Postnummer Postort Telefon privat (inkl. riktnummer) Telefon arbetet (inkl. riktnummer) 1 (3)

Transkript

1 ANSÖKAN om bevis om specialistkompetens Personuppgifter som lämnas på denna ansökningsblankett registreras av Socialstyrelsen i ett ärendehanteringssystem. Med stöd av förordningen (2006:196) om register över hälso- och sjukvårdspersonal överförs uppgifter om utfärdat behörighetsbevis till Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal, HOSP. Både ärendehanteringssystemet och HOSP uppdateras med vissa folkbokföringsuppgifter. Av 26 personuppgiftslagen (1998:204) följer att den sökande har rätt att begära ett utdrag från ärendehanteringssystemet och HOSP en gång per kalenderår. Till Socialstyrelsen STOCKHOLM Utdelningsadress Postnummer Postort Telefon privat (inkl. riktnummer) E-postadress Arbetsplats Telefon arbetet (inkl. riktnummer) Utbildning Tandläkarexamen Legitimation/motsvarande bevis om behörighet Allmän tandläkarpraktik Datum (ååmmdd ååmmdd) HSLF-FS 2017:G - Bilaga 10 1 (3) Anso kan om bevis om specialkompetens K3.indd :49

2 Har sedan tidigare bevis om specialistkompetens Tjänsteförteckning Redovisning av specialiseringstjänstgöring Tjänstgöringsställe (klinik, enhet eller annan specificering) Period (ååmmdd ååmmdd) Tjänstgöringens omfattning i procent av heltid Tjänstgöringens omfattning omräknad till månader på heltid Summa HSLF-FS 2017:G - Bilaga 10 2 (3) Anso kan om bevis om specialkompetens K3.indd :49

3 Förteckning över bifogade intyg Allmän tandläkarpraktik (2 kap. 1 ) Uppnådda delmål (Bilaga 11) Fullgjord specialiseringstjänstgöring (Bilaga 12) Uppnådd specialistkompetens (Bilaga 13) Förteckning över övriga handlingar Godkänd svensk doktorsexamen (9 kap. 3 1) Bedömning av utländsk doktorsexamen (9 kap. 3 2) Intyg om utländsk tjänstgöring (9 kap. 3 3 eller 4 ) Avgift Enligt 11 avgiftsförordningen (1992:191) ska avgiften betalas när ansökan ges in. Avgiften betalad (ååmmdd) Underskrift ns namnteckning HSLF-FS 2017:G - Bilaga 10 3 (3) Anso kan om bevis om specialkompetens K3.indd :49

4 : INTYG om delmål n har uppnått delmålet (t.ex. SÖ 1 eller Bettfysiologi 1) Utbildningsaktiviteter som sökanden genomfört för att uppnå delmålet (t.ex. kliniska tjänstgöringar under handledning, kurser eller auskultationer) Hur det kontrollerats att sökanden uppnått delmålet (t.ex. bedömningar av kliniskt omhändertagande eller kursexaminationer) Handledare Handledarutbildning (årtal) HSLF-FS 2017:G - Bilaga 11 1 (1) Intyg om delma l K1.indd :09

5 : INTYG om fullgjord specialiseringstjänstgöring n har fullgjort minst tre års specialiseringstjänstgöring i Sverige. n har fullgjort minst ett års specialiseringstjänstgöring i Sverige enligt 8 kap. 4 1 (tredjeland). Verksamhetschefen vid det tjänstgöringsställe där sökanden huvudsakligen har genomfört sin specialiseringstjänstgöring HSLF-FS 2017:G - Bilaga 12 1 (1) Intyg om fullgjord specialiseringstja nstgo ring K2b.indd :42

6 : INTYG om uppnådd specialistkompetens n har uppnått samtliga delmål i målbeskrivningen för specialiteten. Huvudansvarig handledare som har utsetts enligt 4 kap. 3 Handledarutbildning (årtal) Extern handledare som har utsetts enligt 4 kap. 3 Handledarutbildning (årtal) HSLF-FS 2017:G - Bilaga 13 1 (1) Intyg om uppna dd specialkompetens K2.indd :39