Missbruks- och beroendevård

Transkript

1 Revisionsrapport Missbruks- och beroendevård Fredrik Markstedt Cert. kommunal revisor, Karin Magnusson, Malou Olsson och Niklas Eriksson - Samverkansgranskning mellan revisorerna i Gävle kommun, landstinget Gävleborg och Bollnäs kommun

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell bedömning Inledning Bakgrund Revisionsfråga Metod, genomförande Avgränsning Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Kunskap till praktik Granskningsresultat Politisk styrning och förankring av missbruks- och beroendevården Landstinget Gävleborg Bollnäs kommun Gävle kommun Arbetsmodell i berörda verksamheter och struktur för implementering Styrgrupp för implementering av Gemensamma Utgångspunkter Behov av arbetsgrupp på verksamhetsnivå Lokala vårdkedjegrupper Delaktighet från privata vårdgivare i implementeringsprocessen Avsaknad av struktur och samordnarfunktion Prioriterade utgångspunkter i GU Tydligare kompetens- och metodkrav Barnperspektivet Uppföljning och återrapportering till berörd styrelse/nämnd Uppföljning av privata vårdgivare Bilaga Bilaga 1 Förklaringar av förkortningar November 2014 er

3 1. Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av Gävle kommuns förtroendevalda revisorer via revisionskontoret har granskat om Gävle kommuns missbruks- och beroendevård bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll. Granskningen har skett i samverkan med de förtroendevalda revisorerna i landstinget Gävleborg och Bollnäs kommun. Efter genomförd granskning är vår sammanfattande bedömning att Socialnämnden inte fullt ut säkerställer att missbruks- och beroendevården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll. Utifrån de kontrollmål granskningen baseras på grundar sig bedömningen ovan på följande observationer: Politisk styrning och förankring Positivt är att Gemensamma utgångspunkter (GU) antagits av samtliga kommuner och landstinget och att utgångspunkterna processats fram efter ett gediget förarbete och remissförfarande såväl politiskt som i tjänstemannaled. Vi noterar att Socialnämnden inte tagit något beslut avseende överenskommelsen om samverkansformer i Gävleborgs län Nätverk välfärd. Vår bedömning är att överenskommelsen inte innehåller några förbindelser som ställer krav på nämndsbeslut, men att det är av vikt att överenskommelsen är känd i respektive organisation. Vidare saknar vi en tydlighet i hur information om den fortsatta implementeringsprocessen av GU Missbruks- och berorendevård delges samtliga ledamöter i berörda politiska församlingar. Arbetsmodell och struktur för implementering Generellt upplevs ett behov av att kartlägga, synliggöra och tydliggöra de forum som är väsentliga för det fortsatta utvecklingsarbetet med GU Missbruks-och beroendevård på länsnivå och lokal nivå i såväl Gävle och Bollnäs. Det saknas direktiv och vägledning kring syfte, omfattning och inriktning i det kommande handlingsplansarbetet på länsnivå och efterföljande utformning av lokala handlingsplaner. Vårdkedjegruppen i framförallt Gävle saknar i nuläget ett tydligt och uttalat syfte. Det har resulterat i att deltagarna där känner att nivån på frågeställningarna och diskussionerna inte fullt ut harmoniserar med de roller respektive mötesdeltagare har i den egna organisationen. Behov av att tydliggöra vilka förutsättningar samordnar- och koordinatorfunktion kommer att få i form av finansiering och mandat för att driva implementeringsprocessen. Samordningsfunktion är enligt vår bedömning en förutsättning för ett väl förankrat implementeringsarbete och för fortsatt kompetensutveckling inom missbruksvården. 1 av 18

4 Granskningen har inte kunnat påvisa att externa vårdgivare varit delaktiga i framtagandet av GU, vilket i sig kan uppfattas som en brist. Det finns därför ett behov av att deras kompetens och erfarenhet beaktas i någon fas rörande framtagandet av läns- och lokala handlingsplaner. Arbetet med prioriterade utgångspunkter I det fortsatta utvecklingsarbetet på läns- och lokal nivå utgör just kompetensförsörjningen en stor utmaning. Här finns många frågor som behöver diskuteras i samverkan. Bland annat tydliggöranden i roll- och ansvarsfördelning på flera nivåer samt finansieringslösning av eventuella gemensamma resurser. Såväl berörda kommuner som landstinget arbetar ur olika aspekter för att säkra beaktandet av barnperspektivet. Här uppmärksammas positiva exempel på hur avvikelsehanteringen i Bollnäs resulterat i att arbete med förändring av rutiner inletts och Gävle kommuns arbete med utvecklat samarbete mellan vuxen och barnhandläggare i utredningsarbetet. Uppföljning och återrapportering Vår bedömning är att uppföljningen och utvärderingen av missbruks- och beroendevården på övergripande nivå inte är tillräcklig. Socialnämnden följer vissa nyckeltal i form av antalet placeringar och tillhörande vårddygnskostnad samt månadsuppföljning av budget. Sammantaget är vår bedömning att: Det saknas sammanställningar och analys på såväl läns- som lokal nivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Vi ser även brister i den strukturerade uppföljningen efter genomförda placeringar. Vi saknar en tydlig koppling mellan prioriteringarna i GU och efterföljande/tillhörande uppföljning. Detta för att inte bara säkra tillgång och kännedom utan även att GU och kommande handlingsplaner efterlevs och tillämpas. Vi ser även ett behov av att säkerställa att Socialnämnden får tillräcklig och kontinuerligt återkommande information kring hur arbetet med GU fortskrider. Dvs hur hela nämnden får tillräcklig information och inte bara de som är repr i nätverk välfärd alt styrgrupp välfärd. Vidare bör efterlevnaden av rutinen för abstinensbehandling följas upp för att säkerställa att flödet fungerar. Brister i vården ofta uppstår ofta när vårdkedjan omfattar flera aktörer och/eller huvudmän vilket gäller för abstinensbehandling. Hanteringen av abstinensbehandling när den inleds under kvällar eller helger när Beroendecentrum innebär också att patienten får med sig mediciner för att klara sig fram till att beroendecentrum öppnar. Det bör säkerställas att det finns rutiner och arbetsätt som minimerar risken för att patienter får med sig läkemedel hem som kan missbrukas. 2 av 18

5 2. Inledning 2.1. Bakgrund Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i stark utveckling. Ny kunskap vård och behandlingsformer, behoven av samverkan och samarbete mellan kommunerna och landsting samt värdet av att sätta individen/- patienten i centrum ställer krav på en organisation som förmår att skapa goda förutsättningar för en effektiv vård och behandling. Sedan år 2007 finns nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Detta är en vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamheter som vänder sig till personer med missbruks- och beroendeproblem. Att arbeta i linje med de nationella riktlinjerna innebär att landstinget/kommunerna har en missbruks- och beroendevård som är den bästa utifrån aktuell kunskap inom området. Inom Socialstyrelsen har bedrivits ett arbete med att revidera riktlinjerna från Anledningen är att nya behandlingsmetoder introduceras och nya metoder för upptäckt och prevention har tillkommit i vården och omsorgen. De prelimininära reviderade riktlinjerna presenterades i mars Inom Region Gävleborg utarbetades i slutet av 2012 ett dokument Gemensamma utgångspunkter beträffande missbruks- och beroendevården i Gävleborg. Dokumentet syftar till att förtydliga det gemensamma åtagandet, klargöra ambitionsnivån samt ge en vägledning för hur arbetet på bästa och mest effektiva sätt ska ske med hänsyn till den enskilde, kunskapsläget och andra verksamhetsförändringar. Utifrån dokumentet gemensamma utgångpunkter kan noteras att det finns en problembild i länet med riskabla alkoholvanor, alkoholberoende, många högkonsumenter och barn som lever i familjer med riskkonsumtion av alkohol. En ny lagstiftning kom inom missbruksområdet 2013 varför det gemensamma dokumentet arbetats om. Styrgrupp Välfärd (politisk länsgrupp) antog det reviderade förslaget december Förslaget skall nu antas av landsting och kommuner. Kommun och landsting har ett stort ansvar för att förebygga missbruk. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Personer med ett identifierat missbruks- och beroendeproblem ska få sin behandling inom socialtjänsten, primärvården och/eller psykiatrin. Om det krävs gemensamma insatser ska detta ske samtidigt och ska återfinnas i en samordnad individuell plan. 3 av 18

6 2.2. Revisionsfråga Säkerställer berörd styrelse/nämnd att missbruks- och beroendevården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll? För att besvara granskningens övergripande revisionsfråga kommer följande kontrollmål att vara styrande för granskningen: Det finns en tydlig politisk styrning och förankring av missbruks- och beroendevården. Finns en tydlig arbetsmodell som är känd i berörda verksamheter för att hantera de 21 förslag som framkommer i Gemensamma utgångspunkter. Områdena är - Lagstiftning, nationella riktlinjer mm - Barnperspektivet - Samverkan samordning - Uppföljning och utvärdering En överensstämmelse finns mellan nationella riktlinjer och det styrande dokument som länets kommuner samt landstinget utarbetat? Föreslagna åtgärder för missbruks- och beroendevården är prioriterade, tidsatta och det finns personer utsedda med ansvar att driva utvecklingen. Privata vårdgivare inom ex primärvården involveras i utvecklingen av missbruks- och beroendevården. Sker kvalitetssäkring och uppföljning av externa vårdgivare? Återrapportering till berörd styrelse/nämnd om det pågående förändringsarbetet ger tillräckliga förutsättningar/underlag för beslut om eventuella åtgärder Metod, genomförande Initialt skickades en webbenkät ut till berörda inom primärvård, vuxenpsykiatri, socialtjänst och medicinska specialiteter/enheter. Totalt omfattade enkätundersökningen inom landstinget och medverkande kommuner 21 respondenter. Totalt 18 respondenter svarade på enkäten vilket ger en svarsfrekvens på 86 procent. Dokumentgranskning har genomförts av för granskningen relevanta beslut, riktlinjer och rutiner. Intervjuer har genomförts med; Representanter från den politiska arbetsgruppen för gemensamma utgångspunkter 4 av 18

7 Representanter från tjänstemannagruppen för arbetet med gemensamma utgångspunkter Företrädare från socialtjänst, primärvård, beroendecentrum, barnstödsverksamhet m fl i respektive kommun samt psykiatrin. Vidare har ett antal telefonintervjuer genomförts med representanter för brukarorganisationer. Totalt har 24 intervjuer genomförts inom ramen för granskningen Avgränsning Granskningen avgränsas till de kommuner som ingår i samverkansgranskningen. Vidare avgränsas granskningen till insatser riktade till vuxna missbrukare och omfattar även personer med samsjuklighet d.v.s. personer med både missbruk och psykiskt funktionshinder. Barnperspektivet beaktas utifrån vad som anges i nationella riktlinjer och gemensamma utgångspunkter. 5 av 18

8 3. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Riktlinjerna för missbruk och beroende publicerades för första gången 2007 och sammanfattas i korthet nedan. Dessa riktlinjer har nu uppdaterats utifrån aktuell forskning. Nya områden i de reviderade riktlinjerna är ungdomar och läkemedelsberoende. Ytterligare en förändring är att de nya rekommendationerna också innehåller prioriteringar. Den slutliga versionen kommer att publiceras under våren Syftet med de nationella riktlinjerna för området är att göra vården tydligare, mer enhetlig samt ge huvudmännen en grund för hur missbruks- och beroendevårdens resurser kan användas på ett rationellt sätt. Riktlinjerna, eller rekommendationerna som Socialstyrelsen även valt att benämna dem, gäller både sociala och medicinska insatser som ges inom socialtjänsten i kommunerna samt inom beroendevården i landstingen. I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård redovisas rekommendationer och vägledning för specifika interventioner och åtgärder såsom behandlingsmetoder och tekniker gällande missbruks- och beroendevård. Dessa berör sex olika huvudområden såsom Bedömningsinstrument och dokumentation Upptäckt och rådgivning Behandling vid missbruk och beroende av narkotika Behandling vid missbruk och beroende av alkohol Missbruk och beroende under graviditet Samsjuklighet mellan missbruk och beroende samt psykisk och somatisk sjukdom För varje rekommendation inom respektive huvudområde redovisas effekt, evidens och ekonomisk bedömning samt en kommentar till interventionen och dess målgrupper. Inom huvudområdet Bedömningsinstrument och dokumentation finns exempelvis rekommendationer om frågeformuläret AUDIT som används för att identifiera alkoholproblem hos personer i rikzon eller med ett redan utvecklat beroende. Här beskrivs även vilka olika laboratorietest som kan tas på personer med misstänkt eller identifierat missbruk och beroende. För huvudområdet Upptäckt och rådgivning rekommenderas bland annat hur uppsökande verksamhet ska ske bland grupper med risk för utveckling av alkoholoch narkotikaproblem. Här framkommer även vilken slags rådgivning som kan vara 6 av 18

9 aktuell vid exempelvis patienter i primärvård som har identifierats ha riskfylld alkoholkonsumtion. Det tredje huvudområdet Behandling vid missbruk och beroende av narkotika tar upp de olika behandlingsmetoder och läkemedel som rekommenderas vid olika typer av narkotikamissbruk. Inom huvudområdet Behandling vid missbruk och beroende av alkohol tas motsvarande behandlingsmetoder och läkemedel för alkoholrelaterat beroende och missbruk upp. Huvudområdet Missbruk och beroende under graviditet redovisar rekommendationer kring alkoholkonsumtion under graviditeten samt hur behandling för gravida kvinnor med missbruks- och beroendeproblem ska utformas. Det sjätte huvudområdet berör Samsjuklighet mellan missbruk och beroende samt psykisk och somatisk sjukdom. Här beskrivs bland annat hur personer med samsjuklighet eller misstänkt samsjuklighet ska behandlas och vem som bär ansvaret för bedömning och vård samt vilka praxis som denna vård ska följa. I Nationella riktlinjer för missbruksvård diskuteras även implementering av rekommendationerna samt vilka konsekvenser riktlinjerna kan få med fokus på organisation, kompetensutveckling och ekonomi. Här tas bland annat samverkan mellan mindre kommuner upp liksom samverkan mellan kommuner och landsting, mellan olika vårdgivare samt samarbete med självhjälpsorganisationer upp Kunskap till praktik För att öka förutsättningarna att lyckas med implementering av de nationella riktlinjerna görs en nationell satsning, Kunskap till praktik. Satsningen är resultatet av överenskommelsen mellan Regeringen och Sveriges kommuner och landsting där SKL har åtagit sig att ta tillvara och utveckla den kompetens som finns lokalt och regionalt samt att främja utvecklingen av en mer långsiktig struktur för att sprida kunskap. Den bärande idén i överenskommelsen är att kommuner och landsting ska ta ett gemensamt ansvar för missbruks- och beroendevården. SKL har utifrån detta samarbetat med kommunförbund/regionförbund och landsting/regioner för att bedriva ett utvecklingsarbete med syfte att utveckla och förbättra den svenska missbruks- och beroendevården. De regionala parterna har åtagit sig bland annat att tillsätta en styrgrupp med chefstjänstemän från socialtjänst och hälso- och sjukvård och att styrgruppen tar ansvar för att utarbeta gemensamma styrdokument. På lokal nivå har de kommunala parterna åtagit sig att bland annat tillsätta en styrgrupp i vilken cheftjänstemän från socialtjänst och hälso- och sjukvård på lokal nivå ingår samt att initiera arbetet med en gemensam samverkansöverenskommelse som tydliggör vårdkedjan, de olika aktörernas ansvar och hur samverkan ska organiseras. Satsningen via Kunskap till praktik avslutas nu vid årsskiftet 2014/ av 18

10 4. Granskningsresultat 4.1. Politisk styrning och förankring av missbruks- och beroendevården Den 27 september 2013 undertecknade representanter från landstingets hälso- och sjukvårdsutskott, kommunernas social/omsorg/omvårdnadsnämnder och barnutbildningsnämnder eller motsvarande en överenskommelse om hur samverkan i länet ska organiseras. Samverkan ska ske avseende fem olika områden varav missbruk och beroendeproblematik för barn, unga och vuxna är ett sådant område. Samverkansorganisationen för Gävleborg har till syfte att utveckla samverkans- och samarbetsformer till ett effektivt resursutnyttjande samt att var och en både själv samt tillsammans arbetar för gemensamt uppsatta mål. Samverkansorganisationen omfattar både politiska grupperingar samt tjänstemannagrupperingar. Det täcker också ett länsövergripande samarbete samt ett lokalt arbete i fyra olika länsdelar. I Nätverk Välfärd, vilket är att se som den politiska styrgruppen, representeras landstinget genom ledamöter från hälso- och sjukvådsutskottet och länets kommuner genom ordförande i social/omsorg/omvårdnadsnämnder eller motsvarande och barn- och utbildningsnämnder eller motsvarande. Nätverk Välfärd har till uppdrag att: Initiera projekt som stärker samverkan på individnivå Initiera samverkan som stärker parternas egen verksamhet Se till att förslag till samverkansavtal utarbetas Utvärdera pågående eller slutförda samarbetsprojekt och utvärdera samverkansstrukturer Samordna och se till att nationella initiativ verkställs 8 av 18

11 En utsedd arbetsgrupp med representanter från Nätverk Välfärd har med stöd av en utsedd arbetsgrupp av Länsledning Välfärd arbetat fram Gemensamma Utgångspunkter (GU) för riskbruk, missbruk och beroendevård för vuxna över 18 i Gävleborgs län. Dessa utgångspunkter har antagits av länets kommuner samt Landstinget Gävleborg. Den politiska styrningen av missbruksvården sker således i första hand via medverkan i Nätverk välfärd och styrgrupp välfärd Landstinget Gävleborg Ordförande, viceordförande och en ledamot från Hälso- och sjukvårdsutskottet har varit med i arbetsgruppen för framtagandet av Gemensamma Utgångspunkter för missbruksvården. De gemensamma utgångspunkterna har presenterats vid Landstingsstyrelsen och antagits av landstingsfullmäktige Överenskommelsen om samverkansformer för Gävleborgs län har undertecknats av ordförande, vice ordförande och en ledamot ur Hälso- och sjukvårdutskottet den 27 september Det går inte att finna någon information om denna överenskommelse i protokoll från Hälso- och sjukvårdsutskottet eller Landstingsstyrelsen Bollnäs kommun 1:e vice ordförande i kommunstyrelsen är en av 4 kommunpolitiker från länet som har ingått i den politiska arbetsgruppen för framarbetande av GU. Gemensamma Utgångspunkter (GU) för riskbruk, missbruk och beroendevård för vuxna över 18 i Gävleborgs län antogs av kommunfullmäktige , 195. Överenskommelse om samverkansformer i Gävleborgs län Nätverk Välfärd beslutades via Socialnämnden den , 9 samt beslut i Kommunstyrelsen , Gävle kommun Ordförande i socialnämnden Gävle är en av fyra kommunpolitiker som tillsammans med Landstingsrepresentanter har ingått i arbetsgruppen för framtagande av GU. Gemensamma Utgångspunkter (GU) för riskbruk, missbruk och beroendevård för vuxna över 18 i Gävleborgs län antogs av kommunfullmäktige I granskningen kan vi inte finna något politiskt beslut avseende Överenskommelse om samverkansformer i Gävleborgs län Nätverk Välfärd. Bedömning Politisk styrning och förankring Positivt är att Gemensamma utgångspunkter (GU) antagits av samtliga kommuner och landstinget och att utgångspunkterna processats fram efter ett gediget förarbete och remissförfarande såväl politiskt som i tjänstemannaled. Vi kan konstatera att det endast är en av de tre granskade kommunerna/primärkommunerna som har tagit beslut avseende överenskommelsen om samverkansformer i Gävleborgs län Nätverk välfärd i nämnd/styrelse. Vår bedömning är att överenskommelsen inte innehåller några 9 av 18

12 förbindelser som ställer krav på nämndsbeslut, men att det är av vikt att överenskommelsen är känd i respektive organisation. Vi saknar en tydlighet i hur information om den fortsatta implementeringsprocessen av GU Missbruks- och berorendevård delges samtliga ledamöter i berörda politiska församlingar Arbetsmodell i berörda verksamheter och struktur för implementering Då GU för riskbruk, missbruk och beroendevård för vuxna över 18 i Gävleborgs län antagits under hösten 2014 kvarstår nu arbetet med att konkretisera och realisera de inriktningsmål och konkreta konsekvenserna som redogörs i GU. Utifrån de konkreta konsekvenser som beskrivs i GU ska samverkan och samordning; Tydliggöras i en länsövergripande överenskommelse, aktuell lagstiftning och lokala samverkansavtal och att lokala handlingsplaner därefter utarbetas. Föregås av att verksamheters uppdrag och ansvarsgränser identifieras och tydliggöras och att information ges i ett tidigt skede om förändringar i verksamheten som påverkar annan huvudman. Ske genom att berörda parter deltar i gemensamma möten inom ramen för länets närvårdsorganisation. Utvecklas genom att kompetenshöjande aktiviteter planeras och genomföras samt att utbildning och information ske regelbundet om varandras lagar, föreskrifter och regler. Samordnas via särskild funktion med tydligt uppdrag för missbruksfrågorna i länet. Funktionen skall ha en tydlig styrning och ledning. Präglas av ett gemensamt ansvar för att öka brukarinflytandet i närvårdsarbetet Generellt är direktiven i nuläget att samtliga forum för samverkan på alla nivåer i länet ska ha en tydlig koppling till arbetet och de prioriteringar som framgår i respektive GU. Flera av de intervjuade ser ett behov av att kartlägga och tydliggöra vilka forum som finns. Här i ligger även att tydliggöra vilka förväntningar som finns på respektive forum. Via granskningens enkätresultat framgår att av de tillfrågade upplever; 44 procent att samverkan på individnivå i ganska hög grad fungerar på ett tillfredsställande sätt 39 procent att den intern samverkan i ganska låg grad fungerar mellan olika verksamhetsområden i den egna organisationen 44 procent att samverkan mellan kommun och landsting i ganska låg grad fungerar på övergripande nivå avseende aktuell målgrupp 10 av 18

13 Styrgrupp för implementering av Gemensamma Utgångspunkter En tjänstemannastyrgrupp på länsnivå för riskbruk, missbruk och beroendevård för vuxna över 18 tillsattes i juni Gruppen består av totalt sex personer varav en representant från landstinget i form av tf hälso- och sjukvårdsdirektören. Att beslutsfattandet på landstingssidan är koncentrerat på ett fåtal funktioner medför att samma personer medverkar i många samverkansforum. Även om deltagarna på den här nivån förutsätts ha mandat att ta beslut finns inte alltid förutsättningarna att på förhand sätta sig in i frågorna på ett tillfredsställande sätt enligt några av de intervjuade Behov av arbetsgrupp på verksamhetsnivå Även om det finns en välfärdsstruktur upplever några av de intervjuade att det i nuläget saknas ett sammanhållande forum på verksamhetsnivå där missbruksfrågor kan diskuteras. Olika tjänstemannagrupper finns men dessa är indelad i de fyra regioner som beskrivs i kap.4.1. En motsvarighet till grupperingen bakom Samordnad Beroendebehandling Gävleborg (SBG) behövs. De som sitter i länsledning och nu utsedd tjänstemannastyrgrupp upplevs av några intervjuade vara för långt ifrån missbruksarbetet. SBG eller motsvarande bör finnas som beredande organ Lokala vårdkedjegrupper Det finns 12 Vårdkedjegrupper i länet som är kopplade till alla Välfärdsgrupper i Gävleborgs län, 3 i varje länsdel (Gävle, V:a Gästrikland, S:a Hälsingland och N Hälsingland) och de finns för målgrupperna Äldre, Barn och Unga samt Psykisk ohälsa vuxna + missbruk. Utifrån tidigare utvecklingsarbete kring samverkan rörande riskbruk, missbruk och beroendevård i länet har lokala vårdkedjegrupper tillsatts. Enligt några av de intervjuade saknar i nuläget vårdkedjegruppen i Gävle ett tydligt och uttalat syfte vilket i flera fall resulterat i att deltagarna känner att nivån på frågeställningarna och diskussionerna inte fullt ut harmoniserar med de roller respektive mötesdeltagare har i den egna organisationen. I Bollnäs framkommer inte samma problematik på den här nivån. Däremot förs i nuläget en diskussion kring hur kommunens olika grupperingar på den här nivån bäst är organiserade för att säkerställa informationsöverföringen mellan forumen. Behovet av erfarenhetsutbyte och dialog kring gemensamma utmaningar rörande missbruks- och beroendevård återfinns inom såväl barn och ungdom, äldre och psykiatri. hanteras och diskuteras i såväl barn- och ungdomsgrupperingen som i vårdkedjegrupper Delaktighet från privata vårdgivare i implementeringsprocessen I granskningen har vi inte identifierat någon strukturerad samordning på länsnivå där privata vårdgivares kunskaper och erfarenheter tas till vara i utvecklingsarbetet avseende missbruks- och beroendevården. På lokal nivå ges några konkreta exempel på hur privata vårdgivare deltagit i vissa utvecklingsprojekt. I Bollnäs 11 av 18

14 upplever flera av de intervjuade att samarbetet och dialogen med Aleris fungerar på ett tillfredsställande sätt och att de i hög utsträckning bidrar med sin kunskap för att underlätta och säkra implementering av nya riktlinjer och rutiner Avsaknad av struktur och samordnarfunktion Det saknas i nuläget en fastställd tids- och aktivitetsplan för framtagandet av handlingsplaner på läns- och lokal nivå. Flera av de intervjuade påpekar vikten av att en operativ samordnarfunktion utses och det förslag som i nuläget finns är att Region Gävleborg får uppdraget att koordinera och samordna implementeringsprocessen utifrån direktiven i GU. En viss oro finns i nuläget kring hur en kommande samordnarfunktion ska finansieras. Tidigare har satsningen via Kunskap till praktik, se kapitel 3.1,till stor del bidragit med resurser för motsvarande funktion. Vidare upplever flera av de intervjuade att få forum följer hela mötesstrukturkedjan med exempelvis kallelse, dagordning och efterföljande dokumentation i form av minnesanteckningar. Avsaknad av struktur kring mötena medför att flera av de intervjuade upplever att mötena drar ut på tiden och att det är svårt att exempelvis veta vilka beslut som tagits och vem/vilka som fått ansvar för att driva frågan vidare. Bedömning arbetsmodell och struktur för implementering Generellt upplevs ett behov av att kartlägga, synliggöra och tydliggöra de forum som är väsentliga för det fortsatta utvecklingsarbetet med GU Missbruks-och beroendevård på länsnivå och lokal nivå i såväl Gävle och Bollnäs. Det saknas direktiv och vägledning kring syfte, omfattning och inriktning i det kommande handlingsplansarbetet på länsnivå och efterföljande utformning av lokala handlingsplaner. Vårdkedjegruppen i framförallt Gävle saknar i nuläget ett tydligt och uttalat syfte. Det har resulterat i att deltagarna där känner att nivån på frågeställningarna och diskussionerna inte fullt ut harmoniserar med de roller respektive mötesdeltagare har i den egna organisationen. Behov av att tydliggöra vilka förutsättningar samordnar- och koordinatorfunktion kommer att få i form av finansiering och mandat för att driva implementeringsprocessen. Samordningsfunktion är enligt vår bedömning en förutsättning för ett väl förankrat implementeringsarbete och för fortsatt kompetensutveckling inom missbruksvården. Granskningen har inte kunnat påvisa att externa vårdgivare varit delaktiga i framtagandet av GU, vilket i sig kan uppfattas som en brist. Det finns därför ett behov av att deras kompetens och erfarenhet beaktas i någon fas rörande framtagandet av läns- och lokala handlingsplaner. 12 av 18

15 4.3. Prioriterade utgångspunkter i GU I GU framgår fyra prioriterade utgångspunkter. Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården (kompetens- och metodkrav), barnperspektivet, samverkan och samordning (se kapitel 4.2) samt uppföljning och utvärdering (se kapitel 4.4). Nedan följer en sammanfattning av de huvudsakliga utmaningar som uppmärksammats i granskningen avseende kompetens- och metodkrav samt barnperspektivet Tydligare kompetens- och metodkrav Utifrån de konkreta konsekvenser som beskrivs i GU framgår att länets kommuner och landstinget utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks och beroendevården ska; Besluta vilken kompetens som behövs och verka för att gemensamma utbildningar genomförs. Arbeta preventivt genom screening för riskbruk av alkohol. Som grund för insatser ska manualbaserade bedömnings- och screeningsinstrument samt psykosocial behandling användas. Reglera gemensamma verksamheter via samverkansavtal. Erbjuda screening för riskbruk av alkohol till blivande föräldrar. Identifieras riskbruk ska kort rådgivning initieras I samverkan skapa en modell för att upptäcka, identifiera och bedöma samsjuklighet. En gemensam kartläggning har genomförts i länets kommuner samt landstinget under perioden 21 februari 2014 till 14 mars Kartläggningen hade till syfte att jämföra länets missbruks- och beroendevård med de rekommendationer Socialstyrelsen anger i nationella riktlinjer för missbruk och beroende vård. I genomförd analys framkommer att kommunerna och landstinget är i behov av kompetenshöjning för att leva upp till Socialstyrelsens rekommendationer. Kompensutveckling behövs särskilt för att möta behov som kräver spetskompetens. Exempelvis lyfts det fram svårigheter att tillhandahålla KBT kompetens i tillräckligt hög utsträckning. Det kommer också att krävas samverkan mellan kommunerna för att tillgodose behov. Insatser behöver också göras för att sprida kunskaper om de nationella riktlinjernas innehåll. Flertalet av de intervjuade påpekar just behov av samverkan och samordning av specialistkompetens på länsnivå. Den enskilda kommunen kommer inte att kunna leva upp till de krav som ställs. Även om sådana satsningar görs lokalt påpekar flera av de intervjuade en sårbarhet med sådana lösningar och även att specialistfunktioner förutsätter en viss patient/klientvolym för att upprätthålla kompetensnivån. I perioder då behovet av specialistkompetensen lokalt är lägre finns även en 13 av 18

16 risk enligt några av de intervjuade att andra målgrupper inkluderas vilket i sig leder till inlåsningseffekter och att kompetensen inte används på rätt sätt Barnperspektivet Utifrån de konkreta konsekvenser som beskrivs i GU framgår att länets kommuner och landstinget sett ur barnperspektivet ska; Besluta om hur barnkonventionen ska omsättas i praktiskt arbete och hur arbetet ska följas upp. (Se även Gemensamma utgångspunkter Barn och Ungdomar ). Barnet få relevant information och hänsyn skall tas till barnets vilja när en åtgärd som rör barn sätts in Det finnas tillgång till verksamheter som enskilt eller i grupp kan ge barn och föräldrar stöd. Detta arbete skall kontinuerligt utvecklas och följas upp Generellt sett en utmaning enligt flera av de intervjuade att samordna och säkra att rätt insatser sätts in för både individen och familjen. Behov av samordning och samverkan internt i kommunen och mellan kommun och landsting. Man använder Samordnad individuell plan (SIP), men tanken är också att man ska få till en Samordnad Familjeplan i Gävle kommun. SKL erbjuder en specifik utbildning med fokus på förstärkt samverkan kring barn och familjevården men här har intresset från länets kommuner varit lågt än så länge. I Bollnäs har Aleris påbörjat ett arbete med att revidera deras riktlinjer för att säkerställa att barn till missbrukande föräldrar inte missas. Ett specifikt ärende har i närtid lyfts som ytterligare synliggjort att organisatoriska uppdelningar sett till ålder ibland riskerar att vissa behov inte tillgodoses tillräckligt snabbt. Bedömning Arbetet med prioriterade utgångspunkter I det fortsatta utvecklingsarbetet på läns- och lokal nivå utgör just kompetensförsörjningen en stor utmaning. Här finns många frågor som behöver diskuteras i samverkan. Bland annat tydliggöranden i roll- och ansvarsfördelning på flera nivåer samt finansieringslösning av eventuella gemensamma resurser. Såväl berörda kommuner som landstinget arbetar ur olika aspekter för att säkra beaktandet av barnperspektivet. Här uppmärksammas positiva exempel på hur avvikelsehanteringen i Bollnäs resulterat i att arbete med förändring av rutiner inletts och Gävle kommuns arbete med gemensam Familjehandlingsplan. 14 av 18

17 4.4. Uppföljning och återrapportering till berörd styrelse/nämnd Utifrån de konkreta konsekvenser som beskrivs i GU ska uppföljning och utvärdering ske genom att; Resultaten i öppna jämförelser årligen analyseras och initierar förbättringsarbete genom ökat samarbete och medverkan av FoU Välfärd och Samhällsmedicin. Samma mått och insamlingsrutiner användas i länet när det gäller verksamhetsstatistik, enkäter osv för att uppnå jämförbarhet måste. IT-stöd utvecklas inom ramen för projektet e-hälsa. Det finns en länsgemensam grupp för uppföljning och utvärdering. Flertalet av de intervjuade upplever att den strukturerade och samordnade uppföljningen kan och bör utvecklas vilket även bekräftas via granskningens enkätsvar där 50 procent av respondenterna upplever att gemensamma uppföljningar sker i ganska låg alternativt mycket låg grad. Flera av de intervjuade upplever att uppföljningar inte prioriteras och att såväl landstings- som kommunpolitikerna måste ställa tydligare krav på uppföljning av resultat och lyfta blicken från innevarande år och ekonomisk utveckling. Inom landstinget uppger de intervjuade inom medicin och primärvård att det inte sker någon systematisk uppföljning avseende följsamheten till de nationella riktlinjerna. Det har inte skett någon återkoppling på utvecklingen av missbruksvården till LS eller HSU 2013 eller protokoll har granskats för perioden. I kommunerna uppges att det på verksamhetsnivå görs en del uppföljningar. Detta skiljer sig åt mellan kommunerna men där uppföljningar görs gäller det ofta nyckeltal såsom placeringar, kostnader samt vårddygn och detta rapporteras till nämnden. Generellt görs inga övergripande uppföljningar av grupper av missbrukare eller de insatser som erbjuds inom öppenvården hos kommunerna. På övergripande nivå följer nämnden och ledningen vissa nyckeltal såsom antal placeringar, vårddygnskostnader samt månadsuppföljning av budget. Annars görs inga direkta uppföljningar på verksamhetsnivå utan det är ett område som de intervjuade anser har utvecklingspotential. De anser vidare att system för uppföljning behöver bli bättre gällande exempelvis hur det går för olika grupper av klienter, samt vilka behandlingar de verkar svara bäst på. Samtidigt upplever flera av de intervjuade att det i nuläget finns få mått som ger någon form av indikation på effekter av genomförda insatser. Diskussioner förs här hur exempelvis underlag från ASI dokumentationen avseende upplevd livskvalité kan användas för att på aggregerad nivå synliggöra förändringar och därigenom koppla ihop detta till olika typer av insatser. 15 av 18

18 Avseende omhändertagandet av personer med beroende och missbruksproblematik ska denna i huvudsak ges via beroendecentrum och hänvisas dit om de uppsöker primärvården, familjeläkarjouren och eller akutmottagningen. Det är dock varierande huruvida patienterna remitteras eller hänvisas till beroendecentrum om de inkommit till jour eller akutmottagning när beroendecentrum inte har öppet och abstinensbehandling har inletts. Enligt riktlinjerna för Alkohol och drogabstinens- behandlingsriktlinjer för Landstinget Gävleborg så ska det ske. Från flera av de intervjuade finns det ett behov av att följa upp och utvärdera hur tillgängligheten till beroendecentrum påverkar förutsättningarna för den verksamheten att i praktiken utgöra första länken i vårdkedjan Uppföljning av privata vårdgivare De verksamheter som bedrivs inom ramen för Hälsoval Gävleborg har under 2014 uppmanats till att upprätta handlingsplaner och följa upp verksamheten utifrån kraven i de nationella riktlinjerna. Det har inte varit ett krav. Från och med 2015 ska samtliga hälsocentraler redogöra för en genomförd kartläggning som ska upprättas i enlighet med en mall som lämnas ut av Hälsovalskontoret. Kartläggningen ställs frågor som klargör om verksamheten lever upp till kraven i nationella riktlinjer vad det gäller upptäckt och tidigare insatser. Utifrån kartläggningen måste samtliga hälsocentraler upprätta en handlingsplan som klargör nuläge, mål aktiviteter, ansvarig och datum för uppföljning. Upprättande av kartläggning och handlingsplan är ett krav och ska lämnas in till Hälsovalskontoret. Uppföljning kommer att ske vid 2015 års utgång. Avseende uppföljningar på individnivå framkommer inga större skillnader på länsnivå eller på kommunnivå. Ingen strukturerad och samordnad uppföljning sker således heller avseende externa vårdgivare. Genom de intervjuer som gjorts framgår att landstinget inte gör några direkta uppföljningar på individnivå. Bedömning Uppföljning och återrapportering Vår bedömning är att uppföljningen och utvärderingen av missbruks- och beroendevården på övergripande nivå inte är tillräcklig. Berörda nämnder följer vissa nyckeltal i form av antalet placeringar och tillhörande vårddygnskostnad samt månadsuppföljning av budget. I Bollnäs sker även kontinuerlig återrapportering och beskrivning hur det lokala utvecklingsarbetet med missbruks- och beroendevården fortskrider. Sammantaget är dock vår bedömning att Det saknas sammanställningar och analys på såväl läns- som lokal nivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Vi ser även brister i den strukturerade uppföljningen efter genomförda placeringar. Vi saknar en tydlig koppling mellan prioriteringarna i GU och efterföljande/tillhörande uppföljning. Detta för att inte bara säkra tillgång och kännedom utan även att GU och kommande handlingsplaner efterlevs och tillämpas. 16 av 18

19 Vi ser även ett behov av att säkerställa att berörda politiska församlingar i landstinget och respektive kommun får tillräcklig och kontinuerligt återkommande information kring hur arbetet med GU fortskrider. Det vill säga hur hela nämnden/styrelsen får tillräcklig information och inte bara de som är representerad i nätverk välfärd alternativt styrgrupp välfärd. Vidare bör efterlevnaden av rutinen för abstinensbehandling följas upp för att säkerställa att flödet fungerar. Brister i vården ofta uppstår ofta när vårdkedjan omfattar flera aktörer och/eller huvudmän vilket gäller för abstinensbehandling. Hanteringen av abstinensbehandling när den inleds under kvällar eller helger när Beroendecentrum innebär också att patienten får med sig mediciner för att klara sig fram till att beroendecentrum öppnar. Det bör säkerställas att det finns rutiner och arbetsätt som minimerar risken för att patienter får med sig läkemedel hem som kan missbrukas. Fredrik Markstedt Projektledare Lars-Åke Ullström Uppdragsledare 17 av 18

20 Bilaga Bilaga 1 Förklaringar av förkortningar ASI är en intervjumetod som används för bedömning av problemtyngd och hjälpbehov samt uppföljning av insatser respektive klienter och patienter med alkohol- och narkotikaproblem. AUDIT är ett frågeformulär som används för att identifiera alkoholproblem hos en individ. CM står för Case Management och är en samordning av psykiatriska och missbruksinriktade insatser för personer med samsjuklighet, det vill säga personer som både har en missbruks- och beroendeproblematik samtidigt som de lider av en psykisk störning. Den samlade uppfattningen är att psykiskt störda missbrukare med komplexa vårdbehov behöver samtidiga insatser för att kunna förändra och förbättra sin livssituation. CRA är en behandlingsmetod som innebär att det görs en noggrann kartläggning av tankar och känslor som gör att en person fortsätter missbruka eller återfaller i missbruk. DUDIT är ett frågeformulär som används vid identifiering av narkotikaproblem hos en individ. HVB står för hem får vård eller boende och är en institution som på uppdrag av kommuner erbjuder boende till personer som är i behov vård och stöd. LVM är en förkortning för Lag om vård av missbrukare och är en tvångslag som kompletterar Socialtjänstlagen. MI står för motiverande samtal (motivational Interviewing) och är en form av psykosocial behandling. SOL är en förtkortning för Socialtjänstlagen som utgör grunden för att socialtjänstverksamhet i Sverige. ÅP står för återfallsprevention 18 av 18