Cervikala rotresorptioner - frekvens och behandling

Transkript

1 Cervikala rotresorptioner - frekvens och behandling Examensarbete ST-utbildning i Parodontologi Författare: Handledare: Examinator: Konstantin Sarkissov Nils Oscarson Ola Norderyd Umeå Odontologiska institutionen, Umeå Universitet Folktandvården, Norrbottens läns landsting, Specialisttandvården Folktandvården, Västerbottens läns landsting, Specialisttandvården [Skriv inn tekst] Odontologiska institutionen

2 Innehåll Inledning... 3 Tandresorption (allmännt)... 3 Cervikala rotresorptioner (CRR)... 4 Klassificering av CRR... 4 Histologiska och kliniska karaktäristika... 6 Etiologi... 8 Riskfaktorer Behandling Problemformulering Syfte Frågeställningar Material och metod Design Population och urval Tillvägagångssätt Analys Forskningsetiska aspekter Resultat Remissflöde till kliniken (alla remisser) Remisser som avser CRR Skattning av CRR förekomst CRR och könsskillnad CRR och ålder Behandlingsprinciper som används Möjliga predisponerande riskfaktorer till utveckling av CRR Diskussion Sammanfattning av huvudresultat Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats och konklusion Förslag till vidare forskning Referenser Bilaga 1. Litteratursökning Litteratursökning Bilaga 2. Enkät Bilaga 3. Missivbrev

3 Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva i vilken omfattning som svensk specialisttandvård kommer i kontakt med personer som drabbats av cervikala rotresorptioner (CRR) och därmed få en uppfattning om hur vanligt tillståndet är samt vilka behandlingsprinciper som tillämpas. Urvalet bestod av 76 specialisttandläkare, verksamma på specialisttandvårdskliniker i Sverige inom områdena parodontologi och endodonti. Data samlades in via webb-baserad enkät. Resultatet visade att prevalensen för CRR sannolikt är låg och kan ligga i intervallet 0.1 och 1 promille. Resultaten visade också att de vanligast förekommande behandlingsprinciper som används för patienter med CRR är lambåoperation för åtkomlighet och avlägsnande av granulationsvävnad. Restauration av den defekt som är en följd av CRR utförs ofta med glasjonomercement eller med Mineraltrioxidaggregatcement (MTA). Extraktion av den skadade tanden är också en vanlig åtgärd. Dessa behandlingsprinciper överenstämmer förhållandevis väl med de som föreslagits och diskuterats i litteraturen. Tvätt av defekt och närliggande vävnad med Triklorättiksyra (TCA) utförs endast av cirka 18 procent av de svarande vilket skiljer sig mot det som i litteraturen anses som en rekommenderad åtgärd. 2

4 Inledning Som tandläkare och blivande specialist i parodontologi har jag kommit i kontakt med och behandlat patienter med cervikala rotresorptioner (CRR). De har alla varit en stor utmaning att behandla och frågorna har därför varit många om hur man bäst bör ta hand om denna patientgrupp. Det har resulterat i ett ökat intresse att försöka lära mer om tillståndet för att kunna erbjuda patienterna bäst möjliga vård. I och med att tillståndet är ovanligt är kunskapen med stor sannolikhet låg i allmäntandvård om hur detta tillstånd bäst tas om hand. Det är därför vanligt att patienter med CRR remitteras vidare till specialisttandvård och då i första hand till specialområdena endodonti och parodontologi. Intentionen med mitt examensarbete har varit att med en systematisk genomgång av litteraturen få en ökad kunskap om tillståndet CRR (för sökstrategier se Bilaga 1). Det har också varit att med stöd från enkätstudie få en uppfattning om vilka behandlingsprinciper mina kommande specialistkollegor använder när de behandlar patienter med CRR. På detta sätt hoppas jag kunna bli mer förberedd i mina framtida möten med patienter som har CRR. Tandresorption (allmännt) Tandresorption innebär en process där delar av tanden eller hela tanden förloras som en följd av kroppens egen förmåga att bryta ned eller avlägsna mineraliserad hårdvävnad (Heithersay 2007). Tandresorption kan vara både extern eller intern och som förmedlas via celler, så kallade osteoklaster. Heithersay (2007) beskriver tre grupper av tandresorptioner: traumainducerade infektionsrelaterade hyperplastiskt invasiva Traumainducerade resorptioner, avser skador på tänder som en följd av tidigare ortodontisk behandling, trauma, luxation, totalluxation (exartikulation), termisk/kemisk påfrestning eller tryck från erumperande granntänder. Infektionsrelaterade resorptioner, har sitt ursprung från sjukdomar i tandpulpan som pulpit och apikal parodontit. Hyperplastiskt invasiva, inkluderar intern resorption, invasiv koronal resorption samt invasiv cervikal resorption. I detta arbete studeras cervikala rotresorptioner (CRR). 3

5 Cervikala rotresorptioner (CRR) Det förekommer två definitioner av CRR. Patel et al. (2002) definierar resorptionen som en lokalt förekommande resorptionsprocess som startar på tandens rotyta vid bindvävsfästet, det vill säga under epitelfästet och ovanför det alveolära benet. Resorptionen innebär en progressiv förlust av cement, dentin och emalj. Dessa vävnader ersätts av granulationsvävnad. Granulationsvävnaden är lätt blödande vid sondering (Hiremath et al. 2007) och har sitt ursprung från parodontalligamentet. Granulationsvävnad tar över och tränger in i området mellan emalj-cementgränsen och benkanten (Heithersay 1999 c). Defekten på tanden observeras alltid ovanför benkanten. Gunraj (1999) definierar CRR som en externt tillväxande inflammatorisk process. Resorptionen noteras vid en skada på tandens cervikala bindvävsfäste, strax apikalt om epitelfästet och längre apikalt längs rotytan. I den patologiska processen vid CRR resorberas cement, emalj, dentin och ibland även pulparum om destruktionen får utvecklas under lång tid. Detta leder till en irreversibel förlust av cement, dentin och ben. CRR är ett ovanligt tillstånd, är svår att förutse och där förebyggande åtgärder bedöms sakna effekt. Tillståndet är både svårt att diagnostisera och att behandla framgångsrikt. De skador (läsioner) som uppstår är dessutom svårtåtkomliga både för insyn och för instrumentering. CRR fortgår ofta fritt från symptom och kliniska tecken är lätta att missa. Behandling av begränsade och åtkomliga defekter, har i huvudsak inriktats på restaurativ åtgärd av defekten med någon form av tandfyllningsmaterial (Bergmans et al. 2002). Behandlingen kompliceras av läsionens lokalisation, svårighet att torrlägga och risken för att i samband med ingreppet skada närliggande vävnader. Behandlingens prognos beror på defektens lokalisation och utbredning (Heithersay 2007). Klassificering av CRR Heithersay (2007) föreslår en indelning av CRR i fyra klasser (Figur 1): o Klass 1, är en liten invasiv resorption nära cervix (emalj - cement gränsen) med en ytlig penetration av dentinet. o Klass 2, är en väl definierad och invasiv läsion i nära relation till kronpulpan men uppvisar liten utsträckning i rotdentinet. o Klass 3, där går läsionen djupare in i krondentin och även rotdentinet involveras. 4

6 o Klass 4, innebär en omfattande invasiv läsion som involverar > 1/3 av den koronala delen av roten. I klass 1 och klass 2 läsioner är resorberad vävnad fibro-vaskulär och pulpan skyddas av predentin och en dentinbarriär. I klass 3 och klass 4 läsioner består resorberad vävnad av ett cellinfiltrat. En mängd kanaler som omsluter pulpan observeras och dessa kanaler har förbindelse med parodontalaligament (Heithersay 2007). Figur 1. Klassificering av CRR enligt Heithersay (2007). 5

7 Histologiska och kliniska karaktäristika Histologi Tandcement, dentin och ben är mesenskymala mineraliserade vävnader med kollagen och hydroxyapatit som huvudbeståndsdelar (Lindskog et al. 1987). Nikolidakis et al. (2008) visade att vid CRR består den granulationsvävnad som finns i anslutning till resorptionen, av en rikt inflammerad och vaskuliserad bindväv. Vävnaden har ett rikligt infiltrat av lymfocyter och flerkärniga jätteceller som liknar osteoklaster. Bergmans et al. (2002) och Trope (1997) redogjorde för en mer komplex histologisk bild av CRR läsionen. Processen liknar den som kan ses vid benresorption, med omfattande så kallade Howshipska lakuner och resorberande celler med multipla cellkärnor, osteoklastliknande. För att initiera rotresorption krävs att en oskyddad rotyta kommer i kontakt med fibrovaskulär granulationsvävnad. Cellbilden liknar på många sätt den som kan ses vid parodontit, med lymfocyter, plasma celler, histiocyter, makrofager, fibroblaster och flerkärniga klastceller. I avancerade läsioner kan även ektopiska förkalkningar observeras både i den invaderande fibrösa vävnaden och på resorberad dentinyta. Dessa förkalkningar kan liknas med en dåligt organiserat benvävnad och som indikerar tecken på läkning av resorberade rotytor. Detta tyder på att det kan finnas en reparativ aktivitet av defekten. Klinik Enligt Heithersay (1999 d) och Bergmans et al. (2002) är CRR tillståndet oftast symptomfritt förutsatt att inte pulpal inflammation eller parodontal infektion föreligger. Defektens storlek varierar stort. Den kan vara allt från en liten sonderbar läsion till att den omfattar hela kronan och då ger en en rosa missfärgad tandkrona (Figur 2). Evans (2000) menade att dentinet koronalt ofta missfärgas rosa vid cervikala delen av roten och att defekten (om den inte är mycket omfattande) oftast är smärtfri. Förekomst av infektion i parodontiet i anslutning till infiltrerande bindväv, kan leda till en lokalt svullen gingiva och i vissa fall kliniska symtom med värk. Det kan också vara svårt att tidigt upptäcka röntgenologiska förändringar som vid cervikala radioluscenser. Trope (1997) menade att när granulationsvävnad bildas i defekten och ger tandkronan en rosa färg, finns risk för att CRR kan misstolkas som intern rotresorption. Nikolidakis et al. (2008) hävdade att defekten oftast är ytlig och begränsad till rotcementet utan att penetrera djupt in i dentinet. Pulpan skyddas då oftast av en tunn dentinvägg. 6

8 Figur 2. Missfärgad tandkrona vid CRR (från Tidig diagnostik och behandling kan förhindra fortsatt progression av skadan. I diagnostiken ingår att observera ojämnheter på rotytan, avvikelser i gingiva och förekomst av färgförändringar i tandkronan (rosa). Sondering cervikalt kan bidra till en tidigare upptäckt av CRR. Heithersay (1999 d) påkallar extra uppmärksamhet i de fallen med historik av tandtrauma. Liang et al. (2003) beskriver CRR defekten som hård vid sondering och med väldefinierade och tydliga avgränsningar. Defekten är ofta täckt av mjukvävnad och svårtåtkomlig för sondering. Läsioner vid CRR kan förväxlas med rotkaries men rotkaries är emellertid en läsion i dentin som associeras med gingivala retraktioner. Vid rotkaries är kaviteten mjuk vid sondering och har dåligt definierade avgränsningar. Röntgen är ett viktigt hjälpmedel vid diagnostik av CRR. CRR kan på röntgen ses som en uniform radioluscens med slät, mjuk och reguljär avgränsning (Hiremath et al. 2007). Bergmans et al. (2002) menade också att för att kunna se läsionen på röntgen krävs att defektens diameter är större än 1.2 mm. Volymtomografi, CBCT, (Cone Beam Computed Tomography), anses av Patel et al. (2009) och Estevez et al. (2010), som en mer effektiv och tillförlitlig diagnostisk metod för att påvisa förekomst av CRR jämfört med konventionella tandröntgenbilder. CBCT kan också användas för utredning av buccala och palatinala defekter (Figur 3). Rotkanalen är sällan involverad i defekten. 7

9 Figur 3. Diagnostik av CRR med CBCT till höger och med konventionell röntgenteknik (från Yiğit Özer S. Diagnosis and Treatment Modalities of Internal and External Cervical Root Resorptions: Review of the Literature with Case Reports Int Dent Res 2011;1:32-37) Parodontiet involveras vid CRR. Det är ovanligt att det förekommer förlust av alveolärt ben (benfickor) men Hiremath et al. (2007) visade på förekomst av vertikala benfickor i samband med CRR. Bergmans et al. (2002) beskrev att CRR för det mesta är associerad med inflammation i periodontala vävnader och utan involvering av pulpan. Detta skiljer sig från en extern inflammatoriskt resorption som leder till pulpanekros och infekterad rotkanal. CRR börjar alltid på rotytan ovanför benkanten. Efter bildning av pre-dentin utbreder sig läsionen lateralt, apikalt samt koronalt och omsluter därefter rotkanalen. Sondering, sammankopplas ofta med en omfattande blödning som följd av att defekten fylls ut med granulationsvävnad. Sensibilitetstest av tandpulpan på den skadade tanden med värme, eltest och kyl-test visar ofta normala reaktioner. Etiologi Flera möjliga teorier om orsaker till CRR har beskrivits. Moody & Muir (1991) beskrev att läsionerna vid CRR kan vara en följd av mikrobiologiskt utlöst osteoklastaktivitet efter tidigare aktivering av osteoblaster. Osteoblaster har receptorer för parathyroideahormon (PTH), 1:25 dihydroxyvitamin D och IL-1. Osteoklaster har i sin tur receptorer för calcitonin, prostaglandin E2 och vissa leukotriener. Osteoklaster påverkas och aktiveras av osteoblaster. Författarna menade att om lagret av Sharpeyska fibrer i rothinnan var tät, hindrades osteoklaster från åtkomst till cementtäckt rotyta. Sharpeyska fibrer fungerar då som skyddande barriär. Förlust av skyddande kollagenlager och upplösning av Sharpeyska fibrer i rothinnan på grund av ökad kärlinväxt cervikalt, ansågs vara en möjlig orsak till initiering av resorption. 8

10 En annan teori framfördes av Neuvald & Consolaro (2000), som i en studie av emaljcementgränsen visade på tre morfologiska skillnader; emalj överlappas av cement, emalj och rotcement ligger i en kant-i-kant relation samt en spalta mellan emalj och rotcementet som blottar dentinet. Författarna noterade att spaltan med exponerat dentin i tandens cervikala område kan möjligen kopplas till avvikelser i tandens embryologi. En hypotes härleds från apoptos (programmerad celldöd) som inträffar under tandutvecklingen. En annan hypotes var att under differentieringsfas förloras kontrollen över apoptos. Detta leder till försenad frånkoppling av Hertwigs rotskida under tidig rotutveckling. Om epitelskidan kvarstår, leder det till att cementpålagring längs dentinyta apikalt om emalj uteblir och därmed bildas en glipa mellan emalj och rotcement. Avsaknad av rotcement kan då innebära en ökad risk för CRR. Evans (2000), diskuterade om CRR kan vara en följd av hur läkningen sker vid parodontal behandling. Vid läkning sker ofta en nedväxt av kontaktepitel längs rotytan, vilket förhindrar uppkomst av rotresorption. Men en förlust av periodontalligamentet (rothinnan) vid cervix, kombinerat med en läkning där granulationsvävnad från gingival bindväv eller alveolärben fyller ut sårområdet, kan initiera en lokal rotresorption. Detta kan ske exempelvis vid mekanisk instrumentering (scaling) i samband med parodontal behandling. När granulationsvävnad från gingival bindväv fyller ut såret kan detta resultera i en fibrös typ av rotresorption medan granulationsvävnad från alveolärt ben istället resulterar i ankylos. Endast när såret fylls ut med granulationsvävnad som kan relateras till hela rothinnan, bildas nytt komplett periodontalligament med rotcement. Bergmans et al. (2002) ansåg att det måste finnas en oskyddad och lokalt skadad rotyta som då blir mer mottaglig för benresorberande celler. Det kan vara fallet vid inflammationssvar efter trauma eller bakteriellt orsakat vid en pågående infektion i angränsande vävnader. En intakt rothinna fungerar då som skydd mot resorption. DeLaurier et al. (2009) och von Arx et al. (2009) diskuterade i ett par djurstudier utförda på katter, om hur och varför tandresorptioner inträffar. DeLaurier et al. (2009) konstaterade att resorption kan starta var som helst på rotytan, fortgå utan kliniska symtom och läsionerna uppstår vid ung ålder. Vid cervikala delen på tanden, saknas möjlighet till en reparativ process vilket innebär större och kliniskt synliga läsioner procent av katterna var drabbade av rotresorptioner och författarna menade att cementdefekter i cervikala regionen var orsaken. Osteoklastaktiviteten hos katter aktiveras kraftigt under syrebrist. Reparativa 9

11 celler saknas troligen varför återbildning av mineraliserad vävnad uteblir. Även cytokiner som IL-1 och IL-6 stimulerar osteoklaster till resorption. Dessa celler finns i gingivalvätska och kan aktivera osteoklaster cervikalt. von Arx et al. (2009) visade i en studie på förekomst av ett kattvirus av herpes typ, feline herpes virus typ I (FeHV-I), vid sjukdomen Feline odontoclastic resorptive lesions (FORL). FORL, som förekommer upp till 67 procent hos katter, innebär rotresorptioner. De redogjorde för misstanken om att överföring av sjukdomen kan vara möjlig till människa och därmed en risk för utveckling av CRR. De menade att det finns många likheter mellan multipla CRR och FORL. Riskfaktorer Det finns flera möjliga faktorer som kan öka risken för utveckling av CRR. Heithersay (1999 c, 1999 d) visar på ett antal möjliga riskfaktorer i studier genomförda på 222 patienter med CRR diagnos (257 tänder). Ortodontisk behandling är den riskfaktor som anses dominera. Nedan redovisas dels frekvensen för ett antal riskfaktor enligt Heithersay (1999 c, 1999 d) och dels några övriga riskfaktorer som rapporterats i fallstudier. Ortodonti. I studierna av Heithersay (1999 c, 1999 d) hade av 222 patienter närmare 21.2 procent (24.1 procent av de undersökta tänderna) genomgått tidigare tandregleringsbehandling. Giannopoulou et al. (2008) visade i en experimentell studie att nästan alla ortodontiskt flyttade tänder (93 procent) hade tecken på CRR. Studien visade att vid tippningar buckalt så skapas tryck på cervikal del av buckal yta och på apikal del av palatinal/lingual yta och det är där de flesta resorptioner sker. Trauma. Trauma var den andra största riskfaktorn, hos 14 procent av patienterna, 15.1 procent av tänderna (Heithersay 1999 c, 1999 d) förelåg tidigare episoder av trauma. Trauma i form av Bruxism förekom hos 2.8 procent av patienterna, 2.4 procent tänder. Vossoughi & Takei (2007) menade att bruxism och traumatiskt påbitning kan innebära ökad risk för CRR och som en tänkbar orsak angavs att rotcementet lossnar och blottar dentin som då blir åtkomligt för osteoklaster och därmed initierar till resorption. I en fallstudie redogör Gunst et al. (2010) för två patienter med CRR i överkäkens framtänder som under lång tid spelat blåsinstrument (saxofon och trumpet). Författarna ansåg de krafter som blåsare utsätter sina tänder för påminner om de krafter som förekommer vid ortodontisk behandling. 10

12 Trauma i kombination med intern blekning, ortodontisk behandling eller försenad eruption svarade för ytterligare 11.2 procent, 10.6 procent av tänder (Heithersay 1999 c, 1999 d). Intern tandblekning. Intern tandblekning som enskild riskfaktor noterades hos 4.5 procent av patienterna, 3.9 procent av tänderna (Heithersay 1999 c, 1999 d). Smidt et al (2007) har också diskuterat läckage av väteperoxid vid intern tandblekning som en möjlig faktor associerad till skador på rotytor och uppkomst av CRR. Kirurgiska ingrepp. Kirurgiska ingrepp i nära relation till emalj - cement gränsen, exempelvis avlägsnande av visdomständer, ortognat kirurgi, bentransplantat, rotspetsoperationer noterades enligt Heithersay (1999 c, 1999 d) för 6.3 procent av patienterna, 5.4 procent av tänderna. Ett antal fallstudier beskriver också att oralkirurgiska behandlingar vid vissa syndrom kan relateras till CRR. Två studier (De Moor et al. 2002, Coyle et al. 2006) beskriver patienter med medfödda läppkäk- och gomdefekter (LKG) som behandlats kirurgiskt i barnaår. De Moor et al. (2002) beskriver två fall som genomgått ortodontisk behandling och kirurgiskt bentransplantat. Coyle et al. (2006) redovisar en patient som vid födsel genomgått ortodontisk- och kirurgisk behandling och vid 17 års ålder uppvisade multipla CRR i överkäkens framtänder. Hokett & Hoen (1998) beskriver en patient som 4 år efter att ha genomgått LeFort I ortognat kirurgi utvecklat CRR på flera tänder där läsionerna var i nära relation till osteotomi- och separationssnitt. Författarna konstaterar att denna patientgrupp bör följas upp noggrant också när det gäller misstanke om CRR. Idiopatiska rotresorptioner (utan känd anledning). För cirka 14.9 procent av patienterna uppgavs det svårt att fastställa tänkbar orsak (Heithersay 1999 c, 1999 d). I en studie redogjorde Yu et al. (2010) för ett fall med idiopatiska multipla CRR. Samtliga tänder var drabbade, inklusive en retinerad visdomstand (38). Det var första gången som det visats att en tand drabbats av CRR utan att ha varit exponerad för oral miljö. Idiopatiska resorptioner som riskfaktor finns rapporat i ett flertal studier (Aggarwal et al. 2007, Neely & Gordon 2007, Nikolidakis et al. 2008, Sogur et al. 2008, Gulsahi et al. 2007, Iwamatsu-Kobayashi et al. 2005). I en systematisk 11

13 översikt av Liang et al. (2003), redovisas fyra fall av multipla idiopatiska CRR. Multipla CRR anses föreligga när mer än tre tänder i bettet är drabbade (Figur 4). I översikten konstateras även att multipla och idiopatiska cervikala rotresorptioner förekommer mer frekvent hos unga kvinnor. Patientfall med multipla CRR finns också rapporterade av Beertsen et al. (2001), Moody & Muir (1991), Coyle et al. (2006), Nikolidakis et al. (2008), Sogur et al. (2008), Mattar et al. 2008, Iwamatsu- Kobayashi et al. (2005). Figur 4. Multipla CRR defekter hos 2 patienter. (Egna patientfall). Orala och allmänna sjukdomstillstånd som riskfaktorer för CRR. o Jättecells- och pyogent granulom. Nedir et al. (1997) visade på ett patientfall med CRR på en tand i nära relation till ett jättecellsgranulom. Vossoughi & Takei (2007) rapporterade om pyogent granulom i kombination med traumatisk påbitning som möjlig bakomliggande riskfaktor för uppkomst av CRR. De menade att trauma vid ihopbitning medförde skador på rotcementet och att den blottade dentinytan i kombination med inflammationsvävnaden från granulomet, utlöste resorptionen cervikalt i tanden. o Genetisk predisposition som möjlig förklaring till uppkomst av CRR har bland annat diskuterats av Neely & Gordon (2007) som möjlig riskfaktor. De redovisar ett fall där både far och son drabbats av multipla CRR. Hos fadern drabbades totalt 16 tänder av CRR under en period av 22 år. Även sonen utvecklade flera CRR läsioner under en tid av 12 år. Orsaken till CRR angavs vara idiopatiska. Författarna uppmanade till att vara extra uppmärksam på barn där deras föräldrar drabbats av rotresorptioner. o Hereditär (ärftlig) hemorrhagisk telangiektasi (HHT) eller Morbus Osler har också rapporterats som riskfaktor för uppkomst av CRR (Edwards & 12

14 McVaney, 2005). Morbus Osler är ett ovanligt och en dominant nedärvt tillstånd som ger upphov till bildning av små, nästan punktformiga kärl utbuktningar, aneurysmer. Aneurysmer kan uppträda i hud, slemhinnor, näsa, munslemhinna, läppar, magen, tarmar samt i lungor och hjärna. På huden ses multipla små röda prickar framför allt på fingrarna och i ansiktet. Patienter med HHT eller Morbus Osler har förlängd gingival blödningstid. Författarna visade på ett patientfall med HHT som utvecklat CRR i överkäkens framtänder. Kombinationen med förekomst av inflammerad fibrovaskulär bindväv, i kontakt med tand som saknade intakt och skyddande rothinna, ansågs initiera en resorptionsprocess. o Pagets syndrom. Iwamatsu-Kobayashi et al. (2005), beskrev i en fallstudie en 49-årig kvinna som drabbats av multipla CRR och där 21 av 25 tänder uppvisade skador. De 21 drabbade tänderna var samtliga vitala och symptomfria. Kvinnan hade förhöjda värden av serumalkalinefosfat och behandlades med bisfosfonater. Bisfosfonatbehandling bidrog till en lägre nivå på serumalkalinefosfat. Författarna menade att bisfosfonater kan förebygga fortsatt resorption genom att bisfosfonater antas hämma progression av cervikala rotresorptioner (CRR). Detta får stöd även från Fujimura et al. (2009). De studerade effekten av bisfosfonater på rotresorption hos möss som genomgått ortodontiskt tandförflyttning och där resorptionen minskade på sidan som utsattes för tryckkrafter. Bisfosfonaternas skyddande effekt förklarades av att de hämmar osteoklastgenes. o Gingival hyperplasi. Patel et al. (2002) beskrev ett fall med gingival hyperplasi som följd av bristfällig plackkontroll och där ett defekt rotcement lokalt ansågs som bidragande orsak till defekten. Defekten var troligen en följd av ökat trauma efter upprepad mekanisk instrumentering av rotytan (scaling). o Oral fokal mucinosis (OFM). Gabay et al. (2010) redovisade ett patientfall där oral fokal mucinosis ansågs ligga bakom uppkomst av CRR. OFM är en ovanlig sjukdom och med okänd etiologi. OFM ses ofta hos unga vuxna och mest hos kvinnor. OFM förekommer ofta i form av en fast eller ibland mjuk, symptomfri rundad svullnad. Förändringen är täckt av normal munslemhinna och varierar från 0.3 till 2 cm i diameter. Patogenesen kan bero på fibroblasternas överproduktion av hyaluronsyra på bekostnad av 13

15 kollagenproduktion. Detta leder till degenerering av mukosan som täcker benet. Förändringen har inga distinkta kliniska mönster eller kännetecken utan diagnosen ställs via histologi. Läsionen ses oftast på gingiva, följt av hårda gommen, tungan och retromolara områden. Övrigt. Utvecklingsdefekter förekom enligt Heithersay (1999 c, 1999 d) hos 0.8 procent patienter, 0.5 procent tänder och försenad eruption noterades hos 1.4 procent av patienter, 1.6 procent av tänder. I två studier (Blomlöf & Lindskog 1998, Yilmaz et al. 2010) nämns regenerationsbehandling med GTR-teknik (Guided tissue regeneration) som en möjlig riskfaktor för uppkomst av CRR. Membranet som ska förhindra apikal nedväxt av epitel kan innebära att celler från ben och gingival bindväv ges tillträde att rekolonisera rotytan före periodontalligamentets celler och därmed kan påverka det blottade rotcementet. Tvätt av rotyta. Cizza & Migues (2010) uppmärksammade ett patientfall med CRR där rotytan tvättats med tetracyklin i kombination med mjukvävnadsplastik (bindvävstransplantat). Ett liknande fall beskrevs av Ben-Yehouda (1997) där tetracyklin använts i samband med parodontal kirurgi på en patient med juvenil parodontit. Överföring av kattvirus. Von Arx et al. (2009) redovisade fyra patientfall med multipla CRR där patienterna hade haft direkt eller indirekt kontakt med katter med FORL (se ovanetiologi). Blodprov togs för undersökning av feline herpes virus typ I (FeHV-I) hos drabbade patienter. Några patienter var positiva för FeHV-I vilket visar att viruset var överförbart till människor. Kost och resorptioner. Beertsen et al. (2001) beskriver en patient med generell och kraftig gingivit där utveckling av omfattande multipla CRR (24 tänder) noterades under en tidsperiod av 2 år. Patienten hade ändrat matvanor och konsumerade stora mängder sura drycker, läsk, yoghurt och frukt. Författarna pekade på kostens betydelse som riskfaktor då läckage av sura substanser genom epitelet sänker ph lokalt i vävnaden. Författarna menade att sänkt ph tillsammans med gingivit kan dels påverka celler i kontaktepitelet så att det sker en apikal migration av kontaktepitelet och därmed blottad rotyta, dels en aktivering av inflammatoriska cytokiner och osteoklaster som därefter ger skador på rotytan. De visade också på en ökad bendensitet och tecken på mineraliserad vävnad i läsionerna som tyder på ett försök till självläkningsaktivitet. 14

16 Behandling Det saknas en samlad bedömning om vad som kan räknas som standardbehandling vid förekomst av CRR. Ett flertal behandlingsprinciper redovisas i litteraturen men övervägande delen är rapporterade i enskilda fallstudier och behandlingen baseras till stor del på individuella faktorer och operatörens erfarenhet. Heithersay (1999 b) rapporterade i en kohortstudie med lång uppföljningstid, om behandling av totalt 101 tänder med CRR och föreslog en möjlig behandlingsstrategi. Ett flertal fallstudier har därefter publicerats som följer hela eller modifierat delar ev denna strategi. Behandlingen enligt Heithersay (1999 b) innebar i korthet åtgärder för åtkomlighet (i detta fall icke-kirurgiskt), applicering av triklorättiksyra (TCA) för rengöring av resorberande vävnader, debridering med borttagande av resorberad vävnad, rotbehandling vid behov och slutligen restaurering av defekten. För tänder med klass 1 och klass 2 läsioner lyckades behandlingen av samtliga tänder med en uppföljningstid på upp till 8 år. För tänder med klass 3 lyckades behandlingen i 77.8 procent av fallen med uppföljningstid upp till 11 år. Av tänder med klass 4 läsioner lyckades behandlingen i 12.5 procent av fallen. Som resultat av denna studie föreslog Heithersay (1999 b) att klass 1 och klass 2 läsioner behandlas med TCA i kombination med fyllning av defekten (här glasjonomer). För klass 3 läsioner föreslogs rotbehandling innan lambåkirurgi (för åtkomlighet) och fyllningsterapi. För klass 4 läsioner bör extraktion övervägas. Patel et al. (2009) betonade vikten av tidig diagnostik och föreslog följande strategi för behandling av tandresorptioner: 1. stoppa progressionen genom att avlägsna all resorberad vävnad 2. återställa skadad rotyta genom lämplig rekonstruktion av defekten 3. förhindra ytterligare resorption I avsnittet som följer redovisas ett antal av dessa föreslagna behandlingsprinciper som prövats och rapporterats i fallstudier under åren. Åtgärderna omfattar: utredning och prognosbedömning, åtkomlighet, rengöring av defekt, borttagande av resorberad- och granulationsvävnad och restauration av defekt. Utredning och prognosbedömning Heithersay (2007) menade att det vid utredning och inför en behandling var viktigt för klinikern att ställa följande frågor: Vilken typ av resorption föreligger? Är resorptionen 15

17 intern eller extern? Är destruktionsprocess självavgränsande utan att det är motiverat att sätta in behandling? Om processen är progressiv, kommer den att svara på behandling och i så fall vilken typ av behandling? Vilken är långsiktig- alternativt kortsiktig prognos för vald behandling? Vilket protetiskt vårdbehov skapar tandförlusten om extraktion blir aktuell? Aggarwal et al. (2007) diskuterade vikten av att identifiera och eliminera kända faktorer som utlöser eller underhåller tillståndet, som exempelvis behandling av inflammation. Åtkomlighet Beroende på omfattning finns flera möjliga behandlingsalternativ för att göra skadan(-or), som följd av CRR åtkomlig för att behandla och uppnå infektionskontroll och därmed förhindra fortsatt progression. Det finns såväl icke-kirurgisk behandling, lambåkirurgi och ortodontisk extrusion av skadad rot som möjliga alternativ. Heithersay (1999 b) visade att icke-kirurgisk behandling var tillräcklig och effektiv för åtkomlighet av skador med begränsad omfattning. Evans (2000) förordar alltid lambåkirurgi för åtkomlighet och behandling av CRR defekter. Emery (1996) diskuterar vikten av åtkomlighet och insyn för att utföra effektiv behandling. Författaren visar ett fall där ortodontisk extrusion (framdragning) använts för att komma åt defekten för rotbehandling och efterföljande protetisk rekonstruktion. Roig et al. (2010) redovisar ett fall av extrusion av tandrot med avsikt att åstadkomma vävnadsregeneration runt roten innan extraktion och planerad behandling med tandimplantat. Hiremath et al. (2007) pekade på vikten av endodontisk behandling (i en sittning) vid framförallt Klass 3 läsioner. Författarna diskuterade också möjligheten att förbättra åtkomligheten av läsioner för behandling genom ortodontisk extrusion (tand framdragning), avsiktlig replantation eller benplastik. Rengöring av defekt Triklorättiksyra (TCA) har i flera studier rapporterats som ett effektivt medel för att rengöra resorptionsdefekten vid CRR inför fyllningsterapi (Heithersay 1999 b, Hiremath et al. 2007, Gulsahi et al. 2007, Roig et al. 2010, Estevez et al. 2010, Evans 2010, Schwartz et al. 2010, Vinothkumar et al. 2011). TCA ger dessutom en välavgränsad koagulationsnekros som stillar blödning och underlättar insyn och åtkomlighet av defekt inför behandling (Heithersay 1999 b, Evans 2010). 16

18 Övriga tilläggsbehandlingar I tillägg till övrig behandling har i några fallstudier rapporterats andra behandlingsmöjligheter. Beertsen et al. (2001) rapporterade användning av systemisk antibiotika (Amoxicillin i kombination med Metronidazol) som tilläggsbehandling vid behandling av multipla CRR. Författarna gav också kostråd riktade mot sura produkter. Nikolidakis et al. (2008) rapporterade en strategi som inkluderade optimering av munhygien, supragingival depuration, behandling med bettskena samt kirurgisk friläggning för ökad åtkomlighet för reparation av läsionen. Patel et al. (2009) visade på möjligheten av att använda calcitonin i rotkanalen och därmed förhindra ytterligare progression av resorptionen. Calcitonin verkar inhiberande på osteoklaster, odontoklaster och inflammation. Restauration av defekt (fyllningsterapi) Flera fyllningsmaterial har genom åren rapporterats möjliga att använda för att restaurera skadorna till följd av CRR: Glasjonomer, resinförstärkt glasjonomer i kombination med lättflytande komposit, och mineraltrioxidaggregatcement (MTA). Glasjonomer- har av flera författare (Heithersay 1999 b, Nikolidakis et al. 2008, Estevez et al och Hiremath et al. 2007) använts framgångsrikt och betraktats som ett vävnadsvänligt och effektivt fyllningsmaterial. Hiremath et al. (2007) diskuterade även värdet av att vissa glasjonomer frisätter fluor vilket ytterligare förstärker materialets positiva effekt. Resinförstärkt glasjonomer i kombination med lättflytande komposit. Tekniken, enligt så kallad sandwichteknik, har beskrivits av bland andra Vinothkumar et al. (2011) som effektiv och lämplig för framförallt non-vitala och rotfyllda tänder. Mineraltrioxidaggregatcement (MTA). MTA har blivit vanligare på senare år framförallt inom endodontibehandling och har av flera författare beskrivits som ett vävnadsvänligt och effektivt material även vid lagning av defekter orsakade av CRR (Danesh et al. 2011, Kqiku et al. 2012, Baratto-Filho et al. 2005, Gonzales & Rodekirchen 2007, Gulsahi et al. 2007, Park & Lee 2008, Yilmaz et al. 2010). Yilmaz et al. (2010) pekar också på materialets radiopacitet vilket ger röntgenkontrast och är positivt vid efterkontroll. Enligt Gonzales & Rodekirchen 17

19 (2007) antas MTA dessutom kunna stimulera tillväxt av rotcementet och eventuell regeneration av periodontalligament. Problemformulering Trots att det enligt Nikolidakis et al. (2008), är mer än åttio år sedan det första fallet med cervikal rotresorption rapporterades av Mueller & Rony (1930), är kunskapen om tillståndet fortfarande mycket begränsad. Det vetenskapliga underlaget består i huvudsak av fallstudier vilket gör det svårt att med god evidens beskriva såväl hur vanligt tillståndet är (prevalens), som adekvata behandlingsstrategier för CRR. I Sverige saknas det också nationella hälsoregister eller andra datakällor som gör det möjligt att värdera förekomst av CRR. För tandläkaren, specialisten och tandvården i stort kan detta innebära svårigheter om hur de bäst bör ta hand om och behandla personer med CRR. CRR kan drabba en eller flera tänder hos en och samma patient. CRR är ett ovanligt tillstånd och utgör en liten del av behandlingstiden för tandvården. Erfarenhet om hur man bör ta hand om patienter med CRR kan därför sannolikt vara begränsad. Även om tillståndet är ovanligt så för de personer som drabbas får tillståndet ofta stora konsekvenser med sämre munhälsa och behov av omfattande tandvård. Beroende på omfattning kan detta innebära stora skador och behov av omfattande bettrehabiliterande insatser för att återställa bettets funktion och estetik. Detta kan också innebära betydande ekonomiska konsekvenser för patienten. Syfte Syftet med studien var att beskriva i vilken omfattning som svensk specialisttandvård kommer i kontakt med personer som drabbats av CRR och få en uppfattning om hur vanligt tillståndet är samt vilka behandlingsprinciper som tillämpas. Frågeställningar 1. Hur vanligt förekommade är tillståndet CRR i Sverige? 2. Hur många patienter med CRR som behandlas i svensk specialisttandvård? 18

20 3. Vilka behandlingsprinciper använder specialisttandvården för behandling av patienter med CRR? 4. Hur väl stämmer de behandlingsprinciper som används med de som finns beskrivna i litteraturen? Material och metod Design Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie. Population och urval Urvalet utgjordes av 76 specialisttandläkare, verksamma på specialisttandvårdskliniker i Sverige inom områdena parodontologi och endodonti, som tillfrågades om att vara med i en enkätstudie. Tillvägagångssätt Enkäten distribuerades som webbenkät via deras e-postadress. Adresserna erhölls från medlemsregister efter kontakt med respektive specialistförening. Enkäten testades före utskick genom att fem tandläkare läste och fyllde i enkäten. De var instruerade att ge kommentarer och vid behov ge förslag till förbättringar av enkäten för ökad förståelse. Med stöd från deras kommentarer justerades enkäten till sitt slutliga format och innehåll. Enkäten inkluderade totalt 9 frågor, om bland annat mängden remisser relaterade till CRR, möjliga orsaker till CRR och vilka behandlingsprinciper som används (se bilaga 2). Enkäten skickades ut till verksamma specialister vid specialisttandvårdskliniker (offentlig och privattandvård) samt till specialistkliniker vid några av Sveriges tandläkarhögskolor. Anledningen till att tillfråga specialister inom områdena parodontologi och endodonti var författarens bedömning om att det i huvudsak är dessa professioner som i första hand är remissinstans och kommer i fråga när det gäller konsultationer och behandling av personer med CRR. De kliniker som tillfrågades att delta var de som bedömdes ha ett stort upptagningsområde av patienter och totalt en stor mängd remisser. Enkäten skickades ut tillsammans med ett följebrev där mål och syfte med studien förklarades (Bilaga 3). 19

21 Analys Data har samlats in och bearbetats i dataprogramvaran Microsoft Excel 2010.Ink. Data har enbart redovisats som deskriptiva data, i antal och procent. Forskningsetiska aspekter Då studien inte är ämnad för publicering och data enbart är avsedd att användas till examensarbete, har prövning till Forskningsetisk komitté inte utförts. Vid forskning är det av stor vikt att förebygga, förhindra eller minimera skador i studier där människor deltar (Polit & Beck, 2012, s. 151). Att delta i studien är därför frivilligt och deltagarna (respondenterna) i studien har rätt till anonymitet. Deltagarna har fått information om studien (Bilaga 3) och har haft möjlighet att delta eller att avstå. Endast försöksledaren (författaren till studien) har under studien haft tillgång till deltagare- och adressregister. Man bör också överväga nyttan med studien i förhållande till den insats som studien kräver av de som deltar. Med en enkätstudie så utsätts respondenterna dels för ett visst intrång i personlig integritet och dels tar medverkan tid från de som deltar. En nytta med denna studie är att öka kunskapen inom ett område där det vetenskapliga underlaget är tämligen begränsad. 20

22 Resultat 33 (43 %) specialisttandläkare besvarade enkäten. 21 besvarade enkäten inom föreslagen svarstid. Ytterligare 12 svarade efter att tre påminnelser skickats ut. Remissflöde till kliniken (alla remisser) I genomsnitt redovisades ett inflöde av remisser på 565 stycken per år, Figur Hur många remisser får ni totalt per år till kliniken (alla typer av konsultationer)? 17 Snittvärde: 565st remisser per respondent Antal svar Figur 5. Totala antal remisser Antal konsultationer Remisser som avser CRR Av Figur 6 framgår antalet remisser på patienter som avsåg utredningar och eventuella behandlingar av CRR mellan åren De flesta av respondenterna uppgav mellan 1 till 9 fall av CRR per år (7,8 i genomsnitt ). Det var liten skillnad mellan åren. Remisser som avsåg CRR stod för 1.3 procent av totala antalet remisser till specialistkliniken. 21

23 Hur många remisser som avser CRR bedömer du att ni fick till kliniken? Antal svar År 2008 År 2009 År Figur 6. Remisser avseende CRR Antal CRR remisser Skattning av CRR förekomst Mer än hälften av respondenterna (54.5%) bedömde att CRR förekommer hos 1 till 0.1 promille av alla individer % ansåg den vara mindre förekommande. 2 respondenter (6.1%) skattade förekomsten till 1 procent (Tabell 1). Tabell 1. Skattad förekomst av CRR Ålder Antal svar Andel svar (%) 1 på 100 individer på 1000 individer på individer på individer < 1 på individer Totalt

24 CRR och könsskillnad Majoriteten av respondenterna (82 %) ansåg att det inte föreligger någon skillnad mellan kvinnor och män när det gäller förekomst av CRR (Tabell 2). Tabell 2. CRR och könstillhörighet CRR relaterat till kön Antal svar Andel svar (%) Kvinnor Män Ingen skillnad Totalt CRR och ålder Mer än en tredjedel av respondenterna (36.4%) uppgav att åldersintervallet var den vanligaste åldern för CRR. Lika många ansågs sig inte ha tillräcklig kunskap i frågan. Övriga nio respondenter (27.2 %) ansåg att det vanligaste åldersintervallet var mellan 31 och 50 år (Tabell 3). Tabell 3. Ålder och förekomst av CRR Ålder Antal svar Andel svar % < 30 år år år Ingen uppfattning Totalt

25 Behandlingsprinciper som används Samtliga 33 respondenter (100 %) tillämpar lambåkirurgi för att skapa åtkomlighet och insyn, samt för att avlägsna granulationsvävnad ur en CRR defekt. Sex (18.2 %) tandläkare tvättar defekten med triklorättiksyra (TCA) omedelbart före fyllningsterapi. Fem respondenter (15.2 %) avlägsnar granulationsvävnad utan lambåkirurgi. Som fyllningsmaterial uppgav 16 (48 %) av respondenterna att de använder MTA (mineraltrioxidaggregat), 23 (69.7%) använder glasjonomer av och 7 respondenter (21,2 %) svarade att de använder kompositfyllning (Tabell 4). Det var möjligt att ange flera behandlingsalternativ som svar på frågan. Det innebär att samma respondent kan förekomma på en eller flera typer av behandling i tabellen och totala andelen överstiger därför 100 procent. Tabell 4. Vanligast förekommande behandlingsprinciper vid behandling av CRR Typ av behandling Antal Andel (%) Lambåoperation med avlägsnande av granulationsvävnad Glasjonomer som fyllningsmaterial Extraktion MTA som fyllningsmaterial Avvakta Komposit som fyllningsmaterial Kontroller TCA-tvätt innan fyllningsterapi Benplastik Icke-kirurgiskt avlägsnande av granulationsvävnad Annat Tabell 5 beskriver hur samtligt föreslagna kombinationer av behandlingsprinciper, som respondenterna svarat att de använder sig av vid CRR, är fördelade på respektive respondent. Sju respondenter (21 %) använder lambåkirurgi i kombination med glasjonomerfyllning. Fem (15 %) föredrar att kombinera lambåkirurgi med att restaurera defekten med mineraltrioxid, MTA (mineraltrioxidaggregat). 24

26 Tabell 5. Kombinationer av behandlingsprinciper fördelade på respektive respondent. (gjc=glasjonomer, komp=komposit, extr=extraktion, ktrl=kontroll) Behandlingsprinciper Antal Andel (%) Kirurgi+gjc Kirurgi+MTA (mineraltrioxidaggregat) Kirurgi+gjc+MTA+extr Kirurgi+MTA+extr Kirurgi+icke-kirurgisk debridering+gjc+mta 1 3 Kirurgi+gjc+MTA+TCA 1 3 Kirurgi+benplastik+gjc+extraktion+avvakta 1 3 Kirurgi+benplastik+gjc+extr 1 3 Kirurgi+benplastik+gjc+extr+ktrl 1 3 Kirurgi+benplastik+komp.+TCA+extr+avvakta+ktrl 1 3 Kirurgi+icke-kirurgisk debridering + komp.+mta+tca+ avvakta 1 3 Kirurgi+komp.+gjc+MTA+TCA 1 3 Kirurgi+komp.+gjc+MTA+extr.+avvakta 1 3 Kirurgi+komp.+gjc+extr.+avvakta+annat 1 3 Kirurgi+komp.+extr.+avvakta 1 3 Kirurgi+gjc+MTA+extraktion+avvakta+ktrl. 1 3 Kirurgi+gjc+TCA+extr.+avvakta+ktrl. 1 3 Kirurgi+gjc+extr.+avvakta+ktrl. 1 3 Kirurgi+icke-kirurgisk debridering+komp.+mta+extr.+avvakta 1 3 Kirurgi+benplastik+icke-kirurgisk debridering+gjc+extr.+avvakta+ktrl 1 3 Kirurgi+icke-kirurgisk debridering+gjc+tca+extr.+avvakta 1 3 Totalt Möjliga predisponerande riskfaktorer till utveckling av CRR Majoriteten av respondenterna (94 %), uppgav trauma som möjlig riskfaktor för utveckling av CRR. 25 respondenter (76 %) uppgav tidigare behandling med tandreglering och 19 respondenter (58 %), parodontal behandling som en möjlig orsak (Tabell 6). 25

27 Tabell 6. Möjliga orsaker till CRR Orsaker Antal svar Andel (%) Trauma Ortodonti Parodontal behandling Ideopatisk Tandutvecklingsdefekter Tandblekning Tidigare kirurgi GTR (guided tissue regeneration) Bruxism Kost Annat LKG defekter (Läpp-, käk, gomdefekt)

28 Diskussion Sammanfattning av huvudresultat Respondenterna uppgav att cirka en procent av alla remisser som kommer till specialistkliniken avsåg CRR. Mer än hälften (54.5 procent) skattade att CRR förekommer i mellan 1 till 0.1 promille i populationen och majoriteten (82 procent) ansåg att det inte föreligger någon skillnad mellan kvinnor och män. Som vanligaste åldersintervall för tillståndet uppgav cirka en tredjedel av respondentarna år men lika många ansågs sig inte ha tillräcklig kunskap för att besvara frågan. De vanligast förekommande behandlingsprinciperna vid specialistklinikerna var lambå för åtkomlighet av läsionen med avlägsnande av granulationsvävnad. Defekten, som en följd av resorptionen, lagade mer än hälften med glasjonomercement. Mineraltrioxidaggregat (MTA) var också ett vanligt fyllningsmaterial för närmare hälften av de svarande medan komposit använde mindre än en tredjedel. Tvätt av rotyta och närliggande vävnad med triklorättiksyra (TCA) använde 18 procent av respondenterna. Som möjliga riskfaktorer för utveckling av CRR angav majoriteten av respondenterna (94 procent), trauma och 25 respondenter (76 procent) uppgav tidigare behandling med tandreglering. Nästan sex av tio tillfrågade tandläkare svarar att parodontal behandling kan leda till utveckling av CRR. Resultatdiskussion Det är mer än åttio år sedan Mueller and Rony (1930) rapporterade om det första fallet av rotresorption och än idag är kunskapen om cervikala rotresorptioner (CRR) mycket begränsad. Det vetenskapliga underlaget består i huvudsak av fallstudier och med mycket varierande uppföljningstid. Det saknas också nationell statistik med uppgifter om hur vanligt det är med CRR i befolkningen. Samtliga respondenter svarar att de använder kirurgi för att skapa insyn och åtkomlighet av läsionen samt för att avlägsna granulationsvävnad. Tidigare forskning ger denna behandlingsprincip stöd från flera författare (Heithersay 1999 b, Evans 2000). Heithersay (1999 b) visade också att icke-kirurgisk behandling var tillräcklig och effektiv för åtkomlighet av skador med begränsad omfattning. Anledningen till att använda en ickekirurgisk debridering av en CRR defekt är att läkningen av gingivala bindvävnaden lokalt efter kirurgi tar 3-5 veckor samt kirurgiska ingrepp kan vara jobbiga för tandvårdsrädda 27

29 patienter (Park & Lee 2008). Möjligheten av att extrudera skadade rötter för åtkomlighet har diskuterats av bland annat Emery (1996) och Roig et al. (2010) men extrusion har inte någon i studien föreslagit som behandlingsprincip. För lagning av den defekt som ofta blir en följd av CRR är fyllning med glasjonomercement och mineraltrioxid aggregatcement (MTA) de som flertalet i studien använder. Betydligt färre använder kompositmaterial. Valet av material påverkas sannolikt av operatörens erfarenhet av materialet, tillgången på kliniken och hanteringsegenskaper. Glasjonomer har av bland annat Hiremath et al. (2007) fått stöd och lyfts fram som ett bra val. Materialet förstärker tanden genom frisättning av fluor och tolereras på bra sätt subgingivalt. Detta gör glasjonomer till ett vävnadsvänligt material. MTA har blivit vanligare på senare tid bland annat som följd av att det ofta används vid apikal kirurgi och retrograda rotfyllningar. MTA förordas av bland andra Gonzales & Rodekirchen (2007) och Yilmaz et al. (2010) som ett vävnadsvänligt material då det också antas stimulera tillväxt av rotcementet och eventuellt potentierar regeneration av periodontal ligament (Gonzales & Rodekirchen, 2007) och anses ha god biokompatibilitet, baktericid effekt, radiopacitet, tät förslutning samt god stelningsförmåga i närvaro av blod och saliv (Yilmaz et al. 2010). En nackdel kan vara att ytan inte blir helt hård och därför lätt kan skadas i samband med kyrettage (mekanisk instrumentering) av tandköttsfickor. Ytan är också sträv vilket lättare retinerar subgingivalt plack. Ett sätt att ytterligare förbättra ytan vid användning av MTA vore att använda glasjonomer som täckfyllning ovanpå, så kallad sandwich fyllningsteknik. I studien var extraktion ett alternativ som används av flera och detta är en åtgärd som får stöd i litteraturen och rekommenderas vid gravare skador Heithersay (2007, 2009 b). Vilka behandlingsalternativ och hur respondenterna kombinerar de olika alternativen är mycket individuellt. Endast för alternativen kirurgi i kombination med fyllning av kaviteten med glasjonomer eller MTA har sju respektive fem angett som den vanligaste strategin. För övrigt är det mycket olika bland de svarande där de utvecklat egna behandlingsstrategier, vilket kan vara ett tecken på att vetenskapliga kunskapsläget i tandvården är osäkert. Flera av respondenterna anger valet med att avvakta och enbart följa upp läsionen som ett alternativ vilket också får stöd i litteraturen. Kroppen har själv viss förmåga att reparera defekter (Bergmans et al. 2002, Beertsen et al. 2001) och progressionen går oftast långsamt (Liang et al. 2003). 28