Missbruk, psykisk hälsa och psykisk ohälsa i Norden hur implementeras förebyggande och främjande metoder framgångsrikt?

Transkript

1 Missbruk, psykisk hälsa och psykisk ohälsa i Norden hur implementeras förebyggande och främjande metoder framgångsrikt? Caroline Braskén Österbotten projektet

2 Innehållsförteckning 1. Inledning Definition av begrepp Strategi Implementering Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa Förebyggande missbruksarbete Den nuvarande nordiska situationen Island Norge Danmark...15 Grönland och Färöarna Sverige Finland...19 Åland Tabeller Nordiska erfarenheter från implementering av förebyggande och främjande metoder Synen på implementering av främjande och förebyggande metoder i de nordiska länderna Implementeringens olika delar...30 SVERIGE organisation, kompetens och kostnadseffektivitet FINLAND utbildning, nätverk, upprepningar NORGE aktörerna, processerna, kontexten DANMARK utvärdering, guider, checklistor Vad kan tidigare motgångar eller framgångar från implementering av främjande och förebyggande metoder lära oss?...35 Gemensam front utåt och samarbete mellan instanser Stöd från ledningen

3 Balansgång mellan evidensbaserat och lokal prägling Lokala ansvarsgrupper De olika rollerna i implementeringsfasen...38 Ledningen, beslutsfattande och planering på lokal nivå Personal, det praktiska genomförandet Projektledaren och den lokala projektgruppen Exempel...41 Att implementera ASI i Skåne, Sverige Implementering på flera olika nivåer på arbetsplatser i Finland Utvecklande och implementering av individuell plan (IP) i Norge Implementering av SKP (stöd- och kontaktpersoner) på mindre orter i Danmark Att implementera SEL på Island Ytterligare information Social marknadsföring Avslutning

4 1. Inledning Psykisk ohälsa och missbruk är två bidragande faktorer till ohälsa i samhället. Det är inte bara individerna och deras närstående som lider av missbruk eller psykisk ohälsa, hela samhället drabbas av de sociala och ekonomiska följderna. Det finns många projekt och strategier för att förbättra situationen inom dessa områden. Grundtanken bakom alla projekt och strategier är att få en permanent förändring. En del projekt lyckas bättre med att nå sina målsättningar, andra sämre. Trots hårt arbete och goda intentioner rinner ibland effekterna ut i sanden när projekttiden tar slut. Denna text handlar om hur man ska gå till väga för att försäkra sig om att få långvariga effekter. Hur gör man för att strategin eller projektet ska rotas tillräckligt länge för att uppnå önskad effekt? Det nordiska området präglas för tillfället av regionala och kommunala strukturförändringar. I flera nordiska länder försöker man minska antalet kommuner. Målsättningen är stora och folkrika regioner med stark handlingskraft istället för den nuvarande situationen med många och små regioner med begränsade ekonomier. Tanken att utveckla de regionala strukturerna kommer främst från social- och hälsovårdssektorerna, eftersom erfarenheterna har visat att det är svårt att erbjuda mångsidig och specialiserad service på små orter med knappa resurser (Sandberg, 2008). Norden befinner sig med andra ord i en förändringsfas och det är mycket aktuellt att utveckla nya metoder inom social och hälsovården. I denna kontext får projekt- och strategiarbetet en framträdande roll genom vilka man kan effektivisera vården och omsorgen. I denna text kommer jag att fokusera på strategiarbetet för förebyggande av missbruk, förebyggande av psykisk ohälsa och främjande av psykisk hälsa. Mer och mer får man upp ögonen för det främjande och förebyggande arbetet, och idag är det mycket vanligt att man gör upp förebyggande och främjande strategier. För att lyckas med strategier för förebyggande av missbruk och psykisk ohälsa är det viktigt att man lyckas förankra metoden effektivt. Det vill säga att individerna tar till sig den ursprungliga idén på rätt sätt, därmed ökar även sannolikheten att uppnå de önskade effekterna. Denna process kallas för implementering. Att 3

5 implementera är inte något nytt, man har länge implementerat idéer, metoder och produkter. Däremot är medvetenheten om implementering en nyhet. Man har inte tidigare medvetet ansträngt sig och planerat implementeringen. Det finns en seglivad missuppfattning om att goda idéer tas automatiskt i bruk. Detta är dock inte en självklarhet. För att metoden, strategin, idén eller produkten ska komma till sin rätt krävs det att implementeringen sker på ett medvetet och aktivt plan. Psykisk hälsa har en grundläggande betydelse för vårt välmående. Undersökningar har visat att psykisk ohälsa hör till de hälsorelaterade faktorer som har den största negativa effekten på vår livskvalitet (Lönnqvist, 2008). Lönnqvist konstaterar att samhällets medvetenhet om den psykiska ohälsan har ökat. Särskilt väl har man noterat följderna av depression. Detta beror främst på att psykisk ohälsa och depression skapar en nedsatt funktions- och arbetsförmåga. Kronisk depression orsakar därmed inte bara ett stort lidande för individen utan innebär även förluster för samhället. Missbruk är den enskilt största orsaken till dödsfall bland män under 50 år i Finland (Lönnqvist, 2008). I Norden är alkoholmissbruk ett utbrett fenomen och det skapar stora kostnader för samhället. Forskning från Norge har även visat att i takt med att alkoholkonsumtionen ökar blir samhällets syn mera liberalt (Nordlund, 2008). I Norden oroar man sig mycket över den ständigt ökande alkoholkonsumtionen. Förutom alkoholkonsumtion är också tobaksrökning väldigt utbrett, trots att tobakskonsumtionen verkar sjunka sakta men säkert. Narkotika, doping och spelmissbruk hör också till missbruksområdet och skapar stora bekymmer för många nordbor. Denna text inleds med definitionsbeskrivningar över de mest relevanta termerna. Därefter följer en redogörelse över hur situationen ser ut i de nordiska länderna angående förebyggande missbruksarbete, förebyggande av psykisk ohälsa och främjandet av psykisk hälsa. Dels diskuteras hur omfattande problem som finns inom dessa områden i respektive land och dels de strukturer som finns på nationell och regional nivå för att handskas med problemen. Även organiseringen och administrationen av projektarbete i de nordiska länderna presenteras. Som följande steg diskuteras implementering mera i detalj. Tanken är att samla de nordiska erfarenheterna av implementering i de aktuella områdena för att kunna dra slutsatser om själva processen. En annan förhoppning är att kunna ge praktiska och konkreta tips som underlättar projektarbetet. 4

6 2. Definition av begrepp I detta stycke (2) kommer de viktigaste begreppen att presenteras och förklaras. Dessa är strategi, implementering, främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa samt förebyggande missbruksarbete. Begreppen implementering och strategi har båda vetenskapliga grunder, och speciellt inom organisationsteorin finns det utförligt gjorda definitionsbeskrivningar Strategi Det första begreppet som beskrivs är strategi. I projektarbete används strategier som hjälpmedel för att upptäcka problem och förstå i vilken riktning utvecklingen lutar, och dessutom för att välja de rätta metoderna för att styra denna utveckling i önskad riktning (Perttilä, 1999; citerad i Stakes, 2006a). Romppainen (2005) konstaterar att begreppet idag har fått en väldigt vid betydelse, och att de flesta definitioner bygger på nytänkande och att man tar så många omgivningsfaktorer som möjligt i beaktande. Enligt Pajukoski (2000, citerad i Romppainen, 2005) är strategier ett sätt att närma sig och ta sig an ett problem eller en fråga. Enligt Bakka, Fivelsdal och Lindkvist (2006) karaktäriseras verksamheten på den strategiska nivån först och främst av att man arbetar med organisationen som helhet och att man försöker förutse den kommande utvecklingen. Som en följd av detta framtidsperspektiv planerar man för en lång tidsperiod framåt. Ett annat utmärkande drag som Bakka m.fl. (2006) listar är att man analyserar verksamhetens svaga och starka sidor för att kunna planera utvecklingen så effektivt som möjligt. Dessutom omstrukturerar man ofta resurserna i förhållande till de nya målsättningarna. När man läser om strategier märker man att begreppet program ofta används synonymt med begreppet strategi. I sin avhandling förklarar Romppainen (2005) vad som är skillnaden mellan dessa två termer. Enligt henne är program aktiviteter utanför den huvudsakliga verksamheten. Ofta rör det sig om aktiviteter som finansieras av andra instanser och som befinner sig utanför huvudgruppens verksamhet. Strategier är däremot i högre grad styrda av uppgjorda linjedragningar. Sammanfattningsvis kan man konstatera att strategier är mera strukturerade och mera styrda än program. 5

7 2.2. Implementering Implementering handlar om att man förankrar nya idéer och nya arbetssätt i redan befintliga system (Van Meter & Van Horn, 1975; Barry & Jenkins, 2007; Guldbrandsson, 2007). Begreppet syftar med andra ord på att en strategi, ett program eller en idé genomförs i praktiken, förankras och blir en del av de vardagliga rutinerna. Implementering handlar dessutom om att man ställer frågorna varför fick vi detta resultat? och vilka faktorer har påverkat resultatet? Slutresultaten av implementering berättar till vilken grad man faktiskt använder de metoder som man planerat att förankra, inte hur väl metoderna i sig fungerar. Implementeringsprocessen ger ofta det förrädiska intrycket av att vara en enkel process som i stort sett sköter sig själv (Van Meter & Van Horn, 1975). Forskning har dock visat flera gånger om att så inte är fallet, och att en lyckad implementering kräver en målinriktad verksamhet (Guldbrandsson, 2007). Van Meter och Van Horn (1975) betonar att det råder en allmän missuppfattning om att goda idéer automatiskt etableras och används. På grund av denna missuppfattning glöms implementeringprocessen lätt bort. Det betonas sällan tillräckligt väl att även goda och välutvecklade metoder kräver en aktiv och medveten implementering. Enligt Van Meter och Van Horn (1975) kan man beskriva implementeringsprocessen på följande sätt: Kontexten, den aktuella miljön, är den grundläggande faktorn som ger inspiration till en idé om hur man kunde förbättra situationen eller en lösa ett problem. Kontexten är också den komponent som kommer att förändras som en följd av implementeringen. Mål och tillvägagångssätt definieras utgående från stimuli i kontexten. De huvudsakliga stimuli är efterfrågan och tillgång; efterfrågan av en förändring och tillgång av resurser. Genom att definiera mål och tillvägagångssätt klär man idén i ord. Nästa steg är att en ledning beslutar om att verkställa idén. Genom att uppmärksamma ledningen om utvecklingsbehoven ökar man samtidigt chansen för att idén ska godkännas. I samband med beslutet att verkställa idén gör man upp en strategi. Strategin bygger på en kartläggning av den nuvarande situationen (tillgängliga resurser, utvecklingsområden osv.) samt val av metoder för förändring och målsättningar. Konkretiseringen av utvecklingsbehov och resurser från verklighet till skriftlig form kallar Van Meter och Van Horn för en omvandlingsprocess. Genom denna omvandlingsprocess blir verkliga resurser och efterfrågan till formella strukturer och 6

8 procedurer. Denna omvandlingsprocess utgör själva skapandet av den skrivna strategin. Nästa steg är att återföra den nedskrivna strategin till den praktiska nivån. Ledningen vidarebefordrar strategin till den personal som finns på området, som i sin tur förverkligar ledningens direktiv. Genom feedback från processens alla olika faser utvecklas strategin konstruktivt. Viktiga begrepp i implementeringsprocessen är: kontext, tillgång, efterfrågan, omvandlingsprocessen, strategi, genomförande och feedback. Det är viktigt att implementeringen är rik på detaljer, eftersom det underlättar upptäckandet av styrkor och svagheter (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman & Wallace, 2005) 2.3. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa Hälsa är enligt WHO:s definition ett fullständigt tillstånd av fysisk, psykisk och socialt välmående, inte endast en frånvaro av sjukdom, och psykisk hälsa är en integrerad del av denna definition (World Health Organisation, 2008). Med denna beskrivning vill man därmed betona den nära kopplingen mellan psyket och kroppen. Man bör även notera skillnaden mellan psykisk hälsa och ohälsa. Dessa två begrepp är ofta svårtolkade, eftersom begreppet psykisk hälsa felaktigt används som ett förskönande ord för psykisk ohälsa (MacDonald, 2006). Psykisk hälsa eller mental hälsa är dels frånvaron av mentala störningar dels individens självtillit och förmåga att fungera i samhället. Psykiskt välmående handlar även om att inse sina egna möjligheter, hantera den vardagliga stressen samt producera och skapa något till samhället (World Health Organisation, 2007). Psykisk hälsa påverkas av många olika faktorer, och speciellt av dessa fyra: socialt stöd, resurser från samhället, personliga erfarenheter och kulturförankrade värderingar (Social- och hälsovårdsministeriet, 2002:4). Främjande av psykisk hälsa kan beskrivas som processen att uppmuntra individen att ta kontroll över och förbättra sin psykiska hälsa (Tilford, 2006). Psykisk ohälsa eller mental ohälsa är den patologiska aspekten av psyket, det vill säga mentala störningar och problem (MacDonald, 2006). Stigmatiseringen av begreppet är dock ett stort problem. En tydlig indikator på mental ohälsa är självmord och självmordsförsök. Målsättningen med förebyggande av psykisk ohälsa är att minska symtomen och störningarna, samt att öka och förstärka de preventiva faktorerna (World Health Organisation/Europe, 2007). 7

9 Syftet med denna text är delvis att fokusera på mentalvårdsarbetet inom exempelvis kommunala organ. En annan målsättning är att beskriva den förebyggande verksamheten som sker genom strategiarbete på olika nivåer i samhället. I enlighet med finländsk lagstiftning är mentalvårdsarbete: främjande av individens psykiska välbefinnande och hans handlingsförmåga och personlighetsutveckling samt förebyggande, botande och lindrande av mentalsjukdomar och andra mentala störningar (mentalvårdslagen 1116/1990, 1, 1 mom.). Det är enligt lagen också stadgat att till mentalvårdsarbetet hör åtgärder för att utveckla befolkningens levnadsförhållanden så att dessa förebygger uppkomsten av mentala störningar, främjar mentalvårdsarbetet och gör det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster (mentalvårdslagen 1116/1990, 1, 3 mom.). Den finländska lagstiftningen finns tillgänglig på Internet på adressen Strategier för främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa, eller mentalvårdstrategier är utvecklingsplaner för vården eller förebyggandet av psykisk ohälsa, alternativt främjandet av den psykiska hälsan på kommunal eller regional nivå. I dessa strategier beaktar man även de lokala utvecklingsbehoven och de starka sidorna, men även nationella rekommendationer och riktlinjer. Ett vanligt problem med dessa strategier är att de ofta är en integrerad del av de allmänna hälsoplanerna tillsammans med alla andra faktorer som påverkar hälsan (Tilford, 2006). I sådana fall blir konsekvensen lätt att utvecklingen av den somatiska vården prioriteras framom främjandet av den psykiska hälsan. Tilford (2006) listar fördelarna med mentalvårdsstrategier. På individnivå förstärker strategierna självkänslan, coping-metoderna samt sociala färdigheter såsom exempelvis föräldrarollen eller sociala och romantiska förhållanden. Även på den kommunala nivån finns det många fördelar. Samhällsengagemanget och den sociala inkluderingen ökar, vårdkedjor för den psykiska hälsan förbättras och de sociala nätverken ökar. Med hjälp av mentalvårdsstrategier kan man även förbättra befolkningens allmänna hälsotillstånd genom att minska diskriminering och orättvisor, stöda personer som är i nöd och förbättra arbetshälsan. Det är värt att notera är att dessa endast är några få exempel på fördelarna med mentalvårdsstrategier. 8

10 2.4. Förebyggande missbruksarbete Rusmedel är ämnen som påverkar centrala nervsystemet och har psykologiska effekter för användaren. Rusmedel är beroendeframkallande och medför alltid en hälsorisk. Som rusmedel används alkohol, tobak, mediciner, lösningsmedel och narkotika (Stakes, 2006b). Rusmedelsskador ger sig ofta till känna först efter ett par år (Socialoch hälsovårdsministeriet, 2002:4). Förebyggande missbruksarbete handlar om att minska användningen av rusmedel, samt att förebygga de skador som uppkommer i samband med missbruket (Romppainen, 2005). Ett sätt att ta sig an detta problem är att påverka åtkomsten av rusmedel, påverka attityder och kunskapen om missbruksmedel samt att påverka den kultur som stöder missbruk. Man fokusera på alla former av missbruk, även de som är olagliga. I många länder är missbruk ett ständigt växande problem. Det bör poängteras att förebyggande missbruksarbete inte är samma sak som nykterhetsarbete. Förebyggande arbete är tvärsektoriellt och bygger på samarbete mellan olika instanser (Stakes, 2007). Idag skiljer man även mellan förebyggande missbruksarbete och vårdande missbruksarbetet. Det förebyggande missbruksarbetet påminner långt om det främjande hälsoarbetet, det vill säga att man på olika nivåer i samhället försöker få individen att själv medvetet ansvara för att undvika missbruk och de skador som hör samman med missbruk. Det vårdande missbruksarbetet handlar om att definiera missbrukarproblematik och erbjuda akutvård. Rusmedelsstrategier eller missbruksstrategier innefattar linjedragningar och målsättningar för missbrukarvården. Vanliga linjedragningar är exempelvis att man försöker förebygga de skador som uppstår på grund av missbruk. Vanliga målsättningar kan vara att minska efterfrågan och tillgången till olika rusmedel. En annan ofta förekommande målsättning är att man vill minska missbrukares eller potentiella missbrukares behov av rusmedel (Romppainen, 2005). Målgruppen kan vara hela befolkningen eller utvalda grupper, till exempel ungdomar som riskerar att börja missbruka, gravida kvinnor och personer som nyligen gått i pension. 9

11 3. Den nuvarande nordiska situationen Efter den föregående redogörelsen av de mest centrala begreppen följer nu en kartläggning över vilka betydelser dessa termer har i de olika nordiska länderna. Syftet med detta stycke (3) är att fördjupa sig i det nordiska arbetet för främjandet av psykiskt välmående, förebyggandet av psykisk ohälsa och förebyggandet av missbruk. Denna inblick klarlägger de viktigaste aktuella frågorna i respektive land, och därmed de skillnader och likheter som finns inom Norden. Med denna överblick som bakgrund presenteras nordiska erfarenheter av implementeringen inom mentalvårdsarbetet och missbruksarbetet i nästa stycke (4). I det följande kapitlet presenteras alla nordiska länder, det vill säga Norge, Danmark, Sverige, Finland och Island. Även situationen hos de självstyrande områdena Grönland, Färöarna och Åland presenteras kort. Först klarläggs den allmänna nordiska utvecklingen inom mentalvårdsarbete och missbruksarbete. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa i Norden Psykisk hälsa och psykisk hälsovård har betonats i Norden under de senaste 20 åren (Tuori Gissler & Wahlbeck, 2008). Prioriteringen har tagit sig uttryck i projekt och program som förverkligats av statliga myndigheter. Huvudteman har ofta varit den psykiatriska vården och psykisk hälsa inom primärvården. I Norden är den evidensbaserade praktiken aktuell för utvecklingsarbetet inom detta ämnesområde (Printz & Ljunggren, 2005). Evidensbaserad praktik handlar om att man stöder sig på vetenskaplig kunskap om vilka metoder som är effektiva för en särskild klientgrupp i en bestämd kontext. Det handlar om vilka metoder som enligt vetenskaplig forskning har visat sig vara effektiva. Det finns få tillförlitliga nordiska jämförelser av psykisk hälsa. En av de bäst dokumenterade indikatorerna på psykisk ohälsa är självmordsgraden och i alla nordiska länder finns det tydliga trender (Tuori m.fl., 2008). Gemensamt för de nordiska länderna är att antalet självmord har minskat. Däremot finns det en ökning av självmord i vissa ålderskategorier, exempelvis unga isländska kvinnor är en sådan kategori. Man har även kunnat konstatera att Grönland och Finland har de högsta självmordssiffrorna i Norden (Nord, 2007). Statistiska data över förekomsten av självmord i Norden finns tillgängligt i tabell 2 på sidan 22. Tuori m.fl. (2008) har dock gått igenom europeisk statistik och kunnat konstatera att människorna i de 10

12 nordiska länderna känner sig lyckligare och mindre trötta i jämförelse med invånarna i övriga Europa. Andra positiva aspekter såsom lugn, fridfullhet och meningsfullt liv var framträdande för nordborna. Främjande av den psykiska hälsan har ett klart samband med den nordiska välfärdspolitiken, och man är medveten om att detta arbete bör ske på flera nivåer i samhället (Tuori m.fl., 2008; Printz & Ljunggren, 2005). I alla länder har behovet av det förebyggande arbetet erkänts, men i praktiken prioriteras sällan den psykiska hälsan i den utsträckning som skulle krävas. Implementering av nya metoder är också problematiskt eftersom det fortfarande finns bristfälligt med kunskap inom området (Tuori, m.fl., 2008). Förebyggande missbruksarbete i Norden Den nordiska forskningen kring missbruk har en historia från 1950-talet och har fått internationellt erkännande (Fjær, 2008). Nordiskt center för alkohol- och drogforskning (NAD) är endast ett exempel på nordiskt samarbete inom området. Syftet med NAD är att samla forskningsresultat samt att samordna gemensamma projekt inom området för missbruksproblematiken. Samarbetet inom Norden grundade sig i början främst på att man ville få en översikt av alkoholkonsumtionen samt möjliga förebyggningsstrategier. Tack vare det starka politiska intresset har man dock lyckats etablerandet av en gemensam front mot missbruket (Fjær, 2008). Karlsson (2007) poängterar dock att samtidigt som alkoholkonsumtionen stiger minskar den politiska handlingskraften. I alla nordiska länder förutom Danmark har alkoholkonsumtionen stigit under de senaste åren. I Danmark är dock alkoholkonsumtionen från tidigare redan på en högre nivå än i de andra länderna. Även Finland har en hög alkoholkonsumtion, medan alkoholmarknaden på Island och i Norge är mindre till omfånget än i andra delar av Norden. Bland annat globaliseringen och EU-politiken har minskat de enskilda ländernas politiska makt över alkoholhandel. När införelsegränserna inom EU slopades 2004 blev det svårare för de nordiska länderna att kontrollera alkoholhandeln. En sammanfattande tabell över alkohol- och tobakskonsumtionen i de nordiska länderna finns tillgängligt i tabell 3 på sidan

13 3.1. Island Som första nordiska land presenteras Island. På Island finns det en nationell folkhälsoplan som gäller till och med år Som första prioriterade område i denna plan nämns alkohol, droger och tobak. Även psykisk hälsa är ett av de prioriterade områdena. Stödet och intresset inom politiken för folkhälsan växer stadigt. Till exempel när den nya isländska riksdagen tillsattes i maj 2007 var folkhälsoplanen ett av de första ärendena på agendan (Berglund, 2008). Den nationella folkhälsoplanen reviderades av det isländska social- och hälsovårdsministeriet. För den administrativa implementeringen och utvärderingen av planen ansvarar Folkhälsoinstitutet på Island (Lýðheilsustöð) (Public Health Institute of Iceland, 2007). Det finns också ett nära samarbete till de isländska högskolorna (Berglund, 2008). Det isländska hälsodirektoratet (Landlæknisembættið) fungerar som en rådgivande instans till regeringen gällande bland annat hälsopolicyfrågor. Direktoratet sköter även spridningen av information om hälsofrämjande insatser till allmänheten. Det isländska systemet för utveckling inom det sociala området pågår främst på kommunal nivå (Printz & Ljunggren, 2005). På Island finns det heller inga regioner (Berglund, 2008) och den geografiska ytan är tämligen liten vilket leder till att situationen är något annorlunda jämfört med övriga Norden. Kontakten mellan kommunala och nationella beslutsfattare är starkare än i övriga länder, vilket har en positiv effekt på kommunikationen mellan dessa två (Berglund, 2008). Reformerna som pågår i kommunerna kan sammanfattas med begrepp som decentralisering och eget ansvar (The 8th Nordic Health Conference, 2005). Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa på Island Ett mål i den nationella hälsoplanen är att minska förekomsten av självmord och psykiska problem. Tuori, Gissler och Wahlbeck (2008) har kartlagt den nordiska situationen inom mentalvårdsarbete för år De har kunnat konstatera att på Island har tyngdpunkten förflyttats från anstaltsvård till öppenvård inom den psykiska hälsovården. Tuori m.fl. (2008) beskriver även ett isländskt projekt för att främja den psykiska hälsan som startade år Projektets mål är att ge utbildning och att hjälpa människor att själva ansvara för sin psykiska hälsa samt att minska fördomarna om psykisk sjukdom. Ett annat projekt är det nationella depressionsprojektet som startades år

14 De frivilliga organisationerna på Island utgör en viktig del av det förebyggande arbetet. En av dessa är Hugarafl (Tuori m.fl., 2008). Personerna som driver organisationen är före detta patienter som fått psykisk vård. Man vill dela med sig av sina erfarenheter, stöda tillfrisknandet samt bekämpa fördomar. Geysir är en annan grupp av patienter som strävar mot att stöda nuvarande patienter att vara aktiva i sitt eget liv. Vidare finns Alliansen för mental hälsa som består av nuvarande eller tidigare patienter samt deras anhöriga. Idag prövar man sig fram med brukardeltagande i mycket större grad än tidigare (Jonsðottir, 2005). Brukardeltagande innebär att före detta, eller ibland även nuvarande patienter eller klienter, deltar i planering och utvecklingen av vården. På Island finns det ingen speciell lag för den psykiska hälsan och organiseringen av den psykiska hälsovården är uppdelad på flera olika nivåer i samhället (Tuori m.fl., 2008). Förebyggande missbruksarbete på Island På Island finns det ingen central institution eller annan organisation som bedriver forskning inom missbruksområdet. Forskning inom området kommer främst från nordiska organisationer eller enskilda aktörer (Fjær, 2008). Enligt Nosam (2008) har den isländska alkoholkonsumtionen stigit under de senaste åren, speciellt har konsumtionen av öl och vin ökat. Folkhälsoinstitutet på Island (2008) presenterar statistik angående alkohol- och tobaksanvändningen i landet. År 2004 inhandlades 6,7 liter ren sprit per invånare över 15 år. Av människor mellan år rökte 20 procent dagligen. År 2005 rapporterade den isländska poliskåren stycken brott för användning eller innehav av narkotika (The National Commissioner of the Icelandic Police, 2008). Man bör komma ihåg att dessa siffror gäller endast brott som har genomgått en grundlig polisutredning. Som redan nämnt är prevention av alkohol-, narkotika- och tobakskonsumtion det första prioritetsområdet i den nationella hälsoplanen. Första målet är att minska användningen av alkohol och droger bland ungdomar. Ett annat mål är att minska konsumtionen av tobak bland människor mellan år (Berglund, 2008) Norge År 2007 publicerades den norska nationella hälsostrategin (Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller) (Berglund, 2008). Den övergripande målsättningen är 13

15 att utjämna sociala hälsoskillnader. I och med Soria Moria (överenskomna principer för regeringspartierna under perioden ) fokuserar man på förebyggande arbete inom sjukvården och speciellt betonas förebyggande tobaks- och alkoholarbete (Stoltenberg, Halvorsen, Haga, Solberg, Djupedal, Arnstad, Kolberg, Westhrin & Kleppa, 2005). Folkehelseprogrammet ( ) grundar sig på de nationella riktlinjerna. Ett övergripande mål för programmet är att utarbeta och implementera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser (Berglund, 2008). Ansvaret för det sociala utvecklingsarbetet är fördelat bland flera aktörer på regional nivå. Norge är indelat i 19 regionala adminstrationsområden, eller fylken. Dessa fylken har en central och viktig roll i stödjandet och tillsynen av utvecklingsarbetet (Printz & Ljunggren, 2005). På nationell nivå är det Helse- og omsorgsdepartementet som bär ansvaret för hälso- och socialvård. På nationell nivå finns även Social- och hälsodirektoratet (Sosial- og helsedirektoratet) samt Nationella folkhälsoinstitutet (Nasjonalt folkhelseinstitutt). Den kommunala förebyggande verksamheten är stadgad enligt norsk lagstiftning (Sosial- og helsedirektoratet, 2006). Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa i Norge Det nationella programmet för psykisk hälsa godkändes år 1998 av den norska riksdagen. Detta var ett program som krävde omfattande investeringar samt utökningar och omorganiseringar inom vården (Tuori m.fl., 2008). Verkställandet av programmet sker mellan 1999 och Fylkena publicerar och sprider information, undervisning och rådgivning om psykisk hälsa. RVTS i helseregion Sør-Øst är ett exempel på en sådan verksamhet. Mental helse i Norge är den största organisationen i landet som arbetar med psykisk hälsa. Förebyggande arbete, att minska fördomar och stigmatisering och att öka brukardeltagande är bara några av de teman som organisationen betonar. Mental helse har verksamhet på nationell, regional och lokal nivå. Information om organisationen och dess verksamhet finns tillgängligt på hemsidan Den norska lagstiftningen som gäller vårdandet av psykisk hälsa baseras på principerna om inkludering och decentralisering (Tuori m.fl., 2008). En annan viktig princip är att människor som söker sig till vård på grund av psykiska problem ska få hjälp från samma organisationer som erbjuder service för människor med somatiska hälsoproblem. 14