömning när det handlar om oaktsamhet inom vården? Kapitlet utgörs av två rättsfall där den tilltalade står åtalad för vållande till annans död. Tyngdpunkten i referaten ligger på vilken bedömning som de olika instanserna gjorde. När jag valde vilka rättsfall jag skulle använda i uppsatsen kom jag fram till att det skulle vara intressant att ta med ett fall där den tilltalade dömdes respektive friades för att jämföra domstolarnas bedömning. Sista frågeställningen om huruvida det ska det vara brottsligt att göra misstag i arbetet som hälso- och sjukvårdspersonal behandlas i det fjärde kapitlet. Kapitlet tar upp olika åsikter om oaktsamhet inom hälso- och sjukvården och om straff borde utdömas till hälso- och sjukvårdspersonal eller inte. Kapitlet lyfter även fram olika lösningar på problematiken. Uppsatsen avslutas sedan med en analys som utformas efter frågeställningarna, för att på ett tydligt sätt svara och resonera kring dessa. Analysen innehåller även mina egna slutsatser från 5

det material jag har gått igenom. Tyngdpunkt i analysen kommer ligga på andra och tredje frågeställningarna, eftersom dessa frågor har skapat mest diskussion och uppsatsen fokuserar även på dessa två frågor. 6

2. Straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal Rätten till hälsa och vård är en grundläggande mänsklig rättighet och även en viktig social rättighet. Därmed är det viktigt med förutsebarhet, trygghet och tillfredsställande rättsliga garantier inom detta område. 5 De som arbetar inom den svenska vården har både ett viktigt och svårt arbete som är förknippat med risker, nämligen att ta hand om människor som är i behov av hjälp. Det begås misstag på grund av den mänskliga faktorn även inom sjukvården och det är viktiga att uppmärksamma dessa fel enligt Johnsson. 6 Det straffrättsliga ansvaret i brottsbalken omfattar även vårdpersonal, som inte är en undantagsgrupp. Om en allmän domstol ska pröva straffansvaret för en enskild vårdpersonal, krävs det att en allmän åklagare har väckt åtal för ett brott som omfattas av brottsbalken. 7 2.1 Tillåtet risktagande Ingripanden som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal kan innebära märkbara risker för både patientens liv och hälsa. Om ingripandet sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet anses risktagandet dock som tillåtet, detta gäller även när en gärning utförs i enlighet med råd och anvisningar. Det tillåtna risktagandet gäller likaså när den kontrollerade gärningen är otillåten. 8 Nöd enligt 24 kap. 4 BrB är ett undantag till när gärningen inte behöver företas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, eftersom det kan vara försvarligt att ändå genomföra en operation även om läkaren inte skulle ha tillgång till all utrustning som normalt behövs. Först när ingreppet är oförsvarligt blir det brottsligt. 9 2.2 Aktuell lagstiftning inom hälso- och sjukvård 2.2.1 Regeringsformen 10 (RF) Enligt 2 kap. 6 1 st RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Bestämmelsen ger dock utrymme i lagen för ett påtvingat kroppsligt ingrepp, om det skulle krävs i en nödsituation. 11 5 Rynning 2011, s. 307. 6 Johnsson 2010, s. 17, 27, 29. 7 Johnsson 2010, s. 29; Nilheim och Leijonhufvud 2013, s. 237. 8 Jareborg 2001, s. 220, 297; Johnsson 2008, 135. 9 Jareborg 2001, 297, 299. 10 SFS 1974:152 Regeringsform. 7

2.2.2 Patientsäkerhetslagen 12 (PSL) Enligt 6 kap. 1 PSL ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska även få tillgång till sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Detta betyder att vårdpersonalen måste hålla sig uppdaterade om vad som faktiskt anses som vetenskap och beprövad erfarenhet, då det är ett område som ständigt förändras. 13 Samma krav kan dock inte ställas på alla verksamma inom sjukvården utan hänsyn måste tas till personens utbildning och erfarenhet. En enskild inom vårdyrket ska bedömas mot sin utbildning, erfarenhet och kompetens och på så sätt ska arbetsinsatserna motsvara de uppställda kraven. 14 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter enligt 6 kap. 2 PSL. Det är med andra ord ett personligt yrkesansvar. 15 2.3 Aktuella brott inom hälso- och sjukvård Läkare utför medicinska åtgärder, exempelvis operationer, som uppfyller rekvisiten för olika brott i brottsbalken. Misshandel är ett exempel. Det finns även särskilda regler för speciella ingrepp såsom abort och sterilisering, men det är något som inte närmare ska behandlas i denna uppsats. 16 Många handlingar inom vården är lagliga om de formella kraven är uppfyllda, vilket beror på dels patientens samtycke enligt 24 kap. 7 BrB och dels på de speciella förhållandena i syfte att diagnostisera, bota eller lindra sjukdom och skada. 17 För att en patients samtycke ska vara giltigt förutsätts det att patienten har en förståelse för både relevanta omständigheter och risker. 18 Straffrättsligt ansvar för vårdpersonal kan aktualiseras vid oaktsamhetsbrott exempelvis vållande till annans död enligt 3 kap. 7 BrB, vållande till kroppsskada eller sjukdom enligt 3 kap. 8 BrB eller framkallande av fara för annan enligt 3 kap. 9 BrB. 19 Rekvisitet oaktsam innebär att någon brustit i sin aktsamhet, när det kan begäras att personen ska ha varit aktsam. I begreppet ligger även att gärningspersonen för att ha ansett ha vållat effekten, ska ha haft anledning att ta denna risk i beräkningen. Gärningen måste även ha varit oaktsam i 11 Jareborg 2001, s. 299. 12 SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag. 13 Staaf, Wendel och Zanderin 2012, s. 26-28. 14 Prop. 1993/94:149, s. 65. 15 Westerhäll Vahlne 2013, s. 4736. 16 Jareborg 2001, s. 296; Johnsson 2008, s. 135. 17 Jareborg 2001, s. 297; Johnsson 2008, s. 135; Johnsson 2010, s.150. 18 Jareborg 2001, s. 298. 19 Johnsson 2008, s.133, 135; Nilheim och Leijonhufvud 2013, s. 237. 8

förhållande till effekten. Ett straffrättsligt beteende ska avvika från normalt aktsamma eller godtagbara beteenden i den aktuella situationen. Domstolen får göra en individuell bedömning. 20 2.3.1 Vållande till annans död Det görs både en subjektiv och objektiv bedömning vid vållande till annans död enligt 3 kap. 7 BrB. Riktlinjerna för den objektiva bedömningen hämtas från lagregler, säkerhetsföreskrifter samt andra handlingsnormer. Bedömningen bortser från gärningspersonens individuella egenskaper. Den subjektiva bedömningen däremot tar hänsyn till gärningspersonens utbildning, kunskap och erfarenhet. Om det brister i nämnda avseende kan personen gå fri från ansvar, då det inte kan begäras av honom eller henne att han eller hon skulle ha agerat annorlunda. Hänsyn tas även till ålder då en ung person inte med säkerhet kan ha hunnit förvärva erforderlig erfarenhet. 21 20 Dahlström, Strand och Westerlund 2014, s. 21, 100-101; Johnsson 2008, s. 136. 21 Dahlström, Strand och Westerlund 2014, s. 100. 9

3. Praxis Enligt Jareborg 22 är åtal mot läkare för vållande till annans död sällsynta, detta gäller även när hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ansett att ett allvarligt fel har begåtts. Åklagare lägger ofta ned förundersökningar eftersom det är svårt att styrka orsakssambandet gällande oaktsamma handlingar utförda av vård- och sjukhuspersonal. Sjukvården är även ett område som präglas av bevisproblem och händelseförloppet påverkas av underliggande omständigheter vilket gör att ansvarsförhållanden kan vara svårutredda. 23 3.1 Mål nr B 417-12 Förlossningsläkaren 3.1.1 Bakgrund En läkare stod åtalad för att ha vägrat utföra kejsarsnitt, detta trots en utdragen förlossning som resulterade i att barnet dog och modern erhöll svåra skador. Åklagaren yrkade att tingsrätten skulle döma läkaren för vållande till annans död enligt 3 kap. 7 1 st BrB och vållande till kroppsskada enligt 3 kap. 8 1 st BrB. Frågan i målet blev om läkaren kunde anses straffrättsligt skyldig för att genom oaktsamhet vållat barnets död samt skadorna på modern. 24 Följande beskrivning av fallet kommer endast fokusera på om läkaren vållat barnets död och inte moderns skador. 3.1.2 Tingsrättens bedömning Enligt tingsrätten fanns det tre rekvisit för att straffrättsligt ansvar skulle bli gällande i detta fall: Förlossningen inte utfördes i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkarens agerande var oaktsamt. Läkarens agerande var den direkta orsaken till barnets död. Tingsrätten gjorde sin bedömning utifrån dessa rekvisit. 25 Utfördes förlossningen i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet? Läkaren valde under förlossningen att använda en sugklocka på ett sätt som stred mot anvisningar. Det finns även riktlinjer för läkare som beskriver situationer när en läkare ska 22 Nils Jareborg är professor emeritus i straffrätt vid Uppsala universitet. 23 Jareborg 2001, s. 220; Nilheim och Leijonhufvud 2013, s. 240. 24 Mål nr B 417-12, s. 3, 12. 25 Mål nr B 417-12, s. 12, 17-18. 10

överväga att ändra den aktuella förlösningsmetoden till ett kejsarsnitt. I det här fallet skulle läkaren kunna avbryta sina försök med sugklockan för att gå över till kejsarsnitt, som skulle vara den bästa metoden i detta läge. Ovan beskrivna händelseförlopp ledde till att läkaren inte skötte slutet av förlossningen enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och vilket blev tingsrättens slutliga omdöme. 26 Har läkaren agerat oaktsamt i straffrättslig menig? Sjukvården är en riskfylld verksamhet vilket innebär att kravet på aktsamhet generellt är satt högt. Tingsrätten menade att förlossning är en situation där högre krav ställs på aktsamhet och noggrannhet. Att inte slutligen använda kejsarsnitt som förlösningsmetod utgör ett otillåtet risktagande. Modern i fallet skulle även ha betraktats som en gul patient men läkaren hade fått besked på att hon var grön, alltså att det handlade om en normal förlossning. Vittnesuppgifter från både läkaren och övrig personal tydde på att det var en stressig dag samt ovanligt mycket att göra. Journalsystemet fungerade heller inte fullt ut. Tingsrätten ansåg dock inte att dessa omständigheter kunde begränsa läkarens ansvar och läkaren har själv ett ansvar att kontrollera att han fått erforderlig information. Rätten kom fram till med tanke på patientsäkerheten och patienters förtroende för sjukvården var läkarens agerande tillräckligt oaktsamt att det skulle vara straffbart. 27 Var läkarens agerande under förlossningen den direkta orsaken till barnets död? Vållande till annans död är ett effektbrott vilket innebär att det krävs ett direkt orsakssamband mellan läkarens agerande och barnets död. I detta fall blev det en hypotetisk fråga för tingsrätten att reda ut vad som skulle kunna ha hänt om kejsarsnitt användes istället för sugklocka. Om barnet hade överlevt vid ett kejsarsnitt skulle kausalitet föreligga. I tingsrättens bedömning togs det med att barnet levde när huvudet föddes fram men arton minuter senare när hela kroppen var ute levde inte längre barnet. Tingsrätten kunde inte klarlägga vad barnet faktiskt dog av. Åklagaren menade att barnet fastnade på grund av en förlossning med sugklocka medan läkaren menade att modern fick en cervixspasm (kramp i livmoderhalsen). Det gick med andra ord inte att med säkerhet säga att barnet hade överlevt 26 Mål nr B 417-12, s. 17-18. 27 Mål nr B 417-12, s. 8, 12, 17. 11

vid ett kejsarsnitt. Därmed kunde inget orsakssamband bevisas mellan läkarens oaktsamma handlande och barnets död. 28 Åtalet ogillades och läkaren friades av tingsrätten. 29 3.2 NJA 2006 s 228 Kalmarfallet 3.2.1 Bakgrund En sjuksköterska blandade av misstag en infusionslösning till ett spädbarn så att den blev tio gånger starkare än vad som ordinerats. Detta ledde till barnets död och sjuksköterskan åtalades för vållande till annans död enligt 3 kap. 7 BrB. Frågan i målet var om sjuksköterskan på grund av sin oaktsamhet vållat barnets död. 30 3.2.2 Tingsrättens bedömning Den åtalade sjuksköterskan angav i rätten att hon trodde att hon hade blandat lösningen rätt. Men även om sjuksköterskan trodde att hon tillrett infusionsblandningen rätt har hon fortfarande ansvaret för att den beredda lösningen haft rätt koncentration av Xylocard. Sjuksköterskan gjorde ingen närmare efterkontroll eller rimlighetsövervägande innan hon felaktigt märkte sprutan. 31 Sjuksköterskan lyfte heller inte fram några omständigheter som kunde fria henne från ansvar i lagens mening. Hon är en sjuksköterska med tjugofem års erfarenhet av framförallt intensivvård och van att iordningställa läkemedel. Det var även en förhållandevis lugn dag på avdelningen. Tingsrätten fann att omständigheterna var sådana att sjuksköterskan inte kunde undgå ansvar då sjuksköterskan av oaktsamhet vållade barnets död. 32 3.2.3 Hovrättens bedömning Hovrätten lyfte fram att det är klarlagt att barnets död orsakades av en överdosering av den verksamma substansen lidokain som finns i Xylocard och att det inte fanns några oklarheter kring att sjuksköterskan faktiskt tagit fel koncentration av Xylocard, vilket gjorde att lösningen blev tio gånger starkare. Det var dock inte klarlagt varför sjuksköterskan gjorde det då förpackningarna är olika och förutsättningarna för att ta rätt preparat var goda. Det åligger en sjuksköterska särskild noggrannhet i sin tjänstgöring på grund av patienternas trygghet och 28 Mål nr B 417-12, s. 7, 12-13, 18. 29 Mål nr B 417-12, s. 2. 30 NJA 2006 s 228, s. 228. 31 NJA 2006 s 228, s. 239. 32 NJA 2006 s 228, s. 239. 12

samhällets förtroende för sjukvården. Med tanke på att sjuksköterskan inte tidigare berett detta läkemedel till barn, underströk hovrätten kravet på noggrannhet och uppmärksamhet vid beredningen. Hovrätten fann att omständigheterna var sådana att sjuksköterskan hade handlat oaktsamt när hon tog fel koncentration av Xylocard till infusionslösningen. 33 3.2.4 Högsta domstolens bedömning Högsta domstolen lyfte fram i sin bedömning att kravet på aktsamhet är ställt högre i en riskfylld verksamhet och framförallt vid hanteringen av läkemedel. Högsta domstolen menade även att varje avsteg från ett normalt aktsamt beteende inte är tillräckligt utan vid en samlad bedömning måste omständigheterna anses så klandervärda att de innebär straffbar oaktsamhet. I detta fall fanns det tid för kontroll av både ordinationen och beräkningen, vilket innebar att konsekvenserna kunde insetts. Även om det förelåg brister i sjukhusets rutiner är det inget som påverkar sjuksköterskans ansvar att själv kontrollera beredningen. Därmed är hennes misstag inte ursäktligt. Sjuksköterskan dömdes till vållande till annans död enligt 3 kap. 7 BrB även i sista instans. 34 33 NJA 2006 s 228, s. 242-243. 34 NJA 2006 s 228, s. 244-246. 13

4. Ska det vara lagligt att göra misstag på arbetet? Straffansvar för vårdpersonal är något som har diskuterats en del i doktrin och det har aktualiserats om vårdpersonal som gör fel ska kunna åtalas. Wedin 35 menar att det ska skiljas på brott som begås med uppsåt och rena misstag. Wedin ger som exempel när en säkerhetsgräns avsiktligt överträds, någon opererar med smutsiga händer eller kommer påverkad till arbetet. Enligt Wedin är det även tillsynsmyndigheterna ska ta hand om misstag som sker i yrkesutövningen. 36 Nilheim 37 är en av dem som kritiserat Wedins åsikter och menar istället att det är svårt att motivera att yrkesgrupper inom sjukvården ska kunna undgå en straffrättslig prövning. Nilheim tillsammans med Leijonhufvud 38 anser vidare att mycket pekar på att det ska gå att åtala vårdpersonal, exempelvis för att rättsväsendet ska vara objektivt och att alla står lika inför lagen. 39 Nilheim menar dock att det är en speciell yrkesutövning som innefattar ett risktagande för patientens liv och hälsa, något som är tillåtet genom lag och andra föreskrifter. En åklagare måste inleda en förundersökning om tillräcklig misstanke föreligger och det finns även en plikt att väcka åtal om en bedömning görs att åtalet kan leda till en fällande dom. För tillfället är det en diskussion som borde föras med lagstiftaren och inte med åklagaren som endast följer lagen. 40 Wedin går ett steg längre och menar att om man börjar med ett slags skuldbeläggande av medicinska misstag, då finns en risk att folk slutar hjälpa varandra. Det blir då en typ av beröringsskräck. Vårdpersonalen har även alltid det hängande över sig att de kan bli åtalade. Det finns även en risk att när berörda människor inte får önskat respons från vården, att de vänder sig direkt till polis och åklagare. 41 En undersökning av Lundquist 42 och Westin 43 visar att läkare känner en rädsla för att bli anmälda och även att de ständigt har en känsla av att vara övervakade, vilket kan försämra arbetsmiljön. Fler av de som blivit anmälda känner sig kränkta och att deras yrkesidentitet 35 Marie Wedin var tidigare ordförande i Sveriges läkarförbund. 36 Gunnarsdotter 2014. 37 Lisa Nilheim är tingsfiskal i Södertörns tingsrätt. 38 Madeleine Leijonhufvud är professor emerita i straffrätt vid Stockholms universitet. 39 Gunnarsdotter 2014; Nilheim och Leijonhufvud 2013, s. 240. 40 Gunnarsdotter 2014. 41 Ohlin och Ström 2014. 42 Mie Lundquist är överläkare på barn- och ungdomspsykiatrisk kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. 43 Jan Westin är docent och överläkare, institutionen för medicin, Universitetssjukhuset i Lund. 14

blivit ifrågasatt. Efter en anmälan redovisades beslutsångest, depression och en förlorad arbetsglädje. 44 4.1 SYLF:s 45 åsikt SYLF menar att det finns en risk för en minskad transparens inom sjukvården, då de anställda under hotet av åtal kan frestas att lägga locket på heller än att lyfta fram felaktigheten. 46 Organisationen menar även att det är orimligt att en person som utför en svår uppgift riskerar att straffas som en brottsling om bedömningen blir fel. Dock förordnar de ingen immunitet för vård- och sjukpersonal, då det är en trygghet för patienten att kunna anmäla, utan snarare ska tillsynsmyndigheten kontaktas innan beslut om åtal fattas. 47 4.2 Anpassa strafflagstiftningen Lynøe 48 diskuterar om strafflagstiftningen ska anpassas med tanke på den medicinska verksamheten. Sjukvårdslagstiftningen ställer krav på vårdpersonalen i takt med att medicinen utvecklas och då finns även ett behov att anpassa och definiera straffbestämmelserna. Lynøe menar att anmälningar mot vården kommer öka i framtiden och för att undvika omotiverade åtal bör strafflagstiftningen anpassas. 49 Idag finns det ingen lagstiftningsanpassning för straffansvar för brott som är relaterade till vården. 50 Dock är alla misstag inom vården inte straffbara utan en bedömning görs om det är klandervärt och om handlandet ledde till en effekt som är straffbar. Bedömningen får även utgå från vad som skulle vara ett korrekt beteende i en liknande situation, helt enkelt en standard. Det kan även framhållas igen att åtal sällan väcks för gärningar som begåtts inom hälso- och sjukvården. 51 4.3 Särskilda vårdåklagare Riksåklagaren fann att det var en god idé att införa särskilda åklagare för brott inom hälso- och sjukvård och idag finns det tolv åklagare vid sex kammare som handlägger relevanta 44 Lundquist och Westin 2003, s. 3160-3161; SYLF 2013, s. 3. 45 Sveriges yngre läkares förening. 46 SYLF 2013, s. 3. 47 SYLF 2013, s. 4. 48 Nils Lynøe är specialistläkare i allmänmedicin och professor i medicinsk etik vid Karolinska institutet. 49 Lynøe 2013, s. 267-269. 50 Johnsson 2010, s. 150. 51 Gunnarsdotter 2014; Johnsson 2008, s. 133. 15

ärenden inom hälso- och sjukvården. Tanken är att de efterhand ska förvärva en ökad och relevant kompetens på området. Lynøe menar att utredningar inom hälso- och sjukvården skulle förenklas med åklagare som är bekanta med området och förstår det medicinska språket. Det handlar om att tolka fakta, vittnesuppgifter och förhörsresultat rätt. 52 Åsberg 53 poängterar dock att vårdåklagarna utreder brott och inte misstag. 54 52 Gunnarsdotter 2013, s. 110; SYLF 2013, s. 5. 53 Pia Åsberg är vice chefsåklagare vid åklagarkammaren i Örebro, en av de orter där vårdåklagare finns. 54 Mirsch 2014. 16

5. Analys och sammanfattning Under tiden jag har arbetat med denna uppsats och läst om straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonal har jag förstått hur problematiskt området är. Det är helt enkelt två olika världar som möts: den juridiska och medicinska. Det finns flera röster som drar åt olika håll i debatten om straffansvar för vårdpersonal och båda sidor har sina poänger. Även om det finns lagstiftning på området är den inte tillräcklig tillfredsställande utan en ändring kan behövas. I analysen nedan kommer jag besvara uppsatsens frågeställningar och diskutera vad som har avhandlats i uppsatsens kapitel. 5.1 Hur ser straffansvaret ut för hälso- och sjukvårdspersonal? Det är lagstiftaren som utformar vad som är straffbart och i dagsläget är hälso- och sjukvårdspersonalen ingen undantagsgrupp från lagen. De har ett personligt straffansvar enligt PSL för hur de utför sina arbetsuppgifter. Det handlar bland annat om att alla medborgare ska stå lika inför lagen. Dock är sjukvården givetvis en speciell verksamhet samtidigt som det är en arbetsplats som alla andra, där misstag kan begås. Hälso- och sjukvårdspersonal utför ingripanden som kan innebära risk för patientens liv och hälsa och de är något de måste få lova att göra för att kunna rädda liv. Detta har gjort att de enligt lag får ta en del risker om det sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Andra regler gäller i en nödsituation och patientens samtycke spelar även en betydande roll. Det sätter krav på de verksammas erfarenhet och utbildning och medför givetvis ett stort ansvar för en enskild person. Utöver dessa regleringar har hälso- och sjukvårdspersonal inget skydd från lagen utan kan dömas som övriga medborgare enligt brottsbalken. Detta är av vikt för att patienter och samhället ska känna förtroende för sjukvården och att rättssäkerheten ska fungera i vårt land. Det borde vara upp till rättsväsendet att avgöra om något brottsligt har begåtts eller inte. Annars finns det en risk att uppsåtliga brott inte upptäcks om hälso- och sjukvårdspersonal får en typ av immunitet. Det kan vara stressigt att arbeta i en miljö där det hela tiden finns en risk att ett misstag begås och vårdpersonalen därefter kan bli misstänkt för ett brott. Dock är det vanligt att hälsooch sjukvårdspersonal inte åtalas och att förundersökningar läggs ned. Detta kan föra tankarna till att rättsväsendet skyddar och inte gärna åtalar hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan dock 17

vara troligare att det är svårt att bevisa vad som egentligen har hänt i en vårdsituation och vilka omständigheter som föreligger. 5.2 Hur gör domstolarna sin bedömning när det handlar om oaktsamhet inom vården? Fallet Förlossningsläkaren avgjordes endast i tingsrätten, men denna första instans gjorde en grundläggande utredning. Bedömningen kretsade kring tre rekvisit: att förlossningen inte utfördes i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, läkaren hade agerat oaktsamt och läkarens agerande var den direkta orsaken till barnets död. För att ta reda på om läkaren agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet tog rätten del av anvisningar och riktlinjer för läkare i samma situationer. Domstolen hade egentligen ingen egen uppfattning hur en förlossning skulle gå till utan fick lita på vad vittnesmål från sjukvården berättade och tolka råd och anvisningar. Detta är ett problem när medicinska fall hamnar i domstol, eftersom rätten inte nödvändigtvis har den kunskap som krävs för att bedöma utsagor. Domstolar kan juridiken i målet men de bör vara försiktiga när de ska tolka relevant fakta. Det kan därmed vara en fördel att ta in oberoende sakkunniga som kan förklara omständigheterna på ett sätt som domstolen sen kan applicera lagen på. Under bedömningen om läkaren var oaktsam, framhöll tingsrätten att sjukvården är en riskfylld verksamhet och därmed blir aktsamhetsgraden ställd högre. Detta beror på att personalen på ett sjukhus ska ha både en utbildning och erfarenhet som gör de lämpliga att arbeta i den här typen av verksamhet. Läkaren i detta fall skulle även vara mer noggrann och aktsam vid en förlossning än vad en person utan utbildning och erfarenhet skulle behöva vara. Tingsrätten ställde även högre krav på läkaren att kontrollera att han fått rätt information, det kan tolkas som så att det är en del i läkarens arbete. De höga kraven som domstolen ställde berodde även på att patienter måste känna en trygghet och ett förtroende för sjukvården. Tingsrätten kom fram till att läkaren inte hade skött förlossningen i enlighet med vetenskap och beprövad vetenskap och att han hade varit oaktsam. När bedömningen kom till om läkarens agerande under förlossningen var den direkta orsaken till barnets död, kunde tingsrätten inte med säkerhet säga att så var fallet. Vållande till annans död är ett effektbrott och det krävs ett direkt orsakssamband mellan läkarens agerande och barnets död. Medicin är ingen exakt vetenskap och det är svårt att bevisa vad som verkligen hände. Det finns inget som pekar på att barnet hade överlevt vid ett kejsarsnitt. Detta gjorde att läkaren friades. 18

Ovan nämnda fall kan jämföras med Kalmarfallet, där det blev klarlagt att sjuksköterskans misstag faktiskt orsakade spädbarnets död och det är också av denna orsak fallen skiljer sig åt. Även i detta fall lyfte domstolarna fram att en sjuksköterska måste vara noggrann och uppmärksam i sitt arbete, eftersom patientens säkerhet och trygghet vilar i sjukhusets händer. Brister i sjukhusets rutiner var inget som domstolarna la någon vikt vid utan det handlade om en så pass riskfylld verksamhet att det inte var någon omständighet som kunde beaktas. Detta kan givetvis skapa problem om det är allvarliga brister i en sjukhusverksamhet som påverkar personalens arbete. Brister i en verksamhet kan leda till att misstag begås lättare och då får den enskilda arbetstagaren ett högre ansvarskrav. I detta fall handlade det om att sjuksköterskans misstag var så pass allvarligt att det ledde till ett barns död och ett sådant misstag är svårt att ursäkta. Sammanfattningsvis går domstolarnas bedömning, i uppsatsens refererade mål, ut på att högre krav ställs på läkare och sjuksköterskor när det kommer till aktsamhet. Dessa högre krav beror på att sjukvården är en riskfylld verksamhet som bygger på patienters förtroende och säkerhet. Att agerandet har skett i enlighet med vetenskap och berövad erfarenhet är även det av stor vikt, och framstår som om läkaren följer råd och anvisningar noga har han eller hon agerat riktigt. Detta kan dock givetvis vara svårtolkat då sjukhuspersonal kan ha gått olika utbildningar och erhållit skilda erfarenheter. 5.3 Ska det vara brottsligt att göra misstag i arbetet som hälso- och sjukvårdspersonal? Det har höjts röster angående vårdpersonalens straffansvar i olika artiklar och Wedin menar att rena misstag är något som tillsynsmyndigheterna ska ta hand om, inte landets domstolar. Wedin menar även att vårdpersonal ständigt har en risk för åtal hängande över sig och det kan leda till en beröringsskräck. Det skulle leda till att vårdpersonalen slutar hjälpa patienterna när det finns risk att misstag kan begås. Det kan ledda till att efter många fällande domar mot hälso- och sjukvårdspersonal att personalen tänker till extra inför varje risk och vågar inte ta risker som tidigare varit självklara, om det finns en risk för åtal. Det är givetvis stressigt att känna att någon övervakar ens arbete och det finns en risk för att bli åtalad och det påverkar givetvis personalen negativt som Lundquist och Westins undersökning pekade på. Det finns alltid en risk att patienter dör oavsett behandling. Nilheim lyfter dock fram att det är svårt att motivera ansvarsfrihet för en hel yrkesgrupp och det krävs att samhället har en rätt att gå in och säga till när det behövs. Det handlar om både rättssäkerhet och objektivitet, vilka är ohört 19

viktiga för ett demokratiskt samhälle. Det kan även vara en idé att någon oberoende utanför sjukhusverksamheten får titta på fallet, eftersom endast en rätt till intern utredning inte räcker i alla fall. Tillsynsmyndigheterna kan vara en bra första instans för patienter och anhöriga, men om det behövs är det en fördel om domstolarna kan pröva fallet. Annars finns det en risk att patienter inte känner sig hörda. Nilheim menar också att vårdpersonal redan är en yrkesgrupp som får ta en del risker genom lag och andra föreskrifter. Detta stämmer, men det är inget som skyddar hälso- och sjukvårdspersonalen när rena misstag begås som i Kalmarfallet. Det är snarare något som är mer betydelsefullt i fallet med förlossningsläkaren. SYLF lyfter fram att anställda inom vården kan vara mer benägna att lägga locket på heller än att lyfta fram felaktigheten som har begåtts. Detta kan givetvis stämma och det skulle bli ohållbart i längden. Det har även framkommit en diskussion om att anpassa strafflagstiftningen. Lynøe menar att strafflagstiftningen ska anpassas efter den medicinska verksamheten, eftersom det annars kan leda till omotiverade åtal i framtiden. Det är svårt att veta hur många åtal som kommer väckas i framtiden men just nu är det få som väcks gentemot hälso- och vårdpersonal. Det kan finnas en idé att förtydliga vad som egentligen gäller för vårdpersonal och då kan det vara en bra lösning att domstolarnas bedömning används som rekvisit i en exempelvis ny paragraf. Det är även en positiv lösning att införa särskilda vårdåklagare eftersom det också skapar en trygghet hos den tilltalade, exempelvis att de medicinska fakta och även det medicinska språk den tilltalade använder tolkas på ett riktigt sätt. Detta är inte alltid en självklarhet att domstolarna förstår innebörden i vittnesmål med mera, vilket då innebär att det är bra om det finns åklagare med en extra kompetens och vilja att ta sig an vårdfall. En annan lösning skulle vara nämndemän som besitter en viss medicinsk kunskap. Detta skulle även kunna resultera i en specialdomstol. Avslutningsvis ska det bli intressant att följa utvecklingen på området och se om det blir en nödvändig lagändring för vårdbrott eller om systemet som finns nu håller även i framtiden. 20

Käll- och litteraturförteckning Källor Propositioner Prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. Litteratur Dahlström, Mats, Strand Westerlund, Anette och Westerlund, Gösta: Brott och påföljder- En lärobok i straffrätt om brottsbalken, femte upplagan, Stockholm 2014 Jareborg, Nils: Allmän kriminalrätt, Uppsala 2001 Johnsson, Lars-Åke: Patientens rättigheter- Handbok för ombud och vårdpersonal, Stockholm 2008 Johnsson, Lars-Åke: Den nya patientsäkerhetslagen och patientens rättigheter- Handbok för ombud och vårdpersonal, Stockholm 2010 Rynning, Elisabeth: Patientens rättsliga ställning två steg fram och ett tillbaka? I: Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, Stockholm 2011 Staaf, Annika, Wendel, Lotta och Zanderin, Lars: Hälso- och sjukvårdsrätt en introduktion för professionsutbildningar, Malmö 2012 Westerhäll Vahlne, Lotta: Patientsäkerhetslagen (2010:659), kommentar till 6 kap. 2. I: Karnov- svensk lagsamling med kommentar, 18:e upplagan, band 3, Stockholm 2013 Ödegård, Synnöve (red.), Leijonhufvud, Madeleine, Lynøe, Nils, Nilheim, Lisa m.fl.: Patientsäkerhet: teori och praktik, Stockholm 2013 Artiklar Gunnarsdotter, Sara: RÅ inrättar särskilda vårdåklagare. I: Läkartidningen 2013 Lundquist, Mie och Westin, Jan: Rädsla för HSAN-anmälan ständigt närvarande i läkares vardagsarbete- Intryck från intervjuer med läkare i Västra Götaland. I: Läkartidningen 2003 Rapporter Sveriges yngre läkares förening (SYLF): Åtal av läkare för handlingar i tjänsten- en sammanfattning av SYLF:s politik, fastställd 2009 och reviderad 2013 21

Elektroniska källor Gunnarsdotter, Sara: Kan det vara brottsligt att göra fel på jobbet? Det korta svaret är ja, publicerad 17:e mars 2014. Hämtad den 19:e november 2014 från: http://www.lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2014/03/ar-det-brottsligt-att-gora-fel-pajobbet-/ Mirsch, Helena: Reda ut misstag är inte vårt jobb, publicerad 5:e mars 2014. Hämtad den 19:e november 2014 från: https://www.vardforbundet.se/vardfokus/tidningen/2014/nr-3-2014- 3/Reda-ut-misstagar-inte-vart-jobb/ Ohlin, Elisabet och Ström, Marie: Man kan få beröringsskräck, publicerad 3:e mars 2014. Hämtad 24:e november 2014 från: http://www.lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2014/03/man-kan-fa-beroringsskrack/ 22

2 Rättsfallsförteckning Högsta domstolen NJA 1943 s 522 NJA 2006 s 228 Tingsrätten Mål nr B 417-12 23