Ansökan om bidrag för 2019

Transkript

1 Sidan 1 av 9 Del 1: Till ideella organisationer 1. Grunduppgifter Föreningsnamn Sökt belopp Gäller ansökan en samlad ansökan från flera lokala organisationer? Ja Nej Om ja, besiv de lokala organisationerna och bidragssummorna de söker (punktlista) Det sökta bidraget avser (välj alla som gäller) Förebyggande och/eller efterhjälpande aktiviteter, individ- och/eller gruppstödjande. Kostnader för lokal, personal och administration kan ingå som en del i dessa verksamheter. Tidsbegränsat projekt/försöksverksamhet Friskvårdsbidrag till fysisk gruppträning i förebyggande och/eller efterhjälpande syfte och som äver särskilt stöd, bassäng och/eller gymnastiklokal samt ev. ledare (se del 2, del 3) Uppgiftslämnares för- och efternamn och funktion Utdelningsadress Telefon (inkl. riktnr.) Postnr Postort Fax Hemsida E-post Plusgirokonto Bankgirokonto Organisationsnummer

2 Sidan 2 av 9 2. Om organisationen Vilket område är föreningens verksam inom: (välj ett) Beroendetillstånd (f d Missbruk) Långvariga funktionsnedsättningar Våld i nära relationer Psykisk ohälsa Kroniska sjukdomstillstånd Övrigt Huvudsakliga målgrupp Upptagningsområde Antal medlemmar inom Stockholms län Varav betalande (2018) Föreningen startade år Har föreningen lämnat in uppföljningsenkäten för år 2017? (webbenkät eller i pappersform) Ja Nej Besiv organisationens övergripande målsättning för 2019 (enligt verksamhetsplanen, hänvisa ej till andra dokument) 3. Det sökta bidraget Besiv målet med det sökta bidraget: (dvs vad ni kommer uppnå om aktiviteterna levererar förväntat resultat) Har ni någon speciell inriktning eller satsning i verksamheten under 2019? (Lista gärna i punktform)

3 Sidan 3 av 9 Lista aktiviteterna som är tänkta att finansieras av det sökta bidraget, samt vad som ska mätas, och vad det förväntade resultatet är av aktiviteten, dvs antal deltagare på föreläsning, antal informationsbroschyrer osv. (Obs! Ej friskvårdsaktiviteter, se del 2 på s.6 och del 3 på s.7) Aktivitet: tex lön, medlemsaktiviteter, administration (besiv de aktiviteter som skall genomföras för att nå målet med det sökte bidraget) Indikator (vad ska mätas tex hur många deltagare) Förväntat resultat i siffror (tex antal deltagare ni förväntar er)

4 Sidan 4 av 9 Är det sökta bidraget till verksamhet för barn/ungdomar? Ja Nej Om ja, har organisationen tidigare arbetat med barn/ungdomar? Ja Nej Är det sökta bidraget till verksamhet som ska motverka ojämlika villkor avseende kvinnors och mäns hälsa? Ja Nej Om ja, är det första gången som ni planerar för denna verksamhet för att motverka ojämlika villkor? Ja Nej 4. Ekonomi Antal anställda omräknat till heltid Antal volontärer Lönekostnader år 2017 () Varav lönebidrag Årsbokslut 2017 (faktiska kostnader, ) Budget 2018 (beräknade kostnader, ) Ekonomiskt stöd som söks från HSF, uppdelat per aktivitet (obs! ej friskvårdsaktiviteter, se del 2 s.6 och del 3 s.7). Aktivitet (kopiera från s.3) Budgeterad kostnad Andel av per aktivitet i onor finansiering för aktiviteten sökt från HSF

5 Sidan 5 av 9 Ekonomiskt stöd från andra (t ex, Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF), Kulturnämnden (KUN), Socialtjänst- och arbetsmarknadsförvaltningen i Stockholm, kommuner, Allmänna Arvsfonden (ARV), m fl) Har sökt ekonomiskt stöd från andra instanser 2019 Ja Nej De viktigaste bidragsgivarna år 2018 inkl. beslutat bidragsbelopp: (punktlista)

6 Sidan 6 av 9 Del 2. Ansökan om bidrag till hyra av bassäng samt ev. ledare Målgrupp: Antal unika besökare 2017: Planerat antal unika besökare 2019: Antal besök 2017: Planerat antal besök 2019: Antal ledare: Kostnad för ledare totalt: Antal volontärer: Namn och geografisk lokalisering: (tex Badhuset/Solna) Planerat antal grupper 2019: Förväntat antal deltagare/grupp per: (välj ett alternativ) vecka månad Hyreskostnad 2019 per (välj ett alternativ): tillfälle vecka månad år Beräknad deltagaravgift 2019 per (välj ett alternativ): tillfälle månad år Övrigt (bassäng)

7 Sidan 7 av 9 Del 3. Ansökan om bidrag till hyra av gymnastiklokal samt ev. ledare Målgrupp: Antal unika besökare 2017: Planerat antal unika besökare 2019: Antal besök 2017: Planerat antal besök 2019: Antal ledare: Kostnad för ledare totalt: Antal volontärer: Namn och geografisk lokalisering: Planterat antal grupper 2019: Förväntat antal deltagare/grupp per: (välj ett alternativ) vecka månad Hyreskostnad 2019 per (välj ett alternativ): tillfälle vecka månad år Beräknad deltagaravgift 2019 per (välj ett alternativ): tillfälle månad år Övrigt (gymnastiklokal)

8 Sidan 8 av 9 Bilagor Med denna ansökan ska följande handlingar bifogas: Organisationens aktuella stadgar Obs! Stadgar ska bifogas om: a) organisationen söker bidrag från HSN för första gången b) organisationen haft bidrag från HSN tidigare år, men inte under 2018 c) förändringar i stadgarna har gjorts sedan ansökan 2018 I andra fall behöver inte stadgarna skickas in. Årsbokslut 2017 Revisionsberättelse 2017 Årsmötesprotokoll (senaste) Verksamhetsplan för 2018 Budget 2018 Verksamhetsplan för 2019 Budget/ekonomisk plan för 2019

9 Sidan 9 av 9 För föreningen: Ort och datum: Namn/Ordförande Namnförtydligande Ansökan med bilagor ska ha inkommit till förvaltningen senast den 8 juni 2018! Vi ber er att respektera datum för sista dagen. Vi tar gärna emot ansökan tidigare! Obs: Skicka antingen per mejl eller papperform, inte både och! Ansökan i pappersform skickas tillsammans med begärda bilagor till: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Registratorn Box Stockholm Elektronisk ansökan mejlas till registrator.hsf@sll.se Glöm inte att underteckna er ansökan! Vänligen häfta ej samman papperna i ansökan eller i övriga dokument, använd istället gem eller plastficka för att skilja handlingarna åt.