Kartläggning och potential för minskade utsläpp av lustgas från sjuk- och tandvård i Region Skåne

Transkript

1 RAPPORT Kartläggning och potential för minskade utsläpp av lustgas från sjuk- och tandvård i Region Skåne För Region Skåne Mats Ek Annika Gottberg Ulrik Axelsson Arkivnummer: U2354 Rapporten godkänd Ann-Beth Antonsson Avdelningschef Box 21060, SE Stockholm Box 5302, SE Göteborg Valhallavägen 81, Stockholm Aschebergsgatan 44, Göteborg Tel: +46 (0) Tel: +46 (0) Fax: +46(0) Fax: + 46 (0)

2

3 Sammanfattning Syftet med studien är att identifiera hur stora minskningar av lustgasutsläpp som kan uppnås till 2012 till tre olika kostnadsnivåer, nämligen: utan egentliga direkta kostnader, genom mindre insatser inom driftsbudgeten och genom investeringar, till exempel i anläggning för lustgasrening eller annan teknik. En litteraturstudie och erfarenheter från tidigare studier av lustgasanvändning och utsläpp av lustgas på olika sjukhus, samt teknikbesök på förlossningsavdelningar på två olika fallsjukhus i Region Skåne: CSK och USiL har genomförts. Ett teknikbesök har också gjorts på pedodontikliniken i Malmö. Ytterligare information samlades in genom telefonintervjuer. Mätningar på förlossningsavdelningar på olika sjukhus i tidigare studier har indikerat att läckor i systemet kan göra att upp till 40 % av den förbrukade gasen inte kommer till användning. Den största risken för läckage är inne i förlossningssalen i den rörliga utrustningen. Eftersom inget av fallsjukhusen i denna studie har genomfört mätningar av utsläpp av lustgas går det inte att fastställa i vilken utsträckning läckage förekommer på CSK respektive USiLs kvinnokliniker. I det fall att läckage förekommer kan alltså förändringar i rutiner kring hanteringen av utrustningen inne i salarna åstadkomma relativt stora besparingar utan större investeringar. Därför rekommenderas att Region Skåne mäter utsläppen av lustgas. En översikt över mätmetoder ges i rapporten. Ca 5 % av den inköpta lustgasen blir kvar i gasflaskorna som går i retur till gasleverantören, på grund av att man för säkerhets skull byter när man har minst 20 bar kvar. Åtminstone tidigare släppte vissa gasleverantörer bara ut den gasen innan flaskorna fylldes på nytt. Då fanns alltså en potentiell minskning av utsläppen med 5 % bara genom ett annat omhändertagande. Air Liquide, som levererar lustgas till Region Skåne har dock redan idag återvinning av restgasen så den potentialen är redan intecknad. På såväl CSK som USiL finns planer för ombyggnad eller investeringar i lustgasutrustning oberoende av åtgärder för minskade utsläpp av lustgas av miljöskäl. En synkronisering av dessa investeringar och ombyggnader med åtgärder för att minska lustgasutsläpp av miljöskäl skulle leda till en kostnadsminskning för det senare. För att minska klimatpåverkan av den lustgas som verkligen används på kvinnokliniker krävs insamling och destruktion i destruktionsanläggning. Effektiviteten i insamlingen har i tidigare studier visat sig ligga mellan 60 % och 99 % av den utandande gasen med dubbelmask och höga utsugsflöden, och verkningsgraden i destruktionsanläggningen är 95 %. Därtill utgör förlossningen den kvantitativt största användningen av lustgas. Åtgärdande av eventuella läckor i utrustningen, tillsammans med uppsamling och destruktion av lustgas från förlossningen, skulle leda till en stor minskning av utsläppen av lustgas från ett sjukhus, och bidra till en minskning av utsläppen i Region Skåne. Det gäller även med enkelmasker och lägre flöden, men här saknas säkra siffror för hur mycket systemet samlar in. Alla dagens uppsamlingssystem av lustgas via maskerna i Region Skåne (utom förlossningen vid UMAS), både vid förlossningar och folktandvården, bygger på enkelmasker och system som direkt späder ut gasen med stora mängder luft. För att man ska kunna destruera lustgasen med idag känd teknik krävs en ny sorts pump/fläkt som inte späder ut gasen så mycket. Utsugen från olika masker bör också samlas till en ström för behandling. Idag finns ett system för det i Sverige som sedan några år använts i Stockholms läns landsting, och ett system som inom kort ska installeras på 1 1

4 Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS). Båda arbetar med dubbelmasker och relativt höga flöden för att säkra arbetsmiljön. Det senare är något billigare än det förstnämnda, vilket leder till en något lägre kostnad per CO 2 eq. eftersom anläggningens inköpspris är den kostnadspost som har störst betydelse för kostnaden per CO 2 eq. Om mätningar visar att man klarar arbetsmiljön med enkelmasker och betydligt lägre flöden vore det rimligt att på sikt utveckla nya system. Det skulle kraftigt minska kostnaden, och särskilt energibehovet, vid destruktionen. Region Skåne torde kunna uppnå sitt föreslagna mål på en minskning av utsläppen av lustgas på 5 % till 2012 med relativt enkla medel. Troligen kan man nå upp till % med bara läcksökning och noggranna rutiner, men för att nå betydligt längre krävs någon typ av destruktion av insamlad gas.. 2 2

5 Innehållsförteckning Sammanfattning Introduktion Uppdragets syfte och omfattning Om lustgas Vad är lustgas Användning av lustgas inom vården Arbetsmiljö- och miljöpåverkan Metod Fallbeskrivningar Universitetssjukhuset i Lund kvinnokliniken Översikt Teknikbeskrivning Centralsjukhuset i Kristianstad kvinnokliniken Översikt Teknikbeskrivning Folktandvården Skåne kliniker med lustgasbehandling Översikt Teknikbeskrivning Hantering av returgas Åtgärder och utsläppsminskningar Minskad förbrukning av lustgas Uppsamling av gasen Destruktion av lustgas Hantering av returgas Total intravenös anestesi (TIVA) Förutsättningar för destruktion av lustgas Kostnader Något om beslutsrelevanta kostnader Förändrade metoder/rutiner Investeringar: Inköpskostnader Inköpskostnader insamlingsteknik Inköpskostnader destruktionsanläggning Installationskostnader Drift- och underhållskostnader Restvärde Sammanfattning jämförelse med KLIMP-ansökan Kostnader och potential för minskade utsläpp Kostnad per CO 2 eq Slutsatser och rekommendationer Referenser Litteratur Personlig kommunikation Bilaga Datainsamling Metod för kostnadskalkyl Mätning Mätning av utsläpp Mätning av exponering Mätning av uppsamlad andel lustgas

6 4 4

7 1 Introduktion Region Skåne bedriver ett aktivt arbete för att minska utsläppen av växthusgaser. Lustgasanvändningen står för ca 5 % av de totala utsläppen av klimatgaser och utgör därtill ett arbetsmiljöproblem. Region Skåne gav IVL Svenska Miljöinstitutet AB i uppdrag att kartlägga möjligheterna att minska utsläpp av lustgas inom sjukvården och Folktandvården. IVLs projektledare var Ulrik Axelsson. Det huvudsakliga datainsamlingsarbetet och analysen genomfördes av Mats Ek och Annika Gottberg. 2 Uppdragets syfte och omfattning Uppdraget syftar till att identifiera hur stora minskningar av lustgas som kan uppnås till 2012 till tre olika kostnadsnivåer: utan egentliga direkta kostnader genom förändringar i lustgashanteringen; mindre kostnader som ryms inom driftsbudget; och genom investeringar, till exempel i anläggning för lustgasrening eller annan teknik. Studien ska också utmynna i förslag på framförallt tekniska åtgärder men i någon mån även ändrade metoder för sjukhus respektive tandkliniker utifrån fallstudier. En bedömning av tidigare kostnadsuträkning för en eventuell lustgasrening vid Centralsjukhuset i Kristianstad ska ingå. Uppdraget omfattar endast i mycket ringa utsträckning alternativa metoder att lindra lidande i förlossnings- respektive tandvård, och då användning av Total Intravenös Anestesi (TIVA) som särskilt angivits i upprinnelsen till uppdraget. 3 Om lustgas 3.1 Vad är lustgas Lustgas är en färglös gas med en svagt sötaktig lukt och lugnande och smärtstillande effekt vid inandning. Gasen tas upp via lungorna, och andas sedan ut igen i oförändrad form och är stabil under normala förhållanden. Den förvaras i trycksatta behållare, där den vid tryck på drygt 50 bar och rumstemperatur är i vätskeform. Gasen är tyngre än luft, men blandar sig lätt med luft. Kemiskt är det en kväveoxid, med den kemiska formeln N 2 O. Utöver produktion för medicinsk användning, uppkommer lustgas också vid tillverkning av kvävegödning, användning av gödsel i jordbruk, vid förbränning samt vid katalytisk rening av bilavgaser. Lustgas bildas också av bakterier i marken genom nitrifikation respektive denitrifikation (Ångpanneföreningen, 2005). 3.2 Användning av lustgas inom vården På grund av dess smärtstillande och bedövande effekt har lustgasen använts inom sjukvården i mer än 150 år (Takacs, 2001). Användningsområden inom dagens vård är förlossning, operation, tandvård och ambulansvård. De största mängderna lustgas används inom förlossningsvården. Stockholms läns landsting har uppskattat att närmare 90 % av deras lustgasanvändning sker inom 5 5

8 förlossningsvården (SLL, 2007b). Region Skåne använder ca ton lustgas varav 0,2-0,3 ton, eller 1-2 % används inom tandvården. Lustgas vid förlossning är en mycket uppskattad form av smärtlindring av såväl mödrar, som barnmorskor och läkare (SLL, 2007b). Lustgasen har inte den hämmande effekt på värkarbetet som epidural kan ha, och inte samma negativa inverkan på barnet som andra anestesigaser och en bedövning som går under namnet Västerviksblockaden kan ha (Anderberg, 2008). Det är därför svårt att hitta en bra farmakologisk ersättning för lustgas. Lustgasanvändningen i Sverige ligger mellan 72 och 91 % av alla vaginala förlossningar (Sillén, 2007). De blivande mödrarna andas in en blandning av syrgas och lustgas just när värkarna är som värst. Det är mödrarna själva som bestämmer hur mycket de använder lustgas, och användningen kan variera mellan 0,02 och 3 kg/förlossning. Det betyder att utan speciella mätningar är det svårt att uppskatta använd mängd bara baserat på antal förlossningar med lustgas. Lustgas inom tandvård används framför allt i lugnande och ångestdämpande syfte, men till en viss del också i smärthämmande syfte. Vid tandbehandling med lustgas är patienten vaken. Lustgas används både till barn och vuxna, men störst är användningen inom barn- och ungdomstandvården. Skäl till att behandla under lustgas kan vara tandvårdsrädsla, motorisk oro, svåra kväljningsbesvär, behandlingssvårigheter på grund av låg ålder eller psykisk utvecklingsstörning, muskeltonusstörningar, vissa tandkirurgiska ingrepp etc. (Olson, 2008, Berge, 2001). Lustgas/syrgasblandningen tillförs via en näsmask för att patientens mun skall vara fri. Från gasflaskor går slangar till en dental lustgasapparat där syrgas och lustgas blandas för att sedan via andningsslangar tillföras näsmasken. Utandningsventilen i näsmasken är kopplad till ett överskottsutsug. Dentala lustgasapparater i Sverige kan ge maximalt 60 % lustgas. Vid dosering till patient börjar man med 100 % syrgas och doserar sedan lustgasen stegvis till lämplig dos. Lämplig dos är individuell och bestäms utifrån patientens välbefinnande. För att minska läckage genom munnen uppmanas patienten att andas genom näsan och att inte prata. Efter avslutad behandling ges 100 % syrgas under några minuter för att lustgasen i patientens utandningsluft ska gå ut via näsmasken till utsuget. För att få administrera lustgas krävs att tandläkare efter tandläkarexamen går en speciell lustgasutbildning. 3.3 Arbetsmiljö- och miljöpåverkan Lustgasanvändning i vården leder till utsläpp i vårdpersonalens arbetsmiljö, dels på grund av eventuella läckor i doseringssystemen och dels på grund av att patientens utandningsluft innehåller lustgas. Långvarig exponering för lustgas kan leda till minskning i vitamin B 12, med märkbara förändringar i benmärgen som följd (Berge, 2001). Minskad fertilitet och ökad förekomst av leversjukdomar är andra hälsoproblem som kopplats till exponering för lustgas i arbetsmiljön. AFS 2005:17 anger nivågränsvärdet till 100 ppm eller 180 mg/m 3 luft. Det är alltså den högsta medelhalt man får utsättas för under en arbetsdag (8 timmar). Takgränsvärdet (högsta medelvärde under 15 minuter) är satt till 500 ppm, eller 900 mg/m 3 luft. Utöver arbetsmiljöproblematiken är lustgas också förenad med allvarliga externa miljöaspekter. På grund av att lustgas (N 2 O) är en källa till ozonpåverkande NOx i stratosfären har lustgas funnits ha negativ inverkan på ozonlagret (Perez-Ramirez m.fl. 2003). Viktigast är dock att gasen har en starkt klimatpåverkande effekt på grund av dess starka absorberande verkan på infraröd strålning i atmosfären. Lustgasens klimatpåverkan motsvarar ca 300 gånger den av en motsvarande mängd CO 2 och har en livslängd på ca 150 år i atmosfären (ibid.). Under åren utgjorde lustgas ca 6 6

9 10 % av antropogena klimatutsläpp (omräknade till CO 2 eq) i EU. Jordbruk, kemisk industri, energioch transportsektorerna står för de största antropogena utsläppen. Övrig verksamhet, som användning av lustgas i vården, står endast för en liten del av de totala antropogena utsläppen (Perez-Ramirez m.fl. 2003). Likväl utgör lustgas en icke-försumbar del av den klimatpåverkan i landstingens verksamhet och som de också har makt att påverka. Eftersom lustgas är stabil och andas ut av patienten, (samt att ingen destruktion av lustgas idag förekommer i Region Skåne), blir alltså den totala mängden lustgas som levereras till klinikerna, inklusive den gas som kommit patienten till nytta, miljöpåverkande utsläpp. 4 Metod Fallkliniker utgjorde fokus för översynen av möjligheter till minskade lustgasutsläpp. Kvinnoklinikerna på två fallsjukhus, samt tandvårdskliniker i regionen valdes ut i samråd med Region Skåne. Fallen utgjordes av kvinnoklinikerna på Universitetssjukhuset i Lund (USiL), respektive Centralsjukhuset i Kristianstad CSK), samt folktandvårdens pedodontiklinik vid i Malmö. Övrig metodbeskrivning återfinns i bilaga 1. 5 Fallbeskrivningar I denna studie kartläggs möjligheterna att minska utsläpp av lustgas vid några olika fallkliniker i Region Skåne. Eftersom teknik, rutiner och allmänna förutsättningar skiljer sig något åt för dessa fallkliniker redovisas resultaten på fallbasis nedan. Möjligheten att extrapolera åtgärder, utsläppsminskningar och kostnader till övriga sjukhus och tandkliniker i regionen diskuteras i avsnitt Universitetssjukhuset i Lund kvinnokliniken Översikt Kvinnosjukvården erbjuder akut och planerad vård i såväl öppen som sluten vård för kvinnosjukdomar, graviditetsrelaterade problem och förlossningsvård för Mellersta Skånes invånare. Kvinnosjukvården inom USiL är också Södra Sveriges centrum för perinatalmedicin och centrum för avancerad tumörkirurgi (USiL, 2008). Förlossningsvården på USiL har en större andel komplicerade förlossningar än de andra sjukhusen i Region Skåne eftersom fall som förutses innebära komplikationer hänvisas till USiL. Dessa komplikationer innebär dock inte nödvändigtvis långdragna och smärtsamma förlossningar med större förbrukning av lustgas. Kvinnokliniken på USiL genomgick en omfattande ombyggnad På Kvinnokliniken på USiL finns 10 förlossningssalar med fast ansluten lustgas, samt ytterligare två salar utan fast anslutning men där lustgas kan användas, men inte används regelmässigt. Tabell 1 ger en översikt över några nyckeldata om förlossningsvården och lustgasanvändningen på kvinnokliniken på USiL. 7 7

10 Tabell 1. Antal förlossningar 2007 Förlossningar och lustgasanvändning vid kvinnokliniken på USiL Varav kejsarsnitt totalt Planerade kejsarsnitt Lustgas användning av antal förlossningar (exkl. planerade kejsarsnitt) Antal förlossningsrum med lustgas Ytterligare antal rum utan fast utrusning med möjlighet att använda lustgas Mängd lustgas levererad till USiL Mängd lustgas kvar i returflaskor totalt Mängd lustgas vid operation Mängd st 685 st 328 st % st 10 st 2 st kg 314 kg 1400 kg Mängd lustgas till förlossningsavdelningen Genomsnittlig förbrukning vid förlossning med lustgas kg 1,7 1,8 kg Mängden lustgas som levereras till och används på kvinnokliniken är inte känd utan antas vara det som återstår av den totala mängd lustgas som levererats till USiL, efter det att anestesiklinikens förbrukning samt det som blir kvar i returflaskorna räknats bort. Anestesiklinikens förbrukning är en uppskattning baserad på gasflöden i en fas av anestesin. Gasflödet vid anestesi vid operation varierar dock under operationens gång. Skattningen av lustgasförbrukningen vid anestesikliniken omfattar därför ett spann om lägsta respektive högsta flödet per minut skulle gälla för hela operationen. Det värde som anges för operation i Tabell 1 är förmodligen lågt räknat. Samtidigt utgör andelen lustgas använd vid operation en större andel än det gör vid många andra sjukhus. Därmed är mängden lustgas levererad till förlossningsavdelningen också osäker. På kvinnokliniken väljer mammorna i vilken utsträckning de använder gasen. Därtill kan längden på förlossningar variera stort. Av dessa anledningar är antalet förlossningar där lustgas används en otillräcklig indikator för storleken på förbrukningen Teknikbeskrivning Gasen levereras av Air Liquide till en gascentral. Därifrån distribueras den i ledningar till användare i olika rum. Dessutom finns vid förlossningen ett litet reservförråd. Man använder systemet Fidal Online och tryckvakter för att ha full kontroll över flaskorna. Ledningarna fram till varje förlossningsrum täthetstestas varje vecka, men bara fram till uttaget i väggen. Eventuella läckor som uppstår i doseringsanläggningen eller i kopplingarna till masken kan inte kontrolleras på samma sätt. Här gäller det för personalen att vara noga med översyn av materialet. Blandning med syrgas sker i ett system Juno. Doseringen av gasblandningen styrs som vanligt av moderns inandning, här via en gasblåsa och enkelmask. Utsuget från masken går in i ventilationssystemet via en ejektorpump som ska ge minst 25 L/min. Det finns alltså ingen central uppsamling av gasen från maskerna. Man har inte mätt personalens exponering för lustgas. Man anser sig ha mer problem med ljudet från utsugssystemet. Det finns funderingar på att byta ut hela systemet med dosering och utsug till Ventyo från AGA Linde. Utsuget i det systemet kan antingen vara via sjukhusets vakuumsystem eller en inbyggd ejektorpump som ska ge L/min. Även det här systemet har en gummiblåsa för blandningen av syrgas och lustgas. 8 8

11 Lustgasutrustningen i varje sal genomgår en årlig kontroll som tar cirka en månad per utrustning. För en förlossningsavdelning med 10 salar innebär det under en period på ett år att en utrustning hela tiden är ur bruk för kontroll. 5.2 Centralsjukhuset i Kristianstad kvinnokliniken Översikt Kvinnokliniken vid CSK erbjuder i första hand kvinnor från Nordöstra Skåne öppen och sluten gynekologisk och obstretisk vård, men tar även emot patienter från övriga Skåne och andra områden. Förlossningsvård och eftervård utgör basen för den obstretiska slutna vården (CSK, 2008). På förlossningen på CSK finns för närvarande 10 rum med lustgas. Planer finns för en större ombyggnad och man räknar med att ha 7-9 rum med lustgas efter en eventuell ombyggnad. Tabell 2 ger en översikt över några nyckeldata om förlossningsvården och lustgasanvändningen på kvinnokliniken på CSK. Tabell 2. Antal förlossningar 2007 Nyckeldata om förlossningsvården och lustgasanvändning på kvinnokliniken på CSK Mängd st Varav planerade kejsarsnitt 163 st Andel förlossningar med lustgas 83 % Antal förlossningar med lustgas st Antal förlossningsrum med lustgas 10 st Mängd lustgas levererad till CSK kg Mängd lustgas vid operation: okänd, antas 15% av total 360 kg Gas kvar i behållare vid retur, normalt 5% 120 kg Mängd lustgas till förlossningsavdelningen (givet antaganden) 1920 kg Genomsnittlig förbrukning vid förlossning med lustgas 1,25 kg Mätdata, liksom uppskattning av mängden lustgas som förbrukas vid operation på CSK saknas. Därför antogs en andel på 15 % av den totala lustgasleveransen, vilket är en vanlig andel. Inte heller finns data på den faktiska förbrukningen på förlossningsavdelningen. Mängderna lustgas är därför uppskattade värden Teknikbeskrivning Gasen levereras från Air Liquide. En av förlossningssalarna har sedan en ombyggnad Medicvents system med gasblåsa, dubbelmask och stort utsug ( L/min) via en inbyggd fläkt. Den insamlade luften släpps direkt i ventilationskanalen. I de övriga 9 salarna har man enkelmasker med utsug via en ejektorpump i ventilationstrumman. Flödet ska vara minst 25 L/min, och kontrolleras regelbundet. Någon direkt indikator för flödet finns inte, och inte heller någon central uppsamling av gasen från maskerna. Enligt Nils Bengtsson skulle det inte vara något stort problem att binda ihop de olika utsugen till ett system med en gemensam fläkt i stället för ejektorpumparna. En större ombyggnad av avdelningen är planerad till 2009, med någon sal i taget. Något beslut har dock ännu inte tagits. 9 9

12 Mätningar av arbetsmiljön har gjorts för länge sedan, men det finns inga klagomål eller direkta farhågor om för höga halter av lustgas. 5.3 Folktandvården Skåne kliniker med lustgasbehandling Översikt Endast pedodontikliniken i Malmö besöktes, men alla behandlingsrum med lustgas inom folktandvården ser i princip likadana ut. Totalt för Region Skåne användes 2007 ca 195 kg lustgas enligt leveranssiffror. Den egentliga normalförbrukningen ligger antagligen mellan 150 och 300 kg/år. I regionen finns inom folktandvården 9 mindre enheter med vardera bara en behandlingsstol förberedd för lustgas. I Malmö finns 3 sådana rum, medan 4 andra städer har 2 rum vardera (Nilén, 2008), alltså totalt ca 20 behandlingsrum i Region Skåne. Enligt inköpt mängd 2007 skulle medelförbrukningen per stol vara ca 10 kg lustgas/år, alltså betydligt mindre mängder på samma ställe än vid förlossningar. Det stämmer också bra med att man i Malmö på 3 stolar köpte in 30 kg lustgas och i Trelleborg 30 kg på 2 stolar, alltså i genomsnitt 12 kg/stol. Det kommer förstås att påverka möjligheterna att destruera gasen, eftersom dagens destruktionsanläggningar är dimensionerade för avsevärt större mängder lustgas och höga gasflöden. (Möjligheten att ta fram destuktionsanläggningar anpassade för mindre mängder lustgas och lägre flöden, samt kostnader för detta, berörs i avsnitt 7). Enligt andra uppgifter skulle det finnas upp till 50 behandlingsrum i Skåne, men det är troligt att många inte används längre. Förbrukningen av lustgas varierar förstås mycket mellan de olika verksamheterna, men uppskattas ligga mellan 100 och 200 g. Det skulle för Region Skåne innebära storleksordningen till behandlingar/år eller per stol och år. Störst förbrukning har de olika pedodontiklinikerna (Malmö, Trelleborg, Lund, Helsingborg och Kristianstad). Utsugen via näsmasken är idag bara för att skydda personalen från för höga halter av lustgas. Ändå har troligen ingen ordentlig mätning av halterna i arbetsmiljön gjorts sedan 1980-talet (Olson, 2008) Teknikbeskrivning Den här beskrivningen baseras på besök i augusti vid pedodontikliniken i Malmö och vad Lena Olson berättade i samband med detta. Blandningssystemet för syrgas och lustgas ser ut som vid förlossningar, alltså via en gummiblåsa. Proportionerna mellan gaserna ställs in på olika sätt för olika modeller, och oftast används % lustgas. Den stora skillnaden mot systemen vid förlossningar är att här ställer man in ett gasflöde som anpassas efter patientens andningsvolym. Det kan ligga mellan 4 L/min och 6 L/min. Systemet levererar sedan gas hela tiden, även när patienten inte andas in. Patienten ska andas genom näsan och inte prata. Om patienten andas genom munnen går gasblandningen ut i operatörens andningszon. Den dentala lustgasapparaten har ett s.k. icke-återandningssystem. Det finns två envägsventiler i systemet. Vid inandning är utandningsventilen stängd vilket innebär att utandad gasblandning inte 10 10

13 kan andas tillbaka och på så vis späda ut den inandade gasblandningen. Detta ger en säkrare dosering till patienten. Till utandningsventilen kopplas överskottsutsuget. Om detta är för kraftigt står utandningsventilen vidöppen även vid inandning och då påverkar utsuget gasreservoaren dvs. andningsblåsan så att denna töms. För att få bättre fyllnad i andningsblåsan och se andningsrörelserna i andningsblåsan ökar operatören gastillflödet. Resultatet blir större gasflöde som inte kommer patienten tillgodo och större läckage. Operatören styr tillflödet av gas. Flödet ska inte vara större än att andningsblåsan är halvfylld. Operatören kan påverka flödet genom att ha rätt kapacitet på överskottsutsuget och genom att inte använda lustgassedering om patienten munandas. Till näsmasken ansluter man ett utsug. Det är normalt en ejektorpump som drivs med tryckluft och ger ca 25 L/min. Anslutning till ett centralt vakuumsystem förekommer, men ger ofta ett mer varierat flöde på grund av belastningsvariationer. Utblåset från ejektorpumpen går direkt ut utanför byggnaden. Det här systemet borde innebära att en ganska stor del av den levererade gasen sugs ut direkt medan patienten inte andas alls, eller andas ut. Något kommersiellt system med behovsstyrd dosering av gasen som vid förlossningar tycks inte finnas. Det finns idag tre modeller av gasdosering på marknaden. Det är två till största delen manuella system med synliga flödesmätare och kranar för flödesändringar, en äldre Matrx och en Porter. Dessutom finns en betydligt mer inbyggd och digitaliserad modell MDS Matrx Centurion Mixer, som dessutom har flera larmfunktioner. Viktigt för hanteringen av alla systemen är rutiner för kontroll av täthet och att man tömmer gasen på rätt sätt efter dagens slut för att minimera förluster och gas i rummet. Här finns mycket noggranna instruktioner upptryckta och förhoppningsvis spridda till alla användare. 5.4 Hantering av returgas Region Skåne har upphandlat gasleveranser från Air Liquide för hela regionen. Avtalet gäller till Gasen tillverkas i Danmark (Hedén, 2008) och levereras till sjukhusen i flaskpaket som kopplas till en tömningscentral. Under tömningen ändras trycket i flaskorna, gasen skiftar fas och tömningscentralen skiftar sida (Nilsson, 2008). Detta förhindrar en komplett tömning av flaskorna. Flaskorna är försedda med en restgasventil som gör att flaskorna inte kan tömmas helt, för att förhindra att orenheter kan läcka in i flaskan (Hedén, 2008). Regionfastigheter bedömer att ca 5 % av gasen blir kvar i flaskorna. Gasleverantören vars största marknad för lustgas utgörs av industriella kunder, angav att andelen gas som blir kvar i flaskorna vid retur vanligtvis uppgår till ungefär %. Returflaskorna hämtas av lokala agenter och återlämnas till gasleverantören. Gasen samlas upp, genomgår kontroller och återanvänds i processen (Hedén, 2008). Enligt uppgift är det praxis (eller har varit) hos andra lustgasleverantörer att släppa ut restgasen. Region Skåne kan därför välja att beakta hanteringen av returgasen i nästa upphandling av lustgas

14 6 Åtgärder och utsläppsminskningar Här sammanfattas olika möjligheter att minska utsläppen, jämfört med dagens situation. 6.1 Minskad förbrukning av lustgas Den mest drastiska minskningen får man genom övergång till andra metoder för smärtlindring, men detta måste baseras på medicinska och andra överväganden som ligger utanför den här studien. Detsamma gäller alla begränsningar av doserna. Här diskuteras bara vad man kan göra med oförändrad användning. Avsikten är att all använd gas verkligen ska komma mödrarna/patienterna till godo. Det kan finnas olika typer av svinn på vägen från den levererade tuben till att gasen andas in (Ek 2007). De ofta ganska långa gasledningarna fram till väggpanelen måste vara täta, och bör provtryckas med jämna intervall. En större risk för läckage är dock inne i salen, i den rörliga utrustningen. Efter rengöring måste mask och slangar sättas ihop på rätt sätt, och gas ska inte kunna läcka ut utan att den först aktivt andas in. En detalj som visat sig sårbar är den gummiblåsa som finns i många system för blandning av lustgas och syrgas. Här har stora förluster konstaterats, och blåsorna måste undersökas ofta för att man ska upptäcka eventuella sprickor. Mätningar på olika sjukhus har indikerat att läckor i systemen kan göra att upp till 40 % av den förbrukade gasen inte kommer till användning. Genom läcksökning och åtgärder kunde man vid Karolinska sjukhuset minska förbrukningen av lustgas med 20 % (Brask 2007). Det kan vara en del av förklaringen till att mängden inköpt lustgas per förlossning varierar mellan 800 och g/förlossning vid olika sjukhus (Brask 2007). En systematisk förlust kan sägas vara den lustgas som man betalat för, men som går tillbaks med returflaskorna. Det rör sig om 5-15 %, beroende på leverantörens krav och/eller sjukhusets säkerhetsmarginaler och tömningssystem. USiL har bedömt att ca 5 % av gasen blir kvar i flaskorna. Lustgasleverantören Air Liquide bedömer att % av lustgasen finns kvar i returflaskorna allmänt. Air Liquide återanvänder dock lustgasen för industriellt bruk. I denna studie används USiLs bedömning som utgångspunkt för beräkningar. 6.2 Uppsamling av gasen Eftersom den inandade lustgasen också andas ut kort därpå måste man ha olika typer av insamling och ventilation i salarna för att inte snabbt överskrida hygieniska gränsvärden för personalen. Alla masker har idag ett särskilt utsug av utandningsluften, antingen de är enkel- eller dubbelmasker. Beroende på utsugskapaciteten och hur masken används kan man räkna med att en dubbelmask fångar upp mellan 60 och 99 % av den utandade lustgasen (SLL Förbättrad insamling 2007 och 2008). Resten måste den allmänna rumsventilationen eller separata punktutsug ta hand om. Punktutsugen måste placeras nära patienten för att göra nytta, och kan därför ibland vara i vägen. Möjligheten att fånga upp en stor del av lustgasen ökar med utsugsflödet från masken. Detta varierar mycket mellan olika system, från normalt ca 25 liter/minut för en enkelmask till ca 500 liter/minut för en dubbelmask som också fångar upp luft som slipper ut ur masken. Undersökningar av halterna i rumsluften har visat att dubbelmasken ger bättre arbetsmiljö än enkelmasken (Hygert m.fl. 2006). För att klara arbetsmiljön kan man med enkelmasker tvingas öka den allmänna rumsventilationen

15 Vad gäller utsugssystem från maskerna kan man skilja på enskilda utsug från varje sal, och centrala system för många salar. De har samma effekt för arbetsmiljön, men ger olika möjligheter till destruktion av den insamlade gasen. De enskilda systemen har en egen pump eller fläkt bakom panelen eller ovanför innertaket. Utsuget går sedan direkt in i den stora frånluftskanalen, där den späds ut innan den släpps till atmosfären över tak. Exempel på sådana system är Juno och Ventyo. Med ett gemensamt system har man en fläkt som är kopplad till alla utsugen, och får alltså all gasen samlad i relativt hög koncentration. Det ger bättre möjlighet till, men kräver inte, destruktion av lustgasen. Den största leverantören i Sverige är Medicvent med systemet Anevac. Uppsamlingen i sig har ingen inverkan på utsläppen av lustgas, men är alltså i någon form nödvändig för arbetsmiljön. 6.3 Destruktion av lustgas Lustgas är som nämnts ganska stabil. Det finns dock ett antal olika sätt att oskadliggöra den, för att minska klimatpåverkan. Lustgas (N 2 O) kan förbrännas (oxideras) till andra kväveoxider, främst NO 2. NO 2 är inte en växthusgas, men verkar försurande. Förbränning av lustgas i höga halter kräver bara luft och en högre temperatur, t.ex. ett stödbränsle att starta med. Detta borde kunna utvecklas för att vid behov enkelt destruera restgasen vid leverantörernas depåer. Brännaren bör vara försedd med katalysator för att minska utsläppen av NO och NO 2 (NO X ) som uppstår vid förbränning. Katalysatorn reducerar både NO och NO 2 till N 2.. Lustgas i låga halter, som i den allmänna ventilationen, kan inte direkt förbrännas. Däremot kan luften användas som förbränningsluft i en panna där man använder annat bränsle (SLL Rening av insamlad gas 2005). Tyvärr är det oftast ingen lösning för sjukhusen och tandklinikerna, då det inte finns någon större värmepanna med åretruntdrift i närheten. Ett annat alternativ är att kemiskt reducera lustgasen till kvävgas (N 2 O till N 2 ). Det kräver att något annat oxideras, t.ex. vätgas eller ett organiskt bränsle. Reaktionen sker med hjälp av en uppvärmd katalysator. Något kommersiellt system som skulle passa i sjukvården finns inte idag. En tredje möjlighet är att med en katalysator spjälka lustgasen till kvävgas och syrgas (N 2 O till N 2 och O 2 ). Det kräver ingen tillsats, förutom uppvärmning av katalysatorn. Det här systemet är installerat vid Karolinska sjukhuset i Huddinge sedan december 2004 (SLL Rening av insamlad gas 2005a) och kallas Anesclean SW. Katalysatorn som är rodium på en bärare av aluminiumoxid hålls vid 400 C med hjälp av el-patroner och värmeväxlare. Man behandlar 2,3 m 3 luft/minut, och luften från det centrala utsugssystemet Anevac (från Medicvent) håller mellan 0 och ppm lustgas. Spjälkningen har under tre år legat över 95 % av den insamlade gasen utan att man har behövt byta katalysator. Med en genomsnittlig halt kring 650 ppm krävs det ca 35 kwh/kg destruerad lustgas. Energibehovet är helt beroende av lustgashalten, då det är luftflödet som kyler katalysatorn. Vid riktigt höga halter krävs ingen uppvärmning då spjälkningen ger viss värme. Det här kan vara ett annat alternativ för gasföretagen för att destruera restgas. En katalysator med initial uppvärmning och sedan ett kontrollerat flöde av lustgas borde ge bra spjälkning utan oönskade biprodukter. Förutom Anesclean har det tidigare inte funnits något kommersiellt tillgängligt system för destruktion av lustgas. Nordic Gas Cleaning har dock tagit fram ett alternativ på uppdrag av Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS). Anläggningen skall installeras i månadsskiftet november-december 13 13

16 2008. Principen är densamma som i den japanska anläggningen, men man använder en annan katalysator. Man räknar med att destruktionsanläggningen ska klara flöden ända upp till 250 m 3 /h, eller 4 m 3 /min. Det innebär också att uppsamlingsgraden skulle kunna uppgå till 75 % av använd lustgas på förlossningen. Inga mätningar finns för lustgasåtgången på förlossningen, men man uppskattar att den ligger mellan 2,5 och 3 ton per år. Prognostiserat antal förlossningar på UAS för år 2008 är 3700 (Roxin, 2008). Nordic Gas Cleaning som ska leverera anläggningen uppger att destruktionsgraden vid testkörningar i en provanläggning varit 99 % av insamlad gas (Wallin, 2008). Region Skåne överväger att studera denna typ av anläggning närmare. Destruktionsanläggningen kan placeras i ett rum som är tillgängligt på våningen under förlossningsavdelningen. Till skillnad från den större Anescleananläggningen räknar man räknar med att kunna få in anläggningen i rummet genom dörren utan åverkan på väggar. Anläggningen är delbar i tre olika sektioner, vardera bara 80 cm breda och 2 m höga. Däremot måste man dra rörledningar för uppsamling av lustgasen och denna utrustning måste kopplas ihop med destruktionsanläggningen. Anläggningens energianvändning framgick inte. Anläggningens livstid antas vara minst 10 år. Underhållsbehovet är litet. Ett partikelfilter byts då tryckfallet blir för stort. Det är ännu för tidigt att säga hur länge katalysatorn håller, men troligen 2-3 år. Med livscykelanalys har man jämfört destruktion av lustgas från maskutsugen i Huddinge med att bara släppa ut gasen (SLL Rening av insamlad gas 2005b eller 2008). Analysen visade att destruktionen har stor positiv miljöpåverkan även när effekter av driften (det stora elbehovet) samt produktion och kvittblivning av utrustningen räknas in. Man kan i princip använda samma typ av katalytisk spjälkning även för den allmänna rumsventilationen från förlossningen. De mycket högre flödena och lägre halterna skulle dock göra en sådan orimligt dyr och energikrävande. Möjligen kan man först koncentrera upp lustgasen med en sorbent, innan den desorberas och destrueras i en mindre volym. Försök med uppsamling i en zeolit var dock inte särskilt lovande (SLL Rening av insamlad gas 2007). 6.4 Hantering av returgas Enligt uppgift från leverantören av lustgas, Air Liquide, återförs den gas som är kvar i returflaskorna till lustgasproduktionen. Man räknar med att endast någon promille av gasen blir kvar på väggarna i gasflaskan (Hedén 2008). Därmed uppkommer inga nämnvärda lustgasutsläpp från hanteringen av returgasen och Air Liquide har varken något behov av, eller planer på att destruera returgasen. 6.5 Total intravenös anestesi (TIVA) Denna studie omfattar endast i begränsad mån alternativ till lustgas som anestesimetod. I detta avsnitt ges dock en kort översikt över några aspekter av Total Intravenös Anestesi (TIVA), på särskild önskan från Region Skåne. Total intravenös anestesi innebär att anestetiska läkemedel som till exempel Propofol och Ultiva ges intravenöst till patienten. Läkemedlen kan administreras manuellt eller med hjälp av ett dataprogram som mäter koncentrationen i hjärnan och mängden läkemedel ges beroende på vilken effekt/koncentration i hjärnan man vill uppnå

17 Bland fördelarna med intravenös anestesi märks snabb och djupgående effekt (Higgins, 2006), lättare att påverka narkosdjup, färre bieffekter och bättre kvalitet på uppvaknandet, till exempel genom minskad förekomst av illamående och kräkningar vid uppvaknande samt möjlighet till snabbt uppvaknande (Boethius, 2007). En snabb litteratursökning på miljöpåverkan av TIVA gav inget resultat. Utan en miljöanalys, i synnerhet en livscykelanalys, går det inte att fastställa olika anestesimetoders relativa miljöprestanda. Propofol, som är ett vanligt läkemedel vid TIVA, ingick dock i 2006 års mätning av läkemedel i miljön, genomförd av IVL på uppdrag av Naturvårdsverket (Woldegiorgis, m fl. 2007). Propofol anges där vara mycket toxiskt, med avseende på ekotoxiskt värde. Det är således möjligt att anestetiska läkemedel som propofol, respektive anestesigaser bidrar till olika kategorier av miljöpåverkan. Utvärderingar av kostnaden för olika anestesimetoder vad beträffar direkta kostnader för anestesimedlet har visat att TIVA (genom kontrollerad infusion) är avsevärt dyrare än inhalationsanestesi, på grund av kostnaden för och svinnet av läkemedlet (propofol) vid TIVA (Gorce & Pourriat, 2001). Underlaget för dessa studier härrör dock från tidigt 1990-tal till tidigt 2000-tal, samt andra Europeiska länder. TIVA infördes i liten, men ökande omfattning vid Mälarsjukhuset i mitten av 00-talet eftersom det ansågs vara en bra anestesimetod. Idag används TIVA för alla som sövs i dagkirurgin, på operation för alla gynoperationer, och delvis på kirurgavdelningen medan andra anestesimetoder som inhalering av anestesigaser förekommer på ortopeden och på öronavdelningen (Spetz, 2008). TIVA används ibland vid tandbehandlingar, men inte på tandklinikerna utan på sjukhusens anestesikliniker och av anestesipersonal. Patienten är då sövd och detta är inte något utbytbart alternativ till lustgassedering, utan en annan behandlingsmetod som ibland måste tillgripas (Olson, 2008). Det finns i dagsläget sex pumpar för TIVA och antalet pumpar är en begränsande faktor för omfattningen i vilken TIVA tillämpas på Mälarsjukhuset (Ellfolk, 2008). Minskning av utsläpp av anestesigaser var inte huvudmotivet för införandet av TIVA, men genom att bidra till minskad användning och därigenom minskade utsläpp av lustgas har TIVA också bedömts ha positiv effekt på landstingets miljöpåverkan. Samtidigt som TIVA infördes i vid Mälarsjukhuset skärpte man också tillämpningen av lågflöde vid traditionell gasanestesi för full narkos på operation. Genom att minska gasflödet har man sparat in kronor per år i direkta kostnader för inköp av lustgas per år, enbart på operation (Spetz, 2008). På grund av att denna åtgärd vidtogs vid samma tidpunkt som införandet av TIVA är det svårt att fastställa hur stor del av den minskade lustgasanvändningen som kan tillskrivas TIVA. Sedan mitten av 2000-talet har lustgasanvändningen minskat från ca 190 m 3 per månad till ca 120 m 3 för hela sjukhuset. Enligt Peter Spetz, narkosläkare i Sörmlands läns landsting har enhetspriset på propofol legat still, tack vare att man har övergått till ett billigare märke. Den totala kostnaden för propofol har stigit kraftig de senaste åren i takt med att användningen av TIVA har ökat, samtidigt som de totala direkta kostnaderna för lustgas har minskat markant. För TIVA-läkemedlet Ultiva finns enligt Sptez (2008) ännu inget billigare alternativ. Varje TIVA-pump kostar cirka kr (Ellfolk, 2008)

18 7 Förutsättningar för destruktion av lustgas Eftersom ingen av de studerade verksamheterna idag har system som är anpassade till destruktion av lustgas krävs det en ombyggnad eller nyinstallation där det anses rimligt att införa destruktion. Bakgrunden är att all insamling av gas från maskerna idag sker med system som kraftigt späder ut gasen, så den i praktiken blir omöjlig att behandla med kända metoder. Ejektorpumpar vid förlossning ger visserligen bara ett utsug på liter/minut, men eftersom det flödet skapas genom det totala flödet i ventilationskanalen för rumsluften blir utspädningen automatiskt stor. Där man inte har den sortens centrala system (som i folktandvården) används ofta tryckluft för att driva ejektorpumparna, också med en stor utspädning som resultat. Att man använder ejektorpumpar, som egentligen bara ger ett visst undertryck, beror på att de är enkla, inte innehåller några rörliga delar och därmed kräver minimalt underhåll. Samma undertryck, men ändå möjlighet att samla upp gasen utan utspädning, kan man få med en enkel fläkt. I båda fallen kan man genom utformningen bestämma hur stort undertrycket på sugsidan (mot masken) ska vara. Undertrycket bestämmer i sin tur tillsammans med maskens utandningssystem hur stort flödet blir. Utandningen mynnar i ett halvöppet system varifrån pumpen eller fläkten suger. Utandningsflödet måste vara mindre än 25 liter/minut, annars kommer en del av utandad lustgas att missas. För destruktion av lustgasen är det alltså nästan en förutsättning att man använder en fläkt i stället för en ejektorpump. Det kan vara en fläkt per förlossningsrum eller behandlingsstol, eller en gemensam fläkt för hela systemet. Den senare lösningen har Medicvent i sitt system Anevac, med dubbelmasker. Det är idag infört vid UMAS (10 förlossningssalar) (Westergren 2008). Medicvent installerar även utsug separat från bara en mask. Även om man har separata fläktar bör flödena från dem föras samman innan man ansluter till en destruktionsenhet. Idag är det bara Anevac som är anslutet till destruktion (Huddinge sjukhus), och där är flödet som nämnts ca 500 liter/minut och aktivt förlossningsrum. Det minsta ingreppet som krävs vid de flesta av Skånes förlossningsavdelningar för en destruktion av insamlad lustgas är alltså att man ersätter ejektorpumparna (vare sig de hör till Juno, Ventyo eller något annat system) med fläktar. Med bibehållet utsug skulle det innebära en liten fläkt ovanför innertaket i varje rum, eller ett centralt system liknande Anevac men avsett för enkelmasker. De små kanalerna för utsuget skulle i de flesta fall läggas inne i den stora frånluftskanalen, men i ett eget system. På lämplig plats tas flödet ut för destruktion. Som nämnts är det ur destruktionssynpunkt mycket stor skillnad mellan att behandla 500 liter/minut och 25 liter/minut. Både utrustningens storlek, kostnad och energiförbrukning är starkt beroende av luftflödet, och mindre av lustgashalten. En fläkt som ger flödet 25 liter/minut är mycket liten och kostar inte mycket. Ett Anevac-system med dubbelmasker och det normala flödet 500 liter/minut kostar i storleksordningen kr för en avdelning med ca 10 salar, eller ca för 7 salar. Då ingår centralsystemet med motorventiler, ljuddämpare och reglerpanel samt dubbelmasken med slangar. Däremot ingår inte kanaldragningen, som kan variera mycket i kostnad beroende på lokala förutsättningar. Ett Anevac-liknande system med central fläkt, enkelmasker och flödet ca 25 liter/minut och mask finns inte idag, men Medicvent är villiga att ta fram det om det finns efterfrågan. Priset skulle troligen bli kring kr för 10 salar inklusive enkelmasker (Sandström 2008)

19 De olika flödena och enkel eller dubbelmask ger som nämnts tidigare olika effektiv uppsamling. Mätningar på dubbelmasksystem med ca 500 liter/min pekar på ca 75 % insamling av använd lustgas vid förlossning, medan man kan uppskatta insamlingen med enkelmask och 25 liter/minut till kanske %. Vad gäller enheter för destruktion av insamlad lustgas är marknaden idag ytterst begränsad. Den enda färdiga kommersiella utrustningen är den som levererats av Showa Denko, och som nu kan levereras av QMT. Den bygger på de flöden man har med Anevac och minst 10 förlossningssalar. Priset för den ligger på ca 3,5 Mkr + installation. Efter leverans av de första enheterna är QMT emellertid villiga att diskutera utformningen av betydligt mindre enheter (Hedin 2008). Det kan vara för mindre förlossningsavdelningar med färre salar, eller med betydligt lägre flöden per sal än i dagens Anevac. Med lägre kapacitet och en del bortskalat material, främst estetiskt, skulle man troligen kunna komma ner till kring 1,5-2 Mkr, men det är en grov uppskattning och ingen uppgift från QMT. Det kan t.o.m. tänkas att QMT eller några andra tar fram en enkel enhet utan haltmätning och värmeåtervinning bara för flödet 25 liter/minut, som skulle kunna användas för enskilda förlossningssalar eller tandläkarstolar. Det är ännu omöjligt att ge några kostnadsuppskattningar för så små anläggningar. Om en liten anläggning kostade kr i inköp, energiåtgången var 100 kwh/år för att destruera 10 kg lustgas/år, och en personaltimme användes för underhåll per år, men inga andra installations- drifts och underhållskostnader beaktas, skulle kostnaden per CO 2 eq. bli cirka 1 kr/kg CO 2 eq. Om anläggningen istället skulle kosta kr i inköp, skulle kostnaden bli 2,34 kr/ CO 2 eq. Vilken kostnad per CO 2 eq. som anses motiverad är en politisk fråga. Ovanstående exempel bidrar till denna diskussion och även som underlag i förhandlingar om teknikutveckling. 8 Kostnader I detta avsnitt behandlas ungefärliga kostnader för olika åtgärder för att minska lustgasutsläppen från vården vid de två fallsjukhusen USiL samt CSK. Investerings, drift- och underhållskostnader presenteras och diskuteras. Därefter jämförs dessa kostnader med den kalkyl som ingick i CSKs KLIMP-ansökan. Slutligen presenteras kostnader per kg lustgas och CO 2 eq, givet de osäkerheter i data som föreligger. Först diskuteras emellertid i korthet konceptet om beslutsrelevanta kostnader. 8.1 Något om beslutsrelevanta kostnader Denna studie behandlar olika möjligheter att minska lustgasutsläppen från vården i Region Skåne. Några av dessa möjligheter innebär investeringsbeslut. Vid investeringsbedömningar skall enbart kostnader beaktas som påverkas av beslutet (Drury, 2001). Detta påpekande är föranlett av att det såväl på USiL som CSK förelåg planer på investeringar i utsugsutrustning respektive ombyggnad av kvinnokliniken, oberoende av eventuella investeringar i anläggning för lustgasdestruktion. 8.2 Förändrade metoder/rutiner Om man räknar med att ca % av den totala mängden lustgas levererad till sjukhuset används vid operation, och 5 % av lustgasen blir kvar i flaskorna som går i retur, så skulle % av den totala mängden lustgas levererad till sjukhuset gå till förlossningen. Tidigare mätningar av läckage i utrustningen som gör att lustgasen inte ens når mödrarna visade att upp till 40 % svinn kan 17 17

20 förekomma. I denna studie har uppskattats ett svinn på 20 %. På USiL skulle detta svinn då uppgå till 0,9 ton motsvarande drygt kr per år, och för CSK ca 0,4 ton motsvarande drygt kr 1 (se vidare avsnitt 8.5). Ingen kostnadsberäkning har gjorts för den personaltid som skulle gå åt till utökade kontroller av lustgasutrustningen. Eventuella kostnader för personaltid för ytterligare kontroller av utrustningen i vårdsalar torde i någon mån uppvägas av minskade kostnader för svinnet 2. Den alternativa anestesimetoden TIVA används främst på operation och har i kombination med stärkt efterlevnad av lågflödestillämpning inom inhaleringsanestesi, lett till minskad lustgasanvändning i Sörmlands läns landsting. Utan en systematisk jämförselse av miljöpåverkan och kostnader, till exempel baserad på mac-timmar 3 för olika anestesimetoder går det inte att fastställa eventuella miljöförbättringar och ekonomiska kostnader eller besparingar för dessa. Inom tandvården finns god kunskap och dokumentation om rutiner vid användning av lustgas (Olson 2008). Ökad efterlevnad av dessa rutiner skulle möjligen minska utsläppen något. Sådana mindre förändringar i arbetsrutinerna bedöms kunna vidtas utan några nämnvärda kostnader, eller inom given driftsbudget med viss utbildning, men den totala effekten skulle troligen bli liten med tanke på de små mängder som används totalt. TIVA är inte sedering utan narkos. Preparatet Propofol som används vid TIVA kan användas som djup sedering men detta är inget alternativ till lustgassedering som är s.k. vaken (lätt) sedering. Djup sedering kräver samarbete med narkospersonal. 8.3 Investeringar: Inköpskostnader Inköpskostnader insamlingsteknik Det är möjligt att investera i endast insamlingsteknik utan att samtidigt investera i destruktionsanläggning. Detta alternativ kan väljas om prioriteten är att minska personalens exponering för lustgas i arbetsmiljön men inte att minska klimatpåverkan av lustgasutsläpp. På kvinnokliniken på USiL hade sådana överväganden förekommit. Eftersom investeringskostnaderna för uppsugs-/insamlingsutrustning är betydande 4 och utrustningen kan ha en livslängd på 10 år eller mer (förutom masker och slangar), rekommenderar vi att man beaktar möjligheten att senare integrera utrustningen med en destruktionsanläggning för det fall att frågan om en destruktionsanläggning skulle aktualiseras i ett senare skede. Det skall dock noteras, i enlighet med avsnitt 7, att installation av sådana uppsamlingssystem kräver ingrepp i byggnaden. Av den anledningen kan det vara önskvärt att investering i uppsamlingssystem sammanfaller med investering i och installation av en destruktionsanläggning. 1 Detta pris avser priset från gasleverantör, utan interndebitering från Regionfastigheter för drift och underhåll av centralgasanläggningen. Drift- och underhållskostanden påverkas inte av en relativt liten minskning i lustgasanvändningen. 2 Det kan dock eventuellt finnas andra organisatoriska hinder i verksamheten att utföra sådana ytterligare kontroller av utrustningen i vårdsalarna. 3 Miminal alveolar concentration; 4 Uppskattad kostnad per förlossningsrum var kr. Det finns 10 förlossningsrum med lustgas vid varje given tidpunkt är en utrustning tagen ur bruk för underhåll (en månad per år per utrustning). Detta innebär en inköpskostnad på knappt kr