Anmälningsblankett fondkonto - juridisk person

Sida 1 av 5 Anmälningsblankett fondkonto - juridisk person Investering på fondkontot kan göras först då en komplett ifylld anmälan, inklusive uppgifter för kundkännedom och PEP (Politically Exposed Persons), har kommit fondbolaget tillhanda. Ett aktuellt registreringsbevis ska bifogas blanketten samt en bevittnad kopia av giltig ID-handling för firmatecknare/behörig företrädare. Ett korrekt bevittnande innehåller datum, namnunderskrift, namnförtydligande samt telefonnummer till personen som bevittnat handlingen. JURIDISK PERSON ORGANISATIONSNUMMER ADRESS KONTAKTPERSON 1 ORT POSTNUMMER KONTAKTPERSON 2 EMAIL TELEFON ÄR DEN JURIDISKA PERSONEN REGISTRERAD I USA ELLER ANNAT LAND ÄN SVERIGE? UTLÄNDSKT SKATTEREGISTRERINGSNUMMER NEJ JA, VILKET? Likvidkonto vid försäljning BANKENS NAMN CLEARING- & BANKKONTONUMMER Om den juridiska personen är en stiftelse, trust eller liknande, vänligen ange namn, adress samt person-/organisationsnummer på framtida förmånstagare, alternativt namn på de fysiska personer i vars främsta intresse den juridiska personen har inrättats eller bedriver verksamhet för (samt bifoga för stiftelsen gällande föreskrifter). ANGE NAMN, ADRESS SAMT PERSON-/ORGANISATIONSNUMMER PÅ FRAMTIDA FÖRMÅNSTAGARE I RUTAN ALTERNATIVT I BILAGA. Jag/vi godkänner att Cicero Fonder vidarebefordrar information gällande fondkontot (kontonamn, kundnummer, adress, värden och transaktioner) till nedanstående förmedlare eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe. Fullmakten gäller längst till den tidpunkt den återkallas hos fondbolaget. FÖRMEDLARKOD FÖRMEDLANDE BOLAG FÖRMEDLARE Kundkännedom Enligt lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism ska fondbolaget vidta åtgärder för att uppnå kundkännedom. Detta görs genom kontroll av kundens identitet, kontroll av den verkliga huvudmannens identitet samt inhämtande av information om affärsförbindelsens syfte och art. Särskilda bestämmelser gäller också vid etablerande av affärsförbindelse med PEPs vilket innefattar personer som har eller tidigare har haft en viktig offentlig funktion eller funktion i ledningen i en internationell organisation och sådana personers närmaste familjemedlemmar och kända medarbetare. Även information rörande skattskyldighet är fondbolaget skyldig att inhämta. Vi vill därför be dig besvara följande frågor: För definitioner vänligen se sista sidan "Förklaringar till blanketten" Vilken typ av bolag är den juridiska personen? (kryssa för ett av tre alternativ). Finansiellt institut GIIN: Annan, vänligen specificera: Passiv icke-finansiell enhet För någon annan genom fullmakt (bifoga fullmakt). För ett bolag som är upptaget till handel på en reglerad marknad ( börsbolag ) Frågorna nedan behöver inte besvaras För vems räkning tecknas fondandelarna? För helägt bolag För ett bolag med fler delägare än du själv Aktiv icke-finansiell enhet

Sida 2 av 5 Verklig huvudman En verklig huvudman är en fysisk person som, ensam eller tillsammans med någon annan, (direkt eller indirekt) ytterst äger eller kontrollerar bolaget, eller en fysisk person till vars förmån någon annan handlar. Huvudmannen ska antas utöva den yttersta kontrollen över bolaget, om denne: a. på grund av innehav av aktier, andra andelar eller medlemskap kontrollerar mer än 25% av det totala antalet röster i bolaget, b. har rätt att utse eller avsätta mer än hälften av bolagets styrelseledamöter, eller c. på grund av avtal med ägare eller bolaget, föreskrift i bolagsordning, bolagsavtal och därmed jämförbara handlingar, kan utöva kontroll enligt b eller c. (Juridiska personer vars aktier är upptagna till handel på en reglerad marknad ( börsbolag ) är undantagna). Om den juridiska personen är en passiv icke-finansiell enhet ska det anges om någon av de verkliga huvudmännen är skattskyldiga i USA eller har skatterättslig hemvist i något annat land förutom Sverige. Eventuellt utländskt skatteregistreringsnummer (TIN) ska också uppges. Finns det fysiska personer som äger eller kontrollerar mer än 25% av den juridiska personen eller annars utgör verklig huvudman enligt definitionen ovan? Ja, fyll i respektive persons uppgifter i fälten nedan. Om nej, fyll i uppgifter nedan om utsedd verklig huvudman Om den juridiska personen inte har någon verklig huvudman enligt ovan definition ska en sådan utses enligt regelverket, vanligen styrelseordförande, styrelseledamot eller VD. Ange nedan vem som ska anses vara verklig huvudman för den juridiska personen och fyll i uppgifterna för denna person nedan. (Cicero Fonder kommer även att göra en egen bedömning) Styrelseordförande Styrelseledamot VD Fyll i uppgifterna nedan för samtliga verkliga huvudmän (gäller även då verklig huvudman utsetts). Verklig huvudman 1 Namn: Adress: Ägarandel i % (om över 25%): Skattskyldig i USA eller annat land än Sverige pga medborgarskap eller annan anknytning? TIN: Person-/orgnummer: Innehav av röster i % (om över 25%): Ja, land? Har eller har den verkliga huvudmannen tidigare haft en viktig offentlig funktion i en stat eller funktion i ledningen i en internationell organisation (PEP) eller är den verkliga huvudmannen familjemedlem eller känd medarbetare till en PEP? Ja. Om ja, fyll i nedanstående blankett gällande PEP (kopieras vid fler huvudmän) Verklig huvudman 2 Namn: Person-/orgnummer: Adress: Ägarandel i % (om över 25%): Innehav av röster i % (om över 25%): Skattskyldig i USA eller annat land än Sverige pga medborgarskap eller annan anknytning? Ja, land? TIN: Har eller har den verkliga huvudmannen tidigare haft en viktig offentlig funktion i en stat eller funktion i ledningen i en internationell organisation (PEP) eller är den verkliga huvudmannen familjemedlem eller känd medarbetare till en PEP? Ja. Om ja, fyll i nedanstående blankett gällande PEP (kopieras vid fler huvudmän) Verklig huvudman 3 Namn: Person-/orgnummer: Adress: Ägarandel i % (om över 25%): Innehav av röster i % (om över 25%): Skattskyldig i USA eller annat land än Sverige pga medborgarskap eller annan anknytning? Ja, land? TIN: Har eller har den verkliga huvudmannen tidigare haft en viktig offentlig funktion i en stat eller funktion i ledningen i en internationell organisation (PEP) eller är den verkliga huvudmannen familjemedlem eller känd medarbetare till en PEP? Ja. Om ja, fyll i nedanstående blankett gällande PEP (kopieras vid fler huvudmän)

Affärsförbindelsens art: Engångsinsättning Sida 3 av 5 Periodisk insättning (exempelvis månadssparande) Annat:... Vilket belopp uppskattar du de genomsnittliga transaktionerna till: < 10 000 100 000-1 000 000 > 1 000 000 10 000-100 000 Vilket är det vanligaste ursprunget till de medel som placeras? Intäkter från företaget jag representerar Företagsförsäljning Fastighetsförsäljning Annat:... Underskrift: -Jag/vi försäkrar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är riktiga. -Jag/vi bekräftar att jag/vi tagit del av, förstått och accepterat fondbestämmelserna, faktabladet och informationsbroschyren för fonden. (Denna information finns tillgänglig på fondbolagets hemsida). -Jag/vi bifogar kopia av aktuellt registreringsbevis, eller i förekommande fall kopia på aktuella föreskrifter för stiftelsen samt bevittnad kopia av firmatecknares eller behörig företrädares giltiga ID-handlingar. -Jag/vi förbinder mig/oss att utan dröjsmål anmäla förändringar till fondbolaget, t.ex. firma- och adressändringar eller förändringar i ägarförhållande och firmateckning. -Jag/vi bekräftar att syftet med affärsförbindelsen är fondsparande enligt lagen (2004:46) om värdepappersfonder. NAMNTECKNING ORT & DATUM NAMNFÖRTYDLIGANDE Cicero Fonder samlar in kundens personuppgifter, förnamn, efternamn, personnummer, adress, e post, kontaktuppgifter och uppgifter om bankkontonummer. Uppgifterna används av Cicero Fonder för fullgörande av detta avtal, information och leverans av produkter, samt marknadsföring och som underlag för statistik och produktutveckling. Kunden samtycker till att marknadsföring kan ske via post, telefon eller e-post samt andra digitala kanaler. Marknadsföring via e-post regleras i marknadsföringslagen. Personuppgifter lämnas ut till myndighet endast där så krävs med stöd av lag eller myndighetsbeslut. Blanketten skickas portofritt till: Frisvar, Cicero Fonder AB, 20129079, 110 07 STOCKHOLM

Sida 4 av 5 PEP - personer i politisk utsatt ställning Har någon av bolagets ägare (inklusive dig själv) vars ägarandel (direkt eller indirekt) överstiger 25 procent av aktierna eller rösterna i bolaget någon av nedanstående befattningar, släktskapsförhållande eller funktioner eller tidigare haft detta? Om ja, markera nedan korrekt svarsalternativ och ange vilken ägare som avses: NEJ JA Med en person i politiskt utsatt ställning (PEP) avses en person som har eller har haft en viktig offentlig funktion i en stat eller funktion i ledningen i en internationell organisation i Sverige eller utomlands. Har du eller har du haft en sådan tjänst/position som avses med PEP? Om ja, specificera nedan: NEJ JA Stats- eller regeringschef, minister, vice eller biträdande minister Parlamentsledamot Domare i högsta domstolen, i en konstitutionell domstol eller annat rättsligt organ på hög nivå Hög tjänsteman vid revisionsmyndighet eller ledamot i det styrande organet för en centralbank Ambassadör, diplomatiskt sändebud eller en hög officerspost i försvarsmakten Någon annan tjänst/position i ett statsägt företags förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan Direktör, biträdande direktör, styrelseledamot eller innehavare av liknande tjänst/position i en internationell organisation (t.ex. EU, FN, NATO, WTO eller motsvarande organisation) Ledamot i styrelsen för politiskt parti Är du familjemedlem till någon person som har eller har haft någon tjänst/position som anges ovan? (Med familjemedlem avses make eller maka, sambo, registrerad partner, barn och deras makar, registrerade partner eller sambor samt föräldrar) NEJ JA Om ja, vänligen ange namn och typ av familjemedlem. Är du en känd medarbetare till en person som har eller har haft någon tjänst/position som anges ovan? (Exempelvis, äger du en juridisk person eller juridiskkonstruktion gemensamt med en PEP, eller har eller har du haft nära förbindelser med en PEP på annat sätt, eller är du ensam ägare till en juridiskperson eller juridisk konstruktion som har upprättats till förmån för en PEP?) NEJ JA Om ja, vänligen ange namn och position för den person du är en känd medarbetare till, samt namn och organisationsnummer för den juridiska personen/konstruktionen: Jag intygar att ovanstående uppgifter gällande PEP är korrekta NAMNTECKNING ORT & DATUM NAMNFÖRTYDLIGANDE

Sida 5 av 5 Förklaringar till blanketten Utökad kontrolluppgiftsskyldighet med anledning av FATCA och CRS rapportering Skattemyndigheter världen över har inlett samarbeten för att få information om skattskyldigas tillgångar och skattepliktiga inkomster som härrör från finansiella konton (bankkonton, värdepappersdepåer fondkonton m m) utomlands. Behovet av informationsutbyte har lett fram till FATCA-lagstiftningen (amerikansk lag) samt den s.k. CRS rapporteringen (Common Reporting Standard) som huvudsakligen omfattar länder i Europa. FATCA antogs 2010. I augusti 2014 undertecknade Sverige och USA ett avtal om informationsutbyte som baserades på FATCA lagstiftningen. Avtalet innebär att svenska finansiella institut numera är skyldiga att lämna uppgifter till Skatteverket som i sin tur skickar vidare uppgifter till IRS (skattemyndigheten i USA). Uppgifterna som lämnas enligt FATCA regelverket avser kontoinnehavare bosatta i USA eller med annan koppling till USA. Den 1 januari 2016 trädde lag (2015:912) om automatiskt utbyte av upplysningar om finansiella konton i kraft. Konton vars kontohavare har hemvist i annat land skall rapporteras (dock inte USA som rapporteras i enlighet med FATCA regelverket). Både fysiska personer (privatpersoner) och s.k. enheter (företag, stiftelser och övriga juridiska personer) omfattas. De kontrolluppgifter (CRS rapportering) som bl.a. fondbolag med anledning av dessa lagar måste skicka in till Skatteverket vidareförmedlas till de stater som har ingått avtal om informationsutbyte. Samarbetet mellan stater leder även till att den svenska skattemyndigheten löpande kommer att erhålla information om svenska personers och företags finansiella konton i utlandet. Penningtvättslagstiftningen, FATCA-lagstiftningen och CRS rapporteringen ställer utökade krav på kundkännedom hos de finansiella instituten. Cicero Fonders anmälningsblanketter innehåller ett flertal uppgifter som är obligatoriska, eftersom informationen behövs för att uppfylla myndighetskraven. Skatterättslig hemvist Information om skatterättslig hemvist måste alltid anges. Vid annan hemvist än Sverige skall alltid utländskt skatteregistreringsnummer anges på Cicero Fonders anmälningsblankett. Om sådant nummer saknas skall för fysisk person anges födelsedatum och födelseort. Till personer som är skattskyldiga i USA räknas bl.a. följande personer bosatta i USA amerikanska medborgare (även personer som har dubbelt medborgarskap) innehavare av Green Card företag som är registrerade i USA Andelsägare som byter skatterättslig hemvistland skall alltid omgående underrätta Cicero Fonder. Kundkännedomsfrågor samt frågor om PEP (politically exposed person) Finansiellt institut För att kunna hantera kontrolluppgifter på korrekt sätt behöver Cicero Fonder identifiera vilken typ av verksamhet våra företagskunder bedriver. Till att börja med behöver vi veta om vår kund är ett finansiellt institut eller inte. Ett finansiellt institut är ett kreditinstitut, värdepappersbolag, fondbolag eller ett annat företag som innehar och/eller förvaltar finansiella tillgångar åt någon annan. Finansiella institut skall ange ett GIIN nummer (Global Intermediary Identification Number) som utfärdas av den amerikanska skattemyndigheten IRS. Aktiv eller passiv icke finansiell enhet Ett företag definieras som en aktiv icke finansiell enhet bl.a. om någon av följande punkter stämmer: minst 50 % av företagets inkomster före skatt under föregående räkenskapsår kommer från försäljning av produkter/tjänster. företaget ägs av stat, kommun eller landsting företaget eller företagsgruppens aktier handlas på en etablerad marknadsplats stiftelser, ideella föreningar eller trossamfund med allmännyttiga (icke vinstdrivande) ändamål. FATCA-lagstiftningen innehåller även information om enheter som kan vara undantagna FATCA-rapporteringen. Detta gäller exempelvis pensionsstiftelse enligt lagen (1967:531) om tryggande av pensionsutfästelse m m. Undantagna är även myndigheter och internationella organisationer. Ett företag (enhet) som inte är ett finansiellt institut, aktivt icke finansiellt institut eller heller inte är undantaget enligt ovan är att betrakta som en s.k. passiv icke finansiell enhet. Ytterligare information om vad som anses vara en aktiv- eller passiv icke finansiell enhet kan inhämtas hos Skatteverket (www.skatteverket.se, sök information om FATCA samt CRS rapportering). Verkliga huvudmän (ägare, förmånstagare) vid ägarandel överstigande 25 % Verkliga huvudmän i ett företag eller annan enhet utgör ägare vars ägarandel (direkt eller indirekt) överstiger 25 procent av aktierna eller rösterna i företaget/enheten. Information om dessa ägare skall anges på blanketten. Om företaget är en passiv icke finansiell enhet måste även information om skattskyldighet (land) samt TIN (skatteregistreringsnummer) anges för sådana ägare. Ytterligare information om FATCA och CRS rapporteringen: Besök gärna Skatteverkets hemsida (skatteverket.se) för ytterligare information om FATCA samt CRS rapporteringen. Mer information om FATCA kan även erhållas från den amerikanska skattemyndighetens hemsida www.irs.gov. Med anledning av penningtvättslagstiftningen innehåller fondbolagets anmälningsblankett ett avsnitt med kundkännedomsfrågor som måste besvaras. Enligt svensk penningtvättslagstiftning skall fondbolag undersöka om kund, och i förekommande fall dennes verklige huvudman, utgör en s.k. PEP (politically exposed person), alternativt är familjemedlem eller känd medarbetare till en sådan person. Med PEP avses personer som har eller tidigare har haft en viktig offentlig funktion i en stat eller i ledningen i en internationell organisation. Juridiska personer (företag, stiftelser etc.)

bilaga betalningsinstruktion Betalningsinstruktion för köp av fondandelar Investering på fondkontot kan göras först då en komplett ifylld anmälan, inklusive uppgifter för kundkännedom och PEP, har kommit fondbolaget tillhanda och godkänts för kontoöppning. Inbetalning görs till respektive fonds bankgiro enligt nedan. Ange kundnummer och kundnamn som referens på inbetalningen. Det finns även möjlighet att spara månadsvis via autogiro, vänligen se blankett på www.cicerofonder.se. Cicero Avkastning BG 5337-1761 Cicero Nordic Corporate Bond BG 608-8983 Cicero Focus BG 819-5125 Cicero China Index BG 750-3477 Cicero Emerging Markets Index BG 750-2222 Cicero World 0-50 BG 696-7517 Cicero World 0-100 BG 5009-9985 Cicero World Wide BG 5393-6159 Cicero Världen BG 5003-9403