6 Anmälan av inkomna och utgående skrivelser. Ärende 6 RF

Transkript

1 6 Anmälan av inkomna och utgående skrivelser Ärende 6

2 Revisionsrapport Emelie Johansson Revisionskonsult Rebecca Lindström Cert. Kommunal revisor Viktor Prytz Cert. kommunal revisor Kerstin Sikander Cert. kommunal revisor Granskning av delårsrapport 2016 Oktober 2016

3 Granskning av delårsrapport 2016 Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning 1 Inledning Bakgrund Syfte, revisionsfrågor och avgränsning Revisionskriterier Metod Rättvisande räkenskaper och god redovisningssed Resultatanalys Nämndernas budgetuppföljning och prognos God ekonomisk hushållning Finansiella mål Mål för verksamheten 9 Oktober 2016

4 Granskning av delårsrapport Sammanfattande bedömning har på uppdrag av Regionens förtroendevalda revisorer översiktligt granskat regionens delårsrapport för perioden Uppdraget ingår som en obligatorisk del av revisionsplanen för år Syftet med den översiktliga granskningen är att ge regionens revisorer ett underlag för sin bedömning av om delårsrapporten är upprättad i enlighet med lagens krav och god redovisningssed samt om resultatet är förenligt med de mål som regionfullmäktige fastställt. Revisorernas uttalande avges i den bedömning som de avlämnar till regionfullmäktige i samband med att delårsrapporten behandlas. Resultatet för perioden är 29,5 mnkr, vilket är 19,2 mnkr lägre än periodiserad budget. Prognosen för helåret pekar mot ett resultat på -39,0 mnkr, vilket innebär en resultatförsämring med 15,6 mnkr jämfört med föregående år. Exkluderas en jämförelsestörande intäkt 2015 som avser återbetalning av premier från AFA Försäkring innebär prognostiserat resultat en förbättring med 21,6 mnkr. Balanskravsresultatet prognostiseras till -43,0 mnkr. Bedömningen i delårsrapporten är att balanskravsresultat inte kommer att uppfyllas. Utifrån vår översiktliga granskning gör vi följande bedömning av regionens delårsrapport: - I vår granskning har det, med reservation för det som beskrivs under avsnitt 3.1, inte framkommit några omständigheter som tyder på att regionens delårsrapport inte, i allt väsentligt, är upprättad i enlighet med lagens krav och god redovisningssed i övrigt. - Vi bedömer att det prognostiserade resultatet inte är förenligt med de tre finansiella målen som fullmäktige fastställt i budget Två av målen bedöms inte kunna uppnås och ett mål utvärderas inte i delårsrapporten. - Regionfullmäktige har fastställt verksamhetsmål inom flera olika verksamhetsområden. Måluppfyllelsen för verksamhetsmålen som helhet inte kan bedömas baserat på det underlag som lämnats i delårsrapporten. Delårsrapporten innehåller inte någon avstämning av måluppfyllelsen utan snarare en redovisning av aktiviteter. Oktober av 10

5 Granskning av delårsrapport 2016 Inledning 1.1 Bakgrund Kommuner är enligt den kommunala redovisningslagen (KRL), skyldiga att minst en gång om året upprätta en särskild redovisning (delårsrapport) för verksamheten från årets början. KL 9 kap 9 a Revisorerna skall bedöma om resultatet i delårsrapporten som enligt 8 kap. 20 a skall behandlas av fullmäktige och årsbokslutet är förenligt med de mål fullmäktige beslutat. Revisorernas skriftliga bedömning skall biläggas delårsrapporten och årsbokslutet. Revisorernas bedömning av delårsrapporten ska grundas på det ekonomiska resultatet och uppfyllelsen av fullmäktiges mål för ekonomi och verksamhet. 1.2 Syfte, revisionsfrågor och avgränsning Granskningen syftar till att översiktligt bedöma om delårsrapporten ger svar på följande revisionsfrågor. Har delårsrapporten upprättats enligt lagens krav och god redovisningssed? Är resultaten i delårsrapporten förenliga med de av fullmäktige fastställda finansiella målen, d.v.s. finns förutsättningar att målen kommer att uppnås? Är resultaten i delårsrapporten förenliga med de av fullmäktige fastställda målen för verksamheten, d.v.s. finns förutsättningar att målen kommer att uppnås? Granskningen har planerats och genomförts ur ett väsentlighets- och riskperspektiv för att i rimlig grad kunna bedöma om delårsrapporten ger en rättvisande bild. Granskningen är översiktlig och omfattar därför att bedöma ett urval av underlagen för den information som ingår i delårsrapporten. Då vår granskning därför inte varit fullständig utesluter den inte att andra än här framförda felaktigheter kan förekomma. 1.3 Revisionskriterier Regionstyrelsen är ansvarig för upprättandet av delårsrapporten som enligt 8 kap 20 a KL ska behandlas av regionfullmäktige. Granskningen av delårsrapporten innebär en bedömning av om rapporten följer: Kommunallagen och lag om kommunal redovisning Rådet för kommunal redovisnings rekommendation 22 samt god redovisningssed i övrigt Fullmäktigebeslut avseende god ekonomisk hushållning Oktober av 10

6 Granskning av delårsrapport Metod Granskningen har utförts genom: Intervjuer med berörda tjänstemän Analys av relevanta dokument Översiktlig granskning och analys av det siffermässiga bokslutet per samt av resultatprognosen för året Översiktlig analys av verksamhet och ekonomi i den omfattning som krävs för att bedöma om resultatet är förenligt med de av fullmäktige fastställda målen Granskningen är inte lika omfattande som granskningen av årsredovisningen utan mer översiktlig. Granskningen är dessutom mer inriktad på analytisk granskning än på substansgranskning. Vår granskning och våra synpunkter baseras på det utkast till delårsredovisning som presenterades Regionstyrelsen fastställer delårsrapporten Rapporten är faktagranskad av personal på Regionkontorets ekonomifunktion. Oktober av 10

7 Granskning av delårsrapport Granskningsresultat 3.1 Rättvisande räkenskaper och god redovisningssed Delårsrapporten omfattar perioden januari augusti 2016, vilket är i överensstämmelse med KRL (Lagen om kommunal redovisning) där det sägs att delårsrapporten ska omfatta minst sex och högst åtta månader. Delårsrapporten består av en förvaltningsberättelse, resultaträkning, balansräkning, kassaflödesanalys, investeringsredovisning, driftredovisning samt tillhörande prognoser. Någon sammanställd redovisning har inte upprättas i delårsrapporten, däremot redovisas de helägda bolagens prognoser för helåret. Förvaltningsberättelse I förvaltningsberättelsen redovisas en sammanfattning av årets första åtta månader och framtidsarbetet. Vidare lämnas information om utvecklingen inom regional utveckling, hälso- och sjukvård, miljö, kultur- och skola samt medarbetare. Under avsnittet medarbetare går det att utläsa att kostnaden för inhyrd personal har dubblerats i jämförelse med samma period föregående år och uppgår till 2,9 % av personalkostnaderna för. Sjukfrånvaron för perioden uppgår till 5,2 %, vilket är en ökning med 0,2 % jämfört med samma period föregående år. I förvaltningsberättelsen finns även ett avsnitt om finansiell analys. Vi kan konstatera att förvaltningsberättelsen inte innehåller någon samlad bedömning om de mål som fullmäktige fastställt för god ekonomisk hushållning kommer att kunna uppnås. Detta är ett minikrav enligt RKR 22. Resultaträkning Resultatet för perioden uppgår till 29,5 mnkr vilket är en negativ avvikelse med 19,2 mnkr i jämförelse med periodiserad budget. Prognosen för helåret pekar mot ett resultat på 39,0 mnkr. Prognostiserat resultat innebär en positiv budgetavvikelse med 5,7 mnkr då fullmäktige har beslutat om en budget i obalans, -44,7 mnkr. Vi har granskat ett urval poster bl.a. avseende periodiseringar som är gjorda i samband med delårsrapporten. Periodisering av statsbidrag och skatteintäkter har i huvudsak skett enligt god redovisningssed. Periodens skatteintäkter och statsbidrag är korrekt beräknade och periodiserats utifrån SKL cirkulär 12:16. Under år 2015 erhöll regionen tillfälligt statsbidrag, 42,7 mnkr, med anledning av flyktingsituationen. Bidraget avsåg år 2015 och år 2016 enligt riksdagens beslut, men i bokslutet för år 2015 resultatfördes ingen del av bidraget. I delårsrapportens redovisningsprinciper anges att intäkterna kommer att matchas mot de kostnader som regionen anser att statsbidraget ska täcka. Efter åtta månader har 1,4 mnkr intäktsförts under Regionen gör därmed ett avsteg från RKR:s yttrande och god redovisningssed. Oktober av 10

8 Granskning av delårsrapport 2016 Balansräkning Vi har i tidigare granskningar påtalat att driftsatta anläggningstillgångar redovisas som pågående projekt. Tillämpad redovisningsprincip innebär att avskrivningskostnader skjuts på framtiden. Regionen har per ett bokfört värde på totalt 245 mnkr som avser pågående projekt. Från och med 2014 finns ett specifikt krav på kommuner och landsting att tillämpa komponentavskrivning på materiella anläggningstillgångar (RKR 11.4). Under 2016 har regionen börjat tillämpa komponentavskrivning på nyanskaffningar. Enligt uppgift kommer arbetet med att dela upp historiska värden i komponenter att vara klart till årsbokslutet. Uppgifter om resultateffekten på grund av övergång till komponentavskrivningar saknas i delårsrapporten. Investeringsredovisning Nettoinvesteringarna t.o.m. augusti uppgår till 256 mnkr vilket är 82 mnkr högre än motsvarande period föregående år. Nettoinvesteringar för året beräknas uppgå till totalt 530 mnkr, vilket är 99 % av den totala investeringsbudgeten. De större investeringarna som pågår är ny mottagningsbyggnad för dialysen, upprustning av Norra klockhuset samt byte av tak/solelanläggning. Bedömning I vår översiktliga granskning har det, med reservation för det som beskrivs ovan, inte framkommit några omständigheter som tyder på att regionens delårsrapport är upprättad i strid med lagens krav och god redovisningssed i övrigt. 3.2 Resultatanalys I nedanstående tabell redovisas utfallet för de första åtta månaderna 2016, prognos för utfallet för året samt avvikelsen mot budget: Resultaträkning mnkr Utfall delår 2015 Utfall delår 2016 Prognos 2015 Avvikelse mot budget Verksamhetens intäkter 809,7 913, ,0 113,9 Jämförelsestörande intäkt 38,0 Verksamhetens kostnader , , ,3-255,0 Avskrivningar -187,0-181,5-280,0 20,1 Verksamhetens nettokostnader , , ,3-121,0 Skatteintäkter 4 537, , ,4-40,6 Generella statsbidrag 867,1 923, ,4 161,8 Finansiella intäkter 29,6 40,6 45,9 0 Finansiella kostnader -43,8-26,6-33,3 5,5 Årets resultat 100,7 29,5-39,0 5,7 Delårsresultatet uppgår till 29,5 mnkr att jämföra med 100,7 mnkr motsvarande period föregående år. Om jämförelsestörande post avseende återbetalning AFA Försäkring med 38,0 mnkr exkluderas är delårsresultatet föregående år 62,7 mnkr. Oktober av 10

9 Granskning av delårsrapport 2016 Justerad nettokostnadsutveckling (exkluderat jämförelsestörande post) de första åtta månaderna 2016 uppgår till +6,4%, vilket kan jämföras med samma period föregående år +4,4 %. Skatteintäkter och generella statsbidrag har under de första åtta månaderna 2016 ökat med 5,2 %. Prognosen för helåret pekar på ett negativt utfall med -39,0 mnkr, vilket är 5,7 mnkr bättre än budget. Beslutad underbalanserad budget 2016 uppgår till -44,7 mnkr. Budgetavvikelsen beror främst på: Verksamhetens nettokostnader avviker med -121 mnkr mot budget. Prognosen för helåret pekar på en nettokostnadsökning med 5,9 %, vilket är 1,5 procentenheter högre än den budgeterade nivån. Enligt delårsrapporten är den höga ökningstakten oroande. En viktig förutsättning för att minska kostnadsökningen är att framtidsarbetet får förväntad effekt. Skatteintäkter och statsbidrag förväntas bli 121,2 mnkr högre än budgeterat. Detta beror på lägre prognostiserade skatteintäkter (-41 mnkr), högre statsbidrag avseende läkemedelsförmånen (+72 mnkr), tillfälligt statsbidrag flyktingar (+32 mnkr), generell statsbidragsförstärkning (+32 mnkr) samt överskott inom kostnadsutjämningen (+26 mnkr). Finansnettot ligger i prognosen 5,5 mnkr bättre än budgeterat, framförallt förväntas de finansiella kostnaderna bli lägre. Balanskrav Bedömningen i delårsrapporten är att balanskravet inte kommer att uppfyllas. Avstämning mot balanskravet visar en prognos för helåret på -43,0 mnkr. Bedömning Vi bedömer att regionen har beaktat kända och väsentliga faktorer i delårsresultatet och i lämnad prognos för helåret. Utifrån regionstyrelsens prognos bedömer vi att balanskravet för år 2016 inte kommer uppnås. 3.3 Nämndernas budgetuppföljning och prognos Nedan redovisas driftnämndernas och regionstyrelsens utfall i samband med delårsbokslutet 2016, helårsprognos avser avlämnad per augusti månads redovisning. Budget 2016 avser aktuell budget vid delårsbokslutet. Driftredovisning per nämnd, mnkr Prognos Utfall Budget Prognos jan-aug jan-aug helår Budget avvikelse Lokala nämnder 3,3 0 0,8 0,8 Driftnämnd Hallands sjukhus -100,9-12, Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa 25,7 0,3 11,5 11,5 Driftnämnd Närsjukvård -6,9 10,8-13,5-13,5 Driftnämnd Psykiatri -32,5-1,6-45,8-45,8 Driftnämnd Regionservice 12,9 18, Oktober av 10

10 Granskning av delårsrapport 2016 Driftnämnd Kultur och skola 2,5-1,9-1,5-1,5 Nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel 0, Patientnämnden 0, Revision 1, Regionstyrelsen ,4 211,5 256,2 Summa nämnderna 29,5 48,7-39 5,7 Av tabellen framgår att prognosavvikelsen mot budget är 5,7 mnkr, då budget för 2016 inte är i balans (-44,7 mnkr). Driftnämnd Hallands sjukhus lämnar en helårsprognos på -200,0 mnkr. Avvikelsen beror främst på den ingående obalansen som enligt delårsrapporten vid 2016 års ingång var -145,0 mnkr. Vidare beror avvikelsen på ökade kostnader för regionvård på 75,0 mnkr, vilket är en ökning med 33,0 mnkr jämfört med föregående år. Nämndens kostnadsökning är +4,9 % jämfört med samma period föregående år. Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa prognostiserar ett överskott på 11,5 mnkr jämfört med budget. De verksamheter som prognostiserar överskott är medicinsk service, sjukresor och handikappverksamheten. Nämndens kostnadsökning jämfört med samma period föregående år uppgår till 3,7 %. Driftnämnd Närsjukvård lämnar en helårsprognos på -13,5 mnkr. Avvikelsen är i sin helhet hänförligt till Folktandvården Halland och beror på det fortsatta införandet av det nya journalsystemet VAS-T i folktandvården samt effekter av förändrade redovisningsprinciper för frisktandvården. Kostnadsutvecklingen uppgår till 2,0 % jämfört med samma period föregående år. Driftnämnd Psykiatri lämnar en helårsprognos på -45,8 mnkr, vilket är 17,7 mnkr sämre än föregående års utfall. Psykiatriverksamheten står för 28,3 mnkr av den negativa avvikelsen, rättspsykiatrisk vård för 5,5 mnkr och vårdvalsenheten för 12,0 mnkr. Nämndens prognostiserade resultat beror till stor del på ökade kostnader för bemanningsföretag för att täcka vakanser. Nämndens kostnadsutveckling under årets första åtta månader jämfört med samma period föregående år, uppgår till 11,7 % (42,0 mnkr). Regionstyrelsen prognostiserar en positiv budgetavvikelse på 256,2 mnkr. Avvikelsen beror till största delen på kostnader för pensioner och pensionsskuldens förändring (+69 mnkr), Skatteunderlaget (-41 mnkr), generella statsbidrag och utjämning (+162 mnkr) en stor del på grund av högre bidrag från läkemedelsförmånen samt andra statsbidragsförstärkningar (+64 mnkr). Från hösten 2015 har regionens övergripande åtgärdsarbete, det så kallade Framtidsarbetet, som syftar till att öka kvaliteten och få en ekonomi i balans, övergått i fas 2. Uppgiften har varit att utforma förändringsarbetet inom de områden som pekades ut i analysen i fas 1. Den planerade besparingen för 2016 är beräknad till 100 mnkr. Enligt delårsrapporten prognostiserar förvaltningarna att de kan nå kostnadsreduceringar med 59,3 mnkr. Se fördelningen nedan: Oktober av 10

11 Granskning av delårsrapport 2016 Mnkr Budgeterad effekt 2016 Prognos 2016 Avv 2016 Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa 6,9 6,9 0 Driftnämnd Närsjukvård 7,7 7,7 0 Driftnämnd Psykiatri 5,8 0 5,8 Driftnämnd Regionservice 1,8 1,8 0 Regionstyrelsen Regionkontoret 1,9 1,9 0 Delpost från ,9 0 3,9 Summa nämnderna ,3 40,7 3.4 God ekonomisk hushållning Finansiella mål Enligt budget 2016 ska ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet såväl på kort som på lång sikt. Med utgångspunkt från det ekonomiska läget i Halland är de ekonomiska målen att nå en ekonomi i balans överordnade de övriga målen. I delårsrapporten görs en överskådlig avstämning mot regionens finansiella mål som fastställts i budget 2016: Finansiellt mål, fastställt av fullmäktige i budget 2016 Öka verkningsgraden Indikatorer Prognos 2016 Måluppfyllelse, regionstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvårdskostnaden per invånare ska inte öka mer är genomsnittet för riket. Målet följs inte upp i delåret. Ingen bedömning görs. Budgetram ska hållas För perioden ska nettokostnadsandelen i genomsnitt vara högst 99,5 %. Prognosen för helåret pekar på 100,5 %. Genomsnittet de senaste fem åren uppgår till 101,4 % *Ingen bedömning görs. Långsiktigt mål Driftsnämndernas resultat jmf med budget ska vara noll eller positivt. Långsiktigt bör soliditeten vara positiv även när pensioner inklusive löneskatt intjänade före 1998 inkluderas. Prognosen pekar på att fem av sex driftnämnder inte når målet. Soliditeten efter 8 månader uppgår till - 12,5 %. Prognosen pekar på att målet inte kommer att uppnås. Prognosen pekar på att målet inte kommer att uppnås. * har haft som mål att nettokostandsandelen i genomsnitt ska vara högst 99,5 % av skatteintäkter och generella statsbidrag. På grund av regionens ekonomiska situation kommer därmed inte målet att vara styrande för planperioden , enligt budget Oktober av 10

12 Granskning av delårsrapport 2016 Bedömning Vår översiktliga granskning visar på att det prognostiserade resultatet inte är förenligt med de finansiella målen som fullmäktige fastställt i budget Av de finansiella mål som fullmäktige har fastställt är det endast det långsiktiga soliditetsmålet som följs upp i delårsrapporten. För resterande mål görs ingen uppföljning eller bedömning Mål för verksamheten Regionfullmäktige har fastställt dokumentet Mål och budget 2016 med ekonomisk plan för Måldokumentet innehåller mål inom flera olika verksamhetsområden för mandatperioden. Delårsrapporten redovisar aktiviteter och resultat som omfattar perioden januari augusti I rapporten redovisas regionens mål för verksamheten inom områdena: Framtidsarbetet Miljö Hälso- och sjukvård Region utveckling Kultur och skola Medarbetare Inom respektive område anges vilka mål som är relevanta för just det området eller delar av området. För samtliga områden ges en bild av hur arbetet fortlöper. Det redogörs för olika exempel på aktiviteter och intentioner inom områden som ska ha betydelse för måluppfyllelsen av de mål som kopplas till respektive område. Det redogörs för trender och utveckling i regionen som har skett under de senaste månaderna, jämfört med föregående år eller med riket. Det framgår inte om denna redovisning har någon koppling till indikatorer eller mått som har någon relation till fullmäktiges mål. Det sker ingen bedömning av måluppfyllelse eller prognos för måluppfyllelse för flertalet av fullmäktiges mål för verksamheten. Rapporten redogör på flera ställen om kommande satsningar eller åtgärder som kan komma att bidra till måluppfyllelsen. Bedömning Vi bedömer att det i delårsrapporten inte sker en avstämning av måluppfyllelsen utan snarare en redovisning av aktiviteter som genomförs och som förutsätts leda till måluppfyllelse. Vi konstaterar att rapporten beskriver ett urval av det pågående arbetet som sker inom regionen. Det finns i viss mån analyser av det pågående arbetet i förhållande till riket eller till tidigare rapporter och mätningar. Det finns få analyser av avvikelser och det saknas tydliga bedömningar av resultatindikatorerna i förhållande till uppställda mål. Oktober av 10

13 Granskning av delårsrapport Rebecca Lindström Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare Oktober av 10

14

15

16 Ärende 6 Revisionsrapport Fredrik Andrén Jur.kand. Cert. kommunal revisor Maj 2016 Granskning av s finansförvaltning

17 Granskning av s finansförvaltning Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Inledning... 2 Bakgrund... 2 Uppdrag och revisionsfrågor... 2 Metod och avgränsning... 2 Iakttagelser... 3 Finansförvaltningen... 3 Likviditet... 3 Pensionsmedel... 3 Styrande dokument... 3 Intern kontroll... 5 Revisionell bedömning... 5 Maj 2016

18 Granskning av s finansförvaltning Sammanfattning har fått i uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i att göra en granskning av regionens finansförvaltning. Mot bakgrund av den turbulens som skakat den ekonomiska tillväxten i världen, men framför allt de finansiella marknaderna, ställs nu om något ännu högre krav på regelverk och riskhantering hos förvaltningsansvariga. Syftet med granskningen är att bedöma om regionstyrelsen har en ändamålsenlig finansförvaltning både vad gäller överlikviditet och pensionsmedel. Syftet är även att genomföra en granskning av finanspolicyn för att verifiera aktualiteten samt att identifiera eventuella riskfaktorer. Granskningen inriktas också på att bedöma om avkastning och risknivå är i enlighet med befintliga placeringsregler samt ifall placeringarna sker med en tillfredsställande intern kontroll. Revisionsfrågorna som uppdraget har att besvara är följande: Bedriver Regionstyrelsen en ändamålsenlig finansförvaltning? Säkerställer Regionstyrelsen att den interna kontrollen avseende finansförvaltningen är tillräcklig? Granskningen har genomförts med intervjuer, dokumentstudier samt stickprovskontroller innefattande affärsunderlag, portföljinnehav, månadsrapportering samt externa förvaltningsutvärderingar. Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen genom ett detaljerat regelverk och fungerande rutiner tillräckligt säkerställer den interna kontrollen inom finansförvaltningen. Vidare är det vår bedömning är att Regionstyrelsen bedriver en ändamålsenlig finansförvaltning. Regionstyrelsen skulle kunna uppnå en högre grad av ändamålsenlighet genom ett skyndsamt antagande av den nya uppdaterade finanspolicyn som är under utarbetande. Det är även vår rekommendation att innehållet i rapporteringen till den politiska ledningen utökas i någon mån. Maj av 8

19 Granskning av s finansförvaltning Inledning Bakgrund har fått i uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i att göra en granskning av regionens finansförvaltning. Mot bakgrund av den turbulens som skakat den ekonomiska tillväxten i världen, men framför allt de finansiella marknaderna, ställs nu om något ännu högre krav på regelverk och riskhantering hos förvaltningsansvariga. Syftet med granskningen är att bedöma om regionstyrelsen har en ändamålsenlig finansförvaltning både vad gäller överlikviditet och pensionsmedel. Syftet är även att genomföra en granskning av finanspolicyn för att verifiera aktualiteten samt att identifiera eventuella riskfaktorer. Granskningen inriktas också på att bedöma om avkastning och risknivå är i enlighet med befintliga placeringsregler samt ifall placeringarna sker med en tillfredsställande intern kontroll. Uppdrag och revisionsfrågor Revisionsfrågor Bedriver Regionstyrelsen en ändamålsenlig finansförvaltning? Säkerställer Regionstyrelsen att den interna kontrollen avseende finansförvaltningen är tillräcklig? Kontrollfrågor/kontrollmål Är antagna styrdokument ändamålsenliga? Är en uppdatering av gällande finanspolicy erforderlig? Bedriver regionstyrelsen finansförvaltningen i enlighet med beslutad finanspolicy? Finns tillämpade rutiner för intern kontroll med avseende på riskanalyser, kontrollaktiviteter och arbetsfördelning? I vilken utsträckning sker uppföljning och utvärdering av resultat från finansverksamheten? Finns det en tillräcklig uppföljning och rapportering till den politiska ledningen? Metod Granskningen har genomförts med intervjuer, dokumentstudier samt stickprovskontroller innefattande affärsunderlag, portföljinnehav, månadsrapportering samt externa förvaltningsutvärderingar. Revisionsrapporten har sakgranskats av intervjuade personer Maj av 8

20 Granskning av s finansförvaltning Iakttagelser Finansförvaltningen Likviditet Regionen hade vid 2016 års ingång en likviditetförvaltning som bestod av likvida bankmedel samt en obligationsportfölj. Denna portföljs nominella värde uppgick till strax över 1 miljard kr (1 042,6 mnkr). Den totala omslutningen av både likviditets- och pensionsmedel uppgick till ca 2,7 miljarder kr Pensionsmedel Regionens pensionsmedelsförvaltning hade vid kontrolldatumet ( ) följande utseende på sin portfölj: Styrande dokument (Iakttagelser av vikt redovisas vid förekomst och i anslutning till respektive avsnitt) Regionens finansförvaltning styrs av det styrande dokumentet Finanspolicy för antaget av Regionfullmäktige vid möte ( 88). Detta dokument innehåller följande delavsnitt 1. Inledning med policyns syfte, bakgrund, strategi, målformulering samt giltighet och uppdatering 2. Organisation och ansvarsfördelning Definierar utförligt Regionfullmäktige, Regionstyrelsen, Presidiet samt Centrala finansfunktionens ansvar i olika delar av finansförvaltningen. 3. Intern kontroll (operativa risker) Avsnittet innehåller detaljerade beskrivningar avseende ansvar, rutiner, system och åtgärder. Den centrala finansfunktionen svarar för den interna kontrollen där finanschefen har det yttersta ansvaret. Rutiner delas förtjänstfullt upp i följande underavsnitt: Underlag, Avstämning, Funktionsåtskillnad och Personberoende. Rutinerna är klart och tydligt formulerade. Maj av 8

21 Granskning av s finansförvaltning De systemverktyg som företrädesvis används är Excel och den övriga handläggningen av interna kontrollen av finansförvaltningen sker enligt uppgift manuellt. Avsnittet Åtgärder beskriver vilka åtgärder som skall vitas av alla som deltar i arbetet med medelsförvaltningen i händelse av onormala händelser inom placeringsverksamheten. En omedelbar rapport till ekonomichefen skall ske. Vidare skall en skriftlig rapport lämnas till Regionstyrelsens ordförande. Någon närmare definition av vad som avses med onormala händelser ges inte i avsnittet. 4. Definitioner på risker och tillgångsslag Riskkatalog av god omfattning. I avsnittet som redogör för definition av tillgångsklasser är det otydligt vad som avses med bank. Likaså under avsnittet Likviditetsförvaltning är det otydligt vad som avses med svensk bank eller utländsk bank med filial i Sverige. Kan ha betydelse för insättargaranti och liknande. 5. Generella principer Innehåller Etiska hänsynstaganden och regionens ägarpolicy vad gäller betydande inflytande i enskilt bolag. De etiska hänsynstagandena är tämligen generellt utformade. 6. Likviditetsförvaltning Se iakttagelse avsnitt 4 7. Skuldförvaltning 8. Pensionsmedelsförvaltning Avkastningsmålet för pensionskapital ligger på en hög nivå givet fördelning mellan tillgångsslagen aktier och räntebärande värdepapper och rådande ränteläge. I avsnittet som behandlar aktieplaceringar omnämns inte om leverage (belåning för ytterligare investering) inom eller utom en aktiefond är tillåtet. Leverage kan även förekomma hos strukturerade produkter. 9. Motparter och förvaring 10. Selektion och avvecklingskriterier för förvaltare 11. Rapportering och uppföljning Detaljerad beskrivning avseende rapportering och uppföljningens struktur och innehåll. Det anges dock inte om rapporteringen eller uppföljningen skall avse avkastning före eller efter kostnader. Maj av 8

22 Granskning av s finansförvaltning Intern kontroll Den interna kontrollen sköts via regionens avdelning Gemensamt Administrativt Stöd (GAS) och vars rutiner och organisation framgår av avsnitt 3 i finanspolicyn. Avdelningen ansvarar bl.a. för att ta fram underlag för riskanalys såsom tillgångsslagsandelar för jämförelse med stipulerade limiter. Inventering av obligationsportföljen med vidhängande ränteberäkning inför månadsbokslut utför även av avdelningen. Vid inventeringen anges dock inte något kreditbetyg för respektive obligation. Arbetet och dess fördelning utförs enligt fastlagd rutin, om än ej fullt ut dokumenterad. Arbetsgången vid köp/försäljning sker på följande sätt. Affärsorder utfärdas och skrivs under av behörig chef, i detta fall finanschefen. Ordern tillställs sedan särskild avdelad tjänsteman på GAS som sedan inväntar avräkningsnota från bank/förvaltare. Notan kontrolleras sedan mot affärsordern. Leverans av värdepappret sker mot betalning på sedvanligt sätt. Tjänstemannen följer upp sedan upp leverans till regionens värdepappersdepåer. Depåerna inventeras månatligen och redovisas i rapporter till Regionstyrelsen presidium. Rapporterna innehåller förutom redovisning av regionens innehav en marknadskommentar och en utvärdering av medlens utveckling från föregående rapporttillfälle. Emellertid innehåller dessa rapporter ingen jämförelse med de i policyn angivna jämförelseindexen. Uppföljning och utvärdering Likvidtetsförvaltningen följs upp och utvärderas veckovis genom en kassarapport som omfattar både plusgiro, banktillgodohavanden samt obligationsinnehav. Ränteberäkning av obligationsportföljen sker inför sedvanligt månadsbokslut. Pensionsmedelsförvaltningen följs upp och rapporteras på månatlig basis till Regionstyrelsens presidium. I rapporten daterad redovisas de kapitalgaranterade (100 %) aktieindexobligationerna som att kapitalgarantin är konstant under hela löptiden vilket kan ifrågasättas. Årlig granskning av pensionsmedelsförvaltningen görs även av ett större oberoende revisionsbolag. Denna granskning innefattar redovisning av innehav och allokering i förhållande till limiter, portföljens avkastning i förhållande till jämförelseindex på kvartal-, helårsbasis samt sedan start. Vidare innehåller även denna granskning en uppföljning av portföljens risknivå (mätt i standardavvikelser och riskjusterad avkastning) ställt i jämförelse med motsvarande riskmått hos jämförelseindexen. Mätningen av portföljens och indexens standardavvikelser görs för att fastställa hur rörlig (volatil) utvecklingen har varit. Riskjusterad avkastning är ett finansiellt instruments eller en portföljs avkastning dividerad med dess risk, mätt som standardavvikelse (volatilitet). Detta blir då ett mått på avkastning satt i relation till risken som tagits i förvaltningen. Beträffande totalportföljens riskjusterade avkastning kan det konstateras att denna avkastning låg något under motsvarande mått för jämförelseindexet vid granskningstillfället ( ) dvs. att förvaltningen har tagit en lägre risk än indexet för att uppnå sin avkastning, vilket är ett gott tecken. Maj av 8

23 Granskning av s finansförvaltning Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen genom ett detaljerat regelverk och fungerande rutiner tillräckligt säkerställer den interna kontrollen inom finansförvaltningen. Vidare är det vår bedömning är att Regionstyrelsen bedriver en ändamålsenlig finansförvaltning. Regionstyrelsen skulle kunna uppnå en högre grad av ändamålsenlighet genom ett skyndsamt antagande av den nya uppdaterade finanspolicyn som är under utarbetande. Kontrollmål Är antagna styrdokument ändamålsenliga? Den antagna och nu gällande finanspolicyn är enligt vår bedömning inte helt ändamålsenlig. Given den förändrade situationen som finansmarknaderna befinner sig upplever vi att den nu gällande finanspolicyn inte riktigt hängt med vad gäller framförallt avkastningsnivåerna(3,5-4% realt/år) men även på andra områden. Vidare ställs idag större krav på att placeringar som görs idag, framförallt inom offentlig sektor, skall vara ansvarsfulla och genomsyras av goda normer och att hänsyn skall särskilt tas till miljön. De etiska hänsynstagandena är tämligen generellt utformade vilket kan ge upphov tolkningssvårigheter vid implementering Är en uppdatering av gällande finanspolicy erforderlig? En uppdatering av gällande finanspolicy är en vårt förmenande erforderlig. Arbetet med en uppdatering av den antagna policyn pågår sedan en längre tid tillbaka och är enligt uppgift i sitt slutskede. Det utkast vi har fått ta del av åtgärdar ändamålsenligt brister inom området ansvarsfulla placeringar som beskrivits ovan. Möjligen kan det operativa avkastningsmålet i utkastet (3,5-4% realt/år) avseende pensionsmedlen te sig ambitiöst givet rådande ränteläge och de angivna fördelningarna mellan aktier och räntebärande värdepapper i finanspolicyn. Vi ser gärna att det räknas upp eller ges exempel under avsnittet Intern kontroll på vad som avses med onormal händelse Även avsaknaden av vissa andra definitioner såsom t.ex. vad som avses med bank, svensk bank och utländsk bank med filial i Sverige samt om belåning (leverage) är tillåten bidrar till vår bedömning. Bedriver regionstyrelsen finansförvaltningen i enlighet med beslutad finanspolicy? Det är vår bedömning att så är fallet. Vi baserar vår bedömning på gjord innehavskontroll och gjord kontroll av fördelning mellan olika tillgångsslag samt en bedömning av rutinerna inom finansförvaltningen. Finns tillämpade rutiner för intern kontroll med avseende på riskanalyser, kontrollaktiviteter och arbetsfördelning? Tillämpade rutiner för intern kontroll med avseende på riskanalyser, kontrollaktiviteter samt arbetsfördelning finns på plats i enlighet med avsnitt 4 i finanspolicyn. Ur ett beredskapsperspektiv bör möjligen det rent praktiska arbetet dokumenteras i någon sorts lättillgänglig skriftlig rutin. Maj av 8

24 Granskning av s finansförvaltning I vilken utsträckning sker uppföljning och utvärdering av resultat från finansverksamheten? Uppföljning och utvärdering av resultat från finansverksamheten sker på ett ändamålsenligt sätt och i en tillräcklig utsträckning. Vi vill dock lämna följande rekommendationer. Det är vår rekommendation att uppföljningen av obligationsportföljen kompletteras med senast kända kreditbetyg för respektive obligation. Information om senast kända kreditbetyg torde på ett enkelt sätt erhållas från förvaringsinstitutet. Vid granskning av pensionsmedelsförvaltningens rapport av har vi, som nämnts ovan noterat att de kapitalgaranterade (100 %) aktieindexobligationerna redovisas som att kapitalgarantin är konstant under hela löptiden. Vi vill i sammanhanget påpeka att kapitalgarantin endast är en garanti på förfallodagen. Det bör framgå om det är det teoretiska marknadsvärdet eller det teoretiska marknadsvärdet på förfallodagen som avses. Det är vår rekommendation att använda det teoretiska marknadsvärdet utifall en marknadsnotering inte går att uppbringa. Finns det en tillräcklig uppföljning och rapportering till den politiska ledningen? Uppföljning och rapportering till den politiska ledningen uppfattar vi i stort som tillräcklig i och med den periodicitet uppföljningen och rapporteringen sker samt dess innehåll och struktur, men kan bli bättre. Det är vår rekommendation att rapporteringen och uppföljningen kompletteras med information kring nedlagda kostnader i samband med medelsförvaltningen. Detta för att få en bild av medelsförvaltningens kostnadseffektivitet. Den nuvarande räntesituationen, där banktillgodohavanden kan generera kostnadsräntor/avgifter ger kostnadseffektivitetsfrågan ytterligare en ökad fokusering. En uppdelning före och efter kostnader ger vidare en möjlighet att efter jämförelse med angivna index på ett mer detaljerat vis fastställa förvaltarnas prestationer. Det ger vidare vid handen om avkastningen, framförallt på pensionsmedlen, om avkastning/tillväxt kan tillskrivas marknaden eller förvaltaren. Vidare är det vår rekommendation att i rapporteringen till den politiska ledningen i fortsättningen skall innehålla förutom nedlagda kostnader även innehåller en jämförelse mellan utvecklingen av medlen och de angivna jämförelseindexen i finanspolicyn i den månatliga rapporten eller på kvartalsbasis. Maj av 8

25 Granskning av s finansförvaltning Helsingborg Fredrik Andrén Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare Maj av 8

26 Ärende 6 Revisionsrapport Jean Odgaard Juni/2016 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning - medicintekniska produkter

27 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga och kontrollmål Revisionskriterier Avgränsning Metod och genomförande Sammanfattning och rekommendationer från tidigare granskning Iakttagelser och bedömningar Yttrande från HSS och Driftsnämnd Hallands sjukhus HSS Driftsnämnd Hallands sjukhus Ansvar för användning och hantering av medicintekniska produkter Iakttagelser Bedömning Styrning, uppföljning och patientsäkerhetsfrågor Iakttagelser Bedömning Revisionell bedömning Rekommendationer Juni av 11

28 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter Sammanfattning s revisorer genomförde år 2014 en patientsäkerhetgranskning av medicintekniska produkter. Uppdraget innebar att granska om Driftsnämnd Hallands sjukhus har ändamålsenliga kvalitetssystem och instruktioner för medicintekniska produkter som tillförsäkrar en god patientsäkerhet. Den sammanfattande bedömningen var att Driftsnämnd Hallands sjukhus till viss del har ändamålsenliga kvalitetssystem och instruktioner, men att det finns brister och utvecklingsområden som bör uppmärksammas. har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en uppföljande granskning av medicintekniska produkter. Granskningen har genomförts under perioden april 2016 juni Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen och Driftsnämnd Hallands sjukhus i många delar har vidtagit tillräckliga åtgärder mot bakgrund av tidigare genomförd patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter. Det finns dock brister som revisorerna i denna granskning fortsatt vill uppmärksamma Driftsnämnden på. Detta gäller framförallt inom områdena avvikelserapportering och utbildning/kompetens. Vi grundar vår bedömning på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Vi bedömer att det finns system och rutiner som gör det möjligt att följa upp MT-produkternas standard och kvalitet. Medicinsktekniska ronder implementeras nu på Hallands sjukhus. Genom s systemförvaltningsmodell finns en struktur för underhåll och utveckling av medicinteknisk utrustning. Det återstår ett arbete vad gäller implementering av förebyggande riskanalyser och egenkontroll. Av granskningen framgår vidare att situationen vad gäller periodiskt underhåll i nuläget är bättre än vid tidigare granskningstillfälle och att uppsatta mål nu nås på sjukhusen i Halmstad och Varberg. Genom medicintekniska ronder och periodiskt underhåll finns förutsättningar för att säkra standard och kvalitet. Granskningen visar dock att det finns brister vad gäller deltagande i de utbildningsinsatser som genomförs. Det finns anledning att överväga andra former för kompetensutveckling än traditionell utbildning. Vidare finns det välgrundad anledning att befara att det finns ett mörkertal vad gäller antalet avvikelser där orsak kan hittas i brister i MTutrustning. Vi konstaterar att när det gäller utbildningsinsatser och avvikelsehantering har Driftsnämnd Hallands åtgärder inte varit tillräckliga. Juni av 11

29 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter 1. Inledning 1.1. Bakgrund s revisorer genomförde år 2014 en patientsäkerhetgranskning av medicintekniska produkter. Uppdraget innebar att granska om Driftsnämnd Hallands sjukhus har ändamålsenliga kvalitetssystem och instruktioner för medicintekniska produkter som tillförsäkrar en god patientsäkerhet. Den sammanfattande bedömningen var att Driftsnämnd Hallands sjukhus till viss del har ändamålsenliga kvalitetssystem och instruktioner, men att det finns brister och utvecklingsområden som bör uppmärksammas. Av granskningen framgick att endast ett fåtal avvikelser når Medicinsk teknik Halland (MTH). Vidare konstaterades brister vad gäller underhåll och service. I granskningen lämnades ett antal rekommendationer. Av Hälso- och sjukvårdsstyrelsens (HSS) yttrande från framgår bland annat att HSS anser att det ligger i Driftsnämnd Hallands sjukhus uppdrag att utveckla sådana rutiner, kring såväl avvikelsehantering som utbildning, att MTH säkrar att medicinteknisk utrustning inkluderas på ett tillfredsställande sätt. Detta är något som åligger samtliga driftsnämnder. De förtroendevalda revisorerna i har gett i uppdrag att genomföra en uppföljande granskning av medicintekniska produkter. Uppdraget har tillkommit utifrån en genomförd risk- och väsentlighetsanalys Syfte och Revisionsfråga och kontrollmål Syfte och revisionsfrågor Har Regionstyrelsen och Driftsnämnd Hallands sjukhus vidtagit tillräckliga åtgärder mot bakgrund av tidigare genomförd patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter? Kontrollmål - Ansvarsförhållandet för användande av MT-produkter är klara, tydliga och kända inom organisationen. - Det finns rutiner och system så att det är möjligt att följa upp MT-produkternas standard och kvalitet. - Uppföljningar av MT-produkternas standard och kvalitet sker enligt landstingets rutiner och system. - MT-produkterna har en sådan standard och kvalitet, samt personalen sådan utbildning/kompetens, att en god patientsäkerhet garanteras Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Medicinsk teknik Hallands rutiner och system för MT-produkter. Juni av 11

30 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter - Lagen 1993:584 om MT-produkter - Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11, 2001:5, 2001:7), Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2008:1 och 2011:9. - Patientsäkerhetslagen - Budget 2016 samt övriga styrdokument 1.4. Avgränsning Medicintekniska produkter är ett område som berör samtliga driftsnämnder inom Region Halland. Denna granskning avser endast Driftsnämnd Hallands sjukhus Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Intervjuer har skett med hälso- och sjukvårdsdirektör, verksamhetschef och biträdande verksamhetschef medicinsk teknik samt områdes- och avdelningschef IT/Tele från Regionservice. Information om avvikelsehantering har inhämtats från Ledningskansliet Hallands sjukhus och avdelningschef MTH. Granskning har skett av styrande dokument, protokoll samt riktlinjer och rutiner. Granskningen har genomförts av Jean Odgaard,, under perioden april juni Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Juni av 11

31 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter 2. Sammanfattning och rekommendationer från tidigare granskning s revisorer genomförde år 2014 en granskning av om Driftsnämnd Hallands sjukhus har ändamålsenliga kvalitetssystem och instruktioner för medicintekniska produkter som tillförsäkrar en god patientsäkerhet. Revisorernas sammanfattande bedömning var att nämnden till viss del har ändamålsenliga kvalitetssystem och instruktioner för medicintekniska produkter som tillförsäkrar en god patientsäkerhet. Mot bakgrund av de risker och skador som kan inträffa vid användning av medicinteknisk utrustning menade revisorerna att det fanns all anledning att lyfta detta område till en mer strategisk nivå. Av granskningen framgick att endast ett fåtal avvikelser når Medicinsk teknik Halland (MTH). Vidare konstaterades brister vad gäller underhåll och service. I granskningen framkom att det saknades ett helhetsgrepp på regionövergripande nivå med koppling till patientsäkerhetsområdet I granskningsrapporten lämnades följande rekommendationer: - Regionstyrelsen ska fatta beslut om vårdgivaransvaret samt tydliggöra ansvarsförhållandet för användning av medicintekniska produkter. - Samverkan och ansvarsförhållandet mellan MTH och IT kan stärkas och ytterligare tydliggöras mot bakgrund av att alltmer medicinteknisk utrustning innefattar informationssystem. - Regionstyrelsen bör komma till rätta med den eftersläpning som finns vad gäller periodiskt underhåll av medicintekniska produkter. Teknikronder bör införas inom alla verksamheter på sjukhuset. - Verksamheterna bör utföra mer systematiska förebyggande riskanalyser av medicinteknisk utrustning och rutinerna kring detta. - Rutinen för felanmälan bör tillämpas strikt. - Ett instrument för egenkontroll inom medicinteknisk säkerhet bör utvecklas. - Mot bakgrund av den ringa mängd avvikelser som rapporteras är det viktigt att regionstyrelsen uppmärksammar detta och definierar när en avvikelse ska kommuniceras till MTH. - Rutinerna bör utvecklas för att säkerställa att personalen har den kunskap som behövs för en säker användning och hantering av medicinteknisk utrustning. Detta förutsätter att grundläggande utbildning i MT-säkerhet genomförs för chefer och medarbetare inom vården. Juni av 11

32 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter 3. Iakttagelser och bedömningar 3.1. Yttrande från HSS och Driftsnämnd Hallands sjukhus HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) svarade revisorerna i sitt yttrande, , och angav att följande åtgärder skulle vidtas: - s hälso- och sjukvårdsdirektör fastställde år 2008 regionens hantering av medicinteknisk säkerhet och medicintekniska produkter. Hälso- och sjukvårdsdirektörens fastställda riktlinjer har i sin tur inte fastställts av landstingsstyrelsen och hanteringen motsvarar inte kommunallagens krav om att beslutanderätt inte för delegeras i ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet. För att leva upp till det regelverk som styr området avser HSS att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram förslag till riktlinjer om ansvarsförhållandet mellan vårdgivaren och verksamhetschefen utifrån Socialstyrelsens föreskrifter. Eftersom riktlinjerna avser verksamhetens kvalitet ska de fastställas av HSS. - En översyn av s rutin för medicinteknisk säkerhet pågår. Rutinen ska utgöra en formaliserad dokumentation av området, den samverkan och de skilda ansvarsförhållanden som råder mellan MTH, Regionservice och IT-service. - Det är HSS uppfattning att medicinteknisk säkerhet är en del av driftsnämndens uppdrag av att arbeta med systematiskt kvalitetsarbete för att minska vårdrelaterade skador. Det är driftsnämndens ansvar att utveckla rutiner kring såväl avvikelsehantering som utbildning att medicinteknisk utrustning inkluderas på ett tillfredsställande sätt Driftsnämnd Hallands sjukhus Driftsnämnd Hallands sjukhus svarade revisorerna i sitt yttrande, , och angav att följande åtgärder skulle vidtas: - Driftsnämndens bedömning är att samverkan mellan MTH och Regionservice behöver vidareutvecklas med fokus på följsamhet till regelverk och krav, då brister inom såväl kompetens som resurser finns. En översyn av s rutin för medicinsk säkerhet pågår, vilket ska bidra till ett tydliggörande. - Sammantaget ses ett ökat behov av MTH tjänster. Förebyggande underhåll prioriteras i första hand för de högst riskklassade utrustningarna. Som stöd i detta arbete finns en rapport från det nationella ledningsnätverket för medicinsk teknik med risktal för de flesta förekommande medicintekniska utrustningarna. Målet är att denna prioriteringsmodell införs i för registrerade utrustningar som stöd för prioriteringar av förebyggande underhåll. För att säkra kvaliteten och för att tillgodose fortsatt drift, underhåll, verksamhetsnära stöd med mera föreslås Juni av 11

33 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter att varje investering som registreras påförs en underhållskostnad utifrån en beslutad modell. - MTH har tagit fram ett förslag till egenkontroll som varje vårdenhet kan göra inom det löpande årshjulet. Egenkontrollen ska provas under april 2014 inom Hallands sjukhus och kan därefter fastställas för att gälla inom hela. Driftsnämnden föreslår att en utredning genomförs kring behovet av en så kallad riskmanager med ansvar för riskhanteringsplan och egenkontroll. - Driftsnämnden föreslår en utredning om en patientsäkerhetsgrupp ska inrättas med uppdrag att hantera risk- och händelseanalyser där medicintekniska produkter ingår, ansvara för kontinuerlig utbildning av vårdpersonal och chefer i patientsäkerhetsarbete, upprätta tekniskt säkerhetsbokslut samt delta i regionens övergripande patientsäkerhetsarbete. - För uppföljning av de patientrisker som finns ur ett tekniskt, kompetensmässigt och verksamhetsperspektiv föreslår driftsnämnden att ett tekniskt säkerhetsbokslut årligen upprättas. Bokslutet ska vara ett underlag för reinvesteringar, utbildningsinsatser samt verksamhetsplanering och genomföras inom ramen för ovanstående patientsäkerhetsgrupp. - Rutiner för kompetensutveckling behöver utvecklas för att säkerställa att personalen har den kunskap som behövs för en säker användning och hantering av medicinteknisk utrustning. MTH har ett program för utbildning för utbildning i medicinteknisk säkerhet åt chefer på olika nivåer, vilket föreslås bli obligatoriskt Ansvar för användning och hantering av medicintekniska produkter Iakttagelser Riktlinjer om ansvarsförhållanden har tagits fram och fastställts i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 1. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:1 framgår vårdgivarens ansvar, förvaltningschefens ansvar och verksamhetschefens ansvar. Rutin för medicintekniska produkters säkerhet har uppdaterats 2. Rutinen säkerställer att medicintekniska produkter är ändamålsenliga och säkra för patienter, anhöriga och vårdpersonal. Rutinen utgör en formaliserad dokumentation av området, den samverkan och de skilda ansvarsförhållanden som råder mellan MTH, Regionservice och IT-service. Samverkan och ansvarsförhållandet mellan MTH och IT Verksamhetschef för MTH har informerat om de nya rutinerna vad gäller säkerhet för medicintekniska produkter. Av rutinen framgår att MTH ansvarar för uppföljning av den medicintekniska säkerheten vad gäller informationssystem anslutna till medicintekniska produkter. Sedan tidigare granskning har en organisationsförändring genomförts där ett 1 Riktlinjer om ansvarsförhållande medicintekniska produkter, HSS Rutin 311 Säkerhet för medicintekniska produkter, fastställt av hälso- och sjukvårdsdirektör, Juni av 11

34 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter antal före detta IT-tekniker nu istället har rollen som MIS-tekniker inom MTH. Som MIStekniker arbetar man med de medicintekniska informationssystemen. Av intervjuer med företrädare från Regionservice framgår att de bedömer att samverkan har utvecklats. Ansvaret uppges nu vara tydligare än tidigare delvis tack vare s systemförvaltningsmodell. Systemförvaltningsmodellen bygger på en nära samverkan mellan verksamheten och IT. När det gäller informationssystem till medicinteknisk utrustning finns det nu en organisation där MTH i relevanta fall bemannar med objektledare IT och/eller objektspecialister IT Bedömning Kontrollmål Ansvarsförhållandet för användande av MT-produkter är klara, tydliga och kända inom organisationen Kommentar Uppfyllt En rad olika åtgärder har vidtagits sedan föregående granskning. Vi bedömer att Region Halland har vidtagit erforderliga åtgärder och fattat beslut om vårdgivaransvaret i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Rutinen för medicintekniska produkters säkerhet har uppdaterats och tydliggör ansvarsförhållandet mellan MTH och IT Styrning, uppföljning och patientsäkerhetsfrågor Iakttagelser Styrning och uppföljning Syftet med rutinen för medicintekniska produkters säkerhet är att säkerställa att medicintekniska produkter är ändamålsenliga och säkra för patienter, anhöriga och vårdpersonal. Av intervjuer med företrädare från MTH framgår att den eftersläpning vad gäller periodiskt underhåll av medicinsktekniska produkter som fanns vid tillfället för tidigare granskning nu har förbättrats och måluppfyllelse 3 har nåtts. Av rutinen Säkerhet för medicintekniska produkter framgår att MTH ansvarar för att initiera medicinteknisk rond. Medicinteknisk rond innebär att all utrustning inom en vårdenhet tas upp till diskussion ur ett medicintekniskt säkerhets- och tillförlitlighetsperspektiv. Syftet är att få en samlad kunskap av utrustningsbeståendet och hantering av medicinska produkter. Även de medicinska informationssystemen kopplade till medicintekniskprodukt som finns på vårdenheten skall diskuteras. Betydelsen av medicinteknisk rond har kommunicerats med områdesledningar inom Hallands sjukhus. En standardrapport har tagits fram. Rapport lagras efter genomförd medicinteknisk rond i Regionens 3 Färre än 100 eftersläpningar längre än 3 månader. Juni av 11

35 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter inventariesystem, Medusa. På så sätt finns en kontroll över genomförda och icke genomförda teknikronder. För Hallands sjukhus har det planerats för att genomföra 117 ronder. Arbetet har påbörjats. Fortsatt implementering planeras för närsjukvården och psykiatrin. Arbetet vad gäller förebyggande riskanalyser har ännu inte utvecklats. MTH har för år 2016 fått en budgetförstärkning motsvarande 3 mnkr. En tillskapad stabsresurs är tänkt att arbeta med riskhantering, säkerhet och spårbarhet. Stabsresursen uppges kunna hjälpa till med egenkontroll inom detta område. Budgetförstärkningen kommer också att användas för att implementera rutin för egenkontroll. En rutin är framtagen men ännu inte implementerad. Avvikelsehantering Av rutinen Säkerhet för medicintekniska produkter framgår att vid negativ händelse eller tillbud med medicintekniska produkter ska avvikelserapport skrivas i avvikelsehanteringssystemet Platina och kontakt tas med verksamhetschef för vidare bedömning av eventuell anmälan. Olika åtgärder har vidtagits för att öka vårdpersonalens kunskap och benägenhet att skriva avvikelser då orsak har varit kopplat till användande av medicintekniska produkter. Det har genomförts informationsinsatser på avdelningschefsmöte vid sjukhusen i Halmstad och Varberg. I samband med medicintekniska ronder mellan MTH och verksamheterna diskuteras också rapporteringen av avvikelser för att öka medvetandegraden. Samtliga MT-ingenjörer är ombedda att uppmana verksamheterna att rapportera avvikelser i de fall ingenjörerna upptäcker händelser som inte är att betrakta som normal felanmälan. Antalet anmälda avvikelser som avser medicinteknisk utrustning har minskat jämfört med tidigare granskning. Företrädare för Hallands sjukhus menar att det finns ett flertal orsaker till detta. Det går inte att markera i nuvarande avvikelsehantering att avvikelsen innehåller en medicinteknisk produkt om avvikelseorsak kategoriseras som något annat. Det saknas också forum för att diskutera avvikelser och avvikelsehantering inom Hallands sjukhus. Det uppges också finnas ett motstånd hos medarbetare att registrera avvikelser beroende på framför allt tidsbrist. Ett antal förslag från Driftsnämnden har ännu inte kunnat prioriteras. Någon patientsäkerhetsgrupp har ännu inte inrättats. MTH kommer att rekrytera kompetens för att hålla ihop arbetet. Något tekniskt säkerhetsbokslut upprättas heller inte. Utbildning och kompetens Av intervju framgår att MTH genomför grundläggande utbildning vad gäller medicinteknisk säkerhet ca 6 ggr per år. Deltagandet på utbildningarna är relativt lågt (ca per år). Utbildningen är numera obligatoriskt för chefer inom vården, men prioriteras inte Bedömning Kontrollmål Det finns rutiner och system så att det är möjligt att följa upp Kommentar Uppfyllt Det finns system och rutiner som gör det möj- Juni av 11

36 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter MT-produkternas standard och kvalitet. Uppföljningar av MTprodukternas standard och kvalitet sker enligt regionens rutiner och system. MT-produkterna har en sådan standard och kvalitet, samt personalen sådan utbildning/kompetens, att en god patientsäkerhet garanteras ligt att följa upp MT-produkternas standard och kvalitet. Medicinsktekniska ronder implementeras nu på Hallands sjukhus. Genom s systemförvaltningsmodell finns en struktur för underhåll och utveckling av medicinteknisk utrustning. Det återstår ett arbete vad gäller implementering av förebyggande riskanalyser och egenkontroll. Uppfyllt Av granskningen framgår att situationen vad gäller periodiskt underhåll i nuläget är bättre än vid tidigare granskningstillfälle och att uppsatta mål nu nås på sjukhusen i Halmstad och Varberg. Ej uppfyllt Genom medicintekniska ronder och periodiskt underhåll finns förutsättningar för att säkra standard och kvalitet. Granskningen visar dock att det finns brister vad gäller deltagande i de utbildningsinsatser som genomförs. Det finns anledning att överväga andra former för kompetensutveckling än traditionell utbildning. Vidare finns det välgrundad anledning att befara att det finns ett mörkertal vad gäller antalet avvikelser där orsak kan hittas i brister i MT-utrustning. Vi konstaterar att när det gäller utbildningsinsatser och avvikelsehantering har Driftsnämnd Hallands åtgärder inte varit tillräckliga. Juni av 11

37 Uppföljning av Patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter 4. Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen och Driftsnämnd Hallands sjukhus i många delar har vidtagit tillräckliga åtgärder mot bakgrund av tidigare genomförd patientsäkerhetsgranskning av medicintekniska produkter. Det finns dock brister som revisorerna i denna granskning fortsatt vill uppmärksamma Driftsnämnden på. Detta gäller framförallt inom områdena avvikelserapportering och utbildning/kompetens Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Vi rekommenderar att Driftnämnd Hallands sjukhus vidtar åtgärder för att skapa förutsättningar för en förbättrad kultur för avvikelsehantering i verksamheten. - Rutinerna bör utvecklas för att säkerställa att personalen har den kunskap som behövs för en säker användning och hantering av medicinteknisk utrustning. Detta förutsätter att grundläggande utbildning i MT-säkerhet genomförs för både chefer och medarbetare inom vården Kerstin Sikander Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare Juni av 11

38 Ärende 6 Revisionsrapport Granskning av den reumatiska vården Jean Odgaard Rebecca Lindström Augusti/2016

39 Granskning av den reumatiska vården Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga-or Revisionskriterier Kontrollmål Avgränsning Metod Iakttagelser och bedömningar Den reumatiska vården i Halland Iakttagelser Kommentar Mål och riktlinjer Iakttagelser Bedömning Styrning och uppföljning genom avtal Iakttagelser Bedömning Samverkan Iakttagelser Bedömning Återrapportering Iakttagelser Bedömning Bedömningar Bedömningar mot kontrollmål Revisionell bedömning Rekommendationer Augusti av 17

40 Granskning av den reumatiska vården Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en granskning av den reumatiska vården i Halland. Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen har säkerställt en ändamålsenlig reumatisk vård. Granskningen har genomförts under våren 2016 genom intervjuer och dokumentgranskning med företrädare från Regionkontoret, Hallands sjukhus, Närsjukvården samt företrädare för Capio Movement. Intervju har även genomförts med patientföreträdare i form av ordförande för Reumatikerdistriktet Halland. Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen endast i begränsad utsträckning har säkerställt en ändamålsenlig vård i Halland. Vi grundar vår bedömning på den avstämning av kontrollmål som gjorts. - Vi bedömer att det i begränsad utsträckning finns mål för den reumatiska vården i Halland. Styrning sker genom nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som i vissa delar omfattar den reumatiska vården samt de riktlinjer som är framtagna av Svensk Reumatologisk förening. Det finns inget fullmäktigeprogram med mål och riktlinjer i enlighet med den nya kommunallagen. Ett arbete kommer att initieras efter att Hälso- och sjukvårdsstrategin samt den långsiktiga uppföljningsplanen är behandlad. - Vi bedömer att avtalet med Capio Movement endast ger en begränsad styrning av den reumatiska vården. Avtalet innehåller krav på leverantören vad gäller verksamhetsuppföljning. Det finns inga angivna former för uppföljningen. Ersättningsmodellen bygger på prestationsersättning och saknar dimensioner vad gäller kvalitet. Vi bedömer att det finns ett behov av att styra upp metoden för uppföljning av den reumatiska vården enligt avtal. - En systematisk uppföljning är en förutsättning för att säkerställa att målen uppnås. Vi menar att uppföljningen i många delar är otillräcklig. Det sker ingen uppföljning av de medicinska resultaten eller följsamhet till de nationella riktlinjerna. Vi har inte kunnat ta del av någon formaliserad uppföljning vad gäller samverkansmålet. Den uppföljning som skett av samverkan finns dokumenterad i mötesprotokoll. - och leverantören möts i regelbundna träffar där det sker en löpande dialog kring den reumatiska vården. Capio deltar aktivt i arbetet med att utveckla läkemedelsanvändningen. Det finns en handlingsöverenskommelse mellan Närsjukvården och Capio samt riktlinjer vad gäller konsultation till Hallands sjukhus. Vi bedömer att samverkan kan utvecklas genom att införa regelbundna möten mellan Capio och företrädare från Hallands sjukhus och Närsjukvården. På så sätt skapas forum för att utveckla den reumatiska vården i Halland. - Vi menar att den återrapportering som sker av den reumatiska vården i Halland är otillräcklig. Intentionerna vad gäller den nya Kommunallagen uppfylls inte. Augusti av 17

41 Granskning av den reumatiska vården Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Vi rekommenderar att i årsredovisningen även återrapporterar den vård som bedrivs av privata utförare. Detta i syfte att Hallänningen ska kunna få information om den vård som bedrivs i länet oavsett via privata utförare eller inom egen regi, i enlighet med den nya Kommunallagen. - Vi rekommenderar att Regionstyrelsen beslutar om en uppföljningsplan som styr det strategiska arbetet med uppföljning och granskning av de privata vårdgivarna i enlighet med Regionfullmäktiges riktlinjer och direktiv. Augusti av 17

42 Granskning av den reumatiska vården 1. Inledning 1.1. Bakgrund I Sverige är ca 1 miljon människor drabbade av någon reumatisk sjukdom. Sjukdomar kan drabba personer i alla åldrar och påverkar ofta livssituationen och livskvaliteten avsevärt. Karaktäristiskt för specialiteten är en långsiktig patientcentrerad samverkan tillsammans med andra specialiteter och professionella kompetenser. Socialstyrelsen gav ut nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar år 2012 vilket omfattar delar av reumatikervården. Den 1 juni 2014 tog Capio Movement AB över ansvaret för att ge reumatisk vård till invånare i Halland. Behandlingar erbjuds både i Varberg och i Halmstad. Vården har tidigare getts av Spenshults sjukhus i Oskarström, med filial i Kungsbacka. Tidigare avtal omsatte ca 38 mnkr inklusive remitterad regionvård, exklusive utomlänspatienter och läkemedel. Avtalet gäller i fem år med möjlighet till förlängning i ytterligare två år. Avtalet beskriver leverantörens ansvarsområde. Av avtalet framgår att leverantören ska medverka till frekvent och regelbunden samverkan med Hallands sjukhus samt närsjukvården i Vårdval Halland. Enligt förändringar i Kommunallagen från år 2015 gäller att kommuner och landsting är skyldiga att alltid följa upp verksamhet som utförs av privata företag. Kommunerna och landstingen måste ha mål och riktlinjer för verksamhet som bedrivs i privat regi. Kommuner och landsting ska också se till att få tillräcklig information så att allmänheten kan få insyn i den kommunala verksamhet som utförs av privata utförare. Utifrån genomförd väsentlighets- och riskanalys önskar revisorerna genomföra en granskning av reumatisk vård i Halland Syfte och Revisionsfråga-or Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen har säkerställt en ändamålsenlig reumatisk vård i Halland Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Mål och budget Hälso- och sjukvårdslagen - Kommunallagen - Vårdavtal, Reumatologi på länsnivå - Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Augusti av 17

43 Granskning av den reumatiska vården 1.4. Kontrollmål - Det finns mål och riktlinjer för den reumatiska vården i Halland. - Regionstyrelsen säkerställer genom avtal en styrning och uppföljning av den reumatiska vården. - Det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten hos privat utförare. - Det finns en fungerande samverkan om den reumatiska vården mellan närsjukvården i Vårdval Halland, Hallands sjukhus och privat utförare. - Det sker en tillfredsställande återrapportering av verksamhet och måluppfyllelse till regionstyrelsen Avgränsning Granskningen avgränsas till reumatisk vård för vuxna 1.6. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Inom regionkontoret har intervjuer genomförts med Tf hälso- och sjukvårdsdirektör, avdelningschef samt handläggare på uppdragsavdelningen. Inom Närsjukvård Halland har intervjuer genomförts med närsjukvårdschef, verksamhetschef Område Halmstad/ Laholm, verksamhetschef Neptunuskliniken Varberg samt läkare från vårdcentralen Håsten och vårdcentralen Falkenberg. Inom Hallands sjukhus har intervjuer genomförts med verksamhetscheferna för medicinklinikerna i Halmstad och Varberg. Inom Capio Movement AB har intervjuer genomförts med VD/verksamhetschef, medicinskt ledningsansvarig läkare och avdelningschef. Intervju har också genomförts med ordförande för Reumatikerdistriktet Halland. Inom ramen för granskningen har bl.a. följande dokument granskats: - Vårdavtal HSS , Reumatologi på länsnivå, Capio Movement AB, inkl bilagor - Minnesanteckningar möte och Capio Movement AB - Capios årsredovisning, verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse Handläggningsöverenskommelse Reumatologi - Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Mål och Budget 2016 med ekonomisk plan för Årsredovisning Strategi för systematisk uppföljning och granskning av kontrakterade vårdgivare i Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Rebecca Lindström, samtliga. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Augusti av 17

44 Granskning av den reumatiska vården 2. Iakttagelser och bedömningar 2.1. Den reumatiska vården i Halland Iakttagelser Specialiteten reumatologi omfattar kunskaper och färdighet i rörelseorganens medicinska sjukdomar, dvs led och systemsjukdomar. Remiss till reumatologisk specialistvård sker i normalfallet då konsultation är nödvändig med anledning av patientens medicinska behov och där den specialiserade reumatologiska vården kan bidra med sin specifika kompetens. Den reumatiska vården i Halland bedrivs inom Närsjukvården och till viss del inom Hallands sjukhus. Den specialiserade reumatiska vården för vuxna bedrivs av privat leverantör, Capio Movement AB. I Halland bedrevs tidigare den specialiserade reumatiska vården på Spenshults sjukhus av Transmedica. I samband med ny upphandling av den reumatiska vården år 2014 övergick uppdraget till Capio att bedriva vården. Av uppgifter i Öppna Jämförelser 1 finns indikatorer för reumatoid artrit vad gäller tid för diagnos av samt förekomst av biologiska läkemedel. Uppgifterna avser år 2014 och Halland avviker inte i någon nämnvärd utsträckning mot riket som helhet. Vi har inte kunnat ta del av specifika uppgifter gällande den reumatiska vård som bedrivs inom Närsjukvården eller Hallands sjukhus. Av Capios verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse för år 2015 framgår (se nedan) att redovisade medicinska mål är bättre än riksgenomsnittet. Källa: Capio - Verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse Hälso- och sjukvård vid kroniska sjukdomar, Socialstyrelsen Augusti av 17

45 Granskning av den reumatiska vården I rapporten redovisas också omfattningen av den produktion som genomförts inom ramen för avtalet med. Källa: Capio - Verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse 2015 Det finns en Handläggningsöverenskommelse (HÖK) som är fastställd av tf hälso- och sjukvårdsdirektör och gäller från och med Denna förtydligar vårdnivåer och ansvarsområden för den reumatiska vården i Halland mellan närsjukvård och specialiserad vård. I överenskommelsen specificeras innehåll i remiss samt återremiss och remissvar. Handläggning av exempelvis reumatoid artrit och spondylartrit förtydligas. Av våra intervjuer framgår att handläggningsöverenskommelsen ännu inte är implementerad i Närsjukvården. Enligt intervjuer med företrädare från Närsjukvården framkommer att det finns en gränsdragningsproblematik mellan primärvården och den specialiserade reumatologiska vården. Det finns en upplevelse av att tröskeln för patienten att få komma in på Capio är hög och att de kräver kompletterande undersökningar från Närsjukvårdens sida innan de tar emot patienten. Denna uppfattning delas av företrädare för Hallands sjukhus medicinklinik. Patienter med smärtproblematik uppges bli missgynnade. Företrädare för Capio menar att de inte har i uppdrag att bedöma eller behandla patienter med icke inflammatorisk smärta. I avtalet mellan Capio och anges att huvudansvaret för dessa patienter finns hos närsjukvården. Enligt den överenskommelse om konsultationer som gjorts mellan Hallands Sjukhus och Capio, anges innan reumatolog kommer för konsultation på plats ska medicinsk utredning vara genomförd enligt överenskommen utredningsplan vid telefonsamtal. Företrädare för medicinkliniken menar att sjukhuset får ta en stor del av utredningen, trots att de inte har något formellt uppdrag inom den reumatologiska vården i Halland. Den handläggningsöverenskommelse (HÖK), som nyligen fastställdes, hanterar endast gränsdragningen mellan Capio och närsjukvården. Patienten är många gånger multisjuk och behandlas parallellt av både Närsjukvården och Capio vilket ställer krav på kommunikation och informationssystem. Ett problem som båda parter framhåller är att det saknas ett gemensamt journalsystem. dokumenterar i journalsystemet VAS medan leverantören använder sig av Cosmic. Det ställdes aldrig krav på leverantörens journalsystem i samband med den upphandling som genomfördes Däremot ställdes krav på användning av NPÖ (Nationella Patient Augusti av 17

46 Granskning av den reumatiska vården Översikten) vilken tillåter verksamheter, som har fått patientens medgivande, att se samtliga anteckningar och svar. En annan synpunkt som framförs är att Närsjukvården skulle kunna följa upp en större andel patienter mindre komplicerade patienter vilka idag handläggs på Capio. Företrädare för medicinklinikerna i Halland menar att konsultfunktionen från Capio i stort sett fungerar bra. Den är dock begränsad till dagtid måndag fredag samt lördag söndag kl Konsultfunktionen används oftare i Halmstad än i Varberg. Företrädare för patientföreningen framför att vården i stort sett fungerar lika bra som tidigare. Patienterna upplever dock att lokalerna har blivit sämre i jämförelse med Spenshult. Detta gäller framförallt i Halmstad. Företrädare från Capio menar att vården i många delar fungerar väl. Ett problem som framhålls är tillgången till reumatologer och den framtida kompetensförsörjningen inom specialiteten. Det kommer att vara brist på reumatologer om några år vilket innebär problem vad gäller utbildning av nya läkare. Dessa synpunkter har framförts till och antalet ST-tjänster kommer att utökas från en till två. Ett annat problem är tillgång till gamla journaler samt röntgenbilder. Patienten har många gånger en kronisk sjukdom vilket innebär att det finns ett behov av att följa sjukdomsförloppet över tid. Nuvarande leverantör har idag inte tillgång till journaldokumentation som upprättats av föregående vårdgivare. Vi noterar att frågan har varit uppe i ett möte mellan (RH) och Capio. Av minnesanteckningarna (150903) framgår att Spenshult har ansökt om att RH ska ta hand om alla journalhandlingar inkl. röntgen-bilder. Socialstyrelsen/IVO har tagit beslut om att RH ska ta över journalerna, men RH har överklagat det beslutet Kommentar Vi vill uppmärksamma Regionstyrelsen på att frågeställningen kring journaldokumentation inte bara gäller den reumatiska vården utan all privat vård som bedrivs i Halland. Om en privat verksamhet inom hälso- och sjukvården upphör och vårdgivaren inte kan ta hand om patientjournalerna, kan den ansvarige ansöka hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för omhändertagande av journalerna. Har vårdgivaren inte möjlighet att ta hand om de journaler som blir kvar när verksamheten upphör är det arkivmyndigheten i det aktuella landstinget som tar hand om patientjournalerna. Detta regleras bland annat i Patientdatalagen 9 kap 1,3. Av information från IVO framgår att: I vissa fall kan en annan vårdgivare ta över ansvaret för den upphörande verksamhetens patienter. Då måste vårdgivaren som regel få godkännande från patienterna för att kunna lämna över deras patientjournaler till den nye vårdgivaren. Är det en större privat verksamhet som ska upphöra kan det vara svårt att hämta in samtycke från alla patienter. Ett alternativ är att först informera patienterna om att en ny vårdgivare ska ta över ansvaret för vården och journalarkivet, samt att de kan motsätta sig detta. När den nya vårdgivaren sedan ska erbjuda en patient vård kan patienten lämna ett aktivt samtycke till detta (förutsatt att patienten inte har motsatt sig överförandet av patientjournalen). Vi menar vidare att det var en brist att det inte ställdes krav på gemensamt journalsystem i samband med upphandling. Det är angeläget att nu hitta former för hur kommunikation Augusti av 17

47 Granskning av den reumatiska vården och informationsöverföring kan säkerställas för de patienter som omfattas av behandling från både och Capio. Informationen finns i NPÖ Mål och riktlinjer Iakttagelser I avtalet framgår att målet för hälso- och sjukvården är att erbjuda invånarna god hälsa och vård på lika villkor. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling. Den som söker hälso- och sjukvård ska få den vård, behandling eller rådgivning som bedöms relevant i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården ska ges med respekt för alla patienters lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde. Capio Movement AB (leverantören) ska tillhandahålla en vård på lika villkor oavsett kön, ålder, funktionshinder, social position, etnisk eller religiös tillhörighet samt sexuell identitet. Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och dessa ska vägas in i de kliniska besluten. Den enskilde patienten och närstående ska ges möjlighet att vara delaktig och ha inflytande över vården. I bilaga till avtalet finns ett mål angivet för år 2014 som avser samverkan. Leverantören ska medverka till att ha frekvent och regelbunden samverkan med Hallands sjukhus medicinklinik och ev. andra kliniker inom Hallands sjukhus samt närsjukvården i Vårdval Halland. Leverantören ska hitta former och medverka till att samverkan med ovanstående vårdgrannar fungerar väl och blir en naturlig del i vårdarbetet, i syfte att utverka kunskapsutbyte och på så sätt höja kvaliteten och hitta patientsäkra arbetsmetoder. Detta kan ske genom integrerad mottagningsverksamhet, handledning, konsultverksamhet, föreläsningar, dialogmöten och/eller annan samverkan. Efter första verksamhetsåret ska en redovisning av de samverkande insatser som har verkställts under 2014, lämnas in. Vidare hänvisas det i bilaga till avtalet ett antal regionala dokument som även är styrande för Capio Movement AB bland annat nämns nedanstående: Budget 2013 och ekonomisk plan Mål och strategi Nationella riktlinjer Det finns nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som i vissa delar omfattar den reumatiska vården. Riktlinjerna är från år 2012 och anses till viss del vara föråldrade. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer. Dessa uppdateras kontinuerligt och uppges vara styrande för verksamheten. Enligt intervju genomförs regelbundna samverkansmöten mellan regionkontoret (uppdrags- och uppföljningsavdelningen) samt Capio Movements ledning som leder till ett bra samarbete enligt båda parter. har inte begärt in en redovisning av de samverkande insatser som Capio verkställt. Uppföljning av kravet på samverkan sker ge- Augusti av 17

48 Granskning av den reumatiska vården nom dialog vid gemensamma uppföljningsmöten. Målet om samverkan har även gällt under åren 2015 och Nya mål håller för närvarande på att tas fram enligt uppgift. Av intervjuer med företrädare från Capio framgår att de mål och riktlinjer som är angivna i avtal ger begränsad styrning av verksamheten. Förändrad kommunallag I januari 2015 trädde en ny kommunallag i kraft. Den nya lagstiftningen innebär bland annat ändringar när det gäller ansvar och skyldigheter vid överlämnande av vården av en kommunal angelägenhet. Syftet med den nya lagstiftningen är att förbättra uppföljning och kontroll av privata utförare och att öka allmänhetens insyn i privata utförares verksamhet. Enligt den nya lagstiftningen ska fullmäktige för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska det också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses. Tanken med fullmäktigeprogrammet syftar inte enbart till att betona betydelsen av ett strategiskt arbetssätt av uppföljning och kontroll utan kopplar även ihop detta arbete med frågan om allmänhetens insyn. Det står fullmäktige fritt att formulera mål och riktlinjer i ett eller flera program uppdelat efter exempelvis verksamhetsområde och med den utformning som bedöms som lämplig för den enskilda kommunen eller landstinget. I programmet ska vidare anges riktlinjer för hur kommunen eller landstinget ska kunna uppfylla sitt ansvar för kontroll och uppföljning (Prop. 2013/14:118). Enligt intervju har Regionfullmäktige inte tagit fram ett fullmäktigeprogram med mål och riktlinjer i enlighet med den nya lagstiftningen. Ett arbete kommer att initieras efter att Hälso- och sjukvårdsstrategin samt den långsiktiga uppföljningsplanen är behandlad Bedömning Kontrollmålet, att det finns mål och riktlinjer för den reumatiska vården i Halland, bedöms i begränsad utsträckning vara uppfyllt. Vi bedömer att det i begränsad utsträckning finns mål för den reumatiska vården i Halland. Det finns nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som i vissa delar omfattar den reumatiska vården. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer som är styrande för verksamheten. Det finns inget fullmäktigeprogram med mål och riktlinjer i enlighet med den nya kommunallagen. Ett arbete kommer att initieras efter att Hälso- och sjukvårdsstrategin samt den långsiktiga uppföljningsplanen är behandlad. Augusti av 17

49 Granskning av den reumatiska vården 2.3. Styrning och uppföljning genom avtal Iakttagelser Avtalet är konstruerat på ett sådant sätt att ersättningen som Capio Movement AB erhåller för den reumatiska vården inkluderar samtliga kostnader för åtagandet enligt uppdraget. Leverantören erhåller ersättning enligt prislista för såväl hallänningar som eventuella patienter från andra landsting. I ersättningsmodellen utgår ersättning för kirurgi, slutenvård, öppenvård (läkarbesök, infusionsbehandling, sjuksköterskor, samtal, rehabpersonal) samt sängplats. Kostnader som inte belastar leverantören och som bekostas av är: - läkemedel som förskrivs på recept till patient - vissa särskilt kostsamma specialistläkemedel enligt särskild överenskommelse - valfrihetsvård på länsnivå i andra landsting - högspecialiserad vård på regionnivå respektive nationell nivå - lön för ST-läkare Vidare finns ett 10 % påslag på anbudets angivna belopp som utgår som fast ersättning. Detta utgör ersättning för andra åtgärder, t.ex. samverkan med vårdgrannar samt jour och konsultverksamhet. Den fasta ersättningen ingår i det maximala ersättningstaket. Enligt avtalet kommer att upprätta årliga mål vilket leverantören har att uppnå. För några av målen innebär bristande måluppfyllelse reducering av den fasta ersättning som utgår till leverantören. För dessa mål beslutar även om hur målet ska följas upp och avdragets storlek. Övriga mål är också viktiga att uppfylla enligt avtalet. Uppföljning och rapportering ska ske integrerat med s ordinarie uppföljningsprocess. Vidare finns det reglerat vilken verksamhetsuppföljning som Capio Movement AB ska upprätta, de punkter som finns angivna redovisas nedan: 1. upprätta patientsäkerhetsberättelse senast den 1 mars varje år utifrån de nationella/regionala riktlinjer, 2. inkomma med årlig verksamhetsberättelse, enligt s anvisning, 3. årligen till insända årsredovisning för detta avtal aktuell juridiskperson, inklusive revisionsberättelse, i samband med inlämning till Bolagsverket, 4. kostnadsfritt när så begär, lämna statistikuppgifter. Statistiken ska omfatta uppgifter, fördelade per enhet och totalt för Leverantören. Statistikuppgifterna ska skriftligen och elektroniskt lämnas till s kontaktperson, 5. årligen lämna uppgifter till Socialstyrelsens patientregister enligt giltig författning, 6. skicka anmälningar, avvikelser och klagomål till för kännedom, 7. årligen redovisa utfallet av genomförd kund-/patientnöjdhetsundersökning, 8. medverka i dialogmöten avseende kvalitetsuppföljning med kontaktpersonerna från, 9. årligen redovisa utfall av måluppfyllelse enligt RH årligen beslutade mål (bilaga). Augusti av 17

50 Granskning av den reumatiska vården Enligt Strategi för systematisk uppföljning och granskning av kontrakterade vårdgivare i ( ) har Hälso- och sjukvårdsdirektören uppdraget att uppföljning och granskning kommer till stånd av externa vårdgivare. Enligt strategin är granskning och uppföljning central för att uppnå målen för hälso- och sjukvården enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Därför föreslår Hälso- och sjukvårdsdirektören att en långsiktig strategi 2 ska upprättas som ska kompletteras med tydliga dokument som uppföljningsmall, tidplan, processbeskrivning för upphandling och avtalsförvaltning, intern kontroll samt rollspecifikation. Mycket av uppföljningen och granskningen kan ske via den information som finns i Region Hallands elektroniska faktureringssystem, enligt strategin. Utifrån informationen i databaserna har Regionkontoret möjlighet att kontrollera rimligheten i vårdgivarens rapporterade verksamhet. Det gäller till exempel inrapporterade producerade volymer, ekonomiska uppgifter, diagnoser, volymer medicinsk service och läkemedel. På detta sätt kan särskilda varningssystem utvecklas. Uppföljning och granskning ska ske fortlöpande under pågående avtal. Uppföljning av vårdgivarna ska också ske vid enskilda möten. Frekvensen för dessa möten beror på verksamhetens omfattning och hur väl verksamheten bedöms följa gällande avtal. Uppföljning ska enligt strategin, ske enligt följande metoder: 1. Uppföljning av avtal genom återkommande kunddialoger 2. Systematiska sammanställningar och analyser av tillgängliga data och offentliga uppgifter 3. Måluppföljning 4. Kvalitetsgranskning och medicinsk revision 5. Särskild granskning på förekommen anledning Enligt intervju har möjligheten att kontrollera att Capio följer de nationella riktlinjerna genom det nationella kvalitetsregistret. Dock har det enligt inte funnits ett behov av denna kontroll. Vidare ska Capio enligt avtalet följa regionfullmäktiges mål och återrapportera det i en årlig verksamhetsberättelse. Enligt intervju med Capio återrapporteras inte regionfullmäktiges mål och någon begäran av måluppfyllelsen har aldrig krävts in. Årligen återrapporterar Capio årsredovisning, verksamhetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse. Enligt Capio ges ingen återkoppling på inlämnade uppgifter. Vidare efterfrågar inte uppgifter om eventuella patientärenden eller klagomål. Mellan finns det fyra registrerade patientnämndsärenden för den vård som Capio bedriver. Ärendena gäller kommunikation/bemötande och remisser. Region Halland har sedan granskningstillfället börjat följa upp inrapporterade avvikelser. Enligt intervju följer upp tillgängligheten samt läkarbesök, sjukskötersketid osv. Vidare har den interna samverkansgruppen, Pacta, regelbundna möten där frågor om avtal, uppföljning, uppföljningsbesök etc. tas upp. 2 Hälso- och sjuvårdsstrategin Augusti av 17

51 Granskning av den reumatiska vården Capio uppfattar att de har ett tydligt uppdrag, men hur uppdraget ska utföras är inte klarlagt. Vidare saknas en kontakt på för att diskutera verksamheten och kvaliteten, i syfte att förändra och förbättra. Enligt intervju kan uppföljningen från Region Halland förbättras. Enligt är formerna för uppföljning årliga möten med Capio som innefattar frågor kring läkemedel, e-tjänster och samverkan. Enligt intervju skulle det vara önskvärt att det fanns en metod för löpande uppföljning som syftar till att systematiskt kontrollera verksamhetsberättelse, årsredovisning, patientsäkerhetsarbete, kvalitet, samtal om fokusområden, kundnöjdhet osv. Utfallet kan i sin tur ge indikation på om det behövs en fördjupad granskning. Det borde enligt intervju finnas ett uppföljningsteam som systematiskt granskar de privata utförarna Bedömning Kontrollmålet, att Regionstyrelsen genom avtal säkerställer en styrning och uppföljning av den reumatiska vården, bedöms i begränsad utsträckning vara uppfyllt. Enligt avtalet kommer att upprätta årliga mål vilket leverantören har att uppnå. Vi har inte funnit andra mål än det samverkansmål som togs fram för år Vi bedömer att avtalet endast ger en begränsad styrning av den reumatiska vården. Avtalet innehåller krav på leverantören vad gäller verksamhetsuppföljning. Det finns inga angivna former för uppföljningen. Ersättningsmodellen bygger på prestationsersättning och saknar dimensioner vad gäller kvalitet. Vi bedömer att det finns ett behov av att styra upp metoden för uppföljning av den reumatiska vården enligt avtal. Kontrollmålet, att det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten hos privat utförare, bedöms i begränsad utsträckning vara uppfyllt. En systematisk uppföljning är en förutsättning för att säkerställa att målen uppnås. Vi menar att uppföljningen i många delar är otillräcklig. Det sker ingen uppföljning av de medicinska resultaten eller följsamhet till de nationella riktlinjerna. Vi har inte kunnat ta del av någon formaliserad uppföljning vad gäller samverkansmålet. Den uppföljning som skett av samverkan finns dokumenterad i mötesprotokoll Samverkan Iakttagelser Enligt avtalet ska leverantören aktivt verka och ta ansvar för ökat kunskapsutbyte och samverkan med vårdgrannar i Närsjukvården och på medicinkliniken Hallands sjukhus m fl. Vidare ska leverantören samarbeta med kringliggande regioners sektorsråd eller motsvarande, avseende tillämpning och utveckling av medicinska riktlinjer. Augusti av 17

52 Granskning av den reumatiska vården Handläggningsöverenskommelse Reumatologi har tagits fram i samverkan mellan Capio Movement och Vårdval Halland Närsjukvård på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsdirektören. Av intervju framgår att det har funnits ett bra samarbete kring samverkansdokumentet. Av intervjuerna framgår att företrädare från Capio regelbundet träffar företrädare från regionkontoret vilket leder till ett bra samarbete enligt båda parter. Vidare sker samverkan med den regionala läkemedelsenheten. Företrädare från leverantören finns med i Läkemedelskommitténs expertgrupp. Vidare genomför leverantören utbildningsinsatser, bland annat tillsammans med hudkliniken. Det sker inga regelbundna samverkansmöten mellan Capio och Närsjukvården eller Capio och Hallands sjukhus. Det finns riktlinjer vad gäller konsultation mellan Hallands sjukhus och Capio Bedömning Kontrollmålet, att det finns en fungerande samverkan om den reumatiska vården mellan Närsjukvården i Vårdval Halland, Hallands sjukhus och privat utförare, bedöms delvis vara uppfyllt. och leverantören möts i regelbundna träffar där det sker en löpande dialog kring den reumatiska vården. Capio deltar aktivt i arbetet med att utveckla läkemedelsanvändningen. Det finns en handlingsöverenskommelse mellan Närsjukvården och Capio samt riktlinjer vad gäller konsultation till Hallands sjukhus. Handlingsöverenskommelsen var vid granskningstillfället ännu ej implementerat i verksamheten. Samverkan kan utvecklas genom att införa regelbundna möten mellan Capio och företrädare från Hallands sjukhus och Närsjukvården. På så sätt skapas forum för att utveckla den reumatiska vården i Halland Återrapportering Iakttagelser Enligt intervju behöver den externa rapporteringen av de privata utförarna utvecklas. I s årsredovisning finns begränsad information om vården som utförs i sin helhet och återrapporteringen är nästan enbart från vård i egen regi. Enligt intervju har ingen uppföljningsplattform för privata utförare, någon återrapportering till Regionstyrelsen sker inte. Regionstyrelsen har vidare inte efterfrågat någon återrapportering från den reumatiska vården. Enligt Capio Movement AB förs det inte någon dialog kring uppföljning av verksamheten utifrån årsredovisningen och verksamhetsberättelsen, vidare har de inte träffat regionstyrelsen för en dialog/information om den vård som bolaget bedriver. Augusti av 17

53 Granskning av den reumatiska vården Bedömning - Kontrollmålet, att det sker en tillfredsställande återrapportering av verksamhet och måluppfyllelse till regionstyrelsen, bedöms ej vara uppfyllt. Vi menar att den återrapportering som sker av den reumatiska vården i Halland är otillräcklig. Intentionerna vad gäller den nya Kommunallagen uppfylls inte. Augusti av 17

54 Granskning av den reumatiska vården 3. Bedömningar 3.1. Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Det finns mål och riktlinjer för den reumatiska vården i Halland. Regionstyrelsen säkerställer genom avtal en styrning och uppföljning av den reumatiska vården. Det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten hos privat utförare. Det finns en fungerande samverkan om den reumatiska vården mellan närsjukvården i Vårdval Halland, Hallands sjukhus och privat utförare. Det sker en tillfredsställande återrapportering av verksamhet och måluppfyllelse till regionstyrelsen. Kommentar I begränsad utsträckning uppfyllt I begränsad utsträckning uppfyllt I begränsad utsträckning uppfyllt Delvis uppfyllt Ej uppfyllt 3.2. Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är Regionstyrelsen endast i begränsad utsträckning har säkerställt en ändamålsenlig vård i Halland. Vår bedömning grundas i övrigt på avstämning av i uppdraget angivna kontrollmål Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Vi rekommenderar att i årsredovisningen även återrapporterar den vård som bedrivs av privata utförare. Detta i syfte att Hallänningen ska kunna få information om den vård som bedrivs i länet oavsett via privata utförare eller inom egen regi, i enlighet med den nya Kommunallagen. - Vi rekommenderar att Regionstyrelsen beslutar om en uppföljningsplan som styr det strategiska arbetet med uppföljning och granskning av de privata vårdgivarna i enlighet med Regionfullmäktiges riktlinjer och direktiv. Augusti av 17

55 Granskning av den reumatiska vården Kerstin Sikander Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare Augusti av 17

56 Granskningsrapport Granskning av intern kontroll inom processen för patientintäkter i VAS Fredrik Jilmstad Elin Jangvik Amanda Elg April 2016

57 Granskning av intern kontroll inom processen för patientintäkter i VAS Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Sammanfattande bedömning Policy/riktlinjer Behörigheter Systemuppsättning Registrering av besök Underhåll av priser Betalning Bokning av inbetalning Kravhantering Räntefakturering Bortbokning av konstaterade kundförluster Överföring till huvudbok Avstämningar Introduktion Bakgrund och revisionsfråga Metod och avgränsningar Slutsatser från granskningen Appendix - Processbeskrivning för patientintäkter i VAS Övergripande information Policys och riktlinjer för patientintäkter Behörighetskontroller och arbetsfördelning VAS Systemuppsättning Registrering av besök Underhåll av priser Analys av intäkter Betalning Bokning av inbetalning Kravhantering Räntefakturering Bortbokning av konstaterade kundförluster Överföring till huvudbok Avstämningar April 2016

58 1. Sammanfattning Revisorerna för har gett i uppdrag att genomföra en granskning av den interna kontrollen och efterlevnaden av riktlinjerna inom processen för patientintäkter som hanteras i systemet VAS. Granskningen har genomförts av Fredrik Jilmstad, Elin Jangvik och Amanda Elg (). Processkartläggningen baseras på intervjuer med företrädare från regionen samt granskning av regionens riktlinjer och regler kring processen avseende redovisning av patientintäkter. Analys av erhållet material och information från intervjuer utgör underlag för en samlad bedömning av kontrollmiljö och befintliga kontroller. Vår utgångspunkt är att det är i regionstyrelsens intresse att ha en tydlighet kring de rutiner och kontroller som säkerställer en fullständig och riktig redovisning av patientintäkter och en i övrigt lämplig nivå på den interna kontrollen samt effektiva rutiner. Vi har i denna genomgång identifierat ett antal områden där kontrollmiljön kan förbättras. En sammanfattande rekommendation är att en rutin för dokumentation av kontroller bör implementeras. I denna dokumentation bör det framgå hur kontrollen utförs, vem som är ansvarig, vad bevis för utförd kontroll är samt hur eventuell rättning ska ske. Kontrolldokumentationen är av vikt för att kunna säkerställa att alla väsentliga kontroller utförts inför bokslut Sammanfattande bedömning Vid genomgången av processen för patientintäkter i VAS framkom att det saknas ett internt kontrollramverk avseende de olika områdena inom processen för patientintäkter. Revisionsfrågorna för granskningen är: Säkerställer regionstyrelsen att den interna kontrollen är tillräcklig avseende redovisning av patientintäkter från systemet VAS? tillfredsställande kontrollmiljö inom processen för redovisning av patientintäkter i VAS ändamålsenliga och effektiva kontroller inom processen för att stödja verksamheten och ge en rättvisande redovisning kontroller vid överföring från VAS (Patientintäkter) till huvudboken som säkerställer att skapade transaktioner avseende patientintäkter är godkända och riktiga har täckt in dessa revisionsfrågor i granskningen, se även appendix, och bedömer att det finns ett antal förbättringsområden avseende den interna kontrollen i processen för patientintäkter. Nedan har de iakttagelser vi noterat i respektive delområde sammanställts. April av 22

59 1.2. Policy/riktlinjer Det saknas en rutin för att se över och uppdatera styrande dokument vid behov för att säkerställa att dessa är aktuella. Det saknas kontrollbeskrivningar gällande vilka kontroller som ska utföras avseende processen för patientintäkter, det finns inte heller dokumentation kring vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Det sker därmed heller ingen uppföljning av att styrande dokument efterlevs Behörigheter Det finns ingen formell rutin för genomgång och uppföljning av behörigheter i VAS. Det är ett stort antal användare som har full behörighet i systemet (62 användare) Systemuppsättning Inga iakttagelser har noterats Registrering av besök I dagsläget går det inte att följa upp riktigheten i utfärdande av frikort i efterhand då kvitton lämnas tillbaka till patienten Underhåll av priser Det görs ingen kontroll i efterhand av att prisändringar har blivit korrekt registrerade i VAS. Alla användare med full behörighet (62 st) kan uppdatera prisuppgifter i VAS. Prisuppdateringar sker i dagsläget av IT-avdelningen. Det går att ändra priser vid registrering av besök och det finns inga riktlinjer om att uppföljning av ändrade/avvikande priser ska ske Betalning Inga iakttagelser har noterats Bokning av inbetalning Inga iakttagelser har noterats. April av 22

60 1.9. Kravhantering I dagsläget görs ingen uppföljning för att säkerställa fullständigheten i överföringen från Agresso till Visma. Däremot går det att följa upp vilka fakturor i Agresso som har förfallit med åtta dagar men som inte har fått ett ärendenummer från Visma Räntefakturering Det görs ingen uppföljning av att räntan för räntefakturering är korrekt beräknad Bortbokning av konstaterade kundförluster Uppföljning av att den automatiska körningen i Agresso som ligger till grund för nedskrivningen är korrekt uppsatt görs inte Överföring till huvudbok Det görs ingen uppföljning av att fakturafilen för slutenvård har överförts fullständigt från VAS till Agresso. Månadschecklistan som används för att stämma av alla filer lästs in i Agresso sparas på en gemensam mapp som systemsamordnare och ett fåtal personer på den centrala redovisningsavdelningen har tillgång till. Däremot sker ingen signering av checklistan Avstämningar Manuella bokföringsordrar för kassaavstämningar behöver inte attesteras. Det saknas en kontroll för att följa upp att alla kassor stängs i tid vid månadsslut. Om en kassa inte skulle stängas upptäcks det vid den månadsvisa kassaavstämningen men den utförs i månaden efter och det finns inga krav på hur snart efter månadsslut avstämningarna ska vara utförda. Vid granskningen fanns det kassaavstämningar som inte var dokumenterade nästan en månad efter månadsslut. Det finns ingen formell rutin för att säkerställa att samtliga balanskonton (som inte har saldon överstigande kr) har blivit avstämda vid bokslut. April av 22

61 2. Introduktion 2.1. Bakgrund och revisionsfråga Revisorerna för har gett i uppdrag att genomföra en granskning av intern kontroll i processen för patientintäkter. Granskningen har genomförts av Fredrik Jilmstad, Elin Jangvik och Amanda Elg (). Processkartläggningen baseras på intervjuer med berörd personal i verksamheten samt granskning av interna dokument. Följande personer har varit intervjuade i granskningen: Per Karlsson redovisningschef, Regionkontoret Maria Engvall avdelningschef, Redovisningsservice Daniel Bergström ekonom, Redovisningsservice Britt-Inger Pettersson administratör, Redovisningsservice Patric Bergman systemsamordnare Agresso, Utveckling systemstöd Hillevi Bengtsson vårdcentralschef, Hertig Knuts vårdcentral Ann-Helen Johansson - medicinsk sekreterare, Hertig Knuts vårdcentral Yvonne Olsson ekonom, Redovisningsservice Övergripande revisionsfråga Säkerställer regionstyrelsen att den interna kontrollen är tillräcklig avseende redovisning av patientintäkter från systemet VAS? Följande underliggande revisionsfrågor kommer att ligga till grund för vår granskning: Finns det en tillfredsställande kontrollmiljö inom processen för redovisning av patientintäkter i VAS? Finns det ändamålsenliga och effektiva kontroller inom processen för att stödja verksamheten och ge en rättvisande redovisning? Finns det kontroller vid överföring från VAS (Patientintäkter) till huvudboken som säkerställer att skapade transaktioner avseende patientintäkter är godkända och riktiga? Revisionskriterier Revisionskriterierna för denna granskning har hämtats ur följande: Kommunal redovisningslag God redovisningssed (definieras av rekommendationer utgivna av Rådet för kommunal redovisning) Regionens eventuella riktlinjer gällande redovisning av patientintäkter I övrigt dokumenterade manuella och automatiska rutiner för tillräcklig intern kontroll avseende redovisning av patientintäkter Granskningsmål April av 22

62 Beträffande processen kring redovisning av patientintäkter i VAS kommer följande områden ingå: Policys, riktlinjer Behörighetskontroller i systemet VAS och arbetsfördelning Systemuppsättning (avdelningar, profit center mm) Registrering av besök Underhåll av priser (om tillämpligt) Betalning (kontant, kort, faktura) Bokning av inbetalning Kravhantering Räntefakturering (om tillämpligt) Reservering osäkra fordringar Bortbokning av konstaterade kundförluster Överföring till huvudbok Avstämningar mot huvudbok För ovanstående områden har en generell processbeskrivning dokumenteras i appendix utifrån hur processen hanteras hos en vårdgivare (Hertig Knuts vårdcentral) som vi valt som exempel. Rekommendationer avseende brister i den interna kontrollen förs fram som en del i rapporten. Granskningsmål är vidare att svara på följande kontrollmål: Finns dokumenterade rutiner och riktlinjer för hantering av manuella och automatiska transaktioner i VAS och är dessa ändamålsenliga? Följs dessa regler? Uppfyller regionens egna kontrollaktiviteter kraven för god intern kontroll? Finns det tillförlitliga kontroller för överföring från VAS till huvudboken fullständig och riktig? 2.2. Metod och avgränsningar Granskningen genomförs genom intervjuer med företrädare från. Vidare sker genomgång av regionens eventuella riktlinjer och regler kring processen för patientintäkter. Den vårdgivare som valts som exempel är Hertig Knuts vårdcentral som är den vårdcentral i Halmstad med flest listade patienter. Intervjuer har även gjorts med personal på Redovisningsservice som hanterar stora delar av processen. Eftersom genomförd granskning är avgränsad till endast omfatta en vårdgivare har vi i granskningen inte verifierat att andra mottagningar och kliniker arbetar på samma sätt och följer de riktlinjer och rutiner som finns framtagna centralt. Analys av erhållet material och information från intervjuer utgör underlag för en samlad bedömning av kontrollmiljö och befintliga kontroller. Analys av information från intervjuer baseras på :s tidigare erfarenhet av granskningar av liknande processer och rutiner. En avgränsning har gjorts så att testning av identifierade kontroller i form av en stickprovsbaserad ansats inte genomförts utan tonvikt ligger på bedömning av kontrollmiljön. April av 22

63 Rapporten är faktaavstämd med berörd personal. April av 22

64 3. Slutsatser från granskningen Iakttagelser och risker för respektive område redovisas nedan med klassificering enligt en skala. Vi har gjort en prioritering av iakttagelserna där L står för låg prioritet, M för medel och H för hög. Definitionen av denna klassificering visas nedan: Hög Syftar på en svaghet som har stor inverkan på system, processer och relaterade kontroller och som kan utsätta enheten för större förluster, ineffektivitet och/eller kan resultera i en väsentlig felaktighet i räkenskaperna. Medel Syftar på en situation eller arbetssätt som skiljer sig från vad anser vara god intern kontroll och som vi bedömer har en negativ inverkan på den interna kontrollen över den finansiella rapporteringen. Låg Syftar på en situation eller arbetssätt som enbart har en begränsad effekt på den interna kontrollen. har noterat ett antal områden där kontrollmiljön bör förbättras för att säkerställa att den finansiella informationen är fullständig, riktig och godkänd. Identifierade brister redovisas enligt nedan. April av 22

65 Ref Område Identifierad brist Risk :s rekommendation Prioritet 4.2 Policys och riktlinjer för patientintäkter Det saknas en rutin för att se över och uppdatera styrande dokument vid behov för att säkerställa att dessa är aktuella. Risk för att styrande dokument inte följer regler och lagkrav när dessa ändras med tiden. rekommenderar att skapa en rutin för regelbunden översyn och uppdatering ex årligen eller vid större förändringar av styrande dokument eller processer. Medel 4.2 Policys och riktlinjer för patientintäkter Det saknas kontrollbeskrivningar gällande vilka kontroller som ska utföras avseende processen för patientintäkter, det finns inte heller dokumentation kring vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Det sker därmed heller ingen uppföljning av att styrande dokument efterlevs. Om kontrollbeskrivnin garna ej finns beskrivna med svar på frågor som hur, vem och varför ökar risken för att kontroller ej utförs på ett riktigt sätt. Det finns även risk för att styrande dokument inte efterlevs. rekommenderar att dokumentera de kontroller som ska genomföras i processen för patientintäkter så att det framgår vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Att kontrollerna utförs bör följas upp för att säkerställa att styrande dokument efterlevs. Medel 4.3 Behörighetskontro ller och arbetsfördelning VAS Det finns ingen formell rutin för genomgång och uppföljning av befintliga behörigheter i VAS. Det är ett stort antal användare som har full behörighet i systemet (62 användare). Risk för felaktigheter eller oegentligheter i samband med felaktiga behörigheter samt att användare har behörighet som inte är aktuell eller för stor i relation till deras arbetsuppgifter. rekommenderar att införa en formell rutin för uppföljning av behörigheter för att säkerställa att alla användare i systemet har behörigheter som motsvarar deras arbetsuppgifter. Uppföljningen bör dokumenteras. Medel Regionen rekommenderas även att se över om det är nödvändigt med ett så stort antal användare med fullbehörighet. Användare med full behörighet bör begränsas till ett fåtal. 4.5 Registrering av besök I dagsläget går det inte att följa upp riktigheten i utfärdande av frikort i efterhand då kvitton lämnas tillbaka till patienten. Risk för felaktigheter i utfärdande av frikort. kommer att införa en automatisk hantering av frikort vilken ska minska risken för att frikort utfärdas felaktigt. Denna hantering ska införas under 2016 och Låg April av 22

66 rekommenderar att fullföljer implementationen av den nya hanteringen. 4.6 Underhåll av priser Det görs ingen kontroll i efterhand av att prisändringar har blivit korrekt registrerade i VAS. Risk för både avsiktliga och oavsiktliga felaktiga ändringar av priser. rekommenderar att införa en kontroll för att säkerställa att registrerade prisuppgifter är korrekta. Medel 4.6 Underhåll av priser Alla användare med full behörighet (62 st) kan uppdatera prisuppgifter i VAS. Prisuppdateringar sker i dagsläget av ITavdelningen. Risk för avsiktliga och oavsiktliga ändringar av priser då flertalet användare har behörighet att göra prisändringar. rekommenderar att bör se över hur många användare som är behöriga att göra prisändringar i VAS samt överväga om ansvaret för prisändringar bör ligga på verksamheten istället för på IT-avdelningen. Medel 4.6 Underhåll av priser Det går att ändra priser vid registrering av besök och det finns inga riktlinjer om att uppföljning av ändrade/avvikande priser ska ske. Risk för att fel pris debiteras patienten. rekommenderar att inför en kontroll för uppföljning av ändrade och avvikande priser för att säkerställa att inte priser ändrats felaktigt. Kontrollen kan förslagsvis utföras via stickprov månadsvis av GAS. Medel 4.9 Kravhantering I dagsläget görs ingen uppföljning för att säkerställa fullständigheten i överföringen från Agresso till Visma. Däremot går det att följa upp vilka fakturor i Agresso som har förfallit med åtta dagar men som inte har fått ett ärendenummer från Visma. Risk för att inte alla kunder med förfallna fakturor får påminnelse. rekommenderar att införa en kontroll för att säkerställa överföringen mellan Agresso och Visma är fullständig. Låg 4.10 Räntefakturering Det görs ingen uppföljning av att räntan är korrekt beräknad. Risk för felaktig beräkning av räntan, vilket kan resultera i intäktsförlust. rekommenderar att införa en stickprovskontroll för att säkerställa att räntan är korrekt beräknad. Låg 4.11 Bortbokning av konstaterade kundförluster Uppföljning av att den automatiska körningen i Agresso som ligger till grund för nedskrivningen är korrekt uppsatt görs inte. Risk för fel i samband med nedskrivningar, vilket kan resultera i en missvisande redovisning. rekommenderar att på regelbunden basis följa upp och säkerställa att den automatiska körningen i Agresso är korrekt uppsatt och att all data som ska inkluderas faktiskt Låg April av 22

67 kommer med Överföring till huvudbok Det görs ingen uppföljning av att fakturafilen för slutenvård har överförts fullständigt från VAS till Agresso. Risk för att fel i överföringen från VAS till Agresso inte upptäcks och åtgärdas, vilket innebär att huvudboken inte uppdateras fullständigt och riktigt. rekommenderar att inför en kontroll för att säkerställa att överföringen från VAS till Agresso har skett på ett korrekt sätt. Låg 4.12 Överföring till huvudbok Månadschecklistan som används för att stämma av alla filer lästs in i Agresso sparas på en gemensam mapp som systemsamordnare och ett fåtal personer på den centrala redovisningsavdelning en har tillgång till. Däremot sker ingen signering av checklistan. Avsaknad av dokumentation av utförd kontroll ökar risken för att kontrollen inte utförs samt det inte går att se att kontrollen är utförd eller inte. rekommenderar att införa en rutin för att signera månadschecklistan som används för att stämma av att alla filer lästs in i Agresso med datum och kommentar. Låg 4.13 Avstämningar mot huvudbok Manuella bokföringsordrar för kassaavstämningar behöver inte attesteras. Risk för felaktiga bokningar i huvudboken. rekommenderar att införa attest av manuella bokföringsordrar för att säkerställa riktigheten i de bokningar som görs. Medel 4.13 Avstämningar mot huvudbok Det saknas en kontroll för att följa upp att alla kassor stängs i tid vid månadsslut. Om en kassa inte skulle stängas upptäcks det vid den månadsvisa kassaavstämningen men den utförs i månaden efter och det finns inga krav på hur snart efter månadsslut avstämningarna ska vara utförda. Vid granskningen fanns det kassaavstämningar som inte var dokumenterade nästan en månad efter månadsslut. Risk för att alla kassor inte blir avstämda i samband med bokslut, vilket påverkar fullständigheten och riktigheten i redovisningen. rekommenderar att införa en kontroll för att följa upp att samtliga kassor stängs. Därtill bör regionen ha en riktlinje för när kassaavstämningar ska vara utförda och dokumenterade. Medel 4.13 Avstämningar mot huvudbok Det finns ingen formell rutin för att säkerställa att samtliga balanskonton (som inte har saldon överstigande kr) har blivit avstämda vid bokslut. Risk för att alla balanskonton inte blir avstämda i samband med bokslut, vilket påverkar fullständigheten och riktigheten i redovisningen. rekommenderar att inför en kontroll för att säkerställa att alla balanskonton har blivit avstämda i samband med bokslutet. Medel April av 22

68 4. Appendix - Processbeskrivning för patientintäkter i VAS 4.1. Övergripande information Den centrala ekonomifunktionen på Regionkontoret hos består av två enheter med sammanlagt cirka 20 medarbetare. Ekonomidirektör är organisatoriskt övergripande ansvarig; därutöver finns redovisningschefen, chef för styrning och uppföljning, finanschef och budgetchef. Gemensam Administrativ Service (GAS) hanterar löpande bokföring och fakturering. De ansvarar även för processen för patientintäkter och utför stora delar av processen för de intäkter som hanteras i VAS. Under 2015 uppsteg de totala patientintäkterna till ca 226 mkr, vilket innefattar intäkter för bl.a. öppenvård (ca 88 mkr), slutenvård (ca 18 mkr) och tandvård (ca 110 mkr). En av de största vårdcentralerna i regionen är Hertig Knuts vårdcentral som under 2015 hade en patientintäkt på ca 2,2 mkr användes 151 stycken olika VAS-Kassor i VAS och därmed som projektkoder i Agresso (ekonomisystemet). Eftersom en fysisk kassa (eller avstämningsgrupp) såsom Hertig Knut kan innehålla flera VAS kassor finns det färre fysiska kassor än VASkassor. GAS stämmer av 71 stycken fysiska kassor, 52 stycken av dessa har endast en projektkod medan 19 stycken kassor består av flera kassanummer i VAS och därmed flera projektkoder i Agresso. Hertig Knut består av tre stycken VAS-kassor och har motsvarande tre projektkoder i Agresso. Antalet organisationsenheter som fått in patientintäkter från VAS under 2015 var 194 stycken och rensat från sådana enheter som ingår i en annan enhet (t.ex. arbetsterapi som ingår i en vårdcentral) blir det 127 mottagningar Policys och riktlinjer för patientintäkter Det finns flertalet styrande dokument avseende patientintäkter som beskriver den övergripande processen samt specifika arbetsmanualer för bl.a. kassahantering. Arbetsmanualer avseende kassor riktar sig i första hand till medicinska sekreterare som sköter kassahanteringen på klinikerna. På vårdcentralen Hertig Knut finns dessutom en arbetsinstruktion för medicinska sekreterare som togs fram under Arbetsinstruktionen beskriver bl.a. de dagliga rutiner som ska utföras i samband med kassahantering i receptionen. Det finns även en ekonomihandbok som främst riktar sig till personal på GAS som hanterar patientintäkter. April av 22

69 Alla dokument och manualer som avser patientintäkter finns upplagda på Region Hallands intranät. Dokument som behöver finnas åtkomliga för privata utförare inom regionen finns upplagda på extranätet som är en del av intranätet. Det är ekonomidirektören som är fastställare för alla styrande dokument i processen men alla dokument har även en huvudförfattare som praktiskt är ansvarig för att säkerställa att dokumenten är uppdaterade. Det finns ingen formell rutin för när de styrande dokumenten ska revideras. När det görs ändringar i dokumenten meddelas det via intra- och extranätet. Ändringar i ekonomihandboken kommuniceras i ett redovisnings- och ekonominätverk. har en intern kontrollplan där det framgår vilket område som är i fokus under året, vilket för 2016 är kontanthantering. Det saknas dock ett internt kontrollramverk eller liknande med kontroller som ska utföras i processen för att följa upp efterlevnad av styrande dokument. Iakttagelser: Det saknas en rutin för att se över och uppdatera styrande dokument vid behov för att säkerställa att dessa är aktuella. Det saknas kontrollbeskrivningar gällande vilka kontroller som ska utföras avseende processen för patientintäkter, det finns inte heller dokumentation kring vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Det sker därmed heller ingen uppföljning av att styrande dokument efterlevs Behörighetskontroller och arbetsfördelning VAS VAS hanterar kassaredovisning av patientintäkter. I VAS finns det totalt användare och ca 60 st olika roller, 12 av dessa är inaktiva enligt administratör Redovisningsservice. Varje roll har tillgång till olika formulär/funktioner i VAS. De roller som har flest användare är Sjuksköterska, Vårdpersonal och Läkare. Åtta av rollerna hör till GAS. Det fanns tidigare en generell ekonomroll, men rollerna har setts över och är idag behovsanpassade baserat på användarens arbetsuppgifter. Det är totalt 62 användare i VAS som har full behörighet i VAS systemadministratörer). Utöver systemadministratörer finns det på respektive verksamhet en IT-samordnare som sköter kontakten med GAS i samband med förändringar i systemet. IT-samordnare har inte full behörighet i systemet och kan därmed inte ändra artikeluppgifter såsom priser och artiklar. Priser och artiklar bedöms enligt regionen som det mest kritiska i systemet och därför är det bara användare med full behörighet som kan ändra priser och artiklar. Ändring av priser och artiklar hanteras i dagsläget av IT-avdelningen. April av 22

70 Vid upplägg av nya användare samt ändring eller avslut av en användare ska en blankett för IT-behörighet fyllas i och attesteras av ansvarig chef. Blanketten scannas sedan in och skickas till IT via ett ärende i regionens ärendehanteringssystem. IT-personal kontrollerar att blanketten är attesterad innan de skapar, ändrar eller tar bort en behörighet. Behörigheterna i VAS är uppdelade per verksamhet och användarna får behörighet till den verksamhet som deras roll är kopplad till och baserat på deras arbetsuppgifter. Ansvaret för behörigheter ligger på respektive chef men det saknas en formell kontroll av att regelbundet gå igenom behörigheter i systemet. Iakttagelser: Det finns ingen formell rutin för genomgång och uppföljning av befintliga behörigheter i VAS. Det är ett stort antal användare som har full behörighet i systemet (62 användare) Systemuppsättning VAS utvecklas och levereras av Tieto och är uppbyggt enligt nedan: Inrättning Hallands sjukhus, Hallands sjukhus Kungsbacka, vårdval Halland (vårdcentraler), privata vårdgivare etc. Klinik Medicinkliniken, Hertig Knut vårdcentral, Amadeuskliniken (privat) etc. Mottagning Läkarmottagning, sköterskemottagning, psykologmottagning, vaccineringsmottagning etc. I VAS har varje klinik ett eget kostnadsställe och varje kassa har en projektkod. Vid överföring av data från VAS till Agresso görs en aggregering av flertalet kostnadsställen och projektkoder som sedan bildar en organisation i Agresso Registrering av besök Patientbesök till öppenvården bokas i VAS av sjuksköterskor i de fall det avser ett läkarbesök. Patientbesök till exempelvis arbetsterapeut eller kurator bokas av den person som utför arbetet, d.v.s. arbetsterapeuten eller kuratorn. I bokningen fylls patientens personuppgifter i, vilket är kopplat till folkbokföringsregistret, samt information om vilken typ av besök det är och längd på besöket. Registrering av patienten görs därefter på respektive mottagning av receptionspersonal. Vid registreringen ska patienten uppvisa legitimation. I samband med registrering av besöket görs även betalningen innan själva besöket. Skulle man missa att ta betalt går det inte att sätta en diagnos för besöket i systemet. April av 22

71 Om en patient har uppnått gränsen för frikort, vilket är kr, ska denna vid sitt besök ta med kvitton som underlag. Medicinsk sekreterare utfärdar då ett frikort till patienten i VAS. Underlag för registrerade frikort skickas till Skanningscentralen månadsvis. Denna manuella hantering kommer automatiseras under 2016 och risken för fel minskar med det automatiska flödet. Dagligen ska en kontroll göras av de patienter som har uteblivit från sina besök. Kontrollen finns med i arbetsinstruktionen på Hertig Knuts vårdcentral och utförs av den medicinska sekreterare som är ansvarig för receptionen. En lista tas ut från VAS där alla uteblivna besök från föregående dag redovisas. Sekreteraren säkerställer att det inte finns med några patienter på listan som har lämnat återbud. Övriga patienter på listan faktureras den avgift som besöket skulle ha kostat. Listning av nya patienter Nya patienter listar sig på en vårdcentral via en blankett eller digitalt på Mina vårdkontakter. De personer som listar sig via blankett kontrolleras dagligen av vårdcentralschef som godkänner dessa. Blanketten signeras med datum samt vilken vårdenhet personen tillhör. Blanketten skickas därefter till s vårdvalsenhet som registrerar personen på angiven vårdcentral. De personer som listar sig via Mina vårdkontakter registreras direkt i systemet och behöver inte godkännas av vårdcentralschef. Personer som är folkbokförda i Sverige kommer per automatik in i VAS när personnumret registreras i systemet. Uppgifterna hämtas från Skatteverket som är direkt kopplat till VAS. Iakttagelser: I dagsläget går det inte att följa upp riktigheten i utfärdande av frikort i efterhand då kvitton lämnas tillbaka till patienten Underhåll av priser Priser för patientbesök är grundade på ett årligt beslut som fattas av Regionfullmäktige. Om prisändring av någon anledning behöver göras under året ska en skrivelse skickas till Regionfullmäktige som fattar beslut om eventuell prisändring. När Regionfullmäktige har tagit beslut om prisändringar skickas underlaget i form av ett protokoll till administratör inom Redovisningsservice som skapar ett ärende till IT med information om vilka prisändringar som ska göras. IT gör ändringarna manuellt i VAS och skickar en bekräftelse till administratör på Redovisningsservice när det är klart. Information om nya priser kommuniceras ut via extern- och intranätet. Det görs ingen uppföljning av att de prisändringar som läggs in av IT har blivit registrerade korrekt, utan dessa fel upptäcks i så fall i efterhand. Det är endast användare med full behörighet som har behörighet att göra prisändringar. Det finns en person på IT-avdelningen som är April av 22

72 funktionsområdesansvarig för VAS och ansvarar för bl.a. patientadministrativa ändringar i systemet så som priser. De flesta artiklar är registrerade med fasta priser i VAS, ex. läkarbesök och sjukvårdande behandling. Personal på verksamheterna som hanterar kassan kan göra prisändringar vid registrering av besök. Det går att ta ut logglistor från kassasystemet, vilket görs i samband med att eventuella felaktigheter upptäcks. I dagsläget görs ingen regelbunden uppföljning för att säkerställa att patienterna betalar rätt avgift. På klinikerna finns även vissa övriga artiklar till försäljning som har ett pris som inte baseras på ett beslut från Regionfullmäktige. Verksamheterna får själva önska vilka priser de vill ha på dessa artiklar och beslut fattas av Termgruppen. Priserna läggs sedan in av IT där de kopplas till respektive klinik. Iakttagelser: Det görs ingen kontroll i efterhand av att prisändringar har blivit korrekt registrerade i VAS. Alla användare med full behörighet (62 st) kan uppdatera prisuppgifter i VAS. Prisuppdateringar sker i dagsläget av IT-avdelningen. Det går att ändra priser vid registrering av besök och det finns inga riktlinjer om att uppföljning av ändrade/avvikande priser ska ske Analys av intäkter Chef för respektive verksamhet är ansvarig för uppföljning av intäkter med stöd från controller. Intäkter och kostnader följs upp mot budget månadsvis. Det görs även viss uppföljning av intäkter mot föregående år. Det finns tre stycken controllers som ansvarar för Närsjukvården, samt för vissa tandvårdskliniker. De tar ut underlag för uppföljning från Agresso och skickar det till respektive chef som gör uppföljning på sin klinik Betalning Öppenvård Betalning av patientbesök inom öppenvården kan göras med kontanter, kort eller faktura. Fakturor för öppenvård utfärdas i VAS av receptionspersonal på kliniken. Om patienten finns upplagd i VAS sedan innan görs eventuella uppdateringar av personuppgifterna automatiskt baserat på folkbokföringsregistret. Om patienten inte finns upplagd sedan innan skapas en ny kund automatiskt baserat på folkbokföringsregistret. April av 22

73 Betalning av patientbesök kan även göras med kort eller kontanter. På Hertig Knuts vårdcentral stängs kassorna dagligen och då görs även en kassaavstämning, vilket framgår i den arbetsinstruktion som finns på vårdcentralen. Den medicinska sekreterare som är ansvarig för kassan under dagen ska också göra avstämningen. Följande avstämningar ska göras vid stängning av kassa: 1) Kassaavstämning av kontanter Kontanterna i kassan räknas, (inklusive växelkassan på 2000 kr) och summan fylls i på en blankett från Loomis. Kontanterna förvaras i värdepåsar i en säkerhetsbox. Loomis hämtar värdepåsarna två gånger i veckan och dessa sätts in på ett plusgirokonto. Efter hämtning av kontanter får vårdcentralen en bekräftelse från Loomis på insättningen via fax. Det görs en avstämning av underlaget från Loomis mot kassarapporterna. Underlagen signeras och sparas i pärm i receptionen. 2) Dagsavslut i Babs-terminaler För att stämma av kortbetalningar skrivs ett dagsavslut ut från Babsterminalen som visar totalsumman av kortbetalningarna. 3) Kassaavstämning i VAS I blanketten AN22 som finns i VAS noteras hur mycket kontanter samt kortbetalningar det finns vid stängning av kassan. Därefter görs en avstämning som skrivs ut och det är först då eventuella differenser syns. Vid differenser skrivs en logglista (AN29) ut från VAS som används för uppföljning av vad differensen kan bero på. Kassaansvarig ska signera avstämningsunderlaget samt kommentera eventuella avvikelser. Underlaget och eventuell logglista lämnas sedan till vårdcentralschef som attesterar kassaavstämningen. Avstämningarna skickas till GAS en gång i veckan som sparar underlagen i ett halvår efter bokslut. Det är först vid kassastängning som intäkter överförs från VAS till Agresso. Slutenvård För slutenvården sker betalning endast via faktura, vilket faktureras veckovis. En fakturafil skapas automatiskt i Agresso. Filen skickas till utskriftsleverantören idata som sedan distribuerar fakturorna. idata skickar ett bekräftels med information om hur många fakturor som har mottagits, vilket stäms av med totalt antal fakturor som har skickats från Agresso. Om filen från Agresso innehåller fel skickas ett mail till systemsamordnare som gör rättningar Bokning av inbetalning Fakturainbetalningar hämtas via fil från Nordea och Swedbank och läses därefter in i Agresso. Vid inläsningen sker en automatisk matchning av inbetalning och faktura på OCR-nummer. En lista över omatchade poster genereras från Agresso. Dessa poster saknar oftast OCR-nr eller fakturanummer och får då matchas manuellt. Inbetalningarna bokas mot kundreskontran och plusgirot. April av 22

74 4.9. Kravhantering Kravhantering och inkasso hanteras av Visma och regleras av ett SLA. 8 dagar efter förfallodatum skapas automatiskt en fil i Agresso med alla förfallna fakturor. Filen skickas till Visma där den läses in. Ett bekräftels skickas till systemsamordnare om hur många poster som har lästs in samt totalbeloppet. Om filen innehåller fel meddelas systemsamordnare via mail och rättningar görs. Filkörningen inkluderas i den integrationsrapport som följs upp av systemsamordnade veckovis. Visma skriver ut påminnelser och skickar till berörda kunder. Varje påminnelsefaktura får ett ärendenummer som återrapporteras till Agresso via fil dagligen. Filen innehåller även de inbetalningar som har gjorts till Visma och noteringar om långstidsbevakning. Agresso uppdateras automatiskt med informationen i filen. I dagsläget görs ingen uppföljning för att säkerställa fullständigheten i överföringen från Agresso till Visma. Däremot går det att följa upp vilka fakturor i Agresso som har förfallit med åtta dagar men som inte har fått ett ärendenummer från Visma. Inkasso 25 dagar efter förfallodatum skickar Visma inkassokrav till kunden. Om fakturan inte betalas sätter Visma den med status Långtidsbevakning. GAS blir informerade om statusändringen via den fil som återrapporteras till Agresso dagligen. Denna information ligger till grund för bedömning av kundförluster. Iakttagelser I dagsläget görs ingen uppföljning för att säkerställa fullständigheten i överföringen från Agresso till Visma avseende kravhantering Räntefakturering Räntefakturering hanteras av Visma och räknas från förfallodatum. När räntan uppnår 50 kr inkluderas beloppet i påminnelsefakturan. Räntebelopp under 50 kr krävs inte in i efterhand av kunden om de har betalat det ursprungliga fakturabeloppet. Räntan följer räntelagen och är 8 procentenheter över referensräntan. Det görs ingen kontroll av den ränteberäkning som Visma gör. Ränteinbetalningar som kommer in till Visma sätts in på ett plusgirokonto och inbetalningen läses veckovis in Agresso av en ekonomiassistent på GAS. Bokning av ränteinbetalningar görs mot ett avräkningskonto för inbetalningar från Visma samt ett intäktskonto. Underlag för bokningen är en inbetalningslista som hämtas från Vismas webbportal. Iakttagelser: April av 22

75 Det görs ingen uppföljning av att räntan är korrekt beräknad Bortbokning av konstaterade kundförluster Det görs ingen reservering av osäkra kundfordringar utan dessa skrivs ner när Visma skickar besked om negativ betalningsförmåga. Nedskrivningar görs för betalningar som har fått status Långtidsbevakning av Visma samt har överskridit förfallodag med minst 6 månader i Agresso. Månadsvis görs en automatisk körning i Agresso som inkluderar alla fordringar som har status Långtidsbevakning och har förfallit med minst 6 månader. Dessa skrivs automatiskt ned och bokas på konto 7355 för kundförluster. Den automatiska körningen inkluderas i integrationsrapporten som följs upp av systemsamordnare veckovis. När den automatiska körningen som ligger till grund för nedskrivningen sattes upp i Agresso gjordes kontroll av att den fungerade korrekt. Däremot görs ingen regelbunden uppföljning av att körningen fortfarande fungerar korrekt och inkluderar de poster som den ska göra. Viss rimlighetsbedömning av att nedskrivningar ökat mot föregående månad görs av ekonomidirektör i samband med månadsavstämning av konton. Iakttagelser: Uppföljning av att den automatiska körningen i Agresso som ligger till grund för nedskrivningen är korrekt uppsatt görs inte Överföring till huvudbok I Agresso är kundreskontran och huvudboken integrerad. Det finns konteringsregler uppsatta för balanskonton i Agresso som är kopplade till respektive projektkod, vilket motsvarar ett kassanummer i VAS. Intäktskonton i Agresso är inte specificerade efter respektive projektkod. För att periodiseringen ska bli korrekt måste kassastängning göras minst två gånger per månad. Det är först vid kassastängning som överföring görs mellan VAS och Agresso. En av stängningarna ska därför göras sista dagen i månaden för att intäkterna ska bli korrekt periodiserade. Öppenvård Det sker dagligen en filöverföring från VAS till Agresso. En av filerna är en kundreskontrafil och dessa poster bokas i kundreskontran. Den andra filen är en bokföringsfil som bokas på ett avräkningskonto i Agresso. Det finns ett avräkningskonto för respektive betalsätt. Bokföringsfilen bygger upp saldot på avräkningskontot medan kundreskontrafilen krediterar avräkningskontot och April av 22

76 fördelar ut intäkterna på respektive verksamhet. Saldot på avräkningskontot ska därmed vara noll efter filöverföringarna och detta följs upp vid månadsslut. Fel i överföringen från VAS till Agresso upptäcks genom den fellista som genereras från VAS. Rättningar görs manuellt baserat på fellistan. Uppföljning av att överföringen från VAS till Agresso är fullständig görs med hjälp av respektive avräkningskonto eftersom det inte framgår i filen vad som har förts över. Kundreskontrafilen och bokföringsfilen tar ut varandra, vilket innebär att avräkningskonton ska vara nollade om alla filer har överförts korrekt, detta följs upp vid månadsslut. Filerna från VAS till Agresso kan läsas in flera gånger, men det kommer att resultera i differenser på avräkningskonton. Detta kommer i så fall att upptäcks i samband med de månatliga kontoavstämningar som görs. Om ett fel inträffar vid inläsningen av filer från VAS till Agresso genereras ett automatiskt mail som skickas till systemsamordnare och ytterligare en person. Rättningar görs och filen läses in på nytt. Varje vecka följer systemsamordnare upp en integrationsrapport från Agresso över vilka filer som har lästs in i systemet för att säkerställa att inga filer saknas. Om det saknas en fil från VAS för någon av dagarna innebär det att ett fel har inträffat i VAS innan filen läses in till Agresso. Denna kontroll finns även med i den checklista som används vid månadsbokslut. Checklistan sparas på en gemensam mapp som systemsamordnare och ett fåtal personer på den centrala redovisningsavdelningen har tillgång till. Däremot sker ingen signering av checklistan. Slutenvård För slutenvården sker betalning endast via faktura. Var 14:e dag skapas fakturafiler i VAS per automatik till patienter som har blivit utskrivna, men även till de som fortfarande är inlagda. Totalt skapas fyra stycken filer, en för varje förvaltning (Hallands sjukhus, sjukhuset i Kungsbacka, Närsjukvården och psykiatrin). Fakturafilerna innehåller en intäktskontering och bokas därmed inte på något avräkningskonto när de överförs till Agresso. Innan fakturering görs kontrollerar GAS om någon patient ska faktureras separat p.g.a. skyddade uppgifter. Det görs ingen uppföljning av att överföringen från VAS till Agresso är fullständig då det inte framgår i filen hur stort belopp eller hur många fakturor som förs över. Iakttagelser: Det görs ingen uppföljning av att fakturafilen för slutenvård har överförts fullständigt från VAS till Agresso. Månadschecklistan som används för att stämma av alla filer lästs in i Agresso sparas på en gemensam mapp som systemsamordnare och ett fåtal personer på den centrala redovisningsavdelningen har tillgång till. Däremot sker ingen signering av checklistan. April av 22

77 4.13. Avstämningar Det sker ingen avstämning mellan VAS och Agresso då de i dagsläget inte är möjligt. Istället förlitar man sig på de avstämningar man gör av avstämningskonton. Avstämning av kassor Inför varje månadsslut informerar GAS klinikerna om att de ska stänga sina kassor. Alla kliniker måste stänga sina kassor minst två gånger i månaden, men de flesta kliniker gör detta dagligen. Alla kassainbetalningar stäms av månadsvis av fyra personer på GAS. Kontanterna i värdepåsarna som hämtas av Loomis sätts in på ett plusgirokonto för kassaintäkter. Kontantinbetalningarna på plusgirot läses in av GAS dagligen. Information om konto, organisationsnummer och projektkod (en projektkod för varje kassa) läggs upp i Excel. Avstämning av avräkningskonton för respektive betalsätt görs månadsvis av fyra personer på GAS. De tar då ut en lista från Agresso där alla bokningar på respektive projektkod framgår. Insättningar från Loomis kommer ofta in några dagar i efterhand och det görs uppföljning av att de insättningar som ännu inte kommit in kommer in i början på nästa månad. Det är upp till varje klinik att se till att deras kassor blir stängda. Avstämning av kassorna görs av inbetalningsteamet på GAS. Det finns en lista över vem som är ansvarig för avstämning av respektive kassa. Listan bockas av när en kassa är avstämd och bokförd, men det görs ingen uppföljning av listan. Vid bokslut görs en rimlighetsbedömning av kassorna, men det finns ingen formell kontroll för att säkerställa att alla kassor har blivit avstämda. På avstämningsunderlaget fylls saldot för respektive avräkningskonto i huvudboken i samt saldo enligt insättningar från VAS. Om det finns en differens mellan dessa noteras det på underlaget och eventuell bortbokning görs om det anses vara rimligt. Manuella bokföringsorders attesteras inte. Större differenser följs upp mot de kassaavstämningar som har skickats in från verksamheterna. Om det är någon klinik som inte har skickat in kassarapporter upptäcks detta i samband med den månadsavstämning som görs av kassorna. Den månadsvis kassaavstämningen utförs i månaden efter och det finns inga krav på hur snart efter månadsslut avstämningarna ska vara utförda. Vid granskningen fanns det kassaavstämningar som inte var dokumenterade nästan en månad efter månadsslut. Alla kassarapporter kan även tas ut i systemet av GAS. På rapporten framgår det vem som har gjort rapporten och GAS kontaktar då denna person för uppföljning. Om det är någon kassa som inte har blivit stängd kontaktas ansvarig person på kliniken. Avstämning av inbetalningskonton Avstämning av inbetalningskonton görs månadsvis av inbetalningsteamet på GAS. Alla plusgirokonton på Nordea töms automatiskt till ett topp-plusgirokonto, vilket sker dagligen. I slutet av varje månad stäms saldot på toppkontot av mot huvudboken. Avstämningen dokumenteras endast vid bokslut i augusti och december. April av 22

78 Kortinbetalningar från Babsterminaler går in på ett konto på Swedbank. Detta konto töms manuellt varje månad och läses in i Agresso via en bokföringsorder. Avstämning av inbetalningar från Swedbank görs månadsvis med hjälp av kontoutdrag från Swedbank. Avstämningen dokumenteras endast vid bokslut i augusti och december. Avstämning av balanskonton (inklusive kundfordringskonton) Månadsvis ska alla förvaltningar i regionen skicka in specifikationer till GAS för konton med ett saldo som överstiger kr. De ska även bifoga en signeringslista som ska vara attesterad av förvaltningens ekonomichef som intygar att alla konton är avstämda. GAS följer upp att alla förvaltningar skickar in underlag med hjälp av en Excelfil som innehåller alla balanskonton. Varje konto har en utsedd ansvarig person som ska göra avstämningen och kommentera eventuella differenser. Avdelningschef, ekonomidirektör och systemsamordnare gör därefter en rimlighetsbedömning av saldot på respektive konto. Det saknas dock en formell rutin för att säkerställa att alla balanskonton utom de som har saldon överstigande kr har blivit avstämda. Avstämningarna dokumenteras endast vid bokslut i augusti och december. Avräkningskonto 1477 för patientfakturor i VAS för följs upp varje månad, men eftersom saldot på detta i dagsläget ligger på ca kr och ökar med ungefär 5000 kr varje månad. Eftersom saldot på kontot understiger beloppsgränsen på kr dokumenteras inte avstämningen. Iakttagelser: Manuella bokföringsorders attesteras inte. Det saknas en kontroll för att följa upp att alla kassor stängs i tid vid månadsslut. Den månadsvis kassaavstämningen utförs i månaden efter och det finns inga krav på hur snart efter månadsslut avstämningarna ska vara utförda. Vid granskningen fanns det kassaavstämningar som inte var dokumenterade nästan en månad efter månadsslut. Det finns ingen formell rutin för att säkerställa att samtliga balanskonton (som inte har saldon överstigande kr) har blivit avstämda vid bokslut. April av 22

79 Fredrik Jilmstad Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare April av 22

80 Ärende 6 Revisionsrapport Ledning och styrning genom fullmäktiges mål Projektledare Viktor Prytz Certifierad kommunal revisor Projektmedarbetare Rebecca Lindström Certifierad kommunal revisor Mimmi Praks September/2016

81 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga Revisionskriterier Kontrollmål Avgränsning och metod Iakttagelser och bedömningar Nedbrytning och förankring av målsättningar och uppdrag Iakttagelser Bedömning Uppföljning och rapportering av målsättningar och uppdrag Iakttagelser Bedömning Bedömning av måluppfyllelsen sker på ändamålsenliga grunder Iakttagelser Bedömning Dialog mellan nämnd och förvaltningsledning är ändamålsenlig Iakttagelser Bedömning Hantering av bristande måluppfyllelse är ändamålsenlig Iakttagelser Bedömning Revisionell bedömning September av 18

82 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål Sammanfattning Revisorerna har gett i uppdrag att granska regionstyrelsen. Syftet är att granska om regionstyrelsen säkerställer att nämnder och verksamheter arbetar i enlighet med beslutade mål samt följer angivna ansvarsfördelningar och riktlinjer för målarbetet och uppföljning. Vi har i granskningen utgått från revisionsfråga: Säkerställer regionstyrelsen en ändamålsenlig styrning och ledning genom fullmäktiges mål? Utifrån genomförd granskningen är vår revisionella bedömning att regionstyrelsen inte fullt ut säkerställer en ändamålsenlig styrning och ledning genom fullmäktiges mål. Bedömningarna av kontrollmålen som ligger till grund för svaret på revisionsfrågan redovisas nedan. Kontrollmål Det finns processer och rutiner för nedbrytning och förankring av målsättningar och uppdrag i organisationen Det finns processer och rutiner för uppföljning och rapportering av målsättningar och uppdrag i organisationen Kommentar Uppfyllt Regionstyrelsen har ett angivet ansvar att följa upp regionfullmäktiges beslutade mål och uppdrag. Detta sker dels genom skriftliga rapporter och dels i dialogform. Målen innehåller både ekonomi och grunduppdrag och det kan vara svårt att tydliggöra återkoppling och uppföljning med en sådan blandning. Mer konkreta mål som bygger på uppföljningsrapporterna och fokuserar på vad som behöver åtgärdas skulle kunna göra processen mer effektiv. Vi konstaterar vidare att processen inom de granskade nämnderna och förvaltningarna för nedbrytning av målen upplevs som tydlig. Delvis uppfyllt I flera delar finns utförliga processer och rutiner för uppföljning och rapportering inom Hallands sjukhus och Regionservice. Uppföljningen av målsättningarna inom utvalda förvaltningar sker på områdesnivå i månatliga cykler. Systemet omfattar samtliga verksamheter från avdelning till ledningen. Områdeschefen har regelbundna möten med verksamhetscheferna angående resultaten från aktivitetsplanen. Processen med löpande uppföljningsmöten September av 18

83 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål och uppföljning av de satta målen ska utgå från indikatorer som i sin tur ska leda till de framtida indikatorerna. Måluppföljningen ska på liknande sätt åskådliggöra vilka behov det finns och påverkar målbudgeten. Vi anser att det är i skärningspunkten mellan driftsnämnderna och regionstyrelsen som processer och rutiner inte är tillräckliga i detta perspektiv. Verksamheterna har omfattande material och analyser som inte kommer till sin rätt fullt ut på regionstyrelsenivå. Det saknas delvis en tydlig struktur och systematik där helheten hanteras och analyseras. Bedömning av måluppfyllelsen sker på ändamålsenliga grunder Dialog mellan nämnd och förvaltningsledning är ändamålsenlig Delvis uppfyllt Flera av de intervjuande anser att Regionen har tagit ett stort steg i målarbetet men det finns mer att göra för att utveckla ett strukturerat och tydligt bedömningssätt. Exempelvis är underlagen till de olika målen inte viktade, utan samtliga indikatorer bedöms likvärdigt under ett mål. Vi konstatera att uppföljningar av privata utförare inte ligger till grund för bedömningar av målet, såvida resultatet inte finns med i nationella register. Detta gör att det upplevs som svårt att få en helhetsbild av måluppföljningen. Uppfyllt De intervjuade i förvaltningsledningen anser att dialogen mellan nämnd och förvaltning fungerar bra. Det förekommer tillfällen där förvaltningen har större närhet till arbetsutskotten än till nämnden vilket kan skapa ett kunskapsglapp mellan arbetsutskott och nämnd. Ett och samma ärende behandlas exempelvis fler gånger i arbetsutskotten än i nämnderna innan det fastställs. Hantering av bristande måluppfyllelse är ändamålsenlig Delvis uppfyllt Representanter för regionkontoret anser att den interna kommunikationen med förvaltningen måste bli ännu bättre, för att mer effektivt kunna svara på frågan varför det blir som det blir. Denna uppfattning delas av förvaltningsledningarna. Oftast finns det specifika anledningar till att September av 18

84 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål måluppfyllelsen brister. Inom utvalda förvaltningar finns etablerade rutiner som åskådliggör avvikelser på samtliga nivåer i organisationen. I och med den regelbundna uppföljningen kan avvikelser från aktivitetsplanen eller verksamhetsplanen upptäckas. Det finns samtidigt krav på att avvikelser ska förklaras och analyseras samt att det ska presenteras åtgärdsplaner om det är möjligt, vilket också sker. Alla mål och bristande måluppfyllelse följs upp i nämnderna September av 18

85 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål 1. Inledning 1.1. Bakgrund Regionstyrelsen (RS) har det samlade ansvaret för att leda, styra och samordna regionens ansvarsområden. Uppdrag och resurser till driftsnämnderna och lokala nämnderna är en del av en samlad styrkedja för verksamhets- och budgetplanering. Driftsnämnderna har såväl gemensamma mål som nämndspecifika mål. Dessa mål beskrivs i uppdraget. Regionstyrelsen har ansvar att följa upp arbetet som ska ske såväl i rapportform som i dialogform. Uppföljning av mål sker med uppföljningsrapporter (UR 1 och 2) och årsrapport enligt den plan för uppföljning som RS beslutar. Under hösten 2015 beslutade RS om sin egen uppföljningsplan och utifrån detta beslut togs Riktlinjer för s uppföljning 2016 fram. Uppföljning i dialogform sker i möten mellan driftsnämnder och berörda utskott i RS genom gemensamma eller bilaterala planeringsförutsättningar. Revisorerna har i tidigare granskningar noterat att för flera av nämndernas mål har bedömningen av måluppfyllelse baserats på genomförda aktiviteter istället för konkreta resultat och nyckeltal. Helhetsbedömningen av måluppfyllelsen kan därmed bli missvisande. Vidare har revisorerna konstaterat att måluppfyllelsen inte alltid framgått av redovisningarna vilket har försvårat för revisorerna att bedöma realismen i måluppfyllelse. En bidragande orsak är att det i flera fall för de angivna delmålen saknats tydliga målvärden eller andra uppföljningsparametrar att mäta resultatet i förhållande till Syfte och Revisionsfråga Syftet är att granska om regionstyrelsen säkerställer att nämnder och verksamheter arbetar i enlighet med beslutade mål samt följer angivna ansvarsfördelningar och riktlinjer för målarbetet och uppföljning. Revisionsfråga: Säkerställer regionstyrelsen en ändamålsenlig styrning och ledning genom fullmäktiges mål? 1.3. Revisionskriterier - Regionens mål och budget - Regionens arbetsordning och reglemente - Kommunallagen 1.4. Kontrollmål - Det finns processer och rutiner för nedbrytning och förankring av målsättningar och uppdrag i organisationen - Det finns processer och rutiner för uppföljning och rapportering av målsättningar och uppdrag i organisationen - Bedömning av måluppfyllelsen sker på ändamålsenliga grunder - Dialog mellan nämnd och förvaltningsledning är ändamålsenlig - Hantering av bristande måluppfyllelse är ändamålsenlig September av 18

86 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål 1.5. Avgränsning och metod På verksamhetsnivå är granskningen avgränsad till två områden inom driftsnämnd Hallands sjukhus och två områden inom Regionservice. Granskningen har utgått från målen ska vara EN tydlig och attraktiv arbetsgivare, Andelen vårdskador ska halveras till 2018 samt Hälsan ska öka i Halland. Individuella intervjuer med respektive nämndsordförande, förvaltningscheferna, områdescheferna samt berörda tjänstemän som arbetar med utveckling av målen och styrprocesserna har genomförts. Intervjuerna med cheferna på klinik, enhet och avdelningar eller motsvarande har skett individuellt och i grupp. 1 Sjukhuschef 2 områdeschefer 6 kliniker 10 avdelningar Inom Regionservice har förvaltningschef, områdeschefer för Närservice samt Teknik och Fastigheter och avdelningschefer för Städservice samt Teknisk Service genomförts. Vi har granskat måldokument och rutiner på motsvarande nivåer. Rapporten är sakgranskad. September av 18

87 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål 2. Iakttagelser och bedömningar Mål & budget 2016, fastställd av regionfullmäktige 17 juni 2015, fokuserar på att få balans mellan intäkter och kostnader och samtidigt fullfölja välfärdsuppdraget till invånarna. För att få en ekonomi i balans fattade regionstyrelsen år 2014 beslut om ett omfattande regionövergripande arbete, det så kallade Framtidsarbetet, Fas 1. I april år 2015 fattades beslut om att starta Fas 2, i takt med det bröts de av regionfullmäktige beslutade målen ner och specificerades ytterligare i mätbara indikatorer. Enligt Mål & Budget 2016 har det möjliggjorts att målen går att följa från fullmäktigenivå ner till verksamhetsnivå. Dokumentet behandlar bl.a. hälso- och sjukvård, som arbetsgivare samt styrning och ledning. I avsnittet om hälso- och sjukvård återfinns målet Hälsan ska öka i Halland under rubriken Bibehålla hälsan hos den halländska befolkningen. Målet att Antalet vårdskador ska halveras till 2018 är specificerat under rubriken Öka verkningsgraden i hälso- och sjukvården. I s direktiv till driftsnämnderna, lokala nämnder och gemensamma nämnder (för 2016 Resursfördelning Regionstyrelsen inklusive uppdrag och beställning) uppges att samtliga nämnder ska bryta ned de tilldelade målen på ett tydligt och mätbart sätt på nämndnivå. I direktivet är specificerat både gemensamma mål för regionen och driftsnämndsspecifika mål. som arbetsgivare, miljömål och ekonomiska mål är gemensamma mål. I Riktlinjer för s uppföljning 2016 tydliggörs regionstyrelsens och nämndernas ansvar. Enligt riktlinjerna utgår modellen för den samlade styrningen från målstyrning, kunskapsstyrning och produktionsstyrning. Regionfullmäktiges beslut om mål och budget tillsammans med resursfördelning och uppdrag från regionstyrelsen ska ligga till grund för att driftsnämnderna säkerställer att RF:s mål uppfylls. Driftsnämnderna ska tydliggöra detta genom att beskriva nämndens styrning. De beslutade målen bryts ned i övergripande indikatorer. Från och med 2017 kommer en ny strategi för hälsa och sjukvård i Halland att fungera som ett styrande dokument. Strategin kommer att utgå från åttaårsplaner som ska konkretisera prioriteringarna och vara väl förankrat i både verksamheterna och i invånarna. Enligt årsredovisningen 2015 är de tre mål som ingår i granskningen delvis uppfyllda. September av 18

88 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål 2.1 Nedbrytning och förankring av målsättningar och uppdrag Iakttagelser Processen för nedbrytningen av mål från regionstyrelse till verksamhet illustreras i nedan processkarta: Mål och budget Uppdrag RS beslut om resursfördelning Direktiv till nämnderna Driftnämnder och lokala nämnder svarar på uppdrag Uppföljning av RS Målen ska ses som koncernmål och förmedlas till verksamheterna i form av uppdrag som utgår från dokumentet Mål & Budget som är fastställt av regionfullmäktige. De formuleras av regionstyrelsen och förväntas att tydligt målsätta och styra på det som har störst betydelse inom respektive verksamhet för att nå beslutade mål med en budget i balans. Utifrån regionfullmäktiges fastställande fattar regionstyrelsen beslut om resursfördelning mellan nämnderna. Därefter får driftsnämnderna direktiv genom indikatorer som blir aktiviteter i verksamhetsplanen. Indikatorerna utgörs av delar i målen som anses behöva belysas extra mycket. Indikatorerna berör framför allt kärnverksamheterna och inte stödverksamheter som till exempel regionservice. Enligt de intervjuade finns det en risk i nedbrytning av målen som innebär att målen tolkas eller bedöms på olika sätt i de olika nämnderna. Därför ska uppdragen också skriftligen kvitteras från nämnderna till regionstyrelsen för att säkerställa att nämnderna har förstått sitt uppdrag. Detta sker genom kontakter mellan verksamhetsledningen och regionledningen. De får även chans att kommentera sitt uppdrag och påpeka eventuella svårigheter. Regionstyrelsen har ansvar att följa upp regionfullmäktiges beslutade mål och uppdrag. Det sker dels genom skriftliga rapporter och dels i dialogform. Uppföljningsprocessen beskrivs mer ingående i kapitel 2.2. För att uppnå målet om som EN tydlig och attraktiv arbetsgivare krävs enligt direktivet ett för regionen gemensamt arbete enligt vad som återfinns i regionstyrelsens och driftsnämndernas reglementen. Regionstyrelsen har ansvar för den övergripande arbetsgivarpolitiken och driftsnämnderna står för arbetsgivaransvaret enligt givna riktlin- September av 18

89 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål jer. Driftsnämnderna avsätter resurser för det regiongemensamma arbetet och säkerställa att analys och uppföljning sker på varje organisatorisk nivå. Enligt några intervjuade innehåller målen en blandning av ekonomi och grunduppdrag. Detta gör det svårt att tydliggöra återkoppling och uppföljning på målsnivå när underlagen kommer från både verksamhet och ekonomi. De menar att det hade varit önskvärt att ha en viss flexibilitet när det gäller de kortsiktiga målen, så de lättare kan kopplas till åtgärdsplan och budget men samtidigt vara en del av ett långsiktigt mål. Vidare framförs det som önskvärt att särskilja målredovisning, ekonomi och grunduppdrag och inte blanda dem under målen. Mer konkreta mål som bygger på uppföljningsrapporterna och fokuserar på vad som behöver åtgärdas skulle kunna göra processen mer effektiv. Det lyfts även fram att ett bra ledarskap som lyckas se till en helhet och inkludera sin egen avdelning, sjukhuset och regionen i sitt strategiska arbete är en viktig faktor. Förutsättningar för att bli en bra ledare måste finnas, och styrdokumenten skulle, enligt intervjusvar, kunna utvecklas för att säkerställa detta. För att kunna dra en slutsats av systemet är det viktigt att se både till sin egen regi och till det som är i privat regi, och att återkopplingen syns i årsredovisningen Hallands sjukhus Inom driftsnämnden Hallands sjukhus förmedlas beslut bland annat genom ledningssystemet, som är en omfattande rutinbank. De har även rutiner för spridning av centralt fattade beslut eller beslut om rutinändring, vilket upplevs fungera på ett effektivt sätt. För Hallands sjukhus finns en verksamhetsplan. Den är framtagen av sjukhusledningen inklusive områdescheferna och bygger på nämndens uppdrag, fullmäktiges mål samt utfallsrapporterna. Verksamhetsplanen omfattar två sidor. På första sidan anges bland annat de regionövergripande målen, uppdragen från Regionstyrelsen, årets aktuella fokusområden samt uppdragen från sjukhuschefen. På andra sidan redovisas specifika uppdrag för året samt styrkortet för Hallands sjukhus. Samtliga intervjuade känner till verksamhetsplanen och hänvisar till den under intervjuerna. Verksamhetsplanen ligger till grund för mål- och aktivitetsplaner som görs av varje områdeschef på områdesnivå och som ska återspegla både målen och indikatorerna. Detta moment är inte obligatoriskt utan områdeschefen kan välja att verksamhetscheferna skriver aktivitetsplaner som godkänns av områdeschefen. Aktivitetsplanerna skrivs för varje klinik och avdelning enligt en standardiserad mall. De omfatta vad som ska göras och hur det ska göras. Avdelningarna bidrar med underlag till aktivitetsplanerna på kliniknivå. I mål- och aktivitetsplanerna finns möjlighet för verksamhetscheferna att lägga till verksamhetsspecifika punkter. Inom Hallands sjukhus har ledningen arbetat mycket med att få medarbetarna och chefer på alla nivåer att känna sig delaktiga och förstå vad regionens mål innebär. Tidigare var verksamhetsplanen en omfattande skrivning som kunde uppfattas befinna sig långt från verksamheten, nu har den kortats ner till två sidor. Upplevelsen är att det uppskattas av exempelvis avdelningscheferna, men att det är en utmaning att få med sig medarbetarna. September av 18

90 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål I år vill områdescheferna även bryta ner de regionövergripande målen så att de blir ännu mer tillgängliga för medarbetarna. Från och med år 2017 kommer en ny hälso- och sjukvårdsstrategi att bli övergripande för målen i region Halland. Den är menad att konkretisera prioriteringar och ligga till grund för mål- och budgetprocessen. Strategin kommer att vara ett styrande dokument och formuleras i en åttaårsplan. De intervjuade anser att strategin kan komma att underlätta för verksamheterna att på lång sikt arbeta med mål och med måluppföljningen. De menar även att strategin är väl förankrad både hos verksamheterna och hos invånarna. Målet om region Halland som en attraktiv arbetsgivare anses bara delvis ha nått Hallands sjukhus verksamhetsplan. Några av de intervjuade menar att frågan kommer från arbetsutskotten och sedan går över till nämnden, men att frågan tillhör personalavdelningen. Nämnderna har svårigheter att hålla ihop målet, dels på grund av att de inte äger frågan och dels för att beslut i omvärlden kan påverka mycket. De menar vidare att verksamheterna är mer aktiva i att genomföra och följa upp målen än vad nämnden är Regionservice Verksamhetsplanen för Regionservice syftar till att på en övergripande nivå styra Regionservice verksamhet utifrån Driftsnämndens beslutade Mål och inriktning för Planen återredovisas till Driftsnämnden som en bekräftelse på styrningen genom Mål och inriktning I verksamhetsplanen anges de prioriterade områden och mål som organisationen ska arbeta med under året. Vidare ges särskilda uppdrag till områdescheferna, som årligen ska utarbeta en verksamhetsplan. Planerna ska innehålla mål/aktiviteter som styr mot Regionservice fastställda mål och givna uppdrag. Det ska även finnas en aktivitetsplan som beskriver aktiviteter, resurser, ansvar och tidplan för att nå de uppsatta målen. Förvaltningschefen har med stöd av ledningsgruppen omsatt driftnämndens mål till verksamhetsplan I planen finns särskilda uppdrag definierade för 2016 som genom linjeorganisationen ska skapa målfokus på medarbetarnivå. I verksamhetsplanen finns mål och uppdrag 2016 där Regionfullmäktiges mål är styrande som sedan bryts ner till driftnämndens mål/inriktning till förvaltningens aktiviteter och vidare till indikatorer. I planen finns även särskilda uppdrag riktade. De granskade målen en tydlig och attraktiv arbetsgivare samt Vårdskadorna ska halveras till 2018 finns representerade i Verksamhetsplanen Samtidigt når målen inte riktigt fram till de yttersta leden i samtliga verksamhetsområden. Processen för verksamhetsplanen startar på hösten och avdelningschefer och personalgrupper går igenom verksamhetsplanen för att hitta aktiviteter så att anställda blir delaktiga. Enligt intervju är det en mer strukturerad process för målarbetet 2016 och processen för 2017 håller ytterligare på att tydliggöras Bedömning Vi bedömer kontrollmålet Det finns processer och rutiner för nedbrytning och förankring av målsättningar och uppdrag i organisationen som uppfyllt. September av 18

91 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål Regionstyrelsen har ett angivet ansvar att följa upp regionfullmäktiges beslutade mål och uppdrag. Detta sker dels genom skriftliga rapporter och dels i dialogform. Vi anser att målen innehåller både ekonomi och grunduppdrag och det kan vara svårt att tydliggöra återkoppling och uppföljning med en sådan blandning. Detta stöds även genom intervjuerna där det framställs som önskvärt att ha en viss flexibilitet när det gäller de kortsiktiga målen, så de lättare kan kopplas till åtgärdsplan och budget men samtidigt vara en del av ett långsiktigt mål. Vi anser vidare att mer konkreta mål som bygger på uppföljningsrapporterna och fokuserar på vad som behöver åtgärdas skulle kunna göra processen mer effektiv. Som ytterligare stöd i målprocesserna anser vi att det krävs ett ledarskap som lyckas se till en helhet och inkludera sin egen avdelning, sjukhuset och regionen i det strategiska arbetet. Förutsättningar för att bli en bra ledare måste finnas och styrdokumenten skulle, enligt intervjusvar, kunna utvecklas för att säkerställa detta. Vi konstaterar vidare att processen inom de granskade nämnderna och förvaltningarna för nedbrytning av målen upplevs som tydlig. Vidare har intervjuerna visat att målen i huvudsak är förankrade Uppföljning och rapportering av målsättningar och uppdrag Iakttagelser Uppföljningen av målsättningar och uppdrag sker på flera nivåer, enligt representanter för regionkontoret. Regionkontoret har löpande uppföljningsmöten, där de går igenom verksamheternas månadsrapporter samt ger återkoppling. De ser till hela behovsprocessen och har en dialog med förvaltningscheferna. Uppföljningen av de satta målen utgår från indikatorer och leder i sin tur till vilka de framtida indikatorerna blir. På liknande sätt åskådliggör måluppföljningen vilka behov det finns och påverkar målbudgeten. Denna process uppfattar de intervjuade förvaltningscheferna saknar en tydlig struktur och systematik. Detta håller även Regionkontoret med om. Två gånger per år görs uppföljningsrapporter, UR1 och UR2. Den senare blir en ingång till budgetarbetet och stäms även av mot resultatet i årsredovisningen. Enligt Regionkontoret läggs fokus av uppföljningen på dessa två rapporter. Inom målet En tydlig och attraktiv arbetsgivare inhämtas mycket information från HME-index och medarbetarenkäter. I HME-undersökningen år 2014 framgick att många medarbetare upplevde att de kände till verksamhetens mål men att det inte framgick tydligt vad som förväntades av dem i den dagliga verksamheten Hallands sjukhus Uppföljningen av målsättningarna på Hallands sjukhus sker på områdesnivå i månatliga cykler. Systemet omfattar samtliga verksamheter från avdelning till sjukhusledningen. Möten sker varje vecka och i slutet på cykeln gör områdeschefen en månadsrapport med bifogad analys och prognos. Detta rapporteras till sjukhuschefen tillsammans med underlaget i form av styrkorten. Enligt rutin följs även verksamhetsplanen och de specifika uppdragen från regionstyrelsen upp via styrkorten. Rutinen har utvecklats positivt de September av 18

92 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål senaste åren. Bland annat har en struktur skapats för att de olika områdena ska redovisa till sjukhuschefen på liknande sätt. Detta gör att underlagen är mer likvärdiga och kvalitativa. Fyra veckor efter att månadsrapporterna är gjorda sker uppföljningsmöten. Där är avvikelser från tidigare uppsatta planer i fokus. Det är förvaltningschefen som har utformat beskrivningen av uppföljningsrutinen, som förutom månadsrapporterna ska resultera i två delårsuppföljningar och en årsrapport. Områdescheferna gör en kvalitetsuppföljning som redovisas till förvaltningschefen i utfallsrapport 1 och 2 samt årsrapport. De intervjuade områdescheferna anser att deras rutiner har utvecklats positivt de senaste åren och att en större andel mål är mätbara och konkretiserade. De bedömer att det finns stor potential att utvecklas ännu mer avseende mätning och uppföljning av kvalitet via styrkort. Idag är de nationella kvalitetsregistren väl utvecklade och rapporteringen till dem utgör även viktiga underlag för att mäta hälsan i Halland. Sjukhuschefen följer regionens fastställda rapporteringsplan och skickar tolv månadsrapporter om året till regionkontoret. Verksamhetsdata och sidor på intranätet ända ner på kliniknivå samlar in omfattande uppföljningsmaterial vilket möjliggör för sjukhuschefen och andra chefer att enkelt få en överblick över hur månaden har sett ut för de olika verksamheterna. På grund av korta intervallet mellan mötena hinner nämnden inte, till skillnad från arbetsutskotten, ta del av månadsrapporterna innan de presenteras för regionstyrelsen. Det innebär bland annat att vissa analyser av underlagen inte blir tillräckliga. De intervjuade från sjukhusledningen anser att det kan vara aktuellt att lämna in färre månadsrapporter men med mer fokus på analyserna. När det gäller uppföljningsrapport 1 och 2 är tiden inte lika knapp och de hinner behandlas mer omfattande jämfört med månadsrapporterna. Utöver de månatliga uppföljningarna gör även ledningen en genomgång, en slags internrevision, två gånger per år. I rutinen anges att varje process som finns i ledningssystemet ska utvärderas och leda till ett konstaterande om den fungerar på ett ändamålsenligt sätt eller inte. Om utfallet blir att processen inte fungerar utreds den vidare och åtgärder vidtas. Utvärderingen görs i första hand av områdescheferna och de upplever att det är en parallell uppgift till månadsrapporterna. Även om den här uppföljningen har mindre betydelse än månadsrapporterna anser de att det hade varit bra om ledningens genomgång skulle kunna integreras mer med styrkorten Regionservice Uppföljningen av målsättningarna inom Regionservice sker på områdesnivå i månatliga cykler. Systemet omfattar samtliga verksamheter från avdelning till ledningen. Varje avdelning gör en verksamhetsplan/aktivitetsplan som följs upp på områdesnivå och ligger till grund för den uppföljning som området lämnar till förvaltningschefen. Områdeschefen har regelbundna möten med avdelningscheferna angående resultaten från aktivitetsplanen. Uppföljningen görs utifrån ett enhetligt rapporteringspaket som finns för månatlig uppföljning, där mål/inriktningar, personalredovisning samt åtgärdsplan ingår. Detta gör att underlagen är likvärdiga. Det är förvaltningschefen som har utformat beskrivningen av September av 18

93 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål uppföljningsrutinen, som förutom månadsrapporterna ska resultera i två delårsuppföljningar och en årsrapport. Ungefär tio gånger per år har förvaltningschefen uppföljningsmöte med HR-chef, ekonomichef och områdeschef där månadsuppföljningarna är i fokus. Månatligen gör förvaltningschefen en månadsrapport som rapporteras till nämnden (förutom juli månad) Verksamhetsområdena sätter aktiviteter/prioriteringar utifrån den övergripande verksamhetsplanen som har sitt ursprung i Regionfullmäktiges mål. Fyra gånger om året görs en avstämning mot målen. Det görs även en månatlig avrapportering till förvaltningschefen och en mer omfattande avrapportering vid delår- och årsbokslut. Avrapporteringen sker utifrån de särskilda uppdrag som förvaltningschefen ger till de olika verksamhetsområdena. Enligt intervju är det svårt att följa målet Andelen vårdskador ska halveras till 2018, detta då Hallandssjukhus äger målet och regionservice bidrar till måluppfyllelsen genom olika aktiviteter. Regionservice menar att det är svårt att följa hur genomförda aktiviteter påverkar målet ex genom förändringar i fastigheter eller genom förändringen av städuppdraget. En tydlig och attraktiv arbetsgivare, följs upp vid delårsboksluten och årsbokslutet. Uppföljningen sker genom mätning av övertid, sjukfrånvaro och personalomsättning. Inom regionservice finns avdelningar med hög sjukfrånvaron och där åtgärder satts in. Från HME-mätningen 2014 framgick att medarbetarna inte var nöjda med ledarskapet. Resultaten från mätningen diskuteras på arbetsplatsträffar men det har inte upprättats några handlingsplaner. Det arbetas aktivt med arbetsmiljön och utbildning för att stödja målet. Personalomsättningen inom regionservice är låg och chefsuppdraget har gjorts tydligare och en ny mall för medarbetarsamtal har tagits fram. Teknisk Service är uppdelat i områdena Norr och Söder. Den övergripande verksamhetsplanen filtreras ner till mål per område och aktiviteter på avdelningsnivå. För teknisk service görs ingen kontinuerlig uppföljning. Enligt intervju kommer avdelningen inte åt material eller kan lägga in uppföljningsmaterial i den mapp som Teknik och Fastigheter använder. Denna begränsning förklaras av förvaltningschefen med att det finns en styrning inom förvaltningen som innebär att avdelningarna rapporterar till området som i sin tur rapporterar till förvaltningschefen Bedömning Vi bedömer kontrollmålet Det finns processer och rutiner för uppföljning och rapportering av målsättningar och uppdrag i organisationen som delvis uppfyllt Vi konstaterar att det i flera delar finns utförliga processer och rutiner för uppföljning och rapportering inom Hallands sjukhus och Regionservice. Uppföljningen av målsättningarna inom utvalda förvaltningar sker på områdesnivå i månatliga cykler. Systemet omfattar samtliga verksamheter från avdelning till ledningen. Varje avdelning gör en verksamhetsplan/aktivitetsplan som följs upp på områdesnivå och ligger till grund för den uppföljning som området lämnar till förvaltningschefen. Områdeschefen har regelbundna möten med verksamhetscheferna angående resultaten från aktivitetsplanen. September av 18

94 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål Processen med löpande uppföljningsmöten och uppföljning av de satta målen utgår från indikatorer som i sin tur ska leda till de framtida indikatorerna. Vi anser att det är i skärningspunkten mellan driftsnämnderna och regionstyrelsen som processer och rutiner inte är tillräckliga i detta perspektiv. Verksamheterna har omfattande material och analyser som inte kommer till sin rätt fullt ut på regionstyrelsenivå. Det saknas delvis en tydlig struktur och systematik där helheten hanteras och analyseras. Denna uppfattning framförs även av förvaltningscheferna samt av Regionkontoret Bedömning av måluppfyllelsen sker på ändamålsenliga grunder Iakttagelser 2016 är det första året som det finns tydliga indikatorer på hur målen ska mätas. Tidigare gjorde förvaltningarna sina egna bedömningar vilket gjorde att det blev subjektivt och svårt att mäta. Regionen har tagit ett stort steg i målarbetet men de intervjuade på regionkontoret anser att det finns mer att göra för att utveckla ett strukturerat och tydligt bedömningssätt. Exempelvis är underlagen till de olika målen inte viktade, utan samtliga indikatorer bedöms likvärdigt under ett mål. Uppföljningar av privata utförare ligger inte heller till grund för bedömningar av målet, såvida resultatet inte finns med i nationella register. Detta gör att det upplevs som svårt att få en helhetsbild av måluppföljningen. Gällande målet En tydlig och attraktiv arbetsgivare anser personaldirektören att de tidigare inte varit så effektiva med mätning av indikatorer och att de arbetar på att ta fram mätbara målvärden. I och med att formuleringen av målet är relativt ny pågår ett arbete med att utveckla hur regionen ska arbeta med målet. Därmed är uppföljningen och bedömningen för närvarande också i en utvecklingsfas Hallands sjukhus Bedömningen av måluppfyllelsen utgår från avdelningarna och kanaliseras uppåt i organisationen. Avdelningschefen sammanställer avvikelse- åtgärds- och konsekvensrapporter som kommer ifrån medarbetarna. Varje avdelningschef har ansvar att lämna in sina bedömningar till verksamhetschefen en gång i månaden. De ska skriftligen bedöma sina egna resultat samt inkomma med en orsaksanalys i de fall något är avvikande mot plan, vilket också sker. Data från avdelningarna levereras till klinikstyrkortet. Därefter sammanställer verksamhetscheferna månadsrapporterna. Verksamhetscheferna får stöd av en verksamhetscontroller för att bedöma siffrornas rimlighet och rapporterar sedan vidare till områdesledningen. Därefter sker ett så kallat uppföljningsmöte med förvaltningschefen. På mötena redovisas samtliga områdens resultat med syfte att det ska vara totalt transparent inför bedömningarna i förhållande till de mål eller fokusområden som det gäller. Det finns inga instruktioner eller riktlinjer avseende måluppfyllelsen, utan bedömningen av måluppfyllelsen är i vissa delar subjektiv. Det finns även målvärden för flera parametrar vilket är ett viktigt stöd i bedömningen av måluppfyllelsen. Utfallen på styrkorten och aktiviteterna sätts i relation målen och om aktiviteterna har lett till att målet har nåtts. Upplevelsen hos de intervjuade är att målen delvis sätts utifrån vad som kan målsättas och mätas på ett enkelt sätt. Några av de intervjuade anser att det måste finnas både tydliga mål som är enklare att mäta samt mer abstrakta och svårmätta mål för att undvika att styrningen uppfattas som snäv. September av 18

95 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål Regionservice Bedömningen av måluppfyllelsen utgår från avdelningarna och kanaliseras uppåt i organisationen. Avdelningschefen sammanställer de månatliga rapporterna som kommer ifrån medarbetarna. Varje avdelningschef har ansvar att lämna in sina bedömningar till områdeschefen en gång i månaden. Därefter sammanställer områdescheferna månadsrapporterna. Regelbundna möten sker mellan avdelningschef och områdeschef samt områdeschef med förvaltningschef. Det finns inga tydliga instruktioner eller riktlinjer avseende måluppfyllelsen, utan bedömningen av måluppfyllelsen är subjektiv. Utfallen på målen styrs av om aktiviteterna har genomförts eller ej. Som en följd av Framtidsarbetet har Pilotprojekt startats inom området Närservice. Pilotprojektet syftar till att skapa servicenära team. Det innebär att städservice uppdrag utökats genom att de utför samtliga slutstädningar istället för vårdpersonalen. Vidare har de startat upp jour- och beredskapsstädning på helger och kvällar. Utfallet av piloterna ska mätas kontinuerligt vilket inte har kommit igång fullt ut vid granskningstillfället. Inom avdelningen städservice genomförs gruppmöten var sjätte vecka där bl.a. måluppfyllelse diskuteras Bedömning Vi bedömer kontrollmålet Bedömning av måluppfyllelsen delvis sker på ändamålsenliga grunder som delvis uppfyllt. Vi konstatera att flera av de intervjuande anser att Regionen har tagit ett stort steg i målarbetet men det finns mer att göra för att utveckla ett strukturerat och tydligt bedömningssätt. Exempelvis är underlagen till de olika målen inte viktade, utan samtliga indikatorer bedöms likvärdigt under ett mål. Vi konstatera att uppföljningar av privata utförare inte ligger till grund för bedömningar av målet, såvida resultatet inte finns med i nationella register. Detta gör att det upplevs som svårt att få en helhetsbild av måluppföljningen. För att kunna få en mer övergripande och sammanhållen uppföljning av all verksamhet anser vi att det är viktigt att se både till sin egen regi och till det som är i privat regi samt att återkopplingen syns i årsredovisningen. För utvalda förvaltningar utgår bedömningen av måluppfyllelsen från avdelningarna och kanaliseras uppåt i organisationen. Avdelningschefen sammanställer de månatliga rapporterna som kommer ifrån medarbetarna. Varje avdelningschef har ansvar att lämna in sina bedömningar till verksamhetschefen en gång i månaden. Därefter sammanställer områdescheferna månadsrapporterna som återkopplas med förvaltningschefen Dialog mellan nämnd och förvaltningsledning är ändamålsenlig Iakttagelser Hallands sjukhus De intervjuade i förvaltningsledningen anser att dialogen mellan nämnd och förvaltning till stor del fungerar mycket bra. Däremot menar de att det eventuella glapp som finns uppkommer på grund av att förvaltningen har större närhet till arbetsutskotten än till September av 18

96 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål nämnden. Ett och samma ärende behandlas exempelvis fler gånger i arbetsutskotten än i nämnderna innan det fastställs. Vidare anser områdescheferna att de har en nära dialog med förvaltningschefen och att den har förbättrats jämfört med tidigare. Även chefsläkaren, som har ansvar för att följa upp verksamhetens kvaliteter och säkerställa patientsäkerheten, har frekventa möten med både sjukhuschef och nämnd Regionservice De intervjuade i förvaltningsledningen anser att dialogen mellan nämnd och förvaltning till stor del fungerar mycket bra. Vidare anser områdescheferna att de har en nära dialog med förvaltningschefen och att den har förbättrats väsentligt jämfört med tidigare. Uppföljning av målen föredras vid nämndssammanträden. Enligt intervju får nämnden den information som efterfrågas. Nämnden för ingen dialog med regionstyrelsens arbetsutskott avseende måluppfyllelse Bedömning Vi bedömer att kontrollmålet Dialogen mellan nämnd och förvaltningsledning i huvudsak är ändamålsenlig är uppfyllt. Vi konstaterar att de intervjuade i förvaltningsledningen anser att dialogen mellan nämnd och förvaltning fungerar bra. Det förekommer tillfällen där förvaltningen har större närhet till arbetsutskotten än till nämnden vilket kan skapa ett kunskapsglapp mellan arbetsutskott och nämnd. Ett och samma ärende behandlas exempelvis fler gånger i arbetsutskotten än i nämnderna innan det fastställs Hantering av bristande måluppfyllelse är ändamålsenlig Iakttagelser Regionen har utvecklat arbetet med att ta tillvara på uppföljningen och resultaten som en del i början på beställningsprocessen. Detta görs tillsammans med förvaltningsledningarna, som redovisar hur det har gått och varför. Det ska sedan leda till att åtgärder vidtas där det behövs. Regionkontoret anser att den interna kommunikationen med förvaltningarna måste bli ännu bättre, för att mer effektivt kunna svara på frågan varför det blir som det blir. Denna uppfattning delas av förvaltningsledningarna. De menar att det ibland kan finnas specifika anledningar till att måluppfyllelsen brister. Ofta handlar det om resursbrist. Upplevelsen är att de som sätter målet/uppdraget och de som sätter budgeten inte riktigt kommunicerar med varandra, och att målen inte får en ekonomisk värdebedömning. I budgetarbetet tas hänsyn till de mål som har blivit värderade röda eller gula, och resurser sätts in utifrån vilka behov som anses finnas. Det ska göras med befintliga medel Hallands sjukhus Det finns en etablerad rutin som åskådliggör avvikelser på samtliga nivåer i organisationen. I och med den regelbundna uppföljningen kan avvikelser inom styrkorten, från aktivi- September av 18

97 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål tetsplanen eller verksamhetsplanen upptäckas. Det finns samtidigt krav på att avvikelser ska förklaras och analyseras samt att det ska presenteras åtgärdsplaner om det är möjligt. Detta sker enligt anvisningarna. Övergripande redovisar förvaltningen utfall i förhållande till planerna samt pekar på vad som behöver förbättras. Alla mål och bristande måluppfyllelse följs upp i nämnden. Nämndens fokus är att åtgärda det som följs upp i styrkorten och återrapportera till förvaltningen. Där mål inte blir uppfyllda kan djupare analyser av utfallet göras, på initiativ av verksamhetschefen. Intervjuade menar att det inte alltid är måluppfyllelsen som behöver granskas utan även målen i sig. Vissa mål är svåra att följa upp, och kan leda till att bedömningen av måluppfyllelsen blir bristfällig Regionservice Det finns en etablerad rutin som åskådliggör avvikelser på samtliga nivåer i organisationen. I och med den regelbundna uppföljningen kan avvikelser från aktivitetsplanen eller verksamhetsplanen upptäckas. Det finns samtidigt krav på att avvikelser ska förklaras och analyseras samt att det ska presenteras åtgärdsplaner om det är möjligt. Alla mål och bristande måluppfyllelse följs upp i nämnden. Områdeschefen har möte med avdelningscheferna varannan vecka angående verksamhet, mål/indikatorer, resultat och aktivitetsplan. Om något mål/indikator bedöms vara röd återkopplas detta till förvaltningschef. Enligt intervju har det inte riktats något uppdrag eller resurstillskott om något mål ligger i farozonen Bedömning Vi bedömer kontrollmålet Hanteringen av bristande måluppfyllelse delvis är ändamålsenlig som delvis uppfyllt. Vi konstaterar att representanter för regionkontoret anser att den interna kommunikationen med förvaltningen måste bli ännu bättre, för att mer effektivt kunna svara på frågan varför det blir som det blir. Denna uppfattning delas av förvaltningsledningarna. Oftast finns det specifika anledningar till att måluppfyllelsen brister som till exempel resursbrist. Upplevelsen är att de som sätter målet/uppdraget och de som sätter budgeten inte riktigt kommunicerar med varandra, och att målen inte får en ekonomisk värdebedömning. Inom utvalda förvaltningar finns etablerade rutiner som åskådliggör avvikelser på samtliga nivåer i organisationen. I och med den regelbundna uppföljningen kan avvikelser från aktivitetsplanen eller verksamhetsplanen upptäckas. Det finns samtidigt krav på att avvikelser ska förklaras och analyseras samt att det ska presenteras åtgärdsplaner om det är möjligt, vilket också sker. Alla mål och bristande måluppfyllelse följs upp i nämnderna September av 18

98 Ledning och styrning genom fullmäktiges mål 3. Revisionell bedömning Utifrån genomförd granskningen är vår revisionella bedömning att regionstyrelsen inte fullt ut säkerställer en ändamålsenlig styrning och ledning genom fullmäktiges mål. Bedömningarna av kontrollmålen som ligger till grund för svaret på revisionsfrågan redovisas nedan. Kontrollmål Det finns processer och rutiner för nedbrytning och förankring av målsättningar och uppdrag i organisationen Kommentar Uppfyllt Det finns processer och rutiner för uppföljning och rapportering av målsättningar och uppdrag i organisationen Delvis uppfyllt Bedömning av måluppfyllelsen sker på ändamålsenliga grunder Delvis uppfyllt Dialog mellan nämnd och förvaltningsledning är ändamålsenlig Uppfyllt Hantering av bristande måluppfyllelse är ändamålsenlig Delvis uppfyllt Uppdragsledare Kerstin Sikander Projektledare Viktor Prytz September av 18

99 Revisionsrapport Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Projektledare Adrian Göransson Certifierad kommunal revisor Kvalitetssäkrare Kerstin Sikander Certifierad kommunal revisor Maj 2016

100 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund och syfte Revisionsfråga, revisionskriterier och kontroll-mål Avgränsning, metod och läsanvisning Utgångpunkter Kommunallagen (1991:900) Fullmäktiges arbetsordning Granskningsresultat Expediering och uppföljning av beslut Kommentarer Fullmäktigebeslut under åren Kommentarer Bedömningar Revisionell bedömning Bilaga Bilaga Maj

101 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i har granskat verkställigheten av fullmäktige beslut under åren Granskningens revisionsfråga har varit: Har Regionstyrelsen en ändamålsenlig kontroll av att fullmäktiges beslut verkställs? Efter genomförd revision och genomgång av granskningens samtliga kontrollmål gör vi bedömningen att styrelsen delvis har en ändamålsenlig kontroll av att fullmäktiges beslut verkställs. Iakttagelser och rekommendationer 1. Expediering & uppföljning Granskningen har visat att det utöver det som översiktligt står i fullmäktiges arbetsordning inte finns några dokumenterade riktlinjer för hur fullmäktigebeslut ska följas upp och återrapporteras. Vi anser att Regionstyrelsen bör säkerställa att det upprättas riktlinjer för hur Regionkontoret ska följa upp fullmäktigebeslut. Vidare anser vi att verkställda beslut bör återrapporteras till styrelsen som därefter återrapporterar verkställigheten till fullmäktige. En sådan rutin anser vi är viktig med anledning av styrelsens uppgift enligt kommunallagens 6 kap. 1 som påbjuder att: styrelsen ska leda och samordna förvaltningen av kommunens eller landstingets angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella gemensamma nämnders verksamhet. Vi anser också att styrelsen bör införa en rutin som innebär att alla oavslutade fullmäktigeuppdrag redovisas en gång per år till fullmäktige. Exempelvis kan en ärendebalanslista utifrån fullmäktiges sammanträden sammanställas och därefter kan ärendena följas upp kontinuerligt och årligen återrapporteras till fullmäktige. 2. Verkställigheten av fullmäktigebeslut Vår sammanställning av statusen på fullmäktigebesluten visar att 7 av 14 är verkställda. Vi anser att för tre av de beslut som inte verkställts (se Bilaga 1, beslut 5, 6 och 8) finns det godtagbara förklaringar till varför de inte verkställts. Sammantaget bedömer vi att verkställigheten av fullmäktigebeslut till en övervägande del genomförts på ett tillfredsställande sätt. När det gäller beslutsformuleringarna kan vi konstatera att fullmäktigebesluten saknar tidplaner för när uppdragen ska vara verkställda och återrapporterade. Vi rekommenderar styrelsen att i görligaste mån specificera datum för när beslut ska vara verkställda och när återrapportering av uppdrag ska ske. Enligt oss ger tydligt formulerade direktiv om när ett beslut ska vara verkställt och återrapporterat bättre förutsättningar för ansvarsutkrävande och uppföljning. Maj

102 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 3. Hantering av motioner I granskningen har vi gått igenom styrelsens hantering av motioner. Vår genomgång av motionerna under åren visar att Regionkontoret: (i) (ii) inte har färdigberett ett antal motioner inom ett år och därmed inte levt upp till KL 5 kap. 33. inte fullt ut följt fullmäktiges arbetsordning (29 ) avseende att Regionstyrelsen två gånger varje år (april och oktober) ska redovisa de motioner som inte har beretts färdigt. Utifrån ovanstående iakttagelser kan vi konstatera att styrelsen inte fullt ut säkerställt att bestämmelserna i KL och fullmäktiges arbetsordning följs. Styrelsen bör med anledning av detta se över sina arbetsrutiner och dokumenterade riktlinjer avseende hanteringen av motioner. Maj

103 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 1. Inledning 1.1. Bakgrund och syfte Fullmäktige är s högsta beslutande politiska organ. Av 3 kapitlet 14 i kommunallagen framgår att det är en uppgift för nämnderna att svara för att fullmäktiges beslut verkställs. Styrelsen har det yttersta ansvaret för verkställigheten enligt 6 kap 4 punkt 3 och det framgår att det åligger särskilt styrelsen att verkställa fullmäktiges beslut. För motioner finns det i kommunallagen särskilda regler. Exempelvis bör en motion beredas så att fullmäktige kan fatta ett beslut inom ett år från det att motionen väcktes (KL 5 kap 33 ). s förtroendevalda revisorer har utifrån riskanalys beslutat att genomföra en granskning av verkställigheten av fullmäktigebeslut mellan åren 2014 och Revisionsfråga, revisionskriterier och kontrollmål Revisionsfråga Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Har Regionstyrelsen en ändamålsenlig kontroll av att fullmäktiges beslut verkställs? Revisionskriterier Revisionskriterier avser de bedömningsgrunder som bildar revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Den här granskningen utgår från följande revisionskriterier kommunallagen (1991:90) och fullmäktiges arbetsordning (se Kapitel 2). Kontrollmål Ändamålsenligheten bedöms utifrån följande kontrollmål: Beslutet verkställts på det sätt som avsågs vid beslutstillfället Eventuella avvikelser mellan beslut och verkställighet Tid mellan beslut och verkställighet Orsak till att beslut eventuellt inte verkställts Hantering av ärendebalanslistor Administrativa rutiner för expediering och uppföljning av beslut 1.3. Avgränsning, metod och läsanvisning Avgränsning Granskningen avser verksamhetsåret 2016 och fokuserar på styrelsen och dess övergripande ansvar för att fullmäktigeuppdrag och motioner verkställs samt hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Maj

104 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 Underlaget som rapporten bygger på utgörs både av skriftliga (styrdokument) och muntliga (intervjuer) källor. De granskade styrdokumenten utgörs av fullmäktiges arbetsordning (se Kapitel 2), fullmäktigebeslut och motioner (se Bilaga 1) samt nämndsprotokoll. Granskningen har omfattat 14 fullmäktigeuppdrag till styrelse och nämnder under åren (förutom ett beslut som är från 2013, se Bilaga 1, beslut 1). Med utgångspunkt från fullmäktigeprotokoll har uppdrag för respektive år valts ut. Fem av de valda besluten är från år 2014 och åtta från För vart och ett av besluten har vi sedan granskat huruvida berörd styrelse eller nämnd verkställt beslutet. Verifieringen har gjorts dels genom att s kanslichef har sammanställt vad som skett med uppdragen och dels genom granskning av protokoll och annan dokumentation. Intervjuer har genomförts med följande personer: Ordförande, Regionfullmäktige Ordförande, Regionstyrelsen Kanslichef, Kansliavdelningen inom Regionkontoret Två sekreterare, Kansliavdelningen inom Regionkontoret Rapporten har varit föremål för sakgranskning av samtliga intervjuade. Läshänvisning Efter detta inledande avsnitt är rapporten disponerad utifrån avsnitten Utgångspunkter, Granskningsresultat och Bedömningar. I avsnittet Granskningsresultat avhandlas gjorda iakttagelser avseende expedierings- och uppföljningsrutiner samt verkställigheten av fullmäktigebeslut. Iakttagelserna inom dessa områden följs av kommentarer och rekommendationer. I det avslutande avsnittet Bedömningar besvaras granskningens revisionsfråga och utifrån granskningens kontrollmål sammanfattar vi våra iakttagelser och kommentarer. Maj

105 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 2. Utgångpunkter 2.1. Kommunallagen (1991:900) I kommunallagens 5 kapitel 23 fastslås det att ärenden i fullmäktige får väckas av: 1. en nämnd, 2. en ledamot genom motion, 3. revisorerna, om ärendet gäller förvaltning som har samband med revisionsuppdraget eller om ärendet gäller granskningen, 4. en fullmäktigeberedning, om fullmäktige har föreskrivit det, 5. den som är folkbokförd i kommunen eller i en kommun inom landstinget, om fullmäktige har beslutat det (medborgarförslag), eller 6. styrelsen i en sådan juridisk person som avses i 3 kap. 16 a 18 b, om fullmäktige har beslutat det för särskilda fall. Nämnders och styrelses ansvar för verkställande av fullmäktigebeslut fastslås i följande kapitel och paragrafer i kommunallagen: Styrelsens och nämndernas uppgifter 3 kap 14 Nämnderna bereder fullmäktiges ärenden och ansvarar för att fullmäktiges beslut verkställs. 6. kap 1 Styrelsen ska leda och samordna förvaltningen av kommunens eller landstingets angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella gemensamma nämnders verksamhet. 6 kap 4 punkt 3 Det åligger särskilt styrelsen att verkställa fullmäktiges beslut. Beslut ska, om inte annat sägs, verkställas så snart som möjligt. I ytterst få fall kan det finnas anledning att invänta beslutets lagakraftvinnande. Inväntande av klagotidens utgång behöver endast ske i de fall det av särskilda skäl kan antas att beslutet kommer att överklagas och att ett återställande av verkställt beslut inte är möjligt. När det gäller beredningen av ärenden framgår det av KL 5 kap 33 att: En motion eller ett medborgarförslag bör beredas så, att fullmäktige kan fatta beslut inom ett år från det att motionen eller medborgarförslaget väcktes. Om beredningen inte kan avslutas inom denna tid, skall detta och vad som har kommit fram vid beredningen anmälas till fullmäktige inom samma tid. Fullmäktige får då avskriva motionen eller medborgarförslaget från vidare handläggning. Lag (2002:249). En självklar förutsättning för att beslut ska kunna verkställas är att uppdrag och eventuella direktiv är klart formulerade och att den som fått uppdraget informeras om det. Detta ställer kvalitativa krav på beslutsutformningen och att det finns fungerande expedieringsrutiner. Maj

106 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende Fullmäktiges arbetsordning Fullmäktiges arbetsordning är från år november och nedan redogörs för vad arbetsordningen fastslår avseende motioner och beredning av ärenden. Motioner Av arbetsordningens 29 framgår det att: En motion ska vara skriftlig och egenhändigt undertecknad av en eller flera ledamöter. Ämnen av olika slag får inte tas upp i samma motion. En motion väcks genom att den ges in till regionstyrelsens kansli. En motion får också lämnas vid ett sammanträde med fullmäktige. En ersättare får väcka en motion bara när ersättaren tjänstgör som ledamot vid ett sammanträde. Regionstyrelsen ska två gånger varje år redovisa de motioner som inte har beretts färdigt. Redovisningen ska göras på fullmäktiges ordinarie sammanträden i april och oktober. Beredning av ärenden Av arbetsordningens framgår det att: 33 Om fullmäktige inte beslutar något annat, avgör regionstyrelsen hur de ärenden som fullmäktige ska behandla ska beredas. Styrelsen får uppdra åt en förtroendevald eller åt någon anställd att besluta om remiss av sådana ärenden. 34 Fullmäktige beslutar om omfattningen och formerna för nämndernas återredovisning av uppdrag som fullmäktige lämnat. Närmare bestämmelser om detta anges i respektive nämnds reglemente. 1 Arbetsordning för regionfullmäktige i, beslutad av regionfullmäktige den 5 november 2014, 108. Maj

107 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 3. Granskningsresultat 3.1. Expediering och uppföljning av beslut s fullmäktige sammanträder cirka fem gånger per år. Färre eller fler antal sammanträden kan förekomma beroende på ärendevolymer. Utöver riktlinjerna i fullmäktiges arbetsordning avseende motioner finns det inga beslutade rutiner som avser fullmäktigeärendes besluts-, verkställighets- eller uppföljningsprocess. De ärenden som ska upp till fullmäktige går via styrelsen som tar fram beslutsunderlaget. Beslut av uppdrags- eller verkställighetskaraktär expedieras av Kansliavdelningen till den nämnd som ska verkställa beslutet. Om fullmäktige fattar ett beslut av uppdrags- eller verkställighetskaraktär som styrelsen ska verkställa går ärendet upp på nästkommande sammanträde med styrelsens arbetsutskott. På sammanträdet beslutar utskottet om vem som ska utreda/handlägga ärendet. Kansliavdelningen har tagit fram mallar och instruktioner för hur tjänsteskrivelsernas utformning och innehåll. Fullmäktige remitterar samtliga motioner till styrelsen för beredning. Styrelsens arbetsutskott behandlar inkomna motioner och beroende på vad motionen handlar om begärs yttranden in från berörda nämnder, organisationer med mera. Yttrandena samlas in och en tjänsteman på Regionkontoret skriver ihop ett förslag till svar på motionen. Förslaget går först till styrelsens arbetsutskott (alternativ styrelsens två andra utskott: hälso- och sjukvårdsutskottet respektive tillväxtsutskottet), sedan styrelsen och slutligen till fullmäktige som beslutar om bifall alternativt avslag på motionen. Ibland förekommer det att ett ärende återremitteras på grund av att fullmäktige bedömer att ytterligare information behövs för att kunna ta beslut och ärendet går då tillbaka till berörd nämnd. Varje ärende diarieförs i s ärendehanteringssystem och tilldelas ett nummer och en handläggare. Det finns en funktion i ärendehanteringssystemet som ger möjlighet att bevaka pågående ärenden. Dock uppger kanslichefen att bevakningen endast sker genom upprättandet av en så kallad bevakningslista. I listan finns det uppgifter om ärendet är avslutat eller ej. Bevakningslistan avser endast de fullmäktigeuppdrag som föranletts av en motion och det sker ingen specifik bevakning på övriga uppdrag som fullmäktige beslutar om. Det görs heller ingen återkoppling till fullmäktige eller styrelsen när beslutet verkställts utöver delgivningen av nämndernas protokoll. Redogörelsen från ovan kan översiktligt illustreras på följande sätt: Maj

108 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 Under intervjuerna med fullmäktiges respektive styrelsens ordförande ställdes frågan hur de upplever s expedierings- och uppföljningsrutiner avseende fullmäktigebeslut. Båda anser att expedieringsrutinerna överlag fungerar bra, men att uppföljningen av besluten kan vidareutvecklas. De intervjuade uppger bland annat att det skulle vara bra om fullmäktige årligen får en översiktlig uppföljning av verkställda respektive ej verkställda beslut. En synpunkt som kom fram under intervjuerna med kanslichef och sekreterarna var att regionen i större utsträckning kan använda de funktioner som finns i regionens ärendehanteringssystem. Systemet tenderar för närvarande att främst användas som ett diariesystem snarare än ett ärendehanteringssystem. Kansliavdelningen arbetar emellertid för att systemet ska användas i hela ärendeprocessen (såsom vid registrering, bearbetning, beslut, uppföljning, verkställighet, avslut och arkivering). Som en del i detta arbete är det planerat att Kansliavdelningen ska genomföra utbildningsinsatser för att ge tjänstemän kunskap om hur ärenden ska hanteras i ärendehanteringssystem Kommentarer Granskningen har visat att det utöver det som översiktligt står i fullmäktiges arbetsordning inte finns några dokumenterade riktlinjer för hur fullmäktigebeslut ska följas upp och återrapporteras. Vi anser att Regionstyrelsen bör säkerställa att det upprättas riktlinjer för hur Regionkontoret ska följa upp fullmäktigebeslut. Vidare anser vi att verkställda beslut bör återrapporteras till styrelsen som därefter återrapporterar Maj

109 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 verkställigheten till fullmäktige. En sådan rutin anser vi är viktig med anledning av styrelsens uppgift enligt kommunallagens 6 kap. 1 som påbjuder att: styrelsen ska leda och samordna förvaltningen av kommunens eller landstingets angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella gemensamma nämnders verksamhet. Vi anser också att styrelsen bör införa en rutin som innebär att alla oavslutade fullmäktigeuppdrag redovisas en gång per år till fullmäktige. Exempelvis kan en ärendebalanslista utifrån fullmäktiges sammanträden sammanställas och därefter kan ärendena följas upp kontinuerligt och årligen återrapporteras till fullmäktige. Maj

110 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende Fullmäktigebeslut under åren I detta avsnitt redovisas granskningens resultat avseende verkställandet av fullmäktigebesluten. Samtliga beslut redovisas också separat i en bilagd sammanställning med en kommentar huruvida aktuellt beslut har verkställts eller inte (se Bilaga 1). Utformning av fullmäktigebeslut samt redovisning av fullmäktigebeslut De fullmäktigebeslut som vi har granskat innehåller följande information: Fullmäktiges beslut Sammanfattning (ärendebeskrivning) Beslutsunderlag (exempelvis styrelsens förslag till beslut eller motionen) Eventuella yrkanden Vem protokollet ska skickas till Beträffande fullmäktigebeslutens utformning och innehåll noterat vi att besluten som avser uppdrag saknar tidplan och i de flesta fall uppgifter om vilken nämnd som ansvarar för verkställandet. I det här sammanhanget ska det påpekas att enligt fullmäktiges arbetsordning så avgör styrelsen, om fullmäktige inte beslutar något annat, hur de ärenden som fullmäktige ska behandla ska remitteras (Jmf 33 sidan 7). För att få en bild av hur många uppdrag som är pågående i har vi efterfrågat följande två uppgifter: 1) Statistik på antalet pågående fullmäktigeuppdrag 2) Statistik på antalet pågående motioner. Kanslichefen uppger att det inte är möjligt att ta fram tillförlitlig statistik på antalet pågående fullmäktigeuppdrag. Anledningen till detta uppges vara att tidigare inte haft fungerade rutiner för att avsluta uppdrag och därför är flera avslutade uppdrag fortfarande registrerade som pågående. Kansliavdelningen tog i februari 2016 fram nya riktlinjer för hantering av ärenden, vilka bland annat påbjuder när ärenden ska registreras som påbörjade och avslutade. När det gäller antalet pågående motioner uppger Kansliavdelningen att i maj 2016 ligger 10 motioner för beredning. Ett antal av dessa kommer att beredas färdigt i maj månad och slutbehandlas vid fullmäktiges sammanträde i juni. Som tidigare nämnts i avsnitt 2.2 ska regionstyrelsen enligt fullmäktiges arbetsordning två gånger varje år redovisa de motioner som inte har beretts färdigt. Redovisningen ska göras på fullmäktiges ordinarie sammanträden i april och oktober. Nedan redogörs för styrelsens redovisningar mellan år 2014 och Maj

111 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under åren Ärende 6 Tabell 1. Antal motioner som inte färdigberetts. Antal redovisade motioner År April Oktober Iakttagelser År 2016 År 2015 Ej tillämplig Det gjordes inte någon redovisning av ej färdigberedda motioner på fullmäktiges möte i april. Detta på grund av att en medarbetare hastigt på grund av privata skäl varit tvungen att ta ledigt en kortare tid. 8 7 Som tidigare nämnts i avsnitt 2.1 framgår det av KL 5 kap 33 att en motion eller ett medborgarförslag bör beredas så, att fullmäktige kan fatta beslut inom ett år från det att motionen eller medborgarförslaget väcktes. Vi noterar att 6 av de 7 motionerna som redovisades i oktober 2015 vid granskningstillfället fortfarande inte beretts färdigt. Samtliga av dessa motioner anmäldes till fullmäktige under år 2014 och därmed uppfylls inte KL 5 kap 33 avseende att en motion ska vara färdigberedd inom ett år. Se Bilaga 2 för mer information om motionerna. År 2014 Enligt uppgift från Kansliavdelningen var år 2014 första året som en samlad redovisning av ej färdigberedda ärenden gjordes till fullmäktige. Den första redovisningen till fullmäktige skedde Av redovisningen framgick att 2 motioner inte beretts färdigt. Vi noterar att det inte gjordes någon uppföljning under hösten Beträffande rutinerna för redovisningen av ej färdigberedda motioner uppger intervjuad kanslichef att rutinerna blivit mer pålitliga efter att fullmäktige antog en ny arbetsordning i slutet av år Intervjuad kanslichef uppger även att flertalet av de motioner som inte besvarats kommer vara färdigberedda till fullmäktiges möte i juni 2016 och därmed ska beslut tas för vidare hantering. Maj

112 Granskning av verkställighet av fullmäktigebeslut under perioden Ärende 6 Verkställighet av fullmäktigebeslut Av de 14 fullmäktigebeslut som omfattas av granskningen har 4 föranletts av motioner. Vår genomgång visar att av de 14 granskade besluten bedöms 5 vara verkställda på det sätt som fullmäktige avsåg. Två beslut är verkställda på ett sätt som inte avsågs vid beslutstillfället (se Bilaga 1, beslut 2 och 7). När det gäller beslut 2 beslutade fullmäktige att uppdra åt Regionstyrelsen att återkomma med information om anslagsfördelningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Redovisningen av anslagsfördelningen gjordes dock redan på sammanträdet (redovisningen fanns med som bilaga i ett annat beslutsärende). En redovisning av anslagsfördelningen blev därmed obehövlig och ärendet borde egentligen tagits bort i samband med beredningen av frågan. Beslut 7 avsåg att motionären ville anordna parkeringsplatser. Dock framgår det av yttrandet till motionen att 22 parkerings-platser redan hade anordnats. Beslutet hade således verkställts innan fullmäktige beslutat om att bifalla motionen. Som redan nämnts i avsnitt 3.1 görs det ingen specifik återrapportering till fullmäktige eller styrelsen när en nämnd verkställt ett fullmäktigebeslut. Totalt har sju fullmäktigebeslut inte verkställts. Tre av de beslut som inte verkställts är från år 2014 (se Bilaga 1, beslut 3, 5 och 6) övriga beslut är från Vi noterar att i ett beslut uppdrogs styrelsen att återkomma med en redovisning av driftnämndernas beslut om mål och inriktning (se Bilaga 1, beslut 3). Detta har dock styrelsen inte gjort. De två övriga besluten från år 2014 (beslut 5 och 6) avser försäljning av fastigheter. Orsaken till att fullmäktigebesluten inte verkställs uppges vara att styrelsen inte har hittat en köpare till fastigheterna. När det gäller de icke verkställda besluten som är från år 2015 noterar vi att ett beslut inte varit möjlig att verkställa. Beslutet avser friare val av hjälpmedel (se Bilaga 1, beslut 8) och förslaget byggde på att samtliga parter, regionen och de sex kommunerna skulle ställa sig bakom förslaget. Hylte valde dock att säga nej till förslaget och därför har beslutet inte kunnat verkställas. De tre övriga besluten som inte verkställts (se Bilaga 1, beslut 10, 11 och 12) beslutades för mindre än ett år sedan och håller enligt uppgift på att verkställas Kommentarer Utifrån gjorda iakttagelser kan vi konstatera att styrelsen inte fullt ut säkerställt att bestämmelserna i kommunallagens (KL 5 kap 33 ) och fullmäktiges arbetsordning (29 ) följs. Styrelsen bör med anledning av detta se över sina arbetsrutiner och dokumenterade riktlinjer avseende hanteringen av motioner. Vår sammanställning av statusen på fullmäktigebesluten visar att 7 av 14 är verkställda. Vi anser att för tre av de beslut som inte verkställts (se Bilaga 1, beslut 5, 6 och 8) finns det godtagbara förklaringar till varför de inte verkställts. Sammantaget bedömer vi att verkställigheten av Maj