Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag etapp

Transkript

1 1 (7) Tjänsteutlåtande Datum Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Anna Lindhé, Anna Wallman Telefon: , E-post: Till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag etapp Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner redovisat förslag till ordnat införande 2019, etapp Regiongemensam introduktionsfinansiering av prioriterade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag för etapp 2 med upp till 21,5 mnkr 2019 tas ur hälso- och sjukvårdsstyrelsens utvecklingsanslag. 3. Introduktionsfinansiering av redovisade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2020 beslutas i samband med ordnat införande etapp Introduktionsfinansiering av redovisade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2021 beslutas i samband med ordnat införande etapp Sammanfattning av ärendet Program- och prioriteringsrådet (PPR) har tagit fram ett förslag till ordnat införande 2019 etapp 2. I etappen föreslås att 11 nya läkemedelsbehandlingar och metoder prioriteras för ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering under två år, till och med juni Introduktionsfinansiering avsätts med upp till 21,5 mnkr Prognosen för introduktionsfinansiering för de ingående läkemedlen och metoderna 2020 är 37,5 mnkr respektive ,6 mnkr. Fördjupad beskrivning av ärendet Bakgrund Nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse och i regionens budget har medel för introduktionsfinansiering avsatts. Syftet är att utveckla hälso- och sjukvården genom att på ett strukturerat sätt ta till vara innovationer och implementera ny kunskap. Västra Götalandsregionens Program- och prioriteringsråd (PPR) har, som en del av sitt uppdrag, att ta fram ett förslag där, efter analys och prioritering, nya läkemedel och medicinska metoder med god patientnytta föreslås implementeras i rutinsjukvård i regionen. Beslut om ordnat införande innebär att särskild introduktionsfinansiering avsätts för att ge förutsättningar för ett effektivt och jämlikt införande. Det ordnade införandet omfattar även en regional plan för implementering samt uppföljning. Från och med 2018 beslutas om ordnat införande tre gånger per år. Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

2 Datum (7) Förslag etapp Utgångspunkt för PPR:s arbete med processen för ordnat införande är den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som beslutats av riksdagen. Grundläggande etiska principer är; människovärdesprincipen, behovsoch solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Regionens rangordningsmodell bygger på det arbetssätt som Socialstyrelsen tillämpar vid framtagandet av nationella riktlinjer. I samband med beredningen av förslaget har PPR tagit del av Regionstyrelsens beslut , 100, Åtgärder för att minska sjukhusens underskott och arbetssätt som stödjer sjukhusen i arbetet med verksamhet och ekonomi i balans. Förslaget utgår ifrån nomineringar från verksamheter, terapigrupper och regionala processteam/processägare som inkommit till etapp samt aktuella nationella och regionala medicinska kunskapsunderlag. PPR har med hjälp av två beredningsgrupper, en för läkemedel och en för metoder och kunskapsunderlag, utarbetat ett samlat förslag. Sedan 2015 finns en nationell samverkansmodell för läkemedel. Landstingens samverkan omfattar framtagande av gemensamma underlag, avtal med läkemedelsföretag samt rekommendationer från NT (Nya Terapier)-rådet till landstingen om ordnat införande av nya läkemedel. I Handlingsplan för utveckling av ordnat införande, beslutad av hälso- och sjukvårdsstyrelsen , 322, tydliggörs hur regionens process ska förhålla sig till NT-rådets rekommendationer. Under en försöksverksamhet yttrar sig NT-rådet även om medicintekniska produkter och metoder som utvärderas inom ramen för TLV:s medicinteknikuppdrag. Rekommendationerna ges på samma grundval som för läkemedel och i dialog med nationella programråd och vårdprogramgrupper. Till etappen nominerades 22 nya läkemedelsterapier, metoder och kunskapsunderlag. Av dessa föreslås ett ordnat införande med introduktionsfinansiering för 11 läkemedel och metoder, enligt tabellen nedan.

3 Datum (7) Tabell 1. Läkemedel, metoder och kunskapsunderlag som prioriteras för introduktionsfinansiering. Läkemedel/metod/kunskapsunderlag Prio Introduktionsfinansiering, mnkr 2019 juni-dec jan-juni Läkemedel Xarelto (rivaroxaban), perifer 2 0,4 3,3 3,0 artärsjukdom Roactemra (tocilizumab), 2 0,4 2,6 2,2 jättecellsarterit Venclyxto (venetoklax)*, kronisk 2 xxx xxx xxx lymfatisk leukemi Alunbrig (brigatinib), lungcancer 2 -** -** -** Keytruda (pembrolizumab)* + 2 xxx xxx xxx kemoterapi, icke småcellig lungcancer av skivepiteltyp, första linjen Cabometyx (kabozantib)*, levercancer, 2 xxx xxx xxx andra linjen Keytruda (pembrolizumab)*, malignt 2 -** -** -** melanom, adjuvant behandling Tafinlar + Mekinist 2 xxx xxx xxx (dabrafinib+trametinib)*, malignt melanom, adjuvant behandling Qarziba (dinutuximab beta), högrisk 2 1,5 3,0 1,5 neuroblastom Metoder/Kunskapsunderlag Lokal strålbehandling mot prostata 2 3,0 7,6 4,6 med begränsad skelettmetastasering MiniMed 670G - insulinpump kopplad 3 2,8 4,0 5,2 till kontinuerlig glukosmätning för barn Summa: 21,5 37,5 27,6 *) Kostnader enligt avtal är konfidentiella. Beräkning av kostnader enligt avtal är baserade på antaganden om utfall av användningen vilket innebär en osäkerhet. Utfallet under hela introduktionsperioden är även beroende av framtida förhandlingar och avtalsvillkor. **) Finansieras via medel avsatta i tidigare etapp till och med juni 2021 Åtta nomineringar har erhållit en lägre prioritet i en samlad bedömning och föreslås för närvarande inte omfattas av ordnat införande i rutinsjukvård med introduktionsfinansiering. Tre nominering bedöms ej uppfylla kriterier för att ingå i ordnat införande etapp alternativt att beslut skjuts upp då underlaget behöver kompletteras. I Handlingsplan för utveckling av ordnat införande, beslutad av hälso- och sjukvårdsstyrelsen , 322, tydliggörs att i de fall en läkemedelsbehandling som rekommenderas av NT-rådet inte prioriteras i regionens process för ordnat införande ska PPR utfärda en rekommendation om behandling kan införas eller om den inte bör införas tillsammans med en motivering kring varför den skiljer sig från NT-rådets. Bland nomineringar som inte prioriteras återfinns fyra läkemedel och en medicinteknisk produkt som NTrådet har yttrat sig om. Rekommendationerna från NT-rådet är i dessa fall av den lägre graden av rekommendation, det vill säga att läkemedlet/den medicintekniska produkten kan användas. Rekommendationer för de aktuella läkemedlen och den medicintekniska produkten ges i tabellen nedan.

4 Datum (7) Tabell 2. PPR:s rekommendationer om förhållningssätt till läkemedel som rekommenderas av NT-rådet men inte prioriteras eller inte uppfyller kriterier i VGR:s process för ordnat införande. NT-rådet rekommendation till landstingen är: - att PCSK9-hämmare kan vara ett behandlings-alternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde i enlighet med begränsningen i TLV:s förmånsbeslut - att i valet mellan Repatha och Praluent i första hand välja Repatha som är det mest kostnadseffektiva alternativet. När det finns medicinska skäl att inte använda Repatha kan Praluent vara ett alternativ. - att behandling med PCSK9- hämmare initieras av specialist inom kardiologi, endokrinologi eller internmedicin. - att Aimovig kan användas vid kronisk migrän ( 15 huvudvärksdagar per månad varav 8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar. -att Aimovig förskrivs av neurolog alternativt av läkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän. - att effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) utvärderas efter 3 månader och att Aimovig sätts ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent. -att patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-funktionen (Patientens Egen Registrering). PPR rekommenderar verksamheterna i VGR -att i rutinsjukvård avstå från att använda Repatha (och Praluent) för behandling av patienter som inte tillhör grupperna: - homozygot familjär hyperkolesterolemi eller - patienter som behandlats efter hjärtinfarkt (sekundärprevention), och som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Dessa grupper omfattas redan av introduktions-finansiering inom ramen för ordnat införande. Vid behandling av dessa patienter ska de två sist punkterna i NT-rådets rekommendation följas. -att i rutinsjukvård avstå från att använda Aimovig Motivering utifrån VGR:s prioriteringsmodell för ordnat införande Effekten av behandlingen bedöm som liten och det vetenskapliga underlaget som begränsat. För de tillkommande målpopulationer som nominerats till ordnat införande-processen har ingen evidens för terapeutiskt mervärd med avseende på patientrelevant utfallsmått publicerats. Den genomsnittliga effekten bedöms som liten och det vetenskapliga underlaget som begränsat.

5 Datum (7) -att Ocrevus kan införas som ett behandlingsalternativ vid primärprogressiv multipel skleros (PPMS) till patienter med: - Ålder 55 år - Sjukdomsduration 15 år - EDSS 6,5 - Tecken till inflammatorisk aktiv sjukdom genom förekomst av kontrastladdande lesioner på nyligen (ca 3 månader) utförd MR. -att Kymriah kan användas till pediatriska och unga vuxna patienter upp till 25 års ålder med akut lymfatisk B-cellsleukemi (B- ALL) som är refraktär, recidiverande efter transplantation, eller vid andra eller senare recidiv. -att i rutinsjukvård avstå från att använda Ocrevus vid PPMS -att Kymriah kan användas i enlighet med NT-rådets rekommendationer i enskilda fall, men introduktionsfinansiering utgår ej. Effekten bedöms liten och risken som måttlig/hög. Det finns mycket stora osäkerheter i de kliniska och hälsoekonomiska underlagen. CAR-T representerar en helt ny behandlingsform med betydande organisatoriska konsekvenser och åtföljande resursbehov. Behandlingens särskilda karaktär motiverar fortsatt beredning av lämplig finansieringsform för berört specialistcenter. att landstingen kan använda MiniMed 670G eller motsvarande system som bedöms ha likvärdig effekt och kostnad - till patienter med typ 1- diabetes som sedan tidigare använder MiniMed 640G när denna behöver bytas ut - till patienter med typ 1- diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi som i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är aktuella för att använda så kallad sensor augmenterad pump (SAP). - att följa upp användningen av MiniMed 670G i Nationella Diabetesregistret. Vuxna PPR rekommenderar verksamheterna i VGR att i rutinsjukvård avstå från att använda MiniMed 670G eller motsvarande system till vuxna patienter med typ 1-diabetes. Detta gäller både vid nyinsättning av MiniMed 670G samt vid byte från MiniMed 640G till MiniMed 670G. Barn PPR rekommenderar verksamheterna i VGR att använda MiniMed 670G eller motsvarande system till barn upp till 18 år med typ 1-diabetes som har problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi som i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är aktuella för att använda så kallad sensor augmenterad pump (SAP). PPR rekommenderar verksamheterna i VGR att följa upp användningen av MiniMed 670G i Nationella Diabetesregistret. Det finns inga parallella jämförande studier mellan MiniMed 640G och MiniMed 670G. Introduktionsfinansiering utgår ej vid byte från MiniMed 640G till MiniMed 670G. Gäller både barn och vuxna patienter. Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag som visar på förbättrade HbA1cnivåer och minskat antal hyperoch hypoglykemi-attacker före och efter insatt behandling med hybridpump. Pga risk för undanträngningseffekter inom andra sjukdomsområden rekommenderas restriktiv insättande av MiniMed 670G till vuxna. Introduktionsfinansiering utgår ej till denna grupp. Utifrån en lägre mognadsgrad hos barn som innebär att de har svårare att själva kontrollera sina glukosnivåer rekommenderas verksamheter inom barnmedicin att följa NTrådets rekommendationer vid återkommande hyper- eller hypoglykemi. Till denna

6 Datum (7) patientgrupp utgår introduktionsfinansiering Sammanfattning av analys och motivering till rangordning av samtliga nominerade läkemedel, metoder och kunskapsunderlag återfinns i bilaga 1. Finansiering och resurskonsekvenser av beslutet Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer, metoder och kunskapsunderlag föreslås ske under två år, till och med juni 2021 om inget annat anges. De tillkommande kostnaderna för förslaget beräknas uppgå till 21,5 mnkr 2019, 37,5 mnkr 2020 och 27,6 mnkr 2021 med utgångspunkt från förväntade aktuella patientvolymer. I beräkningar av kostnader för 2019 har hänsyn tagits till att 40 % av återbäringen för receptläkemedel som fås i efterhand från läkemedelsföretag ska tillfalla staten. Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarförvaltningarna, en möjlighet att få stöd för introduktionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen, metoderna och kunskapsunderlagen i den redovisade omfattningen. Införandet kommer att följas upp fortlöpande. Introduktionsfinansieringen utbetalas i efterhand mot avrop. Efter att introduktionsfinansieringen upphör tas finansieringsansvaret för de prioriterade läkemedlen, metoderna och kunskapsunderlagen över gemensamt av beställare och utförare i arbetet med vårdöverenskommelser och andra vårdavtal. Det är möjligt att ovan prioriterade åtgärder medför ett större/mindre finansieringsbehov i vårdöverenskommelserna/vårdavtalen än det beräknade beloppet. Det är viktigt att beställare och utförare arbetar proaktivt och kontinuerligt med utmönstring av läkemedel och metoder samt med att effektivisera sina processer för att skapa ekonomiska förutsättningar för att ta över finansieringsansvaret efter att introduktionsfinansieringen upphör. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har den 24 oktober 2018 gett hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att se över finansieringsprinciperna för ordnat införande, inklusive regionuppdrag, samt utvecklingsanslaget. Utredningen ska särskilt fokusera på att skapa bättre förutsättningar inför att introduktionsfinansiering från hälso- och sjukvårdsstyrelsen upphör. Uppdraget Finansieringsprinciper för ordnat införande, rapporterades tillbaka till hälso- och sjukvårdsstyrelsen, , 16. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tillför inte ytterligare finansiering efter avslutad introduktionsfinansiering av ordnat införande. En bärande tanke med ordnat införande är att läkemedlen/metoderna ska kunna rymmas inom förvaltningarnas ordinarie budgetram efter att introduktionsfinansieringen upphört

7 Datum (7) Genomförande av beslut Förvaltningarna ansvarar för genomförande av införande enligt beslut. En regional implementerings- och uppföljningsplan kommer att tas fram i samverkan med berörda verksamheter, grupper i kunskapsorganisationen samt Koncernstab hälso- och sjukvård. Beredning Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt regionala programområden, terapigrupper och regionala processägare i regionen samt aktuella kunskapsunderlag som presenterats i PPR. PPR har tagit fram ett samlat förslag till ordnat införande 2019 etapp 2. Koncernkontoret Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Anders Carlqvist Avdelningschef Kunskapsstöd Bilaga Analys av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag 2019, etapp 2 Besluten skickas till För genomförande: Samtliga utförarstyrelser inom hälso- och sjukvård För kännedom: Regionalt cancercentrum väst Program- och prioriteringsrådet Regionala programområden Läkemedelskommittén och terapigrupper Anders Carlqvist Jan Kilhamn Anna Wallman Anna Lindhé

8 1 (8) Bilaga 1 Ordnat införande etapp : Analys av nya läkemedel, metoder och kunskapsunderlag Nya läkemedel/indikationer Till etapp inkom 19 nomineringar av nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel. Samtliga nomineringar bedömdes uppfylla kriterierna för att ingå i ordnat införande etapp under förutsättning att nationella underlag hinner komma innan beslut. Vissa nomineringar hade beredningsgruppen redan analyserat i tidigare etapper med då sköts beslut upp i väntan på ytterligare underlag. Nio läkemedelsbehandlingar har i prioriteringsmodellen fått rangordning 2 och prioriteras för introduktionsfinansiering. Dessa är: Xarelto (rivaroxaban) vid symptomgivande perifer artärsjukdom, (ej karotissjukdom) Xarelto ingår i läkemedelsgruppen NOAK, nya perorala antikoagulantia. Nomineringen avser en ny indikation, behandling av patienter med hög risk för att få blodpropp på grund av perifer kärlsjukdom som orsakar symtom. Behandlingen minskar risken att få blodproppar (aterotrombotiska händelser). Effekten bedöms som måttlig och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt vilket resulterat i rangordning 2. Xarelto föreslås införas i enlighet med terapiråden i REKlistan 2019: Till patienter med symtomgivande perifer artärsjukdom kan behandling med lågdos rivaroxaban (2,5 mg x 2) som tillägg till ASA övervägas. Insättning av behandlingen bör göras av, eller i samråd med, kärlkirurgisk enhet. Hälsoekonomisk bedömning från TLV saknas för aktuell indikation men Xarelto ingår i läkemedelsförmånerna. Ca 1000 patienter prognostiseras bli aktuella för behandling. De tillkommande kostnaderna beräknas till 7,8 mkr per år när behandlingen är fullt införd. Roactemra (tocilizumab) till vuxna patienter med jättecellsarterit som uppfyller samtliga av nedanstående punkter: - Försämring under kortisonbehandling eller återfall efter avslutad behandling med kortison - Diagnos verifierad någon gång med bilddiagnostisk undersökning av stora kärl (MR, CT, eller CT-angio) eller med biopsi. - Kliniskt aktiv sjukdom. - Aktuellt förhöjt CRP/SR. Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

9 2 (8) - Tydliga biverkningar av given kortisonbehandling eller stor risk för sådana biverkningar vid framtida behandling med kortison. Vid nydiagnosticerad jättecellsarterit kan även behandling övervägas hos patienter med uttalade kliniska och laboratoriemässiga inflammationstecken och stor risk för biverkningar vid framtida behandling med kortison. Roactemra används sedan tidigare vid reumatologisk sjukdom. Den nya indikationen avser en sjukdom i artärerna som kallas jättecellsarterit (GCA) och som orsakas av inflammation i kroppens största artärer, särskilt de som förser huvudet och nacken med blod. Effekten av behandlingen bedöms som god och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt. Hälsoekonomiskt underlag från TLV saknas för den aktuella indikationen men Roactemra ingår sedan tidigare i läkemedelsförmånerna. Ca 40 patienter bedöms bli aktuella för behandling och de tillkommande kostnaderna beräknas till ca 5 mkr. Behandlingen kommer att skötas av reumatologklinikerna i regionen. Venclyxto (venetoklax) vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL), behandlingskrävande och som har sviktat på en tidigare behandling, oavsett sent eller tidigt första recidiv Nomineringen utgår från uppdatering av det nationella vårdprogrammet för KLL där rekommendationen för alla patienter, oavsett tidigt eller sent första recidiv (återfall), är att ge antingen läkemedlet Imbruvica tills vidare (tills progress) alternativt Venclyxto i kombination med rituximab i två år. Introduktionsfinansieringen föreslås omfatta de merkostnader som avser införande av Venclyxto vid sent recidiv. Effekten av behandlingen bedöms god och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt. Underlag saknas för att bedöma behandlingen vid tidigt recidiv där Imbruvica idag är standardbehandling. TLV har bedömt att kostnaden är rimlig i förhållande till nyttan och Venclyxto ingår i läkemedelsförmånerna vid den aktuella indikationen. Venclyxto har i samband med förmånsbeslutet varit föremål för prisöverläggningar mellan TLV, landstingen och företaget. VGR har tecknat avtal om återbäring med läkemedelsföretaget. Läkemedelskostnaden är konfidentiell enligt avtal. När behandlingen är fullt införd prognostiseras 5-10 patienter per år vara aktuella för behandling efter sent recidiv. De tillkommande årskostnaderna beräknas till xx mkr. Alunbrig (brigatinib) vid ALK-positiv avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare behandlats med krizotinib Två läkemedel, Alecensa (alektinib) och Zykadia (ceritinib), omfattas sedan tidigare beslut av introduktionsfinansiering vid den aktuella indikationen. Slutsatsen av analysen är att det förefaller vara osannolikt att Alunbrig är ett sämre terapeutiskt alternativ än Alecensa eller Zykadia för den nominerade patientgruppen. Att även inkludera Alunbrig i introduktionsfinansieringen under samma period som det två andra läkemedlen, till och med juni 2021, innebär inga ytterligare merkostnader. De tillkommande kostnaderna för introduktionen av alla tre läkemedlen beräknas till xx mkr/år. Keytruda (pembrolizumab) i kombination med karboplatin och paklitaxel som första linjens behandling av metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) av skivepiteltyp hos vuxna

10 3 (8) Nomineringen innebär en utvidgad av användning av Keytruda, immunterapi vid cancer, som första behandling, första linjen, vid spridd icke småcellig lungcancer. NT-rådets bedömning är behandlingen kan betraktas som kostnadseffektivt och rekommendation till landstingen är Keytruda kan användas vid den aktuella indikationen till patienter i gott allmäntillstånd. I den regionala utvärderingen bedöms effekten som god och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt. Keytruda har varit föremål för en nationell upphandling och VGR har tecknat avtal som innebär att en del av kostnaden återbetalas i efterhand. Kostnaden är konfidentiell enligt avtal. I VGR prognostiseras ca 20 patienter per år behandlas vilket beräknas innebära en merkostnad på XX mkr. Efter en introduktionsperiod kommer behandling i första linjen medföra att den behandling som ges idag, med samma typ av läkemedel, i senare stadier av sjukdomen minskar, vilket medför vissa bortfallande kostnader på sikt. Cabometyx (kabozantinib) vid palliativ behandling av levercancer i andra linjen. Behandlingen avser levercancer hos vuxna som tidigare har behandlats med ett läkemedel mot cancer, andra linjen. Sjukdomens svårighetsgrad bedöms som mycket hög, effekten av behandlingen som måttlig och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt. Hälsoekonomiskt underlag från TLV saknas för den aktuella indikationen men Cabometyx ingår i läkemedelsförmånerna. Cabometyx har i samband med förmånsbeslutet varit föremål för prisöverläggningar mellan TLV, landstingen och företaget. VGR har tecknat avtal om återbäring med läkemedelsföretaget. Läkemedelskostnaden är konfidentiell enligt avtal. Antal patienter uppskattas till ca 15 patienter per år och de tillkommande kostnaderna beräknas till XX mkr. Keytruda (pembrolizumab) som monoterapi för adjuvant behandling av vuxna efter total resektion av melanom, som involverat lymfkörtlar eller som har metastaserat Indikationen innebär att Keytruda ges under ett år som återfallsförebyggande behandling vid vissa stadier av melanom som fullständigt avlägsnats genom operation, så kallad adjuvant behandling. I analysen har effekten bedömts som måttlig och det vetenskapliga underlaget som starkt vilket resulterat i rangordning 2. Det alternativa läkemedlet Opdivo (nivolumab) omfattas redan av introduktionsfinansiering vid indikationen. Att även inkludera Keytruda i introduktionsfinansieringen under samma period, till och med juni 2021, innebär inga ytterligare merkostnader. Tillkommande årskostnad efter återbäring enligt avtal beräknas till xxx mkr för införandet av de båda läkemedlen. Keytruda har varit föremål för en nationell upphandling och VGR har tecknat avtal med företaget. Läkemedelskostnaden är konfidentiell enligt avtal. Tafinlar + Mekinist (dabrafinib + trametinib) som adjuvant behandling av vuxna patienter med melanom, stadie III med en BRAF V600-mutation, efter fullständig resektion.

11 4 (8) Behandlingen avser adjuvant behandling vid malingt melanom till patienter som inte kan erhålla immunterapi (Opdivo eller Keytruda) på grund av kontraindikationer. Effekten bedöms som måttlig och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt. Tillkommande årskostnad efter återbäring beräknas till xxx mkr. I samband med förmånsbeslut för Mekinist genomfördes trepartsöverläggningar mellan TLV, landstingen och företaget. VGR har tecknat avtal med företaget. Läkemedelskostnaden är konfidentiell enligt avtal. Qarziba (dinutuximab beta) vid: 1. Barn >12 månader med högrisk-neuroblastom, som behandlas enligt aktuellt internationellt behandlingsprotokoll mot högrisk-neuroblastom och genomgått induktionsbehandling med cytostatika med minst partiell respons och därefter högdos cytostatikabehandling med autolog stamcellstransplantation. 2. Barn med relaps av eller refraktärt neuroblastom och stabilt sjukdomstillstånd efter annan lämplig behandling Neuroblastom är en tumörsjukdom som uppstår hos spädbarn och småbarn i det sympatiska nervsystemet. Symptomen på neuroblastom varierar stort. Det finns enklare fall och mer aggressiva varianter. Nomineringen avser behandling av högrisk neuroblastom. Tillståndet är ovanligt och sjukdomens svårighetsgrad bedöms vara mycket hög. Introduktionsfinansieringen föreslås avse indikation 1 ovan. Effekten bedöms som god och det vetenskapliga underlaget som måttligt starkt. Hälsoekonomiskt underlag för behandlingen från TLV saknas. För indikation 2 är det vetenskapliga underlaget begränsat. 1-2 patienter per år bedöms bli aktuella för behandling. Kostnaden är 1-4 mkr per patient (beroende på vikt), vilket innebär tillkommande kostnader på mellan 1-8 mkr per år. Åtta läkemedelsbehandlingar har i prioriteringsmodellen fått rangordning 3 och prioriteras inte för introduktionsfinansiering. Dessa är: Repatha (evolocumab) för behandling av tillkommande patienter inom grupperna: o Patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi i primär eller sekundär prevention som har provat atorvastatin eller rosuvastatin i kombination med ezetimib och inte nått LDL-kolesterol 3,0 mmol/l eller som inte tolererat ovanstående lipidsänkande behandling o Patienter som behandlas (sekundärprevention) efter hjärtinfarkt eller annan allvarlig aterosklerotisk sjukdom, och som har provat atorvastatin eller rosuvastatin i kombination med ezetimib och inte nått LDL-kolesterol 2,5 mmol/l eller som inte tolererat lipidsänkande behandling enligt ovan Från årsskiftet har TLV vidgat den patientgrupp för vilken det blodfettsänkande läkemedlet Repatha ingår i läkemedelsförmånerna. NT-rådets rekommendation till landstingen är att läkemedelsklassen PCSK9-hämmare, där Repatha ingår, kan vara ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde i enlighet med begränsningen i TLVs förmånsbeslut. I regionens rangordningsmodell har

12 5 (8) behandlingen fått rangordning 3. Effekten av behandlingen bedöms som liten och det vetenskapliga underlaget som begränsat. För de tillkommande målpopulationer som nominerats har ingen evidens för terapeutiskt mervärde med avseende på patientrelevanta utfallsmått publicerats. PCSK9-hämmare omfattas sedan tidigare av introduktionsfinansiering för behandling en mer begränsad patientgrupp med svårare sjukdom/högre risk för hjärtkärlsjukdom. Aimovig (erenumab) som profylaktisk behandling av kronisk migrän ( 15 huvudvärksdagar per månad varav 8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar Aimovig är det första läkemedlet i en ny klass biologiska läkemedel vid migrän och tas via injektion. Läkemedlet ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter med kronisk migrän som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska läkemedelsbehandlingar. Kronisk migrän definieras som minst 15 huvudvärksdagar per månad i mer än 3 månader varav minst 8 dagar per månad ska ha varit med migränhuvudvärk. NT-rådets rekommendation till landstingen är att Aimovig kan användas enligt TLVs förmånsbeslut samt att effekten utvärderas och att Aimovig sätts ut vid utebliven effekt eller liten effekt. I analysen inom ramen för VGRs ordnat införande har sjukdomens svårighetsgrad bedömts som måttlig, den genomsnittliga effekten som liten och det vetenskapliga underlaget som begränsat, vilket resulterat i rangordning 3. I nomineringen föreslås etablering av ett regionalt centrum för svårbehandlad migrän för att kunna sköta behandlingen i enlighet med NT-rådets rekommendation samt för att minska bortträngning av annan vård inom neurologin. Ocrevus (okrelizumab) för behandling av tidig primär progressiv MS (PPMS) med neuroradiologiska fynd talande för inflammatoriskt aktiv sjukdom Ocrevus är det första läkemedlet som godkänts för behandling av patienter med primärprogressiv MS, en form av MS där symtomen vanligen fortlöpande förvärras efter sjukdomsdebuten. NT-rådets rekommendation till landstingen är att Ocrevus kan införas som ett behandlingsalternativ till med patienter med PPMS som uppfyller särskilda kriterier (ålder 55 år, sjukdomsduration 15 år, EDSS (funktionsskala) 6,5 samt tecken till inflammatorisk aktiv sjukdom genom förekomst av kontrastladdande lesioner på nyligen utförd MR). I regionens ordnat införande-modell har effekten bedömts som liten och risken med behandlingen som måttlig/hög, det vill säga att den måttligt höga sannolikheten att en patient förbättras får ses i ljuset av en påtaglig risk för allvarliga biverkningar. Detta har resulterat i rangordning 3 trots att sjukdomens svårighetsgrad bedöms som hög. Ocrevus (okrelizumab) för behandling av aktiv skovformad MS (RMS). Patienter då annan behandling bedöms vara mindre lämpliga eller är kontraindicerade och där rituximab inte tolereras. NT-rådets rekommendation till landstingen är att vid RMS välja den mest kostnadseffektiva behandlingen av tillgängliga alternativ, av vilka Ocrevus kan vara ett, utifrån den enskilda patientens behov eller enligt lokala rutiner. Ocrevus bedöms till rangordning 2 i regionens ordnat införande-modell men föreslås inte för introduktionsfinansiering då det finns en risk för glidning från

13 6 (8) nominerad indikation, vilket inte skulle stödja kostnadseffektiva val av läkemedelsbehandling vid MS. Lokelma (natriumzirkoniumcyklosilikat) vid kronisk njursvikt i stadie 3-5 (CKD 3-5) med hyperkalemi där Resonium inte är lämpligt Lokelma är ett läkemedel som företrädesvis fångar upp kalium i mag-tarmkanalen, och därigenom sänker kaliumnivåerna i blodet. Lokelma ingår i läkemedelsförmånerna för patienter som inte kan använda standardbehandlingen Resonium, som har ett betydligt lägre pris. I utvärderingen för ordnat införande konstateras att det inte är möjligt att fastställa något terapeutiskt mervärde av Lokelma utöver befintliga behandlingsalternativ. Imbruvica (ibrutinib) vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL), behandlingskrävande och har sviktat på en tidigare behandling. Nomineringen utgår från uppdatering av det nationella vårdprogrammet för KLL. Analysen för ordnat införande avser patienter med sent återfall efter första behandlingen. Vid tidigt återfall är Imbruvica redan standard. Analysen har resulterat i rangordning 3 utifrån att det vetenskapliga underlaget bedöms som otillräckligt. Lenvima (levantinib) för palliativ behandling av levercancer i 1:a linjen Trots att sjukdomen svårighetsgrad bedöms som mycket hög har behandlingen fått rangordning 3 utifrån att effekten bedömts som liten och det vetenskapliga underlaget begränsat. Kymriah (tisagenlekleucel) vid pre-b cell akut lymfatisk leukemi, ALL (barn och vuxna upp till 25 år) Kymriah är en CAR T-cellsterapi som består av patientens egna T-celler som modifieras i laboratorium och sedan återförs till patienten. NT-rådet rekommendation till landstingen är att Kymriah kan användas till pediatriska och unga vuxna patienter upp till 25 års ålder med akut lymfatisk B- cellsleukemi (B-ALL) som är refraktär, recidiverande efter transplantation, eller vid andra eller senare recidiv. Det finns mycket stora osäkerheter i de kliniska och hälsoekonomiska underlagen. CAR-T representerar en helt ny behandlingsform med betydande organisatoriska konsekvenser och åtföljande resursbehov. Behandlingens särskilda karaktär motiverar fortsatt beredning av lämplig finansieringsform för berört specialistcenter. Beslut skjuts upp för två läkemedelsbehandlingar i väntan på nationell rekommendation: Yescarta (axikabtagenciloleucel vid diffust storcelligt B-cellslymfom och primärt mediastinalt B-cellslymfom (vuxna från 18 års ålder) och Kymriah (tisagenlekleucel) vid diffust storcelligt B-cellslymfom (vuxna från 18 års ålder) CAR-T cellbehandling omfattas av nationell samverkan för ordnat införande. NT-rådet har ännu inte avgett någon rekommendation för indikationen

14 7 (8) lymfom. Därmed skjuts beslut om ordnat införande och introduktionsfinansiering upp. Nya metoder och kunskapsunderlag Tre metoder nominerades till etapp för ordnat införande i rutinsjukvården. En metod bedöms inte uppfylla kriterierna för att ingå i etappen. En metod får rangordning 3, men föreslås för ordnat införande med introduktionsfinansiering för indikationen till barn. En metod får rangordning 2 och prioriteras för introduktionsfinansiering. Därmed föreslås två metoder ingå i etapp med introduktionsfinansiering. De metoder som i prioriteringsmodellen fått rangordning 2 och 3 är: Extern strålbehandling Nomineringen avser lokal strålbehandling mot prostata med begränsad skelettmetastasering i kombination med kastrationsbehandling till män med nydiagnostiserad prostatacancer med spridning till lymfkörtlar och/eller begränsade skelettmetastaser (=låg tumörbörda). Sjukdomens svårighetsgrad är mycket hög. Effekten bedöms måttlig. Strålbehandlingen förbättrar överlevnaden hos män med låg tumörbörda, dvs <5 skelettmetastaser eller regionala lymfkörtelmetastaser. Ingen förbättrad överlevnad ses för män med nydiagnostiserad spridd prostatacancer som erhöll extern strålbehandling mot prostata. Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag som visar att extern strålbehandling mot prostata troligen ger en förbättrad överlevnad för män med metastaserad prostatacancer med en låg tumörbörda. Bedömning av risker visar på låg toxicitet, 5% av patienterna hade biverkningar efter strålbehandling grad 3-4. Kostnadseffektiviteten går ej att bedöma på grund av avsaknad av hälsoekonomiska utvärderingar som undersöker kostnadseffektiviteten av extern strålbehandling i kombination med kastrationsbehandling för den nominerade patientgruppen. Förslag till rangordning: 2 Cirka 125 patienter/år är aktuella för behandling. Merkostnaden per patient uppgår till ca 61 tkr. Total merkostnad är beräknad till ca 7.6 mnkr/år under 2 år. Behandlingen utförs på SU. Insulinpump kopplad till kontinuerlig glukosmätning (hybridpump, MiniMed 670G) Nomineringen avser patienter (vuxna och barn) med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemiepisoder. Att användas till dem som redan har pump av äldre modell (MiniMed 640G) och som avses bli uppgraderade till MiniMed 670G samt till en ny grupp patienter (vuxna och barn) utan tidigare pumpbehandling.

15 8 (8) Sjukdomens svårighetsgrad bedöms vara måttlig till svår. Välinställd diabetes har måttlig svårighetsgrad. Dåligt inställd diabetes har långsiktigt sämre prognos för sjuklighet och överlevnad. All insulinbehandling har en viss risk att åstadkomma farliga hypoglykemier, men det framgår inte vilken risk det nya systemet har jämfört med äldre system. Det görs ett antagande om att riskerna bör minska med det nya systemet. Det finns inga parallella jämförande studier mellan konventionell insulinpump och MiniMed 670G. Därav är det inte möjligt att göra någon säker värdering av absolut effektskillnad eller kostnad-nytta. Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag som visar på förbättrade HbA1c-nivåer och minskat antal hyper- och hypoglykemi-attacker före och efter insatt behandling med hybridpump. Förslag till rangordning: 3 Utifrån en lägre mognadsgrad hos barn som innebär att de har svårare att själva kontrollera sina glukosnivåer rekommenderas hybridpump kopplad till kontinuerlig glukosmätning till barn upp till 18 år med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi som i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är aktuella för att använda så kallad sensor augmenterad pump (SAP). Till denna patientgrupp föreslås introduktionsfinansiering. De beräknade tillkommande kostnaderna under 3 år för verksamheterna inom barnmedicin beräknas till ca 12 mnkr, varav ca 2,8 mnkr år 1, ca 4 mnkr år 2 och 5,2 mnkr år 3. Gäller för en prognostiserad patientgrupp på drygt 50 patienter som inte har behandling med insulinpump sedan tidigare. Behandlingen utförs inom barnklinikerna på DSBUS, NU, SKAS och SÄS. En metod uppfyller inte kriterierna för ordnat införande: Sakral neuromodulering nominerades för behandling av trängningsinkontinens (överaktiv blåsa) och bäckenbottensmärta. Eftersom sakral neuromodulering för behandling av bäckenbottensmärta visar på otillräckligt vetenskapligt underlag understiger merkostnaderna för den nya metoden 1 mnkr/år och därmed uppfylls inte kriterierna för ordnat införande.