UnderKroppens. huden. egna vapen. mot cancer. en tidning om immunterapi. eldsjälen immunterapi kan ge längre liv sidan 8

Transkript

1 eldsjälen immunterapi kan ge längre liv sidan 8 sjukhuset Full koll på biverkningar sidan 16 patienten Kent fick en ny chans sidan 24 landstinget Nya mediciner ska nå ut snabbare sidan 30 Horizont # En tidning från Bristol-Myers Squibb egna vapen UnderKroppens mot cancer huden en tidning om immunterapi

2 Läs digitalt Framtidens cancervård är här K på webben ELDSJÄLEN Immunterapi kan ge längre liv SIDAN 8 SJUKHUSET Full koll på biverkningar SIDAN 16 PATIENTEN Kent fick en ny chans SIDAN 24 LANDSTINGET Nya mediciner ska nå ut snabbare SIDAN 30 FORSK N I NG FÖ R L IVE T INNEHÅLL NUMMER VAD ÄR IMMUNTERAPI? 8 ELDSJÄLEN Direkt i mobil + surfplatta Professorn och överläkaren Rolf Kiessling har forskat om immunologi hela sitt yrkesverksamma liv. Nu utvecklar han framtidens cancerbehandling. Innehåll 16 HÄR FÅR PATIENTER IMMUNTERAPI Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset är en av de första klinikerna i Sverige som behandlar hudcancern malignt melanom med immunterapi. 24 KENT FICK EN ANDRA CHANS Under huden del. SJUKHUSET Full koll på biverkningar SIDAN 16 PATIENTEN Kent fick en ny chans SIDAN 24 LANDSTINGET Nya mediciner ska nå ut snabbare SIDAN 30 FORSKNING FÖR LIVET ELDSJÄLEN Immunterapi kan ge längre liv SIDAN 8 SJUKHUSET Full koll på biverkningar SIDAN 16 PATIENTEN Kent fick en ny chans SIDAN 24 LANDSTINGET Nya mediciner ska nå ut snabbare SIDAN 30 Horizont # En tidning från Bristol-Meyers Squibb FORSKNING FÖ R LIVET Under huden Under huden Horizont # En tidning från Bristol-Meyers Squibb KENT PERSSON Immunterapi 30 LÄKEMEDLETS VÄG TILL PATIENTEN Ojämlik vård och lång väntan på nya behandlingar. Det har blivit resultatet när nya läkemedel introduceras. Nu föreslår SKL en ny snabbare modell för införande. 32 PATIENTER DÖR I VÄNTAN PÅ VÅRD Ibland tar det så pass lång för nya klinikläkemedel att nå fram till patienterna att de hinner dö i väntan på vård. Nu riktar myndigheten Vårdanalys kritik mot systemet. På Karolinska institutet utvecklar professor Rolf Kiessling och hans kollegor framtidens behandlingar mot cancer. 33 FRAMTIDEN MED IMMUNTERAPI EN TIDNING OM IMMUNTERAPI 4 i Sverige är en grannlaga uppgift. En mängd faktorer påverkar hur innovationer i vården tas emot och vilken spridning de får. Ett ordnat införande är numera centralt för att läkemedel på ett naturligt sätt ska finna sin plats i terapin. Men är det verkligen dit vi är på väg eller är det möjligen en ordnad begränsning vi möter? Det finns ett flertal exempel på att introduktion av nya behandlingar fördröjts. Horizont vill belysa denna frågeställning och samtidigt verka för en utveckling där patienten slipper vara sin egen reseledare genom vården. Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste. TEMA Med immunterapi har hoppet väckts om att cancer kan bli en sjukdom vi slipper dö av. I Sverige och världen pågår tusentals studier. Nu börjar behandlingen nå ut till patienterna. Att introducera läkemedel Hoppet om ett längre liv och lindriga behandlingar förenar flera patientorganisationer när de tycker till om immunterapi. Tre experter tycker till om morgondagens cancervård. HORIZONT 1/2014 HORIZONT 1/ Kroppens egna vapen mot cancer Kroppens egna vapen mot cancer EN TIDNING OM IMMUNTERAPI Horizont # En tidning från Bristol-Meyers Squibb ELDSJÄLEN SIDAN 8 När Kent Perssons cancer spred sig i kroppen fick han chansen att delta i en klinisk studie med nya läkeme- 28 HOPP OM SKONSAM BEHANDLING Kroppens egna vapen mot cancer Immunterapi kan ge längre liv Vad händer i kroppen? Hur ser framtiden ut? Hur påverkas vården? På våra Snabba faktauppslag får du veta det viktigaste. EN TIDNING OM IMMUNTERAPI ära läsare, nu har du ett rykande färskt nummer av Horizont i din hand. Horizont ska fungera som ett kunskaps- och diskussionsunderlag inom läkemedelsområdet. Jag hoppas att den väcker tankar och stimulerar till dialog. Huvudfokus i det första numret är onkologi, närmare bestämt immunterapi. Vad framtiden har att erbjuda svårt sjuka cancerpatienter debatteras flitigt, men vad vi kan konstatera är att delar av framtiden redan är här. De etablerade och välfungerande terapierna inom cancerområdet har fått ett värdefullt komplement i form av immunterapi, som rätt använt kan bidra till fler levnadsår och ökad livskvalitet för svenska patienter. Utgivare Horizont är en tidning utgiven av Bristol-Myers Squibb. Syftet är att belysa viktiga ämnen inom läkemedelsområdet på ett nyanserat sätt. Med kunskap vill vi väcka tankar och stimulera till dialog. Horizont finns alltid i din mobiltelefon, surfplatta eller dator. Använd QR-koden för att läsa tidningen digitalt, eller surfa direkt till bms.se/horizont 2 Horizont 1/2014 Horizont 1/2014 Det är centralt att nya terapier kontinuerligt utvärderas för att följa upp den effekt de får i klinisk praxis. Alltså är det av yttersta vikt att kunskap kring sjukdomsområden med stora medicinska behov sprids tidigt och på ett balanserat sätt, samt att relevanta verktyg för uppföljning finns tillgängliga. Varje nummer av Horizont har ett unikt tema, men ni kommer att känna igen ansatsen där såväl goda exempel som nutida och framtida utmaningar inom svensk hälso- och sjukvård beskrivs. För att möta framtiden redan i dag har vi valt att utforma Horizont på ett modernt sätt så att du kan läsa den var och när du vill: på vår hemsida i din surfplatta, mobiltelefon eller inte alls. Men har du läst så här långt är det bara att gratulera dig till att du inte valde det sista alternativet och framför allt till att du har över 30 sidors spännande och förkovrande läsning kvar. Vi ser fram emot att höra från dig med dina tankar och synpunkter. Bästa hälsningar Nicholas Backman Skribenter Bristol-Myers Squibb AB, Nicholas Backman Åsa Bolmstedt, Annika Larsson, Jenny Ryltenius Åsa Bolmstedt, Bolmstedt journalistik Lo Birgersson, Anna Rut Fridholm, Pernille Tofte Lotta Lundin, A4 Johan Jarnestad Lotta Lundin, A4 Lotta Lundin Projektledare Art director Layout Fotografer Grafik Omslag Tryckeri Trydells Tryckeri Kontakta oss Bristol-Myers Squibb Box 1172, Solna. Besöksadress: Hemvärnsgatan 9, Solna , horizont@bms.com, 3

3 innehåll nummer Vad är 8 Eldsjälen Professorn och överläkaren Rolf Kiessling har forskat om immunologi hela sitt yrkesverksamma liv. Nu utvecklar han framtidens cancerbehandling. Innehåll immunterapi? Vad händer i kroppen? Hur ser framtiden ut? Hur påverkas vården? På våra Snabba faktauppslag får du veta det viktigaste. 16 här får patienter immunterapi Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset är en av de första klinikerna i Sverige som behandlar hudcancern malignt melanom med immunterapi. 24 Kent fick en andra chans När Kent Perssons cancer spred sig i kroppen fick han chansen att delta i en klinisk studie med nya läkemedel. 28 hopp om skonsam behandling Hoppet om ett längre liv och lindriga behandlingar förenar flera patientorganisationer när de tycker till om immunterapi. Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste. kent persson tema Immunterapi Med immunterapi har hoppet väckts om att cancer kan bli en sjukdom vi slipper dö av. I Sverige och världen pågår tusentals studier. Nu börjar behandlingen nå ut till patienterna. 30 Läkemedlets väg till patienten Ojämlik vård och lång väntan på nya behandlingar. Det har blivit resultatet när nya läkemedel introduceras. Nu föreslår SKL en ny snabbare modell för införande. 32 patienter dör i väntan på vård Ibland tar det så pass lång för nya klinikläkemedel att nå fram till patienterna att de hinner dö i väntan på vård. Nu riktar myndigheten Vårdanalys kritik mot systemet. På Karolinska institutet utvecklar professor Rolf Kiessling och hans kollegor framtidens behandlingar mot cancer. 33 f ramtiden med immunterapi Tre experter tycker till om morgondagens cancervård. 4 Horizont 1/2014 Horizont 1/2014 5

4 snabba fakta detta är immunterapi Kroppen stoppar cancern Förra året utsåg den vetenskapliga tidskriften Science immunterapi till årets viktigaste vetenskapliga genombrott. Nu börjar behandlingen nå ut till patienterna. så fungerar immunterapi tumörerna töms på liv När immunförsvaret triggas igång mot cancercellerna gör det så att cellerna slutar leva eller krymper så pass mycket att de blir ofarliga. kroppen triggas att attackera Behandlingen hjälper kroppen att upptäcka och över - vinna cancern. Egentligen borde immunförsvaret klara det på egen hand, men cancercellerna är smarta. De gömmer sig eller mask erar sig så att immunförsvaret inte känner igen dem. framtiden med immunterapi 24 procent Så många med spridd malignt melanom lever efter två års behandling. Dubbelt så många som vid traditionell behandling. Hudcancer cancerformer som behandlas i dag Blodcancer I USA anses patienter med leukemi ha blivit botade. Bröstcancer Aggressiva former av lymfom har övervunnits. stabila resultat Det kan ta längre tid än vanligt innan behandlingen visar resultat. I gengäld kan det hålla i sig längre. en sjukdom att leva med Det finns patienter som levt många år efter behandlingen. Tumörer kan finnas kvar men de hålls i schack av immunförsvaret. I framtiden kan cancer bli en sjukdom vi kan leva med, ungefär som hiv. Cancerformer man forskar på Njurcancer Lungcancer Urinblåsecancer Prostatacancer Tarmcancer Källor: Tidskriften Science, Cancerfondsrapporten 2014, European journal of cancer, Socialstyrelsen, Karolinska institutet, Läkemedelsverket samt intervjuer med läkare och forskare. 6 Horizont 1/2014 7

5 eldsjälen Rolf Kiessling har i 40 års tid arbetat med att stoppa cancer. Längre liv med immunterapi När forskaren Rolf Kiessling på 1970-talet upptäckte NK-cellen, som kan döda cancerceller, förstod varken han eller någon annan vilken viktig roll den spelade i immunförsvaret. Nu, 40 år senare, är han med och uppfinner nya behandlingsmetoder för att hjälpa kroppen att själv övervinna cancer. text Åsa Bolmstedt foto pernille tofte I Inom tio år tror jag att immunterapi är en naturlig del av rutinvården tillsammans med dagens traditionella cancerbehandlingar, säger Rolf Kiessling. I dag är han professor i experimentell onkologi på Karolinska institutet och överläkare på Radiumhemmet på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Här leder han en forskargrupp som studerar hur man kan använda kroppens immunförsvar för att behandla cancer och har byggt upp ett labb för att ta fram och testa nya behandlingar med immunterapi på patienter med långt framskriden cancer. Immunterapi innebär att man i stället för att försöka slå ut tumörerna med gifter eller strålning, triggar immunsystemet att förinta dem på egen hand. Runt om i världen pågår hundratals vetenskapliga studier på patienter med cancer. usa är världsledande, men även Sverige ligger långt fram när det gäller kunskapsutvecklingen, enligt Rolf Kiessling. Vid blodcancersjukdomar, som leukemier och lymfom, används redan immunterapi i behandlingen, men när det gäller de vanligaste cancersjukdomarna som uppkommer i kroppens ickeblodbildande organ har utvecklingen ännu inte nått lika långt. Hittills har många studier visat goda resultat för små patientgrupper, men resultaten har inte gått att bekräfta när större studier med fler patienter har utförts. Några studier har dock hållit hela vägen och utvecklats till läkemedel som nu börjar nå ut till patienterna. Hittills har man haft störst framgångar med hudcancern malignt melanom. När den har spridit sig är den svårbehandlad, men med en ny behandlingsmetod som bygger på immunterapi kan procent av patienterna få längre överlevnad och vissa kanske har botats, säger Rolf Kiessling. Hans intresse för immunterapi och immunsystemet väcktes redan under studietiden. De första åren sysslade han med grundforskning inom tumörimmunologi. Under arbetet med sin avhandling studerade han hur T-lymfocyter, en sorts vita blodkroppar, bekämpar tumörceller. Men i bakgrunden fanns hela tiden något som störde. Det visade sig vara en okänd cell som kan känna igen och döda cancerceller och celler infekterade av virus. Rolf Kiessling gav den namnet naturlig Nyfikenhet och att kanske få uppleva att cancerpatienter kan botas driver 8 Horizont 1/2014 Rolf Kiessling i Horizont sitt 1/2014 arbete. 9

6 Nu för tiden görs mycket av forskningen med hjälp av datorer. mördarcell, men i dag kallas den kort och gott nk-cell efter den engelska benämningen natural killer cell. Till en början var det ingen som riktigt förstod nk-cellens betydelse för immunförsvaret, men i dag har det visat sig att den spelar en viktig roll. I slutet av 1980-talet var Rolf Kiessling chef för ett forskningsinstitut för spetälska i Etiopien och där väcktes intresset för klinisk forskning på infektionssjukdomar. När han kom hem till Sverige igen fortsatte han med det kliniska spåret, men inom immunologi blev han professor och överläkare och sedan dess har han sitt arbetsrum på Cancercentrum Karolinska, som ligger precis bredvid Radiumhemmet. Vad är så fascinerande med immunsystemet och immunterapi? Att man kan aktivera immunsystemet för att känna igen cancer. Det är egentligen gammal kunskap som man först de senaste åren börjat omsätta kliniskt. Först nu börjar behandlande cancerläkare ta det på allvar, innan dess fanns ingen riktig respekt för immunterapi. Varför inte? Till en början lyckades vi lätt bota cancer hos möss, men det fanns få exempel på att man också kunde hjälpa människor. Nu har vi sådana kliniska resultat. Då blir det genast ett hett område. Vi vill alla bota patienter. Avgörande för immunterapins intåg i sjukvården har varit viktiga upptäckter om hur immunsystemet fungerar: Varför immunförsvaret har så svårt att upptäcka och bekämpa cancer och hur man på olika sätt kan aktivera och öka kraften i dess angrepp på cancercellerna. Några av dessa upptäckter har lett till Nobelpris. Utmaningen är att få immunförsvaret att identifiera cancerceller som främmande för kroppen och därför attackera dem. Det är svårt då cancercellerna kan gömma sig genom att de liknar friska celler. Immunförsvaret innehåller nämligen flera bromsmekanismer för att inte angripa kroppsegna celler eftersom det kan leda till svåra autoimmuna sjukdomar, förklarar Rolf Kiessling. Exakt hur det går till när man med hjälp av immunterapi hjälper immunförsvaret att upptäcka och attackera cancer varierar. Ett sätt är så kallad checkpoint-terapi. Det innebär att man riktar in sig på immunförsvarets kontrollpunkter, checkpoints. Genom att till exempel tillföra så kallade monoklonala antikroppar riktade mot en bromsmolekyl kan man minska på den naturliga bromsen. Då kick- De senaste årens framsteg inom grundforskningen i immunologi har banat väg för de nya behandlingarna som utnyttjar kroppens eget immunförsvar. Immunterapins historia 1899 ägde den första strålningen mot hudcancer rum. foto: wikipedia/cc William Coley 1890-talet Kirurgen William Coley i New York utvecklar en blandning av bakterier, coley toxiner, som cancerpatienter får genom injektioner. Hans idé är att infektionen ska aktivera immunförsvaret så att cancern angrips talets första decennier Behandling med strålning och cellgifter utvecklas och intresset för immunterapi minskar. foto: wikipedia/cc 1960-talet Benmärgstransplantation börjar användas. Först senare förstod man att en del av jobbet görs av immunförsvarets T-celler som rensar ut de sista cancercellerna talet De första behandlingarna med T-cellterapi genomförs i USA. I dag kan vissa former av blodcancer behandlas med lovande resultat och 1990-talen Interferon och interleukin-2, som är immunförsvarets egna signalsubstanser, cytokiner, börjar användas vid behandling av vissa typer av cancer. 10 Horizont 1/2014 Horizont 1/

7 På Karolinska institutet har Rolf Kiessling byggt upp ett labb för att ta fram och testa nya behandlingar med immunterapi. Rolf Kiessling Ålder: 66 Yrke: Professor i experimentell onkologi på Karolinska institutet och överläkare på Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset. Gör på jobbet: Forskar om immunterapi. Gör på fritiden: Vistas på sommarstället på Ljusterö, reser med hustrun och döttrarna. Gillar: Stockholms skärgård. Ogillar: Högfärdiga akademiker. drivs av: Nyfikenhet, jakten på helt ny kunskap. startar man kroppens immunförsvar till att ge sig på och eliminera cancerceller. Hittills har man sett mycket lovande effekt av denna typ av terapi på malignt melanom och lungcancer. Nu prövas metoden även på andra cancertyper. Flera nya läkemedel mot olika checkpoints är under utprovning på kliniken, och många har gett lovande resultat. Genom att kombinera läkemedel mot olika checkpoint-molekyler har man sett effekter i upp till hälften av patienterna, berättar Rolf Kiessling. En annan immunterapimetod är cellterapi där man från tumören tar ut T-celler, som har till uppgift att känna igen sjuka celler. Sedan mångfaldigar man dessa till flera miljarder i ett speciellt labb och ger därefter tillbaka dem till patienten tillsammans med en tillväxtfaktor. Då klarar T-cellerna att leta upp och eliminera cancerceller. I usa och Europa har denna typ av cellterapistudier visat effekter på 40 till 50 procent av de behandlade patienterna. Rolf Kiessling är involverad i att utveckla cellterapi i Sverige och ett tiotal patienter på Radiumhemmet har fått denna behandling inom ramen för en pågående studie. Än är antalet patienter för få för att dra några slutsatser om effekten av behandlingen. En patient fick komplett tillbakagång av tumören i levern och ett par andra hade stabil sjukdom en längre tid. Rolf Kiessling ser positivt på framtiden för immunterapin. Men när han tittar tillbaka trodde han ändå att utvecklingen det senaste decenniet skulle ha gått ännu snabbare än vad den faktiskt har gjort. Vi kan egentligen väldigt mycket om cancer, men att föra över kunskapen i behandlingsmetoder har gått ganska trögt. Han betonar att immunterapi inte kommer att vara den allenarådande cancerbehandlingen i framtiden, utan att det kommer att handla om att hitta kombinationer av olika typer av behandlingar. Nu fokuserar flera forskargrupper på att förfina de metoder som har visat bäst resultat, ofta genom att kombinera immunterapi med strålning eller cellgifter. Förr ansågs cellgifter förstöra immunsystemet. Nu vet vi att om man ger det i låga doser och tajmar in det tidsmässigt med immunterapin kan de ha en synergieffekt. Samma sak gäller för strålning. Tillsammans med immunterapi kan det få tumörcellen att förstöras på ett sätt som gör att det skapas ett slags internt vaccin i kroppen, säger Rolf Kiessling. Vad är det som driver dig att fortsätta forska om immunterapi? Nyfikenhet. Att få vara en kugge i hjulet och kanske få vara med och uppleva att vi kan bota patienter i de kliniska försöken. Tror du att ni kommer att nå dit? Ja. I dag forskar vi på patienter som är svårt sjuka. I nästa steg hoppas jag att vi kommer att kunna behandla patienter som inte är så dåliga. Då tror jag faktiskt att vi ska kunna bota dem Ett protein, CTLA-4, som bromsar immunförsvarets goda T-celler upptäcks. Åtta år senare hittas en antikropp som kan häva bromsen talet Det första cancerläkemedlet baserat på monoklonala antikroppar godkänns I dag finns ett tiotal monoklonala antikroppar som används rutinmässigt mot bland annat bröstcancer och lymfom talet Flera läkemedelsbolag prövar checkpointterapier med CTLA-4 på människor med hudcancern malignt melanom. Resultaten anses dåliga då tumörerna inte krymper inom några månader Resultat från långtidsuppföljningar av checkpointterapier presenteras. Flera av patienterna lever två år senare trots att deras förväntade överlevnad bara var sju månader Forskare i USA rapporterar att tumörer hos svårt sjuka leukemi patienter har gått tillbaka efter behandling med genmodifierade T-celler Det första vaccinet mot prostatacancer godkänns i USA. Det är ett behandlande vaccin för redan sjuka patienter Första läkemedlet vid malignt melanom som bygger på checkpointterapi godkänns i USA, Europa och Sverige. 12 Horizont 1/2014 Horizont 1/

8 snabba fakta i kroppen Så går det till när cancern angrips Vid immunterapi får kroppen hjälp att själv övervinna cancern. I stället för att slå ut tumörerna med gifter triggar man immunförsvaret att upptäcka, attackera och döda dem. aktiv t-cell Tumör Cell-terapi T-celler som har till uppgift att känna igen sjuka celler tas ut från tumören. De mångfaldigas till flera miljarder i labb och återförs sedan till patienten tillsammans med en tillväxtfaktor. Tillbaka i kroppen letar T-cellerna upp och ger sig på cancercellerna. Tumör 3 former av immunterapi Checkpoint-terapi I immunförsvaret finns kontrollpunkter, checkpoints, som bland annat har till uppgift att starta och bromsa det. Med läkemedel som innehåller kroppens egna antikroppar, som har till uppgift att upptäcka cancerceller, kan man påverka dessa signaler. På så sätt får immunförsvaret hjälp att upptäcka, attackera och slå ut cancercellerna. Antikroppsterapi I kroppen finns mängder av antikroppar vars uppgift är att upptäcka främmande ämnen. I laboratorium kan man framställa antikroppar av just den sort som kan känna igen en viss typ av cencercell. När de ges till patienten hittar de cancercellerna och stärker immunförsvaret. inaktiv t-cell T-cellerna aktiveras. aktiv t-cell aktiv t-cell T-cellerna upptäcker tumören och attackerar den. Tumör biverkningar Tumören dör. När immunförsvaret aktiveras genom checkpoint-terapi kan det angripa även friska kroppsdelar. Biverkningarna kan hävas med kortison, men om de inte stoppas tidigt kan de bli allvarliga. Därför har alla patienter regelbunden kontakt med sjukvården mellan och efter behandlingarna. Majoriteten av biverkningarna går ofta över efter några veckor. Tumören ger ifrån sig främmande ämnen, antigener. apc En viss typ av cell, antigenpresenterande cell, APC, fångar upp det främmande ämnet och visar det för T-celler som kan starta reaktioner i immunförsvaret. Diarré och illamående. Utslag och klåda. Leverpåverkan. Hormonrubbningar. 14 Horizont 1/2014 Horizont 1/

9 reportaget På Karolinska sjukhuset kan patienter med malignt melanom få immunterapi. I nära kontakt Ett av de första svenska sjukhus som började använda immunterapi mot avancerat malignt melanom var Karolinska sjukhuset. Sjuksköterskan Lena Westerberg har arbetat med diagnosen sedan 1994 och välkomnar den nya behandlingen. Patienterna är mycket behandlingsmotiverade och vill gärna prova den här terapiformen, säger hon. text Jenny Ryltenius foto Anna Rut Fridholm 16 Horizont 1/2014 Horizont 1/

10 Jag ringer patienterna som får immunterapi i stort sett varje vecka för att höra hur de mår. foto: wikipedia/cc foto: dreamstime Bildtext bla bla Peribusant aut am, et lique sedisciendi nem et exceptatem cusamus aut voluptae prae et veliquaecto enisquam, aut aritiunt dolore doluptios dolorro omnihit, temqui ipicae. Fugit earum alique V i har bestämt träff klockan tre vid Radiumhemmets huvudentré på Karolinska sjukhuset. Lena Westerberg dyker upp några minuter sent. Hon satt i ett telefonsamtal med en patient, något som hon gör stora delar av arbetsdagen eftersom hon är kontaktsjuksköterska för alla melanompatienter vid onkologklinikens mottagning. Jag ringer patienterna som får immunterapi i stort sett varje vecka för att höra hur de mår. Har de biverkningar blir det ännu tätare kontakter, säger Lena Westerberg och konstaterar att hon har ett par patienter kvar att ringa den här dagen. hon visar oss in på onkologklinikens mottagning och vi slår oss ner i ett av mottagningsrummen. På väggarna hänger informationsmaterial i genomskinliga hållare. Lena Westerberg tar fram den broschyr som alla som ska börja behandlas med immunterapi får. Förutom information om medicinen finns även ett litet kort med plats att fylla i kontaktuppgifter till henne och ansvarig läkare. Kortet kan tas loss och är tänkt att förvaras i plånboken. Eftersom medicinen är ganska ny och förknippad med biverkningar kräver läkemedelsbolaget att patienterna ska ha tillgång till oss. Jag trycker mycket på att patienten ska ringa så fort de känner att de mår annorlunda, säger Lena Westerberg. Immunterapibehandlingen infördes på Karolinska sjukhuset 2012 och sedan dess har ett 50- tal patienter behandlats, men Lena Westerberg kom i kontakt med immunterapi redan innan läkemedlet godkändes eftersom behandlingen utvärderades i forskningsstudier vid kliniken. När jag fick reda på att vi skulle börja med immunterapi tyckte jag att det var jättepositivt. Vi som jobbar med melanom som spridit sig vet att prognosen är dyster, men när jag pratar med mina immunterapi-patienter har jag de patienter som haft god effekt av behandlingen i bakhuvudet. Det ger hopp. Själva immunterapin ges på någon av Radiumhemmets två behandlingsavdelningar. Lena Westerberg visar oss upp till avdelning P 13. Här finns sängar och stolar som liknar tandläkarstolar. Varje patient kommer hit fyra gånger med tre veckors mellanrum. Under en och en halv timme får de läkemedlet i droppform och innan droppet ges träffar patienten den behandlande läkaren och lämnar blodprov. Efteråt stannar de kvar ytterligare någon timme medan puls och blodtryck övervakas. Patienterna får ha önskemål om vilken tid de ska få behandlingen. Avdelningen är öppen kontorstid och vissa dagar även kvällstid. De flesta brukar passa på att sova eller läsa under de 90 minuter som behandlingen tar, men om de vill får de gå omkring med en portabel droppställning. Just nu är tio patienter inne i behandling och utöver dem finns fler som deltar i olika studier inom immunterapiområdet. Patienterna fylls hela tiden på vartefter behandlingen avslutas efter den fjärde infusionen. I dag informerade jag en patient som ska få sin första behandling den här veckan. Tyvärr har På Radiumhemmet följer Lena Westerberg noga immunterapipatienternas biverkningar. 18 Horizont 1/2014 Horizont 1/

11 Det jag bevittnar stärker mig och jag känner att jag är till hjälp för dem. hon fått vänta en månad på att få starta eftersom det är hög belastning på behandlingsavdelningarna. Innan behandlingen startar genomförs en terapikonferens. Det är många avväganden som måste göras och varje patient diskuteras mycket nogsamt innan behandlingen sätts in. Det finns flera alternativa behandlingar vid melanom och immunterapi passar inte alla, säger Lena Westerberg. Hon deltar i terapikonferensen och följer patienterna före och efter behandlingarna med särskilt fokus på biverkningar. De är nämligen annorlunda än vid traditionell behandling med strålning eller cellgifter, och om de inte hävs i tid kan det innebära att behandlingen måste avslutas i förtid. Det viktiga är att de rapporterar tidigt så att vi kan få kontroll och fortsätta behandlingen. En biverkan som Lena Westerberg ser relativt ofta är torr och kliande hud. Därför uppmanas alla att smörja sin hud regelbundet i förebyggande syfte. Om det inte hjälper finns klådstillande mediciner och i sista hand kortison. En annan biverkan, som är något allvarligare, är diarréer. Även de kan hävas om åtgärder sätts in i tid. Patienten kan behöva ta stoppande mediciner. Jag uppmanar också patienten att dricka extra mycket och eventuellt att köpa vätskeersättning så att deras saltbalans inte rubbas. Fortskrider diarréerna är det kortison som gäller även här. I värsta fall sjukhusinläggning med kortison i intravenös form. Samtidigt som biverkningarna kan gå så långt som till sjukhusinläggning och att behandlingen måste avbrytas, poängterar Lena Westerberg att det är mycket ovanligt. En del får inte några biverkningar alls. De flesta som får immunterapi är i medelåldern. Trots att sjukdomen har gått långt är det många av Lena Westerbergs patienter som lever ett aktivt liv. Vi har de som arbetar både hel- och deltid. Det är inte ovanligt att patienterna säger: Om jag inte visste hur det såg ut på röntgen skulle jag inte veta att jag var sjuk. Immunterapi kan lindra och förhoppningsvis förlänga livet med några månader eller år. Så länge patienten har en bra livskvalitet är sjukvårdens mål att hjälpa dem så långt det bara går, menar Lena Westerberg. Den självklara frågan till någon som dagligen möter människor som vet att deras tid är utmätt är: Hur orkar du? Lena Westerberg säger att hon har utvecklat en förmåga att lämna kvar jobbet i sjukhuskläderna när hon går hem. Men vissa öden fastnar i minnet och visst är hon utmattad när hon kommer hem. Samtalen med patienterna kräver ett oerhört fokus men samtidigt får jag energi tillbaka av dem. De är fantastiska människor som utvecklar en enorm styrka under sjukdomens gång som jag kan inspireras av. Precis före intervjun pratade Lena Westerberg med en kvinna i 40-årsåldern som trots sina många symtom från sjukdomen, som inskränker hennes liv till att i princip ligga ner hela tiden, finner glädje i att få ha sina barn omkring sig. Det jag bevittnar stärker mig och jag känner att jag är till hjälp för dem. På något vis kan jag hjälpa en patient genom en annan patients erfarenhet. Det känns som att vi utkämpar kampen mot sjukdomen tillsammans. Så går behandlingen till Immunterapi ges som infusion i droppform via en ven i armen. Behandlingen ges vid fyra tillfällen med tre veckors mellanrum. Varje infusion tar 90 minuter. Inför varje behandling träffar patienten en läkare och lämnar blodprover. Infusionen ges på sjukhus av en sjuksköterska. Under behandlingen är patienten fri att vara uppe och röra sig med portabel droppställning. Efter infusionen stannar patienten kvar i cirka en halvtimme för att få puls och blodtryck övervakat. Läkemedlet är inte kärlretande och gör därför inte ont. Det är sällsynt med obehag under det att man får droppet. Några patienter upplever att de blir frusna efteråt. Nya biverkningar med aktivt immunförsvar När immunförsvaret aktiveras blir biverkningarna av en annan karaktär jämfört med traditionell behandling, då man med strålning eller cellgifter försöker slå ut cancercellerna. De delar av kroppen där det finns mycket T-celler påverkas mest. Huden kan drabbas av klåda och utslag. Levern kan få förändrade värden. mag- och tarmkanalen kan påverkas så att patienten blir illamående, får diarré, blödningar och hål i tarmen. Hormonsystemet kan påverkas med förändrade hormonnivåer. Alla biverkningar behandlas med kortison som dämpar immunförsvaret. Om det ges i tid kan biverkningarna hävas, annars kan de bli allvarliga. Hudproblem behandlas även med klådstillande läkemedel och hormonsystemet med läkemedel som balanserar hormonnivåerna. Behandlingen med kortison påverkar inte resultatet av immunterapin. Immunterapi kan lindra och förlänga liv. Så länge patienten har bra livskvalitet måste sjukvården hjälpa dem så långt det bara går, menar Lena Westerberg. 20 Horizont 1/2014 Horizont 1/

12 snabba fakta nya utmaningar Ny bild av framtiden Det senaste decenniet har inneburit stora framsteg för immunterapi vid cancer. Även för andra diagnoser ger immunterapi hopp om framtiden. Men ännu återstår flera utmaningar. Hur kan immunterapi kombineras med strålning och cellgifter? Om man ger patienter en låg dos cellgifter kan det förstärka effekterna av vissa sorters immunterapi. Sannolikt finns fler synergieffekter. Men vilka? Hur påverkas sjukvården när fler patienter lever längre? När fler patienter lever med cancer som en kronisk sjukdom behövs nya stödfunktioner i vården. Vilka är dessa och hur ska vården organiseras? frågorna forskarna vill lösa Vilka cancerdiagnoser fungerar immunterapi på? Just nu pågår forskning på flera cancersjukdomar. De närmaste åren kommer vi veta mer om resultaten. Vilka patienter svarar på behandlingen? Vissa patienter har nytta av immunterapi, andra inte. Om man kan hitta markörer som talar om vilka patienter som förbättras kan man fokusera behandlingen på dem. Hur mäter man bäst om behandlingen är framgångsrik? Hos vissa patienter krymper tumörerna med immunterapi, hos andra inte. Tumörerna kan finnas kvar men är inte längre aktiva. Frågan är hur man på bästa sätt ska mäta om behand - lingen är framgångsrik. Levercancer. drömmen om ett cancervaccin Livmoderhalscancer. Än saknas vaccin mot cancertumörer, men studier för att lösa gåtan pågår. I dag kan två cancerformer förebyggas med vaccin. De hindrar viruset som orsakar tumören. inte bara cancer kan stoppas Det är inte bara cancer som kanske kan stoppas genom vårt eget immunförsvar. I Sverige pågår forskning inom fler sjukdomar. Reumatiska Autoimmuna sjukdomar sjukdomar Ledgångs Diabetes typ 1, reumatism, Multipel SLE, Sjögrens skleros. syndrom.. Allergier pollen, pälsdjur, kvalster, bi- och getingstick. Neurologiska sjukdomar Alzheimers, Parkinson, ALS. Det året genomfördes världens första vaccination. Mot smittkoppor. Därefter kom vaccin mot rabies och polio. Vaccin är den tidigaste formen av immunterapi. Vaccin kan ges när sjukdomen redan brutit ut och kallas då behandlande vaccin. Det finns redan, bland annat för prostatacancer. Källa: Cancerfondsrapporten 2014, Uppsala universitet, Umeå universitet, intervjuer med forskare och läkare. 22 Horizont 1/2014 Horizont 1/

13 patienten Kent Persson hoppas vinna över cancern med hjälp av immunterapi. Han slår ett slag för livet Kent Persson hade planer för livet som pensionär. Han skulle resa och ha tid att njuta av livet. Så kom beskedet malignt melanom. När cancern spred sig i kroppen och operationer inte hjälpte fick han möjlighet att delta i en läkemedelsstudie. Text: Annika Larsson Foto: lo birgersson M itt i sommaren förra året fick Kent Persson för första gången två påsar med dropp på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Medan droppet flöt in i kroppen kände han lättnad. Vart tåget än var på väg ville han bara att det skulle lämna stationen och köra. Ovissheten och väntan hade varit en plåga. Drygt ett halvår tidigare hade Kent Persson fått diagnosen malignt melanom. Han opererades men sjukdomen hade redan spridit sig i kroppen. Nu hade han fått chansen att kanske få immunterapi genom att delta i en studie där man skulle jämföra resultatet mellan immunterapi och cytostatika. Fem timmar tog besöket. Först dropp från påsen som kanske innehöll immunterapi-läkemedlet, sedan vänta en timme och därefter dropp från påsen som kanske innehöll cytostatika. Jag hade läst om alla biverkningar som både cytostatika och immunterapi kunde ge men just där och då var det bara skönt att komma igång, säger han. När han första gången upptäckte något annorlunda i huden hade den första pensionsutbetalningen just kommit in på kontot och Kent Persson var på utlandssemester. Efter en dusch drog han med handduken på ryggen och kände hur det sved till. Min fru sa att det var en knöl som såg ut som en talgkörtel som växt. Hon tog kort på den och jag såg att den satt i kanten på ett födelsemärke. Hemma i Sverige igen kontaktade Kent Pers- son vårdcentralen och fick en tid dagen efter. Två läkare tittade på knölen och födelsemärket och ingen av dem tyckte det såg oroande ut. Körteln och födelsemärket opererades bort och skickades rutinmässigt till patologen för analys. En månad senare ringde läkaren upp och berättade att provsvaret kommit. Det såg inte bra ut. När läkaren sa att jag hade malignt melanom var det som att få en rak höger i ansiktet, minns han. Läkaren berättade om sjukdomen och hur de skulle gå vidare. Kent Persson fick en remiss till Sahlgrenska universitetssjukhuset dit han kom i januari Där skulle de skära bort ytterligare hud kring det drabbade området för att se om det fanns cancer kvar. Han fick tid för operation Tusentals får framtidens behandling patienter världen över deltog i 250 kliniska prövningar med nya läkemedel från Bristol- Myers Squibb under av prövningarna genomfördes i Norden, varav 21 i Sverige. 350 patienter ingick i de nordiska prövningarna, varav 120 i Sverige. Därutöver ingår många fler patienter i Sverige och världen i liknande studier hos andra läkemedelsbolag. 24 Horizont 1/

14 Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste. Under kampen mot cancern försöker Kent Persson ta dagen som den kommer och har bytt ut utlandsresor mot lugn och ro på altanen. Malignt melanom Hudcancern malignt melanom utgår från de celler som bildar vårt pigment, längst ner i överhuden. Vanligast är att huden drabbas men det kan också uppstå i ögon och i slemhinnor. Drygt personer i Sverige får diagnosen malignt melanom varje år och antalet ökar konstant sedan 1970-talet. Det finns flera sorters malignt melanom och sjukdomen delas in i fyra stadier beroende på cancertumörens tjocklek, om den spritt sig i närliggande lymfkörtlar och om det finns dottertumörer, metastaser, i andra delar av kroppen. Mellan 80 och 85 procent med malignt melanom botas. I de senare stadierna när sjukdomen spritt sig i kroppen är den svårbehandlad. Källa: Socialstyrelsen, Cancerfonden. redan dagen efter. Proverna visade senare att all cancer var borta och Kent Persson och hans fru bestämde sig för att spendera vintermånaderna utomlands. Läkaren berättade att cancern kan sprida sig till lymfkörtlarna, lungorna, levern, njurarna och hjärnan och att jag skulle vara observant på ömhet och knölar på kroppen, framför allt i armhålorna. Jag kände efter varje dag men hittade inget. Ändå hade jag detta i huvudet hela tiden. Bara ett par veckor efter att de kommit hem upptäckte han en hård knöl i armhålan. Han intalade sig att den nog skulle försvinna men det gjorde den förstås inte. Kort därefter dök det upp ett pärlband av små knölar under skulderbladet. Läkarna konstaterade att cancern hade spridit sig från ryggen ut i lymfsystemet och röntgen visade att även lungorna var angripna. Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste. Jag hade svårt att sova och såg över försäkringar och förmånstagare och allt sådant. Jag tänkte mycket på vad som skulle hända om det skulle braka åt helsicke. Jag fick svårt att koncentrera mig, tittade jag på nyheterna hörde jag inte vad de sa. Ändå har jag på något sätt hållit ihop hela tiden. Jag bestämde mig ganska snabbt för att försöka gilla läget och ta en dag i taget. Men visst har jag varit ledsen. I början av juni tog kirurgerna på Sahlgrenska universitetssjukhuset bort nio angripna körtlar i Kent Perssons armhåla. Knölarna på ryggen lät de vara kvar för att det skulle bli lättare att se hur den uppföljande behandlingen fungerade. Fyra veckor senare var det dags att träffa en onkolog. Jag har aldrig förut varit så nervös i hela mitt liv. Min fru och son var med och jag var beredd på det värsta. När onkologen förklarat läget och gått igenom hur cancern spridit sig i kroppen var Kent Persson nedslagen. Men läkaren hade en tanke. Han berättade att de nyligen inlett en studie med ett nytt läkemedel som var helt annorlunda än cytostatika, en medicin som jobbade med immunförsvaret. Om Kent Persson ville vara med i studien skulle han lottas att antingen få traditionella cytostatika eller den nya immunterapin. Eftersom det är en blindstudie skulle han få båda behandlingarna men den ena skulle innehålla placebo. Immunterapin skulle han få varannan vecka, cytostatika var tredje. Uppföljningen av resultat och eventuella biverkningar skulle bli noggrann. Det fanns ett telefonnummer att ringa dygnet runt, de skulle ta blodprov varannan vecka och röntga honom var sjätte vecka. Läkaren berättade om risker för biverkningar och Kent Persson fick listor på vad som kunde hända. Han bävade. Mest orolig var han för att tappa håret. Ändå var det ett enkelt val. Det var ingen tvekan. Jag skrev på och hoppades jag skulle få immunterapi, säger han. Cancerceller utsöndrar ett protein som påverkar S100-värdet. När behandlingen började låg Kent Persson långt över gränsvärdet. I dag har det planat ut på normal nivå. En månad senare låg han där på britsen och kände lättnad när behandlingen startade. Efter tredje dosen kände Kent Persson att knölarna under skulderbladet blivit mindre och hårdare. Det var ett glädjerus utan dess like. Jag vågade inte säga något till min fru än men hon hade också märkt det. I början av september träffade han återigen onkologen och fick se ett diagram över sitt S100-värde, som är ett protein som cancerceller utsöndrar extra mycket av. När behandlingen började låg hans värde långt över gränsvärdet. Nu hade det rasat till en helt normal nivå. Några veckor senare pekade röntgenbilderna i samma riktning. Han hade sagt åt sjuksköterskan att inte ringa utan ge besked nästa gång de sågs. Annars skulle han bara gå och vänta på samtalet. Senare på eftermiddagen ringde hon ändå och berättade att tumörerna hade minskat. Då kom tårarna. Sedan dess har behandlingen fortsatt enligt samma schema som tidigare med varannan gång cytostatika och varannan gång immunterapi. Kent Perssons S100-värde har planat ut på en normal nivå och på röntgen syns bara ett par små tumörer som minskar för varje gång. I dag mår jag bra, spelar golf och går på gymmet ett par gånger i veckan. Det enda är att jag inte kan vara borta mer än elva dagar i sträck på grund av studiens upplägg, säger han. Hur länge studien och behandlingen ska pågå vet inte Kent Persson men han är inställd på att det inte blir några längre resor utomlands. I stället försöker han ta dagen som den kommer. Njuta av en kopp kaffe på altanen och inte hetsa upp sig för saker och ting. Det hänger väl också ihop med pensionen, men jag har stressat och flängt i 30 år. Nu vill jag inte slösa tid på oväsentligheter. Fotnot: Kent Persson deltar i en blindad studie där deltagarna får antingen immunterapi eller cytostatika samt placebo. kent persson Familj: Gift med vuxna barn och barnbarn. Är: Pensionär. Har tidigare arbetat som account manager i ITbranschen. Gör på dagarna: Försöker vara aktiv med golf, gym och barnbarn. Gillar: Resor, god mat och ett glas vin. Ogillar: Blåst och regn. Favoritresemål: Thailand och USA. Drivs av: Förändring. Drömmer om: Att bli helt frisk. 26 Horizont 1/2014 Horizont 1/

15 patientorganisationerna Hopp om lindrig metod fråga doktorn Ulrik Narbe, överläkare på onkologiska kliniken, centrallasarettet i växjö svarar på frågorna. Immunterapi börjar nå ut till patienterna och cancervården står inför nya möjligheter. Horizont frågade tre patientföreningar vad de hoppas på i framtiden. Katarina Johansson Ordförande Nätverket mot cancer Hur ser du på immunterapi vid cancer? Att stärka kroppens eget immunförsvar så att mördarcellerna fungerar optimalt är mycket intressant. Det är det som många av oss funderar på, varför fick jag cancer, vad är det för fel på mig? Fördelen med immunterapi är att det är en individanpassad behandling med största möjliga effekt. Men frågan är om biverkningarna riskerar att bli kraftigare till följd av effektivare behandling? Det kan vara en nackdel. Fördelen är att behandlingen kan individanpassas. Vad har era medlemsorganisationer för erfarenheter av immunterapi hittills? Mycket lite hittills eftersom det är ett nytt område. Vad tror du om framtiden för immunterapi? Förhoppningsvis blir det en individanpassad behandling som gör att fler överlever, alternativt att man kan leva ett bra och långt liv med kronisk cancer. Jag önskar att det i framtiden kommer effektivare behandlingar mot cancer, men som också är skonsammare för individen. Calle Waller Vice ordförande Prostatacancerförbundet Hur ser du på immunterapi vid cancer? Jag vet att det forskas mycket och att det kan leda till spännande lösningar för prostatacancer. Det är angeläget för det är den vanligaste cancersjukdomen, och den diagnos som tar mest liv. Nu kommer vi inte längre med strålning och operation. Vad har ni för erfarenheter av immunterapi hittills? Inte mycket. Jag vet inte om det pågår några kliniska studier med prostatapatienter i Sverige, men i usa och eu finns ett godkänt immunterapiläkemedel. Det är jättespännande. Men det är dyrt. Med tanke på det enorma motstånd som finns mot nya läkemedel i Sverige har jag svårt att tro att många får tillgång till det om det godkänns här. I dag har vi en situation då döende patienter vet att det finns läkemedel de inte får tillgång till. Det har nog politikerna inte riktigt förstått. Samtidigt tvingas doktorer prioritera mellan patienter när pengarna inte räcker till. Många av de män som avlider varje år skulle ha fått ett längre liv med rätt behandling. Vad tror du om framtiden för immunterapi? För det första hoppas jag att man inför screening så att man kan upptäcka sjukdomen medan den fortfarande är botbar. Varje år får män diagnosen spridd prostatacancer. De är i princip dödsdömda. För det andra hoppas jag på de moderna läkemedlen. Jag hoppas att immunterapi är det genombrott vi önskar. Någonstans skymtar möjligheten att prostatacancer ska bli en kronisk och inte en dödlig sjukdom. Döende patienter vet att det finns läkemedel de inte får. Tommy Björk Ordförande Stödet, för drabbade av lungcancer Hur ser du på immunterapi vid cancer? Det är vad jag kallar en hoppfull ny metod. Vid lungcancer överlever en av tio i fem år, samtidigt lägger man en försvinnande liten del av forskningspengarna på lungcancer. Det ligger oss i fatet att man förknippar oss med gamla rökare, och det är ju till stor del sant. Allt som är nytt och lovande vill vi lyfta fram som hoppingivande, annars är det lätt att tappa modet. Vad har ni för erfarenheter av immunterapi hittills? I Sverige vet jag inte om någon patient har prövat det, men jag har fått information om att en klinisk studie ska börja eller kanske redan har kommit igång. Jag hörde talas om immunterapi första gången när jag besökte Radiumhospitalet i Oslo för tre år sedan. Där hade de intressanta experiment där vissa patienter fått fantastiska resultat, medan det inte bet alls på andra. Det gäller att forska mer på vilka det är som svarar på behandlingen. Det gäller att forska på vilka som svarar på behandlingen. Vad tror du om framtiden för immunterapi? Immunterapi har en stark potential för att bli en framgångsmedicin. Största delen av lungcancerpatienterna får fortfarande traditionell behandling med cellgifter, som har betydande biverkningar. Immunterapi är en av flera moderna behandlingar som jag tror bit för bit kommer att knuffa undan cellgifterna. Därför är det så viktigt att vi har kliniska studier i Sverige så att nya behandlingar kommer patienter till del så snabbt som möjligt. Det ställer också högre krav på diagnostiken, att man redan från början försöker se vad personen har för sorts lungcancer så att varje människa får rätt behandling för just honom eller henne. Kan jag få immunterapi? Fråga Hej, har tjocktarmscancer med spridning (tre metastaser i levern, två i lungorna). Varför opererar man ej? Kan inte det ge mer tid? Kan det vara så att ett sjukhus väljer att operera men ett annat inte? Kan man vända sig utomlands? Har du något förslag på läkare i eller utanför Sverige som kanske skulle operera? Slutligen, är immunterapi tillgängligt och hur går man tillväga för att få det? svar Möjlighet till kirurgi eller ej avgörs framför allt av lokalisationen av metastaserna. Ingreppet kan ibland bli ogörligt om stor kirurgi blir nödvändigt. Ofta ger man i dag så kallad neoadjuvant behandling, där man med några kurer cellgift krymper metastaserna för att i ett senare skede återuppta frågan om kirurgi. Om du med immunterapi menar antikroppsbehandling så ges det i Sverige. När det blir tal om second opinion brukar jag i första hand överväga Lund eller Göteborg. Hur kontrolleras maligna hudfläckar? Fråga Hej, har en vuxen dotter som flera gånger fått maligna hudfläckar bortopererade. När jag tjatade senast sa hon att hennes hudläkare gett följande besked: Ingen risk så länge jag regelbundet kontrollerar mig och får farliga hudfläckar borttagna. Är det så? svar Jag håller med hudläkaren. Det viktiga när det gäller hudcancer är att upptäcka dem tidigt och ta bort dem. Du kan känna dig lugn. Din dotter verkar väl omhändertagen och i goda händer. På Bristol-Myers Squibbs hemsida finns frågor och svar om sjukdomar och behandling. Vårt mål är att ge personliga svar inom en vecka. Läs in QR-koden för att komma direkt till sajten eller bms.se/fraga-doktorn/ 28 Horizont 1/2014 Horizont 1/

16 Spaning En grupp med representanter från fyra län spanar in i framtiden för att bedöma vilka viktiga nya läkemedel som är på gång. Så lång tid tar det Spanarna fångar upp läkemedlet ungefär två år innan det väntas bli godkänt. Flera moment sker sedan parallellt och om allt gått som planerat kommer läkemedlet till hälso- och sjukvården två till tre månader efter godkännandet. prisförhandling Representanter från landstingen och TLV förhandlar om priset på läkemedlet med det aktuella läkemedelsbolaget. rekommendation NT-rådet formulerar en rekommendation om hur läkemedlet bör användas och följas upp utifrån den hälso-ekonomiska värderingen. införande Läkemedlet införs i vården med hjälp av införandeprotokollet. godkännande Läkemedlet godkänns av Läkemedelsverket. urval Viktiga läkemedel väljs ut för att gå igenom processen för ordnat nationellt införande. Beslutet fattas av ett NT-råd (nya terapier) utifrån spaningen. protokoll Fyrlänsgruppen tar fram protokoll för införande och uppföljning av läkemedlet. Uppföljningsprotokollen handlar om vad som ska följas upp, hur det ska göras, vem som ansvarar för att det blir gjort, samt information om vad analysen ska användas till. Införandeprotokollet är checklista för vilka förberedelser som sjukvården behöver göra före införandet, till exempel kan det behövas diagnostiska tester, extra resurser för röntgen, eller utbildning av läkare. värdering Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, gör en hälsoekonomisk värdering utifrån kriterier för sjukdomens svårighetsgrad, behandlingseffekt, resurspåverkan och etik. uppföljning Läkemedlet utvärderas enligt uppföljningsprotokollet. Nu ska mediciner nå vården snabbare SKL föreslår en ny modell för nationellt ordnat införande av läkemedel. Med den hoppas de att läkemedel ska nå patienterna snabbare och att vården ska bli mer jämlik. Text Åsa Bolmstedt Illustration Johan jarnestad I takt med att forskningen gått framåt har flera behandlingar blivit allt mer avancerade och därmed dyrare. För att försäkra sig om att sjukvården använder kostnadseffektiva läkemedel genomförs därför hälsoekonomiska värderingar och särskilda uppföljningar av hur behandlingen används. Det kallas ordnat införande. En fördel med detta system är att sjukvården får kontroll på kostnaderna och att patienterna får ändamålsenlig behandling. Problemet är att alla patienter inte får tillgång till nya läkemedel, särskilt inte de nya som kostar mycket. Det beror på att vi har en decentraliserad organisation där varje landsting väljer vilken skattesats som ska tas ut och vilka resurser som ska läggas på hälsooch sjukvården. Det gör att alla inte fattar samma beslut och det sticker i ögonen. Vi kan inte ha en ojämlik vård i Sverige, säger Jan Liliemark på Sveriges kommuner och landsting, skl. För att komma till rätta med situationen har han haft i uppdrag av regeringen att ta fram en modell för nationellt införande, som presenterades i våras. Modellen innehåller flera steg och sträcker sig över en tidsrymd av drygt två år. Den bygger delvis på ett system som redan finns i vissa landsting samt ett nationellt projekt för hälsoekonomisk bedömning av klinikläkemedel. Jag tror att de landsting som inte haft något system för ordnat införande kommer att ha mest nytta av det här. Men även de som har lokala system får det enklare i och med att vissa moment genomförs gemensamt, säger Jan Liliemark. De system för ordnat införande som funnits hittills har kritiserats bland annat för att vara långsamma och för att resonemangen som lett fram till rekommendationerna inte varit offentliga. I vissa fall har det tagit ett och ett halvt år innan rekommendationen kommit. Nu är tanken att man ska påbörja arbetet tidigare och arbeta parallellt med de olika stegen. Det tror jag kommer att göra att nya läkemedel kan vara ute på klinikerna två till tre månader efter godkännandet. Jan Liliemark räknar med att ett tiotal läkemedel ska gå igenom processen varje år. Därutöver kommer ytterligare lika många att införas genom en snabbare process. I mars beslutade landstingen att finansiera den nya, nationella modellen för införande. Det beslutet har gjort att Jan Liliemark hyser gott hopp om att förslaget inte ska bli en hyllvärmare. I och med att landstingen ställt sig bakom finansieringen förpliktar man sig inte bara att betala, utan också att följa rekommendationerna så gott man kan. Men man ska komma ihåg att det fortfarande är upp till varje landsting att fatta sitt beslut. Förhoppningsvis upplever de att rekommendationen är till för att följas, ungefär som Socialstyrelsens riktlinjer. Tror du att det kommer att bli så? Jag är övertygad om att alla landsting inte kommer att följa rekommendationerna till punkt och pricka, men jag tror att det kommer att fungera bättre än i dag och att patienter inte ska behöva riskera att dö i väntan på vård. Några utmaningar återstår dock att lösa, påpekar Jan Liliemark. Berörda myndigheter behöver bistå med sakkompetens och i viss mån samordna sig. Läkemedelsföretagen måste vara beredda på att leverera underlag i tid. Landstingen måste se till att föra ut informationen som kommer från nationell nivå och förbereda organisationen på införandet så att beslutet verkligen omsätts i praktik. Under 2014 ska tre nya läkemedel vara med i ett pilotförsök och 2015 är tanken att modellen ska införas fullt ut. Om två tre år hoppas Jan Liliemark att införandet av läkemedel inte längre går långsamt eller omgärdas av hemlighetsmakeri. På tio års sikt önskar han att det här kommer att leda till ett helt nytt tänkande inom sjukvården. I dag nagelfar vi läkemedel in i minsta detalj. Men inte ens 10 procent av sjukvårdspengarna går till läkemedel. Över 90 procent går till annat, som nya metoder inom exempelvis operation och röntgen. Och där vet man mycket mindre om ifall metoderna ger goda resultat eller är kostnadseffektiva. Jag tror att vi kommer att börja kräva liknande data på sådana insatser så att vi använder våra skattepengar på ett effektivare sätt. Det har redan börjat komma lite grand inom medicinteknik. 30 Horizont 1/2014 Horizont 1/

17 vårt landsting Vårdanalys utreder klinikläkemedel. enkäten Experterna tycker till. Satsa på forskning Nnya läkemedel bromsas i onödan Hälsoekonomiska utvärderingar av klinikläkemedel är till nytta för vården och bör finnas kvar, men samtidigt finns flera brister i dagens system. Det konstaterar Vårdanalys som på uppdrag av regeringen har utrett Klinikläkemedelsprojektet. Text Åsa Bolmstedt Illustration Johan jarnestad Klinikläkemedelsprojektet startade På nationell nivå görs bedömningar av vilka nya sjukhusläkemedel som ger mest valuta för pengarna. Därefter avgör varje landsting om läkemedlet ska införas i vården. Åsa Ljungvall Nu har Vårdanalys utrett projektet på uppdrag av regeringen. Myndigheten konstaterar att det finns ett värde i att göra hälsoekonomiska utvärderingar på nationell nivå och att det finns en rekommendation kopplad till under laget. Landstingen uttrycker att det är till nytta för dem när de ska fatta beslut. Samtidigt finner Vårdanalys stora brister som gör att värdet minskar. Arbetet är inte tillräckligt trans parent. Bland annat saknas information om vilka läkemedel som väljs ut, när rekommendationerna väntas bli klara, motiveringar till rekommendationerna samt skälen bakom landstingens beslut att följa dem eller inte. Handläggningstiderna är så pass långa att de kan fördröja tillgången till läkemedel som kan Det finns fortfarande mycket kvar att göra. rädda liv. Patienter och andra aktörer har ingen möjlighet att framföra sina synpunkter. Det är ett dilemma att vi har ett system som är efterfrågat men som inte fungerar tillräckligt väl i dagsläget. Under tiden vi gjort utvärderingen har det skett förbättringar, men det finns fortfarande mycket kvar att göra, säger Åsa Ljungvall, hälsoekonom och utredare på Vårdanalys. Det är viktigt att komma till rätta med legitimiteten i processen, menar hon. Framför allt behöver man utreda vem som bör ge rekommendationen. I rapporten diskuteras två möjliga avsändare: staten genom exempelvis ett utvidgat uppdrag för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, tlv, eller landstingen gemensamt. Parallellt med Vårdanalys utredning har Sveriges kommuner och landsting, skl, tagit fram en modell för nationellt införande av läkemedel (se sidan 30). Är det lösningen på problemen? Det skulle vara bra om det var lösningen. Vi har inte utvärderas skl:s förslag, men när jag läser det ser jag inte att de diskuterar svårigheterna kring vem som ska ge rekommendationen eller frågan om patienternas inflytande och insyn. I dagsläget bygger modellen på icke bindande rekommendationer. Samtidigt försöker de lösa flera av de brister vi har sett i den nuvarande processen, vilket naturligtvis är bra. Det finns bland annat ett förslag på hur handläggningstiderna ska kortas och skrivningar om ökad transparens. Det återstår att se hur det blir i verkligheten, säger Åsa Ljungvall. Men redan nu finns saker att göra som kan få omedelbar effekt, bedömer hon. Bland annat borde handläggningstiderna kunna kortas, transparensen öka och patienternas expertkunskaper fångas upp. På lite längre sikt föreslås även ett snabbspår för särskilt angelägna läkemedel. Immunterapi lyfts fram i kampen mot cancer, men flera frågetecken återstår att lösa. Horizont bad tre personer med olika perspektiv fundera över möjligheter och utmaningar. Läkaren Ulrika Stierner Melanomläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset Vad kommer immunterapi att spela för roll i framtiden? En betydande roll, kanske speciellt för malignt melanom då det är vanligt att se tillbakabildning i områden runt modertumören. Vad ser du för möjligheter? Behandlingen vi använder i dag kan liknas vid Postkodlotteriet, en del, men få, patienter har stor nytta, några marginell nytta och många ingen nytta, trots risk för svåra biverkningar. Samtidigt är kostnaden för behandlingen hög. Det kan det vara om ingen annan terapi som är bättre kommer in på banan. Nu tror vi att läkemedel som ger snabbare svar hos fler patienter är på gång. Vad ser du för utmaningar? Om cancern går tillbaka helt hos fler patienter kommer det att bli en given första linjens behandling, men ingen vet ännu hur länge man måste behandla efter att all tumör försvunnit. Problemet blir kostnaden för sjukvården. Lyckligtvis är jag inte sjukvårdspolitiker. Vad behövs för att immunterapi ska bli en naturlig del av cancervården? Utbildning är a och o. Men det är svårt att sprida information. Frågan är hur man ska hantera biverkningar på jourtid. Patienter som söker på sjukhus i regionen behandlas ofta som om de fått cellgifter. Riksdagspolitikern Penilla Gunther (KD) Riksdagsledamot och ansvarig för riksdagens nätverk för jämlik vård. Vad kommer immunterapi att spela för roll i framtiden? Jag tror att det kommer spela en väldigt viktig roll. Nya behandlingar är kanonviktiga. Immunterapi är en framgång för patienter med svåra livshotande sjukdomar. Vad ser du för möjligheter? Den gamla tidens behandling vid cancer var inte målstyrd utan slog ut resten av kroppen hos många. Det här är en mer ändamålsenlig behandling som är bättre för individen. Jag tror att skador på vitala organ kan bli mindre. Vad ser du för utmaningar? Det är viktigt med forskning för att förfina den här metoden. Där krävs insatser både från läkemedelsbranschen och det offentliga. Svensk sjukvård måste förstå att patienter kan få nya behandlingar snabbare om man ger läkare och sjuksköterskor tid att göra kliniska studier. Vad behövs för att immunterapi ska bli en naturlig del av cancervården? Jag kan inte se någon anledning till att det inte skulle bli en naturlig del av vården. Man pratar mycket om evidensbaserad vård och då är det återigen viktigt att få in så många patienter som möjligt i forskningen så att man verkligen har på fötterna när man ska införa det i större skala. Forskningsfinansiären Klas Kärre Ordförande i Cancerfondens forskningsnämnd Vad kommer immunterapi att spela för roll i framtiden? Vi har finansierat forskning om immunterapi länge och nu börjar grundforskningen utvecklas till klinisk forskning. Det är hoppingivande. Vad ser du för möjligheter? Det är ett nytt sätt att attackera cancer celler och immunsystemet har en förmåga att rikta in sig mot ett särskilt hot. Om vi kan hitta markörer som förutsäger vilka patienter som svarar på behandlingen kan vi fokusera på dem och kanske göra den ännu mer effektiv. Vad ser du för utmaningar? Cancerceller är duktiga på att mutera så att immunförsvaret inte känner igen dem. Vi kommer att behöva aggressiva terapier som attackerar cancercellerna på flera sätt samtidigt, och det kommer att föra med sig biverkningar. Det kommer att bli lika viktigt att kunna stänga av immunförsvarets reaktioner snabbt som att starta dem. Vad behöver forskarna för förutsättningar för att lyckas? Resurser och en god forskningskultur. I dag har forskare svårt att få loss tid från den dagliga vården. Jag tror att den kliniska forskningen i immunterapi kan vara rätt utsatt eftersom den är dyr och komplicerad. Men om sjukvårdsapparaten ska bli en fullfjädrad kunskapsorganisation räcker det inte att bara bygga på kunskap, utan man måste själv utveckla morgondagens kunskap. 32 Horizont 1/2014 Horizont 1/

18 Vill du veta mer om immunterapi? Kontakta oss för att boka ett möte Nicholas Backman Market Access Lead Sweden Tina Englund Public Affairs Sweden Surfa in på www. bms.se i Nästa nummer av Nästa nummer tema Hepatit-C Nya generationens behandling. Vilka krafttag krävs? Fler kan få hjälp. Lisa Hugo Field Market Access Manager lisa.hugo@bms.com Pontus Lindvall Market Access Manager pontus.lindvall@bms.com Linda Svensson Field Market Access Manager linda.svensson@bms.com Horizont 1/

19 Läs digitalt på webben ELDSJÄLEN Immunterapi kan ge längre liv SIDAN 8 SJUKHUSET Full koll på biverkningar SIDAN 16 PATIENTEN Kent fick en ny chans SIDAN 24 LANDSTINGET Nya mediciner ska nå ut snabbare SIDAN 30 FORSK N I NG FÖ R L IV E T INNEHÅLL NUMMER VAD ÄR 8 ELDSJÄLEN Direkt i mobil + surfplatta ELDSJÄLEN Immunterapi kan ge längre liv SIDAN 8 SJUKHUSET Full koll på biverkningar SIDAN 16 PATIENTEN Kent fick en ny chans SIDAN 24 Innehåll 16 HÄR FÅR PATIENTER IMMUNTERAPI Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset är en av de första klinikerna i Sverige som behandlar hudcancern malignt melanom med immunterapi. Under huden LANDSTINGET SIDAN 30 Horizont # En tidning från Bristol-Meyers Squibb FORSKNING FÖR LIVET del. Hoppet om ett längre liv och lindriga behandlingar förenar flera patientorganisationer när de tycker till om immunterapi. Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste. KENT PERSSON Immunterapi 30 LÄKEMEDLETS VÄG TILL PATIENTEN Ojämlik vård och lång väntan på nya behandlingar. Det har blivit resultatet när nya läkemedel introduceras. Nu föreslår SKL en ny snabbare modell för införande. 32 PATIENTER DÖR I VÄNTAN PÅ VÅRD Ibland tar det så pass lång för nya klinikläkemedel att nå fram till patienterna att de hinner dö i väntan på vård. Nu riktar myndigheten Vårdanalys kritik mot systemet. På Karolinska institutet utvecklar professor Rolf Kiessling och hans kollegor framtidens behandlingar mot cancer. 33 FRAMTIDEN MED IMMUNTERAPI EN TIDNING OM IMMUNTERAPI 4 När Kent Perssons cancer spred sig i kroppen fick han chansen att delta i en klinisk studie med nya läkeme- 28 HOPP OM SKONSAM BEHANDLING TEMA Med immunterapi har hoppet väckts om att cancer kan bli en sjukdom vi slipper dö av. I Sverige och världen pågår tusentals studier. Nu börjar behandlingen nå ut till patienterna. Tre experter tycker till om morgondagens cancervård. HORIZONT 1/2014 HORIZONT 1/2014 Kroppens egna vapen mot cancer ELDSJÄLEN Immunterapi kan ge längre liv SIDAN 8 SJUKHUSET Full koll på biverkningar SIDAN 16 PATIENTEN Kent fick en ny chans SIDAN 24 LANDSTINGET Nya mediciner ska nå ut snabbare SIDAN 30 Horizont # En tidning från Bristol-Meyers Squibb FORSKNING FÖ R LIVET Under huden Horizont # En tidning från Bristol-Meyers Squibb Kroppens egna vapen mot cancer EN TIDNING OM IMMUNTERAPI EN TIDNING OM IMMUNTERAPI IMMUNTERAPI? Vad händer i kroppen? Hur ser framtiden ut? Hur påverkas vården? På våra Snabba faktauppslag får du veta det viktigaste. 24 KENT FICK EN ANDRA CHANS Kroppens egna vapen mot cancer Nya mediciner ska nå ut snabbare Under huden Professorn och överläkaren Rolf Kiessling har forskat om immunologi hela sitt yrkesverksamma liv. Nu utvecklar han framtidens cancerbehandling. Horizont finns alltid i din mobiltelefon, surfplatta eller dator. Använd QR-koden för att läsa tidningen digitalt, eller surfa till bms.se/horizont 5