BIOMEDICINSKA BIVERKNINGAR AV DOPING HÖG NIVÅ

Transkript

1 Harmonisering av kunskapen om de biomedicinska biverkningarna av doping BIOMEDICINSKA BIVERKNINGAR AV DOPING HÖG NIVÅ Högnivåversionen av utbildningsmaterialet förutsätter en baskunskap inom området dopingsubstanser. Materialet fokuserar enbart på biverkningarna i den mänskliga kroppen. Om baskunskap i ämnet dopingförebyggande önskas bör bas- och/eller mellanversionerna av utbildningsmaterialet gås igenom först. Dessutom vill vi nämna och rekommendera att kongressmanualen Biomedicinska biverkningar av doping innehåller detaljerad information utöver denna text och även kan användas som bakgrundsinformation till presentationen av högnivåversionen. Gratis nedladdning av kongressmanualen: BILD 2: World Anti-Doping Agency (WADA) beskriver världsantidopingförordningen, WADC, som följer: Ett av de viktigaste målen att fastställa i kampen mot dopingen inom idrotten har varit fastställning, acceptans och tillämpning av en enhetlig samling dopingregler, WADC (World Anti-Doping Code). WADC är huvuddokumentet som fastställer ramen för harmoniserade dopingpolicys, -regler och -bestämmelser inom idrottsorganisationer och hos myndigheter. Den fungerar tillsammans med fyra internationella standarder avsedda att skapa samordning mellan antidopingorganisationer (ADOs) inom olika områden: kontroller, laboratorier, medicinska dispenser (TUEs) och listan över förbjudna substanser och metoder.. Den fullständiga beskrivningen och hela dokumentet kan laddas ned på och på svenska på aspx. Bilden visar: Den globala strukturen av WADAs antidopingpolicy enligt WADC. WADA och WADC internationell, oberoende granskande regulator/bevakare av den globala kampen mot doping inom idrotten och dess ramverk. IOC (Internationella olympiska kommittén), IPC (Internationella Paralympiska kommittén), IF (Internationella idrottsförbund) ansvarar för kontrollprocessen och tillståndsgivningen. Nationella förbund fyller ofta denna roll. Ytterligare information:

2 Regeringar finansiellt, politiskt och strukturellt stöd och mycket mer. Nationella olympiska kommittéer, nationella paralympiska kommittéer, nationella idrottsförbund bör godkänna tillämpningen av WADC. Nationella antidopingorganisationer (NADOs), regionala antidopingorganisationer(rados) ansvariga för att testa nationella idrottare vid och utanför tävling, bedöma överträdelser av dopingregler samt antidopingutbildning. Idrottare och team följer WADC. Laboratorierna analyserar dopingkontroller. CAS (Idrottens skiljedomstol) underlättar uppklarandet av idrottsrelaterade meningsskiljaktigheter. BILD 3: Följande regelbrott definieras enligt WADC: 2.1 Förekomst av en förbjuden substans eller dess metaboliter eller markörer i en idrottares kroppsprov 2.2 Användning eller försök att använda en förbjuden substans eller förbjuden metod. 2.3 Vägran, eller underlåtelse utan tvingande skäl att underkasta sig provtagning efter underrättelse som föreskrivs i de tillämpliga dopingreglerna, eller på annat sätt undandra sig provtagning. 2.4 Brott mot gällande krav beträffande idrottartillgänglighet för kontroll utanför tävling inklusive underlåtenhet att ge begärd information om uppehållsort och missade kontroller som ska ges grundade på rimliga regler. 2.5 Manipulation, eller försök till manipulation, av någon del av dopingkontrollen. 2.6 Innehav av förbjudna substanser och metoder Handel med förbjudna substanser eller förbjudna metoder. 2.8 Att dela ut eller försöka förmedla en förbjuden substans eller förbjuden metod till någon idrottsutövare, eller vara behjälplig, uppmuntra, bistå, dölja eller på annat sätt medverka till brott mot en dopingregel eller försök till brott års WADC i ursprunglig version finns på: och på svenska på aspx. Ytterligare information:

3 BILD 4: WADAs dopinglista är uppställd som följer: Substanser som alltid är förbjudna (förbud i och utanför tävling) S1. Anabola steroider S2. Hormoner och besläktade substanser S3. Beta-2-agonister S4. Hormonantagonister och -modulatorer S5. Diuretika och andra maskeringsmedel Metoder som alltid är förbjudna (förbud vid och utanför tävling) M1. Ökning av syretransporten M2. Kemisk och fysisk manipulation M3. Gendoping Substanser och metoder som är förbjudna i tävlingar S6. Stimulantia S7. Narkotika S8. Cannabinoider S9. Glukokortikoider Substanser som är förbjudna i vissa idrotter P1. Alkohol (t.ex. förbjudet i bågskytte, bilsporter, motorcykelsporter o.a.) P2. Beta-blockerare (t.ex. förbjudna i bob(sleigh), skidåkning och snowboardåkning [hoppning, freestyle, halfpipe], brottning) Listan uppdateras och publiceras en gång om året. Den för närvarande tillgängliga förbudslistan kan laddas ned på och på svenska på aspx. BILD 5: Överensstämmelsen med WADC kontrolleras genom kontrollprocedurer som för samman idrottarna i speciella kontrollpooler. Internationella idrottsförbund bör bilda en kontrollpool för sina idrottare på internationell nivå, medan NADOs bör skapa en registrerad kontrollpool för nationella idrottare. Kontrollproceduren är så kallad målkontroll, vilket betyder att idrottare inte väljs ut slumpmässigt. Dessutom Ytterligare information:

4 finns det en vid tävling-kontroll (för substanser och metoder som är förbjudna vid tävling) och en utanför tävling-kontroll (för substanser och metoder som är förbjudna utanför tävling). Kontrollproceduren är uppdelad i två sätt. Ett är kontroll med förvarning och det andra är den oanmälda kontrollen vilken bör föredras. Om en kontroll är förannonserad bör den äga rum inte senare än 6 timmar efter varslet. Vid en oanmäld kontroll bör kontrollen äga rum inom en timme. Under denna timme bör de testade idrottarna stå under konstant övervakning års WADC i sin ursprungliga lydelse om kontrollproceduren kan laddas ned på: och på svenska på aspx. BILD 6: Dopingkontroller kan vara urin- eller blodprov, även om WADA-förordningen tillåter upptagning också av andra biologiska prov (hår, saliv, etc.). De flesta proven är fortfarande urinprov. Dock tas fler och fler blodprov (två A- och B-prov med tre millimeter blod) för att kontrollera frånvaron av förbjudna substanser och metoder. Idag används blodprov mest för att kontrollera idrottarnas hälsotillstånd (t.ex. förhöjd hematokrit inom längdskidåkning högre risk att arteriell hypertoni och tromboemboliska händelser tillstöter). BILD 7: Enligt WADAs riktlinjer för medicinska dispenser är definitionen som följer: En medicinsk dispens är ett godkännande att ta en förbjuden substans under väl definierade och avgränsade förhållanden. Ansökan om en medicinsk dispens ska göras i enlighet med den internationella standarden för medicinska dispenser. En medicinsk dispens måste förvärvas för att man ska få använda en substans som står på den förbjudna listan. Beroende på själva substansen och administreringssättet kan antingen en vanlig medicinsk dispens eller en begränsad medicinsk dispens (ATUE) beviljas. Alla idrottare som behöver medicinsk behandling med en förbjuden substans eller metod och genomgår kontroller måste skaffa en medicinsk dispens från sin behöriga ADO. För att få medicinsk dispens måste idrottare ha en väl dokumenterad medicinsk hälsodeklaration grundad på tillförlitliga och relevanta medicinska uppgifter. Ytterligare information:

5 De fyra kriterier som behöver uppfyllas för att godkänna en medicinsk dispens fastslås i den internationella standarden för medicinska dispenser: 1. Idrottaren bör uppleva en signifikant försämring av hälsan om den förbjudna substansen eller förbjudna metoden skulle försakas i behandlingen av ett akut eller kroniskt hälsotillstånd (artikel 4.2 Internationella standard för medicinska dispenser). 2. Terapeutisk användning av den förbjudna substansen eller förbjudna metoden bör inte ge någon extra höjning av prestationen annan än den som kan förväntas av en återgång till det normala hälsotillståndet genom behandling av en legitim medicinsk diagnos. Användning av någon förbjuden substans eller förbjuden metod för att öka låga normala nivåer av endogena hormoner kan inte ses som godtagbar terapeutisk intervention (artikel 4.3. Internationell standard för medicinska dispenser). Med höjning av prestationen bör förstås: återgång till den prestationsnivå som idrottaren hade innan den behandlade medicinska diagnosen uppstod. Det betyder att en viss ökning av den individuella prestationen, som beror på behandlingens effektivitet, kan förekomma, men att den inte kan passera den prestationsnivå idrottaren hade före sin medicinska diagnos. 3. Det finns inget godtagbart terapeutiskt alternativ till att använda de annars förbjudna substanserna eller förbjudna metoderna (artikel 4.4. Internationell standard för medicinska dispenser). Två punkter för godtagbara terapeutiska alternativ måste vidhållas: Endast giltiga och receptbelagda läkemedel ses som alternativ. Definition av vad som är giltigt och receptbelagt kan variera i olika länder. Dessa skillnader bör tas i beaktande, t.ex. kan ett läkemedel vara registrerat i ett land och inte i ett annat, eller fortfarande vara under utprovning, etc. 4. Nödvändigheten att använda den annars förbjudna substansen eller förbjudna metoden får inte vara en följd, helt eller delvis, av tidigare icke-terapeutiskt bruk av någon substans från dopinglistan (artikel 4.5. Internationell standard för medicinska dispenser). En medicinsk dispens kan endast godkännas om alla fyra kriterierna uppfyllts. Den fullständiga informationen om medicinska dispenser kan laddas ned på: och på svenska på aspx. BILD 8: De flesta dopingsubstanser är ursprungligen läkemedel. Dessa läkemedel används för medicinsk behandling vid en rad medicinska diagnoser. Enligt detta synsätt har Ytterligare information:

6 dessa läkemedel å ena sidan eftersträvad verkan på sjukdomen men å andra sidan oönskade biverkningar. Dessa biomedicinska biverkningar har kontrollerats och testats i flera specialundersökningar och har godkänts i förhållande till komplikationerna som uppstått genom den ursprungliga sjukdomen. Problemet med användning av läkemedel som prestationshöjande substanser är det faktum att friska idrottare tar läkemedel utan ett adekvat behov. Och dessutom tas de flesta substanser som missbrukas i så kallade superfarmaceutiska doser eller i olika kombinationer ( stacking ) utan föregående medicinsk undersökning, vilket leder till biomedicinska biverkningar som inte riktigt kan förutses. Bilden visar: Förhållandet mellan läkemedel som används i medicinska syften och droger som missbrukas inom idrotten. Den medicinska användningen av läkemedel ger terapeutiska effekter med farmaceutiska doser, medan prestationshöjande droger kan ge riskabla effekter på grund av att de används i superfarmaceutiska doser. Som en konsekvens kan biverkningarna vara kortvariga, övergående, oreparabla eller resultera i fördröjda skadeverkningar. BILD 9: Överblick över organsystem som påverkas av ett missbruk av dopingsubstanser Dessa system kommer att diskuteras i denna presentation: - Kardiovaskulära systemet - Blodkärlssystemet - Huden - Hepatiska systemet - Muskuloskeletala systemet - Endokrina systemet - Centrala nervsystemet - Immunsystemet Gendoping kommer också att diskuteras kortfattat. BILD 10: Åtskilliga biomedicinska biverkningar från missbruk av förbjudna substanser visar sig i det kardiovaskulära systemet. Dessa biomedicinska biverkningar beror på typen av den konsumerade drogen, liksom på mängden och varaktigheten för intaget samt kroppens känslighet. Det finns en stor individuell variation på hur kroppen svarar på en drog. Vanligen är doserna som används inom idrotten mycket högre än de som Ytterligare information:

7 testas i kliniska undersökningar för att användas i medicinska syften. Missbruk av flera droger i kombination är frekvent, vilket leder till en högre risk för biverkningar. Bland biomedicinska biverkningar av doping är de kardiovaskulära de allra skadligaste. De förbjudna substanserna med flest biomedicinska biverkningar på det kardiovaskulära systemet är (enligt Deligiannis och medarbetare): Androgena anabola steroider (flest biverkningar) > kokain > efedrin, alkohol, amfetaminer > hgh, beta-2-agonister > cannabinoider > glukokortikoider, erytropoietin > diuretika, narkotika (färre) Dessa droger leder till: Arytmier > plötslig hjärtdöd > hypertoni > myokardinfarkt > hjärtstillestånd > koronarartärsjukdom > vänsterkammarhypertrofi Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes (studie av idrottsgrupper kardiologisk sammanfattning av negativa kardiovaskulära effekter av doping hos idrottare); European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Europeisk tidskrift för kardiovaskulär prevention och rehabilitering), 13: BILD 11: Fem olika mekanismer diskuteras i relation till kardiovaskulära effekter av förbjudna substanser. Den första är aterogenes-mekanismen. De aterogena effekterna av missbruk av androgena anabola steroider bygger på lipoproteinprofilen. AAS-intag kan leda till en minskning av high-density lipoprotein (HDL)-kolesterol och en ökning av low density lipoprotein (LDL)-kolesterol. Dessa effekter utgör grunden för aterosklerotiska förändringar i blodkärlen. Följaktligen kan allt detta leda till en högre risk för plötslig hjärtdöd, arteriell hypertoni eller tromboemboliska händelser. Den övre bilden visar: Hypertrofiska koronarartärer med hypertrofiskt medium och vidgad intima (EVG-infärgning, 100:1 förstoring). Den nedre bilden visar: Tidigare infarkt med aneurysm och trombos; inlägg: ektasi på den högra koronarartären. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes (Effekter av androgena anabola steroider hos idrottare); Sports Med, 34 (8): Ytterligare information:

8 Tischer, Heyny-von Haußen, Mall & Doenecke (2003): Koronarthrombosen und -ektasien nach langjähriger Einnahme von anabolen Steroiden (Koronartromboser och ektasier efter mångårigt intag av anabola steroider); Z Kardiol 92: Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes (studie av idrottsgrupper kardiologisk sammanfattning av negativa kardiovaskulära effekter av doping hos idrottare); European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Europeisk tidskrift för kardiovaskulär prevention och rehabilitering), 13: BILD 12: Fem olika mekanismer diskuteras i relation till kardiovaskulära effekter av förbjudna substanser. Den andra beskrivs som trombosmekanismen. Androgena anabola steroider påverkar det hemostatiska systemet. Å ena sidan leder de till ökad aggregering av blodplättar, trombin- och plasmingenerering och å andra sidan leder androgena anabola steroider till en minskning av fibrinolytisk aktivitet och syntes av prostacyklin. Följaktligen kan missbruk av androgena anabola steroider öka risken för kardiovaskulära händelser, t.ex. kärlkrampssjukdomar eller hjärtinfarkt. Bilden visar: Koronarangiografi av A. coronaria sinistra. 2 cm efter avgång i RIVA (främre ramus interventricularis) ligger en 3 cm lång trombos. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes (Effekter av androgena anabola steroider hos idrottare); Sports Med, 34 (8): Tischer, Heyny-von Haußen, Mall & Doenecke (2003): Koronarthrombosen und -ektasien nach langjähriger Einnahme von anabolen Steroiden (Koronartromboser och ektasier efter mångårigt intag av anabola steroider); Z Kardiol 92: Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes (studie av idrottsgrupper kardiologisk sammanfattning av negativa kardiovaskulära effekter av doping hos idrottare); European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Europeisk tidskrift för kardiovaskulär prevention och rehabilitering), 13: Ytterligare information:

9 BILD 13: Fem olika mekanismer diskuteras i relation till kardiovaskulära effekter av förbjudna substanser. Koronarartär-vasospasm-mekanismen är den tredje. Vanligen agerar kvävemonoxid som en endotel-deriverad avslappningsfaktor i artärer i glatt muskulatur och leder till värmevallningar. I denna kontext kan androgena anabola steroider stoppa kvävemonoxid vilket troligen framkallar en vasospasm. I värsta fall skulle denna vasospasm kunna inducera en kardiovaskulär ischemi eller till och med en infarkt. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes (Effekter av androgena anabola steroider hos idrottare); Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes (studie av idrottsgrupper kardiologisk sammanfattning av negativa kardiovaskulära effekter av doping hos idrottare); European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Europeisk tidskrift för kardiovaskulär prevention och rehabilitering), 13: BILD 14: Fem olika mekanismer diskuteras i relation till kardiovaskulära effekter av förbjudna substanser. Den fjärde kallas den direkta celldödsmekanismen. De tillväxtstimulerande effekterna av androgena anabola steroider kan leda till en hypertrofi av kardiomyocyter med ytterligare konsekvenser såsom störningar i den anatomiska strukturen. Den ökande hypertrofin av kardiomyocyterna kan minska artärernas syreförsörjning. Dessutom visar kardiomyocyterna en ökande fibros med en minskning i hjärtkapacitet. Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes (Effekter av androgena anabola steroider hos idrottare); Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes (studie av idrottsgrupper kardiologisk sammanfattning av negativa kardiovaskulära effekter av doping hos idrottare); European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Europeisk tidskrift för kardiovaskulär prevention och rehabilitering), 13: Ytterligare information:

10 BILD 15: Fem olika mekanismer diskuteras i relation till kardiovaskulära effekter av förbjudna substanser. Den sista mekanismen beskrivs av degenerativa förändringar. Fineschi och medarbetare (2006) föreslog att man kan få hjärtstillestånd av en katekolaminmyotoxicitet vilken i sin tur kan associeras med ventrikelflimmer på grund av myokardnekros och degenerativa förändringar i de intramyokardiala sympatiska neuronerna. Fineschi, Baroldi, Monciotti et al. (2001): Missbruk av anabola steroider och plötslig hjärtdöd: en patologisk studie. Arch Pathol Lab Med, 125: Hartgens & Kuipers (2004): Effects of Androgenic-anabolic Steroids in Athletes (Effekter av androgena anabola steroider hos idrottare); Sports Med, 34 (8): Deligiannis, Björnstad, Carre, Heidbüchel, Kouidi, Panhuyzen-Goedkoop, Pigozzi, Schänzer & Vanhees (2006): ESC Study Group of Sports Cardiology Position Paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes (studie av idrottsgrupper kardiologisk sammanfattning av negativa kardiovaskulära effekter av doping hos idrottare); European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Europeisk tidskrift för kardiovaskulär prevention och rehabilitering), 13: BILD 16: Två typer av substanser är huvudsakligen kända för att påverka blodkärlssystemet. Å ena sidan finns det erytropoietin och dess plagiat och å andra sidan finns det autogena och allogena transfusioner. Följaktligen härstammar de biomedicinska biverkningarna från förändringar i blodets konsistens. Erytropoietin ökar mängden röda blodceller, särskilt erytrocyter, och transfusionen ökar genast den cirkulerande blodvolymen. Som en följd kan risken för djup ventrombos, lungemboli, koronära eller cerebrala tromboser eller infektiösa sjukdomar öka avsevärt. BILD 17: Bilden beskriver det vaskulära systemet med dess två delar: det artära och det venösa systemet. Båda delarna inducerar olika kliniska komplikationer. En stimulerad erytrocytos ökar de röda blodkropparna, hemoglobin- och hematokritnivåerna, vilket leder till ökad blodviskositet och -trombogenicitet. Artärsystemet kan uppvisa cerebral- och koronartrombos, medan vensystemet kan visa djup ventrombos och lungemboli. Ytterligare information:

11 Jelkmann (2001): Fördelar och negativa effekter av erytropoietiterapi i Peters, Schulz, Michna: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping). Wissenschaftliche Berichte und Materialien des Bundesinstitutes für Sportwissenschaft 13 (Vetenskapliga rapporter och material från Förbundsinstitutet för idrottsvetenskap 13); Sport und Buch, Köln 2001, s BILD 18: Det vaskulära systemet och blodsystemet förser hela kroppen med syre(o 2 ). Särskilt i påfrestande situationer som uthållighetsprestationer är en adekvat O 2 -försörjning till hjärtat och skelettmusklerna begränsande. Flera parametrar är avgörande för denna uthållighetskapacitet. O 2 -försörjningen beror på den maximala hjärtkapaciteten och den maximala O 2 -extraktionen. Särskilt en ökad hemoglobinkoncentration leder till förbättrad fysisk kapacitet. Metoder för att manipulera denna O 2 -bärare är förbundna med biomedicinska biverkningar i det vaskulära systemet. Jelkmann (2001): Fördelar och negativa effekter av erytropoietinterapi i Peters, Schulz, Michna: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping). Wissenschaftliche Berichte und Materialien des Bundesinstitutes für Sportwissenschaft 13 (Vetenskapliga rapporter och material från Förbundsinstitutet för idrottsvetenskap 13); Sport und Buch, Köln 2001, s BILD 19: Figuren visar den fysiologiska vägen för ökning av röda blodkroppar och punkter för farmaceutiskt avbrott. Vägen för bildning av röda blodkroppar börjar vid njuren, kommer till benmärgen och slutar vid musklerna. De farmaceutiska avbrotten syftar till att stimulera den endogena erytropoietinproduktionen. Erytropoietinmissbruk leder till en ökad bildning av röda blodkroppar i benmärgen med ett ökat antal röda blodkroppar. En fysiologisk och legal stimulering induceras av träning och hypoxi. Ursprunglig sammanställning av Elliot S (2008): British Journal of Pharmacology, : Medel som stimulerar bildningen av röda blodkroppar och andra metoder för att förbättra syretransporten Ytterligare information:

12 Syre är grundläggande för livet, och kroppen har utvecklat en utsökt metod för att samla upp syre i lungorna och transportera det till vävnaderna. Hb som finns i de röda blodkropparna är den syrebärande nyckelkomponenten i blodet, och nivåerna av röda blodkroppar kontrolleras hela tiden utifrån efterfrågan på syre. Tillgängligheten av syre spelar en avgörande roll för idrottsprestationen, och medel som förhöjer syretransporten till vävnaderna ökar den aerobiska kraften. Tidiga metoder för att öka syretransporten innebar t.ex. höjdträning, och senare, transfusion av packade röda blodkroppar. Ett genombrott i förståelsen av hur bildningen av röda blodkroppar kontrolleras inkluderade upptäckten av erytropoietin (Epo) och kloning av EPO-genen. Kloning av EPO-genen följdes av kommersiell utveckling av rekombinant humant Epo (rhuepo). Legitim användning av detta och andra medel som påverkar syretransporten är viktiga i behandlingen av anemi (låga Hb-nivåer) hos patienter med kronisk njursjukdom eller hos cancerpatienter med kemoterapiinducerad anemi. Emellertid drabbades tävlingsidrotten av olaglig användning av rhuepo för att höja uthållighetsförmågan. Testningsmetoderna för dessa medel resulterade i en katt och råtta-lek, med testningslaboratorier som försöker avslöja användningen av en drog eller blodprodukt för att förbättra idrottsprestationen (doping) och vissa idrottare som utvecklar metoder för att använda medlen utan att bli avslöjade. Denna artikel undersöker de nuvarande metoderna för att höja aerobisk kapacitet och metoderna för att upptäcka olaglig användning. Bilden visar: Hela organsystemen och möjligheterna för O 2 -transport i kroppen och metoder för att förbättra denna syretransport. BILD 20: Klinisk undersökning av huden kan bevisa missbruk av androgena anabola steroider. Särskilt långvarigt missbruk av steroider som androgena anabola steroider eller glukokortikoider kan leda till striae distensae och/eller acne. Andra synliga biverkningar kan vara androgen alopeci och hypertrikos, fast båda är mindre vanliga. Glukokortikoider visar vävnadsatrofi, försämrad sårläkning och skör hud. Ytterligare biomedicinska biverkningar är helt skiftande. Stimulantia, narkotika, kortikotropin, erytropoietin och alkohol är substanser som missbrukas mindre ofta och därför rapporteras sällan deras biverkningar på huden. Dehydrering kan vara ett resultat av missbruk av stimulantia (särskilt amfetaminer). Urtikaria, erytem och pruritus kan uppstå av narkotikamissbruk. Allmänna allergiska reaktioner observeras ibland som svar på missbruk av kortikotropin och lokala allergiska reaktioner (t.ex. runt injektionsområdet) kan förväntas vid erytropoietinmissbruk. Alkohol kan föranleda ett förtidigt åldrande av huden. Ytterligare information:

13 BILD 21: Missbruk av androgena anabola steroider av idrottare som sysslar med tyngdlyftning visar en ökande mängd av striae distensae (hudbristningar). Här observeras en atrofi av huden, mestadels på hudområden som utsätts för påfrestning, som skuldrorna, ryggen, bröstet och överarmen. Träningsinducerad distension verkar vara orsaken. Bilden visar två exempel på striae distensae utvecklad genom extensiv tyngdlyftning och missbruk av androgena anabola steroider. Den övre bilden visar: Striae distensae genom extensiv tyngdlyftning. Den nedre bilden visar: Striae distensae på en kroppsbyggare Karamfilov & Elsner (2002): Sport als Risikofaktor und therapeutisches Prinzip in der Dermatologie (Sport som riskfaktor och terapeutisk princip i dermatologin); Hautarzt (hudläkare), 53: Wollina, Pabst, Schönlebe, Abdel-Naser, Konrad, Gruner, HAroske, Klemm & Schreiber (2007): Biverkning av topiska androgena och anabola substanser och steroider. En kort genomgång. Acta Dermatoven APA, 16 (3): BILD 22: Unga och starka idrottare som uppvisar acne på ryggen och/eller bröstet borde larma läkarna. Det skulle kunna vara så kallad steroid-acne inducerad av ett missbruk av androgena anabola steroider. Steroiderna stimulerar sebaceumkörtlarna, vilket leder till en ökad sebumutsöndring, ökade hudlipider och ökning av propionibakterieacne. Ursprunglig sammanställning av Melnik et al. (2007): J Dtsch Dermatol Ges. 5(2), : Missbruk av androgena anabola steroider och kroppsbyggningsacne: ett underskattat hälsoproblem Missbruk av androgena anabola steroider (AAS) av medlemmar av fitnesscenter och andra i Tyskland har nått alarmerande dimensioner. Hälsovårdssystemet förser 48,1 % av missbrukarna med illegala AAS. Läkare är involverade i illegal förskrivning av AAS och kontroll av 32,1 % av AAS-missbrukarna. Förutom hälsohotande kardiovaskulära, hepatotoxiska och långvariga psykiska biverkningar av AAS, uppstår acne hos omkring 50 % av AAS-missbrukarna och är en viktig klinisk indikator på AAS-missbruk, särskilt hos åriga unga män. Både acne conglobata och acne fulminans kan induceras av AAS-missbruk. Dermatologen bör Ytterligare information:

14 känna igen kroppbyggningsacne, ta itu med AAS-missbruket och varna patienten för andra potentiella hälsorisker. Den övre bilden visar: Acne papulopustulosa inducerad av androgena anabola steroider Den nedre bilden visar: Acne conglobata inducerad av androgena anabola steroider BILD 23: Levern är det viktigaste organet för ämnesomsättning och avgiftning. Levern är ett väl omslutet organ och dess celler är arrangerade för att ha nära kontakt med blodströmmen. Under omsättningsprocessen producerar levern galla, vilken är viktig för fettnedbrytningen. Huvudtyperna av levercellerna är parenkymcellerna i den metaboliska vävnaden, stromacellerna som stödjande bindväv, och de så kallade Kupffer-cellerna för att fagocytera främmande partiklar. De flesta droger omsätts i levern, följaktligen påverkar de biomedicinska biverkningar levervävnaden. Särskilt androgena anabola steroider kan leda till gallstas, kolestas, peliosis hepatis, hepatom och dysfunktionell reglering av lipoproteiner. Hormoner och relaterade substanser påverkar allmän organtillväxt och funktionsstörningar. En akut leverkollaps och hepatit kan vara konsekvenserna av stimulantia. Narkotika, alkohol och betablockerare kan leda till akut leverkollaps, fettlever (steatosis hepatis) och cirrhos; dessutom finns det helt ospecifika symptom på störningar i övre delen av buken. Müller-Platz, Nishino & Sarikaya (2007): Gastrointestinalkanalen och levern. I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, p BILD 24: Leverfunktionsstörningar och leversjukdomar på grund av androgena anabola steroid-behandling grundas huvudsakligen på administrering av 17-α-alkylerade steroider (t.ex. metyltestosteron, stanozolol, oxymetholon, fluoxymesteron, norethandrolone och metandienon). Möjliga leverstörningar är t.ex. gallstas, cholestas, peliosis hepatis och hepatom. Vidare rapporterade undersökningar en minskning av high-density-lipoprotein (det goda ), en ökning av low-density- Ytterligare information:

15 lipoprotein (det dåliga ) och atherogenstödjande apolipoprotein A. Efter avbrott är dessa biverkningar vanligen reversibla. Bilden visar: Leverinflammationer; fettdegenerering av vävnaden och bildandet av levercystor är exempel på direkta vävnadsskador som kan uppstå. Ursprunglig sammanställning av Hartgens & Kuipers (2004): Sports Med 34 (8), p : Effekter av androgena anabola steroider hos idrottare Androgena anabola steroider (AAS) är syntetiska derivat av det manliga hormonet testosteron. De kan ha starka effekter på den mänskliga kroppen som kan vara fördelaktiga för idrottsprestationen. En genomgång av litteraturen avslöjar att de flesta laboratoriestudier inte undersökte de aktuella doserna av AAS som för tillfället missbrukas på fältet. Därför kanske de flesta studier inte återspeglar de aktuella (negativa) effekterna av steroider. Den tillgängliga vetenskapliga litteraturen beskriver att kortsiktig administrering av dessa droger hos idrottare kan öka styrka och kroppsvikt. Det har observerats att styrkan tilltar med omkring 5 20% av den initiala styrkan och att kroppsvikten ökar med 2 5kg, vilket beror på en ökande mager kroppsvikt. En reducering av fettmassan verkar inte uppstå. Fastän AASadministrering kan påverka bildningen av röda blodkroppar och blodets hemoglobinkoncentration, observerades ingen effekt på uthållighetskapaciteten. Få uppgifter om effekterna av AAS på ämnesomsättningsresponser under träning och återhämtning finns tillgängliga, och tillåter därför inga säkra slutsatser. De huvudsakliga olyckliga effekterna av kortvarigt och långvarigt AAS-missbruk som manliga idrottare oftast rapporterar själva är en ökning av sexualdriften, förekomsten av acne vulgaris, ökad hårväxt på kroppen och en ökning av aggressivt beteende. AAS-administrering stör den naturliga endogena produktionen av testosteron och gonadotropiner, vilket kan bestå i månader efter det att drogen dragits tillbaka. Kardiovaskulära riskfaktorer kan undergå skadliga förändringar, inklusive förhöjning av blodtryck och hämning av serum high-density lipoprotein (HDL)-, HDL2- och HDL3-kolesterolnivåerna. I ekokardiografiska studier på manliga idrottare verkar AAS inte påverka hjärtats struktur och funktion, fastän dessa droger i djurstudier har observerats ge farliga effekter på hjärtats struktur och funktion. I studier på idrottare har AAS inte befunnits skada levern. Det verkar som om psyket och beteendet påverkas starkt av AAS. Allmänt verkar AAS framkalla ökad aggression och fientlighet. Störningar i sinnesstämningen (t.ex. depression, [hypo-]mani, psykotiska egenskaper) beror troligtvis på dosen och drogen. AAS-beroende eller avvänjningseffekter (såsom depression) verkar uppstå endast hos ett litet antal av AAS-brukare. Missnöje med kroppen och lågt egenvärde kan leda till så kallat omvänt anorexiasyndrom vilket predisponerar användningen av AAS. Många andra negativa effekter har förknippats med AAS-missbruk, inklusive störningar i endokrinoch immunfunktionen, förändringar i sebaceumsystemet och huden, förändringar i Ytterligare information:

16 det hemostatiska systemet och urogenitalapparaten. Man måste komma ihåg att de vetenskapliga uppgifterna kan underskatta de aktuella olyckliga effekterna på grund av de relativt låga doser som administreras i dessa studier, eftersom de inte approximerar doser som används av olagliga steroidanvändare. Aktionsmekanismen för AAS kan skilja sig mellan föreningar på grund av variationer i steroidmolekylen och affinitet till androgenreceptorer. Ett flertal tillvägagångssätt har identifierats. Enzymet 5-α-reduktas verkar spela en viktig roll vid konvertering av AAS till dihydrotestosteron (androstanolon) som agerar i målorganens cellkärna, såsom manliga könskörtlar, hud och prostata. Andra mekanismer omfattar utjämning av enzymet aromatas som konverterar AAS till kvinnliga könshormoner (östradiol och östron), antagonistisk verkan på östrogener och en tävlingsinriktad antagonism till glukokortikoidreceptorerna. Dessutom stimulerar AAS erytropoietinsyntesen och produktionen av röda blodkroppar liksom benbildningen men motverkar nedbrytning av ben. Det föreslås att effekterna på det kardiovaskulära systemet förmedlas av förekomsten av AAS-inducerad aterioskleros (på grund av ofördelaktigt inflytande på serumlipider och lipoproteiner), trombos, vasospasm eller direkt skada på kärlväggar, eller kan tillskrivas en kombination av olika mekanismer. AAS-inducerad ökning av muskelvävnader kan hänföras till hypertrofi och bildandet av nya muskelfibrer, i vilka nyckelrollerna spelas av satellitcellantal och ultrastruktur, androgenreceptorer och myonuclei. BILD 25: Muskuloskelettalsystemet påverkas starkt av flera förbjudna substanser. Androgena anabola steroider kan orsaka benfrakturer, senpatologi och rabdomyolys eller en prematur förslutning av epifysen, vilket resulterar i en tillbakagång i tillväxten. Dessutom kan steroiderna orsaka förändringar i själva senstrukturen. I enlighet med detta skulle spontana senrupturer hos unga idrottare med en adekvat muskelstatus få läkaren att tänka på missbruk av androgena anabola steroider. Hormoner och relaterade substanser kan orsaka kliniska symptom som akromegali genom en överutsöndring i hypofysen. De synliga förändringarna av ben och brosk är bland andra förstoring av händer och fötter, näsa, haka, tänder, tunga och öron. Beta-2-agonister används för medicinsk behandling av astmaattacker. De påverkar flera metaboliska och fysiologiska processer i skelettmuskeln. Negativa effekter på benkonstruktionen såsom minskad benmassa och minskad benmineraltäthet följs av muskeltremor och muskelkramper. Glukokortikoider kan leda till osteoporos och en ökad risk för frakturer och fördröjd benreparation upp till en minskning i muskelnäring och en påtaglig risk för muskelatrofi. Ytterligare information:

17 Betablockerare används medicinskt i behandlingen av kardiovaskulära sjukdomar, men uppvisar motsatt effekt på skelettmuskeln, inklusive en reducerad glykogenolys. Müller-Platz, Nishino & Sarikaya (2007): Gastrointestinalkanalen och levern. I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s BILD 26: De biomedicinska biverkningarna av androgena anabola steroider uppvisar olika förändringar i det muskuloskeletala systemet. Det finns rapporter om benfrakturer och en prematur förslutning av epifysen, vilket resulterar i tillväxthämning. Dessutom kan steroider orsaka förändringar i själva senstrukturen. Anabola steroider visar sig inducera reversibla förändringar på de biomekaniska delarna av senor och framställer en stel, mindre elastisk sena. Det är möjligt att de snabba styrkekopplingarna som produceras av androgena anabola steroider i skelettmuskeln inte samtidigt åtföljs av långsammare anslutning, mindre vaskulär senstruktur, vilket gör senor till den svagaste länken i kedjan. Muskeldestruktion genom rabdomyolys kan uppstå efter intag av androgena anabola steroider i kombination med viktträningsprogram. A fallrapport om multipla muskelbristningar hos en idrottare (fotboll) som missbrukar anabola. Ursprunglig sammanställning av Isenberg o.a. (2008): Unfallchirurg (akutläkare), 46-49:Successive ruptures of patellar and Achilles tendons (Successiva bristningar i patellar- och akillessenorna). Anabola steroider inom tävlingssporter Derivat av testosteron eller av 19-nortestosteron används som anabola för att öka prestationen fastän effekten av anabola fortfarande ifrågasätts. Användningen av anabola steroider fortsätter bland tävlande idrottare trots ökade kontroller och att fler och fler dramatiska incidenter är sammankopplade med dem. Medan dysfunktionell ämnesomsättning under användning av anaboler är väldokumenterad, rapporteras det sällan om bristningar i de stora senfästena. Under 18 månader behövde en 29- årig proffsfotbollsspelare kirurgisk behandling för bristningar i patellarligamentet och båda akillessenorna. Försiktigt ställda frågor bekräftade att han hade tagit olika anabola steroider regelbundet i 3 år i avsikt att förbättra sin styrka. Efter varje operation togs åter anabola steroider i höga doser under tidig konvalescens och träning. Minimal invasiv kirurgi och öppen sutureringsteknik ledde till fullständig Ytterligare information:

18 läkning av akillessenorna i god tid. Träning och anabolanvändning började tidigt efter suturering av patellarsenan inklusive båda tunnlarna kulminerade i histologiskt bekräftad återbristning efter 8 veckor. Efter en ligamentrekonstruktion med en semintendinit sentransplantation med påföljande infektion, förlorades senan och reservmotoriken. Upprepade varningar om nedsatt läkning om anabolanvändningen skulle fortsätta hade givits utan framgång. Under beaktande av det höga antalet oregistrerade fall i tävlingssporter och atletiska sporter kan vi anta att användningen av anabola steroider även är av kvantitativ relevans i den operativa behandlingen av senbristningar. Bilden visar: Patellan (knäskålen, gula pilar) och deras förlorade förbindelse med tibian (bristning i patellarsenan). BILD 27: De endokrina organen påverkas på olika sätt av förbjudna substanser. Androgena anabola steroider påverkar det reproduktiva systemet hos kvinnan och hos mannen. Dessutom påverkas insulinsvaret och glukostoleransen av steroider. Sköldkörtelfunktionen påverkas av tillväxthormoner och gonadotropiner, medan glukokortikoider påverkar adrenal cortex. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system (Det reproduktiva och endokrina systemet). I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s BILD 28: Androgena anabola steroider påverkar det manliga reproduktionssystemet. Testiklarnas sekret- och gemtogenesfunktion beror båda två på utsöndringen av hormonet GnRH (gonadotrophin-releasing hormone) från hypotalamus, som stimulerar utsöndringen av den bakre hypofysens gonadotropiner, luteiniserande hormon (LH) och follikel-stimulerande hormon (FSH). Som derivat av testosteron har AAS tydliga effekter på den manliga hypotalamus-hypofys-gonadal-axeln och missbruk av dem kan resultera i det kliniska syndromet hypogonadotropisk hypogonadism. Detta steroid-inducerade hypogonadala tillstånd kännetecknas av minskade serumkoncentrationer av FSH och LH, låg endogen testosteronproduktion, försämrad spermatogenes och testikulär atrofi. Dessa effekter härstammar från den Ytterligare information:

19 negativa feedbacken anabola steroider har på hypotalamus-hypofys-axeln och möjligen från de lokala nedbrytningseffekterna av överskottsandrogener i testiklarna. Administreringen av AAS imiterar en förhöjd nivå av cirkulerande endogent testosteron. Höga testosteronnivåer, liksom AAS, hindrar LH-utsöndring genom att verka direkt på främre hypofyskörteln och genom att hindra utsöndringen av GnRH från hypotalamus. Detta i sin tur orsakar en motsvarande minskning av utsöndring av både LH och FSH och minskningen av LH reducerar produktionen av endogent testosteron. Administrering av höga doser av testosteron inducerar suprafysiologiska nivåer av serum totalt och fritt testosteron. Serumkoncentrationer av östradiol, androstenedion och dihydrotestosteron (DHT) ökar även på grund av perifer konvertering av AAS. Bilden visar: Jämförelse av en normalstor testikel med en förminskad testikel efter missbruk av androgena anabola steroider. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system (Det reproduktiva och endokrina systemet). I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s BILD 29: Insulinsvar och en reducerad glukosnivå kan induceras av missbruk av androgena anabola steroider. Dessa förändringar liknar typ 2-diabetes och observeras hos patienter med 17-alkylerade orala androgener och hos manliga idrottare som använder AAS under lång tid (3-7 år). Fastän det inte har befunnits någon dokumenterad diabetes mellitus hos idrottare som använder anabola steroider, är dessa förändringar förbundna med ökad kardiovaskulär risk. Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system (Det reproduktiva och endokrina systemet). I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s Ytterligare information:

20 BILD 30: Androgena anabola steroider leder till en obalans mellan effekterna av fritt östrogen och fritt androgen i den manliga bröstvävnaden. Som en konsekvens kan gynekomasti uppstå. Båda bilderna visar: Gynekomasti hos en 30-årig amatörkroppsbyggare (övre bilden) och gynekomasti hos en 25-årig professionell kroppsbyggare (nedre bilden). BILD 31: Det kvinnliga endokrina systemet påverkas av missbruk av androgena anabola steroider (AAS). AAS-intag undertrycker hypotalamus-hypofys-gonadal-axeln, vilken reglerar delar av immunsystemet och det reproduktiva systemet. Dessutom är serumnivåerna av luteiniserande hormon (LH), follikel-stimulerande hormon (FSH), progesteron, könshormonbindande globulin (SHBG) sänkta och serumnivåerna av testosteron förhöjda. Denna obalans i det endokrina systemet kan leda till en förstoring av klitoris, en bröstatrofi, en anormal hårtillväxt (manligt mönster för kroppshår). Alla dessa effekter är normalt oåterkalleliga. Kliniska konsekvenser är möjliga: virilisering (uppträdande av manliga sekundära könskarakteristika hos en kvinna), hirsutism (omfattande hårtillväxt med anormal fördelning) och amenorré (frånvaro av menstruationscykel). Georgieva (2007): Reproductive and endocrine system (Det reproduktiva och endokrina systemet). I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s BILD 32: Det centrala nervsystemet påverkas huvudsakligen av androgena anabola steroider, beta-2agonister, narkotika och stimulantia. AAS-missbruk kan uttryckas genom ökad irritabilitet, aggression, personliga störningar och psykiatrisk diagnos. Aktivering av det sympatiska nervsystemet är förbunden med utsöndringen av adrenalin och noradrenalin. Narkotika associeras med smärtlättnad och stämningsväxlingar på en vid skala från sömn och total immobilisering av kroppen till eufori och över-excitering. Sympatomimetika liksom stimulantia är droger som aktiverar det centrala nervsystemet genom katekolamin- (t.ex. adrenalin och noradrenalin) aktioner. Ytterligare information:

21 Grucza (2007): Psychological effects and addiction including CNS (Psykologiska effekter och beroende inklusive CNS). I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s BILD 33: Missbruk av förbjudna substanser kan leda till förändringar i det centrala nervsystemet t.ex. beroenden. Ett fysiskt beroende blir uppenbart när kroppen är berövad droger. Sådan förlust leder till fysiska symptom som varierar med drogen och kan bestå av: smärta (opiater), svåra skakningar (alkohol) och konvulsioner (barbiturater och benzodiazepiner). Psykiskt beroende kan sitta i mycket längre än fysiskt beroende. Det grundar sig mer på den individuella läggningen än på själva substansen: vanor, känslomässigt tillstånd och livsstil. Belöningssystem spelar en viktig roll i utvecklingen av psykiskt beroende. Kokain och amfetamin är bra exempel på substanser med starkt psykiskt och svagt fysiskt beroende. Grucza (2007): Psychological effects and addiction including CNS (Psykologiska effekter och beroende inklusive CNS). I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, s BILD 34: Genteknik: Definitionen för gendoping är baserad på den specifika moduleringen av geninformationen och genuttrycket. För att studera, identifiera eller modifiera generna hos levande organismer används bio- och genteknik, en term som hänför sig till en hel rad av verktyg och tekniker. Detta innefattar även tekniker för överföring av genetiskt material som DNA eller RNA i syfte att ersätta möjligt frånvarande komponenter eller att kompensera för anormala gener. Ytterligare tekniker är sekvensering av DNA:t, kloningsteknik, genmarkeringsteknik, transgenisk teknik och genavstängning eller genterapi. Alla dessa tekniker används av många vetenskapsmän, inklusive (molekylär)biologer, (bio)kemister, genforskare och läkare. Hos allmänheten är gendoping strikt associerad med genterapi, men den är mer än så. Den är den konsekventa tillämpningen av genteknik. Det går från användningen av specifika antikroppar till att modifiera (stimulera eller förhindra) genuttryck för en selektiv modifiering av en cell, en gen eller modulering av en receptor, till den Ytterligare information:

22 specifika regleringen av genuttryck efter genöverföring. Därför måste strategier för att upptäcka gendoping ha mer än ett fokus: å ena sidan måste den upptäcka om en prestationsförbättringsgen själv eller en genmodulerande konstruktion har överförts till kroppen och å andra sidan, om viktiga målgener för fysisk prestation kopplats på eller av med speciella substanser. Schulz (2007): Gendoping. I Sarikaya, Peters, Schulz, Schönfelder & Michna: Kongressmanual: Biomedical Side Effects of Doping (Biomedicinska biverkningar av doping); München 2007, p BILD 35: 2008 års dopinglista definierar gendoping som den icketerapeutiska användningen av celler, gener, genetiska element, eller av moduleringen av genuttryck, som har kapaciteten att förbättra atletisk prestanda. Idén med genterapi är att föra in de modifierade generna i cellen med hjälp av specifika transportörer. Efter implementeringen kan de korrigerade/nya funktionsproteinerna syntetiseras av cellen och sjukdomen kan läka eller åtminstone mildras. Det medicinska syftet med genterapi är att rätta till defekta gener som ansvarar för sjukdomsutvecklingen, såsom ärftliga sjukdomar. Men problemet är missbruket för idrottsändamål av den terapeutiska idén. Om korrigeringen av defekta gener är möjlig, skulle det inte vara långt till modifiering av muskelgener. Möjliga mål för missbruk skulle kunna vara: 1. Uthållighetsgener Uthållighetsförmågan är starkt relaterad till optimal vävnadssyresättning och allokering av energi. Detta innefattar en förbättring av syretransportsystemet, t.ex. själva blodet, blodflödet eller förbättring av hormonregleringen och proteiner som modulerar energiomsättningen. Möjliga intressanta faktorer skulle kunna vara erytropoietin (EPO), hypoxi-inducerbara faktorer (HIF), och angiotensinkonverterande enzym (ACE). 2. Muskelkapacitetsförbättring..via hypertrofi, hyperplasi och bättre regenerering. Prestationsförbättring inom idrott är beroende av anpassningarna av skelettmuskeln och därför ommodelleringen av myofibrerna. Myofibrernas svar på träning innefattar aktivering av intracellulära signaleringsvägar och genetisk återprogrammering via endokrina mekanismer, tillväxtfaktorer och mekaniska stimuli, som leder till förändringar i muskelmassan, Ytterligare information: