BODENHOLM TWO ANMÄLNINGSSEDEL FÖR PRIVATPERSONER V V FYLL I MED VERSALER! *OBLIGATORISK UPPGIFT. *Sker investeringen för egen räkning?

Transkript

1 BODENHOLM TWO ANMÄLNINGSSEDEL FÖR PRIVATPERSONER Befintlig andelsägare i Brummer & Partners Ny andelsägare i Brummer & Partners V V FYLL I MED VERSALER! *OBLIGATORISK UPPGIFT *Förnamn *Andelsägarnr/personnr *Efternamn *Folkbokföringsadress *Postnummer *Ort *Land (utom Sverige) *Telefon, dagtid (inkl riktnr) Fax (inkl riktnr) *Land (skatterättslig hemvist) *Födelseort *Födelseland *Taxpayer Identification Number (TIN) (för personer som skattar utanför Sverige) E-postadress Förmyndare, namn (i förekommande fall) Förmyndares personnummer *Belopp (vid första insättning minst US-dollar, därefter minst US-dollar per tillfälle) *Bank *Bankkonto inkl. IBAN (för utbetalning av ev. utdelning och inlösenlikvid) *BIC Placeringshorisont <1 år 1 3 år >3 år De pengar som är tänkta att placeras kommer från (gäller vid placeringar upp - gående till kronor eller mer för fysiska personer) lön pension sparande arv gåva fastighetsförsäljning företagsförsäljning annat, nämligen... *Förs pengarna som är tänkta att placeras över från annat land än Sverige? *Sker investeringen för egen räkning? Ja Nej (ange för vems räkning)... *Är du en person i politiskt utsatt ställning? Ja Nej *Är du en familjemedlem eller känd medarbetare till en person i politiskt utsatt ställning? Nej Ja, nämligen... Ja Nej Anmälningssedeln ska vara Citco Fund Services (Ireland) Limited tillhanda på uppdrag Bodenholm Capital AB tillhanda senast fyra bankdagar före teckningsdagen. Teckningsdagen är sista bank dagen i varje månad (för exakt datum, se Bodenholm Capital AB skickar en bekräftelse på gjord anmälan. Inbetalning av likvidbeloppet ska ske till bankkonto , IBAN SE , BIC ESSESESS. Likvidbeloppet ska vara förvaltaren tillhanda senast två bank dagar före teckningsdagen (för exakt datum, Underskrift Jag/vi försäkrar på heder och samvete att här lämnade uppgifter av betydelse för beskattning, tillämpning av lagregler om uppgiftsskyldighet m m är riktiga och förbinder mig/oss att utan dröjsmål till Bodenholm Capital AB anmäla förändringar i detta avseende, t ex namn-, adress- och bankkontoändring. Jag/vi försäkrar att jag/vi tagit del av, förstått och accepterar fond bestämmelserna och informationen om fonden som finns i faktabladet och informationsbroschyren för Bodenholm Two. Jag/vi bekräftar att bolaget förlitar sig på lämnad information genom anmälningssedeln och att förvaltaren får lov att använda denna information om myndighet så efterfrågar. Jag/vi är införstådd/a med och samtycker till att Bodenholm Capital AB kommer att behandla mina/våra personuppgifter (såväl av mig själv/oss själva lämnade uppgifter som sådana uppgifter som kan komma att inhämtas från annat håll) i den utsträckning det krävs för fullgörande av detta avtal och uppdrag relaterade till detta avtal och för fullgörande av Bodenholm Capital se Ange p erson-/organisationsnummer och namn/firma vid insättning. Avräkningsnota erhålles efter det att likvid mottagits och andelsvärdet fastställts. Det senare görs efter månadsskiftet. Enligt fondbestämmelserna har förvaltaren rätt att ta ut en teckningsavgift. För närvarande utgår ingen teckningsavgift. Bodenholm Twos fullständiga fondbestämmelser redovisas i separat informationsbroschyr. AB:s rättsliga skyldigheter, samt att personuppgifterna kan komma att utlämnas till och behandlas av annat koncern- eller intresebolag till Brummer & Partners AB samt dess fondadministratör Citco Fund Services (Ireland) Limited. Vidare är jag/vi införstådd/a med och samtycker till att Bodenholm Capital AB behandlar mitt/våra personnummer som kundnummer. Härutöver är jag/vi införstådd/a med och samtycker till att Bodenholm Capital AB, eller det bolag förvaltaren har lämnat ut personuppgifterna till enligt ovan, behandlar mina/våra personuppgifter i syfte att lämna information till mig/oss. Jag/vi är medveten/medvetna om att förvaltaren inte tillhanda håller sådan finansiell rådgivning som avses i lagen (2003:862) om finansiell rådgivning till konsumenter eller sådan investeringsrådgivning som avses i lagen (2013:561) om förvaltare av alternativa investeringsfonder och bekräftar vidare att jag/vi inte har uppdragit åt Bodenholm Capital AB att tillhandahålla någon sådan rådgivning. September 2015 Observera! En vidimerad kopia av god kvalitet av giltig identitetshandling ska bifogas. Bodenholm Two är en specialfond enligt 1 kap p lagen (2013:561) om förvaltare av alternativa investeringsfonder. Sålunda är Bodenholm Two inte en så kallad UCITS-fond. Andelarna i Bodenholm Two har inte registrerats och kommer inte att registreras i enlighet med värdepapperslagstiftning i USA, Kanada, Japan, Australien eller Nya Zeeland och får inte säljas eller erbjudas till försäljning till eller inom USA, Kanada, Japan, Australien eller Nya Zeeland eller i sådana länder där sådant erbjudande eller försäljning skulle strida mot gällande lagar eller regler. Utländsk lag kan innebära att en investering inte får göras av investerare utanför Sverige. Bodenholm Capital AB har inget som helst ansvar för att kontrollera att en investering från utlandet sker i enlighet med sådant lands lag. Det åligger envar att tillse att sådan investering sker i enlighet med gällande lag eller andra regleringar, såväl i Sverige som utomlands. Informationen från... Ort, datum... Underskrift, tecknare... Namnförtydligande Bodenholm Capital AB ska inte ses som en rekommendation av Bodenholm Capital AB att teckna andelar i fonden utan det ankommer på var och en att göra sin egen bedömning av en investering i fonden och riskerna förknippade därmed. Det finns inga garantier för att en investering i Bodenholm Two ger en god avkastning, trots en positiv utveckling på de finansiella marknaderna. Historisk avkastning är ingen garanti för framtida avkastning. De pengar som placeras i fonden kan både öka och minska i värde och det är inte säkert att man får tillbaka hela eller delar av det insatta kapitalet. En investering i Bodenholm Two bör betraktas som en långsiktig investering. Tvist rörande fonden eller information om fonden ska avgöras enligt svensk lag och av svensk domstol exklusivt. Reg. no , Registered office: Stockholm BODENHOLM CAPITAL AB BOX 7030, SE STOCKHOLM VISIT: NORRMALMSTORG 14

2 Så här gör du för att teckna andelar i fonden Bodenholm Two Denna instruktion är en sammanfattning av de teckningsregler som finns i fondens informationsbroschyr. 1. Fyll i den bifogade anmälningssedeln samt blanketten Egenförsäkran för privatpersoner. 2. Skicka blanketten via e-post eller fax till: Citco Fund Services (Ireland) Limited Custom House Plaza, Block 6 International Financial Services Centre Dublin 1 Irland Attention: Investor Relations Group Tel: Fax: E-post: dubirorders@citco.com (för teckning och inlösen), BrummerIR@citco.com (för allmänna investerarfrågor) Glöm inte att bifoga nödvändiga handlingar enligt lag om åtgärder mot penningtvätt (se nedan)! Anmälningssedeln ska vara oss tillhanda senast fyra bankdagar före teckningsdagen. Teckningsdagen är sista bankdagen i varje månad. För exakt datum, se 3. Inbetalning av likvidbeloppet ska ske via bankkonto med IBAN SE BIC ESSESESS senast fyra bankdagar före teckningsdagen. För exakt datum, se w ww.brummer.se. LAG OM ÅTGÄRDER MOT PENNINGTVÄTT OCH FINANSIERING AV TERRORISM I Sverige finns regler för att förhindra att finansiella institut utnyttjas för penningtvätt och finansiering av terrorism. Reglerna härstammar från EU:s tredje penningtvättsdirektiv, vilket innebär att samma regler gäller i övriga EU-länder. Reglerna innebär bland annat att finansiella institut måste ta in information för att erhålla "kundkännedom". Dokumentationskrav Det nya regelverket innebär att de dokument som beskrivs nedan måste tillställas Administratören (adress se ovan) i samband med teckning och inlösen av fondandelar. 1. Följande ska bifogas till Administratören tillsammans med anmälan: (a) en vidimerad kopia av passet (eller annan nationell identitetshandling) som minst visar foto och namnteckning; (b) om sökanden är bosatt utanför Sverige: två bevis på sökandens adress till exempel original eller vidimerad kopia av en aktuell så kallad utility bill (el-, tele-, vattenräkning eller liknande) eller ett bankkontoutdrag (högst tre månader gammalt). Obs! Under vissa begränsade omständigheter kan ovan beskrivna dokumentationskrav reduceras. Administratören informerar sökanden individuellt i de fall dessa omständigheter äger tillämpning. Personer i politiskt utsatt ställning En person i politiskt utsatt ställning är en person som har eller har haft viktiga offentliga funktioner i en stat eller i en internationell organisation. Med viktiga offentliga funktioner avses bland annat statschefen, riksdagsledamöter, ministrar, domare i högsta domstolen och högsta förvaltningsdomstolen, riksrevisorer, riksbanksdirektionen, ambassadörer, höga officerare, VD eller styrelseledamot i statsägda företag eller en person i ledningen i en internationell organisation. Vidimering Att vidimera innebär att bevittna och bestyrka en avskrifts eller kopias överensstämmelse med originalet. För att en kopierad id-handling ska anses vara korrekt vidimerad krävs att en person (annan än den som önskar teckna i fonden) genom underskrift, namnförtydligande och telefonnummer direkt på kopian intygar att kopian stämmer överens med originalet. Exempel: Härmed intygas kopians överensstämmelse med originalet: NAMN NAMNSSON, TEL

3 EGENFÖRSÄKRAN FÖR PRIVATPERSONER Denna egenförsäkransblankett samlas in med anledning av lagstiftning som vid var tid antagits/ändrats av svensk och/eller annan utländsk jurisdiktion som föreskriver eller är avsedd att säkerställa informationsutbyte (inklusive, utan begränsning, FATCA, olika avtal som syftar till att förbättra internationell skatteregelefterlevnad, eller annan jurisdiktions lagstiftning med motsvarande innebörd). VÄNLIGEN ANVÄND STORA BOKSTÄVER! Avsnitt 1 Investerarens personuppgifter Förnamn och efternamn Födelseort och land Födelsedatum (YYYY//MM/DD) Permanent bostadsadress (gata, lägenhet. eller rumsnummer eller väg) Ange inte en P.O. box eller in-care-of adress. Postnummer Stad/ort Land Postadress om annan än ovan (gata, lägenhet. eller rumsnummer eller väg) Postnummer Stad/ort Land Medborgarskapsland (om fler än ett, vänligen ange samtliga) Avsnitt 2 Uppgifter om amerikanskt medborgarskap eller amerikansk skatterättslig hemvist Vänligen kryssa för antingen (a) eller (b) eller (c) samt ange eventuella tilläggsuppgifter. A) Jag intygar att jag är amerikansk medborgare och/eller är bosatt i USA ur ett skatterättsligt hänseende (green card-innehavare eller bosatt i USA under viss tid enligt ett substantial presence test ) och mitt amerikanska skatteregistreringsnummer (US TIN) är följande: B) Jag intygar att jag är född i USA (eller inom ett amerikanskt territorium), men är frivilligt befriad från amerikanskt medborgarskap enligt bifogat dokument. C) Jag intygar att jag inte är amerikansk medborgare och/eller bosatt i USA ur ett skatterättsligt hänseende. Avsnitt 3 Uppgifter om skatterättslig hemvist (annat än USA) Jag intygar att jag har skatterättslig hemvist i följande länder. Avsnitt 4 Intygande Jag bekräftar att ovan angiven information är korrekt, relevant och fullständig. Jag åtar mig att omgående informera mottagaren av denna blankett om ändrade förhållanden samt tillhandahålla ett uppdaterat formulär inom 30 dagar för det fall en ändring skulle medföra att denna blankett inte längre är korrekt, relevant och fullständig. Jag godkänner även att mottagaren rapporterar uppgifter om mig till relevanta skattemyndigheter för det fall rättslig rapporteringsplikt föreligger Underskrift Datum och ort

4 EGENFÖRSÄKRAN FÖR PRIVATPERSONER Det här formuläret för egenförsäkran samlas in för att följa befintlig och eventuell framtida lagstiftning som fastställts i alla jurisdiktioner som föreskriver eller syftar till att säkra utbyte av information (inklusive, utan begränsning, i enlighet med US FATCA och angränsande mellanstatliga avtal (Intergovernmental Agreements IGA ), olika avtal för att förbättra den internationella skattedisciplinen som ingåtts och OECD:s gemensamma standard för automatiskt informationsutbyte om finansiella konton (Common Reporting Standard for Automatic Exchange of Financial Account Information CRS ) inklusive EU-direktivet 2011/16/EU om administrativt samarbete i fråga om beskattning, i dess ändrade lydelse ( EU DAC ), eller lagstiftningen i någon annan jurisdiktion som har en liknande effekt som den lagstiftning som nämns ovan, eventuella officiella tolkningar av eller vägledning som rör detta, eller någon lag eller förordning som implementerar en mellanstatlig strategi i detta syfte, eller eventuella avtal som ingåtts om implementering av det tidigare nämnda, och som i samtliga fall vid något tillfälle ingåtts, gjorts, ändrats eller ersatts. US FATCA, CRS, EU DAC, gällande lagar, förordningar och/eller riktlinjer kallas sammantaget för regelverk för automatiskt informationsutbyte (Automatic Exchange of Information AEOI ). Vid behov, anlita professionell hjälp när du fyller i det här formuläret. Skriv direkt i det här formuläret och returnera en undertecknad kopia. AVSNITT 1 INDIVIDUELL IDENTIFIERING Förnamn Efternamn Födelsedatum (DD/MM/ÅÅÅÅ) 3. Födelseort- och land December Medborgare i (om fler än ett land, vänligen ange alla) 5. Bostadsadress Använd inte en postboxadress eller c/o-adress. 6. Mailing address (if different from above) Ort Region Postnummer Land Postadress Region Postnummer Land 1 Endast för användning av Citco: C&T: Individuellt TE-nummer: CB: Kontonummer:

5 AVSNITT 2 INTYG OM SKATTEHEMVIST Jag intygar härmed att jag har skattehemvist i följande länder. När individen är amerikansk medborgare/innehavare av amerikanskt pass och/eller har skattehemvist i USA (innehavare av grönt kort eller permanent bosatt i enlighet med amerikanska skatteverkets substantial presence test ) ska formulär W-9 från det amerikanska skatteverket (IRS) fyllas i och bifogas. Om individen inte längre är amerikansk medborgare ska han/hon tillhandahålla ett intyg om avslutat medborgarskap i USA och en kopia av sitt pass. Land/länder för skattehemvist Skatteregistreringsnummer ( TIN ) eller funktionell motsvarighet Översikt över nationella regler för skatteregistreringsnummer: AVSNITT 3 INTYG OCH SKYLDIGHETER Jag intygar härmed, efter bästa förmåga och övertygelse, att den information som ges i detta formulär är korrekt och fullständig. Jag åtar mig att informera mottagaren snarast och tillhandahålla en uppdaterad Egenförsäkran för privatpersoner inom 30 dagar då omständigheterna eventuellt förändras och som innebär att någon del av den information som finns i detta formulär är felaktig eller ofullständig. Då jag är rättsligt förpliktad till det samtycker jag till att mottagaren delar denna information med relevanta skattemyndigheter. Jag samtycker till att den information som finns i detta formulär kan rapporteras till relevanta skattemyndigheter i enlighet med internationella avtal och nationella lagar i enlighet med AEOI-systemen. Slutför information Namnförtydligande Datum (DD/MM/ÅÅÅÅ): Tjänst/titel Underteckna här Behörig namnteckning