Årsredovisning avseende hysterektomi utförd på benign indikation år 2013

Årsredovisning avseende hysterektomi utförd på benign indikation år 2013 Återrapport från Gynop-registret Sammanställning av nationella data inrapporterade till Gynop-registret avseende patienter som blivit opererade under år 2013 och fått livmodern avlägsnad p.g.a. godartade besvär/sjukdomar Jan-Henrik Stjerndahl, docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Mats Löfgren, docent, universitetslektor, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Birgitta Renström, registerkoordinator, Gynop-registret, Norrlands universitetssjukhus, Umeå REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG RAPPORTEN DISTRIBUERAD JULI 2014

Innehållsförteckning Inledning... 2 Patienternas uppgivna värsta besvär som orsak till operation... 4 Operationsindikationer vid hysterektomi... 6 Operationsmetoder vid hysterektomi... 8 Operationstider vid hysterektomi... 12 Vårdtid efter hysterektomi... 13 Sjukskrivning efter hysterektomi... 15 Planerade återbesök och kontaktbehov efter hysterektomi... 18 Tid till PAD-svar... 21 Tid till normal ADL efter hysterektomi... 22 Besvär och komplikationer efter hysterektomi... 23 Infektion postoperativt... 26 Patienternas bedömning av resultatet efter hysterektomi... 28 2 mån efter operationen... 28 1 år efter operationen... 29 Sammanfattande konklusion... 31 Ordlista... 32 1

Inledning Årets rapport innehåller data registrerade under år 2013 från 56 kliniker avseende patienter där man utfört subtotal eller total hysterektomi på benign indikation. Patienter som fått livmodern avlägsnad i samband med prolapsoperation ingår ej. Sammanlagt innehåller rapporten data från över 7000 patienter inklusive vissa data från patienter registrerade i GKR (Gyn-Kvalitets-Registret), dvs. 11 kliniker belägna i Stockholmområdet samt Karlstad och Visby. Förutom 2013 års data ingår i flera diagram även data från år 2012 och 2011. Detta för att upptäcka och visa trender och förändringar de senaste tre åren. Således finns möjlighet att både över tid jämföra den egna klinikens resultat och i förhållande till övriga kliniker. Båda aspekterna är naturligtvis viktiga i allt förbättringsarbete. För att ytterligare göra jämförelser mellan klinikerna mer rättvisa har i årets rapport införts begreppet standardpatient. Detta eftersom patientmaterialet kan skilja sig åt mellan klinikerna i viktiga avseenden som kan påverka resultaten. Ett universitetssjukhus har med stor sannolikhet ett annorlunda patientklientel än ett länssjukhus. Standardpatienten för hysterektomi har följande kriterier: ASA 1-2, BMI <35, ålder 30-60 år samt ej huvudindikation prolaps eller endometrios. Kriterierna för standardpatienterna är utformade så att ingen av dessa patienter ska behöva remitteras till annat sjukhus av medicinska skäl för att genomgå hysterektomi dvs. patienter med komplicerande faktorer exkluderas. Kriterierna har underställts alla kvinnokliniker i landet för bedömning och en kvalificerad majoritet har godkänt dessa och ingen klinik har begärt strängare kriterier (exklusion av fler grupper). Ovanstående kriterier har även accepterats vid ett användarmöte med representanter från en majoritet av landets kliniker. Med dessa kriterier innefattar standardpatienterna ca 70 % av hela patientmaterialet med en spridning mellan klinikerna från 45-95 % (se diagram nedan). Förhoppningsvis kommer standardpatienternas resultat härmed bli mer rättvisa än hela patientmaterialet när olika parametrar jämförs mellan klinikerna. När det gäller data avseende PAD, 8-veckors- och 1-årsenkäter som registrerats under år 2013 avses operationer som delvis blivit utförda tidigare än 2013 pga. den fördröjning som med nödvändighet sker innan man erhåller dessa data. Relationerna mellan klinikerna bör inte påverkas men eventuellt de absoluta talen. Liksom tidigare är vi tacksam om rapporten läses med kritiska ögon utifrån den lokala kunskapen hur det borde se ut och att det sker en återkoppling så att ev. felaktigheter kan korrigeras. Kliniker med data från färre än 10 operationer har inte tagits med i diagrammen i denna rapport. 2

Bild 1 Andel patienter per klinik som uppfyller kriteriet för standardpatient hysterektomi, operation utförd år 2013. 3

Patienternas uppgivna värsta besvär som orsak till operation Nedanstående figurer (bild 2 och bild 3) visar de besvär patienterna angett vara den huvudsakliga orsaken till hysterektomi. Den övre figuren visar samtliga patienters uppgivna orsaker medan den nedre visar motsvarande för standardpatienter. För båda patientgrupperna gäller att blödningsbesvär är den mest vanliga orsaken till att man önskat få livmodern avlägsnad och anges av ca hälften av patienterna. Det kan synas märkligt att spridningen är så pass stor mellan klinikerna som 43-89 % för standardpatienterna när det gäller andel med blödningsbesvär som huvudorsak till operationen. Troligen speglar detta en varierande syn mellan klinikerna på hysterektomins nytta vid andra besvär än blödningsrubbning. Anmärkningsvärt är även, trots att alla patienter sållats bort där läkarangiven indikationen till ingreppet har varit prolaps, att vissa av patienterna ändå angett prolaps som huvudorsak till operationen. Data avseende patientens värsta besvär registreras inte i GKR varför dessa kliniker ej ingår i bilderna. Bild 2 Fördelning värsta angivna besvär, samtliga hysterektomipatienter. Rangordning mellan klinikerna utifrån andelen patienter som angett blödning som huvudorsak till operationen. 4

Bild 3 Fördelning värsta angivna besvär enbart standardpatient hyst. Rangordning andel blödning. 5

Operationsindikationer vid hysterektomi När man tittar närmare på de läkarangivna indikationerna till utförda hysterektomier kan man notera att blödning, liksom för de besvär patienterna angivit, är den vanligaste indikationen/orsaken till att livmodern opererats bort. Ca hälften av patienterna i hela materialet har blödning som indikation medan det för standardpatienterna är knappt 70 %. Att blödning hos dessa är vanligare som läkarangiven indikation till ingreppet än patientangivet besvär kan tyda på en viss diskrepans mellan vad patienterna och läkarna anser vara huvudanledningen till att operera bort livmodern. Kanske finns det också en viss glidning till att hellre ange blödning som indikation till ingreppet än något annat inte lika vedertaget. Data angående indikation för ingreppet registreras inte i GKR varför dessa kliniker ej ingår i bilderna för detta. Bild 4 Läkarangiven indikation totalmaterialet hysterektomi. Rangordning andel blödning. 6

Bild 5 Läkarangiven indikation standardpatient hyst. Rangordning andel blödning. 7

Operationsmetoder vid hysterektomi Hysterektomi utförs med tre olika operationsmetoder: abdominellt, vaginalt eller laparoskopiskt. Den abdominella metoden, dvs. livmodern avlägsnas via öppen kirurgi genom ett större buksnitt, är den traditionella metoden som varit den dominerande under hela 1900-talet, och är fortfarande den vanligaste hysterektomimetoden i Sverige. Sedan 20 år har dock den vaginala metoden, där livmodern avlägsnas via operation från slidan, blivit allt vanligare. En av metodens fördelar jämfört med den abdominella är att operationsärr i bukväggen helt kan undvikas och därmed risken för ärrbråck och sårinfektion. Den vaginala metoden innebär dock begränsningar i åtkomlighet och möjlighet att undersöka förändringar i lilla bäckenet. Laparoskopisk metod har den vaginala metodens fördelar med sin minimalinvasiva teknik samtidigt som den vaginala teknikens nackdelar med begränsad åtkomlighet och möjlighet att undersöka och åtgärda patologi i lilla bäckenet saknas. Flera studier har dokumenterat att den innebär kortare konvalescens, kortare tid till fullgod ADL-funktion och färre komplikationer, typ sårinfektion och ärrbråck, jämfört med den abdominella metoden. Nackdelen är att den är svårare att utföra. Metoden har sedan sitt införande i Sverige för drygt 20 år sedan haft ett långsamt etablerande och används fortfarande endast vid 5-10 % av alla hysterektomier i Sverige, dock med stor variation mellan klinikerna. Robotkirurgi är en variant av laparoskopisk kirurgi, som underlättar utförandet för kirurgen i och med tredimensionellt seende av operationsfältet i en operationskonsol, där utförandet mer liknar den öppna kirurgins. Nackdelen är den relativt stora ekonomiska investeringskostnaden och kostnader för kirurgiska instrument. Man kan förvänta sig att robotkirurgin vid hysterektomi successivt kommer att användas allt mer. Vissa kliniker använder redan idag denna teknik i stor utsträckning vid hysterektomi, även vid godartade tillstånd. Om enbart hysterektomier som utförs på standardpatienter tas med, där skillnader i patientmaterialet mellan klinikerna torde vara minimal, ser man ändå stora skillnader i hur klinikerna använder sig av de olika operationsmetoderna. Skillnaden i andelen hysterektomier som utfördes med öppen kirurgi under år 2013 varierar mellan klinikerna för dessa patienter från 15-100 %!! Riksgenomsnittet är 58 %. Frågan är hur länge det är försvarbart att vissa kliniker på standardpatienter i huvudsak fortsätter använda en operationsmetod som dokumenterat innebär större risk för sårinfektion, ärrbråck och längre konvalescens än andra etablerade och välbeprövade operationsmetoder? Här finns uppenbarligen en stor förbättringspotential hos de kliniker som använder den öppna kirurgin i stor utsträckning, trots att för patienten mer skonsamma, väldokumenterade metoder finns tillgängliga. I nedanstående två diagram visas andelarna av de olika operationsmetoderna så som de använts på de olika klinikerna vid hysterektomi på respektive kliniks hela patientmaterial och dess standardpatienter under år 2013. Klinikerna har rangordnats efter andel abdominell hysterektomi. Siffran bakom sjukhusnamnet visar antalet patienter. 8

Bild 6 Operationsmetod alla hysterektomier. Rangordning andel abdominell metod. 9

Bild 7 Operationsmetod hysterektomi standardpatienter. Rangordning andel abdominell metod. 10

För att kunna följa förändringar över tid, i vilken utsträckning de olika operationsmetoderna vid hysterektomi har använts, presenteras i nedanstånde diagram de senaste tre årens resultat. För att göra jämförelser mellan kliniker rättvisa visas operationsmetoderna såsom de används för standardpatienter. Man kan konstatera att flera kliniker glädjande nog allt mer gått över till minimalinvasiv operationsmetod vid hysterektomi och att andelen öppen kirurgi totalt sett successivt har minskat med åren. Fortfarande görs dock 58 % av hysterektomierna på dessa patienter via ett större buksnitt. Bild 8 Andel abdominell kirurgi vid hysterektomi för standardpatienter under de senaste tre åren. Kliniker med färre än 15 registrerade patienter har inte tagits med. Rangordning utifrån andelen abdominell hysterektomi under år 2013. 11

Operationstider vid hysterektomi Den tid som åtgår för att utföra operationen är som kvalitetsparameter diskutabel. Naturligtvis kan den vara värdefull som en ekonomisk parameter, men det är inte nödvändigtvis så att en snabbt utförd operation innebär en med hög säkerhet utförd operation med mindre risk för komplikationer. Ur ekonomiskt perspektiv har den ändå har tagits med i denna rapport avseende standardpatienterna som en av sjukhusekonomer och vårdgivare önskad parameter. Operationstiden har i nedanstående diagram för åskådlighetens skull delats in i fyra tidsklasser från under 1 timme till över 2 timmar indelat i 30-minutersintervall. Andelen operationer med operationstid understigande 1 timma varierar från 0-96%. I nedanstående figur har klinikerna rangordnats efter andel operationer med operationstid överstigande 2 timmar, vilket med tanke på att det här rör sig om standardpatienter ändå får betraktas som en rimlig kvalitetsparameter. Bild 9 Operationstid indelat i klasser, standardpatient hyst. 12

Vårdtid efter hysterektomi Vårdtiden efter hysterektomi varierar kraftigt mellan klinikerna i landet även om man bara tittar på standardpatienter där operationstraumat borde kunna vara någorlunda likartad för respektive kliniks patienter. Genomsnittsvårdtiden varierar från knappt en till drygt tre dagar. Information om hur stor andel av operationerna som utförts abdominellt samt patienternas uppfattning huruvida vårdtiden var för kort har också lagts in i figur 10. Man kan notera att vårdtidens längd inte korrelerar i någon större grad till patientens bedömning av huruvida denna var adekvat eller inte, och inte heller till hur stor andel abdominell kirurgi som använts. Data angående patienternas bedömning av vårdtidens längd inhämtas inte av GKR. Vårdtid efter hysterektomi på standardpatienter i förhållande till andel abdominell kirurgi och pats uppfattning vårdtiden för kort Vårdtid dagar (mean) Andel abdominell kirurgi (%/50) Vårdtiden var för kort (%/20) Eskilstuna 37 Karlskrona 37 Huddinge KS 95 Danderyd 123 Örnsköldsvik 26 Solna KS 22 Norrtälje 13 Lycksele 15 Varberg 45 Kristianstad 34 Kalmar 41 Gävle 47 Ystad 19 Visby 33 StockholmSÖS 185 Skövde 60 Växjö 54 Södertälje 60 Nyköping 25 Karlstad 104 Västervik 28 Trollhättan NÄL 129 Malmö 53 Luleå Sunderbyn 57 Karlskoga 31 Ljungby 27 Eksjö 48 Borås 70 Östersund 35 Total 3141 Gälivare 18 Örebro USÖ 59 Värnamo 19 Uppsala 107 Mora 34 Jönköping 72 Norrköping 74 Hudiksvall 60 Halmstad 49 Göteborg Östra 156 Göteborg Sahlg 87 Falun 72 Stockholm Sophia 85 Linköping 74 Helsingborg 82 Lund 96 Umeå 49 Skellefteå 24 Göteborg Carl 105 Stockholm GynSth Sundsvall 67 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Bild 10 Vårdtid efter hysterektomi, standardpatient. För att få samma skala för alla tre staplarna har procenttalen dividerats med 20 (patientens bedömning av vårdtidens längd) resp 50 (andel abdominell kirurgi). Rangordning andelen patienter som skrivits ut senast dagen efter operation. 13

De skillnader man kan notera mellan klinikerna kan nog delvis förklaras av faktorer som geografiska avstånd från bostad till sjukhus, typ av narkos och smärtlindring men den största orsaken torde vara skillnader i lokala traditioner. Även vilken information som har getts före operationen angående vad som är ett normalt efterförlopp och vad som är komplikation torde ha betydelse för patientens behov av att få stanna kvar på sjukhus. Erbjudande om god smärtlindring efter utskrivningen och möjlighet att när som helst kunna få kontakt och råd spelar sannolikt stor roll i att minska vårdbehovet. Här finns det sannolikt hos en del kliniker en stor potential att kunna korta sina vårdtider och göra ekonomiska besparingar. Bild 11 Patientens bedömning av vårdtidens längd, standardpatienter hyst. Rangordning efter andel patienter som bedömde vårdtiden som lagom lång. 14

Sjukskrivning efter hysterektomi Bild 12 Från operationsdatum givna sjukskrivningstiden i genomsnitt per klinik för hysterektomier utförda på standardpatienter år 2011, 2012 och 2013. Rangordning efter antal dagar given sjukskrivning. När det gäller den genomsnittligt planerade sjukskrivningstiden efter hysterektomi under år 2013 varierar den mellan klinikerna från 14 till 35 dagar, vilket är en något större spridning jämfört med föregående år. Det kan tyckas märkligt att samma typ av ingrepp på standardpatienter leder till så stora skillnader i planerad sjukskrivningstid, men en del av förklaringen torde vara att andelen öppen bukkirurgi vid dessa ingrepp varierar kraftigt mellan klinikerna. En annan förklaring är skillnader i lokala traditioner när det gäller planerad sjukskrivning efter hysterektomi oavsett operationsmetod. Detta belyses även av det faktum att den av patienten uppgivna faktiska sjukskrivningstiden inte alls varierar lika mycket mellan klinikerna som den av läkarna vid utskrivningen givna sjukskrivningstiden. Liksom vad som gäller för vårdtidens längd korrelerar inte den givna sjukskrivningstiden i någon större grad till patientens bedömning av huruvida denna var adekvat eller inte. Nedanstående data registreras inte i GKR. 15

Bild 13 Den uppgivna faktiska sjukskrivningstiden för operationer utförda under år 2013, standardpatienter. Rangordning efter antal dagar faktisk sjukskrivningstid. 16

Bild 14 Patientens uppfattning om sjukskrivningstiden var lagom lång eller inte. Rangordning efter andelen där patienterna tyckte sjukskrivningstiden var lagom lång. 17

Planerade återbesök och kontaktbehov efter hysterektomi Planerade återbesök efter hysterektomi på standardpatienter där vårdförloppet varit okomplicerat och normalt kan synas onödigt och är i stor utsträckning en resursfråga. Flertalet kliniker väljer idag att inte per automatik erbjuda återbesök i normala fall. Detta kräver dock att patienterna före ingreppet fått fullgod information om vad som kan förväntas vad gäller besvär/komplikation under konvalescenstiden och vad som är normalt. Dessutom att fullgod information har getts var man kan vända sig, vem som kan nås per telefon etc. om något oväntat inträffar eller man behöver längre sjukskrivningstid eller mer medicin. Härvidlag spelar den enkät patienterna får 8 veckor efter operationen en stor roll att fånga upp behovet av kontakt i någon form. I nedanstående tre diagram visas andelen av alla patienter per klinik som angivit att de fått planerat återbesök vid utskrivningstillfället, andelen av alla respektive standardpatienterna som inte fått planerat återbesök men begärt någon form av kontakt i enkäten 8 veckor efter operationen, samt vilken åtgärd som blivit vidtagen hos de standardpatienter som begärt kontakt. Bild 15 Patientens svar i 8-veckorsenkät om hon har ett planerat återbesök eller ej. Det råder en stor variation mellan klinikerna i hur stor andel av patienterna som vid utskrivningen erbjuds återbesök. Om det planerade återbesöket sker på bekostnad av fullgod information till patienterna före/efter ingreppet går inte att uttala sig om. Det som dock måste betecknas som 18

anmärkningsvärt är den höga andel patienter, för vissa kliniker över 30 %, som inte känner till om det planerades ett återbesök. Här bör respektive klinik analysera sina data. De patienter som svarat att de inte blivit kallade till återbesök får frågan Behöver du kontakt med kvinnokliniken? 80 % av såväl totalmaterialet som standardpatienter väljer alternativet Nej, jag hör av mig om det blir några problem. 10 % vardera väljer antingen svarsalternativet Ja, jag har några frågor, kontakta mig om möjligt eller Ja, jag vill bli kallad till ett återbesök om möjligt. Uppdelningen i de två ja-alternativen härstammar från slutet av 1990-talet, när den förhärskande uppfattningen var att alla patienter önskade ett återbesök, vilket Gynop-registrets data klart kunde motbevisa. Relationen mellan de tre svarsalternativen har varit stabil sedan dess. Skillnaderna mellan klinikerna är dock anmärkningsvärd. Vid 7 kliniker av totalt 51 svarar färre än 10 % av patienterna att de önskar någon form av kontakt, men å andra sidan begär vid 13 kliniker >30 % av patienterna kontakt. Klinikerna med en hög andel av patienter som begär kontakt har en välgrundad anledning att se över rutiner och information vid utskrivning. Bild 16 Patienter som ej varit på återbesök och som önskar kontakt. Klinker med färre än 5 registrerade patienter har tagits bort i diagrammet. Siffrorna bakom ortsnamnen visar totalantalet patienter som svarat på enkäten samt antalet av dessa som önskar någon form av kontakt 19

Det måste anses som en synnerligen rimlig begäran, att de patienter som så önskar får någon form av kontakt. De patienter som önskar kontakt är så pass få att det knappast kan vara en resursfråga. När vi analyserade att åtgärd vidtagits blev vi förvånade. Det visade sig att det varierade från 0-100 % att kontakt tagits. Svar saknas innebär oftast att patientens enkätsvar inte ens bedömts! Nedan visas de sjukhus där patient begärt kontakt och om kontakt tagits, även om det för en del sjukhus varit enstaka patienter. I internationella undersökningar framkommer att svensk sjukvård har tillgänglighetsproblem. Nedanstående diagram visar att det inte enbart är en resursfråga, författarnas sjukhus inkluderade. Att en patient som opererats, inte fått något återbesök och önskar kontakt med opererande klinik utan att få det är inte god sjukvård eller patienten i centrum. Dessa data har tidigare inte visats och kraftig förändring förväntas. Bild 17 Registrerad åtgärd i läkarbedömning för de patienter som önskat kontakt via svar i 8-veckorsenkät, standardpatienter. 20

Tid till PAD-svar Tiden från operationen tills patienten får svar på PAD är en viktig kvalitetsindikator på hur logistiken fungerar på den egna kliniken och hur väl fungerande servicen är från andra kliniker, i det här fallet patologen. Det kan synas orättvist att rangordning skall ske utifrån en indikator som inte fullt ut kan påverkas av den egna kliniken. Icke desto mindre är det viktigt att synliggöra logistiska problem inom den egna sjukvårdorganisationen. Till viss del kan fördröjning av besked till patienten även bero på att ansvarig läkare på kvinnokliniken av olika skäl inte har bedömt PAD-svaret. Generellt ska det vara kortast möjliga tid tills patienten får besked avseende PAD. För patienten är väntetiden mellan operation till att få veta svaret från PAD en tid som i olika grad präglas av oro och osäkerhet, beroende på hur säker diagnosen var vid operationen. I nedanstående diagram avseende standardpatienter har tiden tills PAD blivit bedömt delats in i tidsklasser där rangordningen mellan klinikerna har gjorts utifrån andelen av PAD där det tagit längre tid än 12 veckor innan PAD har bedömts. Kliniker med färre än 10 registrerade PAD har exkluderats. Bild 18 Antal dagar från operation till PAD-svar är bedömt. 21

Tid till normal ADL efter hysterektomi Tiden det tar för patienten att återhämta sig efter en operation kan mätas i hur lång tid det tar innan hon i samma utsträckning som före operationen klarar av dagliga rutiner som att sköta egen hygien, handla, laga mat etc. Dessa funktioner brukar benämnas ADL (Activities of Daily Living). Uppgiften inhämtas i patientenkäten efter 8 veckor. Då tiden till normal ADL torde vara påverkad av operationstraumats storlek, patientens ålder och hälsostatus, avses i nedanstående diagram enbart standardpatienter, dvs. förutsättningarna inför operation var tämligen lika medan själva operationstraumat kan ha varierat beroende på operationsmetod. För att åskådliggöra detta är i det nedre diagrammet förhållandet mellan tid till normal ADL och andelen av operationerna som skett med öppen kirurgi presenterat. Det kan konstateras att det råder en tämligen klar skillnad mellan klinikerna avseende tidsåtgång för standardpatienterna att nå normal ADL. Man kan också se är att det tycks finnas ett samband mellan kort tid till normal ADL och andelen operationer som ej skett med abdominell metod. Denna typ av data registreras inte i GKR. Klinikerna har rangordnats efter tid till normal ADL och andel operationer som inte utförts som abdominell hysterektomi. Bild 19 Antal dagar till normal ADL, standardpatienter. Rangordning utifrån andel öppen kirurgi. 22

Bild 20 Antal dagar till normal ADL, standardpatienter och andel öppen kirurgi Besvär och komplikationer efter hysterektomi I den postoperativa enkäten som patienten får 8 veckor efter operationen uppmanas hon ange om några oförväntade besvär uppkommit och om i så fall dessa föranlett sjukhusvård. Här används inte terminologin komplikation eftersom det har bestämts inom registret att det uttrycket skall förutsätta en medicinsk bedömning och därför reserveras för läkarbedömningar. Standardpatienter som inte rapporterat några som helst oförväntade besvär postoperativt varierar från 45 till 81 %, vilket är ungefär samma spridning mellan klinikerna som den avseende samtliga patienter (data ej visade). För att bedöma hur allvarliga uppgivna besvär varit för patienten presenteras i figuren vilka som föranlett något sjukvårdsbesök eller inte. Frekvensen besvär som föranlett oplanerat sjukvårdsbesök varierar stort mellan klinikerna, från 0 till 40 %. Skillnaden mellan sjukhusen när det gäller patienternas postoperativa besvär kan förklaras av vilka förväntningar och vilken information patienterna har fått före och efter operationen. I nedanstående diagram visas vad standardpatienterna uppgivit ang. oförväntade besvär i enkät 8 veckor efter att livmodern opererades bort. Klinikerna har i fallande skala rangordnats efter frekvensen inga oförväntade besvär. 23

Bild 21 Besvär uppgivna av patienten i enkät 8 veckor efter hysterektomi, standardpatienter. En av de viktigare kvalitetsparametrarna är i vilken omfattning och av vilken grad patienterna har drabbats av någon komplikation under och efter operationen. I det första av nedanstående diagram visas dels i vilken utsträckning patienterna har varit utan komplikationer under operationen och under de första 8 veckorna efter operationen, dels allvarlighetsgraden hos de komplikationer som uppstått. I det nedre diagrammet visas andelen patienter med komplikationsfritt förlopp för respektive klinik de senaste tre åren. För att jämförelser mellan kliniker skall bli mer rättvis avser diagrammen standardpatienter. Observera att de besvär/komplikationer som sker efter utskrivningen fram till det tillfälle patienten fyller i den enkät alla patienter får ca 8 veckor efter operationen bygger på vad patienterna registrerar. Det som efter läkarbedömning klassats som komplikation har lagts till de komplikationer som registrerats under operationen och fram till utskrivningstillfället. Härmed minimeras risken för att komplikationer glöms bort. 24

Dubbelregistreringar har identifierats, dvs. komplikation registrerad av både läkare och patient presenteras endast som en komplikation och allvarlighetsgraden har bedömts av läkare. Även de av läkarna registrerade komplikationerna som inte blivit registrerade av patienterna är medräknade i nedanstående diagram. Diagrammen visar således summan av de komplikationer som registrerats av läkarna vid utskrivningen och av patienterna 8 veckor efter operationen. Komplikationer som bedömts som allvarliga är sällsynta, i genomsnitt enbart 5 %, där spridningen mellan klinikerna går från 0 till 17 %. Kliniker med högre andel allvarliga komplikationer har som regel ett fåtal registrerade patienter varför endast några enstaka patienter med allvarlig komplikation ger en relativt hög procentandel och troligen har slumpen här spelat stor roll. Andelen lindriga komplikationer är i genomsnitt 19 % med en stor spridning mellan klinikerna mellan 1-35 %. Den stora spridningen kan nog till viss del förklaras av lokala skillnader i vad läkare bedömer vara en lindrig komplikation. Bild 22 Totala andelen läkarbedömda komplikationer från operation till 8v postoperativt. Klinikerna har rangordnats efter frekvensen komplikationsfritt förlopp. 25

Frekvensen komplikationsfritt förlopp för hysterektomier utförda under 2013 har en spridning mellan klinikerna från 60 % till 98 % med ett riksgenomsnitt på 76 %. I nedanstående figur är klinikerna rangordnade efter frekvensen komplikationsfritt förlopp efter operationer utförda under år 2012. Bild 23 Andel hysterektomier med komplikationsfritt förlopp avseende samtliga patienter från operation till 8 veckor postoperativt under de senaste tre åren. Infektion postoperativt Liksom i fjolårets rapport har postoperativ infektion registrerats om patienten har fått antibiotikabehandling. Antibiotika förskrivs av läkare och indikerar således att en läkare har bedömt att patienten har haft en infektion, eller så stark misstanke om sådan att antibiotika ordinerats. Detta behöver således inte nödvändigtvis alltid innebära en säkerställd infektion. För kliniker med hög frekvens registrerade infektioner kan detta vara ett uttryck för en överförskrivning av antibiotika, vilket också är ett 26

kvalitetsproblem. Ökande problem med infektionsbehandling p.g.a. tilltagande antibiotikaresistens visar på nödvändigheten av att antibiotika inte skall förskrivas om infektion inte är säkerställd. Andelen operationer där patienten har rapporterat ett infektionsfritt efterförlopp utifrån att ingen antibiotikabehandling har ordinerats varierar per klinik från 70 till 100 %, vilket är en likartad spridning jämfört med föregående år. Riksgenomsnittet ligger på 87 %. Huruvida variationen mellan klinikerna enbart speglar en de facto skillnad avseende infektionsfrekvensen eller är ett uttryck för skillnader i policy för antibiotikaförskrivning går inte att avgöra. I nedanstående figur visas per klinik andelen operationer utförda på standardpatienter med ett infektionsfritt efterförlopp samt andelen som lett till infektion med eller utan UVI inom 8 veckor efter operationen. Klinikerna är rangordnade efter andelen operationer med infektionsfritt efterförlopp. Bild 24 Postoperativ infektion från utskrivning till 8 veckor postop, standardpatient. 27

Patienternas bedömning av resultatet efter hysterektomi 2 mån efter operationen En av de viktigaste kvalitetsparametrarna är vad patienterna tycker om operationsresultatet. I enkät ca 8 veckor efter hysterektomi ställs frågan om tillståndet efter operationen har blivit mycket försämrat, försämrat, oförändrat, förbättrat eller mycket förbättrat. I nedanstående diagram har kategorierna försämrat och mycket försämrat respektive förbättrat och mycket förbättrat slagits ihop för att göra diagrammet mer överskådligt. För att göra jämförelser mellan kliniker så rättvisa som möjligt avses här endast operationer utförda på standardpatienter. Det kan glädjande nog konstateras att resultaten efter att livmodern har blivit bortopererad på dessa patienter är förbluffande bra enligt vad patienterna själva tycker, åtminstone i det korta perspektivet efter operationen. Spridningen mellan klinikerna är dessutom liten och samtliga kliniker har resultat på 90 % eller högre förbättrade/mkt förbättrade vad gäller patienternas tillstånd efter operationen med ett riksgenomsnitt på 98 %!! Som tidigare ingår inte kliniker med färre än 10 registrerade operationer. Bild 25 Patientens uppfattning om sitt tillstånd 8 veckor efter operation, standardpatienter. 28

1 år efter operationen Även ett år efter operationen får patienten en enkät med frågor där hon kan värdera hur förbättrad hon känner sig efter operationen. Dessutom ställs frågor hur nöjd hon är med operationsresultatet. Liksom i föregående diagram avses i nedanstående två diagram endast standardpatienter. Glädjande nog är resultaten även 1 år efter att operationen har utförts mycket goda med något enstaka undantag, resultat per klinik liggande över 80 % mkt förbättrade/förbättrade och mkt nöjda/nöjda patienter. Riksgenomsnittet ligger på 92 respektive 91 %. I nedanstående diagram har klinikerna rangordnats efter andelen av standardpatienterna som är mycket förbättrade/förbättrade respektive mycket nöjda/nöjda. Dessa uppgifter efterfrågas inte i GKR. Bild 26 Patientens bedömning av resultatet ett år efter operation, standardpatienter. 29

Bild 27 Patienternas nöjdhet med operationsresultatet 1 år efter operation, standardpatienter. 30

Sammanfattande konklusion Generellt i denna rapport gäller att inga patienter ingår som opererats p.g.a. prolaps eller med konstaterad eller misstänkt malignitet. Man kan utifrån denna selektion, liksom i föregående årsrapporter, konstatera att det fortfarande råder stor olikhet med vilken operationsmetod livmodern opereras bort på de olika klinikerna i landet. De flesta hysterektomierna utfördes under år 2013 via öppen bukkirurgi även om enbart de patienter medräknas som uppfyller kriterierna för att vara standardpatient dvs. hälsotillstånd motsvarande ASA-klass 1-2, BMI <35 och ålder 30-60 år. Detta trots att Cochrane-rapport visat att då livmodern bedöms väga under 300 gr borde operationen kunna utföras med minimalinvasiv kirurgi, dvs. vaginalt eller laparoskopiskt. Skulle man följa den rekommendationen skulle i praktiken alla kliniker utföra minst hälften av sina hysterektomier med minimalinvasiv teknik. Vill man minska operationstraumat finns här stora vinster att göra som direkt kommer patienterna till godo. Likaså ser man som tidigare tämligen stora skillnader i vårdtider och sjukskrivningstider, vilket hänger samman med valet av operationsmetod. Patienter som inte fått återbesök tillfrågas två månader postoperativt om de önskar kontakt. Denna önskan hos patienterna varierar kraftigt mellan klinikerna och anledning finns att se över utskrivningsrutiner där högt kontaktbehov finns. Andelen patienter där någon åtgärd vidtagits hos dem som begärt detta efter operationen varierar från 0 till 100 % mellan klinikerna. Att en patient som ej haft återbesök inte får någon kontakt om hon begär det kan inte betecknas som acceptabelt eller som vård med patienten i centrum. Glädjande är den låga andelen komplikationer, framför allt allvarliga komplikationer och infektioner, samt den höga andelen patienter som är förbättrade och nöjda med operationsresultatet 1 år efter operationen. Kombinationen med den i internationell jämförelse låga frekvensen hysterektomier per år och invånare tyder på en mycket hög relevans i jämförelse med flera andra länder när det gäller indikationerna för att operera bort livmodern. 31

Ordlista Abdominell kirurgi ADL Operation via större buksnitt Activities of daily living = att kunna sköta normala vardagliga aktiviteter som egen hygien, laga mat, handla etc. Antibiotikaprofylax Förebyggande infektionsbehandling ASA Indelning av patienter för klassificiering av risk vid t ex opeation. 1 = Frisk, medicinfri patient 2 = Patienter med mindre allvarlig allmänsjukdom, t ex väl balanserad hypertoni, diabetes, lindrig astma.. Benign Godartad BMI Body Mass Index: vikt i kg dividerat med kroppslängd i m 2 (kg/m 2 ) Enligt WHO är BMI > 24 = övervikt, BMI > 29 räknas som fetma Cervixdysplasi Endometrios Hysterektomi Indikation Konvalescens Laparoskopi Malign Minimalinvasiv Myom Oklar resistens PAD Postoperativ Prolaps SFOG Standardpatient hyst UVI Cellförändringar i livmoderhalsen Ibland förekommer livmoderslemhinna på andra ställen än inuti livmodern och kallas då endometrios. Endometrios blöder vid mens och orsakar då en inflammation, som kan ge svåra smärtor. Borttagande av livmodern Sjukdom (t ex cysta eller endometrios) eller symtom (t ex blödning eller smärta) som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd. Tiden för återhämtning och läkning efter operation Titthålskirurgi i buken Elakartad Inom gynekologin avses att operation sker via laparoskopi eller vaginalt, att man behöver göra ett litet eller inget snitt i buken för att komma åt att utföra operationen. Muskelknuta i livmoderväggen En cysta eller tumör där man inte kan veta exakt vad den beror på före operation. Patologisk anatomisk diagnos: mikroskopisk undersökning av vävnadsprov för att fastställa diagnos. Efter operation Framfall Svensk förening för obstetrik och gynekologi. Patient med ASA 1-2, BMI <35, ålder 30-60 år samt ej huvudindikation prolaps eller endometrios Urinvägsinfektion 32