Barnet har under under perioden fått ersättning enligt nedan med kronor: Dagersättning Försörjningsstöd Ersättn/stöd från CSN Annat

Transkript

1 1 (5) : Skickas till: Överförmyndarnämnden Hudiksvalls kommun Hudiksvall 1 Personuppgifter God man Förnamn Personnummer Efternamn Telefonnummer (även riktnr) Utdelningsadress (gata, box etc) Mobilnummer Postnummer Postort E-postadress Antal uppdrag som berör annan överförmyndare Antal uppdrag som särskilt förordnad vårdnadshavare (SFV) 2 Barnet Förnamn Personnummer (fullständigt om PUT erhållits) Efternamn Dossienummer Adress Postnummer Postort 3 Har barnet PUT? Nej Ja : 4 Förenklad redovisning rörande barnets ekonomi Dagersättningen / annan ersättning handhas av God man Boendet Barnet Annan Barnet har under under perioden fått ersättning enligt nedan med kronor: Dagersättning Försörjningsstöd Ersättn/stöd från CSN Annat 5 Barnets personliga angelägenheter Om barnet under perioden har vistats på annan adress, uppge adressen Antal besök hos barnet i boendet eller på vistelseadressen under perioden Inga besök 1-2 besök 3-5 besök Antal telefon- och mejlkontakter under perioden - Barnet Inga kontakter 1-2 kontakter 3-5 kontakter Flera kontakter Antal telefon- och mejlkontakter under perioden - Myndigheter och organisationer Inga kontakter 1-2 kontakter 3-5 kontakter Flera kontakter Blankettutgivare Hudiksvalls kommun för god man - ensamkommande barn - HK1284, utgåva 29, juni 2017, KLF, TS Dataskyddsförordningen (GDPR) Hudiksvalls kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med dataskyddsförordningen och kompletterande dataskyddsregler. Besök gärna för att läsa mer om kommunens hantering av personuppgifter.

2 2 (5) 6 Redovisning av åtgärder / händelser i uppdraget under aktuell period (Exempelvis utvecklingssamtal, möten, beslut, ansökningar, familjekontakt mm) 7 Redovisningsperiod Januari-mars April-juni Juli-september Oktober-december Annan period, nämligen: 8 Yrkanden Jag yrkar arvode enligt schablon ersättning för resekostnader enligt reseräkning ersättning för kostnader enligt schablon ersättning för kostnader enligt bifogade kvitton traktamente enligt reseräkning 9 Övrigt Jag har bokat st tolksamtal under perioden och löpande meddelat dessa till Överförmyndarenheten Jag kan tänka mig att åta mig godmansuppdrag till andra än ensamkommande barn Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga. Ort Överförmyndarnämndens godkännande

3 3 (5) 10 Reseräkning för uppdrag som god man för ensamkommande barn Reseräkning / restid Från - Till Resans ändamål Antal km Summa antalet kilometer Summera genom att markera beloppet i nästa kolumn och tryck på F9 0,00 Bilersättning (km) Från - Till Resans ändamål Antal km Summa antalet kilometer Summera genom att markera beloppet i nästa kolumn och tryck på F9 0,00 Flerdygnsförrättning Avresa (ange datum och klockslag) Hemkomst (ange datum och klockslag) Resans ändamål Logikostnad enligt kvitto Färdsätt Övrigt

4 4 (5) 11 Redovisning av åtgärder / händelser i uppdraget under första perioden nytt uppdrag - Får barnet skolundervisning? Ja Nej - Har barnet varit på hälsoundersökning, inkl synundersökning? Ja Redan gjort Inte än - Har barnet fått tandvård? Ja Redan gjort Inte än - Har du haft kontakt med socialtjänsten angående barnet? Ja Redan gjort Inte än - Har du bekräftat asylansökan till Migrationsverket? Ja Redan gjort Inte än - Om barnets föräldrar avlidit har du ansökt om efterlevandepension? Ja Redan gjort Inte än - Har du ansökt om bistånd enligt Socialtjänstlagen? Ja Redan gjort Nej - Har du ansökt om insats enligt LSS? Ja Redan gjort Nej - Har barnet varit föremål för omhändertagande enligt LVU? Ja Nej - Om PUT: Har socialtjänsten ansökt till Tingsrätten om SFV? Ja Nej 12 Kommentarer till ovanstående frågor Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga. Ort Överförmyndarnämndens godkännande

5 5 (5) Anvisningar till Redogörelse/arvodesbegäran ensamkommande barn 1. Personuppgifter god man Uppgifter rörande sökande. Var noga med att antalet uppdrag är korrekt angivet. 2. Barnet Uppgifter rörande barnet. 3. Har barnet PUT? Ange även om barnet har TUT samt datum för beslut och delgivning. 4. Förenklad redovisning rörande barnets ekonomi Om de ekonomiska förhållandena ändras så att t ex ett sparande aktualiseras, eller om betydande tillgångar på andra sätt tillkommer, ska det anmälas i redogörelsen. 5. Barnets personliga angelägenheter Antal kontakter anges för hela redovisningsperioden, vanligen kvartal. 6. Redovisa åtgärder/händelser i uppdraget Ange i fritext vad du gjort i uppdraget under hela den redovisade perioden. Kom ihåg att händelser av särskild betydelse även ska meddelas Överförmyndarenheten utan dröjsmål samt att tolkbokningar meddelas löpande under perioden. 7. Redovisningsperiod Uppdraget redovisas kvartalsvis. Om datum för förordnande eller entledigande infallit under redovisningsperioden anges den faktiska tiden för uppdraget. Om något av väsentlig art händer barnet mellan redovisningstillfällena är gode mannen skyldig att snarast meddela Överförmyndarnämnden om detta. Exempel på sådana händelser är beslut om PUT, TUT eller SFV, avvisning, uppskriven ålder, ny adress, avvikelse. 8. Yrkanden Arvodet beräknas enligt schablon per dag. Kostnader för resor som hänförs till uppdraget ersätts med faktisk kostnad mot kvitto, eller med schablon om resan företagits med egen bil. För åtgärder i uppdraget som kräver övernattning utgår traktamente enligt Trakt 04. Schabloner fr o m : Arvode: 2000 kr/mån. Bilersättning: 18,50 kr/mil. Kostnadsersättning: 100 kr/mån 9. Övrigt Ange antalet bokade tolksamtal i redogörelsen och meddela också tolkbokningarna löpande under perioden (för Överförmyndarenhetens avstämning av tolkbolagens fakturor). Ange också om du har möjlighet att vara god man eller förvaltare för en annan huvudman än ett ensamkommande barn. 10. Reseräkning Kostnader för resor som hänförs till uppdraget redovisas. Kom ihåg att det inte ingår i uppdraget att skjutsa barnet till butiker för inköp, till eller från möten, sjukvård, fritidsaktiviteter etc. och att sådana resor därför inte ska tas upp i reseräkningen. För åtgärder i uppdraget som kräver övernattning utgår traktamente enligt Trakt Redovisning för åtgärder/händelser för nytt uppdrag Första gången du redovisar ett nytt uppdrag ska du också fylla i sidan 3. Kryssa i Redan gjort om åtgärden företagits innan du själv blev förordnad. Om du kryssar i Nej eller Inte än på någon fråga förväntas du kommentera frågan i kommentarsfältet under punkt 12.