Revisorerna 2012-04-03 Revisorernas bedömningar och slutsatser med anledning av genomförd granskning av verksamhetsåret 2011. God ekonomisk hushållning Landstinget har fastställt sju mål för god ekonomisk hushållning. Fem av de sju målen är helt eller delvis uppfyllda under året. Målet att öka det egna kapitalet med 50 mnkr har inte nåtts. Målet för ökningen av det egna kapitalet för år 2011 var också lägre än för år 2010. I föregående revisionsberättelse kommenterades att detta mål för år 2011 inte var tillräckligt med hänsyn till kommande åtaganden. Denna bedömning kvarstår. Vi vill peka på att analyser och bedömningar med framtidsperspektiv måste ges en större plats när målen för god ekonomisk hushållning utformas. Vi anser vidare att målen i övrigt för god ekonomisk hushållning inte tydligt speglar landstingets ambitioner för verksamheterna och förutsätter att dessa mål kommer att utvecklas i den nya planerings- och styrmodell som fullmäktige beslutat om. Årets verksamhet och resultat Resultatet för år 2011 uppgår till -115 mnkr. Den största faktorn i denna avvikelse är effekten av den sänkta diskonteringsräntan vid beräkning av pensionsskulden. Landstinget har i sin balanskravsutredning anfört synnerliga skäl för att inte räkna med denna kostnad. Kostnaden för den sänkta diskonteringsräntan om 282 mnkr anses täckt av tidigare års överskott. Även om synnerliga skäl anförs och fullmäktige beslutar att det negativa underskottet inte ska återställas försämrar detta ändå landstingets ekonomiska ställning och måste beaktas vid kommande beslut avseende mål för god ekonomisk hushållning. Det är viktigt att notera att de samlade resultaten för åren 2002 2011 inte har varit tillräckliga för att täcka upp den del av pensionsskuldökningen som redovisas som ansvarsförbindelse. Det ackumulerade underskottet inklusive pensionsskulden uppgår till 840 mnkr. Flertalet förvaltningar under produktionsstyrelsen, klarar inte sina åtaganden inom de ramar som fullmäktige ursprungligen beslutade om. Under året har dock fullmäktige i samband med behandling av första tertialrapporten medgivit Akademiska sjukhuset att bedriva sin verksamhet med ett underskott på 200 mnkr. Senare under året har landstingsstyrelsen medgivit primärvården och landstingsservice att redovisa underskott i bokslutet om maximalt 8,5 mnkr respektive 29 mnkr. Dessa två senaste medgivanden har dock ännu ej behandlats av fullmäktige. Vi vill påpeka vikten av att sådana beslut underställs fullmäktige enligt kommunallagens bestämmelser. Eftersom detta inte gjorts för primärvården och landstingservice innebär det i praktiken att dessa förvaltningar inte har uppfyllt landstingsfullmäktiges krav. Vi kan också notera att landstingsfullmäktige budgeterade ett resultat om 128 mnkr. Det innebär i praktiken att landstingets budget underbalanserades med 72 mnkr i och med
2 (3) att Akademiska sjukhuset medgavs att gå med underskott då finansieringsbeslut för detta saknas och några synnerliga skäl för att underbalansera budget inte angavs. Svårigheterna för förvaltningarna att hålla budget, framtida åtagande för pensioner, fortsatt hög nettokostnadsutveckling och övriga kommande behov gör att vi ser en betydande risk för landstingets ekonomiska utveckling. Det är vår bedömning att landstingets ekonomiska ställning har försämrats. Vid fullmäktiges sammanträde i september 2011 beslutades om en ny planerings- och budgetprocess som bl.a. innebär att fullmäktige beslutar om fördelning av finansiella ramar per politikområde. Samtidigt beslöts att uppdra till landstingsstyrelsen att utreda hur fördelning av finansiella ramar per politikområde ska ske. Vi har inte noterat att styrelsen har återrapporterat detta uppdrag och ser idag en otydlighet kring hur fullmäktiges beslut om medelsanvisning per politikområde förmedlas vidare till respektive styrelse/nämnd. Årsredovisning Granskningen visar att räkenskaperna i allt väsentligt är rättvisande. Några avsteg från god redovisningssed kan dock noteras. Landstingsfullmäktige fastställde i budgeten 90 mål/uppdrag och i årsredovisningen konstateras att 52 av dem har genomförts helt. Det är en något lägre genomförandegrad än vad som gällde för de 75 mål som fanns i föregående års landstingsplan. Vi saknar i likhet med tidigare år en sammanfattande bedömning och värdering av mål/uppdragsuppfyllelsen. De olika målen och uppdragen har rimligen olika tyngd så att det blir allvarligare om vissa av dem inte uppfylls. Utifrån uppföljningen noterar vi att styrningen i mycket hög grad är aktivitets- eller uppdragsbaserad och i mindre grad fokuserad på vad som egentligen ska uppnås. Vi ser positivt på den nya styrprocessen som har börjat införas och förväntar oss att denna kommer att leda till en mer samlad redogörelse för hur verksamheten utvecklas avseende produktion, kvalitet och insatta ekonomiska resurser. Styrning och intern kontroll Vi noterar med tillfredställelse den utveckling som skett av den interna kontrollen de senaste åren och den återrapportering som sker i landstingets årsredovisning. Vi ser dock att det finns ett behov av en fortsatt förbättring för att den interna kontrollen ska kunna bli det instrument för systematisk uppföljning och kontroll som fullmäktige avser. Vi har speciellt granskat intern kontroll vid upphandling och intern kontroll vid hantering av bisyssla, två områden som är viktiga för att minimera risker för oegentligheter. Därvid noterades brister inom flera områden och vi ser positivt på de åtgärder som landstingsstyrelsen aviserat med anledning av dessa granskningar.
3 (3) Bilagor: Revisorernas redogörelse av granskningsinsatser avseende år 2011 Granskning av landstingets årsredovisning (PwC) Revisionsberättelse 2011, Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling Revisionsberättelse 2011, Stiftelsen Musik i Uppland inklusive stipendiefonder Lekmannarevisorns granskningsrapport 2011, Upplands Lokaltrafik Följande revisionsberättelser föreligger ännu inte och kommer att överlämnas till fullmäktige i särskild ordning: Revisionsberättelse 2011, Stiftelsen Upplandsmuseet Revisionsberättelse 2011, Upplandstiftelsen Revisionsberättelse 2011, Regionförbundet Uppsala län Revisionsberättelse 2011, Medicinhistoriskt museum Revisionsberättelse 2011, Utvecklingsfonden Akademiska sjukhuset Revisionsberättelse 2011, Stiftelsen Gräsöfonden Revisionsberättelse 2011, Stiftelsen Leufsta Revisionsberättelse 2011, Samordningsförbundet Uppsala län Revisionsberättelse 2011, Landstingets donationsfonder
Revisorerna 2012-04-03 Revisorernas redogörelse av granskningsinsatser avseende år 2011. Vi har under året i våra granskningar biträtts av PwC vad gäller redovisningsrevision. Inom förvaltningsrevision har vi biträtts av PwC, BDO, Ernst & Young och KPMG. Vid granskningsarbetet framkomna synpunkter har skriftligen eller muntligt delgivits berörd nämnd och förvaltning. Här redogörs för större granskningar som genomförts under året. 1. Granskning av årsredovisning (PwC) Syftet med granskningen är att ge underlag till bedömning om räkenskaperna är rättvisande och inom ramen för denna uppgift bedöma om årsredovisningen är upprättad i enlighet med lag om kommunal redovisning. Vidare ska bedömas om resultatet av årsredovisningen är förenligt med de mål fullmäktige beslutat om. Årsredovisningen bedöms i allt väsentligt redogöra för utfallet av verksamheten, verksamhetens finansiering och den ekonomiska ställningen. Fem av sju mål för god ekonomisk hushållning är helt eller delvis uppfyllda. För övriga mål bedöms, utifrån rapporteringen i årsredovisningen, att måluppfyllelsen i huvudsak är god. Resultatet är -115 mnkr men landstinget har i sin balanskravsutredning angivit synnerliga skäl för att inte återställa underskottet. Tre förvaltningar redovisar underskott för år 2011 utifrån av fullmäktige ursprungligen anvisad ram En av dessa förvaltningar har av fullmäktige medgivits att överskrida sin budget. 2. Granskning av delårsrapport (PwC) Syftet med granskningen är att ge underlag för bedömning om delårsrapporten är upprättad i enlighet med lagens krav och god redovisningssed samt om resultaten är förenliga med de mål som landstingsfullmäktige beslutat om. I granskningen konstateras att delårsrapporten i allt väsentligt är upprättad enligt lagens krav och att verksamhetens måluppfyllelse är förenliga med de mål som fullmäktige beslutat om. Det prognostiserade resultatet är inte förenligt med ett av de finansiella målen på grund av en tillkommande kostnad för pensioner som inte var känd vid upprättande av budget. 3. Verkställighet av beslut (PwC) Inom ramen för årsgranskningen har en granskning genomförts med syftet att bedöma om styrelser/nämnder har ändamålsenliga rutiner för att säkerställa att fattade beslut verkställs. Sammantaget är bedömningen att det finns ändamålsenliga rutiner men i några fall finns förbättringsområden som närmare redovisas i de nämndvisa granskningsrapporterna.
2 (5) 4. Förtroendekänsliga poster hos politiker (PwC) Syftet med granskningen är att bedöma om styrelser/nämnders interna styrning och kontroll är tillräcklig avseende förtroendekänsliga poster för landstingets politiker. Granskningen avgränsades till att avse poster med anknytning till arvode, resor/kurser/konferenser och representation. Den sammanfattande bedömningen är att den interna kontrollen huvudsakligen är tillräcklig men några brister och förbättringsområden noteras. Granskningen redovisas i de nämndvisa granskningsrapporterna. 5. Bisyssla (KPMG) Granskningens övergripande fråga är om nämnders/styrelser interna kontroll av bisysslor är tillräcklig. I granskningen konstateras att landstingets riktlinjer är alltför generellt utformade och att systemet för kontroll, dokumentation och uppföljning av bisysslor är otillfredsställande. Bl.a. ses som allvarligt att anmälda bisysslor inte alltid dokumenteras. Ett mer ändamålsenligt system måste ses som en integrerad del av landstingets system för internkontroll och bygga på en riskanalys som innebär en förstärkt kontroll inom riskområden. I sitt svar anger landstingsstyrelsen att man överväger åtgärder inom området för att förstärka den interna kontrollen av bisysslor. 6. Samverkan i vårdkedjan bröstcancervården (KPMG) Syftet med granskningen är att granska vårdkedjan för patienter med bröstcancer med fokus på gränssnittet mellan screeningen och övriga delar av vårdkedjan. I granskningsrapporten konstateras att det nu finns fungerande rutiner och samverkan i vårdkedjan efter att det tidigare har funnits oklarheter. Det är dock angeläget att fortsättningsvis följa och säkerställa att denna samverkan bibehålls och utvecklas. I övrigt tas upp vikten av att problemen med landstingets bild- och dokumentationssystem åtgärdas. Det finns även ett behov av att skapa ett transparant statistik- och uppföljningssystem och förbättringar i avvikelsehanteringen och återkoppling av information. 7. Granskning av vård på lika villkor (Ernst & Young) Granskningen syftar till att se hur landstinget i Uppsala län genom styrdokument, ekonomistyrning och uppföljning säkerställer att vården ges på lika villkor till länets invånare. Granskningen konstaterar att det saknas en tydlig definition av vård på lika villkor och att landstingets styrsignaler har en begränsad tydlighet. Begreppet vård på lika villkor hanteras i stort sett inte i den formella styrningen. Behovskartläggningar genomförs men det saknas systematiska behovsanalyser. Det finns ett behov av att konkretisera ambitionsnivån kring vård på lika villkor för att därefter föras in i landstingets styrprocess. I sitt svar på granskningen anger landstingsstyrelsen att man genom flera konkreta åtgärder ska utveckla arbetet kring vård på lika villkor och bl.a. ta fram en strategi.
3 (5) 8. Granskning av landstingets bidragsgivning (PwC) Syftet med granskningen är att se om landstingsstyrelsen och nämndernas interna kontroll avseende bidrag till föreningar och organisationer är tillräcklig. Granskningen kunde konstatera att den interna kontrollen i huvudsak är tillräcklig men att förbättringsområden finns. Regler och anvisningar bör tas fram för bidrag som saknar sådana. Dokumentationen behöver utvecklas och uppföljningskrav finnas för alla som erhåller bidrag. Dessutom ska utbetalningar inte ske innan beslut har fattats. 9. Målrelaterad ersättning (Ernst & Young) Syftet med granskningen är att granska om landstingets styrning med målrelaterad ersättning är ändamålsenlig. Granskningens bedömning är att styrningen är i huvudsak ändamålsenlig men några förbättringsområden noteras där åtgärder kan vidtas för att styrningen ska få full effekt. En åtgärd är att genomgående koppla den ekonomiska ersättningen till den organisatoriska nivå som målen berör. I granskningen tas också upp att det bör ske en förskjutning från process till resultatmål för att öka effekten av styrningen. Det är också nödvändigt att mer tid sätts i planeringsfasen för att öka delaktigheten och säkra att målen går att följa upp med rimlig resursåtgång. Det är också viktigt landstinget tydliggör, dokumenterar och lägger fast sin strategi för målrelaterad ersättning då det funnit en osäkerhet kring detta. Såväl hälso- och sjukvårdsstyrelsen, produktionsstyrelsen som landstingsstyrelsen delar i huvudsak de bedömningar som ges i granskningen och avser inom sina respektive ansvarsområden vidta åtgärder för att utveckla den målrelaterade ersättningen. 10. Remisshanteringen (PwC) Granskningen är en uppföljning av en tidigare granskning om landstingets hantering av remisser är ändamålsenligt. Sammanfattningsvis noteras att gemensamma rutiner finns och arbetet med remisser har fått en hög prioritet och ett konkret arbete pågår med att säkerställa rutinerna. Trots de i grunden positiva resultatet finns ett antal förbättringsområden. Till dessa hör bl.a. att ta fram rutiner för pappersremisser, anpassningar och förändringar i journalsystemet tar för lång tid att genomföra, säkra remisshanteringen vid pappersremisser samt oklar ansvarsfördelning från landstingsstyrelsen till verksamhetschefen. 11. Förbättringsarbetet (BDO) Syftet med granskningen är att bedöma om landstingets implementering av förbättringsarbetet är ändamålsenligt för att uppnå en effektiv verksamhet. Granskningen visar att det finns ett utbrett förbättringsarbete utifrån Lean och Kazien. Många enskilda förbättringar rapporteras men det saknas systematiska uppföljningar och ingen systematisk spridning görs av resultatet utanför landstingets förvaltningar. Det återfinns inte någon strategi för hur effekterna ska tas hem av det beskrivna förbättringsarbetet. Arbetet synes väl förankrat inom respektive verksamhet men det finns ett behov av en
4 (5) tydligare samordning och styrning av arbetet. Både landstingsstyrelsen och produktionsstyrelsen delar i huvudsak de synpunkter som framkommit i granskningen och pekar bl.a. på att utformningen av införda styrkort kommer att leda till en starkare koppling mellan övergripande styrning och förbättringsarbete. 12. Akuta omhändertagandet (BDO) Syftet med granskningen är att göra en översiktlig bedömning av det akuta omhändertagandet är ändamålsenligt ur såväl patientperspektiv som verksamhetsperspektiv. Den samlade bedömningen är att det akuta omhändertagandet ur patientperspektiv i huvudsak är ändamålsenligt men är inte ändamålsenligt och effektiv ur resurssynpunkt. I granskningen pekas på flera tänkbara åtgärder kring öppettider, information, samverkan, verksamhetens processer, beslutstöd samt bemanning och styrning. Sammanfattningsvis ses den samlade insatsen och långsiktig strategin som nödvändig för att kunna utveckla akutvården. 13. Patientnämnden (Ernst & Young) Landstingets revisorer har granskat om patientnämndens verksamhet är ändamålsenlig och effektiv. Det sammanfattande omdömet är att verksamheten inte är ändamålsenlig och att effektiviteten inte går att visa. Nämndens uppdrag är inte tydligt definierat och någon uppföljning utifrån mål genomförs ej. Vidare bör nämnden utifrån sin stora kunskapsbank kunna bidra mer till utveckling av patientsäkerhet och kvalitet inom vården än vad som sker idag. 14 Granskning av kostnämnden (PwC) Granskningen syftar till att bedöma om system och rutiner vid kostnämnden säkerställer att målen uppfylls och att tillförlitliga och säkra administrativa rutiner finns. Granskningen konstaterar att kostnämndens verksamhet kring patientmat har tillräckliga och fungerande system och rutiner. 15. Granskning av projektet psykiatrin hus (PwC) Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget har en ändamålsenlig styrning och uppföljning av investeringen psykiatrins hus. Bedömningen är att det i huvudsak finns en struktur för styrning och uppföljning som säkerställer en kontroll i projektet under investeringsprocessen. Det finns dock ett antal brister som är viktiga att korrigera inför framtida stora investeringar av detta slag. Det har varit en bristande återapportering till landstingsstyrelsen, det har saknats en tydlig dokumentation av beslutsstrukturen. I flera fall har landstingets regelverk vad avser anlitande av entreprenör inte följts och en utökad ram har medgivets utan att orsaken klart framgår.
5 (5) 16. Vård och omhändertagande av asylsökande (Ernst & Young) Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget har en ändamålsenlig och effektiv organisation för asylsökandes hälso- och sjukvård. Det finns inget som tyder på att asylsökande inte erbjuds den vård de har rätt till. Genom de direktiv som givits i fullmäktige kring implementering av riktlinjer, utveckling av ett transkulturellt centrum samt utvecklad samverkan med migrationscentrum har ett positivt arbete påbörjats. Det är dock angeläget att detta arbete fortsätter med att klargöra roller och ansvar. Det är också viktigt att kunna ge en samlad bild av verksamheten. Speciellt har oklarheter uppmärksammats situationen när asylsökande övergår till introduktionsfasen och hur deras tillgång till vård bäst ska ordnas i nuvarande vårdvalssystem. 17. Syncentralen (KPMG) Syftet är att granska om verksamheten vid sycentralen är ändamålsenlig och effektiv. I granskningen har bl.a. bedömts inriktning, prioritering och tillgånglighet men också hur verksamhetens upplevs av samarbetsparter och brukare. Den sammanfattande bedömningen är att verksamheten är ändamålsenlig men förbättringsområden finns när det gäller fastställande av budget och stödet för ekonomi- och verksamhetsuppföljning. 18. Angående medgivande till Medpro Clinic AB att erlägga köpeskillnad etappvis (Skrivelse från revisorerna) Landstingets revisorer har i en skrivelse till landstingstyrelsen påpekat att man anser det anmärkningsvärt att det kompletterande avtalet angående medgivandet till Medpro Clinic AB om etappvis betalning av köpeskillnad inte har givits en skriftlig form. Det har också tecknats på lägre nivå än det ursprungliga avtalet.