gastrokuriren Gastrokuriren tidskrift för svensk gastroenterologisk förening nummer 3 år 2016 volym 21

Transkript

1 gastrokuriren Gastrokuriren tidskrift för svensk gastroenterologisk förening nummer 3 år 2016 volym 21

2 Nu tar vi ännu ett steg för att förbättra patientens upplevelse av sin behandling. Mindre smärta vid injektion*. Nyhet! HUMIRA (adalimumab) 40 mg/0,4 ml HUMIRA 40 mg/0,4 ml förfylld penna/spruta beräknas finnas tillgängliga på apotek från och med den 1 september. Observera att den gamla och nya formuleringen inte är utbytbara på apoteken. Du behöver därför säkerställa att din patient har recept på den nya formuleringen som gäller från och med den 1 september. Förändringen gäller ej injektionsvätska, lösning 40 mg/0,8 ml Förfylld spruta Den förfyllda sprutan gör det enklare för patienten att ta sin behandling HUMIRA injektionspenna Med utvecklingen av den förfyllda pennan kan injektionerna underlättas ytterligare Tunnare nål och två veckors förvaring i rumstemperatur En tunnare nål och att pennan/ sprutan blir latexfri är nästa steg i utvecklingen. Möjligheten att förvara HUMIRA två veckor i rumstemperatur gör det dessutom enklare för patienten att ta sin behandling utanför hemmet Mindre injektionsrelaterad smärta* Genom att utesluta icke verksamma hjälpämnen som citrat i den förfyllda pennan/sprutan kan den totala injektionsvolymen halveras och smärtan vid injektion minskas med 84 % i median*. SEHUG * HUMIRA 40 mg/0,4 ml jämfört med HUMIRA 40 mg/0,8 ml, mätt omedelbart efter injektion. En HUMIRA-penna/spruta kan förvaras vid rumstemperatur upp till högst 25 C under en period upp till 14 dagar. Pennan/sprutan måste skyddas från ljus och kasseras om den ej används inom 14-dagars perioden. HUMIRA, (adalimumab), Rx, F, L04AB04 (TNF-alfa-hämmare), SPC Indikationsområden: Måttlig till svår (inkl. svår progredierande), aktiv reumatoid artrit hos vuxna som har svarat otillräckligt på sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs). Aktiv polyartikulär juvenil idiopatisk artrit hos patienter från 2 års ålder, som har svarat otillräckligt på en eller flera sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs). Aktiv entesitrelaterad artrit hos patienter, 6 år och äldre, som inte svarat på eller som inte tolererar konventionell terapi. Svår, aktiv ankyloserande spondylit (AS) hos vuxna som inte svarat tillfredsställande på konventionell behandling. Behandling av vuxna med allvarlig axial spondylartrit utan radiografiska tecken på AS men med tydliga tecken på inflammation via förhöjt CRP och/eller MR, som inte har svarat tillräckligt på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Måttlig till svår kronisk plackpsoriasis hos vuxna patienter som är aktuella för systemisk behandling. Svår kronisk plackpsoriasis hos barn och ungdomar från 4 års ålder som inte har svarat på eller som är olämpliga för topikal behandling och ljusbehandling. Måttlig till svår aktiv hidradenitis suppurativa (HS, acne inversa) hos vuxna patienter som inte har svarat på konventionell systemisk HS-behandling. Måttlig till svår, aktiv Crohns sjukdom hos vuxna patienter som inte svarat trots fullständig och adekvat konventionell behandling. Måttlig till svår, aktiv Crohns sjukdom hos pediatriska patienter, från 6 års ålder, som inte har svarat på konventionell terapi inklusive primär nutritionsterapi och en kortikosteroid och/eller en immunomodulerare. Måttlig till svår, aktiv ulcerös kolit hos vuxna patienter som svarat otillfredsställande på konventionell behandling. HUMIRA finns som injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna/spruta, 40 mg. För fullständig information om indikationer, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se Fass.se. AbbVie AB, Box 1523, Solna. Tel:

3 Gastrokuriren MARIE HAR ORDET TIDSKRIFT FÖR: Svensk Gastroenterologisk Förening. Utkommer med 5 nummer per år. ANSVARIG UTGIVARE: Marie Carlson Sekt. för Gastroent. och Hep. Akademiska Sjukhuset Uppsala Tel marie.carlson@akademiska.se REDAKTÖR: Ulrik Lindforss Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset Solna Tel ulrik.lindforss@ki.se PRODUKTION: Mediahuset i Göteborg AB LAYOUT: Eva-Lotta Emilsdotter lotta@mediahuset.se TRYCK: Åkessons - GPC Tryck Emmaboda - Växjö ISSN (Print) ISSN (Online) Omslagsbild: Fotolia UTGIVNINGSPLAN 2016: Manusstopp Utgivningsdag Nr 1 4 februari 14 mars Nr 2 22 mars 29 april Nr 3 24 maj 29 juni Nr 4 13 september 21oktober Nr 5 26 oktober 30 november INNEHÅLL: Ledare... 1 Gastrodagarna i Visby Pristagare under Gastrodagarna Ny behandling för tarmsvikt Köns- och genusaspekter på tarmbesvär Rätt behandling till rätt patient Specifika T-celler - en immunologisk länk mellan ulcerös kolit och PSC Samarbete och effektiva strategier krävs för att bryta opioidberoende SWIBREG - ett verktyg att öka effektiviteten och jämlikheten i vården...28 Möjligheter och utmaningar med bariatrisk kirurgi Endoskopifrågan SYG FSGS SEGP NR volym 21 Kära Gastrovänner! Svenska Gastrodagarna i Visby har just avslutats och det är med stor glädje jag konstaterar att det blev en mycket välbesökt kongress med 668 deltagare. Ett resultat strax under rekordnoteringen från Uppsala förra året. Även antalet vetenskapliga bidrag hör till toppnoteringarna, och 14 abstracts presenterades muntligt och övriga som postrar. Jag vill passa på att rikta ett stort tack till den lokala organisationskommittén för Gastrodagarna i Visby under ledning av Knut Stokkeland, Visby Lasarett och Hannes Hagström och Ghazaleh Mohammadian, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Programmet höll hög klass och var även i år utformat med tre parallella spår med god variation på innehållet. Jag hoppas därför att flertalet av Er hittade många intressanta sektioner att besöka. Nytt för i år var E-posterkonceptet. Många positiva synpunkter har framkommit, men även vissa barnsjukdomar. I dagarna har individuell utvärdering skickats ut till alla deltagare och Era synpunkter är mycket viktiga för planeringen av kommande Gastrodagar. Svensk Gastroenterologi fortsätter att växa sig starkare och en viktig pusselbit i denna utveckling är en god vetenskaplig nivå och många deltagare på våra Svenska Gastrodagar. SGFs styrelse har under året utarbeta ett modifierat förslag till ny styrelsesammansättning och nytt arbetssätt inom styrelsen som lagts fram till medlemmarna. Vid årsmötet i Visby fick styrelsens förslag bifall från årsmötet och även nödvändiga justeringar av stadgarna kunde klubbas. Ändringen innebär i korthet att under SGFs styrelse kommer fyra arbetsutskott att lyda: endoskopiutskottet, utskottet för luminal gastroenterologi (nytt), utskottet för lever-, gall- och pankreassjukdomar (nytt) och utbildningsutskottet (som leds av facklig sekreterare). Ordförande i varje utskott ingår i SGFs styrelse. Varje utskott kommer att bestå av 6-8 ledamöter och vid tillsättning skall kompetens/specialitet, genusperspektiv och geografisk fördelning beaktas. En representant från SYG skall ingå i varje utskott. Från och med nästa årsmöte kommer styrelsen att utökas med en person som blir ansvarig för luminal gastroenterologi. Under kommande arbetsår kommer vice ordförande Hans Strid och vara tf ordförande i arbetsutskottet för luminal gastroenterologi för att detta utskott skall komma igång med sina uppgifter. Styrelsen återkommer under hösten med en närmare presentation av den nya strukturen och fördelning av arbetsuppgifter. Årsmötets beslut är mycket glädjande och SGF kommer att stå väl rustat för kommande arbetsuppgifter och utmaningar. Jag vill rikta ett stort tack till avgående kassör Jonas Bengtsson, redaktör Ulrik Lindforss och ledamot Valeria Castro (ordförande i SYG) för era mycket värdefulla insatser för SGF. Avslutningsvis vill jag välkomna Filip Sköldberg som ny kassör, Fredrik Hjern som ny redaktör och Ghazaleh Mohammadian som ledamot (ny ordförande i SYG) i styrelsen. Vår nya styrelse har alla förutsättningar att bli ett bra team, redo att ta tag i nya utmaningar och fullfölja påbörjade projekt. Jag önskar Er alla en skön och avkopplande sommar! Marie Carlson Ordförande gastrokuriren

4 PROGRESSION MIKROSKOPISK KOLIT PER LUNDBLAD UP TO THE CHALLENGE OF PREVALENT AGGRESSIVE TREATMENT LIMITATIONS Daklinza is the most potent in-vitro NS5A inhibitor against GT3, 1,2 which in combination with sofosbuvir, cures the vast majority of patients with chronic hepatitis C (HCV) 3-5 Daklinza is indicated in combination with other medicinal products for the treatment of chronic HCV infection in adults Gao M, Nettles RE, Belema M, et al. Chemical genetics strategy identifies an HCV NS5A inhibitor with a potent clinical effect. Nature. 2010;465: Harvoni (ledipasvir/sofosbuvir) Summary of Product Characteristics, Date Accessed May medicines.org.uk/emc/print-document? documentid= Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014;370: Daklinza Summary of Product Characteristics. 5. Nelson DR, Cooper JN, Lalezari JP, et al. All-oral 12-week treatment with daclatasvir plus sofosbuvir in patients with hepatitis C virus genotype 3 infection: ALLY-3 phase 3 study. Hepatology. 2015;61(4): Daklinza + Sofosbuvir can include Ribavirin Daklinza (daklatasvir) filmdragerade tabletter 30 och 60 mg. Virushämmande medel, direkt verkande. Indikation: Daklinza är avsett att användas i kombination med andra läkemedel för behandling av kronisk hepatit C-virusinfektion hos vuxna. Daklinza ska inte ges som monoterapi. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Samtidig administrering med läkemedel som är starka inducerare av CYP3A4 och P-gp, på grund av risken för lägre exponering och utebliven effekt av Daklinza. Förpackningar: 60 mg och 30 mg: 28 filmdragerade tabletter per förpackning. Ytterligare information: Daklinza är receptbelagt och förmånsberättigat*. För fullständig information, se Baserad på produktresumé från september Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bristol-Myers Squibb AB, tel: , September SE15PR * Daklinza subventioneras vid genotyp 3, fibrosstadium F3 och F4 (enligt skattningsskala Metavir eller Batts och Ludwig). Subventioneras vid genotyp 3, fibrosstadium F2, där övriga alternativ inte är lämpliga. Subventioneras för övriga genotyper, fibrosstadium F3 och F4, i de fall Harvoni eller Viekirax/Exviera inte är lämpligt. Subventioneras även för patienter som, oavsett fibrosstadium, genomgått organtransplantation eller uppvisar svåra extrahepatiska manifestationer av hepatit C-infektion eller är indicerade för IVF-behandling. Fibrosstadium fastställs med leverbiopsi eller en kombination av biomarkörer i blod, klinisk bild och leverelasticitetsmätning. Subventioneras för behandling under 12 veckor med undantag för de patienter som utifrån en klinisk bedömning behöver längre behandlingstid. Subventioneras vid förskrivning gastrokuriren av läkare vid infektionsklinik eller gastroenterologisk klinik/enhet med erfarenhet av att behandla patienter med kronisk hepatit C-infektion.

5 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD Gastrodagarna i Visby 2016 Det blev - som programkommittén hoppats - soliga dagar i Visby när Svensk Gastroenterologisk Förenings största årliga vetenskapliga kongress genomfördes där. Som vanligt arrangerades programmet i samarbete med Föreningen för Sjuksköterskor inom Gastroenterologi i Sverige (FSGS) och Svensk Förening för Endoskopi och Gastroenterologi Personal (SEGP). Det tre dagar långa programmet genomfördes under tre parallella sessioner förutom de tre hedersföreläsningarna som hölls gemensamt för alla. SGFs ordförande Marie Carlson uttryckte i sitt välkomstanförande sin glädje över att så många hade hittat till Gotland och Visby för att närvara på Wisby Strand Congress & Event drygt 600 personer. Hon påpekade även att det behövs flera personer för skapa en så stor kongress som Gastrodagarna. Marie tackade därför MCI som arrangerat allt det praktiska, och huvudsponsorerna Abbvie, Shire och Takeda samt alla övriga sponsorer. En allt vanligare sjukdom Direkt efteråt var det dags för den första hedersföreläsningen till minnet av Ulrika Broomé. Moderator Stergios Kechagias introducerade Prof Christopher Day från England som talade under rubriken NAFLD bright liver, dark future? NAFLD står uttytt för non-alcoholic fatty liver disease, fettlever på svenska. Fettlever håller på att bli en allt vanligare sjukdom. Prevalensen är högst i Asien, med Nord-Amerika på andra och Europa på tredje plats, sa Prof Day. Fettlever kan utvecklas till non-alcoholic steatohepatitis (NASH) och därefter till cirrhos. NASH är den näst vanligaste orsaken till att en patient väntar på en levertransplantation i USA idag, underströk han. Prof Day visade också att fettlever är den vanligaste orsaken till hepatocellulär cancer (HCC) i nordöstra Storbritannien samt att fenomenet ökar kraftigt i resten av världen. Data från USA visar en 9-procentig årlig ökning av fettlever-hcc mellan år 2004 och Det är dock bara ett litet antal patienter med fettlever som utvecklar sjukdomen vidare. En svensk studie följde patienter med fettlever mer än 30 år, och fann att NASH inte påverkade mortaliteten. Samma studie fann dock att cirrhos gjorde det, fortsatte Prof Day. Statiner skyddar Med hjälp av en komplicerad schematisk bild över patogenesen, redogjorde han för hur levern reagerar när individens BMI ökar. Prof Day kallade fenomenet för fett-toxicitet mikrobiotan aktiverar inflammatoriska celler i levern, cytokiner hittar ut ur fettet och aktiverar hormoner som i sin tur leder till cirrhos. NASH och fibros förändrar mikrobiotans bakteriella innehåll den första studien som visar detta publicerades denna månad i GUT! Terapier som riktar sig mot fetma och metaboliskt syndrom, och som har potentiell effekt på levern inkluderar livsstilsförändringar, överviktskirurgi, insulinkänsliga GLP1-agonister samt lipidsänkande läkemedel. Det har dessutom kommit resultat som pekar mot att koffein (kaffe) har effekt. När det gäller överviktskirurgi, så är det i dagsläget inte rekommenderat som första behandling för NASH, men NASH utgör inte heller ett hinder för att genomföra operationen. Statiner är definitivt säkert att använda Christopher Day och Stergios Kechagias för patienter med fettlever, och man bör därför ha en låg tröskel för att sätta in dessa. En studie från förra året visade att statiner kan vara skyddande för alla stadier av fettlever, och en studie från 2013 att de också kan sänka risken för HCC. Obeticholic syra effektivt men ger lipidproblem Prof Day berättade också att det finns ett stort intresse från industrins sida att hitta läkemedel som förebygger/botar NASH. Två studier har visat att vitamin E kan vara effektivt för vissa patienter. Men han tillade en varning: Vitamin E ökar mortaliteten vid hög dos, ökar risken för stroke samt för prostatacancer! Därför behöver man noga selektera gastrokuriren

6 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD patienter för behandling med vitamin E. Obeticholsyra mot NASH testades i FLINT-studien, som publicerades i Lancet Det var en multicenter, dubbelblindad, randomiserad studie på patienter med icke-cirrotisk NASH. Dessa randomiserades till 25 mg obeticholsyra eller placebo under 72 veckor. Studien stoppades av etiska skäl data visade att patienterna i den aktiva armen fick kraftiga förbättringar. Men lipidproblematiken förändrades till det sämre, så det slog fel. Nu försöker man igen den här gången i en kombination med statiner, summerade Prof Day. Biomarkör i serum vid IBD Marie Carlson och Per Stål var moderatorer för en session med fria föredrag. Sessionen inleddes av Daniel Bergemalm, Örebro. Han presenterade en studie vars syfte var att identifiera diagnostiska markörer i serum som skiljer patienter med Crohns sjukdom och ulcerös kolit från friska. Bakgrunden är att det idag saknas specifika markörer för IBD. I klinisk praxis analyseras blodmarkörer som t.ex. CRP. IBD-specifika markörer i blodprov skulle kunna förenkla diagnostik och möjligen minska behovet av t.ex. endoskopi, förklarade Daniel. Han kunde berätta att de varit framgångsrika, och lyckats identifiera biomarkörer för IBD i serum. En av dessa markörer FGF-19 har även visat sig kunna skilja patienter med Crohns sjukdom från patienter med ulcerös kolit. I sin konklusion påpekade Daniel att vidare studier krävs för att jämföra dessa nya markörer mot befintliga i blod. Förutspå skov Nästa studie handlade också om IBD. Karin Amcoff, Örebro/Uppsala, presenterade en studie vars syfte var att undersöka om regelbunden mätning av fekalt kalprotektin kan användas för att förutspå risken för skov i IBD. Fekalt kalprotektin (FC) är en biomarkör för GI-inflammation, och korrelerar med endoskopiskt verifierad aktivitet. Det är stabilt i feces upp till sju dagar. Patienter som var 18 år eller äldre med IBD, och som befann sig i klinisk remission, fick lämna ett avföringsprov var tredje månad till skov, eller maximalt under två år. Vi fann att ett fördubblat FC-värde var associerat med en dubbelt så hög risk för skov inom tre månader. Men om inget skov sker, så sjunker denna risk med 20 % inom nästkommande tre månader berättade Karin. Så svaret på frågan bakom studien var ja regelbunden mätning av FC ger en ökad möjlighet att förutspå skov vid IBD. Rollen för IL-37 vid mikroskopisk kolit Sezin Günaltay, Örebro, talade om mikroskopisk kolit (MC). Hon presenterade en studie där man sökt förstå rollen för den anti-inflammatoriska cytokinen IL-37 för produktionen av kemokiner. Våra resultat visar att även en liten minskning av förmågan för epitelceller i kolon att producera IL-37 leder till en förändring i uttrycket av kemokiner, framför allt till en ökning av produktionen av flera kemokiner, sa Sezin. Därför kan potentiellt ett minskat uttryck av IL-37 av epitelceller i kolon vara en viktig faktor för att öka rekryteringen av immunceller och därpå utvecklandet av inflammation såsom mikroskopisk kolit, var hennes summering. Daniel Bergemalm Svenska registerdata om vedolizumab Carl Eriksson, Örebro, hade använt sig av Swedish Inflammatory Bowel Disease Registry SWIBREG för att följa de patienter som behandlats med läkemedlet vedolizumab under det första året som preparatet var godkänt i Sverige. Målsättningen var att undersöka hur många som fortsätter behandlingen efter ett år, samt om den kliniska och biokemiska aktiviteten förändras under behandlingen. Totalt identifierade man 255 patienter. 10 av dessa hade en oklar diagnos, och exkluderades. Av de som återstod hade 146 Crohns sjukdom (CD) och 92 ulcerös kolit (UC), samt 7 med IBD unknown. (IBD-U). Carl underströk i sin sammanfattning att dessa patienter utgör en mycket behandlingsrefraktär grupp. Vår preliminära analys talar för att majoriteten av patienter fortsätter med vedolizumab efter ett år, och för en klinisk och biokemisk effekt i nivå med tidigare prövningar, konstaterade han. Största studien på mykofenolatmofetil vid autoimmun hepatit Av de patienter som drabbas av autoimmun hepatit (AIH), så är det upp till 20 % som inte tål, alternativt inte svarar, på standardbehandling som utgörs av kortikosteroid och azatioprin. Därför har många olika andra linjens immunhämmande behandlingar provats. Mykofenolatmofetil (MMF) och tacrolimus har kommit att bli de som föredras. Det finns många små studier och fallserier, men inga studier som jämfört MMF med tacrolimus. Detta berättade Staffan Wahlin, Stockholm, som presenterade en multicenterstudie där man samlat ett stort antal fall som behandlats med dessa preparat, utvärderat och jämfört effekt, säkerhet och långtidsresultat. Vi fann sammanlagt 154 utvärderingsbara patienter vilket innebär att det är den största studien av MMF och tacrolimus för 4 gastrokuriren

7 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD AIH någonsin, och den första studien som jämfört de båda läkemedlen, förklarade Staffan. Patienterna hade stratifierats i tre grupper efter hur de svarat på standardbehandlingen. Grupp 1 hade haft komplett biokemisk respons, men bytt terapi pga. intolerans. Grupp 2 hade haft partiell biokemisk respons, och grupp 3 bestod av non-respons. Grupp 1 svarade bra på MMF och tacrolimus och dessa är likvärdiga i denna grupp. För grupp 2 och 3 visade sig tacrolimus vara en mer effektiv behandling. Non-respons var vanligare för MMF än för tacrolimus, fortsatte Staffan. Båda preparaten var generellt väl tolererade, men biverkningar som motiverade utsättning eller byte låg på 7 % för MMF, medan motsvarande siffra för tacrolimus var 12 %. Vi såg ingen skillnad i långtidsöverlevnad mellan de båda behandlingarna. Vi anser Karin Amcoff dock att fler och bättre behandlingar behövs, summerade Staffan. Kvantifiering av leversteatos En diagnostisk utvärdering där man jämfört protonmagnetresonansspektroskopi även kallat 1H- MRS - med histologiska metoder för kvantifiering av leversteatos, presenterades av Patrik Nasr, Linköping. Med 1H-MRS kan leverns innehåll av triglycerider mätas icke-invasivt. I studien genomgick samtliga 94 deltagande patienter först undersökning med 1H-MRS direkt följd av leverbiopsi. Kvantitativ mätning av fett i biopsierna utfördes genom att med hjälp av stereologisk punkträkning (SPC) mäta andelen av ytan som innehöll fettvävnader. Slutsatsen Patrik rapporterade var att båda metoderna, 1H-MRS (protonmagnetresonansspektroskopi) och SPC, uppvisade en mycket hög korrelation vid kvantifiering av leversteatos. Många patienter kan ha histologisk leversteatos trots triglyceridinnehåll på 5 % eller lägre. Gränsvärdet för diagnostisering av leversteatos mätt med 1H-MRS bör därför sänkas, sa Patrik. Hepatit och graviditet Knut Stokkeland, Visby, presenterade en svensk kohortstudie över förlossningsutfall hos mer än kvinnor med virushepatit hepatit B (HBV) och hepatit C (HCV). Man hade undersökt graviditeter mellan åren 1997 och 2011, och via Medicinska Födelseregistret länkat till Patientregistret undersökt Andreas Münch, Joerg D. Schulzke och moderatorerna Sezin Günaltay och Johan Vessby. karaktäristika och utfall för varje förlossning. Totalt handlar det om förlossningar för kvinnor med HBV och om förlossningar för kvinnor med HCV, berättade Knut. Det man funnit är att HBV utgör en riskfaktor för förtidsbörd. God mödra- och förlossningsvård är sannolikt av vikt för dessa patienter, kommenterade Knut. För HCV fann man att sjukdomen är associerad med en lägre risk för preeklampsi, men även att HCV utgör en riskfaktor för negativa förlossningsutfall förtidsbörd och sen neonatal död. Knut avslutade med att påpeka att det förefaller vara så att kvinnor med HCV i högre utsträckning använder alkohol och tobak även under graviditeten. Effektiv behandling för mikroskopisk kolit Forum GIMIICum hade även detta år ett symposium på Gastrodagarna. Det ägnades åt mikroskopisk kolit (MC). Andreas Münch, Linköping, inledde med att berätta att sjukdomen nu är klassad som IBD och att incidensen i världen är dubbelt så hög, jämfört med Crohns sjukdom och ulcerös kolit. MC delas vanligen in i två undergrupper kollagen kolit och lymfocytär kolit, men Andreas berättade att det även finns vad man kallar inkomplett MC. Sjukdomen kännetecknas av att patienten har kronisk, mestadels vattnig men inte blodig, diarré. Patienternas livskvalitet påverkas mycket starkt av dessa diarréer, påpekade Andreas. Kvinnor drabbas betydligt oftare än män, och många patienter upplever också magsmärtor. MC påvisas med histologi, där tydliga förändringar kan ses. Andreas berättade också att om stomi anläggs så upphör vanligtvis diarréerna, men då man lägger ner stomin, kommer symptomen tillbaka igen i flertalet fall. Detta talar för att det är något i fekalströmmen som orsakar sjukdomen. Den evidensbaserade behandling av MC utgörs av budesonid. Budesonid har en responsrate på 80 %! Inte någon annan stans i gastroenterologin har vi något som ger en så hög utdelning i form av medicinsk behandling. Dessutom så får patienten en förbättring redan efter två dagar och går i remission efter fyra. Däremot så vet man fortfarande inte varför patienterna får vattnig diarré och varför just budesonid fungerar så väl för denna patientgrupp, fortsatte Andreas. gastrokuriren

8 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD Tight junctions förändras vid MC Därmed lämnade Andreas över till Prof Joerg D. Schulzke, Tyskland, som talade om forskning på MC. Absorptionen av natrium är hämmad vid MC det är ett resultat av störd absorption av elektroneutral natriumklorid och ENaCfunktion (ENaC = electrogenic sodium channel), sa Prof Schulzke. Detta beror på cytokiner som TFNalfa, IFN-gamma och IL-15. Dessa reglerar mikrorna och subcellulär distribution av tranportörer. Glukokortikoider kan inducera natriumabsorption via ENaC och TNF-alfa och korta fettkedjor intensifierar processen, förklarade han vidare. Prof Schulzke avslutade med att beskriva tight junctions täta fogar mellan enterocyter som förändras vid MC Tight junctions i kolon förändras, vilket bidrar till diarré. Subepiteliala kollagena band bildas, och dessa utgör diffusionsbarriärer som leder till malabsorption av natrium, summerade han. Viktnedgång ger flera positiva effekter vid NAFLD Övervikt och dess konsekvenser för mag-tarmkanalen var tema för en av sessionerna. Hannes Hagström och Ulrik Lindforss, båda från Stockholm, var moderatorer och Hannes inledde med en föreläsning om NAFLD (fettlever). Det är en kronisk sjukdom som blir allt vanligare. Prevalensen för fettlever följer prevalensen för fetma väl, sa Hannes. Fettlever leder till ökad risk för cirrhos och hjärt-kärlsjukdom. Det finns ingen farmakologisk behandling tillgänglig ännu, utan det är livsstilsmodifikationer som rekommenderas, fortsatte han. Hannes visade också siffror på hur alkoholkonsumtionen ökat i Sverige åren Det finns olika uppfattningar hur fettlever påverkas av alkohol. Det som talar emot är att alaninaminotransferas (ALAT) höjs om man både har övervikt och dricker alkohol, samt att berusningsdrickande ökar risk för progress av fibros, sa Hannes. Men han visade också studier som visat att alkoholkonsumtion kan vara skyddande mot fettlever och att vindrickande är associerat med lägre ALAT. En studie från 2012 visade att moderat alkoholkonsumtion vid fettlever är associerat med lägre odds för NASH. En svensk, prospektiv multi-centerstudie Fettlever i Sverige (FLiS) visade att alkohol i låg omfattning var associerat med lägre fibrosgrad vid fettlever. Den visade också att en hög konsumtion är riskfyllt. Det är inte studerat om detta gäller patienter med signifikant fibros dessa bör avstå helt från alkohol. Observationsstudier tyder på att fruktos ökar risken för fettlever och fibros. Det går dock inte att utesluta att detta enbart är en effekt av mer kalorier det behövs därför större randomiserade studier hos patienter med fettlever. Patienter med fettlever bör undvika sötade drycker, konstaterade Hannes. Han avslutade med att understryka att viktnedgång ger flera positiva effekter bl.a. lägre ALAT. Viktnedgång är alltså bra även för fettlever, men det har visat sig svårt att upprätthålla. I en färsk amerikansk studie som utförts på segrarna i TV-programmet Biggest loser, så visade det sig att alla gick upp i vikt igen efteråt. Fetma ökar risken för cancer Bethany van Guelpen, Umeå, talade om övervikt och GI-cancer. Hon inledde med att presentera en färsk studie som visar att övervikt står för cirka 3 7 % av all cancer i Europa, Nordamerika och Australien. Adenocarcinom i esofagus och cardiacancer är de cancerformer som ökar dramatiskt med en västerländsk livsstil, sa Bethany. Den mest validerade GI-cancern är kolorektalcancer, och där har man visat att fetma ökar risken för att bli drabbad. Bariatrisk kirurgi har visat sig bra för obesitas-relaterad cancer, och enligt Bethany verkar resultaten lovande även för GI-cancer. Efter att avstå från att röka, så är att hålla sig på en hälsosam viktnivå det viktigaste man kan göra för att förebygga cancer. Övervikt och fetma ökar risken för kolorektal cancer, men även för cancer i esofagus, lever, njure, magsäcken, prostata, gallgångarna, pankreas och livmodern, avslutade hon. Ellen Segerhag, Stockholm, talade om livsstilsmottagning. Socialstyrelsens definition på levnadsvana är specifika beteenden i vardagliga aktiviteter som individen själv kan påverka, konstaterade hon. Ellen berättade hur de arbetar på livsstilsmottagningen där hon är verksam. Idag rör vi oss 4,2 mil mindre i veckan, jämfört med några decennier sedan. Minskningen motsvarar alltså ett maratonlopp i veckan, underströk hon. World Cancer Research Fund har slagit fast att upp till 30 % av cancerfall skulle kunna förebyggas med bra mat, fysisk aktivitet och normal vikt. Enligt Folkhälsomyndigheten är det just ohälsosamma levnadsvanor som är den största anledningen till att 47 % av männen och 35 % av kvinnorna har övervikt eller fetma i Sverige! Slemhinnans endoskopiska utseende En därpå följande session hade rubriken Från tarminflammation till cancer. Michael Eberhardson och Francesca Bresso, båda från Stockholm, var moderatorer. Sessionen lockade långt fler än vad som fick plats i salen, så det blev fullständigt fullsatt med mängder av åhörare som stod längs väggarna och satt på golvet. 6 gastrokuriren

9 MIKROSKOPISK KOLIT PER LUNDBLAD Genväg eller senväg? Tarmen är ett fantastiskt organ, men tyvärr något långsam att ta upp järn när man behöver det som mest som vid IBD. 1 Med Ferinject (järnkarboxymaltos) kan du ge dina patienter med IBD 1000 mg järn på bara 15 minuter, vid ett enda behandlingstillfälle. Fyll snabbt på järndepåerna Referens: 1. Bager P et al. Scand J Gastroenterol 2013; 48: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Ferinject 50 mg Fe/ml, injektions-/infusionsvätska, lösning (järnkarboxymaltos) (B03AC - järn, parenteralt preparat), Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Diagnosen järnbrist måste vara baserad på laboratorieprov. Produktresumén uppdaterad TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se SE/FER/16/0006 Torshamnsgatan 30 A Kista Tel info.nordic@viforpharma.com gastrokuriren

10 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD Först ut av de tre föredragshållarna var Edgar Jaramillo, Stockholm. Han talade om inflammation och neoplasier vid IBD. Edgar började med att beskriva hur kärlsystemet i slemhinnan ser ut i en normal kolon. Med hjälp av endoskopiska bilder visade han strukturen på kärlen. Han fortsatte sedan med bilder på IBD i remission. Det här är en välbehandlad patient, som har låg risk för att utveckla cancer, sa han. Edgar underströk att det är svårt att undersöka slemhinnan vid IBD strukturen på kärlen bryts upp och risken för cancer ökar, konstaterade han och visade bilder på krypt-abcesser. Med våra moderna mediciner ser vi att slemhinnan läker dock inte fullt ut, utan det blir mer oregelbundet. Bilder på ulcerös kolit-associerad adenocarcinom illustrerade hur påverkad slemhinnan blir, och han demonstrerade skillnad i mönstret och hur hyperplastiska polyper bildas. Enligt en studie är villösa strukturer vanligast runt cancrar. Sågtandade strukturer är näst vanligast. Men man måste komma ihåg att dysplasier kan sitta djupare, så vi inte kan se dem, fortsatte Edgar. Han avslutade med en tankeställare : I beslutet om fortsatt medicinsk behandling hos IBD-patienter, bör man ta hänsyn till slemhinnans endoskopiska utseende med avsikt att bevara kärl- och körtelarkitekturen och inte bara förlita sig på statistik! Två typer av IBD-relaterade dysplasier Dysplasi vid IBD när blir det cancer? Frågan utgjorde rubriken för Esther Lörincs, Lund, föredrag. Den rådande paradigmen för cancerutveckling vid IBD är att inflammation leder till ackumulering av DNA-skador och en ökad cellomsättning. Detta leder till dysplasi, som sedan leder till cancer, inledde Esther. Hon fortsatte med två definitioner. Intraepitelial neoplasi är en icke invasiv, morfologiskt igenkännbar potentiellt precancerös epitelial förändring. Med invasiv eptelial tumör avses okontrollerbart prolifererande epitelceller, vilka skaffat sig förmågan att bryta sig igenom basalmembranet och överleva i omgivande stroma. Det finns två typer av IBD-relaterade dysplasier: Flat dysplasi och upphöjd dysplasi. Att bestämma vilken det är man har att göra med, är ett helt endoskopiskt avgörande. För en upphöjd, ska man sedan avgöra om den är adenomlik och därmed resekabel eller icke adenomlik (och därmed icke resekabel). Edgar Jaramillo, Erik Hertervig, Esther Lörincs och Francesca Bresso. Detta är inte något som patologen avgör, utan endoskopisten, underströk Esther. Om den bedömts som adenomlik och därmed resecerats så är det patologens uppgift att sedan avgöra om det är ett sporadiskt adenom eller om det är en adenomlik polypoid dysplastisk lesion (s.k. DALM). Konferera med läkare, patolog och endoskopist DALM och adenom kan inte åtskiljas enbart på morfologiska grunder! Vi patologer kan inte leverera en sanning endast en sannolikhet. Det måste grunda sig på en klinisk bedömning med anamnes, hävdade Esther. Adekvat behandling, om ingen flat dysplasi identifierats nära eller på avstånd från polypen, är polypektomi och fortsatt surveillance. Patientens familjehistoria för cancer är också mycket viktig. Riskfaktorer för IBD-relaterad koloncancer är tidig IBD-debut, duration, utbredning och grad av IBD-aktivitet samt primär skleroserande kolangit (PSC) samt förekomst av striktur. Det bästa skyddet för dessa patienter att utveckla cancer har många i studier visats vara tiopurin (azatioprin eller imurel). Efter att ha presenterat ett patientfall, avslutade Esther med att slå ett slag för kliniska konferenser. Där läkare, patolog och endoskopist deltar. Det är mycket viktigt! Följ riktlinjerna! Erik Hertervig, Lund, talade om surveillance vid IBD hur upptäcker vi cancer i tid? Mitt första budskap är att för att göra det ska man följa riktlinjerna för surveillance, sa han. En holländsk studie som följt 1273 IBD-patienter mellan åren hade funnit 17 cancrar. I 12 av dessa fall hade man inte följt riktlinjerna, påpekade han. Är mortaliteten i kolorektalcancer reducerad till följd av surveillance? Erik berättade att det inte finns några randomiserade studier på det, eftersom sådana är omöjliga både etiskt och logistiskt. Men en studie från det holländska patologiregistret visade att 5-års överlevnad för patienter med IBD-associerad kolorektalcancer var 96 % för dem som haft koloskopisk övervakning, medan den var 74 % för dem som inte haft det. Det finns alltså evidens på att vi gör nytta med surveillance, konstaterade Erik. Han pekade på samma riskfaktorer som Esther beskrivit, och underströk att inflammation är en riskfaktor i sig. Pågående makroskopisk inflammation måste följas även mikroskopiskt. Kromoendoskopi är bättre än konventionell white light endoskopi när det gäller att upptäcka cancer, påpekade Erik. I sin sammanfattning över hur vi ska upptäcka cancer i tid, tryckte även Erik på vikten av ett bra, intradisciplinärt samarbete där en bra patolog ingår. Han återupprepade vikten av följsamhet till riktlinjer. Det handlar då även om optimal laxering och att man om möjligt behandlar inflammation. Rätt användning av resurser innebär att man ska undersöka riskgrupper, samt att man vid undersökningen använder sig av kromoendoskopi och tar biopsier, var Eriks sista råd. 8 gastrokuriren

11 För vuxna patienter med måttlig till svår ulcerös kolit STYRKA SOM HÅLLER 1,2 torsdag fredag lördag söndag måndag tisdag onsdag Simponi - den första och enda subkutana TNF-hämmaren med dosering var fjärde vecka* För kontinuerlig klinisk effekt vid behandling av ulcerös kolit 1,2 Simponi (golimumab) är en TNF-hämmare, 50 mg och 100 mg injektionslösning i förfylld injektionspenna och 50 mg även i förfylld spruta, Rx, (F), Subventioneras inte vid nyinsättning vid indikationen ulcerös kolit hos patienter som inte tidigare behandlats med TNFalfa-hämmare. Doseringen varierar för de olika indikationsområdena. Indikationer: Simponi används hos vuxna när svaret på tidigare sjukdomsmodifierande läkemedel varit otillräckligt för följande inflammatoriska sjukdomar; måttlig till svår aktiv reumatoid artrit (även MTX-naiva med svår aktiv, progredierande RA); aktiv och progredierande psoriasisartrit; svår aktiv ankyloserande spondylit; samt måttlig till svår aktiv ulcerös kolit. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv tuberkulos (TB) eller andra svåra infektioner såsom sepsis och opportunistiska infektioner. Måttlig eller svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV). Övrigt: Patienter ska testas för HBV och TB-infektion innan behandling med Simponi påbörjas samt följas noggrant avseende infektion efter insatt behandling. Risk för att utveckla lymfom eller andra maligniteter hos patienter behandlade med TNFhämmande medel kan inte uteslutas. Regelbunden hudundersökning rekommenderas, särskilt hos patienter med riskfaktorer för hudcancer. Kvinnor i fertil ålder måste använda lämpliga preventivmedel för att förhindra graviditet och fortsätta i min 6 månader efter avslutad behandling. SPC nov 2015 För fullständig information vid förskrivning samt priser och förpackningar se *Efter induktionsbehandling vecka 0 och SIMPONI SPC 11/2015, Humira SPC 11/2015, 2. I underhållsstudien bedömdes patienternas sjukdomsaktivitet för ulcerös kolit med partiell Mayo-poäng var 4:e vecka för att kontrollera om deras effekt kvarstod över tid (ev. uteblivet behandlingssvar bekräftades med endoskopi). Primär endpoint: 47,0% av de patienter som behandlades med SIMPONI 50 mg och 49,7% av de patienter som behandlades med SIMPONI 100 mg uppvisade ett kontinuerligt kliniskt svar vid varje bedömning fram till vecka 54 jämfört med 31,2% av de som endast fick induktionsbehandling (p = 0,01 resp p < 0,001). Sandborn W J et al, Gastroenterology Jun 14. Epub GAST , mars 2016 SIMPONI registered trademark of Johnson & Johnson gastrokuriren

12 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD Ny teknik för undersökning av esofagus Årets hedersföreläsning till minne av Bengt Ihre gavs av Prof Mark Fox från Schweiz. Björn Lindkvist var moderator. Prof Fox har genom sitt arbete i High Resolution Manometry Group tagit fram den s.k. Chicagoklassifikationen, vilken klassificerar motalitetsstörningar i esofagus baserat på fynd vid högupplösande esofagusmanometri. Ämnet för hans föreläsning var hur denna moderna klassifikation hjälper oss att behandla patienter bättre. Inledningsvis slog Prof Fox fast att en majoritet av patienter med övre GI-symptom uppvisar en normal endoskopi och imaging. Bilder visualiserar den tomma, fastande magen vid vila. Skulle ni undersöka ett hjärta enbart när det vilar, och vid ett enda ögonblick i tiden? Nej, vi behöver ett test för esofagus när den arbetar, sa han. Målen för en fysiologisk undersökning är flera: Man vill förstå de underliggande mekanismerna för sjukdomen, ställa en meningsfull diagnos som förklarar funktionsrubbning och symptom, guidar rationell behandling och förbättrar patientens livskvalitet. Det har kommit ny teknologi som hjälper oss att åstadkomma just detta, fortsatte Prof Fox. Ger bättre beslutsunderlag Högupplöst manometri (HRM) förbättrar diagnostiken, jämfört med konventionell manometri. Chicagoklassifikationerna version 3.0 har inneburit en förbättrad diagnostisk specificitet och klinisk användbarhet, jämfört med de tidigare versionerna. Prof Fox demonstrerade med bilder hur HRM fungerar, och hur man på displayen de facto ser vad som händer och inte enbart behöver förlita sig på kurvor i ett diagram. Med hjälp av HRM och de nya klassifikationerna kan vi med klinisk relevans identifiera motilitetsrubbningar i esofagus. Om man lägger till en testmåltid vid undersökningen, ökas det diagnostiska värdet för HRM, och man kan på så sätt identifiera orsakerna till patientens symptom. Det finns idag allt starkare evidens för att HRM skapar förutsättningar för ett rationellt, personligt och kliniskt handläggande. Vi får ett bättre beslutsunderlag för om patienten ska gå vidare med fler tester, eller dilateras, sättas in på medicinering, alternativt hänvisas till kirurgi, summerade Prof Fox. Assistans på distans för ERCP Under Gastrodagarna genomfördes en live- ERCP med teleguidance. Det var Hans- Ivar Påhlsson på Visby sjukhus som utförde ERCP:n, och den sändes direkt till stora salen i kongressanläggningen och kunde följas i realtid av alla åskådare. Urban Arnelo, Stockholm, inledde med att berätta om teleguidance. Han visade på den stora skillnad som finns mellan olika sjukhus när det gäller utförda ERCP:er. Problemet med de som inte gör så många, är att upprätthålla kompetensen. Gör man fem ERCP på ett år, blir man inte lika flink som andra. Gör man något mycket, blir man också bra, sa Urban. Han fortsatte med att förklara att en idé hade fötts hos honom cirka år Tänk om jag kunde se vad den som ringer och ber om hjälp kan se men tekniken för det fanns inte då. Men tekniken som möjliggjorde detta kom, och år 2010 startades ett projekt med teleguidance i samarbete med Visby sjukhus. Erfarenheterna har resulterat i en artikel som publicerades i Endoscopy När proceduren utförs i Visby, sitter Urban eller någon annan på distans och är direkt uppkopplade till operationssalen. Det man ser på skärmarna i Visby, ser de samtidigt på sina skärmar, och operatören och teleguiden står i direkt röstförbindelse med varandra. Avsikten med teleguidance är att det ska vara en hjälp för att säkerställa hög kvalitet på ERCP i center som har låg volym. Det bidrar även till att patienterna får en mer likvärdig utvärdering och behandling, förklarade Urban. Stenen togs bort Därmed startade själva proceduren. Hans- Ivar presenterade patienten, en 87-årig man som haft hjärtinfarkt och har diabetes. Han har en cholangit som innehåller sten. Patienten har tidigare fått en stent, och ville nu bli av med både stenten och stenen. Urban stod på scenen, och bakom honom projicerades de bildskärmar som Hans-Ivar hade framför sig. Fredrik Swahn, Lund, gick runt i publiken med en mikrofon så även de kunde ställa frågor och ge kommentarer till Hans-Ivar. Urban gav Hans-Ivar en mängd praktiska tips under proceduren. Stenen visade sig vara ganska stor, cirka 15 mm. Det blev diskussion om man skulle använda ballong eller korg, och det utvecklade sig till att bli en kamp mot klockan huruvida Hans-Ivar skulle få ut stenen under den tid som sessionen varade. Tiden hann rinna ut innan det hela var löst, och Hans-Ivar sa att åskådarna får läsa i Gastrokuriren sedan för att få reda på hur det gick. Så här följer Hans-Ivars korta och koncisa meddelande som nådde oss under eftermiddagen: Stenen borta, ingen blödning. Endoskopi vid obskyr gastrointestinal blödning Tredje och sista hedersföreläsningen var den till minne av Lennart Welin, och gavs av Prof Andrea May, Tyskland. Moderator var Gabriele Wurm-Johansson, Lund. Prof Mays föredrag handlade om endoskopisk diagnos och behandling av obskyr gastrointestinal blödning. Hon började med att tala om vikten av att selektera rätt patienter för detta samt om vikten av att välja rätt utrustning. Vi kan använda kapselendoskopi, devi- 10 gastrokuriren

13 GASTRODAGARNA PER LUNDBLAD Andrea May och Gabriele Wurm-Johansson Michael Eberhardsson ce-assisted enteroskopi (DAE) och intraoperativ enteroskopi, sa Prof May. Kapselendoskopi är ett diagnostiskt verktyg, och intraoperativ enteroskopi är en reservmetod för utvalda fall. Fördelen med den sistnämnda metoden är att vi kan utvärdera hela tunntarmen, och ge kirurgisk terapi under tiden. Nackdelen är en hög komplikationsrate med en morbiditet på cirka 15 %, och mortalitet på upp till 5 %. Dessutom kräver tekniken mycket personal. Vid kronisk ockult MGI (mid-gastro intestinal bleeding), uppmanade Prof May att man skall repetera esofago-gastro-duodenoskopi (EGD) och koloskopi. I % av fallen hittar man då blödningskällan. Urban Arnelo Kapselendoskopi ger en diagnostiskt värde runt 65 %. DAE används för tagning av biopsier, för att kontrollera oklara lesioner som upptäckts med annan imaging, samt för terapeutiskt bruk. Det finns två typer av DAE för tunntarmsendoskopi: Ballong-enteroskopi och spiral-enteroskopi. Dubbelballong-enteroskopi har flera fördelar. Den andra ballongen gör bl.a. att det blir lättare att behålla endoskopets position i svåra anatomiska omständigheter när man går framåt med övertuben, jämfört med enkel-ballong (SBE). Prof May visade två studier som jämfört dubbel- och enkelballong. I den ena som var från Japan lyckades man genomföra en komplett enteroskopi i 57 %. Motsvarande siffra för en europeisk multicenter-studie var 18 % (att jämför med 11 % för enkelballong). Enligt henne var det nog så att skopistens skicklighet var den viktigaste faktorn. Om man inte hittar någon blödningsorsak för kronisk ockult MGI efter att ha upprepat EGD och koloskopi, bör man undersöka med hjälp av kapselendoskopi. Denna metod är också lämplig för screening, fortsatte Prof May. Vid akut MGI bör man välja DAE. Hon beskrev även med hjälp av filmbilder hur spiral-enteroskopi fungerar. Jag började använda den tekniken 2010, och är nöjd med hur den fungerar. Det nya systemet kommer att komma på marknaden 2017, och jag ser fram mot det. Men teknikens roll är fortfarande inte utvärderad. I sitt take-home message underströk Prof May ännu en gång att det är skopistens yrkesskicklighet som är den viktigaste faktorn för en framgångsrik enteroskopi. Biosimilarer En av de sista sessionerna under Gastrodagarna handlade om IBD. Michael Eberhardsson, Stockholm, talade om nya läkemedel och biosimilarer. Michael inledde med att redogöra för den medicinska behandlingstrappan som börjar med kortison, fortsätter med 5-ASA, därefter med immunsuppression med azatioprin eller metotrexat. Om inget av dessa förmår hjälpa patienten kommer de biologiska alternativen: Anti-TNF infliximab, adalimumab och golimumab, eller integrinhämmare där vedolizumab ännu så länge är det enda alternativet. Jag kommer nu att tala om anti-tnf, där några nya preparat är på ingång, sa han. Efter att ha beskrivit verkningsmekanismerna för anti-tnf, kom Michael in på biosimilarer. Han beskrev också godkännandeprocessen bakom en biosimilar. Den går ut på att visa att tillverkningsprocessen är identisk med originalläkemedlet. Det finns två olika biosimilarer till infliximab, men det är samma substans (CT-P13) som marknadsförs av olika bolag. De är endast testade före godkännandet på ankyloserande spondylit och reumatisk artrit. Data har sedan extrapolerats för behandling av IBD, psoriasisartrit och psoriasis. Michael talade om glykolisering av infliximab. CT-P13 innehåller färre afucosylerade glykaner än original-infliximab (Remicade), vilket minskar Fc-delens förmåga att binda till Fc-receptorer. Alltså är de två läkemedlen inte helt samma, påpekade han. Det finns dock sju studier som visar att det går bra att behandla med en biosimilar. Men Michael underströk att switching (byta ut ett preparat mot ett annat) inte är samma sak. Infliximab switchar inte så bra till adalimumab och tvärtom. Ändå så finns det goda erfarenheter av att switcha till biosimilar, sa han. Nor-Switch är en dubbelblindad, prospektiv studie där man randomiserat patienter till att switcha från infliximab till CT-P13, och resultaten kommer att publiceras sommaren Nya läkemedel för IBD Därmed flyttade Michael fokus till nya terapier för Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Ustekinumab är en antikropp mot IL-2 och IL-23. Det fungerar idag alldeles utmärkt för psoriasis och psoriasisartrit. Läkemedlet ges som en infusion eller subkutant. En studie på patienter med Crohns sjukdom och som var refraktära mot anti-tnf, visade att ustekinumab hade effekt, berättade han. Studien UNITI-1 som presenterades på ECCO tidigare i år visade att patienter med Crohns sjukdom, och som tidigare hade misslyckats med en eller flera anti- TNF, intravenös ustekinumab signifikant inducerade klinisk respons och remission. Den kliniska effektiviteten bekräftades med förbättrat score i hälsorelaterad livskvalitet och en reduktion av objektiva inflammationsmarkörer. Ustekinumab var också väl tolererat. Sedan fortsatte Michael med att tala om JAK-inhibitatorer. Man vill inhibera JAK-1 och JAK-3, som är centrala för inflammation, men inte JAK-2, sa han. gastrokuriren

14 MAG- TARMFONDEN PER LUNDBLAD (mesalazin) Enterodepotgranulat 3000 mg Visste du att ca 80% av Salofalk depotgranulat t når hela kolon och ända ner till rektum? 1 x 3000 mg/dag För behandling av akuta skov och underhållsbehandling vid ulcerös kolit Dospåse med 3000 mg för dosering en gång dagligen Små glatta granulatkorn med vaniljsmak gör dem lättare att svälja Uppskattningsvis återfinns cirka 80% av administrerad dos mesalazin i kolon, sigmoideum och rektum Indikation för barn från 6 år Den ph-beroende upplösningen medger frisättning av mesalazin först i terminala ileum. H2N 2 OH Mesalazin COOH 2. Jämn frisättning av mesalazin genom hela kolon ända fram till rektum med hjälp av granulatformuleringen. Salofalk (mesalazin). ATC-kod: A07EC02. Receptbelagd. Ingår I förmånssystemet. Indikation: Enterodepotgranulat För behandling av akuta skov av ulcerös kolit och för underhållsbehandling vid remission. Rektalskum - Behandling av aktiv, mild ulcerös kolit i tjocktarmen (colon sigmoideum) och rektum. Suppositorium Behandling av akut lindrig till måttlig ulcerös kolit som begränsas till rektum (ulcerös proktit). Förpackningar: Enterodepot-granulat, dospåse, 1000 mg 100 st dospåse, 1500 mg 100 st dospåse och 3000 mg 50 st dospåsar. Rektalskum 1 g/dos 14 st. Suppositorium 1 g 30 st. För fullständig information se Datum för översyn av produktresumén: , och Referenser: 1. Kruis et al. Gut. 2009;58: Leifeld et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(9): feb Gastrok.nr3-16. MEDA 12 AB. Box 906, Solna. Tel , Fax E-post: info@meda.se, gastrokuriren