Spelproblem i Sverige Sammanställning av befintligt kunskapsstöd

Transkript

1 Spelproblem i Sverige Sammanställning av befintligt kunskapsstöd Februari 2018 Marianne Winqvist, vetenskaplig handledare FoU Socialtjänst, Nära vård och hälsa

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Inledning... 8 Svenska befolkningsstudier Begreppsanvändning Omfattning av spelande Omfattning av spelproblem Vem har spelproblem? Faktorer rörande spel och spelsituationer som påverkar omfattningen av spelproblem Spelreklamens betydelse Konsekvenser av spelproblem Anhöriga Att uppmärksamma spelproblem Behandling av spelberoende Socialstyrelsens rekommendationer Stödlinjen Spelansvarsverktyg Förebyggande arbete Förebyggande arbete i kommuner och landsting/regioner Spel och spelproblem hos barn och ungdomar Omfattning av spel hos barn och ungdomar Spelproblem bland barn och ungdomar Förebyggande arbete och behandling för barn och unga Barn och ungdomar som anhöriga Kunskapsläget Webbaserade kunskapskällor för personal och andra intresserade Referenser Bilaga 1: Sammanfattningar från Folkhälsomyndighetens faktablad (43)

3 3 (43) Sammanfattning I socialtjänstlagen likställdes från och med den 1 januari 2018 spelmissbruk med missbruk av alkohol och andra substanser. Kommunerna har fått ett utvidgat ansvar för att motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga. Hälso- och sjukvårdens ansvar för barns behov av information, råd och stöd om förälder (eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med) missbrukar alkohol eller andra beroendeframkallande medel, utökas så att det även gäller vid spelmissbruk. Kravet på överenskommelse om ett samarbete mellan kommun och landsting/region om personer som missbrukar substanser ska även omfatta personer som missbrukar spel om pengar. Folkhälsomyndigheten har ett uppdrag från regeringen att genomföra insatser för att förebygga spelproblem. I uppdraget ingår bland annat att ta fram och sprida ett nationellt kunskapsstöd om spelproblem och hur de kan förebyggas. Socialstyrelsen har också tagit fram ett kunskapsstöd om spel om pengar samt specifika rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten för stöd och behandling. Det finns alltså en hel del arbete gjort i Sverige när det gäller att analysera och skapa kunskap om spel om pengar och spelproblem. Syftet med föreliggande rapport är att sammanställa detta kunskapsstöd. Befolkningsstudier och använda begrepp Folkhälsomyndigheten har genomfört tre stora befolkningsundersökningar om spel om pengar och hälsa. Inom ramen för Swegs (Swedish gambling study), åren 1997/98, telefonintervjuades personer i åldrarna år. I projektet, Swelogs (Swedish longitudinal gambling study), genomfördes fyra upprepade mätningar på samma individer under åren 2008/9, 2009/10, 2012 och År 2008 telefonintervjuades individer. Inom både Swegs och Swelogs har olika fördjupningsstudier genomförts. Swelogs 2.0, en prevalensstudie, genomfördes år Urvalet uppgick till personer varav svarade. Den statistik som används i denna rapport är huvudsakligen hämtad från Folkhälsomyndighetens befolkningsstudier. Spel om pengar innefattar spel där en person satsar pengar och där slumpen är inblandad. Vanliga spelformer är lotter, bingo, spelmaskiner, kasinospel, sportspel, nummerspel som Keno, Lotto och hästspel som trav. Spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten ett samlingsbegrepp som beskriver negativa sociala, ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser som spel kan få. Begreppet innefattar allt från stora till små problem och allt från enstaka negativa konsekvenser till många allvarliga problem på flera områden. En person med spelproblem har svårt att begränsa utgifter eller tiden som används för att spela om pengar. Konsekvenserna drabbar den enskilde själv, men även anhöriga och samhället. Spelproblem kan också vara ett mått på ett allvarligt spelproblem utifrån ett specifikt mätinstrument. I Socialstyrelsens terminologi föregår spelproblem de mer allvarliga problemen som diagnosticerat spelberoende eller spelmissbruk. Ytterligare begrepp som används inom området och som ofta är kopplade till specifik diagnos eller mätinstrument är: Hasardspelsyndrom, problemspelande, riskabelt spelande, riskabla spelvanor, spelberoende och överdrivet spelande. De många olika begreppen och inkonsekvent användande av desamma försvårar ibland läsning och tolkning av texter inom området.

4 4 (43) Omfattning av spelande De allra flesta har någon gång spelat om pengar. Mellan åren 2008 och 2015 minskade andelen som spelat någon gång senaste året, från 70 till 58 procent. Andelen som spelade varje månad minskade från 44 till 27 procent. Hushållen lägger dock fortfarande ner lika stor andel av inkomsten på spel som förut. Det är färre personer som spelar för större summor pengar. Speldeltagandet har minskat i alla spelformer utom Bingo. Andelen män som har spelat är större än andelen kvinnor i alla spelformer utom lotterier där andelen kvinnor är större och Bingo där spelandet är lika stort mellan män och kvinnor. Mest pengar satsades enligt Swelogs 2.0 på hästar, tätt följt av poker. Internetspelandet har ökat, men när det gäller spelformerna spel på hästar och lotterier är det en större andel som spelat i butik, på travbana etc. än via Internet. Spelproblem Spelproblem är ett folkhälsoproblem. Ungefär två procent (1,7 procent) av befolkningen i åldern år har problem med sitt spelande, det vill säga ungefär personer. För av dessa är problemen allvarliga. Ytterligare fyra procent av befolkningen ligger i riskzonen. Problemspelande har minskat från drygt till personer, men bland dessa har andelen med mer allvarliga problem ökat. Longitudinella studier visas att andelen personer med spelproblem är rörlig. Många som hade spelproblem vid ett mättillfälle hade inte det vid nästa mätning då nya personer istället tillkommit. Spelproblem förekommer i alla befolkningsgrupper och i alla spelformer, men syns inte och är ojämnt fördelade. Fler män än kvinnor har spelproblem. Män spelar oftare, för högre insatser, på fler spel och på spel med högre riskpotential. På senare tid har andelen medelålders kvinnor med problemspelande ökat. Riskfaktorer - Spel om pengar under skol- eller arbetstid - Otrygg uppväxt - Frekvent TV- och datorspelande - Närstående spelar om pengar - Vänner tycker att spel om pengar är viktigt - Riskkonsumtion av alkohol - Att spela ofta, för höga summor och på spel med hög riskpotential - Dålig allmän och psykisk hälsa - Hög impulsivitet, tro på att spelandet leder till ökad inkomst - Livshändelse som separation och dödsfall - Tidigare spelproblem Skyddsfaktorer - Tryggt bostadsområde - Ekonomisk trygghet - Utbildning - Trygg uppväxt - Närstående och vänner som inte spelar själva och som inte tycker spel om pengar är viktigt - Senarelagd speldebut - Sociala aktiviteter och goda sociala relationer - God allmän och psykisk hälsa (Folkhälsomyndigheten 2017l).

5 5 (43) En del spel är mer farliga än andra när det gäller utvecklande av spelproblem. Problemspelande är vanligast bland dem som spelar minst varje månad på spelautomater (38 procent), kasino (34 procent) och poker (31 procent). Personer med problemspelande är de som satsar mest pengar på spel med hög risk och andelen med problemspelande är högre bland dem som spelat via Internet det senaste året i jämförelse med ombud, i butik etc. En annan riskfaktor är servering av alkohol i samband med spel. Spelreklamen har stadigt ökat. Personer med spelproblem utsätts för mer spelreklam än andra. Slutsatser som Folkhälsomyndigheten drar utifrån egna studier och internationell forskning är att spelreklam inte tycks vara en avgörande faktor till spelproblem bland befolkningen i stort, men den kan öka spelandet och upplevas som problem av enskilda personer. Konsekvenser av spelproblem Spelproblem kan leda till stora negativa konsekvenser för den enskilde, anhöriga och för samhället i stort. Följdverkningarna liknar dem som förekommer vid missbruk och beroende av alkohol och narkotika, men de ekonomiska problemen är i allmänhet mer uttalade. Förutom de personer som har spelproblem drabbas även cirka personer som lever tillsammans med någon som har spelproblem, varav är barn. Svårigheter som förekommer hos anhöriga är försämrad ekonomi, ohälsa, alkoholkonsumtion och känslor av skuld och skam. Relationer skadas av bristande tillit, konflikter och irritation. Anhöriga bidrar till att personer med spelproblem söker hjälp, ökar sannolikheten att spelaren stannar kvar i behandling och att den får effekt. Anhöriga behöver stöd för egen del och för att kunna hjälpa sin närstående med spelproblem. Att uppmärksamma och behandla spelproblem Det är enligt Kunskapsguiden.se inte lätt att veta att någon har spelproblem. Ekonomiska problem är centrala och socialtjänstens verksamhet för ekonomiskt bistånd samt budget- och skuldrådgivning är viktiga för att upptäcka spelproblem. Socialtjänsternas barn, familje- och ungdomsenheter bör uppmärksamma eventuella spelproblem hos unga och föräldrar i samband med barnavårdsutredningar. Psykisk ohälsa, självmordstankar och alkohol- och narkotikaproblem kan vara orsakade av spelproblem och kan också vara samsjuklighet med spelproblem. För att kunna lösa de problem personerna primärt söker för och för att kunna erbjuda tidiga åtgärder, är det av vikt att socialtjänstens missbruksvård, psykiatrin, beroendevården och primärvården är medvetna om eventuell förekomst av spelproblem. Även rättsväsendet har en viktig funktion när det gäller att upptäcka spelproblem. Det förhållningssätt som Socialstyrelsen förordar i professionellas möten med personer med spelproblem är att lyssna aktivt, bekräfta det som personen säger och att ha ett öppet förhållningssätt och respektfullt bemötande. Det är viktigt att erbjuda insatser snabbt. Eftersom spelproblem ofta är förknippade med andra problem behövs ofta samverkan mellan olika aktörer och instanser. Enligt Kunskapsguiden kan följande aktörer vara inblandade: - Husläkarmottagning/vårdcentral i fråga om till exempel läkemedelsbehandling eller stressproblem och lättare psykisk ohälsa. - Psykiatrisk vård när det gäller alvarlig psykisk ohälsa och akut psykisk sjukdom.

6 6 (43) - Specialistpsykiatri vid exempelvis utredningar av adhd eller bipolaritet. - Beroendemottagning vid samsjuklighet med andra beroenden. - Budget- och skuldrådgivning gällande skulder. - Ekonomiskt bistånd vid otillräckliga inkomster. - Socialtjänstens barn- och familjeenheter vid misstanke om att barn far illa. - Socialtjänstens missbruksvård vid samtidigt substansmissbruk. Socialstyrelsens har publicerat ett kunskapsstöd med nationella rekommendationer om behandling av spelmissbruk och spelberoende. (Socialstyrelsen 2017b). Socialstyrelsen ger sex bör- respektive kan-rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten att använda i arbetet med personer med spelproblem, spelberoende eller spelmissbruk. Rekommendationerna kan ligga till grund för beslut på gruppnivå, men bör anpassas till individens särskilda behov, förutsättningar och omständigheter i mötet med enskilda. Rekommendationerna gällande kartläggnings- och utredningsarbete lyder: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - bör använda korta frågeformulär för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem. - bör använda bedömningsinstrument vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar. - kan använda speldagbok för att få information om spelmönster hos personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. Rekommendationerna när det gäller behandling lyder: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - bör erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. - bör erbjuda kombinationen KBT och MI till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar, som har särskilt behov av motivationshöjande insats. - bör o erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar och samtidigt missbruk eller beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel. o erbjuda KBT till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar och en samtidig annan psykiatrisk diagnos Sammantaget gör Socialstyrelsen bedömningen att den förändrade lagstiftningen och de nya rekommendationerna kommer att leda till att hälso- och sjukvård och socialtjänst kommer i kontakt med fler personer med spelmissbruk eller spelberoende och att fler kommer att erbjudas stöd och behandling. Personal behöver ökad kompetens och utbildning. För råd och stöd till personer med spelproblem och deras anhöriga finns den nationella Stödlinjen, dit man kan vända sig via telefon, chatt och e-post. För den enskilde finns också specifika spelansvarsverktyg utarbetade för att hjälpa till att hålla spelandet på en hälsosam nivå.

7 7 (43) Förebyggande arbete Det går enligt Folkhälsomyndigheten att förebygga spelproblem, men vi vet inte vilka metoder som är effektiva. Den kunskap som finns om risk- och skyddsfaktorer kan användas samt metoder som haft effekt inom ett annat ANDTS-område. Genomförda åtgärder måste följas upp och utvärderas noga. Kartläggning av Folkhälsomyndigheten visade år 2015 att det i de allra flesta kommuner inte pågick något förebyggande arbete. Förebyggande arbete förekom i tio procent av landets kommuner och exempel är ekonomiskt stöd till ideella organisationer, kompetensutveckling, medvetenhet om var spelautomater placeras vid tillståndsgivning, samverkan med andra aktörer samt informationsinsatser på arbetsplatser, i skola och föreningsliv. De allra flesta kommunerna angav att de behövde kunskap om spelproblem eller kunskap om hur spelproblem kan förebyggas. Fem landsting/regioner arbetade förebyggande mot spelproblem. Detta gjordes genom ekonomiskt stöd till ideella organisationer eller genom att integrera insatser i folkhälsoinsatser rörande ANDT-frågor eller indirekt i samband med insatser mot missbruksfrågor eller datorspelsprevention. Nästan samtliga landsting/regioner uppgav att de behövde mer kunskap om spelproblem och förebyggande arbete. De faktorer om omständigheter som enligt Folkhälsomyndigheten (2017a) påverkar omfattning och utveckling av spelproblem och som därmed skulle kunna utgöra underlag för utformande av förebyggande arbete och andra insatser, är: - Lagar och policy; spelreglering och resurser till förebyggande verksamhet och behandling. - Vård och stöd; tillgång till behandling och skuldreglering. - Spelens utformning; snabbhet på spel, ljus- och ljudeffekter, spelansvarsåtgärder som gränssättning av tid och pengar. - Socialt stöd och relationer; spelmönster och spelproblem bland familj och vänner. - Spelmiljö; personalens utbildning, tillgång till alkohol och spelens placering i lokalen. - Tillgänglighet och exponering; öppettider, ålderssättning och prissättning. - Marknadsföring; reklamens målgrupper och innehåll. - Individens situation, egenskaper och beteende; psykisk ohälsa, bristande impulskontroll, riskabla alkoholvanor och livshändelser som påverkar spelandet. - Information och utbildning; konsumentupplysning, information om negativa konsekvenser och risker med spel, utbildning och kunskap om var man kan få stöd och hjälp (Folkhälsomyndigheten 2017a). Spel och spelproblem hos barn och ungdomar I Sverige råder en 18-årsgräns för att få spela om pengar, men spel förekommer ändå bland barn och ungdomar. Lotterier, spelautomater och sportspel är de vanligaste spelformerna i åldern år. För pojkar tillkommer också poker. Andelen minderåriga som spelar om pengar har minskat kraftigt under åren Även spelproblemen har minskat. Andelen med problemspelande bland flickor i åldern år minskade från drygt två till knappt en procent och bland pojkarna från fem till en och en halv procent. Låga betyg, otrygg uppväxt, förtäring av alkohol samt psykisk ohälsa är riskfaktorer.

8 8 (43) För att undvika spelproblem som vuxen är det viktigt att skjuta upp speldebuten, skapa spelfria miljöer, begränsa marknadsföringen och se till att unga med spelproblem får stöd. Vägen till spelproblem kan enligt Fröberg (2015) vara olika för unga kvinnor och unga män. Det finns enligt SBU inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna uttala sig om vilka förebyggande interventioner som kan ha positiv effekt för barn och ungdomar. En majoritet av barn och ungdomar har någon gång varit med i en idrottsförening och eftersom studier har visat att det finns en förhöjd risk för spelproblem bland unga inom idrottsrörelse och på idrottslinjer, utgör idrottsrörelsen, enligt Folkhälsomyndigheten, en viktig arena för att förebygga spelproblem. Många barn växer upp med spelproblem i familjen. Åtgärder som gynnar barn som växer upp i familjer med spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten att föräldrarna får en bättre situation och hälsa och att barnet har tillgång till andra stödjande vuxna, får stöd i skolarbetet och bygger upp en förmåga att hantera situationen. Vanliga problem i samband med att förälder eller vårdnadshavare har spelproblem och som drabbar barn och unga är: ekonomiska svårigheter, vräkning eller hot om vräkning, arbetslöshet, separation eller skilsmässa, konflikter, våld mot barnet eller någon annan i familjen, föräldern riskkonsumerar alkohol eller använder droger, föräldern är deprimerad eller har ångest, föräldern är känslomässigt eller praktiskt frånvarande samt bristande tillit ( Kunskapsläget Vi vet en hel del om spelproblemens omfattning och vad de innebär, men mindre om behandlingars effektivitet och framför allt hur problemen kan förebyggas. Enligt Socialstyrelsen är kunskapsområdet som behandlar utredning, vård och behandling av spelmissbruk och spelberoende relativt ungt och det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att kunna bedöma nyttan av olika insatser. För de rekommendationer som Socialstyrelsen ger har den forskningsbaserade kunskapen kompletterats med erfarenhetsbaserad kunskap från en konsensuspanel. Studier om kostnadseffektivitet för behandlingsåtgärder saknas också. Forte fann år 2013 att kunskap saknas om hur effektiva de spelansvarsåtgärder är som spelbolagen genomför, hur balansen ser ut mellan positiva och negativa samhällseffekter av spelande (intäkter och arbetstillfällen i relation till vårdkostnader och lidande) och sambandet mellan spelkonsumtion och spelproblem. Vi saknar också, enligt Folkhälsomyndigheten, kunskap om hur faktorer på samhällsnivå påverkar spelproblem liksom hur likheter och skillnader gällande risk- och skyddsfaktorerna ser ut för olika grupper i befolkningen. Kunskap om effekter av regleringsformer, tillsyn och tillståndsgivning, reklam, öppettider, kampanjer, åldersgränser, information i spellokalen, uttagsautomater på spelställen och klocka på spelmaskiner, saknas också. Inledning Så länge som det har funnits spel om pengar har det också funnits individer med spelproblem (Forte 2013, s 3). Längre tillbaka i tiden betraktades spelproblem som moraliska brister hos den enskilda individen och så småningom som psykiatrisk sjukdom med fokus på bristande impulskontroll. Sedan slutet av 1990-talet har vi i

9 9 (43) Sverige huvudsakligen haft ett folkhälsoperspektiv på spelproblem och förhåller oss till dem på motsvarande sätt som till andra missbruk och beroenden (op. cit.). Regeringen överlämnade i februari 2017 propositionen Samverkan om vård, stöd och behandling mot spelmissbruk, till riksdagen. I juni samma år beslutade riksdagen att kommunernas ansvar för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra substanser skulle utvidgas till att även omfatta spel om pengar. Detta har förts in i Socialtjänstlagen och gäller från och med första januari Kommunerna har också fått ett utvidgat ansvar för att motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga (Regeringen 2017, Socialstyrelsen 2017a). Hälso- och sjukvårdens ansvar för barns behov av information, råd och stöd om förälder (eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med) missbrukar alkohol eller andra beroendeframkallande medel, utökas så att det även gäller vid spelmissbruk. Spelmissbruk som gäller spel om pengar likställs med missbruk av alkohol eller droger. Den sedan tidigare rådande ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting/regioner fortsätter att gälla. Behandling grundad i hälso- och sjukvårdslagstiftningen är fortfarande landstingets ansvar. Kravet på överenskommelse om ett samarbete mellan kommun och landsting/region om personer som missbrukar substanser ska även omfatta personer som missbrukar spel om pengar. Tankarna bakom lagändringarna är att tillgången till vård och hjälp för dem med spelproblem skall öka och att fler kommer att få tillgång till nödvändiga insatser. Ett annat syfte är att förebyggande insatser skall minska riskerna för utveckling av spelproblem. Förhoppningen är också att landsting/regioner och kommuner skall få bättre förutsättningar för samverkan (Socialdepartementet 2015, Socialstyrelsen 2017a, Regeringen 2017). Folkhälsomyndigheten har sedan år 2016 ett uppdrag från regeringen att genomföra insatser för att förebygga spelproblem. I uppdraget ingår att ta fram och sprida ett nationellt kunskapsstöd om spelproblem och hur de kan förebyggas, verka för samordning på nationell nivå, fortsätta att bedriva befolkningsundersökningen Swelogs samt överväga behov av uppföljningssystem och eventuellt förbereda sådant (Socialdepartementet 2016, s. 1). Målgrupperna för kunskapsstödet är bland andra beslutsfattare och tjänstemän inom kommuner och landsting/regioner, personer som i sitt arbete kommer i kontakt med spelproblem, statliga myndigheter, spelbolag och idrottsorganisationer. Uppdraget skall redovisas till Regeringskansliet senast den 1 april 2018 (op. cit.). Socialstyrelsen har också tagit fram ett kunskapsstöd om spel om pengar och har haft ett uppdrag från regeringen att ta fram specifika rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten för stöd och behandling till personer med missbruk och beroende av spel om pengar (Socialstyrelsen 2017b, s. 13). Detta kunskapsstöd publicerades den 20 december Två dagar senare sände Socialstyrelsen ut en remiss till samtliga kommuner och landsting/regioner samt till berörda myndigheter och föreningar med frågor om i vilken grad kunskapsstödet innebär ett stöd för socialtjänst och hälso- och sjukvård samt i vilken utsträckning personal inom socialtjänst respektive hälso- och sjukvård kan ha nytta av kunskapsunderlaget. Detta kan tolkas som ett sätt att snabbt få berörda verksamheter att tillgodogöra sig innehållet i kunskapsunderlaget. Det finns med andra ord en hel del arbete gjort och annat arbete som är på gång i Sverige när det gäller att analysera och skapa kunskap om spelande och spelproblem.

10 10 (43) Syftet med föreliggande rapport är att sammanställa det befintliga svenska kunskapsstödet gällande spelproblem avseende spel om pengar. 1 Rapporten utgår i stort från det arbete som genomförts av Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen, men har även kompletterats med enstaka andra svenska studier. Inledningsvis introduceras de svenska befolkningsstudier som ligger till grund för mycket av den kunskap som finns om spelande i Sverige idag. Teman som följer behandlar omfattning av spelande och spelproblem, faktorer som påverkar spelande och spelproblem, konsekvenser av spelproblem inkluderande anhörigas situation, upptäckt och behandling av spelproblem samt förebyggande arbete. Avslutningsvis lyfts situationen för barn och ungdomar fram innan dess att kunskapsläget sammanfattas. Svenska befolkningsstudier Folkhälsomyndigheten och tidigare Folkhälsoinstitutet har ansvarat för tre stora befolkningsundersökningar om spel om pengar och hälsa. Den första benämndes Swegs (Swedish gambling study) och genomfördes åren 1997/98 under ledning av professor Sten Rönnberg, Stockholms universitet (Folkhälsomyndigheten 2016a). Inom ramen för Swegs telefonintervjuades personer i åldrarna år (svarsfrekvensen var 72 procent). De som inte gick att nå per telefon fick besvara en postenkät. En fördjupningsstudie gjordes åren Då valdes 289 personer med erfarenhet av spelproblem ut och lika många i en jämförelsegrupp. Svarsprocenten var 56 procent och 324 personer deltog. Intervjuerna, som var strukturerade och kombinerade med en klinisk intervju för att bedöma grad av spelproblem, ägde rum i respondenternas hem. I ett tredje steg kontaktades hela urvalet i fördjupningsstudien igen år 2009 inom ramen för Swelogs (se nedan). I den mätningen deltog 426 personer i en telefonintervju. Svarsfrekvensen var 77 procent. Syftet var att studera förändringar i spelande, spelproblem och hälsa under en elvaårsperiod (Folkhälsomyndigheten 2015). Det därpå följande projektet, Swelogs (Swedish longitudinal gambling study), syftar till att beskriva spelandet i Sverige och hur det hänger ihop med andra livsstilsfrågor, kartlägga omfattningen av spelproblem och följa förändringar över tid. I studien har fyra upprepade mätningar gjorts på samma individer under åren 2008/9, 2009/10, 2012 och Datasamlingen gjordes genom telefonintervjuer och de som inte gick att nå via telefon fick en postenkät med en påminnelse. Forskare som deltog i Swegs medverkade i form av en rådgivande grupp. År 2008 gjordes ett urval på personer. Av dem svarade individer. Den viktade svarsfrekvensen var 63 procent (Statens folkhälsoinstitut 2012a, c, Folkhälsomyndigheten, 2016a). Inom ramen för Swelogs har också en fördjupningsstudie och ett uppföljningsspår genomförts. I fördjupningsstudien valdes av de ursprungliga deltagarna ut för att delta i ytterligare två intervjuer. Syftet var att undersöka risk- och skyddsfaktorer för spelproblem. Efter detta utfördes djupintervjuer med 40 personer (Statens folkhälsoinstitut 2012c). Uppföljningsspåret utgörs av den fördjupningsstudie som ovan beskrevs som tredje steget inom ramen för Swegs. Den senaste befolkningsundersökningen Swelogs 2.0 som är en prevalensstudie, genomfördes år Urvalet uppgick till personer varav svarade. Av de 1 FoU-avdelningen vid Hälsa och habilitering, Region Uppsala fick uppdraget att göra denna sammanställning av den Gemensamma nämnden för kunskapsstyrning (KSN) vid sammanträde den 23 november 2017 och skall avrapportera resultatet vid nästkommande nämndmöte den 16 februari 2018.

11 11 (43) utvalda individerna tillhörde personer huvudundersökningen och fick delta i en telefonintervju. De som inte gick att nå via telefon fick postenkät med två påminnelser. Resterande personer ingick i en pilotstudie och fick inbjudan att delta via en webbenkät och kontaktades därefter via telefon. Postenkäter gick ut till dem som varken besvarat webbenkäten eller gått att nå via telefon. Statistiska centralbyrån (SCB) har ansvarat för datainsamlingen (Folkhälsomyndigheten 2017c). Innan dess att urvalet gjordes inför 2015 års studie delades populationen in i grupper efter kön, ålder och tre nivåer av risk för spelproblem, enligt kunskap som inhämtats från tidigare Swelogs-studier. På detta sätt styrdes urvalet mot grupper med förväntade spelproblem och tillräckligt många personer från varje åldersgrupp säkerställdes. (Folkhälsomyndigheten 2016a). De resultat som presenteras är beräknade med hjälp av kalibreringsvikter som kompenserar för olika urvalssannolikheter och olika grad av bortfall i olika delar av befolkningen. Den viktade svarsfrekvensen var 52 procent. (Folkhälsomyndigheten 2017c, s. 7). Syftet med prevalensstudien år 2015 var att beskriva spelandet och betydelsen av spelproblem för människor i Sverige och hur spelandet har förändrats sedan mätningen år 2008/2009. För att underlätta jämförelser av de båda studierna genomfördes 2015 års undersökning på i stort sett samma sätt som den från åren 2008/2009. Syftet med 2015 års studie är också att beskriva hur spel om pengar hänger samman med andra områden i människors liv som sociala relationer, allmän hälsa och familjesituation (op. cit.). Den statistik som redovisas i detta arbete gällande spelvanor och spelproblem i Sverige är, då inte annat anges, hämtade från delstudierna inom ramen för Swelogs. Den absoluta tyngdpunkten i redovisningen ligger på resultatet från år 2015 samt vid jämförelser över tid på mätningarna mellan åren 2008/2009 och Begreppsanvändning I denna text används fortsättningsvis begreppen inom området, i huvudsak på samma sätt som hos Folkhälsomyndigheten (undantag görs i anslutning till att specifika studier eller texter presenteras som har en annan begreppsanvändning). Det innebär att spel om pengar innefattar spel där en person satsar pengar och där slumpen på något sätt är inblandad. Vanliga spelformer är lotter, bingo, spelmaskiner, kasinospel, sportspel, nummerspel som Keno, Lotto och hästspel som trav (Folkhälsomyndigheten 2017a). Spelande som inte innefattar spel om pengar, behandlas inte i denna rapport. Spelproblem utgör ett samlingsbegrepp som beskriver negativa sociala, ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser som spel kan få. Begreppet innefattar allt från stora till små problem och allt från enstaka negativa konsekvenser till många allvarliga problem på flera områden. En person med spelproblem har svårt att begränsa utgifter eller tiden som används för att spela om pengar. Konsekvenserna drabbar den enskilde själv, men även anhöriga 2 och samhället (Folkhälsomyndigheten 2017b). Spelproblem kan också vara ett mått på ett allvarligt spelproblem utifrån ett specifikt mätinstrument (se nedan). 3 Folkhälsomyndigheten undviker att använda begreppen missbruk (som används i socialtjänstlagen) och beroende. Myndigheten definierar missbruk i termer av negativa sociala konsekvenser för en individ och beroende som de negativa biologiska och 2 Begreppet anhörig, så som det används i denna text, omfattar hela det sociala nätverket, inte enbart familj/släkt. 3 De båda betydelserna av ordet spelproblem samt inkonsekvent användning av detta och andra begrepp, försvårar ibland läsningen och tolkningen av de texter som återges i detta arbete.

12 12 (43) medicinska aspekterna av konsumtion. I samband med spelproblem utgår Folkhälsomyndigheten istället från begreppen spelande och riskkonsumtion (op. cit.). Socialstyrelsen å sin sida använder begreppen spelmissbruk och spelberoende förutom där specifika bedömningsinstrument beskrivs. Spelproblem föregår enligt Socialstyrelsen (2017b) de mer allvarliga problemen som diagnosticerat spelberoende eller spelmissbruk. Andra mer specifika begrepp som presenteras av Folkhälsomyndigheten (2017b) och som ofta är sammankopplade med olika mätinstrument är: - Hasardspelsyndrom; psykiatrisk diagnos för spel om pengar enligt den av American Psychiatric Association antagna klassificeringen av psykiska funktionsnedsättningar och sjukdomar, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders). För att få diagnosen spelberoende skall enligt DSM-5 minst fyra av följande nio faktorer vara uppfyllda: 1. Upptagenhet. Tänker ständigt på spel, till exempel är upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fundera över hur man kan skaffa pengar att spela med. 2. Tolerans. Behöver spela med allt större summor för att uppnå den önskade spänningseffekten. 3. Kontrollförlust. Har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande. 4. Abstinens. Blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa sitt spelande eller sluta upp med att spela. 5. Flykt. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet, till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression. 6. Jagar förluster. Återvänder en annan dag för att vinna tillbaka bortspelade pengar. 7. Lögner. Ljuger för anhöriga, terapeuter eller andra personer för att dölja vidden av sitt spelande. 8. Sociala konsekvenser. Har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av sitt spelande. 9. Ekonomiskt beroende. Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som uppstått på grund av spelandet (enligt Socialstyrelsen 2017b, s. 12) - Problemspelande: mått på spelproblem som mäts genom PGSI (Problem Gambling Severity Index) där den testade uppnår minst tre av 21 4 poäng. - Riskabelt spelande: omfattar allt från personer som ligger i riskzonen för att utveckla spelproblem till personer som har spelberoende. - Riskabla spelvanor: användes tidigare av Folkhälsomyndigheten, men benämns numera riskabelt spelande. - Spelberoende: problemen är så allvarliga att det kan vara ett kliniskt beroende. Inom ICD-10 (International Classification of Diseases) är spelberoende en diagnos på impulskontrollstörning. - Spelproblem: mått på allvarligt spelproblem som mäts genom PGSI där testade personer måste uppnå minst åtta av 21 5 poäng. Kallas ibland spelberoende. 4 Oklarhet/felaktighet i den använda referensen Folkhälsomyndigheten 2017b? Maxpoängen på PGSI är 27 poäng (Folkhälsomyndigheten 2017o). Enligt metodbeskrivningen gällande Swelogs har hela instrumentet använts (nio frågor där maxpoängen för varje fråga är 3) (Folkhälsomyndigheten 2017c).

13 13 (43) - Överdrivet spelande: begreppet används inom ramen för folkhälsopolitikens målområde om alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar. Indikatorerna utgörs av spelproblem samt spelande bland barn och unga som inte har åldern inne för att få spela (Folkhälsomyndigheten 2017b) I mätinstrumentet PGSI (Problem Gambling Severity Index) används nedanstående frågor för att mäta spelproblem och risk för spelproblem. Ju fler punkter som uppfylls och ju oftare en person upplever ett symptom desto allvarligare är problemet. Svarsalternativen på frågorna är Aldrig (0), Ibland (1), Ofta (2) och Nästan alltid (3). 1. Om du tänker på de senaste 12 månaderna, har du spelat för mer än du verkligen haft råd att förlora? 2. Om du tänker på de senaste 12 månaderna, har du behövt spela med större summor för att få samma känsla av spänning? 3. De senaste 12 månaderna, har det hänt att du återvänt någon annan dag för att vinna tillbaka det du förlorat? 4. De senaste 12 månaderna, har du lånat pengar eller sålt något för att ha pengar att spela för? 5. De senaste 12 månaderna, har du känt att du kanske har problem med ditt spelande? 6. De senaste 12 månaderna, har spelandet orsakat dig några problem med din hälsa, inräknat stress eller ångest? 7. De senaste 12 månaderna, har någon kritiserat ditt spelande eller sagt att du har problem med spelandet, oavsett om du tyckt det varit sant eller inte? 8. De senaste 12 månaderna, har ditt spelande orsakat några ekonomiska problem för dig eller ditt hushåll? 9. De senaste 12 månaderna, har du känt skuld över hur du spelar, eller vad som händer när du spelar? (Folkhälsomyndigheten 2017o). Omfattning av spelande I Sverige har de allra flesta någon gång spelat om pengar. Ungefär 60 procent angav i Swelogs 2015 att de spelat om pengar någon gång under det senaste året och ungefär 15 procent spelade varje vecka (Folkhälsomyndigheten 2017a). Mellan åren 2008 och 2015 minskade dock andelen som spelat någon gång senaste året, från 70 till 58 procent. Andelen som spelade varje månad minskade från 44 till 27 procent (Folkhälsomyndigheten 2016a). En minskning i spelandet, framför allt i åldersgruppen år, hade konstaterats redan vid elvaårsuppföljningen mellan åren 1997/1998 och år 2009 (Folkhälsomyndigheten 2015). Det var en topp på 1990-talet när 85 procent av befolkningen spelade. Hushållen lägger dock fortfarande ner lika stor andel av inkomsten på spel som förut. Det är alltså färre personer som spelar för större summor pengar (Folkhälsomyndigheten 2017d). Bruttoomsättningen på den svenska spelmarknaden uppgick år 2015, bland aktörer med svenskt tillstånd, till 45,4 miljarder kronor (Lotteriinspektionen, enligt Folkhälsomyndigheten 2017n). Av kvinnorna i 2015 års undersökning var det 55 procent som spelat om pengar någon gång de senaste tolv månaderna och 22 procent som hade spelat varje månad. Motsvarande siffror för männen är 61 respektive 32 procent. Andelen kvinnor som 5 Se fotnot 4.

14 14 (43) spelat om pengar var störst i åldern år. Männen spelade mest i åldersspannet år (Folkhälsomyndigheten 2016a). De olika spelformer som ingår i Swelogs är lotterier, nummerspel, spel på hästar, sportspel och vadslagning, spelautomater, bingo, poker och kasinospel. För både kvinnor och män gäller att mellan åren har speldeltagandet minskat i alla spelformer utom Bingo. Andelen män som har spelat är större än andelen kvinnor i alla spelformer utom lotterier där andelen kvinnor är större och Bingo där spelandet är lika stort mellan män och kvinnor (op. cit.). Utifrån resultaten på Swelogs 2015 fördelades den totala uppskattade summan satsade pengar på följande sätt, utifrån spelform: hästar 21 procent, poker 20 procent, nummerspel (Joker, Lotto, Keno)16 procent, sportspel tolv procent, lotterier tio procent, kasinospel nio procent, spelautomater nio procent och bingo tre procent (Folkhälsomyndigheten 2017n). Andelen internetspelande i de olika spelformerna har ökat för både män och kvinnor. Internetspelandet är dock högre bland män än kvinnor i alla åldersgrupper, utom bland åringarna där skillnaden inte är stor. Sammantaget har internetspelandet, mätt som andelen som spelat via Internet någon gång den senaste månaden, ökat från nio till 18 procent mellan åren 2008/2009 och När det gäller spelformerna spel på hästar och lotterier är det en större andel som spelat i butik, på travbana etc. än via Internet. Det motsatta förhållandet gäller för sportspel, bingo, poker, spelmaskiner och kasinospel (Folkhälsomyndigheten 2016a). Trots att tillgängligheten till spel har ökat har alltså andelen personer som spelat, minskat. Inte heller andelen med spelproblem har ökat. Detta förklarar forskare i termer av anpassningsprocesser eller homeostatiska system. Ökat spelande och spelproblem uppmärksammas i samhället och förebyggande åtgärder och behandlingar införs. Parallellt med detta minskar enskilda spelare sitt spelande när det leder till problem. Spelproblem och dess lösningar balanserar upp varandra (Binde 2013, Forte 2013). Omfattning av spelproblem Folkhälsomyndigheten definierar spelproblem som ett folkhälsoproblem eftersom det kan ge allvarliga hälsomässiga, sociala och ekonomiska konsekvenser, bidrar till ojämlikhet i hälsa och är möjligt att förebygga (2016b, c, 21017a). En fördel som Binde (2009) ser med folkhälsoperspektivet är att det överbryggar klyftan mellan medicinska och social-kulturella paradigm. Inom ramen för det senare kan spelproblem till exempel förstås och förklaras i termer av strukturell funktionalism, social frustration, flykt, subkulturella uttryck och sociala belöningar. Spelande och dess följdverkningar är med andra ord multidimensionella fenomen som kan studeras utifrån många olika perspektiv. Ungefär två procent (1,7 procent) av befolkningen i åldern år har problem med sitt spelande, det vill säga ungefär personer. För av dessa är problemen allvarliga. Ytterligare fyra procent av befolkningen ligger i riskzonen (Folkhälsomyndigheten 2017d). Förutom de personer som har spelproblem drabbas även cirka personer som lever tillsammans med någon som har spelproblem, varav är barn (Folkhälsomyndigheten 2017a). Problemspelande har minskat från drygt till personer, men bland dessa har andelen med mer allvarliga problem ökat. De personer som fått åtta poäng eller mer på PGSI har ökat från till personer mellan åren (Folkhälsomyndigheten 2016a).

15 15 (43) I longitudinella studier där samma personer följs går det att se om det är samma individer som har spelproblem under tidens gång. Det kan konstateras att andelen personer med spelproblem är rörlig. Många som hade spelproblem vid ett mättillfälle hade inte det vid nästa mätning då nya personer istället kommit till. I elvaårsuppföljningen mellan åren 1997/1998 och 2009 i Swelogs var det nästan två tredjedelar av dem med spelproblem i den första mätningen som inte längre hade problem vid den andra mätningen. Av dem som var spelberoende i den första mätningen var en femtedel fortfarande spelberoende elva år senare. Få hade sökt hjälp (Folkhälsomyndigheten 2015). Motsvarande resultat återfinns i ettårsuppföljningen av studien 2008/2009. Efter ett år var antalet problemspelare oförändrad, men tre fjärdedelar av de tidigare problemspelarna byttes ut och ersattes av andra. Det positiva med detta resultat är att majoriteten av problemspelarna hade återhämtat sig efter ett år och det negativa är att, omräknat till befolkningssiffror, cirka personer mellan 16 och 84 år blev nya problemspelare under samma period (Statens folkhälsoinstitut 2012a). Även vid uppföljning efter tre till fyra år visade resultaten att två tredjedelar av dem som vid studiens början hade spelproblem, hade återhämtat sig. De som inte hade återhämtat sig hade antingen haft problem under hela uppföljningstiden eller kunde ha haft ett eller flera återfall (Folkhälsomyndigheten 2016e). Vem har spelproblem? Spelproblem förekommer i alla befolkningsgrupper och i alla spelformer, men syns inte och är ojämnt fördelade (Folkhälsomyndigheten 2017a). Att vissa grupper är mer sårbara än andra beror bland annat på tillgänglighet till spel samt skilda sociala och biologiska förutsättningar som påverkar (Folkhälsomyndigheten 2017l). Internationell forskning visar att individuella risk- och skyddsfaktorer för att utveckla spelproblem i stort är desamma som för utvecklandet av alkohol- och drogmissbruk, antisocialt beteende och kriminalitet samt psykisk sjukdom. Det handlat i mångt och mycket om generella faktorer (Forte 2013). Fler män än kvinnor har spelproblem. Cirka 75 procent av alla med problemspelande är män. Den största gruppen är i åldrarna år, därefter år. Bland kvinnor finns flest med problemspelande i åldrarna år, tätt följd av gruppen år. Endast i åldersgruppen år är andelarna problemspelande män respektive kvinnor ungefär lika stora. Män spelar oftare, för högre insatser, på fler spel och på spel med högre riskpotential. På senare tid har andelen medelålders kvinnor med problemspelande ökat. Andelen med viss risk är högre bland män i alla åldersgrupper (Folkhälsomyndigheten 2016a, 2017a, d). Bland personer utan högskoleutbildning, ensamstående utan barn och personer födda utanför Norden är det mindre andelar som spelar, men större andelar som har spelproblem (Folkhälsomyndigheten 2017a, jmf. Statens folkhälsoinstitut 2012b). Andelen med problemspelande är lägst bland dem med högst inkomst, 0,5 procent. Motsvarande siffra i den fjärdedel av befolkningen som har lägst inkomst är 2,7 procent (i åldrarna år). Sambandet mellan inkomst och problemspelande ser likadant ut för både män och kvinnor, men män har högre andel med problemspelande i alla inkomstgrupper. Bland ensamstående män är problemspelandet vanligare än bland gifta och sammanboende män. Denna skillnad återfinns inte bland kvinnor. Däremot har kvinnor som bor utanför storstäderna större andelar av problemspelande än de som bor i Sveriges tre största städer. Detta förhållande gäller inte bland männen (Folkhälsomyndigheten 2017d).

16 16 (43) Personer utan stabila och trygga levnadsförhållanden löper större risk att utveckla spelproblem och har svårare att ta sig ur när de väl har uppstått. Olika livshändelser kan leda till spelproblem som separation, nytt förhållande, närståendes död och förändringar i ekonomin. Om en person tidigare haft spelproblem är risken stor att de kommer tillbaka (Folkhälsomyndigheten 2017a, d, l). Det finns samband mellan psykisk ohälsa och problemspelande både bland män som kvinnor. De båda fenomenen påverkar varandra och har delvis samma orsaker. Den psykiska ohälsan har ökat både för kvinnor som män under åren Bland kvinnor med psykisk ohälsa minskade inte andelen med problemspelande under åren (Folkhälsomyndigheten 2016a). Problemspelande är också vanligare bland män som riskkonsumerar alkohol än bland dem som inte gör det. Detta gäller inte kvinnor där andelen med problemspelande är ungefär lika stor oavsett alkoholkonsumtion (Folkhälsomyndigheten 2015). Att riskkonsumera alkohol bidrar också till svårigheter att ta sig ur och återhämta sig från spelproblem. De som har riskkonsumtion av alkohol har i högre grad spelat i samtliga spelformer under det senaste året och de har i högre grad ägnat sig år högriskspel (Folkhälsomyndigheten 2016a). Riskkonsumtion av alkohol och problem med spel är riskfaktorer för varandra och förstärker varandra. Av dem som hade spelproblem i mätningen år 2008/2009 och som drack alkohol under spelandet var det 68 procent som hade fortsatt problemspelande vid uppföljningsmätningen ett år senare. Detta kan jämföras med dem som hade spelproblem 2008/2009, men som inte drack alkohol under spelande. Av dem var det 16 procent som hade fortsatt spelproblem ett år senare (Folkhälsomyndigheten 2017m). Problemspelande är också vanligare bland dem som haft socialbidrag. Detta samband är tydligast för män. Sambandet mellan att ha utsatts för våld eller hot om våld och problemspelande finns bland både män och kvinnor, men är tydligare bland män. (Folkhälsomyndigheten 2017d, l). Fem procent svarade i Swelogs år 2015 att de hade spelat om pengar på arbetstid eller skoltid under det senaste året (översatt till befolkningssiffror; personer varav kvinnor). Spelproblem är vanligare bland dem som spelar på arbets-, skoltid. Av dem som spelat om pengar i dessa sammanhang har 18 procent ett problemspelande att jämföra med två procent bland dem som inte gjort det (2017d). I en systematisk litteraturöversikt gällande överdrivet spelande och hälsa konstaterar Statens folkhälsoinstitut (2012b, s. 6) att det finns ett mycket starkt stöd för samband mellan spelproblem och hälsa, studierna är samstämmiga. Det verkar också finnas belägg för att individer som spelar överdrivet i jämförelse med andra i högre utsträckning tillhör socialt och marginaliserade grupper, missbrukar hälsovådliga produkter, upplever sig ha sämre psykisk och allmän hälsa samt lider i högre grad av depression, ångest och självmordstankar. Folkhälsomyndigheten (2017l, s. 2, med hänvisning till Dahlgren och Whitehead), sammanfattar risk- och skyddsfaktorerna: Riskfaktorer - Spel om pengar under skol- eller arbetstid - Otrygg uppväxt - Frekvent TV- och datorspelande

17 17 (43) - Närstående spelar om pengar - Vänner tycker att spel om pengar är viktigt - Riskkonsumtion av alkohol - Att spela ofta, för höga summor och på spel med hög riskpotential - Dålig allmän och psykisk hälsa - Hög impulsivitet, tro på att spelandet leder till ökad inkomst - Livshändelse som separation och dödsfall - Tidigare spelproblem Skyddsfaktorer - Tryggt bostadsområde - Ekonomisk trygghet - Utbildning - Trygg uppväxt - Närstående och vänner som inte spelar själva och som inte tycker spel om pengar är viktigt - Senarelagd speldebut - Sociala aktiviteter och goda sociala relationer - God allmän och psykisk hälsa Faktorer rörande spel och spelsituationer som påverkar omfattningen av spelproblem Spel delas av Folkhälsomyndigheten (2017f) in i tre grupper med avseende på grad av riskpotential: Spel med hög riskpotential: Kort tid från insats till resultat, snabb utbetalning av vinst, möjlighet till långa spelsessioner, ofta speciellt ljus och ljud samt ofta tillgängliga via internet, till exempel spelautomater, kasinospel och poker. Spel med medelhög riskpotential: Medellång tid från insats till resultat och möjlighet att förlänga den totala speltiden med en svit av spelomgångar, till exempel sportspel, spel på hästar och livepoker. Spel med låg riskpotential: Lång tid från insats till resultat med kort sammantagen speltid per tillfälle och med få variationer, till exempel lotter köpta hos ombud (op. cit. s. 2). Folkhälsomyndigheten har också tagit fram en poängskala för att avgöra hur riskabelt ett spel är. För bedömda spel vägs sju faktorer samman och poängsätts. Ju högre poäng desto större är risken för problem. De sju faktorer som ökar risken för att få spelproblem är i fallande skala: - Kort tid mellan satsning, resultat och möjlighet att satsa igen på samma spel (snabba spelomgångar). - Kan göra flera satsningar eller vara aktiv i flera spel samtidigt. - Ljud- och ljuseffekter under spelet eller hur spelet presenteras. - Kan själv bestämma spelsummans storlek. - Spelet finns tillgängligt i vardagen slipper söka upp speciella platser. - Kort tid mellan resultat och eventuell vinst innan en ny satsning kan göras (snabb utbetalning). - Spelsessionen kan fortsätta utan avbrott eller förlängas med ett annat spel (kontinuitet). (op. cit. s. 2).

18 18 (43) En del spel är alltså mer farliga än andra när det gäller utvecklande av spelproblem (spel med hög riskpotential). Problemspelande är vanligast bland dem som spelar minst varje månad på spelautomater (38 procent), kasino (34 procent) och poker (31 procent). Spelautomater, kasino och poker har med andra ord hög riskpotential. Bland dem som spelar poker regelbundet har andelen med problemspelande ökat från 17 till 31 procent sedan år Bland dem som spelar bingo har utvecklingen varit den motsatta (Folkhälsomyndigheten 2017d). Personer som nyligen har börjat spela spel med hög riskpotential löper särskilt stor risk att utveckla spelproblem. Undersökningen år 2008/2009 visade att 20 procent av dem som gick från att inte spela alls till att regelbundet ägna sig år spel med hög riskpotential, ett år senare utvecklade ett problemspelande. Av dem som använde sig av spel med medelhög eller låg riskpotential var andelarna som utvecklade problemspelande inte lika stora (Folkhälsomyndigheten 2017f). Personer med problemspelande är de som satsar mest pengar på spel med hög risk och andelen med problemspelande är högre bland dem som spelat via Internet det senaste året i jämförelse med ombud, i butik etc. Detta gäller alla spelformer. Stora andelar av satsade pengar på bingo, spelautomater och kasinospel kommer från personer med problemspelande (Folkhälsomyndigheten 2017n). En annan riskfaktor är servering av alkohol i samband med spel. Detta gäller framför allt spel på spelautomater (Folkhälsomyndigheten 2017l). Alkoholförsäljning pågår i många spelmiljöer (Folkhälsomyndigheten 2017m). Spelreklamens betydelse I Sverige började spelreklam förekomma i större omfattning i början av 1980-talet (Binde 2005). Folkhälsomyndigheten (2017e) refererar till lotteriinspektionen och konstaterar att spelreklamen i Sverige stadigt ökat. Framför allt gällande onlinespel från utlandsbaserade spelbolag. Reklam ökar omfattningen av spelandet, men fördelar också spelandet mellan olika varumärken och producenter. Spelare lockas från en spelprodukt till en annan (Binde op. cit.). År 2015 spenderade spelbolagen 3,3 miljarder kronor på spelreklam i Sverige. Mest reklam (70 procent) kom från spelbolag utan tillstånd. Lotterilagen skärptes i januari 2017 med avseende på hur spelbolag får marknadsföra spel. Bland annat infördes krav på måttfullhet vid marknadsföring av lotterier och att denna marknadsföring inte särskilt får rikta sig till barn under 18 år (enligt spelprevention.se, ). Resultat från Swelog 2014 visar att 88 procent av dem som hade spelat det senaste året uppgav att de inte påverkats av reklam till att spela oftare eller för mer pengar än vad de tänkt sig. Två procent uppgav att de blivit negativt påverkade flera gånger (Folkhälsomyndigheten 2017e). Intervjustudier med självrapportering är dock, enligt Binde (op. cit.) ett otillförlitligt sätt att mäta reklamens påverkan. Den reklam som påverkar mest är reklam för jackpotar. Åtta procent av dem i Swelogs studie år 2015 som spelat senaste året uppgav att de påverkats negativt enstaka eller upprepade gånger. Önskan om att vinna tillbaka förlorade pengar kan triggas av reklam för jackpotar. Reklamens utformning har betydelse för hur de påverkar. Internationell forskning (Binde enligt Folkhälsomyndigheten 2017e) visar att personer som har spelproblem har svårare att stå emot reklambudskap som appellerar just till deras situation, exempelvis genom att framställa spel som lösning på ekonomiska problem.