Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag etapp

Transkript

1 1 (6) Tjänsteutlåtande Datum Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Anna Lindhé, Anna Wallman Telefon: , E-post: Till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag etapp Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner redovisat förslag till ordnat införande 2018, etapp Regiongemensam introduktionsfinansiering av prioriterade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag med upp till 18,9 mnkr 2018 tas ur hälsooch sjukvårdsstyrelsens utvecklingsanslag. 3. Introduktionsfinansiering av redovisade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2019 beslutas i samband med lämplig etapp av ordnat införande Introduktionsfinansiering av redovisade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2020 beslutas i samband med lämplig etapp av ordnat införande Sammanfattning av ärendet Program- och prioriteringsrådet har utarbetat ett förslag till ordnat införande 2018 etapp 2. I etappen föreslås att 11 nya läkemedelsterapier/metoder/ kunskapsunderlag prioriteras för ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering under två år. Introduktionsfinansiering avsätts med upp till 22,3 mnkr Prognosen för introduktionsfinansiering därefter är 64,9 mnkr 2019 och 46,2 mnkr för första halvåret För läkemedelsbehandlingar och metoder som NT-rådet rekommenderar landstingen att använda men som inte prioriteras i regionens process för ordnat införande har Program- och prioriteringsrådet tagit fram rekommendationer om förhållningssätt. Fördjupad beskrivning av ärendet Bakgrund Nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse och i regionens budget har medel för introduktionsfinansiering avsatts. Syftet är att utveckla hälso- och sjukvården genom att på ett strukturerat sätt ta till vara innovationer och implementera ny kunskap. Regionens Program- och prioriteringsråd (PPR) har, som en del av sitt Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

2 Datum (6) uppdrag, att utarbeta ett förslag där, efter analys och prioritering, nya läkemedel och medicinska metoder med god patientnytta föreslås implementeras i rutinsjukvård i regionen. Beslut om ordnat införande innebär att särskild introduktionsfinansiering avsätts för att ge förutsättningar för ett effektivt och jämlikt införande. Det ordnade införandet omfattar även en regional plan för implementering samt uppföljning. Från och med 2018 planeras beslut om ordnat införande fattas tre gånger per år. Förslag etapp Utgångspunkt för PPR:s arbete med processen för ordnat införande är den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som beslutats av riksdagen. Grundläggande etiska principer är; människovärdesprincipen, behovsoch solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Regionens rangordningsmodell bygger på det arbetssätt som Socialstyrelsen tillämpar vid framtagandet av nationella riktlinjer. Förslaget utgår ifrån nomineringar från verksamheter, medicinska sektorsråd och terapigrupper som inkommit till etapp samt aktuella nationella och regionala medicinska kunskapsunderlag. PPR har med hjälp av två beredningsgrupper, en för läkemedel och en för metoder och kunskapsunderlag, utarbetat ett samlat förslag. Sedan 2015 finns en nationell samverkansmodell för läkemedel. Landstingens samverkan omfattar framtagande av gemensamma underlag, avtal med läkemedelsföretag samt rekommendationer från NT (Nya Terapier)-rådet till landstingen om ordnat införande av nya läkemedel. Under en försöksverksamhet yttrar sig NT-rådet även om medicintekniska produkter och metoder som utvärderas inom ramen för TLV:s medicinteknikuppdrag. Rekommendationerna ges på samma grundval som för läkemedel och i dialog med nationella programråd och vårdprogramgrupper. Till etappen nominerades 31 nya läkemedelsterapier, metoder och kunskapsunderlag. Av dessa föreslås ett ordnat införande med introduktionsfinansiering för elva behandlingar, enligt tabellen nedan. De utgör de läkemedel, metoder och kunskapsunderlag som fått prioritet 1, 2 och 2-3 enligt modellen för rangordning. Tabell 1. Läkemedel, metoder och kunskapsunderlag som prioriteras för introduktionsfinansiering. Läkemedel/metod/kunskapsunderlag Prio Introduktionsfinansiering, mnkr 2018 juli-dec jan-juni Läkemedel Spinraza (spinal muskelatrofi)* - läkemedelskostnad - övriga tillkommande kostnader 2 xxxx 1,7 xxxx 3,6 xxxx 2,1 Dupixent (svår atopiskt eksem) 2 1,8 12,6 10,7 Tremfya (psoriasis) 2 ** ** - Kyntheum (psoriasis) 2 ** ** - Cabometyx (njurcellscancer)* 2 xxxx xxxx xxxx Revlimid (multipelt myelom)* 2 xxxx xxxx xxxx Rydapt (akut myeloisk leukemi) 2 0,2 1,9 1,2

3 Datum (6) Metoder/Kunskapsunderlag Slutning av PFO vid kryptogen stroke 1 1,4 2,8 1,4 Mikroprocessorstyrd lårbensprotes 2 1,0 2,0 1,0 RMR Cancerrehabilitering fysisk 2 1,0 3,0 2,0 aktivitet FreeStyle Libre 2-3 1,0 4,1 3,1 Summa: 18,9 64,9 46,2 *) Läkemedelskostnader enligt avtal är konfidentiella. Beräkning av kostnader enligt avtal är baserade på antaganden om utfall av användningen vilket innebär en osäkerhet. Utfallet under hela introduktionsperioden är även beroende av framtida förhandlingar och avtalsvillkor. **) Finansieras via medel avsatta i tidigare etapp till och med juni De fyra nomineringar som erhållit prioritet 3 samt en nominering som erhållit prioritet 2-3 har i en samlad bedömning fått en relativt lägre prioritet och föreslås för närvarande inte omfattas av ordnat införande i rutinsjukvård med introduktionsfinansiering. Femton nomineringar bedöms ej uppfylla kriterier för att ingå i ordnat införande etapp alternativt att beslut skjuts upp då underlaget behöver kompletteras. Bland nomineringar som inte prioriteras återfinns ett läkemedel och en metod som NT-rådet rekommenderar landstingen att använda i vissa situationer, Darzalex vid multipelt myelom samt FreeStyle Libre för kontinuerlig glukosmätning, avsett för egenkontroll av glukosnivåer hos personer med insulinbehandlad typ 2-diabetes. Rekommendationerna från NT-rådet är i dessa två fall den lägre graden av rekommendation, det vill säga att läkemedlet/metoden kan användas. I Handlingsplan kopplat till utvecklingen av Västra Götalandsregionens modell för ordnat införande (HS ) tydliggörs att i de fall en läkemedelsbehandling som rekommenderas av NT-rådet inte prioriteras i regionens process för ordnat införande ska PPR utfärda en rekommendation om behandling kan införas eller om den inte bör införas tillsammans med en motivering kring varför den skiljer sig från NT-rådets. Rekommendationer för det aktuella läkemedlet och metoden ges i tabellen nedan. En eventuell användning, efter en individuell medicinsk bedömning, finansieras inom förvaltningens ordinarie budget efter sedvanlig prioritering. För FreeStyle Libre föreslås introduktionsfinansiering för en av de två patientgrupper som ingår i NT-rådets rekommendation. Tabell 2. PPR:s rekommendationer om förhållningssätt till läkemedel och metoder som rekommenderas av NT-rådet men inte prioriteras i VGR:s process för ordnat införande.

4 Datum (6) NT-rådet rekommendation till landstingen är: -att Darzalex kan användas vid monoterapi av vuxna patienter med recidiverande och refraktärt multipelt myelom där tidigare behandling inkluderat en proteasomhämmare och ett immunmodulerande medel och med uppvisad sjukdomsprogression vid senast givna behandling. - att inte använda Darzalex i kombination med lenalidomid och dexametason, eller bortezomib och dexametason. - att teckna det nationellt förhandlade avtal som börjar gälla from att användningen av Darzalex ska registreras i Kvalitetsregister för nya cancerläkemedel. - att FreeStyle Libre kan användas av patienter med typ 2- diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett Hba1c över 70 mmol/mol eller återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna. - att i övrigt avstå från att använda FreeStyle Libre vid diabetes typ 2 PPR rekommenderar verksamheterna i VGR - att i rutinsjukvård avstå från att använda Darzalex vid den aktuella indikationen, som monoterapi. Introduktionsfinansiering utgår inte. - att i övrigt följa NTrådets rekommendation. - att följa NT-rådets rekommendation för patienter med typ 2- diabetes som har återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna. Motivering utifrån VGR:s prioriteringsmodell för ordnat införande Det vetenskapliga underlaget bedöms otillräckligt för att behandlingen ska prioriteras för introduktionsfinansiering. Detta trots att den avser en sjukdom med mycket hög svårighetsgrad och att risken med behandlingen bedöms som låg. Daratumumab vid den aktuella indikationen, i monoterapi, är endast studerad utan kontrollgrupp, vilket innebär att några slutsatser om daratumumabs tilläggsnytta utöver befintlig behandling inte kan dras. För patienter med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett HbA1c över 70 mmol/mol rekommenderas restriktiv användning av FreeStyle Libre. Till denna patientgrupp föreslås inte FreeStyle Libre för prioritering i VGR:s process för ordnat införande eftersom åtgärdens effekt på tillståndet bedöms som liten då kliniska utfallsmått avseende HbA1c eller diabeteskomplikationer saknas. Sammanfattning av analys och motivering till rangordning av samtliga nominerade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag återfinns i bilaga 1.

5 Datum (6) Finansiering och resurskonsekvenser Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer, metoder och kunskapsunderlag föreslås ske under två år, till och med juni 2020 om inget annat anges. De tillkommande kostnaderna för förslaget beräknas uppgå till 18,9 mnkr 2018, 64,9 mnkr 2019 samt 46,2 mnkr 2020 med utgångspunkt från förväntade aktuella patientvolymer. Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarförvaltningarna, en möjlighet att få stöd för introduktionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen, metoderna och kunskapsunderlagen i den redovisade omfattningen. Införandet kommer att följas upp fortlöpande. Introduktionsfinansieringen utbetalas i efterhand mot avrop. Efter att introduktionsfinansieringen upphör tas finansieringsansvaret för de prioriterade läkemedlen, metoderna och kunskapsunderlagen över gemensamt av beställare och utförare i arbetet med vårdöverenskommelser och andra vårdavtal. Det är möjligt att ovan prioriterade åtgärder medför ett större/mindre finansieringsbehov i vårdöverenskommelserna/vårdavtalen än det beräknade beloppet. Genomförande av beslut Förvaltningarna ansvarar för genomförande av införande enligt beslut. En regional implementerings- och uppföljningsplan kommer att tas fram i samverkan med berörda verksamheter, grupper i kunskapsorganisationen samt Koncernstab hälso- och sjukvård. Beredning Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt medicinska sektorsråd och terapigrupper i regionen samt aktuella kunskapsunderlag som presenterats i PPR. PPR har utarbetat ett samlat förslag till ordnat införande 2018 etapp 2. Förslaget har stämts av i hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp. Koncernkontoret Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Anders Carlqvist Avdelningschef Bilaga Analys av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2018, etapp 2

6 Datum (6) Besluten skickas till För genomförande: Samtliga utförarstyrelser inom hälso- och sjukvård För kännedom Program- och prioriteringsrådet, medicinska sektorsråd, Regionalt cancercentrum väst, Läkemedelskommittén och terapigrupper Anders Carlqvist Jan Kilhamn Anna Wallman Anna Lindhé Leena Ekberg

7 1 (12) Bilaga 1 Datum Ordnat införande etapp : Analys av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag Nya läkemedel/indikationer 19 nya läkemedel/indikationer nominerades till etapp Av dessa omfattas sju av nationell samverkan för ordnat införande. Tre av de 19 nominerade läkemedlen/indikationerna bedömdes inte uppfylla kriterier för att ingå i etapp För sex läkemedel saknas nationella underlag som bör inväntas innan beslut om ordnat införande fattas. Därmed redovisas rangordning för tio läkemedel/indikationer för beslut i etapp Sju av dessa har i prioriteringsmodellen fått rangordning 2 och prioriteras för introduktionsfinansiering. Tre har fått rangordning 3 och prioriteras inte i VGR:s modell för ordnat införande. Läkemedelsbehandlingar som i prioriteringsmodellen fått rangordning 2 och prioriteras för introduktionsfinansiering är: Spinraza (nusiersen) vid spinal muskelatrofi (SMA) som orsakas av avsaknad av SMN1 gener samt intakta kopior av SMN2 gener (2-4) på kromosom 5. Det finns flera typer av SMA. Alla typer karakteriseras av en progredierande förlust av muskelfunktion inklusive påverkan på förmåga att andas. SMA som upptäcks under första levnadshalvåret har sämst prognos där överlevnaden med nuvarande vård och behandling är under 3 år. Spinraza omfattas av nationell samverkan för ordnat införande och NTrådet rekommenderar landstingen att använda Spinraza i de fall fastställda kriterier uppfylls men att avstå från generell användning. Ett nationellt behandlingsråd bedömer de patienter som är aktuella utifrån kriterierna och ger en rekommendation till behandlande läkare om behandling kan erbjudas. Behandlingen ska sedan utvärderas var 6:e månad varvid beslut om behandlingen ska avbrytas eller fortsätta fattas i samråd med behandlingsrådet. NT-rådets rekommendation gäller under förutsättning att det nationellt framtagna avtalet om prisreduktion tecknas med företaget. Kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) bedöms som mycket hög vid Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

8 2 (12) behandling av hela patientgruppen med SMA men avtalet gör att kostnaden för behandling av vissa patienter, som bedöms ha störst nytta av behandlingen, kan betraktas som acceptabel. I regionens rangordningsmodell för ordnat införande har behandling med Spinraza vid användning i enlighet med NT-rådets rekommendation fått rangordning 2. Sjukdomens svårighetsgrad varierar mellan mycket hög och hög. Effekten av behandlingen har bedömts som god till måttlig men långtidsdata saknas. I en placebokontrollerad studie på barn med svår form av SMA visades en tydlig positiv effekt på utvecklingen av barnens neurologiska funktion. Efter ett års uppföljning hade 39 % av barnen i Spinraza-gruppen dött eller blivit beroende av assisterad ventilation medan motsvarande siffra i placebogruppen var 68 %. Det vetenskapliga underlaget bedöms som måttligt starkt. Strax under tio VGR-patienter har idag inlett behandling med Spinraza och ca två barn beräknas tillkomma per år. När behandlingen är fullt införd uppskattas 20 till 30 patienter vara i behandling. Kostnaden för läkemedlet är konfidentiell enligt avtal men de tillkommande kostnaderna är höga och det finns en risk för undanträngning av annan vård. Eftersom behandlingen innebär en ny patientgrupp i vården, patienter med svåra former av SMA har tidigare inte överlevt, introduktionsfinansieras även tillkommande kostnader utöver läkemedelskostnaden. Det är kostnader för personal på barnmedicin, fysioterapi, habilitering och för lungmedicinskt omhändertagande. Dessa kostnader bedöms 2019 uppgå till ca 3,6 mnkr, när behandlingen är fullt införd ca 8 mkr. I de fall patientens behandling övergår till att skötas av vuxen-neurologin utgår motsvarande introduktionsfinansiering. Neuromuskulära mottagningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset är ett av två behandlingscentra för SMA i Sverige. Introduktionsfinansieringen avser endast VGR-patienter. Dupixent (dupilumab) vid medel-/svår atopisk dermatit där konventionell behandling (lokala steroider (TCS), ljusbehandling, och/eller peroral behandling med glukokortikoider, methotrexat, cyklosporiner, azathioprin, mykofenolsyra) ej haft effekt eller ej kunnat användas av medicinska skäl (intolerans eller kontraindikation till insättning) Dupixent är ett nytt biologiskt läkemedel vid atopiskt eksem som omfattas av nationell samverkan för ordnat införande. TLV har beslutat att Dupixent ska ingå i läkemedelsförmånen med begränsning. Begränsningen innebär att läkemedlet endast subventioneras för patienter med svår atopisk dermatit som på grund av otillräcklig effekt eller andra medicinska skäl saknar ytterligare behandlingsalternativ. I regionens rangordningsmodell får Dupixent rangordning 2. Atopiskt eksem bedöms vara en sjukdom med måttlig svårighetsgrad och effekten av Dupixent anses god. I studierna var det ca 40% som fick en fullständig eller näst intill fullständig tillbakagång av eksemet av de som behandlades

9 3 (12) med Dupixent. Motsvarande siffra hos de som fick placebo var ca 10%. Även en förbättring av livskvalitet sågs. Det vetenskapliga underlaget bedöms som måttligt starkt. Introduktionsfinansiering utgår vid användning i enlighet med TLV:s förmånsbeslut och NT-rådets rekommendation. Ca 80 nya patienter väntas tillkomma per år och när behandlingen är fullt införd uppskattas ca 250 patienter vara i behandling. De tillkommande kostnaderna uppskattas till ca 40 mkr vilket innebär en risk för undanträngning av annan vård. Tremfya (guselkumab) vid psoriasis som kräver biologiska läkemedel för acceptabel behandlingseffekt och som inte svarat på eller inte tolererat TNF-alpha-hämmare och/eller IL-12/IL-23-hämmare och/eller IL-17-hämmare och Kyntheum (brodalumab) vid psoriasis som kräver biologiska läkemedel för acceptabel behandlingseffekt och som inte svarat på eller inte tolererat TNF-alpha-hämmare och/eller IL-12/IL-23- hämmare. Tremfya och Kyntheum har liknande verkningsmekanism och målgrupp vid behandling av psoriasis som läkemedlen Cosentyx och Taltz som tidigare beviljats introduktionsfinansiering inom ordnat införande. I regionens rangordningsmodell bedöms de fyra läkemedlen som likvärdiga, rangordning 2. Introduktionsfinansieringen som är avsatt för Cosentyx och Taltz, till och med juni 2019, kan därmed användas även för Tremfya och Kyntheum. Totalt bedöms ca 130 patienter bli aktuella för behandling med dessa läkemedel vilket innebär tillkommande kostnader på ca 10 mnkr. Cabometyx (cabozantinib) vid metastaserad njurcellscancer i 2:a behandlingslinje Cabometyx är indicerat för patienter med spridd njurcancer som förvärrats efter annan tidigare behandling. Cabometyx avses främst erbjudas patienter för vilka läkemedlet nivolumab (Opdivo) inte är lämpligt, dels på grund av dålig prognos för sjukdomen och dels på grund av kontraindikationer mot nivolumab. Sjukdomens svårighetsgrad bedöms som mycket hög. Cabometyx har i huvudstudien visat en förlängd överlevnad jämfört med everolimus (Afinitor). Biverkningarna kan vara påfrestande men är hanterbara. Det vetenskapliga underlaget bedöms som måttligt starkt och sammanvägt får behandlingen rangordning 2. Inför förmånsbeslut hölls trepartsöverläggningar mellan TLV, företaget och landstingen som resulterade i en sidoöverenskommelse om riskdelning. Sammantaget bedömer TLV att kostnaden enligt överenskommelsen är rimlig i förhållande till nyttan och har beslutat att Cabometyx ska ingå i läkemedelsförmånen. Kostnaden enligt avtal är

10 4 (12) konfidentiell. I VGR beräknas ca 20 patienter per år bli aktuella för behandling. Revlimid (lenalidomid) vid multipelt myelom, aktuella för behandling med högdos melfalan och standard risk cytogenetik Nomineringen avser så kallad underhållsbehandling med Revlimid vilket ingår i nytt nationellt vårdprogram för multipelt myelom. Myelom är en cancerform som uppstått i plasmaceller (en typ av vita blodkroppar). Sjukdomens svårighetsgrad bedöms som mycket hög. I studier har Revlimid visat en förlängd progressionsfri överlevnad jämfört med placebo. Det vetenskapliga underlaget graderas till måttligt starkt. Revlimid ingår i läkemedelsförmånen för samtliga godkända indikationer vilket innebär att TLV anser att kostnaden är rimlig i förhållande till nyttan. Ett avtal om återbäring i efterhand har även tecknats med företaget. Kostnaden enligt avtal är konfidentiell men de tillkommande kostnaderna är höga och kan innebära en risk för undanträngning av annan vård. Ca 30 patienter per år bedöms vara aktuella för behandling. Rydapt (midostaurin) vid akut myeloisk leukemi (AML) under år med FLT3-ITD- eller FLT3-TKD-mutation. Rydapt är ett läkemedel som kan användas vid behandling av vid akut myeloid leukemi, AML, som är positiv för mutation i FLT3-genen. Nomineringen avser användning tillsammans med standard kemoterapibehandling, under behandlingens induktions- och konsolideringsfas. TLV har bedömt att kostnaden för Rydapt är rimlig i förhållande till nyttan och beslutat att läkemedlet ska ingå i förmånen. Sjukdomens svårighetsgrad bedöms som mycket hög. Rydapt bedöms ha en klinisk tilläggsnytta gentemot standardkemoterapi och i nyckelstudien visades på en förlängd överlevnad. Det vetenskapliga underlaget bedöms måttligt starkt även om det finns några svagheter. Exempelvis ges läkemedlet under en längre tid i studien än vad som avses i nomineringen. Ett frågetecken är också att den förlängda totalöverlevnaden i studien inte kunde påvisas för kvinnor. Eftersom biverkningarna av Rydapt bedöms vara hanterbara och acceptabla mot bakgrunden av sjukdomens allvarlighetsgrad, får behandling enligt nomineringen rangordning 2, trots de beskrivna osäkerheterna. Cirka tio patienter per år beräknas vara aktuella för behandling med Rydpat vilket innebär tillkommande kostnader på ca 2,5 mnkr. De tre läkemedelsbehandlingar får rangordning 3 och som inte prioriteras för introduktionsfinansiering är:

11 5 (12) Brivact (brivaracetam) vid fokala (partiella) epileptiska anfall trots behandling med annat antiepileptikum (tilläggsbehandling). Idag erbjuds individualiserad tilläggsbehandling med ett eller flera antiepileptiska läkemedel till patienter i målgruppen för Brivact. Alla genomförda studier jämför dock Brivact med placebo. Dessa kan inte påvisa någon extra nytta av Brivact utöver befintliga terapialternativ. Det begränsade vetenskapliga underlaget är huvudmotiveringen till rangordning 3. Carbaglu (karglumiksyra) vid propionsyrami med hyperammonemi, långtidsbehandling Propionsyrami är en mycket ovanlig medfödd ämnesomsättningssjukdom som kan innebära kraftigt ökat innehåll av ammoniak i blodet. Tillståndet som orsakar lidande och skada i form av illamående, medvetandepåverkan, kräkningar och försämrad neurologisk utveckling med hjärnskador som följd. Mer uttalad hyperammonemi ger koma och död. Sjukdomen ingår i nyföddhetsscreeningen och den långsiktiga behandlingen innebär att försöka minska nivån av skadligt protein i blodet, bl a med dietbehandling. Sjukdomens svårighetsgrad är att betrakta som mycket hög. Utifrån farmakologiska överväganden samt fallbeskrivningar bedöms att Carbaglu kan motverka ammoniumförgiftningar vid akuta försämringar av sjukdomen, till exempel i samband med en infektion. Det är också rimligt att anta att denna effekt i nödsituation kan rädda liv och förhindra allvarliga bestående skador. Däremot är det vetenskapliga underlaget för långtidsbehandling svagt vilket gör att nyttan med långtidsbehandling är oklar. Långtidsbehandling med Carbaglu får därmed rangordning 3. Kostnaden för akutbehandling, som rangordnats högre, bör understiga 1 mnkr/år och uppfyller då inte kriterier för att ingå i processen för ordnat införande. Kostnaden för långtidsbehandling uppgår till ca 1,2 mkr per år och patient. Carbaglu omfattas av läkemedelsförmånen men hälsoekonomiskt underlag för bedömning om kostnaden är rimlig i förhållande till nyttan saknas. Om TLV fattar ett nytt förmånsbeslut på basen av en hälsoekonomisk bedömning eller vid en rekommendation från NT-rådet kan ärendet tas upp igen i regionens process för ordnat införande. Det bör i detta fall poängteras att utvärdering och prioritering inom ramen för ordnat införande görs på gruppnivå och tar inte ställning till behandling av enskilda patienter. Darzalex (daratumumab) vid recidiverande och refraktärt multipelt myelom där tidigare behandling inkluderade en proteasomhämmare och ett immunmodulerande medel och med uppvisad sjukdomsprogression vid senast givna behandling.

12 6 (12) Darzalex omfattas av nationellt ordnat införande. NT-rådets rekommendation till landstingen är att Darzalex kan användas vid den aktuella indikationen förutsatt att avtal om prisreduktion tecknas med företaget. Det vetenskapliga underlaget bedöms otillräckligt för att behandlingen ska prioriteras för introduktionsfinansiering. Detta trots att den avser en sjukdom med mycket hög svårighetsgrad och att risken med behandlingen bedöms som låg. Darzalex vid den aktuella indikationen, i monoterapi, är endast studerad utan kontrollgrupp, vilket innebär att några slutsatser om tilläggsnytta utöver befintlig behandling inte kan dras. Nedan listas de 9 läkemedelsnomineringar som inte uppfyller kriterier för att ingå i etapp 2 eller där beslut om ordnat införande skjuts upp i väntan på nationella underlag. De underlag som inväntas är huvudsakligen rekommendationer från NT-rådet och/eller underlag från myndigheter, t ex förmånsbeslut och hälsoekonomiska kunskapsunderlag från TLV. Handelsnamn Indikation Motivering (substans) Wakix (pitolisant) Narkolepsi Förmånsbeslut från TLV och rekommendation från NT-rådet inväntas Orkambi (lumakaftor + ivakaftor) Cystisk fibros Förmånsbeslut från TLV och rekommendation från NT-rådet inväntas Förmånsbeslut från TLV inväntas Natpar, (paratyroideahormon, Hypoparatyroidism PTH (1-84)) Fasenra (benralizumab) Svår eosinofil astma Rekommendation från NT-rådet inväntas Xarelto (rivaroxaban) Perifer artärsjukdom Uppfyller ej kriterier/ skjuts upp. Indikation ej godkänd Praluent (alirokumab) Ibrance (palbociklib) Lutathera ( 117 Lu oxodotreotid) Sekundärprevention efter hjärtinfarkt, och som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDLkolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Bröstcancer, i kombination med aromatashämmare eller fulvestrant Neuroendokrina tumörer Uppfyller ej kriterier/ skjuts upp. Publicering av vetenskaplig artikel inväntas. Uppfyller ej kriterier. Nominerad indikation omfattas redan av introduktionsfinansiering Rekommendation från NT-rådet inväntas

13 7 (12) Qarziba (dinutuximab beta) Högrisk neuroblastom hos barn. 1. beh. protokoll, ASCT 2. relaps, refraktärt Nomineras till NT-rådet för hälsoekonomisk bedömning och rekommendation. Nya metoder och kunskapsunderlag Sju metoder och fem kunskapsunderlag nominerades till etapp Av dessa utgörs två metoder av piloter för nationell samverkan för ordnat införande. Fem metoder och kunskapsunderlag bedömdes inte uppfylla kriterierna för att ingå i etappen. För en metod saknas nationellt underlag, vilket bör inväntas innan beslut om ordnat införande fattas. Därmed redovisas rangordning för sex metoder/kunskapsunderlag. Fyra av dessa har fått rangordning 1, 2 eller 2-3 och prioriteras för introduktionsfinansiering. Två metoder prioriteras inte i VGRs modell för ordnat införande. De metoder och kunskapsunderlag som prioriteras för introduktionsfinansiering är: Slutning av öppetstående foramen ovale (PFO) vid kryptogen stroke Foramen ovale eller botalliska hålet är en oval öppning genom vilket blodet kan passera från höger till vänster förmak. Rekommenderas i nya nationella riktlinjer för vård vid stroke (prioritet 3). Indikation: Kryptogen stroke. Indikationen för slutning av PFO vid kryptogen stroke och misstänkt paradoxal embolisering via denna har förändrats pga nya studier. Initialt gjordes 50 ingrepp per år på denna indikation, men reducerades till 20 per år efter en negativ studie Därefter har nya studier med skärpta indikationer genomförts. De sökande vill nu anamma de nya kriterierna och predikterar då en dubblering av volymen. Metod: Slutningen av öppetstående foramen ovale (PFO) görs med etablerad kateterbaserad teknik. Sjukdomens svårighetsgrad: Hög Effekt: God Risk med behandlingen: Låg - Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, god tillförlitlighet. Det finns tre randomiserade kontrollerade studier som visar att PFOslutning är överlägset konservativ behandling. Utfallsfrekvensen är relativt låg med en reduktion av primärt utfallsmått, 3,6 vs 5,8 % under median 5,9 år (18 vs 28 fall, p=0.046) i den största studien (RESPECT). De två andra studierna hade liknande utfall. Kostnadseffektivitet: Rimlig Det finns ingen vetenskaplig evidens om kostnadseffektivitet i svensk kontext. En nyligen publicerad modellstudie från Storbritannien påvisar att PFO-slutning i jämförelse med medicinsk terapi är en kostnadseffektiv åtgärd efter 4,2 år med ett tröskelvärde på i ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. En modellstudie från USA visar att PFO-slutning i

14 8 (12) jämförelse med medicinsk terapi är en kostnadseffektiv åtgärd efter 2,6 år med ett tröskelvärde på $ i ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Även om det inte är möjligt att helt översätta dessa resultat till svensk kontext på grund av skillnader i vårdkostnader i olika länder, så visar studierna på en riktning som kan tänkas rimlig även i svensk kontext. Rangordning: 1 Metoden bedöms kostnadseffektiv och har acceptabel riskprofil. Kostnadsbesparing sker inte på behandlande klinik utan utgörs av att man minskar risken för framtida stroke (kostnader som skulle uppstå på annan enhet och i samhället i stort). Beräknad tillkommande merkostnad per år vid introduktion: Antal nya patienter/år: 15-25, patienter/år när fullt utbyggt. Faktiska kostnaden idag ligger på ca kr per intervention. 20 patienter = ca 2,8 mnkr. Berörda förvaltningar: SU Mikroprocessorstyrd lårbensprotes Indikation: Avsaknad av nedre extremitet (lårbensamputerade patienter) Metod: Ersättningshjälpmedel efter lårbensamputation Sjukdomens svårighetsgrad: Måttlig Effekt: Måttlig. Ersättning av mekanisk lårbensprotes med mikroprocesstyrd sådan kan ge patienten en mer stabil och naturlig gång samt förbättra patientens mobilitet och gånghastighet. Detta kan i sin tur öka patientens känsla av autonomi och livskvalitet/allmänt välbefinnande. Protesen kan lära sig patientens rörelsemönster vilket kan bidra till att förhindra fall. Studier har visat signifikant effekt på mobilitet jämfört med mekanisk protes. Användandet av protesen har visats minska den kognitiva bördan med att gå och förbättra tilltron till den egna gångförmågan. Effekten är särskilt tydlig hos de patienter som har medelgod till god funktionsnivå. Risk med behandlingen: mycket låg (mycket liten risk för allvarliga komplikationer) Evidens: Begränsat vetenskapligt underlag, sämre tillförlitlighet. Det vetenskapliga underlaget är relativt omfattande men består av observationsstudier vilket sällan kan ge mer än begränsad evidens. Kostnadseffektivitet: Rimlig. Det finns i nuläget ingen tillgänglig vetenskaplig evidens om kostnad i relation till nytta av metoden. Merkostnaden om kronor per patient och år kan vara rimlig i relation till de positiva patienteffekterna med förbättrad mobilitet och gånghastighet, vilket kan ha påverkan på autonomi och livskvalitet. Rangordning: 2 Beräknad tillkommande merkostnad per år vid introduktion: Microstyrd lårbensprotes kostar 200 tkr mer att köpa in jämfört med standardprodukt. Totalt beräknas 10 patienter/år vara aktuella för denna protes. Det innebär en merkostnad på 2 mnkr/år. Berörda förvaltningar: SU, SKAS, SÄS, NU

15 9 (12) RMR Cancerrehabilitering fysisk aktivitet Tillämpning av nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Indikation: Cancer av olika former Metod: Rehabilitering inriktad på fysisk aktivitet under och efter cancerbehandling Sjukdomens svårighetsgrad: Varierande (måttlig-hög) Effekt: Måttlig Fysisk aktivitet har i många studier visats ge goda effekter hos patienter med olika former av cancer, på utfallsmått såsom hälsorelaterad livskvalitet, funktion, fatigue, ångest, depression och sömnsvårigheter. Risk med behandlingen: Låg (mycket liten risk för allvarliga komplikationer) Evidens: - Begränsat till måttligt starkt vetenskapligt underlag, sämre till god tillförlitlighet, för att cancerrehabilitering med inriktning på fysisk aktivitet och träning ger effekter enligt ovan. Rangordning: 2 Kostnadseffektivitet: Rimlig Det finns ingen vetenskaplig evidens om kostnadseffektivitet i svensk kontext. En studie från Nederländerna påvisar en kostnadsbesparing per vunnet QALY med ett 18-veckors träningsprogram för patienter med bröst- och koloncancer. Fysisk aktivitet under och efter cancerbehandling har visats vara effektivt för minskad morbiditet och mortalitet samt ökad hälsorelaterad livskvalitet vilket kan motivera de ökade merkostnaderna. Beräknad tillkommande merkostnad per år vid introduktion: Ca 3 mnkr per år under introduktionsperioden på 2 år. Därefter ska arbetssätt och struktur vara inarbetad och ingå i det basutbud som erbjuds via fysioterapin. Fysisk aktivitet vid cancer finns sedan 2016 som rekommendation dokumenterad i FYSS. Rekommendationen omfattar fysisk aktivitet i förebyggande syfte till fysisk aktivitet under och efter behandling. Det är viktigt att patienterna fångas upp direkt vid diagnos och får rekommendation/recept på träning, vilket är i enlighet med Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Ett introduktionsstöd behövs i syfte att etablera en modell för detta. Berörda förvaltningar: SU, NU, SKAS, SÄS, KS och AL, enligt fördelningsmodell baserat på patientunderlag. FreeStyle Libre Pilot för nationell samverkan av medicintekniska produkter. Indikation: För personer med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett HbA1c-värde över 70 mmol/mol eller återkommande allvarliga hypoglykemier, trots ansträngningar att anpassa insulindoserna. NT-rådets rekommendation till landstingen är att FreeStyle Libre kan användas av patienter med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett HbA1c >70 mmol/mol

16 10 (12) eller återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna, men att i övrigt avstå från att använda FreeStyle Libre vid diabetes typ 2. Metod: FreeStyle Libre är ett sensordrivet system för kontinuerlig glukosmätning, avsett för egenkontroll av glukosnivåer hos personer med insulinbehandlad typ 1 eller typ 2-diabetes. Sjukdomens svårighetsgrad: Måttlig (insulinbehandlad typ 2-diabetes) Effekt: Låg. Åtgärdens effekt på tillståndet är liten. Hypoglykemitid reducerades, men HbA1c påverkades inte alls. Patienternas nöjdhet var signifikant högre med den nya metoden. Kliniska utfallsmått avseende diabeteskomplikationer saknas. Risk med behandlingen: Låg Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, god tillförlitlighet, för att CGM jämfört med sedvanlig blodsockerkontroll hos patienter med intensiv insulinbehandlad typ 2 diabetes ger färre hypoglykemiattacker och kortare total tid med hypoglykemi, men att det inte avspeglar sig i HbA1c. Två välgjorda randomiserade studier har redovisats, den ena på populationen med välinställd typ 1 diabetes, den andra på populationen med en sämre inställd typ 2 diabetes. TLV anser att resultaten från både typ och typ 2 diabetes kan användas som underlag, vilket synes rimligt här. Däremot är det tveksamt om resultaten från en välinställd population kan överföras till en med sämre diabeteskontroll. Överförbarheten är därför något begränsad. Beräknad tillkommande merkostnad per år vid introduktion: Rangordning: 2-3 Kostnadseffektivitet: Rimlig. Merkostnaden per patient per år estimeras till kronor. TLV bedömer att vinsten i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) är 0,01 för patienter som använder Freestyle Libre i jämförelse med att använda 10 teststickor per dygn, och bedömer att kostnaden per vunnet QALY till kr vid denna jämförelse. Beräknad tillkommande merkostnad per år vid introduktion: 1 mnkr 2018, 4,1 mnkr 2019 och 3,1 mnkr Utbildningsinsatser har sedan tidigare beviljats av Läkemedelskommittén. Berörda förvaltningar: Primärvård PPR rekommenderar verksamheterna i VGR att följa NT-rådets rekommendation för patienter med typ 2-diabetes som har återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna. För patienter med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett HbA1c över 70 mmol/mol rekommenderas restriktiv användning av FreeStyle Libre. Till denna patientgrupp föreslås inte FreeStyle Libre för prioritering i VGR:s process för ordnat införande eftersom åtgärdens effekt på tillståndet bedöms som liten då kliniska utfallsmått avseende HbA1c eller diabeteskomplikationer saknas. Följande två metoder prioriteras inte i VGRs modell för ordnat införande:

17 11 (12) Laparoskopisk Gastric bypass alternativt laparoskopisk Sleeve gastrektomi för ungdomar år Indikation: Svår fetma hos ungdomar år, i många fall med associerad samsjuklighet som diabetes typ 2, invalidiserande artros eller sömnapné. Metod: Bariatrisk kirurgi med gastric bypass/laparoskopisk sleeve gastrektomi. Sjukdomens svårighetsgrad: Måttlig - Hög. Svår fetma i ungdomen har många fysiska, psykiska och sociala konsekvenser under ungdomen och under resten av livet om det inte åtgärdas. Effekt: Måttlig God. Gastric bypass för vuxna med svår fetma har visats överlägsen andra metoder i att åstadkomma viktnedgång, viktstabilitet och minskad mortalitet. För ungdomar är metoden mindre beforskad, men signifikanta effekter på vikt och BMI såväl som på samsjuklighet, kardiovaskulära faktorer, hälsorelaterad livskvalitet och psykiska symtom (ångest, depression, hetsätning m.m.) har visats. Effekterna har visats kvarstå vid uppföljning 5 år efter kirurgin. Risk med behandlingen: Låg - måttlig. Risken för allvarliga komplikationer är 2-3%. Mortalitet hos vuxna ligger på 0,02% och inget fall har rapporterats för ungdomar. Dock har gastric bypass hos vuxna visats leda till ökat antal suicid. Evidens: Svagt vetenskapligt underlag, låg tillförlitlighet. Området är inte välbeforskat avseende ungdomar och det saknas randomiserade studier, varför evidensen i nuläget inte kan bli högre. Kostnadseffektivitet: Rimlig. Det finns ingen vetenskaplig evidens om kostnadseffektivitet i svensk kontext. Modellstudier från Storbritannien, Finland och Spanien påvisar en låg kostnad per vunnet QALY eller en kostnadsbesparing per vunnet QALY för Gastric Bypass jämfört med ingen kirurgi i ett hälso-och sjukvårdsperspektiv. Det går inte att överföra dessa resultat till svensk kontext på grund av att olika länder har olika vårdkostnader. Dock verkar det rimligt att kostnaden för att genomföra kirurgin kan motiveras med både minskade kostnader och en vinst i hälsorelaterad livskvalitet till följd av minskad komorbiditet efter kirurgi. Rangordning: 2-3 Beräknad tillkommande merkostnad per år vid introduktion: 25 nya patienter/år. 80 patienter/år när fullt utbyggt. Tillkommande kostnader: 90 tkr/patient. 25 patienter = 2,25 mnkr Berörda förvaltningar: SU Metoden prioriteras inte i VGRs modell för ordnat införande eftersom evidensgraden är låg och området inte är väl beforskat avseende ungdomar. Behandlingen kan vara angelägen för enstaka individer och bör fortsätta att utvecklas på ett kontrollerat sätt inom ramen för FoU.

18 12 (12) RMR Multipelt myelom Tillämpning av nationellt vårdprogram för Multipelt Myelom. Indikation: Multipelt Myelom med högrisk cytogenetik. Metod: Dubbel stamcellstransplantation istället för singel stamcellstransplantation som är standardbehandling. Rangordning: 3 Metoden prioriteras inte i VGRs modell för ordnat införande eftersom sammanfattningen av evidensläget inte är tillräckligt beskrivet och evidensen i de underlag som bifogats är svag. Nedan listas de sex nomineringar som inte uppfyller kriterier för att ingå i etapp 2 eller där beslut om ordnat införande skjuts upp i väntan på nationellt underlag. TTF/Optune Pilot för nationell samverkan av medicintekniska produkter. NT-rådets rekommendation inväntas. Ärendet skjuts upp till etapp 3, Indikation: Tilläggsbehandling till kemoterapi vid behandling av nydiagnostiserad supratentoriell hjärntumör av typen glioblastom hos patienter 18 år. Metod: En behandlingsmodalitet där man levererar växlande elektriska fält till tumören genom elektroder applicerade på huvudet, kontinuerligt efter strålbehandling. MMCUP-vuxen Indikation: Uppföljningsprogram för spinal dysrafism och hydrocelaful. Merkostnaderna <1 mnkr/år. Armprotes Touch Bionic Quantum med ökad funktionalitet Indikation: Vid avsaknad av övre extremitet. Vetenskapligt underlag saknas. RMR Gallvägscancer 3D programvara för operation Indikation: Planeringsverktyg för kurativt syftande kirurgi. Merkostnaderna <1 mnkr/år. RMR Prostatacancer Indikation: Behandling av prostatacancer. Volymökning. Stor ökning av antalet patienter. Insatserna till patienterna ökar. RMR Bröstcancer Ett utökat uppföljningsprogram efter bröstcancer med årlig mammografi i via cancerkontroller som läggs in i screening-programmet istället för uppföljning med kliniska mammografier. Bedöms kostnadsneutralt när det har införts. Hanteras via Diagnostikrådet. Utvecklingskostnaderna understiger 1 mnkr/år.