Antikorruptionspolicy, visselblåsarfunktion samt organisation för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption RS170600

Transkript

1 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige 6 Antikorruptionspolicy, visselblåsarfunktion samt organisation för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption RS Beslut Regionfullmäktige beslutar att anta antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, bilaga 1. inrätta en visselblåsarfunktion som del av implementeringen av antikorruptionspolicyn. uppdra åt Regiondirektören att inom Regionkontoret inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. Yrkande Gösta Bergenheim (M) yrkar bifall till regionstyrelsens förslag. I yrkandet instämmer Agnes Hulthén (V) och Niklas Mattsson (KD). Ärendet Regionstyrelsen beslutade i oktober 2014 om en övergripande "Handlingsplan för arbetet att på ett strukturerat sätt förebygga korruption". Inom ramen för detta arbete föreslår regionkontoret förslag till antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, förslag till att inrätta en visselblåsarfunktion, samt förslag på att inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta att anta antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, bilaga 1. inrätta en visselblåsarfunktion som del av implementeringen av antikorruptionspolicyn. uppdra åt Regiondirektören att inom Regionkontoret inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

2 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige Beslutsunderlag Paragraf 30 - Antikorruptionspolicy Tjänsteskrivelse Policy och Riktlinjer Risker och Åtgärdsområden Vid protokollet Rebecca Steen Sekreterare Justerat Thomas Jönsson (M) Ulrica Jörgensen (M) Conny (S) Ordförande Ledamot Ledamot Protokollets justering tillkännagiven på regionens anslagstavla Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

3 Regionstyrelsen - Utdrag ur protokoll Sammanträdesdatum Antikorruptionspolicy, visselblåsarfunktion samt organisation för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption RS Beslut Regionstyrelsen beslutar att föreslå regionfullmäktige besluta att anta antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, bilaga 1 inrätta en visselblåsarfunktion som del av implementeringen av antikorruptionspolicyn uppdra åt Regiondirektören att inom Regionkontoret inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption Ärendet Regionstyrelsen beslutade i oktober 2014 om en övergripande "Handlingsplan för arbetet att på ett strukturerat sätt förebygga korruption". Inom ramen för detta arbete föreslår regionkontoret förslag till antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, förslag till att inrätta en visselblåsarfunktion, samt förslag på att inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott föreslår regionstyrelsen besluta att föreslå regionfullmäktige besluta att anta antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, bilaga 1 inrätta en visselblåsarfunktion som del av implementeringen av antikorruptionspolicyn uppdra åt Regiondirektören att inom Regionkontoret inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Policy och Riktlinjer Risker och Åtgärdsområden Vid protokollet Maria Fransson Justering av protokollet sker vecka 8 Stefan Bengtsson Lise-Lotte Bensköld Olsson

4 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Ekonomi och ledning Åke Bengtsson Finanschef Regionstyrelsen Antikorruptionspolicy, visselblåsarfunktion samt organisation för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption Förslag till beslut Regionstyrelsen beslutar att föreslå regionfullmäktige besluta att - Anta antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, bilaga 1. - Inrätta en visselblåsarfunktion som del av implementeringen av antikorruptionspolicyn. - Uppdra åt Regiondirektören att inom Regionkontoret inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. Sammanfattning Regionstyrelsen beslutade i oktober 2014 om en övergripande "Handlingsplan för arbetet att på ett strukturerat sätt förebygga korruption". Inom ramen för detta arbete föreslår regionkontoret förslag till antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer, förslag till att inrätta en visselblåsarfunktion, samt förslag på att inrätta en arbetsgrupp för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. Bakgrund Medarbetare i Region Halland verkar på medborgarnas uppdrag och i deras intresse. Medarbetarna har därför ett särskilt ansvar för att bekämpa alla former av mutor och korruption och upprätthålla kraven på saklighet och opartiskhet. Regionen har också som organisation ett ansvar att implementera åtgärder för att förebygga och hantera att risker för mutor och korruption på ett sätt som säkerställer medborgarnas förtroende för regionens verksamheter.

5 Regionstyrelsen beslutade i oktober 2014 om en övergripande "Handlingsplan för arbetet att på ett strukturerat sätt förebygga korruption". Handlingsplanen beskrev ett antal övergripande aktiviteter i syfte att förebygga och minska riskerna för mutor och korruption i Regionens verksamheter. Regionkontoret har i samarbete med samtliga förvaltningar och dess bolag under 2017 arbetat vidare med handlingsplanen vilket bland annat resulterat i: - En övergripande målbild för det förebyggande arbetet - En initial och översiktlig kartläggning av var risker för mutor och korruption kan finnas i regionen samt förslag till övergripande åtgärdsområden - Framtagande av en antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer - Formulering av huvudsakliga krav att ställa på en rapporteringsfunktion (visselblåsarfunktion) - Identifiering av behovet av en ordinarie organisation för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption Övergripande målbild för det förebyggande arbetet mot mutor och korruption För att minska riskerna för mutor och korruption behöver Regionen och dess olika verksamheter ha ett robust och ändamålsenligt förebyggande arbete som är en integrerad och naturlig del av regionens ledningssystem. Det förebyggande arbetet ska bland annat kännetecknas av: - Tydligt ställningstagande och engagemang kring det förebyggande arbetet av respektive verksamhetsledning - Periodiskt återkommande riskbedömningar vilka ska belysa mut- och korruptionsrisker och utgör grunden för internkontrollplaner - Implementering i verksamhetsanpassade policyer, riktlinjer, rutiner och av riskanpassade kontrollaktiviteter - Återkommande kommunikation och utbildning kring antikorruption - Tydliga kanaler för att rapportera och hantera misstänkta oegentligheter, brott eller överträdelser av regelverk - Övervakning och uppföljning process för att säkerställa att relevanta policyer, riktlinjer efterlevs och att kontrollaktiviteter genomförs Initial kartläggning av risker och åtgärdsområden

6 En grundförutsättning för ett effektivt arbete med att minska riskerna för mutor och korruption är att veta var i verksamheten dessa risker finns, hur de kan se ut och vilka åtgärder som idag finns på plats för att minska dessa risker. Under 2017 har därför ett inledande arbete genomförts med syfte att, på en regionövergripande nivå, identifiera riskområden och åtgärdsområden. Under året har tre workshops med detta tema genomförts med företrädare från såväl regionkontoret som förvaltningarna och dess bolag som resulterat i antal risk- och åtgärdsområden (se bilaga 2). Antikorruptionspolicy med riktlinjer Region Halland har i nuläget inte någon särskild antikorruptionspolicy. Ett grundläggande styrdokument för det förebyggande arbetet är en antikorruptionspolicy med riktlinjer som definierar och förklarar begreppen mutor och korruption och ger vägledning för hur medarbetare och andra ska agera. Antikorruptionspolicyn behöver också ställa krav på hur Regionen som organisation ska utforma det förebyggande arbetet i stort. Under 2017 har därför ett förslag till Antikorruptionspolicy med riktlinjer arbetats fram (bilaga 1). Visselblåsarfunktion En komponent i det förebyggande arbetet är en väl utarbetad och förtroendeingivande visselblåsarfunktion som består av två delar: en tydlig kanal för att rapportera misstänkta oegentligheter som exempelvis mutor och korruption eller andra former av oegentligheter, brott eller överträdelser av regelverk samt tydliga rutiner för att hantera denna information och utreda misstankar. Rutiner för hur vi rapportera oegentligheter inom olika områden finns idag för våra medarbetar t ex avvikelsehantering, dock finns inte en tydlig visselblåsarfunktion där både medarbetar och allmänheten kan rapportera anonymt. Under 2017 har därför ett förslag utarbetats kring den övergripande utformningen av en visselblåsarfunktion. Förslaget innebär införskaffandet av ett systemstöd som sköts av en extern och oberoende part så att möjlighet finns att rapportera anonymt samt att flera olika typer av misstankar kan rapporteras. Funktionen ska kunna nyttjas av förtroendevalda, medarbetare och allmänheten. Vidare ska hanteringen av inkommen information ske enligt en i förväg utarbetad incidenthanteringsrutin som bl.a. anger vem mottagaren är, hur information ska värderas och utredas samt hur ärenden ska övervakas och följas upp. Organisation för att leda och samordna arbetet med att förebygga mutor och korruption. För att säkerställa det fortsatta förebyggande arbetet med att motverka korruption föreslås att regiondirektören får i uppdrag att utse en särskild grupp som inom ramen för sitt ordinarie arbete får i uppdrag att leda och samordna det fortsatta arbetet. Som ett underlag och stöd i arbetet ska gruppen beakta de risk- och åtgärdsområden som har framkommit i samband med riskbedömningen (bilaga 2) bland annat: - Ansvara för implementeringen av antikorruptionspolicyn inklusive riktlinjer (bilaga 1) i regionens verksamheter vilket bland annat innebär information/kommunikation och utbildning

7 - Driva och utveckla det fortsatta förebyggande antikorruptionsarbetet med en nära koppling till utvecklingen av regionens ledningssystem - I utvecklingen av det förebyggande arbetet ges gruppen möjligheter till att samverka externt med t ex kommunerna inom regionen - Implementera en visselblåsarfunktion genom att upphandla ett externt systemstöd för rapportering av misstänkta oegentligheter samt ansvara för att utveckla regiongemensamma rutiner för visselblåsarfunktionen - Utgöra mottagare och hantera inkommen information om oegentligheter i enlighet med upprättad visselblåsarrutin och incidenthanteringsrutin Ekonomiska konsekvenser av beslutet Arbetet föreslås bedrivas inom regionkontorets befintliga organsation. Kostnader tillkommer för visselblåsarsystem men detta bedöms rymmas inom befintlig budget. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Åke Bengtsson Finanschef Bilaga: Bilaga 1 Bilaga 2 Förslag till lydelse Antikorruptionspolicy inklusive riktlinjer Risk- och åtgärdsområden Beslutet ska skickas till Klicka här för att fylla i vilka beslutet ska skickas till

8 1(11) Antikorruptionspolicy Bilaga 1 Bakgrund/Inledning Medarbetare förtroendevalda, anställda och uppdragstagare i Region Halland verkar på medborgarnas uppdrag och i deras intresse. Medarbetarna har därför ett särskilt ansvar för att bekämpa alla former av mutor och korruption och upprätthålla kraven på saklighet och opartiskhet. Regionen har också som organisation ett ansvar att implementera åtgärder för att förebygga och hantera att risker för mutor och korruption på ett sätt som säkerställer medborgarnas förtroende för regionens verksamheter. Policyns omfattning I denna policy definieras korruption som otillbörligt utnyttjande av den offentliga positionen för att uppnå privata fördelar; en otillbörlig sammanblandning mellan det offentliga uppdraget och privata intressen. Policyn innebär att medarbetare i Region Halland: ska handla på ett sådant sätt att de aldrig ens kan misstänkas för att påverkas av ovidkommande intressen, annans önskemål eller hänsyn i sitt arbete. inte låta egenintressen, jäv eller andra omständigheter riskera att påverka dennes objektivitet eller rubba förtroendet för dennes opartiskhet. i alla sammanhang ska ett sådant förhållningssätt iakttas att det inte kan förekomma risk för att företrädare för regionen gör sig skyldiga till givande eller tagande av muta. Policyn innebär vidare att regionen och dess olika verksamheter skall implementera och upprätthålla riskbaserade och adekvata styr- och kontrollprocesser för att förebygga och hantera risker för korruption. Det som anges i denna policy gäller alla verksamheter, förvaltningar och bolag som ägs eller drivs av regionen. Innebörden i denna policy konkretiseras vidare i tillhörande riktlinjer.

9 2(11) Riktlinjer till Antikorruptionspolicy Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte Omfattning Informationskrav och utbildning avseende riktlinjerna Begreppet korruption Mutor Jäv och andra intressekonflikter Trolöshet och tjänstefel Rapportering av misstänkt korruption och andra oegentligheter Hantering av misstänkt korruption och andra oegentligheter Åtgärder vid avvikelse från policyn Förebyggande arbete inom Region Halland... 9 Källförteckning...10

10 3(11) 1. Inledning Offentlig förvaltning arbetar på medborgarnas uppdrag. Medarbetare - förtroendevalda, anställda och uppdragstagare - inom Region Halland har också ett särskilt ansvar mot medborgarna att bekämpa mutor och andra former av korruption samt att i övrigt upprätthålla kraven på saklighet och opartiskhet. Mutor och korruption ger inte bara negativa ekonomiska konsekvenser utan påverkar legitimiteten för det politiska systemet, synen på politiker och tjänstemän och regionens varumärke. Det är därför viktigt att det finns en medvetenhet om såväl regelverket som riskerna, att känna igen varningssignalerna och veta vad man ska göra om man misstänker eller upptäcker korrupta händelser. Att motverka mutor och korruption innebär också att Region Halland som organisation måste ha ett välorganiserat arbete, organisation och adekvata procedurer som komplement till den enskilde medarbetarens personliga ansvar. 2. Syfte Dessa riktlinjer syftar till att konkretisera Region Hallands Antikorruptionspolicy genom att ge vägledning kring vilka ageranden som kan anses falla inom begreppet korruption och vara olagliga eller otillbörliga och i strid med Antikorruptionspolicyn. Vidare ger riktlinjerna en översiktlig beskrivning av grundläggande komponenter som måste finnas i respektive verksamhet inom Region Halland för att, i enlighet med Antikorruptionspolicyn, förebygga och hantera risker för mutor och korruption på ett adekvat sätt. 3. Omfattning Antikorruptionspolicyn täcker områden som sammanfaller med andra styrdokument inom Region Halland i vilka det för vissa specifika sammanhang redogörs för hur alla medarbetare ska verka för att förebygga korruption och upprätthålla kraven på saklighet och opartiskhet. Dessa styrdokument kompletterar Antikorruptionspolicyn och skall läsas tillsammans med Antikorruptionspolicyn. Dessa dokument är: Överenskommelse om samverkansregler för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin ska beaktas och tillämpas av såväl de offentliga som privata vårdgivarna inom Region Halland. Överenskommelsen anger fem grundläggande principer avseende nytta, transparens, proportionalitet, måttfullhet och dokumentation.

11 4(11) Den anger också regler vid all form av samverkan kopplade till sju olika områden som exempelvis måltider, sociala aktiviteter och resor. Överenskommelse för att motverka mutor och korruption mellan leverantörer och beställare inom den offentligt finansierade bygg- och fastighetssektorn ska beaktas och tillämpas av offentliga beställare inom Region Halland samt de entreprenörer och leverantörer inom bygg- och fastighetssektorn som regionen anlitar. Överenskommelsen anger fyra grundläggande principer avseende transparens, måttfullhet, dokumentation samt professionalitet och seriositet. Den anger också riktlinjer för affärsrelationer kopplade till tolv olika områden bland annat bisysslor, förmåner, måltider. Rutinen Representation redogör för vad som gäller för extern och intern representation i Region Halland. Policy och riktlinjer för sponsring i Region Halland redogör för hur Region Halland ska agera i situationer som givare eller mottagare av sponsring. Policy för gåvor och donationer i Region Halland redogör för när gåvor och förmåner kan betraktas som otillbörliga. Rutinen Bisyssla redogör för vad som gäller vid utförande av bisysslor i Region Halland och hur information om vilka bisysslor som medarbetare har skall inhämtas. Förtroendeskadliga, arbetshindrande eller konkurrerande bisysslor är inte tillåtna. 4. Informationskrav och utbildning avseende riktlinjerna Alla medarbetare inom Region Halland omfattas av policyn och sammanhörande riktlinjer och ska ta del av dessa. Detta skall ske vid anställning, introduktion och löpande på arbetsplatsträffar. Policyn och riktlinjerna ska finnas tillgängliga på Regionens hemsida. De verksamheter, förvaltningar och bolag som ägs eller drivs av Regionen ansvarar för att berörda personer har kännedom om policyn och riktlinjernas innehåll samt att de efterföljs. 5. Begreppet korruption Region Halland har i sin Antikorruptionspolicy en bred definition av begreppet korruption. Denna definition omfattar det som i lagtexten beskrivs som mutbrott och jäv men också brott såsom trolöshet mot huvudman och tjänstefel.

12 5(11) Region Hallands definition av korruption: otillbörligt utnyttjande av den offentliga positionen för att uppnå privata fördelar; en otillbörlig sammanblandning mellan det offentliga uppdraget och privata intressen, omfattar också andra former av beteenden som riskerar att skada förtroendet för regionens verksamheter, oavsett om detta utgör en brottslig handling eller ej. Nedan redogörs exempel på företeelser som omfattas av Region Hallands definition av korruption. Nämnda områden utgör dock ej en fullständig sammanfattning av alla former av korruption som kan förekomma. 5.1 Mutor Mutbrottsbestämmelserna, återfinns i 10 kap. brottsbalken (BrB). De båda huvudbrotten benämns tagande av muta respektive givande av muta. Viktigt att notera är att domstolarna ofta ställer särskilt höga krav på anställda i den offentliga sektorn när lagstiftningen tillämpas. Tagande av muta begås om den som är arbets- eller uppdragstagare för egen del eller för någon annan än sig själv tar emot, godtar ett löfte om eller begär en otillbörlig förmån för utövningen av anställningen eller uppdraget. Givande av muta begås om någon lämnar, utlovar eller erbjuder en otillbörlig förmån till en arbets- eller uppdragstagare för utövningen av hans eller hennes anställning eller uppdrag. Mutbrottsbestämmelserna omfattar även situationer där en person som vill påverka en beslutsfattare anlitar en tredje person med hjälp av en otillbörlig förmån för att påverka beslutsfattaren i en viss riktning. I vägledningen Om mutor och jäv (Sveriges Kommuner och Landsting) anges att den som är offentliganställd bör betrakta varje förmån som otillbörlig om den kan misstänkas påverka tjänsteutövningen samt att en förmån kan vara otillbörlig även om den inte ges för att mottagaren ska handla på ett visst sätt. Region Hallands Policy för gåvor och donationer ger exempel på frågor som medarbetare inom Region Halland skall ställa sig när man erbjuds en förmån samt anger bedömningskriterier för vad som är tillåtet. En grundregel är att i tveksamma fall ska man avstå från erbjudna förmåner. I Policy för gåvor och donationer anges följande exempel på förmåner som aldrig är tillåtna: Penninggåvor i kontanter, värdepapper och liknande.

13 6(11) Att förfoga över fordon, båt, fritidsbostad eller liknande för privat bruk. Helt eller delvis betalda nöjes- eller semesterresor. Exempel på andra otillbörliga gåvor och förmåner, vilka delvis är hänförliga till de två överenskommelser som har framtagits av Sveriges Kommuner och Landsting avseende den offentligt finansierade hälso- och sjukvården respektive den offentligt finansierade bygg- och fastighetssektorn, är: Penninglån på särskilt gynnsamma villkor. Borgensåtaganden eller skuldtäckning. Köpeskilling eller fordran, amortering eller ränta som efterskänks. Bonusarrangemang av olika slag t.ex. vid varuinköp eller flygresor och hotellvistelser om förmånen tillfaller medarbetaren och inte uppdragsgivaren. Bidrag som lämnas för att mottagaren exempelvis ska kunna ha en kickoff eller teambuilding. 5.2 Jäv och andra intressekonflikter Skriften Korruption och otillåten påverkan (Sveriges Kommuner och Landsting) beskriver betydelsen av objektivitet i den offentliga förvaltningen. För att garantera ett objektivt beslutsfattande, finns i kommunallagen ett antal jävsregler som reglerar när en befattningshavare måste avstå från att delta i en viss handläggning (5 kap. 20 och 20a och 6 kap. 25 kommunallagen). Reglerna talar om när en anställd eller förtroendevald ska anses ha ett sådant intresse i ett ärende att hans eller hennes opartiskhet kan ifrågasättas. Jävsreglerna gäller vid all ärendehantering och riktar sig till den som på något sätt kan påverka dess utgång. Reglerna gäller inte bara den som beslutar i ett ärende, utan gäller även den som bereder ett ärende. I myndigheters verksamhet förekommer ibland situationer som inte är entydiga eller enkla att bedöma ur jävssynpunkt. Det kan finnas omständigheter som helt enkelt inte känns bra och som därför kan ifrågasättas. I denna gråzon av olika förhållanden, bindningar eller intressekonflikter mellan dig som medarbetare inom Region Halland och någon part i ärendet kan omständigheterna vara av den karaktären att myndighetens trovärdighet skulle kunna skadas även om det inte är fråga om jäv i lagens mening. I alla sådana fall kan en försiktighetsprincip tillämpas

14 7(11) som innebär att det kan vara bäst att avstå från att delta i hanteringen av ärendet för säkerhets skull. Om du är jävig får du inte delta i handläggningen av ärendet eller uppdraget. Det innebär att du normalt inte får vidta någon åtgärd i ärendet över huvud taget. Den som är jävig får inte heller närvaravid det nämndsammanträde när ärendet behandlas och/eller beslutas. Om du känner till någon omständighet som kan antas utgöra jäv mot dig ska du självmant meddela detta, normalt till din chef. Är du tveksam om jäv föreligger bör du ta upp frågan till diskussion. Exempel på klara fall av jäv är: Om du eller någon närstående är sökande i ärendet eller om ärendets utgång kan väntas medföra synnerlig nytta eller skada för dig eller en närstående. Om det finns någon annan särskild omständighet som skulle kunna rubba förtroendet för din opartiskhet. Vilken kan innefatta om du är vän eller ovän med någon som är part eller intressent i ärendet eller ekonomiskt beroende av en part eller intressent. Engagerad i saken på ett sådant sätt att misstanke lätt kan uppkomma att det brister i förutsättningarna för en opartisk bedömning. 5.3 Trolöshet och tjänstefel I skriften Korruption och otillåten påverkan (Sveriges Kommuner och Landsting) beskrivs företeelserna trolöshet mot huvudman och tjänstefel vilka omfattas av Region Hallands korruptionsdefinition. Trolöshet mot huvudman (10 kap. 5 BrB) är när en person med förtroendeställning missbrukar sitt ansvar att sköta eller övervaka en ekonomisk eller rättslig angelägenhet, eller en kvalificerad teknisk uppgift vilket leder till skada för huvudmannen. Exempel på när trolöshet mot huvudman kan förekomma är om: Företrädaren har drivits av ett eget vinstintresse i affärer, som han eller hon har utfört för huvudmannens räkning.

15 8(11) Företrädaren själv är motpart i affären, såsom köpare eller säljare. Tjänstefel (20 kap. 1 BrB) kan uppstå när en person som i sin tjänst utför uppgifter, vilka innebär myndighetsutövning, och medvetet eller av oaktsamhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften. Förtroendevalda i nämnder som sysslar med myndighetsutövning omfattas också av tjänstefelsregleringen. Exempel på tjänstefel är om: En handläggare manipulerar ett beslut om utskänkningstillstånd för att han eller hon har ett personligt intresse i den sökandes verksamhet. En handläggare har tagit emot en muta för att bevilja tillstånd på felaktigt grund. Detta kan då bedömas som både tagande av muta och tjänstefel. 6. Rapportering av misstänkt korruption och andra oegentligheter Lojaliteten mot uppdraget och mot uppdragsgivaren ytterst medborgarna innebär att medarbetare i Region Halland inte stillatigande ska acceptera tecken på oegentligheter. Vid misstanke om korruption och andra oegentligheter exempelvis att någon eller några av dina kollegor låter sig påverkas på ett otillbörligt sätt eller tar otillbörliga hänsyn i sin tjänsteutövning eller om du i ditt arbete blir utsatt för försök till påverkan som känns otillbörliga eller utsätts för kränkande behandlingar eller för misstanke om missförhållande inom miljöområdet skall du genast meddela det till din chef eller annan lämplig överordnad. Om en medarbetare eller allmänheten har information kring allvarliga överträdelser eller lagbrott och har goda anledningar att tro att informationen inte kommer hanteras korrekt av närmaste eller ansvarig chef kan Region Hallands visselblåsarfunktion användas för att anonymt rapportera det som noterats. Arbetstagare inom det offentliga kan också utnyttja den grundlagsfästa yttrandefriheten och delta i den offentliga debatten. Till yttrandefriheten är knuten meddelarfriheten som främst innebär att offentligt anställda kan lämna uppgifter till massmedia utan risk för repressalier. 7. Hantering av misstänkt korruption och andra oegentligheter All inrapporterad information om misstänkt korruption och andra oegentligheter, överträdelser av regelverk eller misstänkta lagbrott, inkommen antingen via verksamheterna eller via regionens visselblåsarfunktion, skall hanteras på ett enhetligt sätt och tillsammans med Regionkontoret.

16 9(11) Regionkontoret bedömer den inrapporterade informationen och fattar därefter beslut om informationen skall utredas vidare för fastställa huruvida det inrapporterade beteende bryter mot denna policy eller kan utgöra grund för misstanke om brott. Om den inkomna informationen bedöms som nödvändig att utredas vidare ska särskilda rutiner finnas för en oberoende utredning och Regionkontoret ska tillse att en utredning genomförs enligt dessa. Utredningen ska användas för att göra en bedömning av vilka åtgärder som ska vidtas. Statistik över all inrapporterad information och pågående samt avslutande ärenden om misstänkt korruption och andra oegentligheter, samt över vilka utredningar som har genomförts ska rapporteras till Regionstyrelsen, som också har ett övervakande ansvar. 8. Åtgärder vid avvikelse från policyn Om grund finns för misstanke om brott gör Region Halland en polisanmälan. I avvaktan på utredningen kan medarbetaren avstängas från tjänstgöring. Framgår det att det rör sig om ett brott enbart mot policyn och dessa riktlinjer, kommer arbetsrättsliga åtgärder att övervägas. 9. Förebyggande arbete inom Region Halland Antikorruptionspolicyn ställer krav på regionen och dess olika verksamheter skall arbeta förebyggande för att minska riskerna för mutor och korruption. Detta innebär att respektive verksamhet skall implementera och upprätthålla riskbaserade och adekvata styr- och kontrollprocesser för att förebygga och hantera risker för mutor och korruption. Det förebyggande arbetet skall ingå som en naturlig del av regionens ledningssystem och verksamheternas styrning och kontroll och omfatta: Tydligt ställningstagande av respektive verksamhetsledning i ord och handling - av budskapet i antikorruptionspolicyn och sammanhörande riktlinjer. Periodiskt återkommande riskbedömningar vilka skall utgör grunden för internkontrollplanerna och belysa korruptionsrisker. Områden i vilka risker för mutor och korruption har bedömts som särskilt höga inom Region Halland är bland annat följande: o Upphandling och inköp o Stora och komplexa investeringar

17 10(11 ) o Myndighetsutövning o Ekonom/Finans o Bidrag, stipendier o Otillbörliga bisysslor/intressekonflikter o Representation och andra former av förmåner - umgänge med leverantörer o Rekrytering o Sponsring externa samarbeten o Försäljning och uthyrning av mark Implementering och uppföljning av kompletterande verksamhetsanpassade riktlinjer och riskanpassade kontrollaktiviteter. Adekvat kommunikation och återkommande utbildning kring antikorruption och sammanhörande riktlinjer. Krav på leverantörer gällande kännedom om relevanta delar av regionens antikorruptionspolicy och regelverk samt krav på motsvarande regelverk. Tydliggöra vilka alternativ som finns för att rapportera misstänkta oegentligheter, brott eller överträdelser av antikorruptionspolicyn [se p. 6 ovan]. Övervakning och uppföljning process för att säkerställa att policys och riktlinjer efterlevs och att utbildningar, riskbedömningar och kontrollaktiviteter genomförs som tänkt. Internkontrollplaner innehålla konkreta kontrollåtgärder och uppföljande aktiviteter rörande mutor och korruption baserat på genomförda riskanalyser. Säkerställa efterlevnad av rutiner för hantering, utredning och uppföljning av misstänkta oegentligheter, misstänkta brott eller avvikelser mot antikorruptionspolicyn [se ovan p. 7 och 8]. Källförteckning Regeringskansliet, Ändringsblad till sidan 7 i skriften Om mutor och jäv en vägledning för offentligt anställda,

18 11(11 ) Sveriges Kommuner och Landsting, Om mutor och jäv en vägledning för offentligt anställda, 2009 Sveriges Kommuner och Landsting, Om mutor och jäv Vägledning för anställda inom kommuner, landsting och regioner, Reviderad Sveriges Kommuner och Landsting, Korruption och otillåten påverkan, 2016 Överenskommelse för att motverka mutor och korruption (ÖMK) Mellan leverantörer och beställare inom den offentligt finansierade bygg- och fastighetssektorn, Överenskommelse om samverkansregler för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin, Region Hallands interna styrdokument: Policy och riktlinjer för sponsring i Region Halland, Policy för gåvor och donationer i Region Halland, Rutin Attestordning, Finanspolicy, Klimat- och Miljöpolicy, Inköpspolicy, Rutin: Representation, Rutin: Bisyssla, Internkontrollreglemente Rutin: Kränkande särbehandling, sexuella trakasserier, trakasserier på grund av kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning,

19 Bilaga 2 Risk- och åtgärdsområden

20 Inledning En grundförutsättning för ett effektivt arbete med att minska riskerna för mutor och korruption är att veta var i verksamheten dessa risker finns, hur de kan se ut och vilka åtgärder som idag finns på plats för att minska dessa risker. Under 2017 har därför ett inledande arbete genomförts med syfte att, på en regionövergripande nivå, identifiera riskområden och åtgärdsområden. Under året har tre workshops med detta tema genomförts med företrädare från såväl regionkontoret som verksamheterna som resulterat i antal övergripande riskområden och åtgärdsområden. Resultatet av detta arbete presenteras i denna bilaga 2 och består dels av övergripande åtgärdsområden dels specifika riskområden som identifierats av deltagarna. Att notera är att bilagan inte är en komplett bild över alla risker och åtgärdsområden inom regionen utan är ett resultat av den kunskap som funnit hos deltagarna i nämnda workshops. Verksamhetsspecifika risker och kontrollaktiviteter behöver vidare identifieras inom ramen för respektive verksamhets arbete med riskanalyser och internkontrollplaner. Syftet med bilaga 2 är att utgöra ett stöd i det fortsatta arbetet med att leda och samordna arbete med att förebygga mutor och korruption inom Region Halland.

21 Övergripande åtgärdsområden Risk-/åtgärdsområde Implementering av antikorruptionspolicyn Integrering med ledningssystemet Kommentar Implementeringen av antikorruptionspolicyn inklusive riktlinjer (bilaga 1) i regionens verksamheter vilket bland annat innebär information/kommunikation och utbildning. Säkerställa att det förebyggande arbetet integreras som en naturlig del av regionens och verksamheternas ledningssystem. Säkerställa ett tydligt ställningstagande och engagemang kring det förebyggande arbetet av respektive verksamhetsledning Periodiskt återkommande riskbedömningar vilka skall belysa mut- och korruptionsrisker och utgör grunden för internkontrollplaner. Implementering av verksamhetsanpassade riktlinjer och riskanpassade kontrollaktiviteter. Information, utbildning och kommunikation Säkerställa adekvat kommunikation och återkommande utbildning kring antikorruption. Säkerställa förståelsen av attestreglementet och de kontrollmoment som följer som följer av respektive attestnivå.

22 Övergripande åtgärdsområden Risk-/åtgärdsområde Kommentar Styrande dokument med koppling till antikorruptionspolicyn Identifiera och åtgärda ev. motstridigheter mellan olika styrande dokument nämnda i antikorruptionspolicyns riktlinjer. Övervakning och uppföljning Säkerställa en process för att övervaka och följa upp att antikorruptionspolicyn inklusive riktlinjer efterlevs. Införa en visselblåsarfunktion Implementera en visselblåsarfunktion genom att: upphandla ett externt systemstöd för rapportering av misstänkta oegentligheter utveckla en regiongemensam visselblåsarpolicy Utveckla en incidenthanteringsrutin för hantering av inkomna tips om oegentligheter. Utgöra mottagare och hantera inkommen information om oegentligheter i enlighet med upprättad visselblåsarpolicy och incidenthanteringsrutin.

23 Specifika riskområden Risk-/åtgärdsområde Bidrag, stipendier Kommentar Synliggör/kartlägg vilka enheter/medarbetare som hanterar bidrag för att säkerställa att korruption/jäv/intressekonflikter beaktas för att identifiera vilka behov av förbättringar som finns. Identifiera vilka riktlinjer som finns och vilka kontroller som utförs. Bisyssla/ intressekonflikter Ekonom/Finans Försäljning och uthyrning av mark Tydliggöra vad som menas med bisyssla/jäv (definition). Säkerställa en adekvat rutin för hantering, insamling och utvärdering av uppgifter om bisysslor inklusive att se över systemstödet. Synliggör/kartlägg vilka enheter/medarbetare som hanterar bidrag för att säkerställa att korruption/jäv/intressekonflikter beaktas för att identifiera vilka behov av förbättringar som finns. Utreda och hantera eventuella risker för mutor och korruption i processer som omfattar medarbetare inom ekonomi och finans. Ett riskområde inom regionen är försäljning och uthyrning av mark. Det finns ett pågående arbete för att identifiera vad som gäller och vilka kontroller/uppföljningar som görs. Detta arbete bör följas upp och utvärderas. Myndighetsutövning Ett riskområde som identifierats är ackreditering av privata vårdgivare, försäkringsärenden, tillstånd/färdtjänst. Följ upp beslutsprocessen och tillämpningen av fyra-ögonsprincipen.

24 Specifika riskområden Risk-/åtgärdsområde Kommentar Rekrytering Tydliggöra jävsreglerna (närstående) i rekryteringsprocessen. Representation - umgänge med leverantörer Säkerställa tillämpningen av Överenskommelse för att motverka mutor och korruption mellan leverantörer och beställare inom den offentligt finansierade bygg- och fastighetssektorn Denna bör också integreras med projektstyrningen inom regionen. Se över/uppdatera representationsriktlinjer - se även under övergripande åtgärdsområde under Styrande dokument med koppling till antikorruptionspolicyn. Se över tillämpningen av relevanta regelverk vad gäller umgänge med leverantör särskilt i följande verksamheter: Regionservice/IT/Finans/Kultur. Sponsring, samarbete, referenscase Upphandling och inköp Stora och komplexa investeringar Kontroll och uppföljning av leverantörer Kartläggning av förekomst av sponsring, externa samarbeten och referenscase och för eventuella mutor och korruptionsrisker i dessa sammanhang. Säkerställa adekvata rutiner för direktupphandling Säkerställa strukturer/rutiner inklusive systemstöd för att möjliggöra adekvat uppföljning av direktupphandlingar. Utvärdera möjligheten att införa arbetsrotation för inköpare/upphandlingsavdelningen Samverka med Upphandlingsforum för att säkerställa efterlevnaden av inköpspolicyn Säkerställa att regionens projektstyrningsmodell innefattar identifiering av risker för mutor och korruption samt adekvata kontrollåtgärder. T ex inom större bygg- och ITinvesteringsprojekt. Säkerställa process för bedömning nya leverantörer och uppföljning och kontroll av befintliga leverantörer inom områden där risken för mutor och korruption bedöms som hög.

25 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige 10 Svar på motion om Korttidsboende i samverkan mellan kommun och region RS Beslut Regionfullmäktige beslutar att avslå motionen. Yrkande I Jonas Strand (S) yrkar på att motionen ska bifallas. I yrkandet instämmer Thord Brynielsson (SD), Agnes Hulthén (V), Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) och Gejbert Strömdahl (SD). Yrkande II Tommy Rydfeldt (L) yrkar bifall till regionstyrelsens förslag. I yrkandet instämmer Niklas Mattsson (KD). I ärendet yttrar sig i övrigt Mats Eriksson (M). Proposition Sedan överläggningen avslutats ställer ordföranden proposition på regionstyrelsens förslag och Jonas Strand (S) och m.fl. förslag och finner att regionfullmäktige beslutat i enlighet med regionstyrelsens förslag. Votering Votering begärs och ska verkställas. Följande voteringsproposition läses upp och godkänns. Den som vill bifalla regionstyrelsens förslag röstar ja. Den som vill bifalla Jonas Strand (S) och m.fl. förslag röstar nej. Vid voteringen lämnas 38 ja-röster och 31 nej-röster. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

26 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige Reservationer Jonas Strand, Per Stané Persson, Margit Bik, Lars Fritzon, Gun-Britt Löfdahl, Conny Carlsson, Monica Yngvesson, Christina Nilsson, Marita Johansson, Hüseyin Mirza Karagöz, Kerstin Nilsson, Kerstin Zander, Gustaf Kristensson, Patrik Thorsson Nilsson, Camilla Gustafsson, Lise-Lotte Bensköld Olsson, Göran Gunnarsson, Therese Stoltz, Britt Rehbinder, Anne Sjölund, Maud Lanne, Eva Borg och Catharina Berghorn, samtliga tillhörande Socialdemokraterna samt Agnes Hulthén, Charlott Zsoldos och Ulrika Wiland, samtliga tillhörande Vänsterpartiet, reserverar sig till förmån för Jonas Strand och m.fl. förslag. Ärendet I slutbetänkandet "Effektiv vård" (SOU 2016:2) och betänkandet från den kopplade utredningen Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) slås fast att såväl ekonomiskt som ur patientperspektiv det inte är god vård att ligga på sjukhus om man inte behöver sjukhusets resurser. Det är emot utredningens analys att bygga upp en ytterligare vårdnivå på sjukhuset för patienter där en vårdnivå närmare hemmet bättre svarar mot behoven. Likaså torde vårdtider och patientrisker öka men en ny extra vårdnivå och insatserna bättre riktas mot att effektivisera vården på nuvarande instanser och utveckla samverkan dem emellan. Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta att avslå motionen. Beslutsunderlag Paragraf 34 - Svar på motion om korttidsboende i samverkan mellan kommun och region Svar på motion om korttidsboende i samverkan mellan kommun och region Motion, Korttidsboende i samverkan mellan kommun och region Expedieras till Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) Jonas Strand (S) Driftsnämnden Hallands sjukhus Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

27 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige Vid protokollet Rebecca Steen Sekreterare Justerat Thomas Jönsson (M) Ulrica Jörgensen (M) Conny (S) Ordförande Ledamot Ledamot Protokollets justering tillkännagiven på regionens anslagstavla Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 3(2)

28 Regionstyrelsen - Utdrag ur protokoll Sammanträdesdatum Svar på motion om Korttidsboende i samverkan mellan kommun och region RS Beslut Regionstyrelsen beslutar att föreslå regionfullmäktige att avslå motionen Yrkande Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) yrkar på att motionen ska bifallas. Proposition Sedan överläggningarna avslutats ställer ordföranden proposition på hälso- och sjukvårdsutskottets majoritets förslag och Lise-Lotte Bensköld Olssons förslag och finner att regionstyrelsen beslutat enligt hälso- och sjukvårdsutskottets majoritets förslag. Votering Votering begärs och ska verkställas Följande voteringsproposition läses upp och godkänns Den som vill bifalla hälso- och sjukvårdsutskottets majoritets förslag röstar ja. Den som vill bifalla Lise-Lotte Bensköld Olssons förslag röstar nej. Vid voteringen avgavs nio ja-röster (Stefan Bengtsson (C), Gösta Bergenheim (M), Per Stenberg (M), Ulrika Jörgensen (M), GunMarie Stenström (M), Tommy Rydfeldt (L), Stefan Edlund (MP), Niklas Mattsson (KD) och Jerzy Golowkin (-)) och sex nej-röster (Lise-Lotte Bensköld Olsson (S), Gustaf Kristensson (S), Margit Bik (S), Therese Stoltz (S), Jonas Strand (S) och Camilla Gustafsson (S)). Reservation Lise-Lotte Bensköld Olsson (S), Gustaf Kristensson (S), Margit Bik (S), Gustaf Kristensson (S), Jonas Strand (S), Camilla Gustafsson (S) reserverar sig till förmån för Lise-Lotte Bensköld Olssons förslag. Protokollsanteckning Ej tjänstgörande ersättaren Agnes Hulthén (V) antecknar till protokollet att hon instämmer i Lise-Lotte Bensköld Olssons med flera reservation i ärendet.

29 Ärendet I slutbetänkandet "Effektiv vård" (SOU 2016:2) och betänkandet från den kopplade utredningen Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) slås fast att såväl ekonomiskt som ur patientperspektiv det inte är god vård att ligga på sjukhus om man inte behöver sjukhusets resurser. Det är emot utredningens analys att bygga upp en ytterligare vårdnivå på sjukhuset för patienter där en vårdnivå närmare hemmet bättre svarar mot behoven. Likaså torde vårdtider och patientrisker öka men en ny extra vårdnivå och insatserna bättre riktas mot att effektivisera vården på nuvarande instanser och utveckla samverkan dem emellan. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskotts minoritet (Lise-Lotte Bensköld Olsson (S), Margit Bik (S)) föreslår att motionen ska bifallas. Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskotts majoritet (Mats Eriksson (M), Ulrika Jörgensen (M), Niklas Mattsson (KD)) föreslår regionstyrelsen föreslå regionfullmäktige att avslå motionen Beslutsunderlag Svar på motion om korttidsboende i samverkan mellan kommun och region Motion, Korttidsboende i samverkan mellan kommun och region Expedieras till Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) Jonas Strand (S) Driftsnämnden Hallands sjukhus Vid protokollet Maria Fransson Justering av protokollet sker vecka 8 Stefan Bengtsson Lise-Lotte Bensköld Olsson

30 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Thomas Lindén Chefläkare Regionstyrelsen Svar på motion om Korttidsboende i samverkan mellan kommun och region Förslag till beslut Regionstyrelsen beslutar att föreslå regionfullmäktige att avslå motionen Sammanfattning I slutbetänkandet "Effektiv vård" (SOU 2016:2) och betänkandet från den kopplade utredningen Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) slås fast att såväl ekonomiskt som ur patientperspektiv det inte är god vård att ligga på sjukhus om man inte behöver sjukhusets resurser. Det är emot utredningens analys att bygga upp en ytterligare vårdnivå på sjukhuset för patienter där en vårdnivå närmare hemmet bättre svarar mot behoven. Likaså torde vårdtider och patientrisker öka men en ny extra vårdnivå och insatserna bättre riktas mot att effektivisera vården på nuvarande instanser och utveckla samverkan dem emellan. Bakgrund Motionen konstaterar att det finns problem i överföringen av medicinskt färdigbehandlade patienter från Hallands sjukhus till en plats, då sådan behövs, för eftervård i sin hemkommun. Den konstaterar också att en onödigt lång vistelse på sjukhuset innebär en risk för hälsan, jämfört med om flytten gått snabbare. Till detta kommer att en dyrare resurs brukas när en mindre kostsam egentligen varit bättre. Den konstaterar att samhällsutvecklingen ställer krav på nytänkande och anpassning och hänvisar särskilt till den statliga utredningen Effektiv vård som särskilt tar upp samspelet mellan region/landsting och primärkommun i detta avseende. Den ger exempel från Region Östergötland där aktörerna startat gemensamma korttidsboenden där man kunnat prova nya arbetssätt, tekniska lösningar och innovationer med bäring på problemet och föreslår att Region Halland startar ett korttidsboende på Hallands sjukhus tillsammans med intresserade kommuner samt att boendet skall fungera som en testmiljö där nya arbetssätt, tekniska lösningar och innovationer kan prövas.

31 "Effektiv vård" konstaterar att problematiken med fördröjd överföring från sjukhus till kommunalt boende är en angelägenhet för sjukhus, primärvård och kommun att lösa i samverkan. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård har utrett nuvarande regelverk kring överföring av patienter mellan sjukhus och kommunal vård och analyserat hur ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus därmed så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter. En analys av SKL från 2014 uppskattar att 5% av alla vårdplatser upptas enbart av de äldre utskrivningsklara och att de i genomsnitt förbrukar 4,1 dagar extra. Detta varierar stort mellan olika landsting och regioner, vilket indikerar att lösningar finns på problemet. Exempel finns runt om i landet på hur man med ändrad lokal organisation försökt förbättra effektiviteten i utskrivningen: Västra Skaraborg har provat en modell med närsjukvårdsteam till patienter med komplex problematik och särskilt behov av samordning, vilket minskat akutbesök med slutenvård, dessutom till betydligt lägre kostnad än t.ex. ASIHmodellen i Stockholm. I Ronneby kommun har en modell med landstingskommunal samverkan kring trygg hemgång, där patientens oro för hemgång är tillräckligt skäl att omfattas av extra stöd under en period, gett betydande minskning av akutmottagningsbesök och återkommande inläggningar. I Karlshamn inrättades en avdelning för utskrivningsklara. En anledning var att man då hade gott om undersköterskor, medan det var sjuksköterskebrist. Avdelningen bemannades med undersköterskor som vid behov fick kalla på sjuksköterskor från medicinavdelning som fanns i nära anslutning. Modellen användes kort tid 2014 innan man återgick till normala rutiner. Man provade en modifierad modell senare under året, lite mer ordnat infört och under längre tid men efter ett halvår visade det sig att patienterna var i mer behov av sskinsatser vilket blev en belastning på medicinavdelningarnas personal. Dessutom blev det en indikationsglidning och allt sjukare patienter godkändes för vård på denna avdelning för utskrivningsklara. Beslut togs om att avveckla avdelning för utskrivningsklara igen. Kronoberg har ett arbetssätt som bygger på kontinuerlig uppföljning av överenskomna rutiner kring utskrivning och numera kortaste ledtiderna i landet. I Skellefteå arbetade äldreomsorgen med sin värdegrund och satte som prioriterat mål att höja kvaliteten för vårdtagarna genom att minska väntetiden till övertag. Man satte mål att ta över inom 48 timmar, arbetade med landtinget för att finna en effektiv process, genomförde förbättringar (bl.a. nyskapande av en utredningshemtjänst ) och gick från fem till drygt två dagars ledtid på ett par månader.

32 I Örebro län samverkade man kring att finna en modell (ViSam) som bygger på att tidigt identifiera risker och behov hos patienterna samt att förbättra informationsinsatser. Umeå kommun genomförde tillsammans med landstinget efter en gemensam analys projektet Multi7 som etablerade en arbetsprocess för trygg och säker utskrivning samt trygg hemmavistelse. Även den innehåller element av assisterad hemgång och ökad uppföljning och har nästan eliminerat oplanerade inskrivningar, men också förbättrat arbetsmiljön. FoU Väst konstaterar i en rapport att bättre utskrivningsplanering och assisterad hemgång är effektiv, även på återinläggningar. För gruppen av strokepatienter har modellen med tidig assisterad hemgång visats minska medelvårdtider och återinläggningar och införts t.ex. på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. I NU-sjukvården införde man för några år sedan avdelningar för utskrivningsklara, men övergav konceptet då det uppstod brister i tydlighet kring ansvarsfördelningen mellan avsändande och mottagande enhet, och var ineffektivt att ha ytterligare kontrollpunkt innan flytten. Man överväger nu att i stället avdela en del av ordinarie avdelning till utskrivningsklara, så att ansvaret inte behöver flyttas till annan personalgrupp. Riskanalys för dt planeras. Mest positiv är man i Uppsala där man sedan en tid har en utskrivningsavdelning på ca vårdplatser på Akademiska. Man väljer noga ut vilka patienter som ska vårdas där och kan ha en lägre bemanning än på vanliga avdelningar. Man har utvärderat avdelningen och hur patienterna uppfattar vården och det är positivt. Samma modell infördes i grannlandstinget Västmanland, men har avvecklat dem igen. Efter ett arbete med kommunerna som effektiviserat utskrivningsprocessen, dör kommunen nu har biståndshandläggare, sjuksköterskor och paramedicinskpersonal på sjukhuset, har problemet med utskrivningsklara försvunnit och därmed behovet av denna typ av avdelning. I Kungälv och Nyköping har man planerat införa avdelning för utskrivningsklara, men efter analys förkastat idén. Östergötland, som motionären särskilt nämner, har haft en lösning som kom till med kort varsel där kommunen drev en avdelning för utskrivningsklara patienter i Regionens lokaler på sjukhuset. Kommunen stod med personal, läkaransvaret hos primärvården med backup från avdelning på sjukhusen. Initialt var erfarenheten positivt, men inte på längre sikt. Enligt regionchefläkaren var patienterna för sjuka och det blev svårigheter med kontakter till ansvarig läkare och man visste ofta inte vem som var ansvarig.

33 På grund av dessa erfarenheter så har Region Östergötland inte kvar modellen utan har i stället nu en process med kommunerna om hur man kan snabba upp hemtagning av utskrivningsklara patienter samt åstadkomma ett snabbare flöde när patienter med behov av hemsjukvård eller hemtjänst skall skrivas hem. Här i Halland utvärderar vi nu en modell med läkarmedverkan i hemsjukvården, som vi hoppas ska minska undvikbar slutenvård. För såväl regionens hälso- och sjukvårdsorganisation, kommunerna som patienten är det angeläget att omhändertagandet sker effektivast möjligt och på lägsta effektiva omvårdnadsnivå. Det både gynnar patientens hälsa och är resurseffektivt. Många lyckade erfarenheter finns att lära av, utan lösningar som innebär nya vårdnivåer och ytterligare omflyttning. All flytt mellan vårdenheter innebär en förlust i tempo och fördröjer vårdtiden. Det innebär också en risk för patientsäkerheten. Att inrätta en mellanvårdsnivå är därför logistiskt sämre än att förbättra vårdprocessen på de nu existerande två vårdnivåerna och samverkan huvudmännen emellan. Men i motionärens anda är det viktigt med åtgärder för att förbättra flöde både inom och mellan organisationer då det gäller utskrivningsklara patienter. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Haleh Lindqvist Hälso- och sjukvårdsutvecklingsdirektör Beslutet ska skickas till Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) Jonas Strand (S) Driftsnämnden Hallands sjukhus

34

35 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige 15 Svar på motion om Landsbygdsklinik i Hallands inland RS Beslut Regionfullmäktige beslutar att bifalla motionen. ge regiondirektören i uppdrag att utreda verksamhetsmässiga och ekonomiska konsekvenser. Yrkande Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) yrkar bifall till regionstyrelsens förslag. I yrkandet instämmer Mats Eriksson (M) och Anna Roos (C). I ärendet yttrar sig i övrigt Kerstin Zander (S). Ärendet I en motion till regionfullmäktige, daterad Landsbygdsklinik i Hallands inland, föreslår socialdemokratiska gruppen genom Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) och Kerstin Zander (S) att regionfullmäktige beslutar att påbörja en systematisk utveckling av vård på distans i Halland i ett första steg pröva att starta landsbygdskliniker i Hylte kommun och Falkenbergs inland. Regionstyrelsens arbetsutskott har beslutat att remittera motionen till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa, Driftsnämnden Hallands sjukhus, Driftsnämnden Närsjukvård och Driftsnämnden Psykiatri för yttrande. Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta att bifalla motionen. ge regiondirektören i uppdrag att utreda verksamhetsmässiga och ekonomiska konsekvenser. Beslutsunderlag Paragraf 35 - Svar på motion om landsbygdsklinik i Hallands inland Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

36 Protokoll Sammanträdesdatum Regionfullmäktige Yttrande över motion till regionfullmäktige om Landsbygdsklinik i Hallands inland Motion, Landsbygdsklinik i Hallands inland Yttrande över motion till regionfullmäktige om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN Närsjukvård Yttrande över motion till regionstyrelsen om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN HS Yttrande över motion till regionstyrelsen om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN Ambulans, diagnostik och hälsa Yttrande över motion till regionstyrelsen om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN Psykiatri Expedieras till Driftnämnd Ambulans, diagnostik och och hälsa Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Vid protokollet Rebecca Steen Sekreterare Justerat Thomas Jönsson (M) Ulrica Jörgensen (M) Conny (S) Ordförande Ledamot Ledamot Protokollets justering tillkännagiven på regionens anslagstavla Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

37 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Regional hälso- och sjukvårdssamverkan Magnus Lundblad Hälso- och sjukvårdsstrateg Regionstyrelsen Svar på motion till regionfullmäktige om Landsbygdsklinik i Hallands inland Förslag till beslut Regionstyrelsen beslutar att föreslå Regionfullmäktige att bifalla motionen och ge Regiondirektören i uppdrag att utreda verksamhetsmässiga och ekonomiska konsekvenser. Sammanfattning I en motion till regionfullmäktige, daterad Landsbygdsklinik i Hallands inland, föreslår socialdemokratiska gruppen genom Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) och Kerstin Zander (S) att regionfullmäktige beslutar att påbörja en systematisk utveckling av vård på distans i Halland i ett första steg pröva att starta landsbygdskliniker i Hylte kommun och Falkenbergs inland. Regionstyrelsens arbetsutskott har beslutat att remittera motionen till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa, Driftsnämnden Hallands sjukhus, Driftsnämnden Närsjukvård och Driftsnämnden Psykiatri för yttrande. Regionstyrelsens synpunkter Regionstyrelsens synpunkter är att motionen bifalles, under förutsättning att detta blir en del utav de pågående digitaliseringsaktiviteterna inom Hälso- och sjukvård och att budget kan allokeras. Som exempel på pågående aktiviteter kan nämnas Stöd och behandlings plattformen, digitala vårdmöten och samordnad vårdplanering. Förslaget i motionen ligger i linje med hälso- och sjukvårdsstrategin. Invånarnas och patienternas fokus, digitalisering och e-hälsa samt flödes- och resurseffektivitet är delar av de strategiska valen i hälso- och sjukvårdsstrategin som förslaget skulle kunna stödja. 1(3)

38 Driftnämnden Närsjukvård, driftnämnden Hallands sjukhus, driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa och driftnämnden Psykiatri har yttrat sig. Det är positiva yttrande från samtliga nämnder. Nämnderna betonar vikten av att det tas fram en regional strategi med vikten på patientsäkerhet och kvalitet samt rätt kompetens på rätt nivå för vård på distans och att ett eventuellt genomförande på prov måste ske patientsäkert och med kvalitet samt med rätt kompetens på rätt nivå. Det är viktigt att en ekonomisk analys görs och att om det krävs extra ekonomiska resurser i en införandeperiod, måste detta allokeras. Bakgrundsinformation Pågående digitalisering Det är viktigt att se detta förslag i ett regionalt perspektiv tillsammans med den digitalisering som pågår. Från den tidpunkt då motionen lades så har ett flertal aktiviteter startats upp. Bl.a då Stöd och behandlings plattformen, digitala vårdmöten och samordnad vårdplanering. Digitala vårdflöden, avancerad hemsjukvård och utökad patientnära diagnostik är andra aktiviteter där det finns synergier med förslaget i motionen. Kompetenshöjning Det finns rad andra aspekter på nyttan med förslaget i motionen utifrån kompetenshöjning inom vår egen organisation. Om man ser det som en form av vårdkonsultationsmöte som sker på distans jämfört med att en konsult reser ut till vårdcentralen och stödjer verksamheten på plats. Ett vårdkonsultationsmöte ger en trygg allmänläkare och det sker en kompetenshöjning i dialogen. Kvalitetshöjning Vidare kan vårdkonsultationsmötet stärka remisshanteringen då kvaliteten blir bättre på själva remissen. Det finns också möjligheter att patienten själv gör sin remiss utifrån en styrd egentriagering. Söka vård akut och Diagnostiskt spår är två processer som man idag jobbar med i regionen som har bäring på distansvård. Konkret Ett stegvis införande, där man startar med de enkla mest uppenbara och accepterade aktiviteterna rekommenderas. Det är dock viktigt att se förslaget utifrån patientens behov och relevans för att detta löses på distans. Konkret; börja med en diagnos, tex KOL/Astma. 2(3)

39 Regionstyrelsen - Utdrag ur protokoll Sammanträdesdatum Svar på motion om Landsbygdsklinik i Hallands inland RS Beslut Regionstyrelsen beslutar att föreslå regionfullmäktige besluta att bifalla motionen ge regiondirektören i uppdrag att utreda verksamhetsmässiga och ekonomiska konsekvenser Ärendet I en motion till regionfullmäktige, daterad Landsbygdsklinik i Hallands inland, föreslår socialdemokratiska gruppen genom Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) och Kerstin Zander (S) att regionfullmäktige beslutar att påbörja en systematisk utveckling av vård på distans i Halland i ett första steg pröva att starta landsbygdskliniker i Hylte kommun och Falkenbergs inland. Regionstyrelsens arbetsutskott har beslutat att remittera motionen till Driftsnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa, Driftsnämnden Hallands sjukhus, Driftsnämnden Närsjukvård och Driftsnämnden Psykiatri för yttrande. Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott föreslår regionstyrelsen besluta att föreslå regionfullmäktige besluta att bifalla motionen ge regiondirektören i uppdrag att utreda verksamhetsmässiga och ekonomiska konsekvenser Beslutsunderlag Yttrande över motion till regionfullmäktige om Landsbygdsklinik i Hallands inland Motion, Landsbygdsklinik i Hallands inland Yttrande över motion till regionfullmäktige om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN Närsjukvård Yttrande över motion till regionstyrelsen om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN HS Yttrande över motion till regionstyrelsen om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN Ambulans, diagnostik och hälsa Yttrande över motion till regionstyrelsen om Landsbygdsklinik i Hallands inland DN Psykiatri

40 Expedieras till Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Vid protokollet Maria Fransson Justering av protokollet sker vecka 8 Stefan Bengtsson Lise-Lotte Bensköld Olsson

41 Regionkontoret Jörgen Preuss T.f. Regiondirektör Haleh Lindqvist Hälso- och sjukvårdsutvecklingsdirektör Beslutet ska skickas till - Driftnämnd Ambulans, diagnostik och och hälsa Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri 3(3)

42 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott 60 Prioriteringar Hälso- och sjukvårdsstrategi (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget om sex prioriteringar inom fem prioriteringsområden för Ärendet Förslaget innebär att under fokusera på sex stycken av de 29 prioriteringar som beslutates i Hälso- och sjukvårdsstrategin. Syftet är att fokusera på de mest angelägna prioriteringarna så att kraft och resurser läggs på dessa, för att skapa större genomförandekraft. Prioriteringar : Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Arbeta aktivt med ordnat införande av ny kunskap och innovationer samt med ordnat utmönstrande av förlegade arbetssätt Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar Befintliga projekt kopplade till de 29 ursprungliga prioriteringarna, som har funnits i den regiongemensamma verksamhetsplanen 2017 eller i enskilda förvaltningars verksamhetsplaner, genomförs och följs upp enligt tidigare plan. Se bilaga för detaljer om ansvarig förvaltning för respektive projekt ( aktivitetskort ). Regionkontoret fortsätter att ha det övergripande uppföljningsansvaret. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

43 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget om sex prioriteringar inom fem prioriteringsområden för Beslutsunderlag Prioriteringar Hälso- och sjukvårdsstrategi 2019 Expedieras till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Närsjukvård Driftnämnden Psykiatri Driftnämnden Regionservice Vid protokollet Maria Fransson Justerat Lise-Lotte Bensköld Olsson Ulrika Jörgensen Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

44 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Förvaltning Verksamhet/avdelning Elin Allard Hälso o sjukvårdsstrateg Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott Prioriteringar Hälso- och sjukvårdsstrategi Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget om sex prioriteringar inom fem prioriteringsområden för Sammanfattning Förslaget innebär att under fokusera på sex stycken av de 29 prioriteringar som beslutates i Hälso- och sjukvårdsstrategin. Syftet är att fokusera på de mest angelägna prioriteringarna så att kraft och resurser läggs på dessa, för att skapa större genomförandekraft. Prioriteringar : Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Arbeta aktivt med ordnat införande av ny kunskap och innovationer samt med ordnat utmönstrande av förlegade arbetssätt Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar Befintliga projekt kopplade till de 29 ursprungliga prioriteringarna, som har funnits i den regiongemensamma verksamhetsplanen 2017 eller i enskilda förvaltningars verksamhetsplaner, genomförs och följs upp enligt tidigare plan. Se bilaga för detaljer om ansvarig förvaltning för respektive projekt ( aktivitetskort ). Regionkontoret fortsätter att ha det övergripande uppföljningsansvaret.

45 HSU Regionkontoret 20 februari 2018

46 29 prioriteringar beslutade i Hälso- och sjukvårdsstrategin 2017 Partnerskap med invånare Förstå vad invånare tycker om hälso- och sjukvården och använda insikterna för utformning av vård och behandling Införa öppen redovisning av resultat för att möjliggöra informerade val för invånare Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar En modern hälso- och sjukvård Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Optimera och skapa nya flöden, med anpassade resurser genom hela hälso- och sjukvården: fokus 2017 är multisjuka Standardisera patienternas hela vårdprocesser utifrån bästa tillgängliga kunskap Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Utveckla, genomföra och utvärdera riktade insatser för mer jämlik hälsa Införa framtidens vårdinformationsstöd och etablera digitala kanaler för kommunikation och samverkan Breddinföra utvecklad arbetsfördelning och utvärdera behovet av nya kompetenser Hålla samman somatisk och psykiatrisk vård utifrån patientens behov Säkerställa att läkemedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården Uppföljning för kvalitet och en regional ekonomi i balans Styra och följa upp utifrån kvalitet, produktion och ekonomi Följa upp och planera ekonomin utifrån flöden Följa upp, återkoppla och öppet redovisa gemensamma nyckelindikatorer Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Utveckling med utgångspunkt i utbildning och forskning Arbeta strategiskt med utbildning och kompetensutveckling utifrån nuvarande och framtida kompetensbehov Säkerställa verktyg och processer för effektiv kompetensutveckling, bland annat digitala utbildningsstöd och kliniska träningscentra Säkerställa goda förutsättningar för och kvalitet på kliniska utbildningsplatser Skapa goda förutsättningar för patientnära forskning så att forskning integreras i det löpande arbetet och bidrar till verksamhetsutveckling Arbeta aktivt med ordnat införande av ny kunskap och innovationer samt med ordnat utmönstrande av förlegade arbetssätt Arbeta för att attrahera kliniska studier, bland annat genom att skapa en tydlig ingång Samverka kring forskning, utbildning och innovationer, bland annat med högskola, universitet, företag och kommuner Aktiv samverkan mellan aktörer Tillsammans utveckla och sprida generella och riktade hälsofrämjande insatser Gemensamt vidareutveckla vården inom kommunala boenden och i hemmet Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat för att främja barn och ungas hälsa Skapa förutsättningar för en effektiv och ömsesidig kommunikation mellan aktörer för att möta behoven hos invånare Fortlöpande vidareutveckla hälso- och sjukvårdsorganisationen på alla nivåer

47 Fokusera på sex stycken av de 29 prioriteringarna i Hälso- och sjukvårdsstrategin MOTIVERING I KORTHET Fokusera på det mest angelägna så kraft och resurser läggs på detta Få genomförandekraft 29 6

48 Prioriteringar i fokus Prioriteringsområde Prioriteringar 29 6 Partnerskap med invånare Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar En modern hälso- och sjukvård Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Uppföljning för kvalitet och en regional ekonomi i balans Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Utveckling med utgångspunkt i utbildning och forskning Arbeta aktivt med ordnat införande av ny kunskap och innovationer samt med ordnat utmönstrande av förlegade arbetssätt Aktiv samverkan mellan aktörer Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar

49 Prioriteringar och projekt Prioriteringsområden Prioriteringar Regiongemensamma projekt aktivitetskort 2018 Partnerskap med invånare Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar Utvärdera möjligheterna av digitala vårdmöten Konkretisera en plan för 1177 för region Halland Projekt RK Projekt RK En modern hälso- och sjukvård Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Konkretisering av hur det skulle kunna vara relevant att samla den specialiserade vården Ta fram förslag på modell för avancerad vård i hemmet Att söka vård akut - invånarnas beteendemönster Breddinföra utvecklad arbetsfördelning Införa webbtidbok Breddinföra ambulant bedömning Förslag att införa en samlad patientindividuell försörjning av läkemedel Ta fram riktade insatser för patienter med komplexa vårdbehov (<1 %) och som kräver mest resurser Regiongemensam VP Klart Q1 Klart Q2 In i linjen HS, NSV, PSH, ADH In i linjen ADH Regiongemensam VP Projekt RK FOU Uppföljning för kvalitet och en regional ekonomi i balans Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Genomför resultatet av läkemedelsgenomlysningen Praktiskt realiserande av inköpsstrategi Regiongemensam utvecklad beställningsservice Standardisera RGS tjänsteleveranser Produktionskapacitetsstyrning- och planering Regiongemensamma månadsrapporter - vidareutveckling Regiongemensam VP Projekt RGS Projekt RK Ekonomi In i linjen RK Utveckling med utgångspunkt i utbildning och forskning Arbeta aktivt med ordnat införande av ny kunskap och innovationer samt med ordnat utmönstrande av förlegade arbetssätt Aktiviteter genomförs inom förvaltningarnas verksamhetsplaner Aktiv samverkan mellan aktörer Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar Möjliggör och rulla ut digitala vårdmöten för samordnad vårdplanering Säkerställ Trygg och säker utskrivning från sluten vård Fullfölj utvecklingen av ett effektivt IT-stöd för informationsöverföring In i linjen HS, NSV In i linjen HS, NSV In i linjen HS, NSV, PSH

50 Regionkontoret Jörgen Preuss Tf. Regiondirektör Bilaga: HSU Prioriteringar Beslutet ska skickas till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Närsjukvård Driftnämnden Psykiatri Driftnämnden Regionservice

51 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 62 Region Hallands uppföljning 2018 (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att fastställa innehållet i Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018, det vill säga uppföljningen av mål och budget samt prioritering och resursfördelning till driftnämnder, styrelser och lokala nämnder samt att tillse att riktlinjerna följs Ärendet För att Regionstyrelsen ska kunna fullgöra sitt uppdrag ska driftnämnder och styrelser bidra med uppföljningar, så att styrelsen får information om de olika verksamheterna som i sin tur bildar helheten års uppföljningar består av månadsrapporter uppföljningsrapport 1 och 2 årsredovisning Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att fastställa innehållet i Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018, det vill säga uppföljningen av mål och budget samt prioritering och resursfördelning till driftnämnder, styrelser och lokala nämnder samt att tillse att riktlinjerna följs Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Uppföljning Region Halland 2018 Första sida riktlinjerför anvisningar Region Halland 2018 Riktlinjer för uppföljning 2018 Expedieras till Samtliga nämnder Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mats Eriksson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson

52 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Avdelningen för styrning och uppföljning Cathrin Nordander Tovstedt Utvecklare Regionstyrelsens arbetsutskott Region Hallands uppföljning 2018 Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att: fastställa innehållet i Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018, det vill säga uppföljningen av mål och budget samt prioritering och resursfördelning till driftnämnder, styrelser och lokala nämnder samt att tillse att riktlinjerna följs Sammanfattning För att Regionstyrelsen ska kunna fullgöra sitt uppdrag ska driftnämnder och styrelser bidra med uppföljningar, så att styrelsen får information om de olika verksamheterna som i sin tur bildar helheten års uppföljningar består av månadsrapporter uppföljningsrapport 1 och 2 årsredovisning Bakgrund Regionstyrelsens arbetsutskott har uppdraget av Regionstyrelsen att antaga en uppföljningsplan för de egna verksamheterna samt riktlinjer för uppföljning av mål, delmål, prioriteringar samt uppdrag och beställning till driftnämnderna, de lokala nämnderna och de gemensamma nämnderna. Riktlinjer med indikatorer och uppföljningsvariabler ska utgå från Regionstyrelsens behov av en kontinuerlig uppföljning och uppsikt över verksamheterna. Region Hallands verksamheter bedrivs utifrån Mål och Budget 2018 fastställd den 21 juni 2017 samt den av Regionstyrelsen beslutade Prioritering och resursfördelning utifrån Regionfullmäktiges beslut om mål och budget 2018 och plan Här fördelas resurser och uppdrag 2018 till Regionstyrelsens egen verksamhet, driftnämnder, lokala nämnder, gemensamma nämnder och verksamheter som ingår i vårdvalet.

53 Ekonomiska konsekvenser av beslutet - Regionkontoret Jörgen Preuss Tf regiondirektör William Hedman Ekonomdirektör Bilaga: Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018 Beslutet ska skickas till Samtliga nämnder

54 Till samtliga driftnämnder/ lokala nämnder/ gemensamma nämnder Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018 Regionstyrelsens arbetsutskott har på uppdrag av Regionstyrelsen den 30 januari 2018 fastställt Riktlinjer för Region Hallands uppföljning Syftet med uppföljningen 2018 är ta fram det informationsunderlag som behövs för att kunna utöva en effektiv och samlad styrning på respektive organisatoriska nivå. I riktlinjerna för Region Hallands uppföljning 2018 är ambitionen att samla merparten av årets riktlinjer i ett och samma dokument för att ge en överblick över vad som skall följas upp och när. Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018 ger respektive organisatorisk nivå möjlighet att bättre planera när och vad som ska följas upp bland annat för sin egen uppföljning, men också för att ge regionstyrelsen möjlighet att fullfölja sitt uppdrag från regionfullmäktige. Regionstyrelsen Mats Eriksson Regionstyrelsens ordförande Jörgen Preuss T f regiondirektör

55 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Driftnämnder Lokala nämnder Gemensamma nämnder Riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018 Inledning Regionstyrelsens arbetsutskott har på uppdrag av Regionstyrelsen den 30 januari 2018 antagit en uppföljningsplan för de egna verksamheterna samt riktlinjer för uppföljning av mål, delmål, prioriteringar samt uppdrag och beställning till driftnämnderna, de lokala nämnderna och de gemensamma nämnderna. Riktlinjer med indikatorer och uppföljningsvariabler ska utgå från Regionstyrelsens behov av en kontinuerlig uppföljning och uppsikt över verksamheterna. Region Hallands verksamheter bedrivs utifrån Mål och Budget 2018 fastställd den 21 juni 2017 samt den av Regionstyrelsen beslutade Prioritering och resursfördelning utifrån Regionfullmäktiges beslut om mål och budget 2018 och plan Här fördelas resurser och uppdrag 2018 till Regionstyrelsens egen verksamhet, driftnämnder, lokala nämnder, gemensamma nämnder och verksamheter som ingår i vårdvalet. Regionstyrelsens uppsiktsplikt säkerställs genom att styra, leda och samordna förvaltningen av regionens angelägenheter och verkställa fullmäktiges beslut uppföljning av att respektive nämnds verksamhet bedrivs inom tilldelad budgetram uppföljning av driftnämndernas hälso- och sjukvårdsuppdrag uppföljning av driftnämnders regionala uppdrag uppföljning av lokala nämnders uppdrag uppföljning av gemensamma nämnder uppföljning av Vårdval Halland uppföljning av arbetsgivaransvaret Uppföljning är ett av de viktigaste verktygen som respektive organisatoriska nivå har för att utöva en effektiv styrning, för såväl förtroendemän som för beslutsfattande tjänstemän. 1

56 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Regionstyrelsens och nämndernas ansvar Syftet med uppföljning Regionstyrelsen har uppdraget att leda och samordna all verksamhet inom Region Halland. Detta innebär bland annat att styrelsen ska ha uppsikt över övriga nämnders verksamhet. Denna uppsiktsplikt gäller även för bolag inom Region Halland koncernen. Enligt Kommunallagen ska därför styrelsen begära in de yttranden och upplysningar från nämnder och bolag som behövs för att fullgöra sina uppgifter gentemot regionfullmäktige. Styrelsen ska också på fullmäktiges uppdrag ansvara och styra från ett helhetsperspektiv. Detta innebär bland annat att ansvara för en gemensam arbetsgivarepolitik och att förvalta regionens tillgångar så att en god ekonomisk hushållning uppnås. Som region ska stor hänsyn tas till sambanden mellan hälsooch sjukvård och regional utveckling. Regionstyrelsen kan och får inte detaljstyra utan nämnderna har ett tydligt uppdrag att se till att den verksamhet de har ansvar för bedrivs i enlighet med de mål, delmål, prioriteringar, riktlinjer och budgetramar för verksamheten som fullmäktige och styrelsen har beslutat. För att Regionfullmäktiges mål ska kunna uppnås krävs en samlad styrning av verksamheterna där varje del är väl medvetna om vilka förväntningar som finns på respektive del och att en kontinuerlig uppföljning och redovisning sker. Syftet med uppföljningen att ta fram underlag för att respektive organisatorisk nivå ska kunna utöva en effektiv styrning. Uppföljning sker utifrån två olika perspektiv i Region Halland, vilka båda beskrivs i detta dokument. Regionfullmäktige Uppföljning av RF beslutade mål, grunduppdrag och resurser (koncernsammanställning) Regionstyrelsen Uppsiktsplikt enligt Kommunallagen för att säkerställa sitt uppdrag mot RF Nämnd Uppföljning av verksamheten Den politiska uppföljningen som ligger till grund för att Regionstyrelsens uppsiktsplikt gentemot Regionfullmäktige ( blå nivå) med syfte att återredovisa måluppfyllelse, arbetsgivarepolitik samt att resurser används och förvaltas ur perspektivet god ekonomisk hushållning. Den översta nivån symboliserar den koncernövergripande sammanställningen. Den verksamhetsmässiga uppföljningen på nämndnivå ( röd nivå). Nämnderna beslutar i frågor som rör förvaltningen och i frågor som de enligt lag eller annan 2

57 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 författning skall handha. Nämnderna beslutar också i frågor som fullmäktige har delegerat till dem. Uppföljning enligt Mål och budget samt Prioritering och resursfördelning Målstyrningskedjan Region Halland arbetar mot två övergripande och långsiktiga strategiska mål som är formulerade i Tillväxtstrategi för Halland respektive Hälso- och sjukvårdsstrategi för Halland Båda strategierna omfattar delmål som konkretiserar målen, strategiska val och prioriteringar som anger hur målen ska uppnås. Målen i strategierna utgör också fullmäktiges mål enligt Mål och Budget I Mål och budget pekas även särskilda insatsområden ut inom hälso- och sjukvården vilket är resultatet av en analys av nationella jämförelser och målvärden. Beslutet om Mål och Budget i Regionfullmäktige är ett årligt beslut med styrande prioriteringar för de olika nämnderna och Regionstyrelsen under det kommande verksamhetsåret. Den ekonomiska budgeten beskriver förutom kommande års ekonomiska ramar dessutom en plan för de ekonomiska förutsättningarna under en treårsperiod. Regionstyrelsens uppdrag är att från Mål och budget besluta om prioriteringar och resurser och att ge uppdrag till nämnderna och den egna verksamheten. I dokumentet Prioritering och resursfördelning 2018 bryts målen och delmålen ner i prioriteringar - såväl gemensamma för samtliga nämnder som nämndspecifika och de särskilda insatsområdena fördelas ut. Nämnderna ska arbeta med de till nämnden utpekade prioriteringarna men också fastlagda policys som kompetensförsörjningspolicy och miljöpolicy. För att lyckas med alla prioriteringar till 2025/2026 och för att få genomförandekraft är en tidsmässig prioritering nödvändig vilken fastställs av regionstyrelsen. Från och med verksamhetsplaneringen för 2018 kommer Region Halland att tillämpa samma form av verksamhetsplanering. Detta innebär bland annat att regiongemensamma prioriteringar fördelas till nämnderna. Varje prioritering ska konkretiseras i form av aktiviteter i en verksamhetsplan, vilka mäts med uppföljningsvariabler. Även grunduppdragen samt övriga uppdrag mäts med uppföljningsvariabler. Aktiviteterna för att uppnå fullmäktiges mål sker i egen verksamhet, genom upphandlat stöd eller tillsammans med Hallands kommuner i en gemensam årlig verksamhetsplan. Arbetet inom hälso- och sjukvårdssystemet kommer att styras av Regionstyrelsens tillsatta beredningsgrupp för Hälso- och sjukvård enligt delegation och genom uppdrag till regionkontoret. Regionstyrelsens beslut om uppdrag innebär en mer detaljerad beställning till vårdverksamheterna i egen regi alternativt upphandling av vård via LOU och LOV. 3

58 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Varje driftnämnd ska besluta om egna riktlinjer kopplade till driftnämnens egna styrdokument. Egna styrdokument kan vara specifika nämnduppdrag, kulturplan eller annat. Respektive nämnd ansvarar för att planering och genomförande av aktiviteter som styr mot målen, sker inom respektive verksamhet. Att mål, prioriteringar och aktiviteter ska implementeras i verksamhetsplaner och budget på olika nivåer i organisationen är en avgörande faktor för framgång i hållbarhetsarbetet inom regionen. Regionstyrelsen har två uppdrag, dels uppsiktsplikt enligt Kommunallagen för att säkerställa sitt uppdrag gentemot Regionfullmäktige och dels som nämnd för Regionkontoret. I bilaga 4 återfinns Regionstyrelsens riktlinjer för uppföljning 2018 för den egna verksamheten. Vad betyder detta i praktiken? Uppföljning sker alltså utifrån två olika perspektiv. Det första gäller uppsiktsplikten och innebär att Regionfullmäktiges övergripande vision, mål och uppdrag bryts ner på alla organisatoriska nivåer. Detta redovisas månadsvis genom en uppföljning av hur resurserna har används, dvs en redovisning av grunduppdraget. Vid UR 1, UR 2 och ÅR så görs även en sammanställning av måluppfyllnad utifrån mätbara indikatorer på koncernnivå. Det andra perspektivet gäller nämndens ansvar vilken innebär att varje nämnd ansvarar för att genomföra hela planerings- och uppföljningsarbetet processorienterat baserat på det egna uppdraget och förutsättningarna. Detta arbete följs upp i verksamhetsplanen månadsvis. Vid UR 1, UR 2 och ÅR redovisas en sammanställning till Regionstyrelsen. I Region Halland tillämpas båda perspektiven och i detta dokument specificeras vad som ska följas upp till vilken nivå och när. I månadsrapporten tydliggörs det genom följande modell Uppsiktsplikten Uppsiktsplikten Nämndens ansvar Koncernövergripande månadsrapport Koncernövergripande månadsrapport Nämndens månadsrapport Uppföljning av ekonomi och personal Uppföljning av produktion, tillgänglighet och kvalitet Uppföljning av verksamheten. Aktiviteter i verksamhetsplanen Grunduppdragsrapportering Grunduppdragsrapportering Politisk verksamhetsplan 4

59 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Uppföljningsrapporter För att Regionstyrelsen ska kunna fullgöra sitt uppdrag ska driftnämnder och styrelser bidra med uppföljningar, så att styrelsen får information om de olika verksamheterna som i sin tur bildar helheten. Innehållet i rapporterna beskrivs längre fram i riktlinjerna års uppföljningar består av månadsrapporter uppföljningsrapport 1 och 2 årsredovisning Tidplaner 2018 Månadsrapport ska skickas in för månaderna februari, maj, juli, september, oktober och november. Uppföljningsrapport 1 och 2, ska skickas in, efter tre respektive åtta månader samt årsredovisning efter 12 månader. Månadsrapporterna ska skickas till Regionkontoret senast den tredje arbetsdagen i månaden efter bryt för att utgöra underlag till Regionstyrelsens totala månadsuppföljning. För månadsrapporten samt för uppföljningsrapport 1, 2 och årsredovisning, gäller att en preliminär månadsrapport ska skickas direkt till regiondirektören via kontaktperson, på Avdelningen för Ekonomisk styrning och uppföljning e-post uppfoljning@regionhalland.se (RK uppföljning). Efter politisk beredning ska en definitiv månadsrapport skickas in som komplettering. I takt med att Stratsys implementeras i regionen kommer rapporten att klarmarkas i systemet och tas ut där. Tidpunkten är ännu inte fastställd. Månad Feb/ Mån Bryt 6 mars Rapport 9 till RK mars RS au 20 beredning mars 1 RS au beredning 2 Beslutad rapport till RK 29 mars Mars/ UR 1 6 april 20 april 15 maj 22 maj 25 maj RS 4 april 30 maj RF 20 juni Maj/ Mån 7 juni 12 juni 19 juni 21 juni 27 juni Juli/ Mån 7 aug 10 aug 21 aug 7 sept 12 sept Aug/ UR 2 6 sept 13 sept 25 sept 2 okt 28 sept 10 okt 24 okt Sept/ Mån Okt/ Mån 4 okt 6 nov 9 okt 9 nov okt nov 2 nov 7 nov 23 nov 28 nov Nov/ Mån 6 dec 11 dec 18 dec i.u. i.u. Dec/ ÅR 10 jan 24 jan i.u. i.u. i.u. i.u. Kontaktper son Cathrin Nordander Tovstedt cathrin.nor dandertovstedt@r egionhalla nd.se Att beakta Vid betydande förändring 5

60 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 av prognos avseende ekonomiskt utfall och/ eller avvikelse i verksamheten ska det ske ett informationsutbyte mellan ansvarig ekonom på driftnämnd och kontaktperson på Regionkontoret. Om nämnd/ styrelse prognostiserar en negativ budgetavvikelse ska en åtgärdsplan utan anmodan bifogas rapporten påföljande månad. Av åtgärdsplanen ska framgå om den är beslutad, vad status är, vilka åtgärder som är vidtagna, vilka åtgärder som planerade och effekten av dessa. Uppföljning av policys Regionfullmäktige har beslutat om policys som drift nämnderna har att förhålla sig till. I årsuppföljningen ska därför verksamheten kommenteras i förhållande policys. Kan läggas i bilaga. Handikappolitiskt program Miljöpolicy Informationspolicy FoU-policy Säkerhets- och informationssäkerhetspolicy Arbetsmiljöpolicy Kompetensförsörjningspolicy (kommentarer koordineras från HR centralt) Inköps- och upphandlingspolicy Finanspolicy IT policy Intern kontroll Nämnden ansvarar för att en internkontrollplan upprättas. I samband med årsredovisning 2018 ska det redovisas att en plan har upprättats och därefter ska planen följas upp i samband med uppföljningsrapport 1, 2 samt årsredovisning. Övrigt Styrelsernas och nämndernas fastställda månads- och uppföljningsrapporter samt årsredovisning ska skickas in till diariet på Regionkontoret e-post regionen@regionhalland.se. Rapporterna ska följa Region Hallands grafiska profil. Styrelsernas och nämndernas uppföljningsrapporter och årsredovisning 2018 ska finnas tillgängliga för revision enligt särskild upprättad tidplan. Koncernens samlade resultat för 2018 offentliggörs i en bokslutskommuniké som godkänns av Regionstyrelsen i februari Nämnderna kan därefter publicera sina enskilda resultat. Revidering av riktlinjer för Region Hallands uppföljning 2018 kan komma att ske under året som en följd av bland annat nya och reviderade styrdokument. Regiondirektören kan komma att begära in ytterligare information om behov föreligger. Region Halland har beslutat att använda Stratsys som systemstöd för verksamhetsplanering och uppföljning. Under 2018 kommer systemet succesivt att implementeras i organisationen. Verksamhetsplanering ska redan nu göras i Stratsys. Uppföljningsrapportering på verksamhetsnivå kan göras i Stratsys, men det finns ännu inget krav på att Stratsys ska användas till detta. Riktlinjer och mallar i detta dokument kommer på sikt att ersättas av motsvarande mallar i Stratsys. 6

61 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Tekniska anvisningar till ekonomisk uppföljning 2018 (månad, 3, 8 och 12 månader) samt detaljerade tidplaner finns på intranätet under Uppföljningsprocessen. Bilagor Bilaga 1 Prioriteringsområden samt Särskilda insatsområden inom hälso- och sjukvård 2018 Bilaga 2 Mallar för rapportering inom Hälso- och sjukvård Bilaga 3 Uppföljning av medarbetare Bilaga 4 Regionstyrelsens riktlinjer för uppföljning 2018 för den egna verksamheten 7

62 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Uppföljning av Regionfullmäktiges mål Uppföljning på koncernnivå Regionfullmäktige Uppföljning av RF beslutade mål, grunduppdrag och resurser Koncernsammanställning Nedan anges indikatorer som visar hur målen mäts och redovisas till Regionfullmäktige. Denna sammanställning görs på koncernnivå av Regionkontoret. Respektive nämnd ansvarar för att följa upp sina respektive delar vilka tillsammans utgör underlag för helheten. I bilaga redovisas vad nämnderna ska följa upp för att bidra med sina respektive delar. Övergripande mål Ekonomi Mål Indikator Målvärde Budgetramen ska hållas Driftnämndens resultat jämfört med budget* Nettokostnadsandel** Följs enbart upp på koncernnivå > 0 I budget för 2018 och plan 2019 och 2020 är nettokostnadsandelen 99,8 %. Det innebär att budgeten är i balans dvs. kostnaderna och intäkterna är lika stora. Dock förutsätter det att det genomförs en kostnadsminskning på 138 mnkr i arbetet med genomförandet av Hälso- och sjukvårdsstrategin och framtidsarbetet. *Framtidsarbetet kommer innebära förändringar i hälso- och sjukvården som system. Detta medför bl.a. att uppdrag och resurser löpande kan komma att flyttas mellan nämnder under löpande verksamhetsår. Detta kan i sin tur påverka nämndernas resultat jämfört med budget. Uppkomna över- och underskott hänförliga till framtidsarbetet ska hanteras i resultathanteringen i samband med årsredovisningen. **Verksamhetens nettokostnad inklusive avskrivningar och finansnetto i förhållande till skatteintäkter, statsbidrag och utjämning 8

63 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Region Halland som arbetsgivare Kompetenta och engagerade medarbetare som utvecklar verksamheten Mål Indikator Målvärde Rätt kompetens på rätt plats i rätt tid Andel medarbetare som uppger att de i stor utsträckning gör arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och borde utföra för att nyttja bådas kompetens på bästa sätt. Målnivå På väg mot målet: Målnivåer definieras under Målnivå På målet: Målnivåer definieras under Måluppfyllnad för vårdgarantin i relation till ordinarie verksamhet i egen regi. Målnivå På väg mot målet: Telefontillgänglighet primärvård 91 procent, Läkarbesök primärvård 86 procent, Första besök i specialiserad vård 95 procent och Operation/Åtgärd 96 procent Målnivå På målet: Telefontillgänglighet primärvård 95 procent, Läkarbesök primärvård 95 procent, Första besök i specialiserad vård 95 procent och Operation/Åtgärd 96 procent Möjlighet att attrahera och rekrytera den kompetens som behövs Goda karriär- och utvecklingsmöjligheter i en innovativ miljö Andel medarbetare som är ambassadörer för Region Halland och sin verksamhet Andelen tillsvidareanställda som byter tjänst internt av totalt antal som byter tjänst Målnivå På väg mot målet: 17 procent för Region Halland 15 procent för respektive förvaltning Målnivå På målet: 27 procent för Region Halland 20 procent för respektive förvaltning Målnivå På väg mot målet: 38 procent för Region Halland 8 procent för respektive förvaltning Målnivå På målet: 50 procent för Region Halland 15 procent för respektive förvaltning 9

64 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Ett sunt och hållbart arbetsliv Ett gott ledar- och medarbetarskap med utgångspunkt i Region Hallands värdegrund Nivån på frisktalet bland medarbetare Resultat av Hållbart medarbetarengagemang (HME) Målnivå På väg mot målet: 87 procent för Region Halland 85 procent för respektive förvaltning Målnivå På målet: 92 procent för Region Halland 88 procent för respektive förvaltning Målnivå På väg mot målet: 77 för Region Halland 71för respektive förvaltning 74 för respektive delindex Målnivå På målet: 80 för Region Halland 75 för respektive förvaltning 75 för respektive delindex 10

65 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Mål inom regional utveckling Regional utveckling Halland ska vara en mer attraktiv, inkluderande och konkurrenskraftig region år 2020 än 2014 Mål Indikator Målvärde Hög attraktivitet Flyttningsöverskottet från övriga Sverige till Hallands län Befolkningsökning 1200 personer per år 1 % i befolkningsökning Födelseöverskott Ökad andel förnybar energi Födelseöverskott Minska koldioxidutsläppen med 10% jämfört med 2015 inom regionens egna verksamheter Stark konkurrenskraft Utvecklingen av lönesumman per sysselsatt dagbefolkning i Hallands län Andel förnybar energi Bland de tre bästa i Sverige Investera i förnybar energi som producerar mer än kwh/år Stimulera produktutveckling i fossilfria material Investera i förnybar energi som producerar mer än kwh/år Fler i arbete Förvärvsfrekvensen (20-64 år) för kvinnor och män i Hallands län Bland de tre högsta i Sverige 11

66 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Mål inom hälso- och sjukvård En hälso- och sjukvård för bättre hälsa Delmål Indikator Långsiktiga målnivåer (2025) Delmålen i Hälso- och sjukvårdsstrategin följs för Mål & Budget 2018 upp genom indikatorerna för årets Särskilda insatsområden se bilaga 1 Målnivåer Hälso- och sjukvården i Halland arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa Nationella indikatorer för hälso- och sjukvårdsdata: indexberäkningar från Vården i siffror På väg mot målet : Topp 3 i landet för totalindex, 1/3 av alla delindex i översta tredjedelen, inget delindex i nedersta tredjedelen På målet : Topp 3 för totalindex, hälften av alla delindex i översta tredjedelen och inget delindex i nedersta tredjedelen Grön: Målvärden för 10 av 10 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Gul: Målvärden för 5-9 av 10 indikatorer uppnådda Röd: Målvärden för <5 av 10 indikatorer uppnådda 2. Hälso- och sjukvården i Halland är trygg, sammanhållen och utformas tillsammans med patient och närstående Sammanvägt index från fem dimensioner i Nationell Patientenkät (NPE) Strukturella variabler för sammanhållen vård På väg mot målet : Andel positiva svar i samtliga dimensioner från NPE > 80 % och ingen strukturell variabel i nedersta tredjedelen På målet : Andel positiva svar i minst en dimension från NPE > 90 %, andel positiva svar i samtliga dimensioner > 80 % samt alla strukturella variabler i översta tredjedelen Grön: Målvärden för 11 av 11 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Gul: Målvärden för 5-10 av 11 indikatorer uppnådda Röd: Målvärden för <5 av 11 indikatorer uppnådda 3. Hälso- och sjukvården i Halland arbetar med ständig förbättring för bättre hälsa hos invånarna Sammanvägt index från fyra delindikatorer i medarbetarenkät Ohälsotalet På väg mot målet : Indexvärde medarbetarenkät 75 av 100 På målet : Indexvärde medarbetarenkät 80 av 100 Grön: Indexvärde medarbetarenkät på 72 av 100 Gul: Indexvärde medarbetarenkät på av 100 Röd: Indexvärde medarbetarenkät på <70 av Hälso- och sjukvården i Halland möjliggör att invånarna själva tar ansvar utifrån egen förmåga Sammanvägt index från två dimensioner i NPE Användning av digitala tjänster hos invånare och profession På väg mot målet : Båda dimensioner från NPE > 80%; 70 % av hallänningarna ska ha loggat in på 1177 Vårdguiden (övrigt under utveckling) På målet : Minst en dimension från NPE > 90%, andel positiva svar i båda dimensioner > 80%; 90 % av hallänningarna ska ha loggat in på 1177 Vårdguiden (övrigt under utveckling) Grön: Målvärden för 7 av 7 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Gul: Målvärden för 3-6 av 7 indikatorer uppnådda Röd: Målvärden för <3 av 7 indikatorer uppnådda 5. Hälso- och sjukvården i Halland har en tydlig prioritering av hur kompetens och resurser används Den totala budgetramen för hälso- och sjukvården ska hållas Andel bemanningspersonal På väg mot målet : En tydlig trend av minskat underskott för den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten På målet : Den totala budgetramen för hälsooch sjukvården ska hållas Grön: Om årets budgetavvikelse blir 0 mnkr eller bättre Gul: Om årets budgetavvikelse innebär förbättring jämfört med föregående år Röd: Om årets budgetavvikelse innebär försämring jämfört med föregående år 1 Utifrån utgångsläge samt årets Särskilda insatsområden som listas i Bilaga 1. 12

67 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Uppföljning av prioriteringar och tilldelade resurser Uppföljning på nämndnivå Uppföljning av grunduppdrag och resurser RS uppsiktsplikt Uppföljning av verksamheten Prioriteringar och aktiviteter Nämnds ansvar Driftnämnderna har såväl gemensamma prioriteringar som nämndspecifika prioriteringar. Dessa prioriteringar, tilldelad ekonomisk ersättning (resurser) samt nämndernas grunduppdrag beskrivs i dokumentet Prioritering och resursfördelning I linje med målstyrningskedjan bryts prioriteringarna ner till aktiviteter i verksamhetsplanen vilka mäts med uppföljningsvariabler. Även grunduppdragen samt övriga uppdrag mäts med uppföljningsvariabler. Nedan anges vilka prioriteringar som respektive nämnd har att förhålla sig till samt vad grunduppdraget innebär. Prioriteringar till Regionstyrelsen, lokala nämnderna och driftnämnderna Regionstyrelsens prioriteringar I bilaga 3 återfinns Regionstyrelsens riktlinjer för uppföljning 2018 för den egna verksamheten. Grunduppdrag Region Halland har två huvuduppdrag; hälso- och sjukvård och arbetet för att skapa regional utveckling och tillväxt. Hälso- och sjukvård är den största verksamheten och vården drivs av både regionens regi och privata vårdgivare. Regionen har alltså både rollen som "finansiär" av den halländska vården, och "ägare" av vård i egen regi. Ansvaret för det regionala tillväxtarbetet innebär att följa utvecklingen i länet och analysera, följa upp och utvärdera det regionala tillväxtarbetet i länet. Uppföljningen och utvärderingen ska göras utifrån ekonomisk, social och miljömässig hållbarhet. Arbetet med styrning, ledning och koordinering av den lagstadgade uppsiktsplikten, dvs att leda dessa två uppdrag är regionkontorets grunduppdrag. 13

68 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Prioriteringar för de lokala nämnderna Grunduppdrag I uppdraget ingår bland annat att bidra till utveckling av hälsans bestämningsfaktorer i samhället, för en jämlik och positiv hälsoutveckling. Nämnderna ska även bidra med inventeringar och bedömningar av invånarnas behov av hälso- och sjukvård. Genom kartläggningar och dialoger ska lokala nämnder identifiera befolkningens behov. Kunskapen om befolkningens behov ska ligga till grund för strategisk utveckling, ledning och styrning av verksamhet inom Region Halland och i samverkan med kommunerna och andra lokala aktörer. Arbetet 2018 tar sin utgångspunkt i det omfattande dialogarbete kring unga och unga vuxnas psykiska hälsa och livsvillkor som genomfördes under Lokala nämnderna ska särskilt prioritera En god start i livet Insatser som utjämnar hälsoskillnader Tillsammans utveckla och sprida generella och riktade hälsofrämjande insatser Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat för att främja barn och ungas hälsa Prioriteringar för Driftnämnd kultur och skola Grunduppdrag Region Halland ansvarar för regional kulturpolitik med grund i den nationella kultursamverkansmodellen och fördelar statliga och regionala anslag till kultur. Driftnämnden ska säkerställa implementering, prioritering och genomförandet av Hallands kulturplan Driftnämnden ska också säkerställa att regionens skolor utvecklar ett utbildningsutbud som främjar målen i Tillväxtstrategin. Vuxenutbildningen utgör en viktig resurs gällande integrationsfrågorna och behöver, på Regionstyrelsens initiativ, vara förberedda på ytterligare uppdrag. Under 2018 ska särskilt prioriteras Förebyggande, inkluderande och hälsofrämjande insatser. Tidigare beslutad satsning på små barns språkutveckling ingår i denna prioritering. Utifrån Tillväxtstrategin ska driftnämnden särskilt prioritera: 14

69 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Inom det strategiska valet Ökad anställningsbarhet hos invånare som står långt ifrån arbetsmarknaden:att medverka till att erbjuda feriearbeten samt praktik- och traineeplatser, Driftnämnden ska förhålla sig till de prioriteringar, aktiviteter och uppföljningsindikatorer som finns i regiongemensamma strategier, program, policys och riktlinjer som är relevanta. Utifrån kompetensförsörjningspolicyn särskilt prioritera: Levandegöra värdegrunden i hela organisationen så att den blir en naturlig del av ledarskapet och medarbetarskapet Gemensamma prioriteringar för samtliga driftnämnder inom hälso- och sjukvårdsområdet samt driftnämnden Regionservice I det politiska beslutet om en Hälso- och sjukvårdsstrategi har ett antal förändringsfrågor pekats ut och en del av dem bygger på analysen i Framtidsarbetet där man på olika nivåer i systemet såg behov av att förändra systemet som helhet. Sen regionens analys och politiska beslut har många nationella utredningar pekat på samma systemförändring som man vill åstadkomma med Framtidsarbetet, som nu är en integrerad del i Hälso- och sjukvårdsstrategin. De områden som pekas ut är följande; Närmast patienten, flödesorienterat arbetssätt med utvecklad arbetsfördelning Flödesorienterad planering av vården på bästa möjliga omhändertagandenivå förflyttning mellan nämnder Samla specialiserad vård I bilaga 1 återges Prioriteringsområden samt Särskilda insatsområden inom hälsooch sjukvård 2018 Prioriteringar till Driftnämnd Hallands sjukhus Grunduppdrag Driftnämnden Hallands sjukhus grunduppdrag är bland annat att ansvara för den av regionstyrelsen beställda vården som bedrivs inom Hallands sjukhus i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Utöver de gemensamma prioriteringarna ska nämnden särskilt Utifrån det särskilda insatsområdet hjärtsjukvård säkra tillgången till 15

70 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 koronarangiografi och PCI dygnet runt. Detta för att säkerställa efterlevnaden till nationella riktlinjer, öka tillgängligheten och höja kvaliteten samt att minimera behovet av regionvård. Prioriteringar till Driftnämnd Närsjukvård Grunduppdrag Driftnämnden Närsjukvårds grunduppdrag är bland att ha ansvaret för den intäktsfinansierade verksamheten vad gäller närsjukvård och tandvård i egen regi. Utöver de gemensamma prioriteringarna har nämnden inga specifika prioriteringar. Prioriteringar till Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa Grunduppdrag Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsas grunduppdrag är bland annat att utöva för den av Regionstyrelsen och gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel beställda vården inom ansvarsområdet och som bedrivs i egen regi. Driftnämnden har också ansvaret för ambulans och övriga sjuktransporter, medicinsk diagnostik. Utöver de gemensamma prioriteringarna ska nämnden särskilt Inom ramen för prioriteringen Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården, utföra en översyn av prislistorna för lab och röntgen med inriktning att anpassa dessa så att de är marknadsmässiga och på en lägre prisnivå än 2016 utifrån ökande volymer. Inom ramen för prioriteringen Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat genom för att främja barn och ungas hälsa, genom att bland annat ta fram beslutsunderlag på hur ungdomsmottagningarna kan, genom uppsökande verksamhet, arbeta för att minska den ökande psykiska ohälsan hos ungdomar och unga vuxna. Arbetet ska ske i dialog med regionstyrelsen. Prioriteringar till Driftnämnd Psykiatri Grunduppdrag Driftnämnden Psykiatris grunduppdrag är bland annat att ha ansvaret för den av regionstyrelsen beställda vården inom sitt ansvarsområde och som bedrivs i egen regi. Utöver de gemensamma prioriteringarna ska nämnden särskilt Inom ramen för prioriteringen att Fortlöpande utveckla hälso- och sjukvårdsorganisationen på alla nivåer, genomföra de åtgärder som beskrivs i 16

71 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 förbättringsprogramet för psykiatrin. Inom ramen för prioriteringen Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat genom för att främja barn och ungas hälsa, i samverkan med de halländska kommunerna arbeta med hur barn och unga i missbruksmiljöer kan stödjas. Inom ramen för prioritieringen Införa framtidens vårdinformationstöd och etablera digitala kanaler för kommunikation och samverkan arbeta med hur KBT/iKBT kan genomföras. Prioriteringar till Driftnämnd Regionservice Grunduppdrag Driftnämnden Regionservice grunduppdrag är bland att tillhandahålla försörjningsfunktioner och administrativt stöd inom Region Halland. Driftnämnden ska efter samråd med Regionstyrelsen särskilt prioritera åtgärder inom riktlinjerna för det interna klimat och miljöarbetet samt inköpspolicyn Koldioxidutsläppen från Region Hallands interna transporter minskas med 80% till år 2025, enligt mål och budget 2018 för Region Halland. För 2018 ska regionservice medverka till att laddinfrastruktur för interna och publika behov tillgodoses. Arbeta för att minska Region Hallands klimatpåverkan och öka andelen förnybar energi som producerar minst kwh/år. År 2020 ska all uppvärmning i Region Hallands anläggningar vara förnybar. Andelen egenproducerad förnybar energi ska öka. Stimulera Region Hallands verksamheter att delta miljövänliga innovationer i näringslivet bland annat genom att ta fram minst två prototyper i ett fossilfritt material som ersätter fossila produkter där Region Hallands verksamheter fungerat som testmiljöer. År 2020 ska fler invånare i Halland vara medvetna om läkemedels påverkan och hur man själv kan bidra till att minska miljöpåverkan. All kassering ska ske på rätt sätt. Miljöaspekterna ska beaktas i samband med läkemedelsupphandlingar. Ekologiska-, ekonomiska och sociala hållbarhetsaspekter på livsmedel ska utvecklas och synliggöras genom nyckeltal och beräkningar i samarbete med andra regioner och nationella aktörer Arbeta för en minska användning av miljöbelastande engångsmaterial och kemikalier. 17

72 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Ovanstående prioriteringar styrs genom särskilda uppdrag och beställning från Regionstyrelsen. Driftnämnden Regionservice ska i sitt arbete särskilt prioritera att Inom ramen för prioriteringen Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården: 1. bland annat standardisera tjänsteutförandet, att Regionservice ska gå ifrån att leverera individuellt kundanpassad service till att leverera standardiserade tjänster med samma jämna kvalitet för alla förvaltningar samt undvika extrabeställningar. 2. leverera en prissättning baserad på leverans/nyckeltal. Regionservice ska i större utsträckning ta betalt baserat på levererad/konsumerad tjänst och nyckeltal hellre än nyttjad resursförbrukning. Det ska vara en prissättningsmodell som är lika för alla förvaltningar. 3. Regionservice ska i större utsträckning styras mot att förbättra sin effektivitet och hålla en jämnare kvalitet exempelvis genom att det blir obligatoriskt att ansluta sig till och använda Regionservice tjänster där deras tjänster behövs på förvaltningarna. 18

73 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Mall för rapportering 2018 Månad, uppföljningsrapport 1, 2 och årsredovisning Nedanstående regiongemensamma mall för rapportering ska användas vid framtagande av uppföljningsdokument. Mallen kompletteras med för varje nämnd specifik redovisning, vilken läggs i bilaga. Framsida RAPPORTTILLFÄLLE (tex Uppföljningsrapport 1) Nämnd Period (tex Januari mars 2018) Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Sammanfattande analys av resurser, grunduppdrag samt verksamhet och aktiviteter som stödjer övergripande mål, delmål och prioriteringar Analysen ska beskriva hur de olika perspektiven samverkar. 2. Uppföljning av Resurser (Ekonomi och medarbetare) Nedan rubriker ska analyseras utifrån perspektiven ekonomi, medarbetare och verksamhet inklusive produktion, tillgänglighet och kvalitet samt prioriteringar. Analysen ska beskriva hur de olika perspektiven samverkar Ekonomiskt resultat (ackumulerat) Periodens resultat, januari-tom aktuell månad Kommentera större avvikelser mot periodens budget/plan samt, om relevant, jämför med motsvarande period föregående år Kostnads- och intäktsutveckling Kommentera nämndens totala kostnadsutveckling samt de viktigaste förklaringsposterna 2.2 Ekonomisk prognos Beskriv nämndens prognos ej ÅR. Där det är möjligt ska nämndens prognos även beskrivas per uppdragsgrupp. Betydande avvikelser mot årets budget/plan ska beskrivas och analyseras. Vid en negativ helårsprognos/ resultat ska en åtgärdsplan upprättas för att nå en budget i balans vid årets slut. Det framgå om den är beslutad, vilka åtgärder som är vidtagna, vilka åtgärder som är planerade och effekten av dessa. 19

74 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari Prognosförändring sedan föregående rapport Ange med hur stort belopp prognosen har förändrats (ej ÅR). Förklara orsakerna till en eventuell prognosförändring. Beror förändringen på flera händelser, ange då förklaring och belopp för respektive delpost. Ange också om det har hänt något annat väsentligt som påverkar nämndens verksamhet Tabell Resultat och prognos Framtidsarbetet (totala effekter) UR1, UR2, ÅR 2.3 Investeringar UR1, UR2, ÅR: Beskriv nämndens prognostiserade investeringar på dels totalnivå och dels per större investeringsobjekt. Kommentera större avvikelser mot budget. 2.4 Medarbetare Se tabell bilaga Personalomsättning R Sjukfrånvaro R Bemanningspersonal Kostnad inhyrda läkare och sjuksköterskor R12 3. Uppföljning av Grunduppdraget utifrån given definition 3.1 Produktion 3.2 Tillgänglighet 3.3 Kvalitet 4. Uppföljning av verksamhet och aktiviteter som stödjer de av RF beslutade målen, delmålen och prioriteringarna (målstyrning) Månad: Ingen redovisning till RS utan endast på nämndnivå. UR 1, UR 2. ÅR: Redovisning på nämndnivå samt till RS för uppsiktsplikt. En sammanställning görs på koncernnivå. För hälso- och sjukvården gäller dessutom följande; UR 1: Redovisning av utgångsvärden samt målvärden för indikatorerna för uppföljning av årets särskilda insatsområden; vilka aktiviteter som inletts/planerats för att nå delmålen; vilka indikatorer och uppföljningsvariabler som kopplas till de aktiviteter som inletts/planerats för att nå delmålen, i de fall man har definierat dessa. UR 2: Redovisning av nuläge för indikatorer och uppföljningsvariabler för årets särskilda insatsområden samt prioriteringar, i de fall där nya data finns tillgängligt. ÅR: I årsredovisningen redovisas nuläge samt analys för samtliga indikatorer för uppföljning av Hallands delmål och prioriteringsområden. 20

75 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Bilaga 1: Prioriteringsområden samt Särskilda insatsområden inom hälso- och sjukvård 2018 Hälso- och sjukvården i Halland följs upp på två nivåer, dels med hjälp av övergripande nedbrytbara indikatorer på delmålsnivå och dels med hjälp av uppföljningsvariabler på prioriteringsområdesnivå. Varje förvaltning ska återkoppla på hur man har arbetat med nedanstående först tidsatta prioriteringarna enligt Prioritering och resursfördelning 2018, dvs. vilka projekt/aktiviteter man startat/arbetat med, eventuella uppföljningsvariabler, analys av process och resultat och hur man planerar att gå vidare. 2 Prioriteringsområden med underliggande prioriteringar 2018 Partnerskap med invånare Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar En modern hälso- och sjukvård Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Optimera och skapa nya flöden, med anpassade resurser genom hela hälso- och sjukvården: fokus 2017 är multisjuka Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Införa framtidens vårdinformationsstöd och etablera digitala kanaler för kommunikation och samverkan Breddinföra utvecklad arbetsfördelning och utvärdera behovet av nya kompetenser Hålla samman somatisk och psykiatrisk vård utifrån patientens behov Säkerställa att läkemedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården Uppföljning för kvalitet och en regional ekonomi i balans Styra och följa upp utifrån kvalitet, produktion och ekonomi Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Utveckling med utgångspunkt i utbildning och forskning Samverka kring forskning, utbildning och innovationer, bland annat med högskola, universitet, företag och kommuner Aktiv samverkan mellan aktörer Gemensamt vidareutveckla vården inom kommunala boenden och i hemmet 2 Se beslut Regionstyrelsen samt bilaga 1 Riktlinjer för uppföljning

76 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat för att främja barn och ungas hälsa Skapa förutsättningar för en effektiv och ömsesidig kommunikation mellan aktörer för att möta behoven hos invånare Fortlöpande vidareutveckla hälso- och sjukvårdsorganisationen på alla nivåer 22

77 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Särskilda insatsområden För de delmål där Halland ännu inte når upp till de uppsatta målnivåerna har Särskilda insatsområden för 2018 samt indikatorer för uppföljning av dessa identifierats. Berörda förvaltningar ska återkoppla på hur man har arbetat med de s.k. Särskilda insatsområdena för Dvs. vilka aktiviteter man har inlett, vilka uppföljningsvariabler man arbetat med, analys av process och resultat, hur man planerar att gå vidare samt en bedömning av hur förvaltningens arbete med respektive Särskilt insatsområde bidrar till långsiktig måluppfyllelse på delmålsnivå (övergripande). 3 Nivåer för måluppfyllelse, för uppföljning av Mål och Budget 2018, har definierats med utgångspunkt i utgångsläget samt i de Särskilda insatsområdena för 2018 och listas under respektive delmål nedan. Särskilda insatsområden per delmål 2018 Delmål 1: Arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälso- och sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa Särskilt insatsområde 2018 Indikator Senaste mätvärde Målvärde Basbehandling vid hjärtsvikt 53,0 % 60 % Akut öppnande av kranskärl vid större hjärtinfarkt 84,2 % 85 % Akut öppnande av kranskärl inom rek. tid vid större hjärtinfarkt 56,5 % 75 % HJÄRTSJUKDOM Extra blodförtunnande läkemedel vid hjärtinfarkt Ny infarkt eller död i ischemisk hjärtsjukdom 94,4 % 95 % 13,4 % 11 % RAAS-hämmande läkemedelsbehandling vid hjärtinfarkt 83,8 % 90 % Swedehearts kvalitetsindex för hjärtinfarktvård 5,0 % 6,5 Överlevnad vid hjärtstopp på sjukhus 17,4 % 20 % 3 Se beslut Regionstyrelsen Under förutsättning att Regionstyrelsen beslutar om detta vid sammanträdet

78 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Överlevnad vid hjärtstopp utanför sjukhus 8,5 % 10 % KÄRLKIRURGI Död eller amputation efter operation av kärlförträngning i ben 5,0 % 4,0 % För uppföljning av Mål och Budget 2018 har följande nivåer för måluppfyllelse definierats: Grön: Målvärden för 10 av 10 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Gul: Målvärden för 5-9 av 10 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Röd: Målvärden för <5 av 10 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Delmål 2: Är trygg, sammanhållen och utformas tillsammans med patient och närstående Särskilt insatsområde 2018 Indikator Senaste mätvärde Målvärde Strukturell variabel för sammanhållen vård Andel patienter 65 år och äldre som återinskrivits oplanerat inom 30 dagar 12,6 % 9 % Helhetsintryck 85 % 90 % Emotionellt stöd 77 % 82 % Nationell patientenkät (NPE) PRIMÄRVÅRD Respekt och bemötande 88 % 95 % Kontinuitet och koordinering 75 % 80 % Tillgänglighet 86 % 90 % Helhetsintryck 90 % 90 % Nationell patientenkät (NPE) SLUTENVÅRD Emotionellt stöd 89 % 90 % Respekt och bemötande 86 % 90 % Kontinuitet och koordinering 88 % 90 % 5 Under förutsättning att Regionstyrelsen beslutar om detta vid sammanträdet

79 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Tillgänglighet 89 % 90 % För uppföljning av Mål och Budget 2018 har följande nivåer för måluppfyllelse definierats: Grön: Målvärden för 11 av 11 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Gul: Målvärden för 5-10 av 11 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Röd: Målvärden för <5 av 11 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda 25

80 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Delmål 3: Arbetar med ständig förbättring för bättre hälsa hos invånarna Inget särskilt insatsområde för För uppföljning av Mål och Budget 2018 har följande nivåer för måluppfyllelse definierats: Grön: Indexvärde medarbetarenkät på 72 av 100 Gul: Indexvärde medarbetarenkät på av 100 Röd: Indexvärde medarbetarenkät på <70 av 100 Delmål 4: Möjliggör att invånare själva tar ansvar utifrån egen förmåga Särskilt insatsområde 2018 Indikator Senaste mätvärde Målvärde Nationell patientenkät (NPE) PRIMÄRVÅRD Delaktighet och involvering 83 % 87 % Information och kunskap 78 % 82 % Nationell patientenkät (NPE) SLUTENVÅRD Delaktighet och involvering 75 % 80 % Information och kunskap 80 % 85 % Andel invånare som någon gång loggat in på % 55 % Användning av digitala tjänster Andel invånare som använder e- tjänster Under utveckling Under utveckling Andelen (digitala) distanskontakter som har genomförts Under utveckling Under utveckling För uppföljning av Mål och Budget 2018 har följande nivåer för måluppfyllelse definierats: Grön: Målvärden för 5 av 5 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Gul: Målvärden för 2-4 av 5 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Röd: Målvärden för <2 av 5 indikatorer för årets Särskilda insatsområde uppnådda Delmål 5: Har en tydlig prioritering av hur kompetens och resurser används 6 Under förutsättning att Regionstyrelsen beslutar om detta vid sammanträdet

81 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Särskilt insatsområde 2018 Indikator Senaste mätvärde Målvärde Budgetutfall för hälso- och sjukvården som helhet Budgetavvikelse för hälso- och sjukvården Budgetavvikelse enligt bokslut 2017 kommer att användas som utgångsvärde En hälso- och sjukvårdsbudget i balans För uppföljning av Mål och Budget 2018 har följande nivåer för måluppfyllelse definierats: Grön: Om årets budgetavvikelse blir 0 mnkr eller bättre, det vill säga är positiv. Gul: Om årets budgetavvikelse inte blir minst 0 mnkr eller bättre. Om årets budgetavvikelse innebär en förbättring jämfört med motsvarande period föregående år. Röd: Om årets budgetavvikelse inte blir minst 0 mnkr eller bättre. Om årets budgetavvikelse innebär en försämring jämfört med motsvarande period föregående år. 7 Under förutsättning att Regionstyrelsen beslutar om detta vid sammanträdet

82 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Bilaga 2: Mallar för rapportering inom Hälso- och sjukvård Mallarna anger vad som ska följas upp. Uppföljningen kan med fördel göras i Stratsys. Mall för rapportering om Särskilda insatsområden inom hälso- och sjukvård Delmål 1. Arbetar hälsofrämjande och levererar en individuell hälsooch sjukvård av hög kvalitet för en god och jämlik hälsa Särskilt insatsområde Hjärtsjukdom Kärlkirurgi Förvaltningens initierade aktiviteter inkl. uppföljningsvariabler för att följa upp dessa 9 (UR1, UR2, ÅR) Förvaltningens planerade aktiviteter (UR1, UR2, ÅR) Resultat uppföljningsvariabler för förvaltningens aktiviteter 10 (UR2, ÅR) Bedömning av hur aktiviteterna bidrar till långsiktig måluppfyllelse 11 (ÅR) Oplanerade återinskrivningar för patienter över 65 år 2. Är trygg, sammanhållen och utformas tillsammans med patient och närstående 3. Arbetar med ständig förbättring för bättre hälsa hos invånarna 4. Möjliggör att invånare själva tar ansvar utifrån egen förmåga Primärvård: Variabler från NPE med fokus på Emotionellt stöd samt Kontinuitet och koordinering Slutenvård: Variabler från NPE med fokus på Respekt och bemötande samt Kontinuitet och koordinering Variabler från enkät till medarbete och chefer Primärvård samt Slutenvård: Variabler från NPE med fokus på Delaktighet och involvering, Information och kunskap Variabler kring digitalisering 8 Se bilaga 1 för beskrivning av variabler för de Särskilda insatsområdena. 9 Berörda förvaltningar ska återkoppla på hur man har arbetat med desärskilda insatsområdena: vilka aktiviteter man har inlett samt vilka uppföljningsvariabler man har valt ut för att följa upp dessa aktiviteter med. 10 Berörda förvaltningar ska redovisa resultat för uppföljningsvariabler för de aktiviteter som man i UR1 angav att man har initierat. 11 Berörda förvaltningar ska redovisa sina bedömningar av hur uppstartade och planerade aktiviteter på lång sikt bidrar till övergripande måluppfyllelse av Hälso- och sjukvårdsstrategins delmål. 28

83 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari Har en tydlig prioritering av hur kompetens och resurser används Budgetavvikelse för hälso- och sjukvården 12 Mall för rapportering om prioriteringar inom hälso- och sjukvård Prioriteringsområden Partnerskap med invånare En modern hälso- och sjukvård Prioriteringar Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd såsom bland annat 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård Optimera och skapa nya flöden, med anpassade resurser genom hela hälso- och sjukvården: fokus 2017 är multisjuka Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Införa framtidens vårdinformationsstöd och etablera digitala kanaler för kommunikation och samverkan Breddinföra utvecklad arbetsfördelning och utvärdera behovet av nya kompetenser Hålla samman somatisk och psykiatrisk vård utifrån patientens behov Säkerställa att läkemedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården Förvaltningens initierade aktiviteter 13 Förvaltningens planerade aktiviteter Regionkontoret ansvarar för rapportering och analys av detta Särskilda insatsområde. På förvaltningsnivå redovisas ekonomi enligt gängse rutin. 13 Varje förvaltning ska återkoppla på hur man har arbetat med de 29 beslutade prioriteringarna vilka projekt/aktiviteter man startat/arbetat med, eventuella uppföljningsvariabler, analys av process och resultat och hur man planerar att gå vidare. 14 Varje förvaltning ska återkoppla på hur man har arbetat med de 29 beslutade prioriteringarna vilka projekt/aktiviteter man startat/arbetat med, eventuella uppföljningsvariabler, analys av process och resultat och hur man planerar att gå vidare. 29

84 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Mall för rapportering om prioriteringar inom hälso- och sjukvård Uppföljning för kvalitet och en regional ekonomi i balans Utveckling med utgångspunkt i utbildning och forskning Prioriteringar Styra och följa upp utifrån kvalitet, produktion och ekonomi Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Samverka kring forskning, utbildning och innovationer, bland annat med högskola, universitet, företag och kommuner Förvaltningens initierade aktiviteter Förvaltningens planerade aktiviteter Mall för rapportering om prioriteringar inom hälso- och sjukvård Prioriteringsområden Prioriteringsområden Aktiv samverkan mellan aktörer Prioriteringar Gemensamt vidareutveckla vården inom kommunala boenden och i hemmet Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att systematiskt använda Samordnad individuell plan (SIP) för alla åldrar Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat för att främja barn och ungas hälsa Skapa förutsättningar för en effektiv och ömsesidig kommunikation mellan aktörer för att möta behoven hos invånare Fortlöpande vidareutveckla hälso- och sjukvårdsorganisationen på alla nivåer Förvaltningens initierade aktiviteter Förvaltningens planerade aktiviteter 30

85 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Bilaga 3 Uppföljning av medarbetare Tabell Medarbetare Visar vad som ska följas upp och när Uppföljningsvariabel Månadsrapport UR1 UR 2 ÅR Driftnämnder Personalomsättning R12 X X X X Sjukfrånvaro av den totala arbetstiden R12 X X X X Kostnad inhyrda läkare och sjuksköterskor R12 X X X X Regionkontoret Mål Rätt kompetens på rätt plats i rätt tid Indikator Andel medarbetare som uppger att de i stor utsträckning gör arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och borde utföra för att nyttja bådas kompetens på bästa sätt Måluppfyllnad för vårdgarantin i relation till ordinarie verksamhet i egen regi UR1 UR 2 ÅR X X X X X X 31

86 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Möjlighet att attrahera och rekrytera den kompetens som behövs Goda karriär- och utvecklingsmöjligheter i en innovativ miljö Andel medarbetare som är ambassadörer för Region Halland och sin verksamhet Andelen tillsvidareanställda som byter tjänst internt av totalt antal som byter tjänst X X X X X X Ett sunt och hållbart arbetsliv Nivån på frisktalet bland medarbetare X X X Ett gott ledar- och medarbetarskap med utgångspunkt i Region Hallands värdegrund Resultat av Hållbart medarbetarengagemang (HME) X X X 32

87 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Bilaga 4: Regionstyrelsens riktlinjer för uppföljning 2018 för den egna verksamheten Uppföljning av regionstyrelsens egen verksamhet Den koncernövergripande Mall för rapportering ska användas för grunduppdragsrapporteringen Varje månad ska följande följas upp Uppsiktsplikten Uppsiktsplikten Nämndens ansvar Detta ska lämnas in för att ingå i den koncernövergripande månadsrapporten Detta ska lämnas in för att ingå i den koncernövergripande månadsrapporten Nämndens månadsrapport detta redovisas till RS månadsvis och en sammanställning görs till UR 1, UR 2 och ÅR till koncernrapporten. Uppföljning av ekonomi och personal Uppföljning av regionkontorets uppdrag och arbetsuppgifter Uppföljning av verksamheten. Aktiviteter i verksamhetsplanen utifrån tilldelade prioriteringar, se tabell nedan. Grunduppdragsrapportering Respektive verksamhetschef gör sin egen prognos med stöd av Ekonomi och HR Grunduppdragsrapportering Avvikelserapportering utifrån ekonomisk och personell avvikelse Politisk verksamhetsplan. Prioriteringar från tabell nedan. Regionstyrelsens prioriteringar Uppdrag Det övergripande ekonomiska målet för Regionstyrelsen är att budgetramen ska hållas. Det är av största vikt att tillvarata ekonomiska såväl verksamhetsmässiga effekter i genomförande av strategierna för att uppnå en ekonomi i balans och minska kostnadsutvecklingstakten. I arbetet med ständiga förbättringar ska digitaliseringens möjligheter integreras med digitala verktyg och förhållningssätt. Prioriteringar Regionstyrelsen ska i sitt arbete förhålla sig till tillväxtstrategins samtliga prioriteringar. I Regionfullmäktiges mål och budgetbeslut har särskilt utpekat följande aktiviteter inom de strategiska valen: Inom det strategiska valet De halländska styrkeområdena hälsoinnovation, grön tillväxt och besöksnäring i området ska kriterier för basfinansiering till strategiskt partnerskap tydliggöras. 33

88 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 Inom det strategiska valet De halländska styrkeområdena hälsoinnovation, grön tillväxt och besöksnäring ska det fastställas hur resurser, motsvarande skogens budgeterade avkastning, kan riktas till utveckling inom grön tillväxt. Inom det strategiska valet En ökning av offentliga och privata investeringar i forskning och utveckling: 1. arbeta med att forskning och utveckling kopplar till näringslivets behov och utmaningar kan stimuleras och öka i Halland 2. samordna och koordinera arbetet med att tillhandahålla testmiljöer (inklusive kliniska tester). Inom det strategiska valet Ökad anställningsbarhet hos invånare som står långt ifrån arbetsmarknaden: 1. Arbeta med att Region Halland erbjuder fler möjligheter till rehabilitering 2. Söka samarbete med andra aktörer för att, bland annat inom grön rehab, skapa hållbar rehabilitering utifrån människors behov. 3. arbeta för hur Region Halland som arbetsgivare kan erbjuda feriearbeten samt praktik- och traineeplatser. 4. tydliggöra hur Region Halland kan bidra till hur processen kring hur validering av kunskap kan bli snabbare och effektivare än idag samt kombineras med praktik eller arbete. Regionstyrelsen ska utifrån hälso- och sjukvårdsstrategin prioritera nedanstående först tidsatta prioriteringar: Stimulera till ökat eget ansvar genom utveckling och spridning av stöd bland annat genom 1177 Vårdguiden, digitala och medicintekniska lösningar Möta fler behov nära patienten genom att bland annat gå från slutenvård till olika öppna vårdformer och hemsjukvård. För 2018 ska även arbetet kring nationell hälsokommission mötas upp. Samla specialiserad vård för kvalitet och samordningsvinster Hålla samman somatisk och psykiatrisk vård utifrån patientens behov Koordinera och följa upp breddinförandet av utvecklad arbetsfördelning och utvärdera behovet av nya kompetenser Säkerställa att läkemedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården Införa framtidens vårdinformationssystem och etablera digitala kanaler för kommunikation och samverkan Styra och följa upp utifrån kvalitet, produktion och ekonomi, detta ska bland annat ske genom att: 34

89 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari säkra att ekonomiska ersättningar stödjer förändringar inom hälso- och sjukvården i enlighet med hälso- och sjukvårdsstrategins mål, 2. genom att ta fram underlag på hur bemanning för hur primärvårdsjour och hemsjukvård kvällar, nätter och helger kan utföras av en upphandlad partner 3. En tydlig styrning av investeringar och utveckling av regionens fastighetsbestånd. Minska kostnadsutvecklingstakten för hela hälso- och sjukvården Samverka kring forskning, utbildning och innovationer, bland annat genom högskola, universitet, företag och kommuner. Gemensamt utveckla vården inom kommunala boenden och i hemmet Säkerställa en sammanhållen vård, bland annat genom att använda Samordnad Individuell plan (SIP) för alla åldrar. Utveckla nya arbetssätt för samverkan utifrån specifika gruppers behov, bland annat för att främja barn och ungas hälsa. Skapa förutsättningar för en effektiv och ömsesidig kommunikation mellan aktörer för att möta behoven hos invånarna bland annat genom att vid lämpligt tillfälle leda en informationskampanj angående vårdutbudet för att guida invånarna till att söka vård på olika vårdnivåer Fortlöpande vidareutveckla hälso- och sjukvårdsorganisationen på alla nivåer. Utifrån riktlinjerna för det interna miljö- och klimatarbetet ska nedanstående prioriteras. Detta innebär bland att regionstyrelsen ska initiera, koordinera och beställa likväl som att driva utredningar och utvecklingsprojekt. Koldioxidutsläppen från Region Hallands interna transporter minskas med 80% till år 2025, enligt mål och budget för Region Halland. För 2018 ska laddinfrastruktur för interna och publika behov tillgodoses. Arbeta för att minska Region Hallands klimatpåverkan och öka andelen förnybar energi. Detta innebär bland annat att investera i förnybar energi som producerar minst kwh/år. Stimulera Region Hallands verksamheter att delta i miljövänliga innovationer i näringslivet bland annat genom att minst två prototyper i ett fossilfritt material som ersätter fossila produkter ska tas fram där Region Hallands 35

90 Riktlinjer för Region Hallands uppföljning januari 2018 verksamheter fungerat som testmiljöer. År 2020 ska fler invånare i Halland vara medvetna om läkemedelspåverkan och hur man själv kan bidra till att minska miljöpåverkan. All kassering ska ske på rätt sätt. Miljöaspekterna ska beaktas i samband med läkemedelsupphandlingar. Ekologiska-, ekonomiska och sociala hållbarhetsaspekter på livsmedel ska utvecklas och synliggöras genom nyckeltal och beräkningar i samarbete med andra regioner och nationella aktörer Arbeta för en minska användning av miljöbelastande engångsmaterial och kemikalier. Utifrån kompetensförsörjningspolicyn ska följande prioriteras: Inrätta processer och verktyg för att förstå behov av och tillgång till kompetens och faktabaserade beslut Styra och följa upp utbildningsuppdraget efter Region Hallands behov vilket bland annat innebär att koordinera och samordna behovet av ST för Region Halland, där särskild uppmärksamhet ska riktas till geriatrisk kompetens. Levandegöra värdegrunden i hela organisationen så att den blir en naturlig del av ledarskapet och medarbetarskapet. Utifrån inköpspolicyn ska följande prioriteras: Att styra, leda och koordinera inköpspolitiken så att de samhällspolitiska och organisatoriska strategierna för inköpsverksamheten följs, vilket bland annat innebär att ta hänsyn till de tre hållbarhetsprinciperna sociala, ekologiska och ekonomiska. 36

91 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 96 Yttrande över remiss Bastjänstgöring för läkare DS 2017:56 (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att avge yttrande enligt förslag Ärendet Region Halland har av Regeringskansliet getts möjlighet att lämna synpunkter på remiss avseende bastjänstgöring för läkare. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att avge yttrande enligt förslag Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Yttrande över remiss - Bastjänstgöring för läkare Yttrande över remiss Bastjänstgöring för läkare DS 2017:56 Remiss Ds 2017:56 Bastjänstgöring för läkare, S2017/06671/FS, svar senast Expedieras till Regeringskansliet Förvaltningscheferna inom hälso- och sjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(1)

92 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret HR-avdelningen Susann Lidqvist HR-strateg Regionstyrelsens arbetsutskott Yttrande över remiss Bastjänstgöring för läkare DS 2017:56 Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att avge yttrande enligt förslag. Sammanfattning Region Halland har av Regeringskansliet getts möjlighet att lämna synpunkter på remiss avseende bastjänstgöring för läkare. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Finansiering av standardiserad yrkesintroduktion oklar baserat på remissförslaget. Nuvarande AT-organisation kommer behöva löpa parallellt med ny BT-organisation under året 2020 till 2026 och därmed ökade kostnader för Region Halland. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf regiondirektör Cristine Karlsson Personaldirektör Bilaga: Remiss Bastjänstgöring för läkare Beslutet ska skickas till Regeringskansliet Förvaltningscheferna inom hälso- och sjukvård

93 1(3) Datum Diarienummer RS Regeringskansliet S2017/06671/FS Yttrande över remiss Bastjänstgöring för läkare DS 2017:56 Region Halland har av Regeringskansliet getts möjlighet att lämna synpunkter på remiss avseende bastjänstgöring för läkare. Allmänt Region Halland ser i princip positivt på förslaget med Bastjänstgöring (BT) som en gemensam yrkesintroduktion för läkare utbildade såväl i Sverige som i utlandet. Vi vill dock kommentera delar av Regeringskansliets förslag: BT måste bli en visstidsanställning. Ambitionen i målbeskrivningen matchar inte den föreslagna tiden. Allmänmedicin- och psykiatritjänstgöring bör bli obligatoriska komponenter av BT, med en reglerad minimitid. Yrkesintroduktionen behöver utformas utifrån landstingens/regioners verksamhetsbehov, alternativt att staten bekostar en nationellt standardiserad yrkesintroduktion. Central prövning bör göras direkt efter avslutad BT. Dimensioneringen av BT behöver så långt möjligt baseras på lokala behov. Anställningsform och villkor Region Halland anser det vara mycket viktigt att bastjänstgöring blir en separat tjänstgöring, anställningsmässigt helt skild från specialisttjänstgöringen (ST), vilket förutsätter ett undantag i Specialbestämmelser för Läkare, så att vederbörande inte per automatik blir tillsvidareanställd. Frågeställningar kring anställningsform, förordnande före BT, löneläge och uppflyttningar lönemässigt måste klargöras. Även om AT-läkare utgör en bred och ändamålsenlig rekryteringsbas till ST, är det viktigt att matchningen mellan arbetstagare och arbetsgivare inför en fortsatt Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad Besöksadress: Södra vägen 9 Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se Webb: Org.nr:

94 2(3) specialiseringstjänstgöring sker förutsättningslöst. Region Halland anser att det behöver förtydligas att BT är en fristående första del av läkarnas specialisering snarare än en del av ST. Målbeskrivning, tjänstgöringar och tjänstgöringstid Region Halland ser positivt på förslaget att utbildningen görs målstyrd, liksom att en minimitid regleras centralt plus att strukturerade bedömningar av uppnådd kompetens regleras. Däremot ställer vi oss tveksamma till att angiven målbeskrivning på ett realistiskt sätt skall kunna uppfyllas under föreslagen tid. Allmänmedicin och psykiatri är båda centrala komponenter av BT. Därför anser vi att de bör ges obligatoriskt utrymme och att minimitid specificeras, detta mot bakgrund av den betydelse som dessa kunskapsområden tillskrivs i målbeskrivningen och för att möta behoven hos de i utlandet grundutbildade läkarna, som ofta saknar kunskap och praktisk erfarenhet av svenska regelverk som är särskilt viktiga när det gäller dessa områden. Den föreslagna yrkesintroduktionen behöver utformas utifrån landstingens/ regioners verksamhetsbehov, alternativt att staten bekostar en nationellt standardiserad yrkesintroduktion med hänsyn taget till de studenter som genomför sina grundutbildningar utomlands där inslaget av praktik kan variera. Det är även viktigt i den fortsatta utformningen att finansieringsprincipen och principen om kommunalt självstyre beaktas. Central prövning av BT Region Halland anser att prövning bör göras direkt efter avslutad BT för en central kvalitetsgranskning av kompetensnivån. Vi vänder oss således emot promemorians förslag om att sådan prövning sker först efter avslutad ST. Dimensionering och organisering Hur dimensioneringen av BT avses ske och följas upp behöver bli tydligare mot bakgrund av att den nationella logistiken för AT är mindre bra. Väntetiden är lång och sjukvården förlorar upp emot 1-2 års specialistläkarkompetens per individ på grund av detta. Dimensioneringen av BT behöver så långt möjligt skötas lokalt utifrån lokala behov och Region Halland ställer sig därför positivt till förslaget att skyldigheten för landsting att tillhandahålla AT kompletteras med en möjlighet för landstingen att anställa för ST, inklusive BT, i den omfattning som motsvarar behovet av specialistutbildade läkare. Däremot anser Region Halland att förslaget om att ålägga landsting att inrätta BT går emot väl inarbetade principer om kommunalt självstyre. Möjligheten att tillhandahålla tjänstgöring inom primärvården är redan idag en utmaning som torde kvarstå då vårdenheterna i allt större utsträckning förväntas tillhandahålla praktikplatser för läkarstudenter, inklusive handledning och bedömningar. Liknande resursutmaningar ses även inom andra områden, Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

95 3(3) exempelvis akutmedicin. Behovet av adekvat handledning kommer att öka och därmed kostnaderna för det. Nuvarande AT-organisation kommer behöver vara kvar åtskilliga år även efter införd BT år 2020 för att hantera AT och den nya BT-organisationen kommer att löpa parallellt från år 2020 till åtminstone år 2026 och kostnaderna kommer åtminstone under en övergångsperiod att öka. Finansiering, uppdrag och organisering behöver klargöras. Regionstyrelsen Mats Eriksson Regionstyrelsens ordförande Jörgen Preuss Tf regiondirektör Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: Webb: Org.nr:

96 e Regeringskansliet Remiss S2017/06671/FS RS Socialdepartementet Remiss av Os 2017:56 Bastjänstgöring för läkare Remissinstanser 1 Riksdagens ombudsmän 2 Riksrevisionen 3 Justitiekanslern 4 Kommerskollegium 5 Kammarkollegiet 6 Förvaltningsrätten i Stockholm 7 Domstolsverket 8 U niversitetskanslersämbetet 9 Universitets- och högskolerådet 10 Socialstyrelsen 11 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 12 Inspektionen för vård och omsorg 13 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 14 Arbetsförmedlingen 15 Vetenskapsrådet 16 Regelrådet 17 Uppsala universitet 18 Lunds universitet 19 Göteborgs universitet 20 Umeå universitet Telefonväxel: Fax: Webb: Postadress: Stockholm Besöksadress: Fredsgatan 8 E-post: s.registrator@regeringskansliet.se

97 21 Linköpings universitet 22 Karolinska institutet 23 Örebro universitet 24 Stockholms läns landsting 25 Uppsala läns landsting 26 Södermanlands läns landsting 27 Östergötlands läns landsting 28 Jönköpings läns landsting 29 Kronobergs läns landsting 30 Kalmar läns landsting 31 Blekinge läns landsting 32 Skåne läns landsting 33 Hallands läns landsting 34 Västra Götalands läns landsting 35 Värmlands läns landsting 36 Örebro läns landsting 37 Västmanlands läns landsting 38 Dalarnas läns landsting 39 Gävleborgs läns landsting 40 Västernorrlands läns landsting 41 Jämtlands läns landsting 42 Västerbottens läns landsting 43 Norrbottens läns landsting 44 Alvesta kommun 45 Bodens kommun 46 Borås kommun 47 Göteborgs kommun 48 Gotlands kommun 49 Eskilstuna kommun 50 Falu kommun 2 (5)

98 51 Helsingborgs kommun 52 Huddinge kommun 53 Jönköpings kommun 54 Karlstads kommun 55 Kiruna kommun 56 Kungsbacka kommun 57 Köpings kommun 58 Linköpings kommun 59 Lunds kommun 60 Mahnö kommun 61 Motala kommun 62 Norrköpings kommun 63 Oskarshamns kommun 64 Skövde kommun 65 Stockhohns kommun 66 Sundsvalls kommun 67 Södertälje kommun 68 Umeå kommun 69 Uppsala kommun 70 Västerås kommun 71 Åmåls kommun 72 Örebro kommun 73 Örnsköldsviks kommun 74 Östersunds kommun 75 Funktionsrätt Sverige 76 Akademikerförbundet SSR 77 Medicine Studerandes Förbund 78 Ordförandekonventet för medicine studerande i Sverige 79 Saco Studentråd 80 Svenska läkaresällskapet 3 (5)

99 81 Svensk sjuksköterskeförening 82 Sveriges akademikers centralorganisation 83 Sveriges förenade studentkårer 84 Sveriges Kommuner och Landsting 85 Sveriges läkarförbund 86 Sveriges universitets- och högskoleförbund 87 Sveriges Yngre Läkares Förening 88 Tjänstemännens Centralorganisation 89 Vårdförbundet Remissvaren ska ha kommit in till Socialdepartementet senast den 22 februari Vi vill att ni endast skickar dem i elektronisk form och då både i wordformat och pdf-format. Remissvaren ska skickas till följande e-postadresser:.registrator@regeringskansliet.se samt s.fs@regeringskansliet.se I remissvaret ska Regeringskansliets diarienummer S2017 /06671/FS anges. I remissen ligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen eller materialet i promemorian. Myndigheter under regeringen är skyldiga att svara på remissen. En myndighet avgör dock på eget ansvar om den har några synpunkter att redovisa i ett svar. Om myndigheten inte har några synpunkter, räcker det att svaret ger besked om detta. För andra remissinstanser innebär remissen en inbjudan att lämna synpunkter. Råd om hur remissyttranden utformas finns i Statsrådsberedningens promemoria Svara på remiss - hur och varför (SB PM 2003:2). Den kan laddas ner från Regeringskansliets webbplats -'-'-'-"--'-'-'=--.,>= c,== 4 (5)

100 Frågor under remisstiden besvaras av Nela Söder, Socialdepartementet, Enheten för folkhälsa och sjukvård, eller nela. Departementsråd Kopia till Wolters Kluwers kundservice, Stockholm 5 (5)

101 Ds 2017:56 Bastjänstgöring för läkare Socialdepartementet

102 SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, Stockholm Ordertelefon: E-post: Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. Svara på remiss hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser Omslag: Regeringskansliets standard Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2017 ISBN ISSN

103 Promemorians huvudsakliga innehåll Denna promemoria har utarbetats inom Socialdepartementet. Promemorian baseras i huvudsak på resultat från det uppdrag som professor Jens Schollin fick den 28 juli Uppdraget var att biträda Regeringskansliet (Socialdepartementet) med att genomföra en översyn av läkares specialiseringstjänstgöring (S2016/04980/FS). Under uppdragets genomförande skedde löpande samråd med berörda myndigheter och organisationer på nationell såväl som regional nivå. Uppdraget redovisades den 31 maj Utgångspunkt och bakgrund till översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring I denna promemoria läggs förslag som ska leda till att skapa ett sammanhållet utbildningssystem för läkare, från student till specialist. En viktig bakgrund till denna promemoria är förslagen om en ny sexårig läkarutbildning och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen som Läkarutbildningsutredningen presenterade i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Förslagen innebär att läkarexamen direkt ska leda till läkarlegitimation utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring dessförinnan. Betänkandet har remitterats och bereds för närvarande i Regeringskansliet. En central utgångspunkt för förslagen har varit att stödja läkarnas progressiva utveckling från en förändrad läkarexamen till och med specialiseringstjänstgöringen. Förslagen ska också leda till att säkra en grundläggande kompetens hos läkare i Sverige, oavsett vilket land man har sin läkarutbildning ifrån. Underlaget till promemorian har tagits fram genom samrådsmöten med olika aktörer. Arbetet har bedrivits i nära samarbete med 1

104 Promemorians huvudsakliga innehåll Ds 2017:56 bl.a. universitet med tillstånd att utfärda läkarexamen, Universitetskanslersämbetet, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet samt hälso- och sjukvårdens huvudmän och företrädare för de privata vårdgivarna. Det har även anordnats hearingar med olika intressegrupper, t.ex. med företrädare för studentorganisationer, patientorganisationer och studierektorsnätverk. Ett flertal av dessa aktörer har bistått med underlag till promemorian. Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Det finns ett behov av en strukturerad introduktion till hälso- och sjukvården som ett led mellan den föreslagna sexåriga läkarutbildningen och den nuvarande specialiseringstjänstgöringen. Förslagen om förändringar av läkarutbildningen i dess nuvarande form kan innebära en för brant övergång från den föreslagna läkarutbildningen till specialiseringstjänstgöring avseende den kliniska erfarenhetsnivån. I promemorian lämnas därför förslag om att införa en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård som ett obligatoriskt tjänstgöringsavsnitt vid specialisering för alla läkare oavsett från vilket land man har sin läkarexamen introduktionen ska benämnas bastjänstgöring och utformas som en fristående första del i läkarnas specialiseringstjänstgöring bastjänstgöringen, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, ska utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring. Bastjänstgöringen syftar till att skapa ett sammanhållet system mellan den föreslagna läkarutbildningen och vidareutbildningen till specialistläkare. Detta genom att stärka den grundläggande kliniska kompetensen och förmågan till självständigt medicinskt beslutsfattande i samband med övergången från student till legitimerad läkare. Promemorians huvudsakliga förslag om att införa en bastjänstgöring för läkare grundar sig i en bedömning och analys om vad detta tjänstgöringsavsnitt ska resultera i för kompetenser. I promemorian presenteras tio olika lärandemål som bedöms repre 2

105 Ds 2017:56 Promemorians huvudsakliga innehåll sentera de generella kompetenser som bastjänstgöringen bör leda till. Socialstyrelsen föreslås få ett bemyndigande att utifrån dessa lärandemål utarbeta föreskrifter och målbeskrivning för bastjänstgöring. Bastjänstgöringen föreslås vara reglerad avseende två tjänstgöringsställen, nämligen tre till fyra månader inom primärvård och tre till fyra månader inom akutsjukvård. För att möjliggöra ett flexibelt regelverk för bastjänstgöringen, i syfte bl.a. att motverka att det uppstår långa väntetider för läkare att få en anställning, föreslås det att ytterligare tjänstgöringsställen inte ska regleras men att kunskaper inom psykiatri särskilt bör beaktas och rymmas inom bastjänstgöringen. Förslaget innebär även att ordningen för de olika tjänstgöringsställena inte bör regleras. Däremot innebär förslaget, att utöver tjänstgöringsställena inom primärvård och akutsjukvård, bör maximalt ytterligare två placeringar kunna genomföras, vilket innebär att bastjänstgöringen föreslås omfattas av minst två och högst fyra tjänstgöringsställen. I promemorian läggs även fram förslag om metoder för bedömning av måluppfyllelse under läkarnas bastjänstgöring. Bedömningen av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring ska genomföras utifrån olika former av bedömningar som utförs av olika roller inom den kliniska verksamheten som t.ex. verksamhetschef och handledare. I detta sammanhang behandlas även de olika rollerna och funktionerna som föreslås stödja och bedöma läkare under bastjänstgöring. Bedömningar om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen kan stödjas genom att lärandemålen konkretiseras och därigenom underlättar tillämpningen av föreskriften för bastjänstgöring. Målbeskrivningen i föreskriftsform är formulerad på en övergripande nivå och behöver därför kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade och bedömningsbara mål. I promemorian föreslås även att Socialstyrelsen ges i uppdrag att utarbeta handböcker, dels för läkarnas bastjänstgöring, dels för de specialitetsövergripande delmålen som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 3

106 Promemorians huvudsakliga innehåll Ds 2017:56 Genomförande och konsekvenser De förslag som presenteras i denna promemoria grundas på antaganden om att den nya läkarutbildningen om 360 högskolepoäng enligt Läkarutbildningsutredningens förslag till förändringar i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100) tillämpas första gången vid antagning till utbildning som börjar efter den 1 juli Lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen behöver anpassa sina verksamheter för att den nya läkarutbildningen ska kunna börja gälla från och med hösterminen De föreslagna förändringarna om bastjänstgöring föreslås träda i kraft den 1 juli Läkarstudenter som studerar den förändrade läkarutbildningen kommer således inte att genomföra bastjänstgöringen förrän efter utbildningen. Däremot kommer alla som erhåller svensk läkarlegitimation genom t.ex. automatiskt erkännande av formella kvalifikationer som läkare eller genom Socialstyrelsens process för läkare med utbildning från länder utanför EU/EES att omfattas av bestämmelserna om bastjänstgöring redan vid ikraftträdandet. I promemorian presenteras även förslag om övergångsregler. Förslagen om en reform av läkarutbildningen och specialiseringen innebär sammantaget att berörda aktörer utöver berörda myndigheter, lärosäten och landsting, dvs. främst studenter och läkare, behöver informeras om den kommande reformen och hur den kan komma att påverka dem. Reformen bedöms ha positiv inverkan på antalet verksamma läkare i hälso- och sjukvården, patientsäkerhet, kvalitet, effektivitet och produktivitet. Det bedöms att de värden som skapas av reformen väl överväger de kostnader som bedöms uppstå. Sammanfattningsvis bedöms förslagen bidra till att utbilda läkare och specialister med högre kompetens och bättre förutsättningar att tillgodose befolkningens behov av god kunskapsbaserad vård. 4

107 Innehåll Promemorians huvudsakliga innehåll Författningsförslag Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Förslag till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Inledning Bakgrund Gällande rätt Inledning Legitimation som läkare Läkarnas specialiseringstjänstgöring Läkare utbildade inom EU eller EES Principer för yrkesreglering enligt yrkeskvalifikationsdirektivet Läkare utbildade utanför EU och EES Särskilt förordnande

108 Innehåll Ds 2017: Kvalitetsgranskning av utbildande enheter Praktisk tjänstgöring bland hälso- och sjukvårdspersonal Internationell utblick Nuvarande föreskrift om läkarnas specialiseringstjänstgöring Inledning Socialstyrelsens erfarenhet av föreskriften Verksamheternas erfarenhet av föreskriften Slutsatser Förslag och bedömningar Inledning Förslag om att allmäntjänstgöring för läkare ska tas bort Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Ikraftträdande och övergångsregler Målbeskrivning för bastjänstgöringen Bastjänstgöringens lärandemål Tjänstgöringsställen för bastjänstgöring Bastjänstgöringens lärandemål i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen Bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring Metoder för bedömning av uppnådd kompetens Ansvarsfördelning och roller under bastjänstgöring Handbok för att konkretisera föreskrifter och allmänna råd

109 Ds 2017:56 Innehåll Bedömning av professionell kompetens Handbok som stöd i arbetet med bedömning av kompetensutveckling Nationellt stöd bedömningsinstrument och kompetensutvecklingsstöd för bedömare Särskilt förordnande Konsekvenser av förslagen Inledning Konsekvenser för patienterna Konsekvenser för blivande läkare och specialister Konsekvenser för läkare utbildade utanför EU och EES EU-rättsliga konsekvenser Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän Konsekvenser för jämställdheten Konsekvenser för integrationen Konsekvenser för små företag Övriga konsekvenser Samhällsekonomiska bedömningar Grundläggande antaganden Handläggningskostnader för läkarlegitimation Löner Kostnader för handledning Värdet av reformen Avslutande diskussion Författningskommentar

110 Innehåll Ds 2017: Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Förslaget till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) Förslaget till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Uppdrag att genomföra en översyn/lämna förslag avseende läkares specialiseringstjänstgöring Utfärdade specialistkompetensbevis för läkare enligt SOSFS 2015: Specialitetsövergripande delmål (a och b) i Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring Exempel lärandemål för separat introduktionstjänstgöring

111 1 Författningsförslag 1.1 Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom föreskrivs att 4 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse 4 kap. 1 1 Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad. En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutövning ange sin grundutbildning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation. 1 Senaste lydelse 2013:

112 Författningsförslag Ds 2017:56 Yrke/Yrkestitel Utbildning Praktisk tjänstgöring 1. apotekare apotekarexamen 2. arbetsterapeut arbetsterapeutexamen 3. audionom audionomexamen 4. barnmorska barnmorskeexamen 5. biomedicinsk biomedicinsk analytikeranalytiker examen 6. dietist dietistexamen 7. fysioterapeut fysioterapeutexamen 8. kiropraktor enligt föreskrifter enligt föreskrifter 9. logoped logopedexamen 10. läkare läkarexamen enligt föreskrifter 11. naprapat enligt föreskrifter enligt föreskrifter 12. optiker optikerexamen 13. ortopedingenjör ortopedingenjörsexamen 14. psykolog psykologexamen enligt föreskrifter 15. psykoterapeut psykoterapeutexamen 16. receptarie receptarieexamen 17. röntgensjuk- röntgensjuksköterskesköterska examen 18. sjukhusfysiker sjukhusfysikerexamen 19. sjuksköterska sjuksköterskeexamen 20. tandhygienist tandhygienistexamen 21. tandläkare tandläkarexamen Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation. Föreslagen lydelse 4 kap. 1 Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket. 10

113 Ds 2017:56 Författningsförslag Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad. En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutövning ange sin grundutbildning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation. Yrke/Yrkestitel Utbildning Praktisk tjänstgöring 1. apotekare apotekarexamen 2. arbetsterapeut arbetsterapeutexamen 3. audionom audionomexamen 4. barnmorska barnmorskeexamen 5. biomedicinsk biomedicinsk analytikeranalytiker examen 6. dietist dietistexamen 7. fysioterapeut fysioterapeutexamen 8. kiropraktor enligt föreskrifter enligt föreskrifter 9. logoped logopedexamen 10. läkare läkarexamen 11. naprapat enligt föreskrifter enligt föreskrifter 12. optiker optikerexamen 13. ortopedingenjör ortopedingenjörsexamen 14. psykolog psykologexamen enligt föreskrifter 15. psykoterapeut psykoterapeutexamen 16. receptarie receptarieexamen 17. röntgensjuk röntgensjuksköterskesköterska examen 18. sjukhusfysiker sjukhusfysikerexamen 19. sjuksköterska sjuksköterskeexamen 20. tandhygienist tandhygienistexamen 21. tandläkare tandläkarexamen Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbildningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation. 1. Denna lag träder i kraft den 1 juli

114 Författningsförslag Ds 2017:56 2. Äldre bestämmelser om praktisk tjänstgöring för läkare gäller fortfarande för den som har avlagt läkarexamen enligt högskoleförordningen (1993:100) i dess lydelse före den 1 juli 2020 och för den som har fått beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. 12

115 Ds 2017:56 Författningsförslag 1.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs att 10 kap. 5 och rubriken närmast före 10 kap. 5 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring Föreslagen lydelse Specialiseringstjänstgöring 10 kap. 5 1 I landstingen ska det finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring i sådan omfattning att alla läkare som avlagt läkarexamen och läkare med utländsk utbildning som föreskrivits allmäntjänstgöring ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Anställning för allmäntjänstgöring ska ske för viss tid. I landstingen ska det också finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. I landstingen ska det finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. 1 Ändringen innebär bl.a. att första stycket tas bort. 13

116 Författningsförslag Ds 2017:56 1. Denna lag träder i kraft den 1 juli Äldre bestämmelser om möjligheter till anställning i landstingen för läkares allmäntjänstgöring gäller fortfarande för den som har avlagt läkarexamen enligt högskoleförordningen (1993:100) i dess lydelse före den 1 juli 2020 samt för den som har fått beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. 14

117 Ds 2017:56 Författningsförslag 1.3 Förslag till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 1 dels att 3 kap. 5 ska upphöra att gälla, dels att rubriken närmast före 3 kap. 5 ska utgå, dels att 4 kap. 1 och 8 kap. 1 och 3 ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 kap. 1 2 För att en legitimerad läkare För att en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens ska uppnå specialistkompetens ska han eller hon förvärva de ska han eller hon förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs för hållningssätt som föreskrivs kunskaper, färdigheter och för för specialistkompetensen genom att genomgå specialiseringstjänstgöring under minst fem år. Specialiseringstjänstgöringen ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning. Meriter från utbildning som ligger till grund för en tidigare uppnådd specialistkompetens eller från utbildning på forskarnivå får tillgodoräknas i specialiseringstjänstgöringen. specialistkompetensen genom att genomgå specialiseringstjänstgöring under minst fem år och sex månader. Specialiseringstjänstgöringen ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning. Specialiseringstjänstgöringen ska inledas med bastjänstgöring under minst sex månader i enlighet med vad som anges i särskilda föreskrifter. Bastjänstgöringen ska endast genomföras en gång och behöver inte upprepas vid ytterligare specialisering. I specialiseringstjänstgöringen 1 Senaste lydelse av 3 kap : Senaste lydelse 2016:

118 Författningsförslag Ds 2017:56. Nuvarande lydelse får meriter från utbildning som ligger till grund för en tidigare uppnådd specialistkompetens eller från utbildning på forskarnivå tillgodoräknas. I bastjänstgöringen får även meriter från annan relevant utbildning och andra relevanta kunskaper och färdigheter tillgodoräknas. 8 kap. 1 3 Avgift tas ut för prövning av ansökan enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) eller enligt denna förordning i de fall som anges i tabellen. För ansökningsavgiftens storlek m.m. gäller avgiftsförordningen (1992:191), varvid följande avgiftsklasser ska tillämpas: Ärendeslag Avgiftsklass Legitimation (ej tidsbegränsad) Kiropraktor, läkare, naprapat, psykolog eller psykoterapeut 4 Apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, fysioterapeut, logoped, optiker, ortopedingenjör, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist eller tandläkare 2 3 Senaste lydelse 2016:

119 Ds 2017:56 Författningsförslag Bevis om specialistkompetens (ej tidsbegränsat) 4 Bevis om rätt att kalla sig specialistsjuksköterska 2 Föreslagen lydelse 8 kap. 1 Avgift tas ut för prövning av ansökan enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) eller enligt denna förordning i de fall som anges i tabellen. För ansökningsavgiftens storlek m.m. gäller avgiftsförordningen (1992:191), varvid följande avgiftsklasser ska tillämpas: Ärendeslag Avgiftsklass Legitimation (ej tidsbegränsad) Kiropraktor, naprapat, psykolog eller psykoterapeut 4 Apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, fysioterapeut, logoped, läkare optiker, ortopedingenjör, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist eller tandläkare 2 Bevis om specialistkompetens (ej tidsbegränsat) 4 Bevis om rätt att kalla sig specialistsjuksköterska 2 17

120 Författningsförslag Ds 2017:56 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 8 kap. 3 I 22 a förvaltningslagen I 40 förvaltningslagen (1986:223) finns bestämmelser (2017:900) finns bestämmelser om överklagande hos allmän om överklagande hos allmän förvaltningsdomstol. Social- förvaltningsdomstol. styrelsens beslut enligt 3 kap. 5 tredje stycket att inte medge undantag från kravet att allmäntjänstgöring ska fullgöras genom ett blockförordnande får inte överklagas. 1. Denna förordning träder i kraft den 1 juli Äldre bestämmelser gäller fortfarande för den som har avlagt läkarexamen enligt högskoleförordningen (1993:100) i dess lydelse före den 1 juli 2020 samt för den som har fått beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. 18

121 Ds 2017:56 Författningsförslag 1.4 Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) dels att 5 kap. 13 ska upphöra att gälla, dels att 5 kap. 2 ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 kap. 2 1 Behörig för anställning som läkare för allmäntjänstgöring är den som har 1. avlagt läkarexamen, eller 2. genomgått medicinsk utbildning utomlands och ska genomgå kompletterande utbildning. Behörig för anställning som Behörig för anställning som läkare för specialiseringstjänst- läkare för specialiseringstjänstgöring är den som har legitimation som läkare. göring inklusive bastjänstgöring är den som har legitimation som läkare. 1. Denna förordning träder i kraft den 1 juli Äldre bestämmelser gäller fortfarande för den som har avlagt läkarexamen enligt högskoleförordningen (1993:100) i dess lydelse före den 1 juli 2020 samt för den som har fått beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. 1 Ändringen innebär bl.a. att första stycket tas bort. 19

122

123 2 Inledning 2.1 Bakgrund Bakgrunden till denna promemoria är de förslag om en förändrad läkarutbildning som Läkarutbildningsutredningen redovisat i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Regeringen beslutade i oktober 2011 att genomföra en översyn av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen, vilka sammantaget krävs för att kunna erhålla läkarlegitimation. De omständigheter som bl.a. låg till grund för utredningen var att läkarutbildningen behöver moderniseras, att utbildningsvägen till legitimerad läkare och specialist är lång och att det råder ett uppdelat ansvarstagande för vägen till legitimation som läkare mellan staten och landstingen. I direktiven 1 gavs utredaren bl.a. i uppdrag att ge förslag på en ny läkarutbildning om minst sex år som skulle inkludera både teoretiska och praktiska kunskaper och färdigheter. Vidare skulle utredaren föreslå vilken kompetens nyexaminerade läkare ska ha och ta fram en modell för hur kompetensen ska beskrivas samt även föreslå anpassade krav för att få legitimation som läkare. I Läkarutbildningsutredningens betänkande som redovisades 2013 presenterades bl.a. följande förslag: läkarexamen utökas med en termin till att omfatta sex års studier (360 högskolepoäng) och studenten ska vid examen visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörighet som läkare 1 Dir. 2011:96. 21

124 Inledning Ds 2017:56 läkarexamen ska utgöra underlag för legitimation utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring och ordningen med allmäntjänstgöring (AT) efter examen upphör en ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens samt förmåga till medicinskt beslutsfattande. Läkarutbildningsutredningens uppdrag omfattade endast en översyn av den svenska läkarutbildningen och av allmäntjänstgöringen, vilka sammantaget leder fram till läkarlegitimation. Betänkandet har remitterats och i remissvaren för flera remissinstanser fram att det finns ett behov av att se över specialiseringstjänstgöringen. Promemorians huvudsakliga syfte är, utifrån förslaget om en förändrad läkarutbildning, att skapa förutsättningar för ett sammanhållet utbildningssystem avseende läkarutbildning och specialiseringstjänstgöring. De huvudsakliga frågeställningarna är att: analysera om det finns behov av ändringar av läkarnas specialiseringstjänstgöring och eventuellt föreslå ändringar analysera om det finns ett behov av en introduktion till läkarnas specialiseringstjänstgöring och eventuellt ge förslag på hur den ska utformas analysera konsekvenserna för läkarnas kliniska kompetens utifrån förslagen om en ny sexårig läkarutbildning belysa konsekvenser för läkare med utländsk läkarexamen utifrån en ny sexårig läkarutbildning och eventuell förändrad specialiseringstjänstgöring analysera organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för en ny sexårig läkarutbildning och eventuella ändringar som föreslås angående specialiseringstjänstgöringen. Avgränsningar Promemorian ska ses som ett fristående komplement till Läkarutbildningsutredningens förslag men som tar sin utgångspunkt i betänkandet. 22

125 Ds 2017:56 Inledning Eftersom det har pågått ett arbete av Socialstyrelsen med att se över processen för hur läkare utbildade i länder utanför EU/EES ska komma in i det svenska systemet har inte översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring särskilt beaktat dessa frågeställningar. Med anledning av detta behandlas inte vägen till legitimation för denna grupp i promemorian. Däremot har det beaktats att svensk läkarlegitimation kan erhållas för personer med läkarutbildning från olika länder. Detta medför att legitimerade läkare i Sverige kan ha olika utbildningsbakgrund och därmed olika kompetens med sig in i svensk hälso- och sjukvård vilket ger olika förutsättningar för specialiseringen. Utgångspunkter för förslagen I arbetet med att genomföra en översyn av läkarnas specialiseringstjänstgöring kom det fram vissa centrala utgångspunkter för förslagen som bedömdes vara nödvändiga att ta hänsyn till för att ha möjlighet att utforma ett välfungerande system. Vårdgivare, verksamhetschefer, studierektorer, handledare och kursgivare verksamma inom nuvarande läkarutbildning, allmäntjänstgöring och specialisering samt studenter, professionsföreträdare, AT- och ST-läkare bidrog med praktiska erfarenheter om nuvarande system. Utifrån underlaget drogs sedan slutsatser om grundläggande utgångspunkter för att utforma ett ändamålsenligt system för en introduktion för läkare till svensk hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund föreslås den föreslagna introduktionen utformas med hänsyn tagen till att introduktionen kommer utgöra en gemensam ingång för läkare med olika erfarenheter, teoretisk kunskap och klinisk träning beroende av var läkarutbildningen har genomförts stor flexibilitet som möjliggör att hälso- och sjukvården kan erbjuda många tjänster med god genomströmning. De förslag som presenteras i kapitel 5 har lagts fram med hänsyn tagen till dessa förutsättningar. 23

126 Inledning Ds 2017:56 Relaterade regeringsuppdrag Regeringen har gett Vetenskapsrådet i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de landsting som omfattas av ALF-avtalet. 2 Resultatet av utvärderingen ska utgöra en del av underlaget för fördelning av medel inom ramen för ALFavtalet. Uppdraget ska slutrapporteras till Regeringskansliet senast den 31 mars Regeringen har även gett Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera universitetssjukvården vid de landsting som omfattas av ALF-avtalet. Även Socialstyrelsens regeringsuppdrag ska rapporteras senast den 31 mars Ytterligare ett relaterat regeringsuppdrag är aktuellt då Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) har i uppdrag att analysera och föreslå hur samverkansarenor på nationell och regional nivå mellan aktörer med ansvar för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas långsiktigt. Uppdraget ska redovisas den 31 augusti Socialstyrelsens och UKÄ:s arbete med uppdraget har följts på nära håll, bland annat genom representation i referensgruppen. De två myndigheterna har påbörjat en kartläggning av vilka befintliga nationella och regionala samverkansarenor som finns mellan lärosäten och offentliga huvudmän. En nationell konferens om samverkan kring kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården med medverkan från samtliga aktörer ägde rum den 15 juni Avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om läkarutbildning, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården

127 3 Gällande rätt 3.1 Inledning I detta kapitel presenteras gällande rätt och regelverk för erhållande av läkarlegitimation och specialistkompetensbevis med svensk utbildning och för läkare med utbildning från andra länder. Vidare redogörs för regelverket om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare, vilket t.ex. gäller under allmäntjänstgöringen. I detta kapitel presenteras även regelverk för kvalitetsgranskning av utbildande enheter och hur praktisk tjänstgöring som krav för legitimation ser ut hos annan hälso- och sjukvårdspersonal. Avslutningsvis presenteras hur regelverket för erhållande av läkarlegitimation och specialistkompetensbevis ser ut i Norge, Finland, Danmark och Storbritannien. 3.2 Legitimation som läkare Yrket läkare är ett ensamrättsyrke vilket innebär att behörigheten att utöva yrket endast tillkommer legitimerade läkare eller läkare med ett sådant särskilt förordnande som krävs för att få utöva läkaryrket, se 4 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Ansökningar om legitimation, särskilt förordnande och bevis om specialistkompetens prövas av Socialstyrelsen enligt 4 kap. 10 PSL. De generella bestämmelserna om behörighet finns i 4 kap. PSL. I patientsäkerhetslagen anges vilken utbildning och i förekommande fall vilken praktisk tjänstgöring som krävs för att erhålla legitimation. För läkare anges att det krävs läkarexamen och fullgjord praktisk tjänstgöring enligt föreskrifter. Den praktiska tjänstgöringen benämns allmäntjänstgöring (AT) och regleras närmare i 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF. Allmän 25

128 Gällande rätt Ds 2017:56 tjänstgöringen ska fullgöras under handledning under en tid som motsvarar minst 18 månader efter avlagd läkarexamen, fördelat inom olika medicinska specialiteter. Allmäntjänstgöringen ska avslutas med ett kunskapsprov (s.k. AT-prov), vilket anordnas av de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen. Socialstyrelsen har bemyndigande att meddela ytterligare föreskrifter om allmäntjänstgöring, och har meddelat föreskrifter som närmare reglerar målkraven för AT, se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare. År 2016 utfärdades läkarlegitimationer till sökande med utbildning från Sverige, vilka hade genomgått den utbildningsväg för legitimation som beskrivs ovan. Samma år fick sökande med utbildning från medlemsstater inom EU och EES samt 184 sökande med utbildning från tredje land läkarlegitimation. 1 Gällande rätt för att få svensk läkarlegitimation för personer med utbildning från andra länder än Sverige beskrivs i avsnitten 3.4 och Läkarnas specialiseringstjänstgöring En legitimerad läkare kan få bevis om specialistkompetens efter att ha genomgått viss vidareutbildning under minst fem år, samt efter att ha förvärvat de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs (se 4 kap. 8 PSL och 4 kap. 1 PSF). Specialistinriktningar och målkraven för att uppnå specialistkompetens regleras närmare i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring Läkare utbildade inom EU eller EES År 2005 antogs det ursprungliga yrkeskvalifikationsdirektivet, YKD (Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 1 Socialstyrelsens årsredovisning SOSFS 2008:17 är upphävd men ska i vissa fall tillämpas enligt övergångsbestämmelserna i SOSFS 2015:8. 26

129 Ds 2017:56 Gällande rätt 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer). Detta direktiv har omförhandlats under åren och såväl ett ändringsdirektiv (Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU av den 20 november 2013 om ändring av direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden, IMI-förordningen) som en genomförandeförordning har antagits. Det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet har genomförts i Sverige dels genom två nya generella författningar: lagen (2016:145) respektive förordningen (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer, dels genom ändringar i sektorslagstiftningen: t.ex. patientsäkerhetslagen och patientsäkerhetsförordningen. I det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet föreskrivs att behöriga myndigheter i respektive land automatiskt ska erkänna kvalifikationer som en sökande förvärvat i annat land i de fall där direktivet samordnat utbildningskraven för yrket i fråga, t.ex. för yrket läkare. För de yrken som omfattas av det automatiska erkännandet kan den behöriga myndigheten inte närmare jämföra de bakomliggande utbildningarna utan får godta att det finns nationella variationer. Det ömsesidiga erkännandet bygger på antagandet att varje land säkerställer att respektive utbildning lever upp till direktivets minimikrav. Detta gäller såväl erkännandet av bevis på formella kvalifikationer som läkare som specialistutbildningen (se artiklarna 24 och 25 i direktiv 2005/36/EG). Med automatiskt erkännande menas således att varje medlemsstat ska erkänna de bevis på formella kvalifikationer som läkare med grundutbildning och specialistläkare som anges i direktivet, och som uppfyller de angivna minimikraven för utbildningen (artikel 21 direktiv 2005/36/EG). I det ursprungliga yrkeskvalifikationsdirektivet var minimikraven för läkarutbildningen att den skulle omfatta sammanlagt minst sex års studier eller timmars teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet (se artikel 24 i dess ursprungliga lydelse i direktiv 2005/36/EG). Med ändringsdirektivet ändrades minimikraven för läkarutbildningen. Minimikraven från och med den 18 januari 2016 är att läkarutbildningen sammanlagt ska omfatta minst fem års studier eller ett likvärdigt antal ECTS-poäng, och ska bestå av minst timmars 27

130 Gällande rätt Ds 2017:56 teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet. Därutöver ska läkarutbildningen garantera de kunskaper och färdigheter som anges i direktivet (artikel 24 direktiv 2005/36/EG). Ett erkännande av yrkeskvalifikationer ger emellertid inte en automatisk rätt till tillträde till ett yrke eller rätt att utöva det i Sverige. Ett erkännande av yrkeskvalifikationerna innebär således inget undantag från förekommande krav på legitimation eller annat behörighetsbevis för att få utöva ett visst yrke. Ett erkännande innebär inte heller något undantag från att förekommande krav som inte rör yrkeskvalifikationerna, t.ex. i fråga om vandel, ska uppfyllas. Däremot ger ett erkännande innehavaren rätt att få tillträde till yrket och rätt att utöva detta på samma villkor som de som gäller för de utövare som har förvärvat sina yrkeskvalifikationer i Sverige. (Se 8 och 13 lagen om erkännande av yrkeskvalifikationer.) Enligt artikel 25 i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet krävs för tillträde till specialistläkarutbildning att den sökande har genomgått medicinsk grundutbildning med godkända resultat. Utbildningen ska ske under kontroll av behöriga myndigheter eller organ samt bedrivas på heltid vid särskilda inrättningar som erkänts av de behöriga myndigheterna. I direktivets bilaga V räknas de specialistinriktningar som är föremål för automatiskt erkännande upp, och där anges även minimitiden för längden på specialistutbildningen (se artikel 25 direktiv 2005/36/EG). Beroende på vilken inriktning specialiseringen avser ställer direktivet olika krav på utbildningens längd, men i inget fall överstiger kraven fem år (se punkt i bilaga V till direktiv 2005/36/EG). För den som inte uppfyller kravet för automatiskt erkännande av sin läkarutbildning eller specialistutbildning finns det en möjlighet att få sina yrkeskvalifikationer erkända genom direktivets generella ordning. Vid en prövning genom den generella ordningen granskas innehållet i yrkesutövarens utbildning och jämförs med den svenska läkar- och specialistutbildningen. Här har behöriga myndigheter möjlighet att kräva en kompensationsåtgärd om innehållet i utbildningen avviker väsentligt från vad som krävs. Kompensationsåtgärden kan bestå i ett lämplighetsprov eller en anpassningsperiod. Den generella ordningen och kompensationsåtgärder 28

131 Ds 2017:56 Gällande rätt har genomförts i svensk rätt (se 9 11 lagen om erkännande av yrkeskvalifikationer och 3 kap. 5 7 förordningen om erkännande av yrkeskvalifikationer). Vid en prövning genom den generella ordningen räknas allmäntjänstgöringen in som en del av utbildningen. Den som ansöker behöver ha en utbildning som motsvarar en svensk läkarexamen samt en fullgjord allmäntjänstgöring Principer för yrkesreglering enligt yrkeskvalifikationsdirektivet Medlemsstaterna har i princip rätt att själva bestämma vilka yrken som ska regleras och vilka krav på yrkeskvalifikationer som ska ställas. För att yrkesregleringen ska vara förenlig med EU-rätten krävs dock att regleringen klarar det så kallade inre marknadstestet, vilket innebär att regleringen ska vara förenlig med vissa principer som har utvecklats i EU-domstolens praxis och sedermera kommit till uttryck i art 59.3 i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. Det krävs att regleringen varken direkt eller indirekt diskriminerar på grund av nationalitet eller bosättningsort, att kraven är motiverade av tvingande hänsyn till allmänintresset samt att kraven är lämpliga för att uppnå de eftersträvande målen och inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå målen. Förslag till Europaparlamentets och rådets direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken Som nämnts ovan ändrades det så kallade yrkeskvalifikations direktivet genom ändringsdirektivet 2013/55/EU i syfte bl.a. att modernisera EU:s regelverk om ömsesidigt erkännande inom området reglerade yrken. Genom ändringsdirektivet fastställdes en skyldighet för medlemsstaterna att bedöma proportionaliteten i de krav som begränsar tillträdet till eller utövandet av reglerade yrken och att meddela Europeiska kommissionen resultaten av bedömningen. Medlemsstaterna har även genomfört en översyn av de reglerade yrkena inom sitt territorium. Resultaten visade bl.a. att många av med 29

132 Gällande rätt Ds 2017:56 lemsstaternas utvärderingar inte var underbyggda av tillfredsställande resonemang Ett av de initiativ som har tagits för att förbättra den nationella regleringen av yrken är ett förslag till direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken. Förslaget syftar till att fastställa en gemensam europeisk ram för proportionalitetsbedömningar före antagandet av nya bestämmelser och ändringar i befintliga bestämmelser på nationell nivå som begränsar tillträdet till eller utövandet av reglerade yrken. 3.5 Läkare utbildade utanför EU och EES För den som har en läkarutbildning från ett land utanför EES eller Schweiz, s.k. tredjelandsutbildade läkare, finns tre sätt att erhålla svensk legitimation. Ett sätt är att ansöka till ett lärosäte med tillstånd att utfärda läkarlexamen och erhålla en svensk läkarexamen. Kraven för legitimation är då de samma som har redogjorts för i avsnitt 3.2. Ett annat sätt att erhålla läkarlegitimation för tredjelandsutbildade är att läsa en kompletterande utbildning vid högskola. Karolinska Institutet, Göteborgs universitet och Linköpings universitet erbjuder en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning. Utbildningen får omfatta högst 120 högskolepoäng. 3 Efter den kompletterande utbildningen krävs en fullgjord allmäntjänstgöring för att få legitimation. Lunds universitet och Umeå universitet har fått i uppdrag att planera för och bygga upp kompletterande utbildning för personer med utländsk läkarutbildning. Det tredje sättet är att gå via Socialstyrelsens process. Socialstyrelsen granskar då sökandens läkarutbildning för att utreda om den är jämförbar med den svenska läkarutbildningen. Om sökandens läkarutbildning bedöms som jämförbar gör sökanden ett kunskapsprov. Vid godkänt resultat på kunskapsprovet genomgår den sökande därefter en praktisk tjänstgöring. Tidigare har den praktiska tjänstgöringen bestått av en allmäntjänstgöring i enlighet med 3 Förordning (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning. 30

133 Ds 2017:56 Gällande rätt Socialstyrelsens föreskrifter om AT. Sedan juli 2016 består den praktiska tjänstgöringen inte längre av en allmäntjänstgöring Särskilt förordnande Ett särskilt förordnande är ett speciellt tillstånd att få utöva ett ensamrättsyrke inom hälso- och sjukvården. Ett sådant förordnande behövs för att få utöva yrket som läkare utan legitimation, t.ex. krävs ett särskilt förordnande för läkaren under allmäntjänstgöringen (se 4 kap. 4 PSL). Särskilt förordnad personal jämställs med legitimerad personal, utom när det i lag eller annan författning uttryckligen anges att arbetsuppgiften ska utföras av legitimerad läkare. Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om att landsting i vissa fall får förordna icke legitimerad personal att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården (se 3 kap. 12 första stycket PSF). För läkare finns regler om särskilda förordnanden i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. Socialstyrelsen har nyligen fått bemyndigande att föreskriva om övriga fall där särskilda förordnanden kan beviljas. Föreskrifterna reglerar dels de fall där landstingen utan särskilt beslut från Socialstyrelsen själva kan utfärda ett särskilt förordnande och anställa en icke legitimerad läkare (ett s.k. generellt bemyndigande), dels de fall där det krävs ett särskilt beslut från Socialstyrelsen. I kapitel 6 diskuteras frågan om regelverket kring särskilda förordnanden bör ses över som en följd bl.a. av att syftet med särskilt förordnande förändras vid en reform av läkarutbildningen. 3.7 Kvalitetsgranskning av utbildande enheter Av yrkeskvalifikationsdirektivet följer att specialistutbildningar ska genomföras under kontroll av behörig myndighet eller organ, och vid särskilda inrättningar som har erkänts av de behöriga myndigheterna (artikel 25:2 3 direktiv 2013/55/EG). Behörig myndighet för prövningar av legitimation och bevis om specialistkompetens i 4 Källa Socialstyrelsen. 31

134 Gällande rätt Ds 2017:56 Sverige är Socialstyrelsen (se 4 kap. 10 PSL). Den behöriga myndighetens kontroll sker i samband med att läkaren ansöker om bevis om specialistkompetens. Socialstyrelsen utreder i samband med ansökan vilken kompetens handledarna haft samt om förutsättningarna har funnits för att uppfylla angivna målkrav för den avsedda specialiteten. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring anges att vårdgivaren själv har ett ansvar att genom systematisk granskning och utvärdering säkerställa kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen (ST). Kvaliteten ska även granskas av en oberoende extern aktör. Rådet är att en extern granskning bör göras vart femte år (4 kap. 2 SOSFS 2015:8). Vidare har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tillsyn över vårdgivaren och läkaren under specialiseringstjänstgöringen, men detta innefattar inte en kvalitetsgranskning av STutbildningen i sig. Sedan mars 2013 driver Sveriges läkarförbund aktiebolaget Läkarnas institut för professionell utveckling i sjukvården, Lipus. Lipus ansvarar för certifiering av kurser och kongresser samt administration av inspektioner av enheter som bedriver AT- och STutbildning. 5 Socialstyrelsen ansvarar för de statligt finansierade SKkurserna (specialistkompetenskurser för läkare under specialiseringstjänstgöring i Sverige) för ST-läkare Praktisk tjänstgöring bland hälso- och sjukvårdspersonal En motsvarighet till de förslag som läggs i denna promemoria om bastjänstgöring saknas för övriga hälso- och sjukvårdsyrken. Fyra av de i Sverige 21 reglerade yrkena inom hälso- och sjukvården har praktisk tjänstgöring efter examen som krav för att erhålla legitimation. Dessa yrken är kiropraktor, läkare, naprapat och psykolog (se 4 kap. 1 PSL). Därutöver kan läkare, sjuksköterskor och tandläkare erhålla specialistkompetens. För sjuksköterskor består specialiseringen av en högskoleutbildning. Läkare har allmäntjänst

135 Ds 2017:56 Gällande rätt göring som krav för legitimation och har därefter möjlighet att göra specialiseringstjänstgöring. Den praktiska tjänstgöring som närmast kan jämföras med bastjänstgöring är tandläkarnas specialiseringstjänstgöring. Innan specialiseringstjänstgöring kan påbörjas ska tandläkaren ha utövat allmän tandläkarpraktik under minst två år. Den allmänna tandläkarpraktiken är dock inte närmare reglerad och saknar målbeskrivning (se 4 kap. PSF). 3.9 Internationell utblick I arbetet med att genomföra en översyn av läkarnas specialiseringstjänstgöring som underlag för promemorian har några närliggande länder besökts i syfte att hämta in information om hur utbildningsvägen för läkare reglerats i dessa länder. Två av länderna, Danmark och Storbritannien, har i likhet med Sveriges nuvarande utbildningsstruktur, krav på praktisk tjänstgöring efter avlagd läkarexamen för att kunna få läkarlegitimation. De andra två länder som har besökts, Finland och Norge, har gått från kravet på praktisk tjänstgöring för legitimation och i stället utformat nya utbildningsstrukturer där läkarexamen direkt är legitimationsberättigande. Norge I Norge är utbildningsvägen från student till specialist som läkare minst 12 år och 6 månader. Läkarutbildningen omfattar sex års heltidsstudier. De fyra lärosäten som bedriver läkarutbildningen påbörjade 2012 arbetet med att ta fram en ny modern utbildning som direkt efter examen skulle leda till läkarlegitimation. Sedan december 2012 har legitimation kunnat erhållas enligt den nya sexåriga läkarutbildningen i Norge. 7 Den 1 mars 2017 trädde en ny föreskrift 8 för läkarnas specialiseringstjänstgöring i kraft i Norge. Föreskriften meddelas av Helse 7 Enligt Andreas Wedervang-Resell, Seniorrådgiver, Avdeling spesialisering og etterutdanning Helsedirektoratet. 8 Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (specialistforskriften). 33

136 Gällande rätt Ds 2017:56 og omsorgsdepartementet som ger Helsedirektoratet bemyndigande att bl.a. fastställa specialitetsindelningen, att ta fram målbeskrivningar och granska kvalitén på utbildande enheter. Föreskriften fastställer att läkarnas specialiseringstjänstgöring ska delas upp i tre delar enligt följande: den första delen (LIS1) består av 12 månader klinisk tjänstgöring inom specialistvård och sex månader inom primärvård den andra delen (LIS2) genomförs av vissa grupper av specialiteter som en gemensam kunskapsbas den tredje delen är specialitetsspecifik. Den första delen av specialistutbildningen är gemensam för alla specialiteter, medan den andra endast genomförs av invärtesmedicinska respektive kirurgiska specialiteter som en gemensam kunskapsbas. De specialiteter som inte ingår i någon av de kluster med gemensam kunskapsbas som del två avser, går från del ett vidare till del tre. Den tredje delen i specialiseringen är specifik för varje specialitet. Målbeskrivningen för den första delen började gälla den 1 mars 2017, medan målbeskrivning för de övriga två utbildningsdelarna planeras att träda i kraft den 1 mars I den nya specialitetsordningen har alla tidigare grenspecialiteter gjorts om till huvudspecialiteter. Specialiseringsutbildningen är reglerad till minst 6,5 år för alla 45 specialiteter. 10 Finland I Finland är utbildningsvägen från student till specialist som läkare minst år. Läkarutbildning bedrivs på fem olika orter och ansvaret ligger på lärosätena och Undervisnings- och kulturministeriet. Läkarutbildningen omfattar sex års heltidsstudier och sedan år 2011 är läkarexamen direkt legitimationsberättigande. Tidigare krävdes praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare Vedlegg 1, Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (specialistforskriften). 34

137 Ds 2017:56 Gällande rätt Lärosätena har även ansvar för läkarnas specialisering när det gäller utbildningsinnehållet och för utfärdande av intyg över utbildningar. I övrigt regleras läkarnas specialisering genom Social- och hälsovårdsministeriets förordning som trädde i kraft i februari Det finns 50 specialiteter som tar minst 5 6 år att genomgå. 12 Specialiseringen ska ske utifrån ett utbildningsprogram där minst hälften av tiden ska fullgöras utanför universitetsjukhus varav minst nio månader på en hälsovårdcentral. 13 Danmark I Danmark är utbildningsvägen från student till specialist som läkare minst 11,5 12 år. Läkarutbildningen för läkare bedrivs på fyra lärosäten och omfattar sex års heltidsstudier. Därefter fås en auktorisation att utöva yrket. För att få behörighet att självständigt utöva läkaryrket och läkarlegitimation ska en klinisk basutbildning (KBU) på 12 månader genomföras. KBU är uppdelad på två delar om vardera sex månader. Den första delen av tjänstgöringen genomförs inom sjukhusvård medan den andra delen kan genomföras inom t.ex. primärvård eller sjukhusvård. Det finns 38 olika specialiteter i Danmark och specialiseringstjänstgöringen är mellan 5 6 år där det första året är en specialitetsspecifik introduktion. 14 Introduktionen är reglerad att genomföras som en första del i specialiseringen och måste godkännas innan läkaren kan gå vidare till övriga delar av sin specialiseringstjänstgöring Social- och hälsovårdsministeriets förordning om specialistläkarutbildning och specialist- tandläkarutbildning samt om särskild allmänläkarutbildning (56/2015) specialiteter tar minst fem år, medan resterande 36 ska genomföras på minst sex år. 13 Enligt 6 Social- och hälsovårdsministeriets förordning om specialistläkarutbildning och specialisttandläkarutbildning samt om särskild allmänläkarutbildning (56/2015). 14 För specialisering i allmänmedicin är den specialitetsspecifika introduktionen sex månader om man har varit i primärvård under den kliniska basutbildningen. 15 Enligt Susanne Vinther Nielsen, Overlæge, PhD, Senior Medical Officer, Evidens, Uddannelse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen. 35

138 Gällande rätt Ds 2017:56 Storbritannien I Storbritannien är utbildningsvägen från student till specialist som läkare minst år. Läkarutbildningen, som bedrivs på ett stort antal lärosäten, kan variera i utformning, men omfattar som regel fem års heltidsstudier. Därefter följer praktisk tjänstgöring på två år inom ramen för the Foundation Programme. Efter att ha genomgått det första året kan man ansöka om läkarlegitimation, men man behöver fullfölja även det andra året inför påbörjande av specialiseringstjänstgöringen. 16 Majoriteten av läkare går vidare till en ST-utbildning, vilken varierar i längd och utformning beroende av specialitet. Tjänstgöringstiden för General practice är tre år, medan andra ST-utbildningar omfattar mellan 5 8 år. ST-utbildningen är målstyrd och kan påverkas av hur kompetent ST-läkare är och om han eller hon arbetar heltid eller forskar under sin utbildning Enligt Kim Walker Education Director NHS Education for Scotland och Professor Jill Morrison, Dean for Learning and Teaching, University of Glasgow

139 4 Nuvarande föreskrift om läkarnas specialiseringstjänstgöring 4.1 Inledning Av 4 kap. 1 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF, följer att en läkare under minst fem år ska förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs för att uppnå specialistkompetens. Vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som avses regleras genom Socialstyrelsens föreskrifter. De nuvarande bestämmelserna för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Föreskrifterna trädde i kraft den 1 maj Genom att kartlägga hur nuvarande bestämmelser för läkarnas specialiseringstjänstgöring fungerar har det analyserats om det finns behov av att ändra regelverket. För att kartlägga behovet har underlag hämtats in från Socialstyrelsen, Läkarförbundet, hälso- och sjukvårdens huvudmän, verksamhetsansvariga och utbildningsansvariga som t.ex. ST-studierektorer. 4.2 Socialstyrelsens erfarenhet av föreskriften Socialstyrelsen har tillfrågats om hur de upplever att den nya STföreskriften (SOSFS 2015:8) fungerar i praktiken. Myndigheten har tillfrågats om man, t.ex. utifrån inkomna frågor från ST-läkare och handledare, har sett att någon särskild del av föreskriften återkommande upplevs problematisk i verksamheterna? Eller har Socialstyrelsens utredare och medicinska sakkunniga vid prövning 37

140 Nuvarande föreskrift om läkarnas specialiseringstjänstgöring Ds 2017:56 av inkomna ansökningar om specialistkompetensbevis uppmärksammat något anmärkningsvärt? Av uppgifter från Socialstyrelsen framgår att det ännu är förhållandevis få ärenden som bedömts enligt regelverket i den nya ST-föreskriften med anledning av att övergångsregler gör det möjligt att ansöka om specialistkompetensbevis enligt den förgående föreskriften. Specialiseringstjänstgöringar som påbörjats innan den 1 maj 2015 kan fullgöras enligt föregående föreskrift (SOSFS 2008:17) fram till den 30 april De specialiteter som i större omfattning har prövats enligt SOSFS 2015:8 är främst ansökningar om specialistkompetensbevis för de specialiteter som är nya i föreskriften, och de specialiteter som har ändrat plats i specialistindelningen, dvs. där det skett en ändring gällande förhållandet mellan bas-, gren- och tilläggsspecialitet. I bilaga 2 framgår de specialistkompetensbevis som Socialstyrelsen utfärdat enligt SOSFS 2015:8. Socialstyrelsens erfarenhet är att bl.a. arbetsgivare, handledare och ST-läkare anser att målen är ändamålsenliga. Socialstyrelsen uppger även att man inte upplever behov av att begära komplettering av ansökningarna i någon större utsträckning. 4.3 Verksamheternas erfarenhet av föreskriften Underlag har också efterfrågats av utbildningsansvariga för läkarnas specialiseringstjänstgöring så som t.ex. studierektorer, verksamhetschefer och handledare angående hur de upplever ST-föreskriften SOSFS 2015:8. De framför att de specialitetsövergripande delmålen (a och b) är tydligare utformade i den senaste föreskriften i jämförelse med tidigare föreskrifter. Det har framförts att en stor fördel med ST-föreskriften är att de lärandemål som är lika för alla specialiteter har utformats tydligare och de upplever att strukturen i föreskriften därmed har förbättrats avsevärt. De specialitetsövergripande delmålen i ST-föreskriften SOSFS 2015:8 presenteras i bilaga 3. Trots den positiva inställningen till den tydligare utformningen av de specialitetsövergripande delmålen framförs även kritik. Det har framförts att de specialitetsövergripande delmålen är fler i STföreskriften SOSFS 2015:8 jämfört med i tidigare ST-föreskrifter, 38

141 Ds 2017:56 Nuvarande föreskrift om läkarnas specialiseringstjänstgöring vilket medför en risk att de specialitetsövergripande lärandemålen tar för stor tid av utbildningen i anspråk, både avseende tjänstgöring och deltagande i andra utbildningsaktiviteter som t.ex. kurser. De menar att risken består i att det inte blir tillräckligt med tid över till de specialitetsspecifika lärandemålen om ST-utbildningen ska kunna genomföras under minst fem år som det är reglerat i patientsäkerhetsförordningen och att ST-läkare inte får tillräckligt med tid att lära sig relevant och nödvändig kunskap inom avsedd specialitet. Flera utbildningsansvariga vars erfarenheter har efterfrågats har framfört att det finns ett behov av en nationell handbok. De anser att det behövs en nationell handbok som med fördel utarbetas av en myndighet. Detta för att handboken ska hålla god kvalitet och förvaltas genom att uppdateras vid behov. En nationell handbok med god kvalitet skulle sedan kunna bidra till att ST-utbildningar i större utsträckning blir likformiga över hela landet. Läkarförbundet har tagit fram rapporten Rekommendationer för allmänna kompetenser i ST, som utgår från Socialstyrelsens STföreskrift SOSFS 2015:8. Läkarförbundet anger att Socialstyrelsen i målbeskrivningen har lämnat ett stort utrymme för tolkning av delmålen och betonar att specialitetsövergripande mål inom en specialitet ska kunna tillgodoräknas inom en annan specialitet utan kompletteringar eller tillägg. Läkarförbundets rekommendationer är därför tänkta att samordna tolkningen. Läkarförbundet menar att det finns flera skäl för professionens företrädare att gemensamt koordinera de övergripande målen, t.ex. för att varje landsting inte ska behöva avsätta resurser för att genomföra samma arbete och för att rekommendationerna ska bli likformiga. 4.4 Slutsatser Denna kartläggning har sammantaget påvisat att Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring övergripande fungerar väl. Bedömningen är därmed att det inte finns behov av några större ändringar av SOSFS 2015:8. Däremot kan införande av en eventuell ny föreskrift för bastjänstgöringen, som presenteras i kapitel 5, medföra behov av en översyn av de specialitetsövergripande delmålen i 39

142 Nuvarande föreskrift om läkarnas specialiseringstjänstgöring Ds 2017:56 gällande föreskrift SOSFS 2015:8. En föreskrift för bastjänstgöring enligt förslaget i denna promemoria innebär att progressionen av de specialitetsövergripande kompetensmålen behöver utredas. Detta presenteras mer utförligt i avsnitt Bastjänstgöringens lärandemål i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen. Avseende kritiken om att de specialitetsövergripande delmålen riskerar att ta för stor tid av specialiseringstjänstöringen i anspråk behöver det i detta sammanhang påpekas att ST-utbildningen är målstyrd. Minimitiden för specialiseringstjänstgöring som regleras i PSF anger en absolut minimitid för tjänstgöringen. Regelverket innebär dock inte ett krav på att alla läkare ska fullgöra sin specialiseringstjänstgöring under fem år. Fokus under specialiseringstjänstgöringen måste vara på att uppfylla målet att läkaren vid fullgjord tjänstgöring självständigt och med god kompetens ska kunna arbeta som specialistläkare inom avsedd specialitet. När det gäller de uppgifter som kommit fram gällande de specialitetsövergripande delmålen och behovet av en nationellt utformad handbok görs bedömningen i denna promemoria att det är ett behov som bör tillgodoses. Mot denna bakgrund föreslås en handbok och förslaget presenteras närmare i avsnitt 5.7 Handbok för att konkretisera föreskrifter och allmänna råd. Sammanfattningsvis görs bedömningen, utifrån inkomna uppgifter, att SOSFS 2015:8 verkar ha tagits emot väl inom de olika utbildningsverksamheterna för läkarnas specialiseringstjänstgöring och att den övergripande bedöms vara ändamålsenlig. Det har inte kommit fram några avgörande uppgifter som indikerar att det finns ett behov av att ändra föreskriften. 40

143 5 Förslag och bedömningar 5.1 Inledning Hälso- och sjukvårdens övergripande syfte är att tillgodose befolkningens behov av god vård. En förutsättning för att kunna åstadkomma detta, med hög patientsäkerhet och på ett kostnadseffektivt sätt, är kompetent vårdpersonal. En grundläggande utgångspunkt för förslagen i denna promemoria är att, utifrån Läkarutbildningsutredningens förslag i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15), beakta läkarnas specialisering och hur denna ska kunna säkerställa god hälso- och sjukvård. Läkarutbildningsutredningen menar att förslagen i betänkandet skapar förutsättningar för en sammanhållen utbildning med tydlig vetenskaplig förankring och genomtänkt progression, det vill säga att kunskaper och kliniska färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas. I det nya föreslagna systemet ska läkarexamen utan krav på ytterligare examinationer eller tjänstgöring direkt kunna ligga till grund för läkarlegitimation. En legitimationsgrundande läkarutbildning tydliggör lärosätenas övergripande ansvar att förbereda läkarstudenterna för att självständigt kunna utöva yrket. Betydelsen av läkarexamen blir i det nya föreslagna systemet tydligare då det utan krav på ytterligare examinationer eller tjänstgöring direkt leder till läkarlegitimation. En förändrad läkarutbildning medför ett behov av en strukturerad introduktion för läkare till hälso- och sjukvården. Övergången från en förändrad läkarutbildning till specialiseringstjänstgöringen bedöms vara för brant avseende den kliniska erfarenhetsnivån. Ett sammanhållet system behöver skapas mellan en förändrad läkarutbildning och vidareutbildningen till specialistläkare genom att stärka den grundläggande kliniska kompetensen och 41

144 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 förmågan till självständigt medicinskt beslutsfattande i samband med övergången från student till legitimerad läkare. Mot denna bakgrund presenteras i detta kapitel förslag om att nuvarande strukturen med allmäntjänstgöring ska upphöra och att bastjänstgöring ska införas som en del av läkarnas specialiseringstjänstgöring. 5.2 Förslag om att allmäntjänstgöring för läkare ska tas bort Promemorians förslag: Läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska utgöra underlag för legitimation. Den nuvarande strukturen med allmäntjänstgöring efter examen ska upphöra. Den avgift som tas ut för prövning av ansökan om läkarlegitimation ska beräknas enligt avgiftsklass 2 enligt avgiftsförordningen. Skälen för förslagen Som nämnts tidigare föreslog Läkarutbildningsutredningen i sitt betänkande bl.a. att läkarexamen, utan krav på efterföljande allmäntjänstgöring, ska ligga till grund för Socialstyrelsens prövning av behörighet för läkaryrket (legitimation). För att ge en samlad bild av vilka författningsändringar som är nödvändiga dels med anledning av den nyssnämnda reformen, dels som en följd av införandet av en klinisk bastjänstgöring inom ramen för specialiseringstjänstgöringen, presenteras även i denna promemoria motsvarande förslag som Läkarutbildningsutredningen lade fram. Ändringarna föreslås dock i nu gällande författningar och med vissa språkliga justeringar. Eftersom Socialstyrelsen vid prövningen av en ansökan om legitimation som läkare enligt de nya bestämmelserna inte kommer att göra någon bedömning av om de kunskapsmål som ställs inom ramen för allmäntjänstgöringen är uppfyllda bör en lägre avgift för handläggningen tas ut. I promemorian föreslås därför en ändring i 8 kap. 1 patientsäkerhetsförordningen med innebörd att avgiften 42

145 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar ska beräknas enligt avgiftsklass 2 enligt avgiftsförordningen (1992:191), i stället för enligt klass 4. Vidare föreslås en följdändring i 8 kap. 3 patientsäkerhetsförordningen. Förslag om ikraftträdande- och övergångsbestämmelser behandlas i avsnitt Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Promemorians förslag: En klinisk bastjänstgöring (BT) för läkare införs som en första del av läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST). Bastjänstgöringen ska endast behöva genomföras en gång. Den sammanlagda tjänstgöringstiden för läkarnas specialiseringstjänstgöring, inklusive BT, ändras från minst fem år till minst fem år och sex månader. Förslaget innebär även att meriter från annan relevant utbildning och andra relevanta kunskaper och färdigheter får tillgodoräknas i bastjänstgöringen. Skälen för förslagen Förslaget gäller läkarnas specialiseringstjänstgöring, som är en valfri vidareutbildning för läkare. Förslaget innebär att efter läkarexamen, som leder till läkarlegitimation, ska en tjänstgöring genomföras som en fristående förberedande första del i specialiseringstjänstgöringen. Bastjänstgöringen ska närmare regleras i föreskrift. Arbetet med framtagande av denna föreskrift bör genomföras i samråd med de aktörer som är involverade i läkarnas utbildning och specialisering, bl.a. hälso- och sjukvårdens huvudmän och lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen. Ikraftträdandeoch övergångsbestämmelser för förslaget presenteras i avsnitt 5.4. Socialstyrelsen har enligt 4 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF, bemyndigande att bl.a. meddela föreskrifter om specialiteter där specialistkompetens kan uppnås och att föreskriva om vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ska gälla för varje specialistkompetens. Uppdraget att utarbeta en föreskrift för läkarnas bastjänstgöring bedöms falla in inom 43

146 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 ramen för Socialstyrelsens bemyndigande med anledning av att BT föreslås vara en del av ST. Någon ändring av Socialstyrelsens bemyndigande är därför inte nödvändig. Det föreslås således att det ska vara ett krav att läkare genomgår bastjänstgöringen och uppvisar kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen innan läkaren kan gå vidare i sin specialisering, vilken regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Det föreslås att intyg om uppnådd kompetens för bastjänstgöring ska redovisas till Socialstyrelsen i samband med ansökan om specialistkompetensbevis tillsammans med samtliga intyg enligt gällande STföreskrift. I avsnitt 5.6 Bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring, förs det fram förslag om bedömningar och intygande av måluppfyllelse för bastjänstgöringen. Figur 5.1 En ny utbildningsstruktur för läkares utbildning och specialisering Läkarutbildningsutredningens förslag innebär att lärosätena ska ansvara för läkarutbildningen ända fram till läkarexamen och läkarlegitimation. Bastjänstgöringen ska genomföras i det kliniska patientnära arbetet som läkare hos arbetsgivare som bedriver offentligt finansierad sjukvård. Det övergripande ansvaret för bastjänstgöringen föreslås därmed ligga på hälso- och sjukvårdens huvudmän. I denna promemoria görs bedömningen att det finns ett behov av samarbete mellan lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen och hälso- och sjukvårdens huvudmän under hela utbildningstiden för läkare. Läkarutbildningsutredningen föreslår att studenterna i den förändrade läkarutbildningen ska ha längre sammanhängande perioder av verksamhetsintegrerat lärande, vilket sker inom hälso 44

147 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar och sjukvården. Vid en reform av läkarutbildningen och bestämmelserna om när legitimation utfärdas ansvarar lärosätena för läkares utbildning hela vägen till läkarlegitimation. Det innebär att lärosätena har konkret kännedom om vilket behov nylegitimerade läkare har av utveckling och vilken nivå som är lämplig. Det är med anledning av detta betydelsefullt att lärosätena samverkar med hälso- och sjukvårdens huvudmän avseende läkarnas bas- och specialiseringstjänstgöring. Anställningsförhållanden under bastjänstgöring I denna promemoria görs inte bedömningar om vilka anställningsförhållanden som ska gälla under bastjänstgöringen. Det förslag som presenteras i promemorian om bastjänstgöring innebär inte någon reglering av anställningsförhållandena eller att tjänstgöringen ska genomföras inom ett blockförordnande, likt de som finns för nuvarande allmäntjänstgöring. Se avsnitt 3.2 Legitimation som läkare. I promemorian föreslås att bastjänstgöring ska utformas som en separat tjänstgöringsdel inom ramen för läkarnas specialiseringstjänstgöring. Att allmäntjänstgöringen avskaffas innebär även att landstingens nuvarande skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring tas bort. I stället föreslås ett tillägg om att det i landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet, se avsnitt 1.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det är viktigt att landstingen tar detta ansvar för att förhindra onödiga flaskhalsar i systemet. Det krav som ska ställas för att få påbörja en specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring är en svensk legitimation som läkare. Alla legitimerade läkare som väljer att påbörja specialiseringstjänstgöring ska genomgå bastjänstgöringen som en första del i sin specialisering. Detta gäller oavsett utbildningsland. Utöver läkare utbildade i Sverige gäller detta även läkare med utbildning inom EU/EES som kan få läkarlegitimation i Sverige genom att få sina yrkeskvalifikationer automatiskt erkända. Det gäller också läkare med utbildning utanför EU/EES som t.ex. genomgått Social 45

148 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 styrelsens särskilda process för att erhålla svensk läkarlegitimation. Regelverk för dessa sätt till svensk läkarlegitimation presenteras i kapitel 3 om gällande rätt. Förslagen syftar till att möjliggöra en stor frihet för arbetsgivare och arbetstagare att utforma lämpliga bastjänstgöringar. Inom ramen för bastjänstgöringen ska individuella utbildningsprogram kunna utformas utifrån hälso- och sjukvårdens samt arbetsgivarens behov, i kombination med läkarens behov av klinisk träning. Bastjänstgöringen föreslås innehålla två särskilt specificerade tjänstgöringsställen, men i vilken ordning dessa ska genomföras bör inte regleras (detta presenteras mer utförligt i avsnitt 5.5 Målbeskrivning för bastjänstgöring). Syftet med denna strävan är att möjliggöra ett flexibelt regelverk som underlättar för att bastjänstgöring ska kunna erbjudas på alla hälso- och sjukvårdsnivåer och vid fler vårdinrättningar än de som i dag har möjlighet att erbjuda ATtjänster. Detta för att motverka att det uppstår en brist på BTtjänster i förhållande till samhällets behov av specialistkompetenta läkare. Målstyrd bastjänstgöring Bastjänstgöringen föreslås, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring. Det innebär att den tjänstgöringstid som behövs för att uppnå kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen kommer att variera mellan olika läkare. Beroende av tidigare erfarenheter och individuella förutsättningar till lärande kommer olika individer att behöva tjänstgöra under olika lång tid under sin bastjänstgöring. Normtiden beräknas till tolv månaders heltidstjänstgöring. Detta avser tjänstgöringstid för en genomsnittlig läkare som inte kan tillgodoräkna sig någon kunskap sedan tidigare. I denna promemoria föreslås även att det i föreskriften ska utformas särskilda regler för tillgodoräknande av tidigare kunskap och erfarenhet in i bastjänstgöringen. Tidigare uppnådd kunskap och erfarenhet, från annat än endast utbildning från tidigare uppnådd specialistkompetens eller utbildning på forskarnivå, bör få tillgodo 46

149 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar räknas. 1 Det kan till exempel vara kunskap och kompetens från annan tjänstgöring eller kompetens som uppnåtts via Socialstyrelsens legitimationsprocess. Syftet med detta är att läkare ska få möjlighet att tillgodoräkna sig kunskaper och erfarenheter utifrån ett mer flexibelt regelverk till bastjänstgöringen än till andra delar av specialiseringstjänstgöringen. Mot bakgrund av ovanstående föreslås i denna promemoria en ändring av 4 kap 1 patientsäkerhetsförordningen i fråga om tiden för specialiseringstjänstgöring. Bestämmelsen ska ändras från att specialiseringstjänstgöring ska genomföras under minst fem år till att den ska genomföras under minst fem år och sex månader, vilket inkluderar tiden för bastjänstgöringen. Behov av en gemensam introduktion till svensk hälso- och sjukvård som inledning på specialiseringstjänstgöringen Utifrån den översyn av läkarnas specialiseringstjänstgöring, som ligger till grund för denna promemoria, konstateras att det finns behov av en bastjänstgöring för läkare. Bastjänstgöringen anses på ett strukturerat sätt syfta till att stödja läkare tidigt i deras professionella utveckling och tydliggör progressionen (dvs. att kunskaper och kliniska färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas) från läkarutbildningen till specialiseringstjänstgöringen. Denna ändring bedöms nödvändig eftersom ordningen med allmäntjänstgöring som krav för att erhålla legitimation föreslås avskaffas. Allmäntjänstgöringen i nuvarande utbildningsstruktur, vilken ger en bred klinisk kompetens inom svensk hälso- och sjukvård, är inte tillgänglig för bl.a. läkare med legitimationsgrundande utbildning från länder inom EU/EES. Eftersom bastjänstgöring föreslås införas som en integrerad del av läkarnas specialiseringstjänstgöring medför detta en möjlighet för läkare med utbildning från andra länder än Sverige att, inom ramen för sin specialiseringstjänstgöring få ta del av en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård. Detta innebär en möjlighet att säkerställa en jämn grundläggande kompetens i yrkesrollen som läkare, som då motsvarar 1 Detta gäller specialiseringstjänstgöringen och regleras enligt 4 kap 1 PSF. 47

150 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 behov och arbetssätt i svensk hälso- och sjukvård, för alla läkare oavsett vilket land eller lärosäte han eller hon har sin läkarutbildning från. I dag finns det ett antal olika lokala lösningar på behovet av en strukturerad introduktion för läkare med utbildning från andra länder än Sverige. Dessa lokala lösningar är inte centralt reglerade och inte heller jämnt fördelade över landet. Det bedöms vara fördelaktigt att inledningen av specialiseringstjänstgöringen, genom en bastjänstgöring, regleras nationellt. Därigenom blir inledningen av specialiseringstjänstgöringen mer jämn och läkarnas kompetens mer likvärdig vilket är viktigt för att kunna ge en jämlik och god vård över hela landet. Ett sammanhållet system för läkares utbildning och specialisering En av anledningarna till att Läkarutbildningsutredningen föreslog en ny utbildningsstruktur för läkare är att det nuvarande systemet med allmäntjänstgöring inte kvalitetssäkras på ett godtagbart sätt. Allmäntjänstgöring introducerades för drygt femtio år sedan som ett sätt att introducera AT-läkare i vården under handledning och som en arbetsmarknadspolitisk åtgärd. AT-läkare bidrar till produktion av vård. Genom utformningen av allmäntjänstgöringen sågs även möjlighet till att stimulera rekryteringen till bristspecialiteter. Allmänmedicin och psykiatri är än i dag specialiteter där landstingens efterfrågan överstiger tillgången av ST-läkare. 2 En förändrad läkarutbildning kan i större utsträckning än tidigare göra det möjligt att sätta hälso- och sjukvårdens behov i fokus. Det ger även en möjlighet att utbilda läkare som är särskilt kompetenta att tillgodose befolkningens behov av vård. Förslaget om en sexårig läkarutbildning innebär också en bättre harmonisering med de förändringar av läkarutbildningar som redan skett i andra, främst europeiska, länder (se även avsnitt 3.9 Internationell utblick). En stor fördel med förslaget om en förändrad läkarutbildning är att fler legitimerade läkare kommer att vara verksamma inom hälsooch sjukvården. I stället för att tjänstgöra med ett vikariatförordnande som icke legitimerad läkare innan och under allmäntjänst 2 Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet

151 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar göringen, kommer läkarlegitimation att erhållas efter läkarexamen. Bastjänstgöringen kan bidra till att introducera läkare till hälso- och sjukvården och säkra en jämn grundläggande kompetens hos nylegitimerade läkare, oavsett utbildningsbakgrund. Genom en reform av läkarutbildningen och införandet av bastjänstgöringen, som en första del i läkares specialisering, kan ett sammanhållet system skapas från student till specialist. Den nya strukturen skulle ge en effektivare och tydligare sammanhållen väg från påbörjad läkarutbildning till specialistkompetens. I och med att bastjänstgöringen föreslås vara målstyrd och öppen för alla läkare efter erhållen svensk läkarlegitimation kan bastjänstgöringen utformas olika utifrån läkarens behov vilket kan möjliggöras genom ett flexibelt regelverk med fokus på måluppfyllelse. Detta bedöms ge en mer individualiserad väg till att bli specialistläkare. Förslagen syftar främst till att säkra den professionella utvecklingen hos den nylegitimerade läkaren, men kan ha som följd att utbildningsvägen till färdig specialist kan bli kortare än i dag, vilket i förlängningen ger längre tid i arbete som specialistläkare. Intyg om uppnådd kompetens för bastjänstgöringen Översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring, som ligger till grund för den här promemorian, har utrett frågan om ett intygsförfarande av bastjänstgöringen. Frågeställningen har varit om intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring ska prövas separat av Socialstyrelsen eller tillsammans med övriga intyg om specialiseringstjänstgöringen efter fullgjord ST. De fördelar som identifierats med att läkare efter genomgången bastjänstgöring ska ansöka om intyg om uppnådd kompetens från Socialstyrelsen är dels att det skulle innebära en försäkran för bl.a. patienter, anhöriga och vårdpersonal vilken kompetens läkaren har, dels skulle det möjligen underlätta för arbetsgivare vid anställning till ST-tjänster att kontrollera om kompetens för BT har uppnåtts i HOSP 3. 3 Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. 49

152 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 Det har även kommit fram juridiska fördelar med att Socialstyrelsen prövar och utfärdar kompetensbevis för bastjänstgöringen. Det skulle dels ge den enskilde läkaren möjlighet att få en oberoende prövning av en ansökan om kompetensbevis, dels skulle det också kunna ge möjligheter att genom lagstiftning reglera vissa arbetsuppgifter till den kompetensnivån som uppnådd kompetens enligt målbeskrivning för bastjänstgöringen medför. Det framkommer även vissa nackdelar med ett intygsförfarande hos Socialstyrelsen för att erhålla kompetensbevis för bastjänstgöringen, varför det i denna promemoria föreslås att prövning av BT ska ske av Socialstyrelsen först vid fullgjord specialiseringstjänstgöring. De nackdelar med intygsförfarandet som har kommit fram berör effektiviteten och flexibiliteten i systemet. Ett förfarande där Socialstyrelsen prövar bastjänstgöringen separat innebär en förlängd handläggningstid jämfört med en sammanhållen prövning, och medför eventuellt ställtider där läkaren behöver vänta på Socialstyrelsen beslut. Ställtiderna innebär även att det försvårar långsiktig planering av specialiseringstjänstgöringen där läkaren och arbetsgivaren behöver invänta Socialstyrelsens beslut. För de fall där läkaren har erfarenhet från specialiseringstjänstgöring från ett annat land och sedan fullgör sin ST i Sverige anses det vara mer lämpligt att arbetsgivaren bedömer om läkaren uppfyllt kraven för bastjänstgöring än att läkaren först ansöker om prövning av bastjänstgöring hos Socialstyrelsen. Det anses vara mer patientsäkert att arbetsgivaren som ser läkaren i arbete bedömer måluppfyllnaden än att Socialstyrelsen bedömer den utifrån endast pappersunderlag. Trots att det finns argument som talar för att bastjänstgöringen ska prövas separat bedöms argumenten inte vara av sådan art att det motiverar ett införande av en sådan process. Det bedöms att det finns större vinster med en mer sammanhållen process för prövningen av BT och ST. Ett flexibelt regelverk Vikten av att skapa ett effektiv och flexibelt regelverk av hög kvalitet har tidigare berörts i denna promemoria. Detta görs möjligt 50

153 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar genom att bastjänstgöringen, som syftar till att skapa ett sammanhållet system av läkarnas grundutbildning och specialisering, regleras i syfte att säkerställa en jämn och god kompetens hos läkare, men även med hänsyn tagen till vårdens organisation. Av tidigare erfarenheter om de problem som regelverket kring allmäntjänstgöring uppges leda till har det i denna promemoria eftersträvats att presentera förslag så att liknande problem inte uppstår för bastjänstgöringen. Som exempel har flera hälso- och sjukvårdshuvudmän fört fram att man skulle vilja anställa fler AT-läkare, men att regleringen av tjänstgöringsställen och anställningsförhållandet för AT förhindrar möjligheten rent organisatoriskt. För att motverka att det fortsatt uppstår långa väntetider för läkare att få en anställning för bastjänstgöring, i likhet med de långa väntetider som finns för att få AT-tjänster i dag, föreslås ett mer flexibilitet regelverk. Genom att möjliggöra fler tjänstgöringsställen utan att reglera i vilken turordning de ska genomföras, och inte heller reglerade former för anställningen, ger det hälso- och sjukvårdshuvudmännen möjlighet att anställa fler BT-läkare. Kvaliteten på bastjänstgöringen säkerställs genom målbeskrivningen och genom formerna för bedömning av uppnådd kompetens. Även avseende bedömningen har flexibiliteten beaktats vilket innebär att bedömningen bör ske utifrån eller med grund i det kliniska arbetet och att den kan utformas utifrån individuella behov. Utbildningsaktiviteter inom ramen för bastjänstgöring Det föreslås i denna promemoria att bastjänstgöring ska genomföras främst i form av klinisk tjänstgöring. I övrigt föreslås det att Socialstyrelsen ska utreda om det behövs andra utbildningsaktiviteter för måluppfyllelse av målbeskrivningen. För en uppfyllnad av vissa lärandemål skulle det eventuellt behövas kurser eller andra utbildningsaktiviteter för att kunna säkerställa att alla, oavsett utbildningsbakgrund, kan uppnå avsedd kompetensnivå. Det är av stor vikt att Socialstyrelsen vid föreskriftsarbetet har i åtanke att inte reglera krav på utbildningsaktiviteter som skulle kunna motverka ett effektivt flöde genom bastjänstgöringen och medföra att tjänstgöringen eventuellt stoppas upp, t.ex. i väntan på att få tillgång till en föreskriven kurs. 51

154 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 Tjänstgöringstiden Det har tidigare redovisats i detta avsnitt att bastjänstgöringen beräknas pågå ungefär tolv månader. Detta anses motsvara en tjänstgöringstid på heltid för en genomsnittlig läkare som inte kan tillgodoräkna sig någon kompetens sedan tidigare. Bastjänstgöringen föreslås i likhet med specialiseringstjänstgöringen vara målstyrd och ska utformas utifrån varje enskild läkares förutsättningar. Hur lång tjänstgöringstid som behövs för måluppfyllelse av målbeskrivningarna kan variera beroende av de erfarenheter som den enskilde läkaren har sedan tidigare och på varje läkares individuella kunskaper. Det har även presenterats författningsförslag om en ändring i patientsäkerhetsförordningen som innebär att specialiseringstjänstgöringen ska genomföras under minst fem år och sex månader i stället för som i dag att den ska genomföras under minst fem år. Utifrån förslaget att specialiseringstjänstgöringen ska genomföras på minst fem år och sex månader bör betonas att tjänstgöringstiden inte avser omfatta den del som gäller nuvarande specialiseringstjänstgöringen, utan endast den del som tillkommer i och med förslaget om bastjänstgöring. Den förändring av tjänstgöringstiden som föreslås gäller den kortaste tjänstgöringstid som det bedöms vara möjligt att uppnå bastjänstgöringens kompetensmål på. Det är således inte avsikten att tjänstgöringstiden för bastjänstgöringen generellt ska uppgå till sex månader, utan detta anger minimumtiden det ska vara möjligt att genomgå tjänstgöringen på. 5.4 Ikraftträdande och övergångsregler Promemorians förslag: Äldre bestämmelser om allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring samt om avgift för prövning av ansökan om läkarlegitimation ska fortsatt gälla för den som har fått läkarexamen enligt nuvarande lydelse eller har fått ett beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. De förslag som presenteras i denna promemoria innebär att regelverket för bastjänstgöring träder i kraft den 1 juli Den före 52

155 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar slagna ikraftträdandetidpunkten utgår från ett antagande om att den förändrade läkarutbildningen startar höstterminen Läkarstudenter som går den föreslagna sexåriga läkarutbildningen kommer således inte att genomgå bastjänstgöringen förrän efter att de har fått läkarexamen. Däremot kommer alla som erhåller svensk läkarlegitimation genom den s.k. tredjelandsordningen eller genom ett automatiskt erkännande av formella kvalifikationer som läkare att omfattas av bestämmelserna om bastjänstgöring som inledning på specialiseringstjänstgöringen redan vid ikraftträdandet. Det kan förekomma fall där en person har påbörjat nuvarande läkarutbildning men slutför sin utbildning enligt den nya föreslagna läkarutbildningen, vilket skulle kunna innebära att vissa personer utbildade i Sverige påbörjar bastjänstgöring tidigare. Förslagen om ikraftträdande och övergångsregler bygger på ett antagande om att förslag om en förändrad examensbeskrivning i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100) utifrån Läkarutbildningsutredningens förslag tillämpas första gången vid antagning till utbildning som börjar höstterminen Ett antagande görs även om att övergångsbestämmelserna för en förändrad läkarutbildning följer Läkarutbildningsutredningens förslag med den förskjutning som följer för ikraftträdandedatum. Socialstyrelsen och lärosätena bör få lika lång tid att förbereda sina respektive organisationer och regelverk till den nya läkarutbildningen och bastjänstgöringen. Lärosätenas omställningsarbete avser utöver anpassning av administrativa system även t.ex. utformning av utbildningsplaner och kursplaner medan Socialstyrelsen ska ta fram föreskrift om bastjänstgöringen. Med förskjutningen av ikraftträdande för den nya läkarutbildningen föreslås att ändringarna i patientsäkerhetslagen (2010:659), hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetsförordningen och hälsooch sjukvårdsförordningen (2017:80) träder i kraft den 1 juli I promemorian föreslås i huvudsak motsvarande övergångsbestämmelser som Läkarutbildningsutredningen lade fram, med vissa språkliga justeringar och med anpassning till det framskjutna ikraftträdandet. Förslagen innebär att de äldre bestämmelserna om praktisk tjänstgöring som villkor för legitimation som läkare och om allmäntjänstgöring fortsatt ska gälla för dem som avlagt läkarexamen enligt nuvarande bestämmelser i högskoleförordningen och för dem som fått beslut från Socialstyrelsen om att genomgå 53

156 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 allmäntjänstgöring som krav för legitimation. Någon tidsbegränsning av övergångsbestämmelserna föreslås dock inte i nuläget. I promemorian föreslås därutöver att de äldre bestämmelserna i patientsäkerhetsförordningen om specialiseringstjänstgöring och om avgift för prövning av ansökan om läkarlegitimation ska fortsätta att gälla för den som genomgått den äldre läkarutbildningen eller fått ett beslut om att genomgå allmäntjänstgöring. 5.5 Målbeskrivning för bastjänstgöringen Promemorians bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att utarbeta en föreskrift för läkarnas bastjänstgöring. Föreskriften bör reglera att det ska krävas fullgjord bastjänstgöring för erhållande av specialistkompetens. Följande tio lärandemål bör ingå i bastjänstgöringen akuta, livshotande sjukdomstillstånd vanligaste sjukdomstillstånden medarbetarskap och ledarskap etik, mångfald och jämlikhet vårdhygien och smittskydd lagar och föreskrifter samt hälso- och sjukvårdens organisation kommunikation sjukdomsförebyggande arbete läkemedel övriga kompetenser. Bastjänstgöringen bör vara målstyrd utifrån de lärandemål som fastställs i föreskriften, och bör fullgöras under tre till fyra månader inom primärvård tre till fyra månader inom akutsjukvård 54

157 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar i övrigt maximalt ytterligare två tjänstgöringsplaceringar inom specialitet där kliniska inslag ingår i det vardagliga arbetet. Bastjänstgöringen bör fullgöras inom specialiteter där läkaren har egna direkta patientkontakter samt ansvar för utredning och behandling. Det är betydelsefullt att kunskaper inom psykiatri särskilt beaktas och ryms inom bastjänstgöringen. Skälen för bedömningen Ovan nämnda lärandemål bör utgöra målbeskrivningen för bastjänstgöringen med anledning av att valda områden representerar en grundläggande förståelse för svensk sjukvård och generell klinisk kompetens som varje läkare ska förvärva, vilket bidrar till att upprätthålla och säkerställa en god och hög kvalitet hos framtida läkare i Sverige Bastjänstgöringens lärandemål Det huvudsakliga förslaget om att införa en bastjänstgöring för läkare grundar sig i en bedömning och analys om vad detta tjänstgöringsavsnitt ska resultera i för kompetenser. Socialstyrelsen bör utarbeta lärandemålen i föreskrifter utifrån dessa kompetensområden. Bastjänstgöringen bör i stora delar fokusera på medicinskt beslutsfattande inom olika former av öppen hälso- och sjukvård, dvs. primärvård och den icke-specialiserade delen av närsjukvården såsom akutmottagningar. Läkare som genomgår bastjänstgöringen bör arbeta med diagnostik och behandling av åkommor och sjukdomar i ett oselekterat patientmaterial. Särskilt fokus bör läggas på akuta åkommor samt vanliga sjukdomar hos stora patientgrupper. I det senare fallet åsyftas t.ex. personer med infektionssjukdomar, personer med funktionella besvär, personer med missbruk, multisjuka äldre, personer med psykisk ohälsa samt så kallade folksjukdomar som reumatiska sjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes etc. 55

158 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 Det bedöms vara viktigt för en patientsäker vård att läkare under bastjänstgöring tränar och utvecklar sina kommunikativa kompetenser och därigenom möjliggör patienters delaktighet. Samverkan och samarbete med yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och andra aktörer i samhället ska prioriteras. Lärandemålen ska ses i ljuset av att de ska utföras självständigt i yrkesrollen som legitimerad läkare till skillnad från tidigare verksamhetsintegrerat lärande i studentrollen under handledning. Det förslag som presenteras i denna promemoria om införande av bastjänstgöring för läkare grundar sig i att tjänstgöringsavsnittet bör innehålla de tio områden som presenteras nedan. Exempel på hur ett lärandemål skulle kunna utformas i en föreskrift presenteras i bilaga 4. Lärandemål om akuta, livshotande sjukdomstillstånd och de vanligaste sjukdomstillstånden Det bedöms grundläggande för en läkare att ha kompetens att diagnostisera och initialt behandla akuta, livshotande sjukdomstillstånd samt de vanligaste sjukdomstillstånden. Kunskaper inhämtade under läkarutbildningen behöver breddas och fördjupas medan färdigheter och förhållningssätt behöver tränas under bastjänstgöringen med syftet att stärka förmågan till medicinsk beslutsfattande och underlätta övergången från student till verksam legitimerad läkare. I utformandet av målbeskrivningen för bastjänstgöring bedöms det i denna promemoria vara viktigt att uppmärksamhet riktas mot psykiatriska sjukdomstillstånd. Den psykiska ohälsan ökar i Sverige, 4 och därmed ökar även behovet av läkare som kan tillgodose god kunskapsbaserad vård. Patienter med psykiska sjukdomar, såsom t.ex. bipolära sjukdomar, ångestsyndrom och beroendetillstånd, söker första linjens sjukvård men också psykiatrisk öppenoch slutenvård. Framtidens läkare behöver kunna bemöta och behandla patienter med psykiska sjukdomar och annan samsjuklighet. Till exempel bedöms det vara av stor vikt att läkare efter full 4 Backhans M, Stjernschantz Forsberg J, Lager A (redaktörer). Folkhälsorapport Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting;

159 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar gjord bastjänstgöring har god klinisk erfarenhet av att bedöma suicidrisk samt att utföra särskilda undersökningar och bedömningar som underlag för att skriva vårdintyg. Mot denna bakgrund bör lärandemålen även inkludera akuta, livshotande och de vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden. Läkaren under bastjänstgöring kan lämpligen tillgodogöra sig kunskap och klinisk erfarenhet enligt lärandemålet inom ramen för primärvårdstjänstgöringen eller akuttjänstgöringen. Verksamhetschef tillsammans med huvudhandledare bör bedöma om detta behov är uppfyllt inom ramen för placeringarna inom bastjänstgöringen för den enskilde läkaren (se även avsnitt 5.6 Bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring). Om så inte är fallet bör läkaren tjänstgöra minst en månad inom psykiatrisk akutsjukvård och delta i jourverksamhet. Lärandemål om medarbetarskap och ledarskap Den legitimerade läkaren utövar ledarskap t.ex. i patientmötet, under rond och i teamarbetet. Att få handledning och träning i medarbetarskap och ledarskap i rollen som läkare är viktigt. När det gäller ledarskap syftas det på såväl det personliga ledarskapet och den personliga utvecklingen som på det formella, och ofta informella, ledarskapet på arbetsplatsen. Lärandemål om etik, mångfald och jämlikhet Kunskaper om etiska principer samt praktiserande av medicinsketiska principer bör uppvisas. Dessutom behövs förmåga att identifiera etiska konflikter och att kunna hantera dessa. Alla människors lika värde och rättigheter ska respekteras och BT-läkarens färdigheter i detta bör bedömas. Detta betyder att människor ska bemötas med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. 57

160 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 Lärandemål om vårdhygien och smittskydd God hygien och rutiner för att förhindra smittspridning minskar risken för vårdrelaterade infektioner. Ingående kunskaper samt praktiska färdigheter i hygien samt smittskydd bör kunna uppvisas av BT-läkaren. Lärandemål om lagar och föreskrifter samt hälso- och sjukvårdens organisation Kunskap om hälso- och sjukvårdssystemet samt om lagar och föreskrifter i Sverige är essentiellt och grundläggande för legitimerade läkare. Dessa kunskaper bör även ingå som lärandemål för bastjänstgöringen för att möjliggöra att läkare fördjupar och praktiserar sina kunskaper ytterligare. Lärandemål om detta i bastjänstgöringen möjliggör även för läkare med utbildning från andra länder än Sverige att få en grundläggande kompetens om lagar, föreskrifter och svensk hälso- och sjukvård. Lärandemål om kommunikation Att kunna kommunicera med patienter och närstående är central i läkarens profession. Efter genomgången bastjänstgöring bör läkare självständigt kunna planera och genomföra hela vårdprocessen tillsammans med patienten och utifrån dennes behov, kunskaper, erfarenheter och förmågor. Planering av vårdprocessen bör ske tillsammans med patienter och anhöriga. Kommunikation med medarbetare, vårdteam och samarbetspartners inom och utanför vården är viktig. Detta för att bidra till en så patientsäker och effektiv vård som möjligt. Sammantaget bör BT-läkaren bedömas avseende kommunikativ kompetens såväl i förhållande till patienter som till annan personal. Lärandemål om sjukdomsförebyggande arbete Att kunna förebygga åkommor och sjukdomar är viktigt. Att ha kunskap om hur levnadsvanor påverkar hälsan och att kunna ge råd 58

161 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar om hälsosamma levnadsvanor bör vara en prioriterad uppgift för läkare. Lärandemål om läkemedel Att kunna ordinera läkemedel på ett patientsäkert sätt är en central uppgift för läkare. Ingående kunskaper om verkningsmekanismer, farmakokinetik, interaktioner, biverkningar och dosanpassning utifrån patientens förutsättningar är nödvändiga. Likaså är kunskaper om samhällsmässiga aspekter på läkemedelsbehandling ytterst viktiga, t.ex. utifrån ett miljö- och resistensperspektiv. Att kunna samverka med andra behandlare om patienters läkemedelsbehandling är nödvändigt för att kunna bedriva en patientsäker vård. Lärandemål övriga kompetenser Att konstatera dödsfall inom eller utanför hälso- och sjukvårdsenheter och därmed förbundna rutiner inklusive intygsskrivande är en uppgift för legitimerade läkare. Detta gäller också olika typer av vårdintyg, rättsintyg och anmälan till sociala myndigheter. Även inom försäkringsmedicin behövs goda kunskaper och praktiska färdigheter. För att på ett säkert, effektivt och evidensbaserat sätt kunna arbeta som läkare behövs kunskaper om och färdigheter i hälsooch sjukvårdens olika IT-system inklusive beslutsstöd. Detta behövs även för att kunna medverka i utvecklingen av framtidens digitala lösningar. Ingående kunskap och färdigheter inom dessa områden är nödvändiga. Även detta lärandemål är särskilt angeläget för läkare med utbildning från andra länder än Sverige, som kan sakna kännedom om författningar gällande intygsförfarande och om hur olika IT-system fungerar. Ett övergripande perspektiv som är viktigt att beakta under samtliga lärandemål är socioekonomiska skillnader och vilken betydelse det har för befolkningens hälsa. Kommissionen för jämlik hälsa har i bl.a. underlagsrapporten Hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa kartlagt de ökade skillnaderna i hälsa och vikten av samhälleliga insatser för att motverka den negativa 59

162 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 utvecklingen. Kommissionen för jämlik hälsa har bl.a. identifierat ett behov av kompetensutveckling för personal verksamma i hälsooch sjukvården inom kunskapsområdet jämlik vård och hälsa. Detta kunskapsområde finns i viss utsträckning inom läkarutbildningen och specialiseringen i dag, men behöver stärkas ytterligare Tjänstgöringsställen för bastjänstgöring Bastjänstgöringen bör vara reglerad avseende två tjänstgöringsställen: tre till fyra månader inom primärvård och tre till fyra månader inom akutsjukvård. Eventuellt kan placering inom psykiatrisk akutsjukvård behövas om lärandemålen relaterade till de akuta, livshotande och de vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden inte uppnåtts vid primärvårdstjänstgöringen. Se även avsnitt Bastjänstgöringens lärandemål under rubrik Lärandemål om akuta livshotande sjukdomstillstånd och de vanligaste sjukdomstillstånden. Ytterligare tjänstgöringsställen och i vilken ordning tjänstgöringen genomförs bör inte regleras särskilt. Däremot bör, utöver de två tjänstgöringsställena inom primärvård och akutsjukvård maximalt ytterligare två placeringar kunna genomföras. Det bedöms att det inte ska vara fler än totalt fyra tjänstgöringsställen under bastjänstgöringen för att BT-läkaren ska få möjlighet till längre sammanhängande placeringar, och för att kompetensen samt den professionella utvecklingen ska kunna bedömas. Den valfria tjänstgöringsperioden bör kunna genomföras inom valfri specialitet. Detta möjliggör att BT-läkaren får möjlighet att tjänstgöra inom olika specialitetsinriktningar. Tjänstgöringen bör dock genomföras i klinisk specialitet, med dagliga patientmöten och självständigt ansvar för utredning och behandling, för att tjänstgöringen ska kunna leda till måluppfyllelse Bastjänstgöringens lärandemål i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen Förslagen som läggs i denna promemoria bygger på att läkare under bastjänstgöring ska uppnå och uppvisa den grundläggande kompetens som presenterats i föreslagna lärandemål. Den grundläggande 60

163 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar kompetensen ska sedan utvecklas under fortsatt specialiseringstjänstgöring. Vissa lärandemål kan tas bort från nuvarande ST-föreskrift, medan vissa mål är så viktiga att de behöver inkluderas under både den föreslagna bastjänstgöringen och den fortsatta specialiseringstjänstgöringen. De flesta lärandemål som föreslås bör ingå i målbeskrivningen för bastjänstgöringen 5 och även finnas med i de specialitetsövergripande delmålen (a och b) i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring, (se bilaga 3 för delmålen i ST-föreskriften). Detta innebär att vissa kompetensmål, som i dag ligger på ST-nivå, skulle kunna flyttas till BT-nivå. Detta kan göras för lärandemål som bedöms kunna uppnås helt under BT-nivå. Exempelvis skulle bedömningen kunna vara att målet att kunna ta ett ansvar för att vårdrelaterade infektioner och smittspridning förebyggs skulle kunna flyttas från ST till BT-nivå. Progression innebär i detta fall att förmågan att tillämpa kunskaper och färdigheter som uppnåtts under läkarutbildningen bedöms i den faktiska yrkesrollen som läkare. andra mål, där progression innebär termer av att kompetensmål från bastjänstgöringen kan fördjupas på ST-nivå, behöver formuleras så att det framgår vad progression mellan de olika delarna av specialiseringen, BT och ST, innebär. Det kan exempelvis innebära att grundläggande kompetens uppnådd under BT, tillämpas och vidareutvecklas mer specifikt i situationer relevanta för den aktuella specialiteten under ST. slutligen kan mål, där kompetensen behöver kunna bedömas över tid, i många olika typer av situationer, behöva återkomma under hela specialiseringen, såväl under bastjänstgöringen som under resten av specialiseringstjänstgöringen. Exemplet nedan är avsett att belysa principen av hur samma lärandemål kan utformas för att förtydliga den progressiva utveck 5 Föreslagna lärandemål om medarbetarskap, ledarskap och pedagogik, etik, mångfald och jämlikhet, vårdhygien och smittskydd, lagar och föreskrifter och hälso- och sjukvårdens organisation, kommunikation, sjukdomsförebyggande arbete, läkemedel, och delvis även lärandemål om övriga kompetenser finns i SOSFS 2015:8. 61

164 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 lingen och inte ett ställningstagande angående de exakta målformuleringarna. Tabell 5.1 Ett exempel på hur fördjupning av kompetensmål skulle kunna vara upplagd Efter läkar- Efter bastjänst- Den specialist- SOSFS 2015:8 examen göringen ska den kompetenta läkaren Den specialistska man kunna legitimerade läkaren ska kompetenta läkaren kunna ska kunna Visa kunskap om etiska principer inom hälso- och sjukvården och inom forskningsoch utvecklingsarbete 6 Uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska principer samt kunna identifiera etiska problem i det dagliga medicinska arbetet och analysera dessa på ett strukturerat sätt Bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder Hantera värde konflikter i det dagliga arbetet Baserat på kunskap om innebörden av medicinsk-etiska principer kunna identifiera etiska problem i det dagliga arbetet inom den aktuella specialiteten och analysera dessa på ett strukturerat sätt Hantera värdekonflikter i det dagliga arbetet med respekt och empati Bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder Uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska principer samt kunna identifiera etiska problem och analysera dessa på ett strukturerat sätt Bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder Läkarutbildningsutredningens förslag om examensbeskrivning för läkarexamen bereds för närvarande inom Regeringskansliet. Den näst sista kolumnen exemplifierar hur lärandemål på ST-nivå skulle kunna formuleras med utgångspunkt i att åstadkomma progressionen innehållsmässigt. Av den sista kolumnen framgår lärandemål så som de är föreskrivna i aktuell ST-föreskrift SOSFS 2015:8. Lärandemål etik, mångfald och jämlikhet. Slutligen har följande specialitetsövergripande delmål i ST-föreskriften identifierats vilka inte bedöms vara lämpliga som lärandemål 6 Förslag i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). 62

165 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar för bastjänstgöringen; systematisk kvalitets- och förbättringsarbete (a4), medicinsk vetenskap (a5) och palliativ vård (b5). Inom ramen för den del av specialiseringen som kommer efter bastjänstgöringen, som innebär tjänstgöring inom en verksamhet under längre tid, är förutsättningarna för att utveckla kompetens i systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete 7 och medicinsk vetenskap bättre än inom BT som innebär tjänstgöring i flera verksamheter under relativt sett kortare tid. Att förlägga lärandemål som rör båda dessa kompetensområden under den fortsatta delen av ST, dvs. efter BT innebär också att förutsättningar skapas för kvalitetsarbete och vetenskapligt arbete som utgår från frågor som rör den specialitet och/eller verksamhet som ST-läkaren avser att uppnå specialistkompetens inom, något som ur ett långsiktigt perspektiv potentiellt skulle kunna gynna kvaliteten i vården. När det gäller lärandemålet om palliativ vård bedöms inte delmålet kunna uppnås under placeringar inom första linjens sjukvård eller kortare valfri placeringar. Delmålet bör därför vara kvar i sin nuvarande form under ST. 5.6 Bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring Promemorians bedömning: Socialstyrelsen bör föreskriva om krav på att bedömning av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen bastjänstgöring ska genomföras av kliniskt verksamma läkare som utbildats i bedömning och handledning bör innefatta minst två formativa bedömningar för varje enskild placering under bastjänstgöringen en samlad bedömning av uppnådd kompetens enligt aktuella lärandemål ska göras efter varje tjänstgöringsplacering att bastjänstgöringen ska avslutas med en slutbedömning av hela målbeskrivningen. Bedömningen ska genomföras av en 7 Kompetensmålet förbättringsarbete avseende examenmål i den föreslagna nya sexåriga läkarutbildningen behandlas i avsnitt Nationella mål för läkarexamen. 63

166 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 extern bedömare som tillsammans med handledare och verksamhetschef ska intyga måluppfyllelse av bastjänstgöring. Skälen för bedömningen Den övergripande bedömningen under bastjänstgöringen bör omfatta medicinsk kompetens, kliniskt beslutsfattande och professionalitet. För att säkerställa bedömningar med god kvalitet av läkares kliniska kompetens och måluppfyllelse under bastjänstgöringen bör bedömningar göras med flera kompletterande metoder. Förslaget innebär att bedömning av uppnådd kompetens under bastjänstgöringen ska göras upprepade gånger, dels formativa 8 och även sammanfattande bedömningar i syfte att främja den professionella utvecklingen samt säkerställa en rättssäker kompetensvärdering Metoder för bedömning av uppnådd kompetens Det föreslås att Socialstyrelsen i föreskriften för läkarnas bastjänstgöring bör reglera att bedömningen av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring bör innefatta sju till tretton bedömningar totalt under hela tjänstgöringen. Dessa bedömningar har olika former och genomförs av olika roller. 9 Förslaget innebär att bastjänstgöringen kan utformas med minst två och högst fyra olika tjänstgöringsställen, se avsnitt Med formativ bedömning avses återkommande bedömningar som har ett pedagogiskt syfte och genomförts kontinuerligt under en lärandeprocess i syfte att stödja kompetensutvecklingen. 9 van der Vleuten C P M, Schuwirth L W T, Scheele F, Driessen E W and Hodges B (2010). The assessment of professional competence: building blocks for theory development. Best Practice & Research Clinical Obestetrics & Gynaecology, 24(6), Lundahl Christian. (2011) Bedömning för lärande. Norstedt. 64

167 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar Figur 5.2 Exempel på bedömningar under en bastjänstgöring med tre placeringar Placering 1 Placering 2 Placering månader 2 x F 1x S 3 4 månader 2 x F 1 x S 4 6 månader 1 x Slutlig 2x F Not. Exempel på hur genomförande av de formativa (F), samlade (S) och slutliga (Slutlig) bedömningarna skulle kunna se ut under en bastjänstgöring som har tre placeringar, Under varje placering ska det genomföras minst två formativa bedömningar. 10 De formativa bedömningarna syftar till att göra upprepade korta avstämningar på högst minuter vid varje tillfälle. Dessa bedömningar ska representera en viktig formativ funktion, dvs. vägledning i läkarnas fortsatta utveckling. Den ska innehålla en tydlig återkoppling till läkaren som bedöms och bidra till att utveckla dennes förmåga till självreflektion och möjlighet till att själv reflektera över sin professionella utveckling. Avsikten är att en erfaren kliniker kort summerar var den enskilde BT-läkaren befinner sig kompetensmässigt och hur denne utvecklas professionellt. Exempel på metoder som används i dag är minicex, DOPS, CBD, 360-gradersbedömning och specialistkollegium. 11 Dessa utgör formativa bedömningar som tillsammans med andra former av bedömningar eller genomgångna kurser och placeringar lämpligen samlas i en individuell portfolio för varje läkare och utgör underlaget av de samlade bedömningarna och slutbedömningen av den enskilde BT-läkaren och dennes progression. Skriftlig eller muntlig bedömning bör genomföras över de kurser som läkaren genomgått under bastjänstgöringen utöver intyg om genomgången kurs. Resultatet av även dessa bedömningar ska läggas in i slutbedömningen. 10 Konopasek, L., Norcini, J., Krupat, E. Focusing on the formative : Building an Assessment System Aimed at Student Growth and Development. Academic Medicine: Journal Of The Association Of American Medical Colleges. 91(11), Norcini J, Burch V. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide No. 31. Medical Teacher [serial online]. November 2007;29(9): Björgell, O., & Uddenfeldt Wort, U. (2015). ST-boken. Lund. Studentlitteratur. 65

168 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 För varje tjänstgöringsplacering föreslås det även att det ska genomföras en samlad bedömning av uppnådd kompetens för de lärandemål som uppnåtts under respektive placering. De samlade bedömningarna är mer omfattande än de formativa och ska kontrollera uppnådd kompetens för hela den aktuella tjänstgöringsplaceringen. Vidare föreslås att det ska, utöver de formativa bedömningarna och de samlade bedömningarna efter varje tjänstgöringsplacering, genomföras en slutbedömning av hela BT när tjänstgöringen som helhet ska godkännas. Den avslutande slutbedömningen ska tydligt värdera hur läkaren uppfyller samtliga mål och om denne är färdig att gå vidare till övriga specialiseringen. Den metod som används för slutbedömning av hela bastjänstgöringen kan variera hos olika arbetsgivare men ska utföras av extern bedömare. Förslaget innebär inte att den slutliga bedömningen ska utgöras av en skriftlig examination. I stället föreslås att en slutlig bedömning ska genomföras i det kliniska arbetet, dvs. en sammanvägd bedömning av BT-läkarens kliniska kompetens som genomförs av en erfaren klinisk verksam specialistkompetent läkare. Under bastjänstgöringen befinner läkaren sig på en högre kunskapsnivå och bedömningen bör avse läkarens kliniska förmåga att på ett relevant sätt använda kunskap som erhållits på läkarutbildningen. Ytterligare en anledning till att denna form av slutlig bedömning föreslås är för att skapa flexibilitet kring när bedömningen kan genomföras. En bedömning i det kliniska arbetet enligt förslaget skapar förutsättningar för att anpassa bedömningstillfällena till den enskilda läkarens förutsättningar, till skillnad från skriftliga examinationer som i likhet med AT-provet skulle behöva begränsas till att ges vid bestämda tillfällen. Intyg om uppnådd kompetens Intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivning för bastjänstgöringen ska sedan ligga till grund för fortsatt specialiseringstjänstgöring, och efter fullgjord ST ska intygen ligga till grund för Socialstyrelsens prövning av ansökan om specialistkompetensbevis. Bedömningarna syftar till att säkerställa en effektiv kompetensutveckling för läkarna under bastjänstgöringen, de fungerar som 66

169 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar stöd i tjänstgöringsplaneringen av BT, och ska säkerställa att grundläggande klinisk kompetens i yrkesrollen har uppnåtts och ger underlag till när en BT-läkare kan gå vidare till nästa del i specialiseringstjänstgöringen. Bedömningarna kan därmed leda till att personer som inte har tillräckliga kliniska färdigheter identifieras. Om det kommer fram under en bedömning att läkaren inte uppfyller kompetenskraven ska en åtgärdsplan för hur kompetensen ska kunna uppnås utformas. Bastjänstgöringen är målstyrd och därmed flexibel i tid och innefattar flera bedömningar. Ytterst ansvarig för dessa är huvudhandledaren tillsammans med verksamhetschef Ansvarsfördelning och roller under bastjänstgöring Läkare som genomgår bastjänstgöringen ska få stöd och förutsättningar för att på ett effektivt sätt lyckas i sin kompetensutveckling. Det förslås att hälso- och sjukvårdens huvudmän genom vårdgivare ska vara ytterst ansvarig för läkare under bastjänstgöringen. Vårdgivare ska för bastjänstgöringen, i likhet med specialiseringstjänstgöringen, ansvara för att de vårdinrättningar som erbjuder BTtjänster också uppfyller förutsättningar för en tjänstgöring av hög och jämn kvalitet. 12 I likhet med nuvarande AT-organisation är det uppfattningen att arbetsgivarna bör inrätta centrala och lokala funktioner för att säkra handledning och bedömning under bastjänstgöringen. Därutöver föreslås det att ansvar för läkare under bastjänstgöring ska tillskrivas enligt följande: verksamhetschef eller annan befattningshavare som är specialistkompetent läkare är formellt ansvarig för BT-läkaren. Denne ansvarar för att BT-läkaren tilldelas en huvudhandledare och aktuella handledare vid varje tjänstgöringsställe. Denne ska även ansvara för att BT-läkaren får förutsättningar att uppnå kompetens enligt målbeskrivningen och att det utformas en individuell utbildningsplan för det. Verksamhetschefen ska vid fullgjord bastjänstgöring intyga att arbetsgivaren gett BT-läkaren förut 12 SOSFS 2015:8. 67

170 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 sättningar att nå måluppfyllelse och intyga tjänstgöringstiden för varje placering och totalt för anställningen. huvudhandledare föreslås vara ansvarig för BT-läkaren under hela bastjänstgöringen. Denne ska genomföra de formativa och samlade bedömningarna vid den egna kliniken och aktivt ta del av de samlade bedömningarna vid andra tjänstgöringsställen. Slutbedömningen ska ske i samråd med huvudhandledaren. aktuell handledare föreslås vara ansvarig för BT-läkaren vid andra tjänstgöringsställen än där huvudhandledaren arbetar. Denne ska genomföra de formativa bedömningarna och de samlade bedömningarna vid aktuella kliniker. studierektor föreslås vara specialistkompetent läkare som utgör en stödfunktion till BT-läkare under tjänstgöringen. Studierektorn ska också fungera som stöd för verksamhetschef, huvudhandledare och aktuell handledare och bör ta del av de samlade bedömningarna efter varje tjänstgöringsavsnitt. extern bedömare föreslås vara kliniskt verksam specialistkompetent läkare från en klinik där BT-läkaren inte har tjänstgjort. Det föreslås även att extern bedömare ska ha en pedagogisk utbildning. Extern bedömare föreslås bedöma uppnådd kompetens enligt hela målbeskrivningen för bastjänstgöringen vid den slutliga bedömningen. Den slutliga bedömningen ska genomföras i samråd med huvudhandledaren och även intygas av verksamhetschef. Översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring har undersökt vilken kompetens huvudhandledare och aktuell handledare för bastjänstgöringen bör ha. Det har kommit fram att det finns fördelar med att möjliggöra att även ST-läkare kan vara handledare för BT-läkare. Detta med anledning av att ST-läkare själva befinner sig i vidareutbildningen till specialist och har aktuella erfarenheter av att genomgå den tidigare tjänstgöringen. Denna erfarenhet kan bidra till att ST-läkare kan stödja BT-läkaren och uppmärksamma behov av handledning på ett lämpligt sätt. Detta är fördelaktigt även utifrån ett organisatoriskt perspektiv då det underlättar för arbetsgivaren att tilldela handledare till respektive BT-läkare. 68

171 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar Övriga roller som presenteras ovan föreslås vara specialistkompetenta läkare. Huvudhandledare, aktuell handledare, studierektor och extern bedömare föreslås samtliga ha genomgått utbildning i handledning. Externa bedömare föreslås dessutom genomgå en särskild utbildning i pedagogik/bedömning. Tabell 5.2 Exempel på bedömningar och ansvarsfördelningen under en bastjänstgöring med tre placeringar Tjänstgöringsställe 1 Tjänstgöringsställe 2 Tjänstgöringsställe 3 Slutbedömning Bedömning: Bedömning: Bedömning: Minst två medsittningar eller liknande (minicex, DOPS, CBD) inkl. återkoppling och plan för fortsatt utveckling. Inkludera bedömning av grad av självständighet Samlad bedömning: Huvudhandledare eller aktuell handledare om uppnådd kompetens enligt målbeskrivning. Minst två medsittningar eller liknande (minicex, DOPS, CBD) inkl. återkoppling och plan för fortsatt utveckling. Inkludera bedömning av grad av självständighet Samlad bedömning: Huvudhandledare eller aktuell handledare om uppnådd kompetens enligt målbeskrivning. Minst två medsittningar eller liknande (minicex, DOPS, CBD) inkl. återkoppling och plan för fortsatt utveckling. Inkludera bedömning av grad av självständighet Samlad bedömning: Huvudhandledare eller aktuell handledare om uppnådd kompetens enligt målbeskrivning. Sammanvägd bedömning görs av extern bedömare i samråd med huvudhandledaren Intyg om uppnådd kompetens enligt hela målbeskrivningen undertecknas av extern bedömare tillsammans med huvudhandledare och verksamhetschef. Sammanfattning av förslagen om bedömning av uppnådd kompetens för läkarnas bastjänstgöring Det övergripande syftet med denna promemoria är att genom lagda förslag verka för att utveckla en sammanhållen process för läkares utbildning, från student till färdig specialist och att säkra en stark professionell kompetens hos framtidens läkare. En bärande tanke är progression i de examensmål som ska säkra den kompetens som ska uppnås under processen från läkarutbildning till legitimation, 69

172 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 under bastjänstgöring och under specialiseringstjänstgöring mot färdig specialistläkarnivå. Läkarutbildningsutredningens förslag tar fasta på utvecklingen av de kompetenser som behövs för att utöva läkaryrket som legitimerad läkare vid en reform där allmäntjänstgöringen avskaffas och en förnyad läkarutbildning införs. Upprepade bedömningar ger en styrka i att säkerställa att BT-läkaren uppnår den kliniska kompetens som bastjänstgöringen syftar till. De formativa bedömningarna ska utformas på så sätt att de kan ge BT-läkaren stöd i sin professionella utveckling. Detta har större möjlighet att lyckas med den bedömarstruktur som föreslås i denna promemoria, jämfört med ett avslutande skriftligt prov som examinationsform. Det ger också möjlighet att tidigare identifiera brister i den enskilde läkarens kompetens på ett annat sätt än vid enbart ett avslutande prov. Om brister identifieras ska åtgärder vidtas för att stödja läkaren i dennes fortsatta professionella utveckling. I detta sammanhang är det betydelsefullt att framhålla att på den nivå som BT-läkaren befinner sig är det viktigt att träna och bedöma den kliniska kompetensen, dvs. hur läkaren fungerar och utvecklas i en klinisk reell miljö. De kompetenser som bedöms ska vara på högsta Millernivå. Bedömningar av förmågan att fungera professionellt i det dagliga medicinska arbetet som kan teoretiseras genom Millers pyramid beskrivs i det följande avsnittet om förslag att utarbeta handböcker. 5.7 Handbok för att konkretisera föreskrifter och allmänna råd Promemorians förslag: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utarbeta en handbok som konkretiserar och därigenom underlättar tillämpningen av föreskriften för läkarnas bastjänstgöring. En handbok bör även utarbetas för de specialitetsövergripande delmålen (a och b) i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 70

173 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar Skälen för förslagen Förslaget innebär att Socialstyrelsen ska utarbeta två handböcker, en avseende läkarnas bastjänstgöring respektive en för de specialitetsövergripande delmålen (a och b) i ST-föreskriften SOSFS 2015:8. Skälen för förslagen grundar sig delvis i att det har kommit fram uppgifter om att det finns ett behov av förtydligande av de specialitetsövergripande delmålen i SOSFS 2015:8. Detta behandlas även i avsnitt 4.3 om hur ST-föreskriften upplevs inom verksamheter där läkare genomgår specialiseringstjänstgöring. Det har under arbetet med översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring även kommit fram synpunkter från olika aktörer involverade i läkarnas ST-utbildning om att de utbildande enheterna i hälso- och sjukvården redan vid implementeringen av bastjänstgöringen borde få verktyg för bedömning genom att en handbok arbetats fram. För att inte riskera att avsikten med bastjänstgöringen ska kunna misstolkas, bedöms det behövas en handbok för hur målbeskrivningen för bastjänstgöringen ska tolkas och hur uppnådd kompetens kan bedömas. Det bedöms även behövas en handbok för delmålen a och b i SOSFS 2015:8 dels till följd av att det finns ett behov av det och dels för att en handbok bedöms kunna bidra till att förtydliga progressionen mellan bastjänstgöring och de specialitetsövergripande delmålen (a och b) i nuvarande ST-föreskrift. Båda målbeskrivningarna avser generella kompetenser som ska vara gemensamma för alla specialister. För att effektivisera lärandet kring dessa målbeskrivningar och tydliggöra vilken kompetens som ska erhållas vid vilken tidpunkt i den professionella utvecklingen behövs stödjande verktyg i form av handböcker. Inledningsvis beskrivs hur en bedömning av professionell kompetens i det kliniska arbetet kan göras, och vilka förutsättningar som behövs för att det ska vara möjligt. Därefter presenteras förslaget med handbok ytterligare Bedömning av professionell kompetens Samtliga personer som erhållit läkarexamen ska ha uppnått målen för läkarexamen. De lärosäten som har tillstånd att utfärda läkar 71

174 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 examen beslutar om utbildningarnas upplägg och innehåll utifrån de mål som gäller för läkarexamen. Figur 5.3 Från student till specialist bedömning av förmågan att fungera professionellt i det dagliga medicinska arbetet görs i successivt mer komplexa utbildningssituationer Bedömning av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt på läkarutbildningsnivå och i rollen som student, sker genom skriftliga och praktiska prov i strukturerade utbildningssituationer. Bedömning av professionell kompetens, det vill säga förmågan att tillämpa kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som har utvecklats på läkarutbildningsnivå i den faktiska yrkesrollen som läkare, kan inte göras på läkarutbildningsnivå utan kräver observationer i den faktiska yrkesrollen som läkare Miller GE. The assessment of Clinical Skills/Competence/Performance. Academic Medicine. 1990;65, 9, sep suppl. s

175 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar Figur 5.4 Millers pyramid. Bedömning av klinisk kompetens, kunskaper, färdigheter, förhållningssätt Källa: G. Miller, Bedömningar av förmågan att fungera professionellt i det dagliga medicinska arbetet (Figur 5.4, Millers pyramid, nivå 4) görs i relation till kompetensnivån i fråga inledningsvis i studentrollen, därefter i yrkesrollen som legitimerad läkare under specialiseringen, först under bastjänstgöringen och sedan under den fortsatta specialiseringen. Då målet med bastjänstgöring för läkare är en jämn grundläggande klinisk kompetens i yrkesrollen som motsvarar behoven i svensk hälso- och sjukvård, kan vissa mål på läkarutbildningsnivå vidareutvecklas också på bastjänstgöringsnivå De kunskaper och färdigheter som erhålls under läkarutbildningen och praktiseras i rollen som student vidareutvecklas under bastjänstgöringen då den utövas i yrkesrollen som läkare. Säkerställa grundläggande kompetens i yrkesrollen som läkare Effektiv kompetensutveckling innebär ur ett pedagogiskt perspektiv att mål formuleras utbildningsaktiviteter planeras så att det finns goda förutsättningar att uppnå målen 73

176 Förslag och bedömningar Ds 2017:56 regelbundna professionella bedömningar av i vilken utsträckning målen har uppnåtts och att resultaten av bedömningarna återkopplas till den som har bedömts. 14 För att det ska vara möjligt att genomföra bedömningar om formulerade mål har uppnåtts eller inte, och för att göra detta på ett ändamålsenligt sätt, räcker det inte med att mål har formulerats. Det krävs att målen är tillräckligt konkret formulerade för att vara bedömningsbara. Detta är en nyckel till om målstyrning får avsedd effekt. Figur 5.5 Konkreta, bedömningsbara mål behövs för att bedömningar av måluppfyllelse ska kunna göras på ett rättvisande och säkert sätt Kompetensmål i föreskriftsform behöver vara övergripande. Det innebär samtidigt att de föreskriftsbaserade målen i praktiken kommer att vara för allmänt formulerade för att kunna fungera som utgångspunkt för rättvisande och säkra bedömningar av om kompetens har uppnåtts eller inte. Detta gäller generellt, dvs. såväl för de medicinska som för de specialitetsövergripande kompetensmålen. Om ett mål i föreskriftsform är formulerat, exempelvis i termer av att självständigt behärska diagnostik och behandling av 14 Biggs, J. B. and Tang, C. (2007). Teaching for quality learning at university. Open University Press/Mc Graw-Hill Education. 74

177 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar de vanligast förekommande sjukdomstillstånden, behöver detta kompletteras med en tydlig bild av vilka vanligt förekommande sjukdomstillstånd som den legitimerade läkaren efter genomgången BT självständigt ska behärska diagnostik och initial behandling av för att kompetensmålet ska kunna sägas vara uppnått eller inte. Om målstyrningen ska ha avsedd effekt bedöms det att de föreskriftsbaserade specialitetsövergripande delmålen för läkarnas ST behöver kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade, bedömningsbara mål. Om målet jämn grundläggande klinisk kompetens som motsvarar behoven i svensk hälso- och sjukvård ska kunna uppnås är detta en förutsättning för att bedömningar ska kunna göras på ett rättvisande och säkert sätt. Dessutom är det nödvändigt för att bedömningarna ska kunna leda till återkoppling som i praktiken fungerar som ett effektivt stöd för kompetensutveckling. Konkreta bedömningsbara mål är särskilt viktigt i situationer där det finns osäkerhet i fråga om aktuella kompetensmål har uppnåtts eller inte. Konkreta bedömningsbara mål ett exempel För att ett mål ska vara bedömningsbart krävs det att målet är formulerat så konkret och specifikt att det tydligt framgår för både bedömaren och den som ska bli bedömd vad som krävs för att målet ska vara uppnått. Ett mål formulerat i termer av att den legitimerade läkaren ska kunna rapportera patienter till andra läkare och medarbetare med annan yrkesbakgrund ger ingen vägledning i fråga om hur rapporteringen ska vara gjord, dvs. vad som krävs för att kompetensmålet ska vara uppfyllt eller inte. Ett mer specifikt, men fortfarande övergripande, sätt att formulera kompetensmålet skulle kunna vara att kunna rapportera patienter på ett patientsäkert sätt till läkare och medarbetare med annan yrkesbakgrund. Denna målformulering ger vägledning i fråga om vilken kompetens som ska uppnås, men tydliggör inte mer specifikt vad patientsäker rapportering innebär, dvs. vad som krävs för att kompetensmålet ska anses vara uppnått eller inte. 75

178 Förslag och bedömningar Ds 2017: Handbok som stöd i arbetet med bedömning av kompetensutveckling Föreskriftens övergripande mål behöver kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade, bedömningsbara mål, exempelvis i form av en handbok för att målstyrningen ska få avsedd effekt. Det bedöms att handböcker behöver utarbetas på nationell nivå, av Socialstyrelsen, för att resultera i en jämn grundläggande kompetens. I arbetet med utveckling av en handbok för bastjänstgöringen och för de specialitetsövergripande delmålen i ST-föreskriften bör professionen, lärosätena, och experter knutna till specifika kompetensområden involveras. De medicinska delmålen behöver konkretiseras av professionen i nära samarbete med lärosätena. Uppdraget bör vara att konkret identifiera vilka kunskaper och färdigheter som behöver säkerställas och bedömas inom ramen för bastjänstgöringen, och vad progression från läkarutbildnings- till bastjänstgöringsnivå innebär i termer av stärkt klinisk kompetens och stärkt medicinskt beslutsfattande. I uppdraget bör det samtidigt säkerställas att de mål som formuleras är realistiska i förhållande till vad man på BT-nivå bör behärska, och att säkerställa att dessa mål är realistiska i förhållande till de ramar som har formulerats, annars finns risk för curriculum overload. Tabell 5.3 Exempel på skillnaden mellan övergripande och konkreta, bedömningsbara mål Föreskriftsbaserat övergripande mål Behärska diagnostik och initial behandling av de vanligast förekommande sjukdomstillstånden Handbok: konkreta, bedömningsbara mål För vilka vanligt förekommande sjukdomstillstånd ska den legitimerade läkaren efter bastjänstgöring självständigt behärska diagnostik och initial behandling? Vilka praktiska färdigheter krävs för att kompetensmålet ska sägas vara uppnått? För kompetensmål som rör icke-medicinska kunskaper, färdigheter och förhållningssätt är det viktigt att arbetet med utformning av konkreta, kunskapsbaserade och bedömningsbara mål görs av professionen i samarbete med experter inom respektive kompetensområde. Professionens roll bör vara att definiera vilken typ av situationer man som läkare på bastjänstgöringsnivå behöver behärska själv 76

179 Ds 2017:56 Förslag och bedömningar ständigt, eller med stöd av mer erfarna kollegor. Experternas uppgift är att säkerställa att de övergripande kompetensmålen formuleras som kunskapsbaserade mål och på ett sådant sätt så att goda förutsättningar för rättvisande och säkra bedömningar skapas. Tabell 5.4 Exempel på skillnaden mellan övergripande och konkreta, bedömningsbara mål Föreskriftsbaserat övergripande mål Att kunna rapportera patienter på ett patientsäkert sätt till andra läkare och medarbetare med annan yrkesbakgrund, inom och mellan vårdnivåer. Handbok: kunskapsbaserade, bedömningsbara mål Konkret och kunskapsbaserat, vad krävs (vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt) för att rapportering av patienter ska bedömas som patientsäker? Nationellt stöd bedömningsinstrument och kompetensutvecklingsstöd för bedömare I specialiseringstjänstgöringen för läkare finns i dag ingen nationell samordning av arbetet med bedömning av kompetensutveckling när det gäller de specialitetsövergripande delmålen i SOSFS 2015:8. Det innebär att lokala landsting, enskilda verksamheter, professionsföreträdare och i vissa fall specialitetsföreningar på olika håll arbetar med att utforma bedömningsinstrument och kompetensutvecklingsstöd för handledare. Detta är dels resurskrävande, dels medför det att målsättningen om jämn grundläggande kompetens inte kan säkerställas. För att målet med bastjänstgöringen ska uppnås skulle bedömningsinstrument, baserade på handbokens konkreta mål, (exempelvis förmåga att leda rond, rapportera patienter, m.m.) behöva utarbetas på nationell nivå. På samma sätt skulle utbildningsmaterial (kompetensutvecklingsstöd för handledare/bedömare) behöva utarbetas på nationell nivå till exempel utbildningsfilmer som tydliggör hur bedömningsinstrumenten bör användas, vad godkänd respektive inte godkänd nivå innebär, och med exempel på vad konstruktiv återkoppling innebär. Om detta utarbetas på nationell nivå innebär det att respektive landsting inte behöver avsätta resurser för detta, och det skapar också förutsättningar för att de bedömningar som görs blir mer nationellt enhälliga och säkra. 77

180

181 6 Särskilt förordnande Läkare är ett ensamrättsyrke vilket innebär att det krävs legitimation som läkare eller ett särskilt förordnande enligt 4 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, för att vara behörig att utöva läkaryrket. Ett särskilt förordnande är ett speciellt tillstånd att få utöva ett ensamrättsyrke inom hälso- och sjukvården och regelverket presenteras i detta kapitel. Ansökningar om särskilt förordnande att utöva läkaryrket prövas av Socialstyrelsen enligt 4 kap. 10 PSL. Socialstyrelsen har även bemyndigande att föreskriva om ett generellt bemyndigande för landsting i vissa fall enligt 3 kap. 12 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF. Om det finns ett generellt bemyndigande kan landstingen utan något särskilt beslut från Socialstyrelsen själva utfärda ett särskilt förordnande och anställa en icke legitimerad läkare. Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare innehåller både bestämmelser om generellt bemyndigande och enskilda ärenden. Den som avlagt svensk läkarexamen, eller av Socialstyrelsen föreskrivits allmäntjänstgöring som villkor för legitimation, behöver inget särskilt beslut från Socialstyrelsen om särskilt förordnande eftersom landstingen har ett generellt bemyndigande att via en nämnd förordna dessa läkare så att de kan tjänstgöra även om de är icke-legitimerade. Bemyndigandet omfattar även vikariatsförordnande innan påbörjad allmäntjänstgöring. Utöver bestämmelserna rörande allmäntjänstgöring har landstingen även ett generellt bemyndigande att förordna den som fullgjort minst nio terminer vid svenskt universitet med godkända kurser och prov att vikariera under handledning. Det särskilda förordnandet gör det möjligt för läkarstuderande att utöva läkaryrket 79

182 Särskilt förordnande Ds 2017:56 som icke legitimerade läkare med vikariatsförordnande (2 första stycket 1 och 3 SOSFS 2000:6). Möjligheten att arbeta och samla erfarenhet under såväl utbildning som innan allmäntjänstgöring är viktig. Men bestämmelserna om särskilt förordnande har även inneburit vissa problem. Ett särskilt förordnande likställer en icke legitimerad läkare med en legitimerad läkare om det inte i lag eller förordning framgår något krav på legitimation. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i ett principbeslut uttalat sig om studenter och AT-läkare på akutmottagningar. 1 Enligt beslutet kan läkare under utbildning inte förväntas ha uppnått de mål som är ställda som krav vid avslutad AT. Det är därför inte förenligt med god och säker vård att läkarna har eget ansvar för patienters vård och behandling eller att de arbetar självständigt på akutmottagning. IVO menar att arbetsgivaren bör göra en individuell prövning av om AT-läkaren självständigt kan arbeta på en akutmottagning. Även om principbeslutet avser självständigt arbete för studenter på akutmottagning belyser det ett mer generellt problem. En student kan inte ha samma kunskap och erfarenhet som en legitimerad läkare. Det är därför inte heller rimligt att en student har samma befogenheter som en legitimerad läkare. Det är därför mycket viktigt att studenterna får tillräckligt med praktisk erfarenhet genom verksamhetsintegrerad utbildning för att inte riskera patientsäkerheten, eller att den enskilde studenten får ett för stort ansvar. Det anses vara en viktig del i läkarstudenters professionella utveckling att arbeta inom hälso- och sjukvården under ferier. Det bedöms att det även fortsättningsvis ska vara så, men då bör det ske inom ett icke reglerat yrke inom hälso- och sjukvården. Det finns möjlighet för läkarstudenter att lära mycket och få erfarenhet genom arbete inom ett icke reglerat yrke, med anledning av att det är få uppgifter inom svensk hälso- och sjukvård som är reglerade. 2 I fråga om vikariatsförordnande innan allmäntjänstgöring visar AT-rankningen för 2016 från Sveriges yngre läkares förening (SYLF) att snittiden för väntetid på AT-plats efter examen är 9,1 månader. 1 IVO:s principiella beslut om Icke legitimerade läkare som arbetar på akutmottagning med utgivningsdatum den 6 november 2015, 2 Socialstyrelsens webbplats vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården, 80

183 Ds 2017:56 Särskilt förordnande Enligt rapporten från SYLF hade endast 46 procent av de som arbetade kliniskt i väntan på AT-plats en personlig handledare, och 59 procent uppgav att de hade möjlighet att delta i undervisning eller grupphandledning. 3 Det anses varken vara patientsäkert eller effektivt att ha en ordning där läkare utan legitimation arbetar självständigt inom hälsooch sjukvården. En förändrad läkarutbildning där läkaren har tillräckligt med färdigheter för att få legitimation efter examen är mer patientsäker och effektiv. Frågan om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för personer med läkarexamen behandlades även av Läkarutbildningsutredningen i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Det framfördes i betänkandet att Socialstyrelsen bör se över den nuvarande möjligheten för personer som avlagt läkarexamen i Sverige att anställas som läkare med ett vikariatförordnande. 4 Detta med anledning av att syftet med anställningsformen uteblir vid en reform av läkarutbildningen och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen. Det kommer då inte längre finnas ett behov att utöva läkaryrket som icke-legitimerad vilket är fallet i dag med krav på praktisk tjänstgöring, dvs. allmäntjänstgöringen, innan legitimation. Mot bakgrund av det som förts fram görs bedömningen att Socialstyrelsen bör göra en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. 3 Sveriges yngre läkares förening, AT-rankning 2016, s SOU 2013:15, s

184

185 7 Konsekvenser av förslagen 7.1 Inledning Översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring har haft i uppdrag att analysera och presentera konsekvenser av dels de förslag som framställs i denna promemoria, men även delvis konsekvenser av de förslag som presenterades i Läkarutbildningsutredningens betänkande För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Översynens uppdrag har bl.a. inneburit att: analysera konsekvenserna för läkarnas kliniska kompetens utifrån förslagen om en ny sexårig läkarutbildning belysa konsekvenser för läkare med utländsk läkarexamen utifrån en ny sexårig läkarutbildning och eventuell förändrad specialiseringstjänstgöring. I syfte att besvara dessa frågeställningar och konsekvenser av promemorians förslag har det genomförts en konsekvensutredning som presenteras i detta kapitel och i nästa kapitel 8 Samhällsekonomisk bedömning. I dessa kapitel beskrivs konsekvenser av förslagen för patienter, blivande läkare och specialister, staten och berörda myndigheter samt tänkbara ekonomiska konsekvenser. Utöver de områden som ingår i översynens uppdragsbeskrivning har även konsekvenser av promemorians förslag avseende jämställdhet, integrationspolitiska mål och för företagande behandlats. 7.2 Konsekvenser för patienterna Läkarutbildningsutredningens förslag innebär att lärosätenas övergripande ansvar hela vägen till läkarlegitimation görs tydligt i och med att läkarexamen föreslås vara legitimationsberättigande. 83

186 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 Genom att ansvaret fullt ut faller på lärosätena får dessa ett mandat att förbereda läkarstudenterna för att självständigt kunna utöva yrket och säkra att avlagd läkarexamen också ska leda till läkarlegitimation. Denna ordning gäller även för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, t.ex. sjuksköterskor och tandläkare. En konsekvens av förslaget om en förändrad läkarutbildning är att patienter i större utsträckning jämfört med nuvarande utbildningsstruktur kommer att träffa legitimerade läkare i stället för AT-läkare med ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket som icke-legitimerade. Under läkarutbildningen och bastjänstgöringen kommer också blivande läkare och läkare under specialisering att exponeras för ett föränderligt sjukdomspanorama. Undervisningsformerna får som följd att framtidens läkare kommer att få bättre kunskap och beredskap för att utifrån kunskapsbaserad vård mer effektivt handlägga och tillgodose patienternas behov. Bastjänstgöringen skapar även förutsättningar för att ge en strukturerad yrkesintroduktion till svensk hälso- och sjukvård och läkaryrket för framtida läkare oavsett i vilket land man har genomgått sin läkarutbildning. Därigenom kommer även bastjänstgöringen patienterna tillgodo genom sin utformning. I både det här kapitlet och det nästa kommer konsekvenser av förslagen för patienterna att behandlas mer ingående utifrån olika perspektiv. Konsekvenser för patienterna och fördelarna med de förslag som presenteras i denna promemoria har också behandlats i kapitel 5 om förslagen. 7.3 Konsekvenser för blivande läkare och specialister Konsekvenser av Läkarutbildningsutredningens förslag för blivande läkare har behandlats i det ovan nämnda betänkandet och där konstateras bl.a. att en förlängning av läkarutbildningen kommer medföra ett ökat uttag av studiebidrag i motsvarande omfattning, dvs. cirka 20 veckor. Det framförs även att den sammanlagda tiden i utbildning fram till legitimation minskar jämfört med nuvarande utbildningsväg till läkarlegitimation, vilket innebär att vägen till 84

187 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen legitimation både blir kortare och mer tydlig. I nuvarande utbildningssystem finns väntetid för att få en anställning för allmäntjänstgöring, vilken försvinner med den föreslagna läkarutbildningen och det blir tydligare när läkarexamen kan avläggas och när läkarlegitimation därmed kan erhållas. Lärosätenas samlade ansvar hela vägen till läkarlegitimation medför också en positiv konsekvens för blivande läkare då de inte riskerar att hamna mellan stolarna vilket bl.a. har kritiserats i och med det otydliga huvudmannaskapet i nuvarande utbildning till läkarlegitimation. Det otydliga ansvaret i nuvarande system som delas mellan lärosätena, hälso- och sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen, då ansökan om läkarlegitimation slutligen prövas, kan medföra en osäkerhet för blivande läkare. Lärosätenas ansvar hela vägen fram till avlagd läkarexamen innebär också att den rättsliga trygghet som tillfaller studenter även tillfaller de blivande läkarna. Samtliga utbildningsdelar som ligger till grund för att få läkarlegitimation kommer att ha genomförts i rollen som student, vilket inte är fallet med nuvarande utbildningsstruktur och ATprovet då AT-läkarna inte är studenter då de skriver provet och därmed inte omfattas av samma rättigheter som studenter. Denna utredning bedömer att de positiva konsekvenserna av en förändrad läkarutbildning överväger de negativa konsekvenserna för blivande läkare. Konsekvenser av förslagen om bastjänstgöring behandlas under flera olika avsnitt i det här kapitlet och även i det följande kapitel 8 om samhällsekonomiska bedömningar. Det behandlas också i kapitel 5 om promemorians förslag och bedömningar. Övergripande konsekvenser av bastjänstgöringen som kan framföras för blivande specialister är att förslagen bidrar till en strukturerad introduktion till läkaryrket som nybliven läkare. Bastjänstgöringen innebär en nationell likformig utbildning där läkaren får tillgång till handledning och stöd i sin professionella utveckling. En fördel som många fört fram rör läkarens möjlighet att under bastjänstgöringen pröva på olika specialiteter, vilket kan vara fördelaktigt inför beslut om vilken specialitet som vidareutbildning ska ske inom. Ytterligare konsekvenser för blivande läkare och specialister behandlas närmare i följande avsnitt. Bedömningen av förslagen om en ny utbildningsväg för blivande läkare och specialister är, mot 85

188 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 bakgrund av de analyser som gjorts, i förgående och kommande delar av denna promemoria, att det medför positiva konsekvenser för läkare och specialister i deras utbildning och specialisering. 7.4 Konsekvenser för läkare utbildade utanför EU och EES De förslag som presenteras i denna promemoria påverkar läkare utbildade utanför EU och EES, s.k. tredjelandsutbildade läkare, i två skeden, dels under legitimationsprocessen, dels vid en eventuell specialiseringstjänstgöring. Socialstyrelsens nya ordning för att få svensk läkarlegitimation innebär att tredjelandsutbildade läkare inte längre kommer att genomföra allmäntjänstgöring som förutsättning för legitimation. I stället kommer en praktisk tjänstgöring under sex månader att genomföras där den sökande visar sina kunskaper och lämplighet för yrket, samt får en inblick i hur svensk hälso- och sjukvård fungerar (se avsnitt 3 om gällande rätt). Sökande med tredjelandsutbildning kommer därmed inte att påverkas av förslaget att ta bort allmäntjänstgöring i den meningen att Socialstyrelsen redan nu tagit bort allmäntjänstgöring från legitimationsprocessen. Däremot behöver de som sedan tidigare har ett beslut om allmäntjänstgöring som krav för att erhålla legitimation få möjlighet att under en övergångsperiod fullgöra allmäntjänstgöring. För personer som påbörjat praktisk tjänstgöring enligt Socialstyrelsens nuvarande ordning för tredjelandsutbildade, kan tillgodoräknande av tidigare erfarenheter vara aktuellt. Vid granskning av utbildningar från tredjeland granskar Socialstyrelsen om den utländska utbildningen är jämförbar med den svenska utbildningen sett till nivå, längd och innehåll. Den sökande genomför därefter ett kunskapsprov som ska visa sökandens kunskaper på legitimationsnivå. 1 De förslag och bedömningar som läggs fram i denna promemoria medför inte något behov av en ändring av processen för att få legitimation, däremot behöver Socialstyrelsen anpassa sitt kunskapsprov för att spegla legitimationsnivån där legitimation kan erhållas efter läkarexamen

189 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen En annan väg till svensk läkarlegitimation för tredjelandsutbildade i dag är att genomgå en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning via lärosätena. Därefter finns krav på fullgjord allmäntjänstgöring för att erhålla läkarlegitimation, som för alla övriga som genomgår läkarutbildningen i Sverige. En reform av läkarutbildningen innebär således konsekvenser för denna grupp. Som en följd av detta och som en konsekvens av en förändrad läkarutbildning behöver lärosätena anpassa utformningen av den kompletterande läkarutbildningen till den förändrade läkarutbildningen. För de som studerat den kompletterande läkarutbildningen i nuvarande form behöver det finnas en möjlighet att under en övergångsperiod genomföra allmäntjänstgöring. Läkare som har ett specialistkompetensbevis från tredjeland kan under vissa förutsättningar tillgodoräkna sig tjänstgöring från sitt utbildningsland. Detta framgår av 6 kap. 4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Med en förlängning av tjänstgöringstiden för specialiseringstjänstgöring från minst fem år till minst fem år och sex månader behöver Socialstyrelsen göra en översyn och utreda om förutsättningarna för tillgodoräknande behöver anpassas i föreskrifterna. Förslagen innebär samtidigt att det finns större möjlighet att tillgodoräkna sig kompetens inom bastjänstgöringen jämfört med dagens regelverk för specialiseringstjänstgöring. Införandet av en bastjänstgöring innebär att en strukturerad nationell ordning ersätter lokala ordningar som skiljer sig från varandra. Det bedöms att detta kommer att effektivisera tredjelandsutbildade läkares väg mot specialistkompetens. Detta diskuteras mer ingående i avsnitt 7.9 Konsekvenser för integrationen. 7.5 EU-rättsliga konsekvenser Yrkeskvalifikationsdirektivet (Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer) har under åren omförhandlats och såväl ett ändringsdirektiv som en genomförandeförordning har antagits. Genom ändringsdirektivet infördes en skyldighet för medlemsstaterna att erkänna 87

190 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 yrkespraktik som genomförts i ett annat EES-land eller i Schweiz. Direktivet och förordningen har genomförts i Sverige bl.a. genom lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer. Av 18 nämnda lag följer att om den som har förvärvat yrkeskvalifikationer i Sverige vill utöva ett reglerat yrke här i landet som kräver viss yrkespraktik, ska yrkespraktik gjord i en annan stat inom EES eller i Schweiz erkännas i Sverige om de förutsättningar för yrkespraktik är uppfyllda som anges i de författningar där yrket regleras. Förutsättningarna för tillgodoräknande av yrkespraktik för läkare som genomförts i ett annat EES-land eller i Schweiz fastställs i Socialstyrelsens AT-föreskrift. 2 Med en legitimationsprocess där det är möjlig att direkt efter examen få legitimation försvinner behovet av att i svensk lagstiftning ha en reglering om erkännande av yrkespraktik för läkare. För den som har svensk läkarexamen med allmäntjänstgöring som förutsättning för läkarlegitimation måste det dock under en övergångsperiod finnas en fortsatt möjlighet att få yrkespraktik som gjorts i ett annat EES land eller i Schweiz erkänd som en del i allmäntjänstgöringen. I yrkekvalifikationsdirektivet anges endast samordnade minimikrav för de utbildningar som räknas upp i direktivet. Bland annat ställs det krav på utbildningens omfattning i artikel 24.2 och att den studerande förvärvat nödvändiga baskunskaper i medicin. Dessutom får medlemsstaterna inte meddela bevis om specialistkompetens utan att sökanden har ett intyg på medicinsk grundutbildning. För tillträde till specialistläkarutbildning anges bl.a. att det krävs en medicinsk grundutbildning med godkända resultat. Ett annat krav som ställs i fråga om specialistläkarutbildning är att den blivande specialistläkaren ska ägna all sin yrkesverksamhet åt praktisk och teoretisk utbildning under hela arbetsveckan på de villkor som fastställts av de behöriga myndigheterna i medlemsstaterna. Ytterligare ett krav som anges är att specialistläkarutbildningarna inte får vara kortare än vad som anges i punkt i direktivets bilaga V. I direktivet har överlåtits åt de behöriga myndigheterna i medlemsstaterna att fastställa vissa närmare villkor för specialistläkarutbildningen. I Sverige fastställs omfattningen av speciali 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare. 88

191 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen seringstjänstgöringen för läkare i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och innehåll samt upplägg fastställs i Socialstyrelsens föreskrifter. I denna promemoria föreslås att bastjänstgöringen, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen främst uppnås genom klinisk tjänstgöring. De närmare villkoren för bastjänstgöringen föreslås regleras i föreskrifter. Den svenska specialistläkarutbildningen inklusive bastjänstgöringen föreslås bli minst fem år och sex månader. Utbildningens längd kommer därmed inte att understiga de minimilängder på specialistutbildningar som listas i punkt i bilaga V till direktivet. Förslaget om ny specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring uppfyller de ovan redogjorda kraven i direktivet i fråga om en minsta tidsmässig utbildningslängd och att den blivande specialistläkaren kommer att vara yrkesverksam med praktisk och teoretisk utbildning på heltid. Erkännande enligt yrkeskvalifikationsdirektivet Den som har en svensk läkarexamen och önskar få sina yrkeskvalifikationer erkända i ett annat EES-land eller i Schweiz påverkas inte av förslagen i denna promemoria. Reformen av läkarutbildningen i Sverige kräver att ändringar görs i bilaga V till yrkeskvalifikationsdirektivet. Ändringarna ska anmälas till EU-kommissionen. Även om bilaga V därefter kommer att ha en annan lydelse har en person med svensk läkarexamen rätt att få ett intyg från svenska myndigheter om att dennes utbildning stämmer överens med bilaga V i sin tidigare lydelse. För den med en äldre utbildning kan den behöriga myndigheten i medlemsstaten, vilket är Socialstyrelsen i Sverige, intyga att den äldre utbildningen uppfyller kraven i direktivet. Detsamma gäller för bevis om specialistkompetens. Den som ansöker om svensk läkarlegitimation och bevis om specialistkompetens på basis av automatiskt erkännande (se avsnitt 3.4) påverkas inte av förslagen. Vid en ansökan om svensk läkarlegitimation och specialistkompetensbevis kontrollerar Socialstyrelsen om sökandens bevis stämmer överens med det som utbildningslandet har anmält som bevis för sin utbildning i bilaga 89

192 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 V. Socialstyrelsen kan även hämta in uppgifter från behörig myndighet i utbildningslandet för det fall utbildningen avviker från vad som anges i bilaga V. Den som inte uppfyller kraven för automatiskt erkännande för att få läkarlegitimation och bevis om specialistkompetens har möjlighet att prövas enligt den generella ordningen. I det fallet utreder Socialstyrelsen det faktiska innehållet i den utländska utbildningen och jämför mot den svenska utbildningen. Det faktiska innehållet i den utländska utbildningen jämförs och prövas alltid mot aktuell svensk läkarutbildning eller specialistkompetens. Om det inte är obehövligt ska Socialstyrelsen hämta in ett yttrande från Universitets- och högskolerådet avseende yrkesutövarens utländska utbildning innan myndigheten avgör ärendet. Legitimationsprocessen enligt den generella ordningen påverkas därför inte av att allmäntjänstgöringen tas bort, däremot påverkas processen av att innehållet och strukturen i läkarutbildningen kan komma att ändras i och med en förändrad läkarutbildning. Socialstyrelsen behöver därför anpassa prövningar enligt den generella ordningen till att utgå från en förändrad läkarutbildning. För specialistkompetenta läkare gäller samma förutsättningar. Den som får ett automatiskt erkännande påverkas inte av förslagen i denna promemoria. Den som prövas enligt den generella ordningen för att få bevis om specialistkompetens måste även uppfylla målen för bastjänstgöring som är en del av vad som krävs för bevis om specialistkompetens. Det är dock inte fråga om några nya tillkommande mål som införs i och med förslagen utan det är mål som redan i dag ska uppfyllas för att erhålla specialistkompetensbevis. Likt processen för att få läkarlegitimation för den som prövas enligt den generella ordningen påverkas inte processen för ansökan om specialistkompetensbevis, däremot påverkas strukturen med införandet av en inledande bastjänstgöring. Den som har gjort delar av sin specialistutbildning i ett annat EES-land eller i Schweiz, och sedan vill fullfölja sin specialiseringstjänstgöring i Sverige, måste först uppfylla de mål som finns för bastjänstgöringen. Som tidigare nämnts är det fråga om mål som redan idag krävs för att få bevis om specialistkompetens. De förslag som läggs fram i denna promemoria innebär dock att läkaren potentiellt kommer kunna tillgodoräkna sig mer av redan utförd utbildning och praktik, t.ex. från läkarutbildningen, under 90

193 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen bastjänstgöringen jämfört med det som är möjligt i dag inom specialiseringstjänstgöringen. 3 Som tidigare framgått är en stor andel av de som får svensk läkarlegitimation utbildade i ett annat EES-land. Dessa läkare har inte samma insyn i svensk hälso- och sjukvård som den som fått sin utbildning i Sverige. Processen för att få bevis om specialistkompetens riskerar då att bli längre eftersom de har ett behov av att introduceras till delar av den svenska hälso- och sjukvården. I och med behovet av introduktion har det många gånger krävts en lång tids tjänstgöring på vikariatsförordnande innan dessa läkare kunnat påbörja en specialiseringstjänstgöring. De har inte haft någon rätt till handledning eller kurser under tiden eftersom denna rätt är knuten till att specialiseringstjänstgöring har påbörjats. Som en följd av att specialiseringstjänstgöringen föreslås inledas med en bastjänstgöring kommer processen för att få bevis om specialistkompetens att bli mer effektiv för dessa läkare. Bastjänstgöringen kan ersätta vikariatsförordnanden och specialistkompetenta läkare som har sin läkarutbildning från ett annat EES-land eller från Schweiz kan utbildas på ett mer ordnat och patientsäkert sätt. Åland Akademiska sjukhuset i Uppsala har sedan 2009 ett avtal med Ålands hälso- och sjukvård vilket gör det möjligt för studenter med svensk läkarexamen att genomföra sin allmäntjänstgöring på Åland utifrån Socialstyrelsens föreskrift 4. AT-läkaren har sedan haft möjlighet att ansöka om svensk läkarlegitimation efter genomförd allmäntjänstgöring på Åland. Möjligheten att ta emot svenskexaminerade läkare för allmäntjänstgöring har varit en resursförstärkning för Ålands hälso- och sjukvård. Att ta bort allmäntjänstgöringen får därför konsekvenser för Ålands hälso- och sjukvård. Den förkortade processen för att få läkarlegitimation 3 Jfr Högsta förvaltningsdomstolens dom den 16 september 2014 i mål nr där Högsta förvaltningsdomstolen konstaterade att vid prövning av behörighet ska hänsyn tas även till kompetens som uppnåtts innan svensk legitimation. 4 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare. 91

194 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 möjliggör dock att i stället erhålla finsk läkarlegitimation på basis av yrkeskvalifikationsdirektivet 5 eller det nordiska samarbetet Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Principen om kommunal självstyrelse finns i 1 kap. 1 kommunallagen (1991:900), KL. Där anges att Sverige är indelat i kommuner och landsting och att dessa på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund sköter de angelägenheter som anges i lagen eller i särskilda föreskrifter. Enligt 2 kap. 1 KL får kommuner och landsting själva ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte ska tas om hand enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Promemorians förslag bedöms påverka kommunala självstyret genom att landstingen åläggs en ny skyldighet att anordna bastjänstgöring. Syftet med bastjänstgöringen är att säkerställa att läkare får den kliniska kompetens som krävs för att utöva yrket på ett patientsäkerhet sätt. Samtidigt som bastjänstgöring införs avskaffas allmäntjänstgöringen som landstingen i dag är skyldiga att tillhandahålla platser för. Bastjänstgöringen föreslås vara mer flexibel och ha en kortare normtid än allmäntjänstgöringen. Sammanfattningsvis bedöms den inverkan förslagen kan ha på landstingen vara proportionerlig i förhållande till syftet med att införa bastjänstgöringen. 7.7 Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän Förslagen om en förändrad läkarutbildning och avskaffande av allmäntjänstgöringen tillsammans med förslag om ett införande av en bastjänstgöring, medför organisatoriska och ekonomiska konsekvenser 5 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, i lydelsen enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU. 6 Nordisk överenskommelse angående hälso- och sjukvård m.m. 92

195 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen för hälso- och sjukvårdens huvudmän. I det här avsnittet kommer främst de organisatoriska konsekvenserna att beröras. Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän behandlas ytterligare i kapitel 8 om samhällsekonomiska bedömningarna. Framtidens läkare I Läkarutbildningsutredningens betänkande förs fram att förslagen om en ny sexårig läkarutbildning och avskaffande av allmäntjänstgöringen föreslås med anledning av att reformen bedöms leda till mer kompetenta läkare som är bättre rustade för framtidens hälso- och sjukvård. I den här promemorian delas den uppfattningen. Lärosätenas övergripande ansvar att förbereda läkarstudenterna för att självständigt kunna utöva yrket leder till att vägen till legitimation är tydligare och kortare än tidigare. Efter läkarutbildningen kommer de som avlagt läkarexamen direkt att kunna ansöka om läkarlegitimation. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen kommer som en följd av den förändrade läkarutbildningen att få möjlighet att anställa nylegitimerade läkare i stället för AT-läkare som inte har legitimation att utöva läkaryrket självständigt. Anställning av läkare som genomgår bastjänstgöring, BT-läkare, innebär i likhet med AT-läkare att de genomgår en utbildande tjänstgöring som ska ske under handledning, med den stora skillnaden att BT-läkare är legitimerade läkare och får utöva läkaryrket självständigt. Nylegitimerade läkare efter den nya sexåriga läkarutbildningen och BTläkare är därmed en mycket mer användbar resurs och tillgång för hälso- och sjukvårdshuvudmännen än AT-läkare. En gemensam yrkesintroduktion En av de främsta fördelarna med bastjänstgöring är att alla läkare med svensk läkarlegitimation föreslås kunna gå tjänstgöringen. I nuvarande system kan inte många av de läkare som t.ex. är utbildade inom EU genomgå allmäntjänstgöringen och dessa får därmed inte en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård. Den föreslagna bastjänstgöringen bedöms kunna ge en gemensam yrkesintroduktion till alla med svensk läkarlegitimation. 93

196 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 I den nuvarande utbildningsstrukturen anordnar hälso- och sjukvårdshuvudmännen inom respektive landsting introduktionsutbildningar för läkare med utländsk läkarutbildning som inte har genomgått allmäntjänstgöring. Detta medför kostnader för hälso- och sjukvårdshuvudmännen, som själva behöver utforma dessa introduktionsutbildningar. Behovet av en introduktion för den här gruppen legitimerade läkare är uppenbar redan i nuvarande utbildningsstruktur. Det är ineffektivt att hälso- och sjukvårdens huvudmän inom respektive landsting avsätter resurser för att utföra samma arbete. Det är dessutom viktigt utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv att säkerställa att alla läkare faktiskt får tillgång till den här introduktionen. I nuvarande system är det inte obligatoriskt för alla läkare att genomgå en introduktion. Läkare med utbildning från andra länder kan sakna kunskap om svensk hälso- och sjukvård i fråga om t.ex. regelverket för utfärdande av intyg. Om hälso- och sjukvårdshuvudmännen inte tillgodoser behovet av kunskap inom dessa områden kan det medföra negativa konsekvenser som följd av en ineffektiv eller felaktig handläggning av patienter. Bastjänstgöringen säkerställer att alla läkare verkligen får en gemensam yrkesintroduktion utifrån nationellt fastställda regelverk. Konsekvenser för befintliga organisationer för allmäntjänstgöring Befintliga organisationer 7 för allmäntjänstgöring (AT-organisationer) har funnits under lång tid och är väl etablerade. ATorganisationer är inte identiska i sin utformning utan skiljer sig åt inom landet. Men det finns trots detta flera gemensamma komponenter som antingen är reglerade eller har utarbetats till nationell praxis. Det finns väl inarbetade rutiner kring rekrytering, lämplighetsbedömning, introduktionsutbildning, utbildningsplanering, samt hantering av situationer då utbildningen av något skäl särskilt behöver anpassas till den enskilda individen. Bedömningen är att AT-organisationen i nuvarande utbildningsstruktur för läkare till stor del kan användas för bastjänstgöringens 7 Med organisation avses här roller/funktioner, nätverk och rutiner som tillsammans möjliggör nuvarande verksamhet för allmäntjänstgöring. 94

197 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen organisation. Delar av AT-organisationen kommer behöva justeras eller kanske ändras helt, men själva stommen för organisationen bedöms kunna användas för en effektiv övergång till den föreslagna utbildningsstrukturen. En stor fördel med att utgå från befintlig AT-organisation är att det finns etablerade nationella, regionala och lokala nätverk. Dessa möjliggör en effektivare och snabbare implementering, samordning, justering och fortsatt utveckling av ett nytt utbildningssystem för läkare. Konsekvenser för anställning och rekrytering av läkare I denna promemoria presenteras förslag som syftar till att tillgodose befolkningens behov av god vård, men som även beaktar hälso- och sjukvårdshuvudmännens förutsättningar. För att förslagen om bastjänstgöring ska kunna utformas ändamålsenligt har erfarenheter hämtats från hur allmäntjänstgöringen fungerar i dagens utbildningsstruktur. Beslut om den nuvarande läkarutbildningen med allmäntjänstgöring togs Syftet med allmäntjänstgöringen var delvis att skapa en bra introduktion till läkaryrket och arbetsmarknaden. Man såg också en möjlighet till att allmäntjänstgöringen genom sin utformning skulle kunna få en positiv inverkan på rekryteringen av läkare till att specialisera sig inom bristspecialiteterna allmänmedicin och psykiatri. Allmäntjänstgöringen reglerades inom ett blockförordnande vilket innebär en tidsbegränsad sammanhållen anställning hos en arbetsgivare. Blockförordnandet innebär också att det är bestämt delvis i vilken ordning tjänstgöringsavsnitten ska genomföras och inom vilka specialiteter. Det är enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) obligatoriskt att tjänstgöra inom t.ex. allmänmedicin och att tjänstgöring ska ligga sist i allmäntjänstgöringen. Regleringen av allmäntjänstgöring för läkare medför en del organisatoriska och praktiska problem för arbetsgivarna. Vid samrådsmöten med representanter för hälso- och sjukvårdens huvudmän har det särskilt efterfrågats om deras erfarenheter kring dessa frågor. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen har fört fram att det nuvarande regelverket för allmäntjänstgöring främst leder till vissa problem. Det främsta problemet som påtalas är att blockförord 95

198 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 nandet med föreskrivna verksamheter och ordningen för tjänstgöringen organisatoriskt hindrar dem från att anställa fler ATläkare. Det finns ett behov och förutsättningar att kunna erbjuda fler AT-tjänster, men regelverket hindrar hälso- och sjukvårdshuvudmännen rent praktiskt och organisatoriskt. Ett exempel som förts fram i detta sammanhang är att det är tjänstgöringsavsnittet om sex månader inom allmänmedicin som medför problem för huvudmännen vid organisering av AT-läkarnas placering. Det finns möjlighet för landstingen att ansöka om dispens från blockförordnandet, men det tillvägagångssättet bedöms vara omständligt. Ytterligare en synpunkt som hälso- och sjukvårdshuvudmännen övergripande delade var att den nuvarande målbeskrivningen för läkares allmäntjänstgöring enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare är för detaljerad, vilket också påverkar genomströmningen negativt. Detaljnivån i föreskriften kan bidra till att AT-läkare måste handlägga specifika tillstånd för att kunna få godkänt på en placering, trots att måluppfyllelse avseende kompetensen bedöms vara uppnådd. Huvudmännen har fört fram att det är organisatoriskt svårt att förlänga placeringar om en måluppfyllelse inte har uppnåtts under en placering. För att inte dessa problem ska återskapas med bastjänstgöringen föreslås ett flexibelt regelverk. För att undvika att det uppstår väntetider för att få en tjänst för bastjänstgöring efter läkarlegitimation behöver arbetsgivare kunna erbjuda ett stort antal BTtjänster. Bastjänstgöringen behöver kunna erbjudas på alla sjukvårdsnivåer och inom många olika verksamheteter för att skapa en effektiv genomströmning. Med anledning av detta föreslås det inte att bastjänstgöringen ska genomföras inom ett blockförordnande med preciserade specialiter som tjänstgöringen ska genomföras inom. Bastjänstgöringen föreslås vara målstyrd utifrån en fastställd målbeskrivning och flexibel avseende tjänstgöringsplaceringar. Endast två övergripna tjänstgöringsplaceringar föreslås vara reglerade, nämligen inom primärvård och akutsjukvård. Förslagen om bastjänstgöring bedöms kunna ge huvudmännen större möjlighet att utforma tjänstgöringsplaceringar mer flexibelt än i dag och samtidigt tillgodose vårdens behov och läkarens behov av stöd i den professionella utvecklingen. Förslagen bedöms där 96

199 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen med kunna leda till att hälso- och sjukvårdshuvudmännen kan utforma fler tjänster med en bättre genomströmning. Konsekvenser av avskaffande av allmäntjänstgöringen Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän av den föreslagna läkarutbildningen har behandlats utifrån olika perspektiv i detta avsnitt. I det följande presenteras organisatoriska konsekvenser för de verksamheter som finns reglerade i föreskriften för allmäntjänstgöring. Ett avskaffande av allmäntjänstgöringen innebär att de AT-läkare som i nuvarande system har placeringar inom reglerade verksamheter delvis kommer att tjänstgöra inom andra områden. Allmäntjänstgöringen är reglerad till att genomföras inom följande specialiteter invärtesmedicinska specialiteter, barn- och ungdomsmedicin, och kirurgiska specialiteter psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, och allmänmedicin. När det gäller invärtesmedicinska specialiteter, barn- och ungdomsmedicin och kirurgiska specialiteter bedöms det att ett avskaffande av allmäntjänstgöring inte kommer att leda till påfallande negativa konsekvenser. Efter en övergångsperiod då verksamheterna fått möjlighet att anpassa sig till den nya utbildningsstrukturen bedöms frågan om bemanning och rekrytering inte utgöra ett organisatoriskt problem. Det är eftertraktade specialiteter att arbeta inom och legitimerade läkare kommer troligen att söka sig till specialiteterna även om tjänstgöringen inte är reglerad som i AT-föreskriften. Ytterligare ett skäl till att det bedöms att avskaffandet av allmäntjänstgöring inte kommer leda till påfallande negativa konsekvenser för dessa specialiteter grundar sig i att AT-läkarnas möjlighet att bidra till att effektivt handlägga patienter kan vara begränsad. Delvis på grund av att tjänstgöring inom dessa specialiteter vanligtvis ligger först i allmäntjänstgöringen, och delvis på grund av att de kräver mycket erfarenhet för att i betydande omfattning kunna bidra till produktionen t.ex. inom kirurgiska specialiteter. Den föreslagna utformningen av bastjänst 97

200 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 göring med stor flexibilitet avseende tjänstgöringsställen möjliggör även fortsatt att BT-läkare tjänstgör på dessa kliniker, under förutsättning att tjänstgöringen leder till måluppfyllelse av föreskrivna lärandemål. De återstående specialiteterna, psykiatri och allmänmedicin är bristspecialiteter. De flesta landsting uppger att efterfrågan överstiger tillgången för ST-läkare inom dessa specialiteter. 8 Ett av de reglerade tjänstgöringsställena i bastjänstgöringen föreslås vara inom primärvården. Målbeskrivningen och dess lärandemål föreslås i dess utformning till mycket stor del kunna uppfyllas genom tjänstgöring inom allmänmedicin. Den flexibilitet som regelverket för bastjänstgöringen föreslås ha möjliggör också för längre placeringar inom primärvården och allmänmedicin. Tidigare i denna promemoria har vikten av att framtidens läkare ska kunna ge god kunskapsbaserad vård vid psykiatriska sjukdomstillstånd betonats (se avsnitt Bastjänstgöringens lärandemål). Det föränderliga sjukdomspanoramat och den ökade psykiska ohälsan hos befolkningen bidrar till att det är särskilt viktigt att alla läkare under bastjänstgöringen får grundläggande kompetens inom psykiatri. Två övergripande negativa konsekvenser för psykiatrin av att allmäntjänstgöringen avskaffas har identifierats. Den ena är organisatoriska konsekvenser för psykiatriska verksamheter avseende bemanning och rekrytering, och den andra rör läkarnas kliniska kompetens inom psykiatri. För att motverka dessa möjliga konsekvenser föreslås det att lärandemålen även ska inkludera de akuta, livshotande och mest förekommande psykiatriska sjukdomstillstånden. Måluppfyllelse av ett sådant lärandemål kan lämpligen tillgodogöras inom ramen för primärvårdstjänstgöringen eller akuttjänstgöringen. Detta förutsätter handledare med goda kunskaper inom psykiatri. Om det inte är möjligt att uppnå kompetens inom psykiatri bör läkare i stället tjänstgöra minst en månad inom psykiatrisk akutsjukvård och delta i jourverksamhet. 8 Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet

201 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen 7.8 Konsekvenser för jämställdheten Konsekvensanalysen ur ett jämställdhetsperspektiv har genomförts med utgångspunkt i regeringens mål för jämställdhetspolitiken, dvs. att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Det övergripande målet är uppdelat i de sex delmålen: jämn fördelning av makt och inflytande ekonomisk jämställdhet jämställd utbildning jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet jämställd hälsa mäns våld mot kvinnor ska upphöra. De jämställdhetspolitiska målen har beaktats under hela arbetet med denna promemoria. I det följande presenteras en analys utifrån två skilda perspektiv, konsekvenser för jämställdheten av promemorians förslag för läkarna och specialistläkarna, samt konsekvenser för patienterna och hälso- och sjukvården. Jämställdhet i utbildningen av framtidens läkare och specialister Det är en förhållandevis jämn fördelning mellan kvinnor och män som genomgår den befintliga läkarutbildningen. Läsåret 2014/15 tog personer läkarexamen i Sverige. Av dessa var 695 kvinnor, vilket utgör 57 procent. 9 Statistiken visar att kvinnor sedan läsåret 1998/99 har utgjort minst 50 procent av det antal personer som erlagt läkarexamen i Sverige. Den högsta andelen kvinnor som tog läkarexamen finns registrerat mellan då kvinnor utgjorde 60 procent. Det är relativt jämnt mellan könen när det gäller hur lång tid det tar att erhålla läkarlegitimation, men det går något snabbare för män att erhålla läkarlegitimation än för kvinnor. Tre år efter avlagd läkarexamen har 23 procent av kvinnorna och 15 procent av män 9 SCB, Examina 99

202 Konsekvenser av förslagen Ds 2017:56 nen ännu inte erhållit läkarlegitimation. Skillnaden minskar fyra år efter läkarexamen då det är 10 procent av kvinnorna som inte erhållit läkarlegitimation jämfört med 7 procent av männen. 10 Andelen läkare som går vidare till att specialisera sig är mycket hög. I Sverige är 96 procent av de läkare som är 45 år eller äldre specialistkompetenta läkare. 11 Skillnaden mellan könen ökar något när det gäller att uppnå specialistkompetens, då det går snabbare för män än kvinnor. Andelen legitimerade läkare som ännu inte specialiserat sig efter nio år var för 2016, 10 procent av männen, medan det dröjde cirka tio år för kvinnor att nå samma grad av specialistkompetens. 12 Det tredje delmålet jämställd utbildning innebär att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma möjligheter och villkor när det gäller utbildning, studieval och personlig utveckling. Arbetet mot könsbundna studieval omfattar alla delar av utbildningen och ger ett strategiskt fokus till arbetet för en jämställd utbildning. Fler kvinnor tar läkarexamen än män, men det tar något längre tid för kvinnor att erhålla specialistkompetens. Dessa skillnader kan ha sin förklaring i olika samhällsfaktorer. Den föreslagna läkarutbildningen och bastjänstgöringen, i förhållande till det rådande utbildningssystemet, bedöms inte innebära konsekvenser som skulle medföra skilda förutsättningar till utbildning som läkare och specialist för de båda könen. Därmed görs bedömningen att förslagen inte har konsekvenser kopplade till jämställdhet i utbildningen av framtidens läkare och specialister. Jämställdhet i hälso- och sjukvården Införandet av en förändrad läkarutbildning medför en möjlighet att omforma innehållet i utbildningen för att anpassa det till hälso- och sjukvårdens utveckling och behov. Läkarutbildningsutredningens analys om att förslaget om en ny förändrad läkarutbildning kan 10 Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2016, Figur 3. Andel examinerade läkare som ännu inte legitimerat sig upp till tio år efter examen. Läkare utbildade i Sverige år 2000 och framåt. Förtydligande uppgifter från Socialstyrelsen Socialstyrelsen, NPS-registret Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet

203 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen bidra till en ökad jämställdhet, 13 delas i analysen i denna promemoria. De förslag som läggs fram i denna promemoria om införande av bastjänstgöringen möjliggör att de kunskaper och färdigheter som framtida läkare erhåller under den förändrade läkarutbildningen kan fördjupas och tränas under bastjänstgöringen. Ett tydligt exempel på detta är lärandemålet om etik, mångfald och jämlikhet som presenteras i avsnitt 5.5 Målbeskrivning för bastjänstgöringen. Vikten av att respektera alla människors lika värde och rättigheter betonas. Förslaget innebär att kunskaper och färdigheter avseende detta kompetensmål ska bedömas under bastjänstgöringen. Det förtydligas att detta bl.a. betyder att människor ska bemötas med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck. Ett lärandemål om detta, som föreslås regleras av Socialstyrelsen i en föreskrift, innebär att läkare under bastjänstgöring är skyldiga att visa uppnådd kompetens för lärandemålet för att kunna bli godkänd på bastjänstgöringen. Varje läkare under bastjänstgöring ska då bedömas individuellt och utvärderas av handledare, extern bedömare m.fl. för detta område. Genom föreskrivna lärandemål kan det säkerställas att alla läkare som fullgjort bastjänstgöringen med godkänt resultat, oavsett om de har genomgått läkarutbildningen i Sverige eller i något annat land, har uppnått kompetens enligt målbeskrivningen. De krav som ställs för bastjänstgöringen ger möjlighet till en grundläggande kompetens hos alla läkare. För de läkare som inte erhållit kompetens om lärandemålen behöver den teoretiska kunskapen också tillgodoses under bastjänstgöringen för att den kliniska färdigheten ska kunna uppnås. Det kan gälla det ovan beskrivna delmålet och andra delmål som t.ex. om lagar och föreskrifter. Om den nya läkarutbildningen och bastjänstgöringen utformas ändamålsenligt kan det få goda konsekvenser för de jämställdhetspolitiska målen genom en bättre jämställdhet i den professionella utvecklingen hos läkare i allmänhet. Sammantaget görs bedömningen att förslagen inte försvårar uppnåendet av de jämställdhetspolitiska målen. 13 SOU 2013:15, s

204 Konsekvenser av förslagen Ds 2017: Konsekvenser för integrationen Konsekvensanalysen i detta avsnitt har genomförts med utgångspunkt i regeringens mål för integrationspolitik. Det övergripande målet för integrationspolitiken är lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund, en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund, samt en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Konsekvenser av en förändrad läkarutbildning för integration Det integrationspolitiska arbetet ska särskilt inriktas på att ge förutsättningar till individers egen försörjning och delaktighet i samhället, värna grundläggande demokratiska värden och verka för kvinnors och mäns lika rättigheter och möjligheter, samt förebygga och motverka diskriminering, främlingsfientlighet och rasism. 14 I Läkarutbildningsutredningens betänkande förs det fram att andelen studenter med utländsk bakgrund 15 är mindre på läkarutbildningen i förhållande till andra vårdutbildningar. I betänkandet redovisas att läsåret 2010/11 var det 13 procent med utländsk bakgrund på läkarutbildningen. Andra vårdutbildningar som man jämförde med var apotekarutbildningen som hade 62 procent studenter med utländsk bakgrund jämfört med 38 procent på tandläkarutbildningen. 16 Uppgifterna har uppdaterats i denna promemoria och visar att andelen läkarstuderande med utländsk bakgrund ökat till 17 procent. Avseende de övriga angivna utbildningarna har andelen studenter med utländsk bakgrund ändrats marginellt för apotekarutbildningen till 63 procent, men desto mer för tandläkarutbildningen till 52 procent. 17 Förslaget om den nya läkarutbildningen har beaktats utifrån de integrationspolitiska målen och bedömningen görs att de för 14 Se proposition 1997/98:16 Sverige, framtiden och mångfalden - från invandrarpolitik till integrationspolitik. 15 Med utländsk bakgrund avses personer födda utomlands eller födda i Sverige men med två utrikes födda föräldrar. 16 SOU 2013:15, s

205 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen ändringar som Läkarutbildningsutredningen föreslår inte innebär negativa konsekvenser för integrationen. Konsekvenser av bastjänstgöring för integration Införandet av bastjänstgöring kan innebära positiva konsekvenser för integrationen och för läkare med läkarutbildning från andra länder än från Sverige. Förslaget om bastjänstgöring som en första del av läkarnas specialiseringstjänstgöring innebär att tjänstgöringen infaller efter legitimation. Det innebär att läkare med läkarutbildning från andra länder får möjlighet att gå bastjänstgöringen. Till skillnad från gällande utbildningsstruktur med allmäntjänstgöring innebär den föreslagna utbildningsvägen ett mer sammanhållet system med en nationellt strukturerad introduktion till den svenska hälso- och sjukvården. Läkare som inte genomgår läkarutbildningen och allmäntjänstgöring i Sverige i nuvarande system saknar därigenom kunskap om t.ex. lagar, föreskrifter och hälso- och sjukvårdens organisation. Under arbetet med denna promemoria, och den översyn som genomförts, har det kommit fram från arbetsgivare att det är problematiskt att läkare med utbildning från andra länder saknar utbildning inom t.ex. dessa områden. Även läkare som erhållit läkarlegitimation genom t.ex. automatiskt erkännande har fört fram att man behöver komplettera kunskaper inom vissa områden som är specifika för svensk hälso- och sjukvård. Det har diskuterats tidigare i avsnittet och promemorian att det finns olika regionala lösningar för att introducera läkare med utbildning från andra länder till svensk hälso- och sjukvård. Förslagen om bastjänstgöring skulle ersätta dessa landstingsspecifika lösningar, och i stället skulle ett nationellt likvärdigt sammanhållet system för introduktion skapas. Bedömningen görs att det skulle gynna samhället i stort och även innebära en trygghet för den enskilde läkaren genom nationellt utformade regelverk för tjänstgöringen. Med bastjänstgöringen skapas en tydligare ingång till läkaryrket för alla oavsett utbildningsbakgrund. En ökad likformighet beträffande introduktionen för läkare utbildade i Sverige, inom och utanför EU/EES borde leda till en högre grad av anställningsbarhet, och därmed en bättre integration. 103

206 Konsekvenser av förslagen Ds 2017: Konsekvenser för små företag År 2015 köpte landstingen vårdtjänster för cirka 50 miljarder kronor vilket utgjorde 22,7 procent av landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård (motsvarande cirka 218 miljarder kronor). Det var en ökning med cirka 9 procent från Under 2015 gjordes 58 procent av alla köp, inom hälso- och sjukvårdsområdet, från privata vårdgivare och företag. Cirka 85 procent av köp från privata vårdgivare och företag gällde primärvård och specialiserad somatisk vård under Från en förhållandevis låg nivå utförs en ökande andel av den offentliga vården av andra utförare än egen förvaltning. En betydande andel av dessa alternativa utförare är privata vårdgivare och företag. Översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring har bedrivits i nära kontakt med flera företrädare för privata vårdgivare, däribland företrädare för Vårdföretagarna. Dessa har fört fram att man inte ser några negativa konsekvenser i och med förslagen om en förändrad läkarutbildning och avskaffandet av allmäntjänstgöringen. Vårdföretagarna har fört fram att man inte ser några negativa konsekvenser av de förslag som förs fram i promemorian om bastjänstgöring för läkare. Vidare betonade Vårdföretagarna att man ansåg att privata vårdgivare, både små och stora, kan och bör bidra till läkarutbildningen och specialistutbildning av läkare som bastjänstgöringen föreslås utgöra en första del av. En förutsättning för att privata vårdgivare ska kunna delta i läkarnas utbildning uppges vara att ersättning ska ges som motsvarar kostnaderna för t.ex. handledning, infrastruktur och produktionsbortfall som utbildningen av läkarna innebär. Mot bakgrund av det som förts fram bedöms förslagen om en förändrad läkarutbildning och bastjänstgöring inte särskilt påverka små företag Övriga konsekvenser I denna promemoria görs bedömningen att förslagen inte har några effekter på sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. 18 SKL, Köp av verksamhet

207 Ds 2017:56 Konsekvenser av förslagen Vad gäller brottslighet och brottsförebyggande arbete kan inte några negativa effekter av förslagen identifieras. 105

208

209 8 Samhällsekonomiska bedömningar I detta kapitel redovisas beräkningar och kvalitativa bedömningar som har gjorts av kostnaderna för att införa bastjänstgöring. Kostnadsberäkningarna utgår endast från vilka eventuella ökade eller minskade kostnader som beror på införandet av bastjänstgöring. Vid de kvalitativa bedömningarna av värdet av reformen, så har det till viss del även tagits hänsyn till värdet av en förändrad grundutbildning enligt Läkarutbildningsutredningens betänkande För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Beräkningarna bygger på merparten av de kostnader som har kunnat identifieras. Avseende de värden reformen bedöms skapa har det genomförts en kvalitativ bedömning. 8.1 Grundläggande antaganden I detta avsnitt redovisas några antaganden som bildat grund för den samlade bedömningen. De nya reglerna om bastjänstgöring föreslås gälla fr.o.m. den 1 juli 2020 (se avsnitt 5.4 om ikraftträdande och övergångsregler). De samhällsekonomiska beräkningarna i denna promemoria grundar sig på antagandet att den förändrade läkarutbildningen påbörjas höstterminen Förutom tidsantaganden handlar antaganden om antal- och kostnadsuppgifter, samtliga med koppling till den svenska läkarutbildningen. Dessa uppgifter kommer därefter att användas som ingångsvärden i olika kalkyler. Förslagen innebär förändrade förutsättningar för handläggning vid Socialstyrelsen. De förändrade förutsättningarna avser två förhållanden. Det ena förhållandet är den förväntade tidsåtgången för handläggning av läkarlegitimation för personer med svensk läkarexamen. Det andra förhållandet avser den något förändrade 107

210 Samhällsekonomiska bedömningar Ds 2017:56 handläggningen som godkännande av specialisttjänstgöring innebär. I de beräkningar som genomförts i denna promemoria har den förväntade penningvärdesförsämringen inte inkluderats. Samtliga penningmått är i reala termer i approximativt 2016 års värden. 8.2 Handläggningskostnader för läkarlegitimation Kostnaden för handläggning av beslut om läkarlegitimation kommer att påverkas då handläggningsförfarandet i grunden kommer att förändras och ske i fler tidsmässiga steg, än vad som är fallet i dag. I dag innefattar handläggningsprocessen även en genomgång av de kunskapsmål som ställts genom allmäntjänstgöringen. Den nya ordningen innebär att legitimation kan utfärdas direkt efter läkarexamen. Tillkommer gör den föreslagna bastjänstgöringen som en separat del inom ramen för specialiseringstjänstgöringen. Detta leder avslutningsvis till en annan typ av periodisering av de samlade kostnaderna. I tabell 8.1 nedan redovisas den uppskattade kostnaden för Socialstyrelsens handläggning i fråga om läkarlegitimationer enligt den nya ordningen. Tabell 8.1 Kostnad för handläggning av läkarlegitimationer Antal handläggningsärenden per år Minskad tid per ärende (timmar) -1 Totalt minskad tid (timmar) Antal handläggningstimmar, per handläggare Minskat antal handläggare -0,83 Årskostnad per handläggare (kr) Sammanlagd effekt (kr) Källa: Beräkningar utifrån uppgifter från Socialstyrelsen. Den uppskattning av minskad kostnad för handläggning uppstår då det bedöms att handläggningsprocessen i ett framtida system kommer att kräva mindre resurser då tiden för handläggning av genomgången allmäntjänstgöring uteblir. Det uppskattas att den samlade handläggningskostnaden minskar med cirka 1,25 miljoner kronor per år. 108

211 Ds 2017:56 Samhällsekonomiska bedömningar Ökade handläggningskostnader för specialistkompetensbevis Socialstyrelsens handläggningskostnader för utfärdande av specialistkompetensbevis bedöms komma att öka. Till skillnad från dagens handläggning ökar omfattningen av handläggningen genom att också bedömning av basttjänstgöringen kommer att ingå. Det är oklart hur mycket extra tid denna bedömning kommer att kräva. För dessa beräkningar görs ett antagande om att omfattningen ökar med i genomsnitt en timme per ärende. Nylegitimerade läkare utbildade i Sverige beräknas påbörja bastjänstgöring först tidigast sex år efter det att den förändrade läkarutbildningen börjar. Men bastjänstgöring blir aktuell redan när regelverket träder i kraft. Vissa personer som har påbörjat läkarutbildningen enligt nuvarande mål för läkarexamen kan komma att lotsas över och avsluta sin utbildning enligt den antagna reformerade läkarutbildningen och därför påbörja bastjänstgöringen tidigare. Gruppen bedöms dock vara liten. Det kan även finnas läkare med den bakgrunden som endast saknar bastjänstgöring vid den svenska karriärens början. För dessa kommer handläggningen av ansökan om specialiskompetensbevis att innebära visst merarbete. För svenskutbildade läkare kan de första specialistkompetensbevisen enligt den nya ordningen med bastjänstgöring utfärdas tidigast efter cirka 11,5 12 år. I beräkningarna har vi däremot utgått från normtiden och att bastjänstgöringen tar ett år att genomgå. Det har även antagits att det sker en gradvis infasning av de utländska läkarna så att full omfattning uppnås efter sex år. Sammantaget ger beräkningarna vid handen att för åren fram t.o.m ökar den årliga handläggningskostnaden för Socialstyrelsen från knappt kronor till cirka 2,3 miljoner kronor. Den årliga kostnaden ligger kvar på den nivån till 2032 då den stadigvarande ökar till cirka 2,9 miljoner kronor. Den sammantagna påverkan på handläggningskostnaderna De sammantagna förändrade kostnaderna för handläggningen på Socialstyrelsen, där såväl förändrad kostnad för legitimation som för specialistkompetensbevis ingår, till följd av förslagen redovisas i tabell 8.2 nedan. 109

212 Samhällsekonomiska bedömningar Ds 2017:56 Tabell 8.2 Handläggningskostnader för läkarlegitimation och specialistkompetensbevis för läkare Tidsperiod Årlig kostnad miljoner kronor 2025 Stigande till 2, , , ,7 8.3 Löner De samlade förslagen har en inverkan på den professionella utvecklingen för läkare, i särskilt hög grad för dem som genomgått läkarutbildningen i Sverige. Exempelvis utfärdas läkarlegitimation i normalfallet redan i anslutning till, den förändade läkarutbildningen. Dessutom avskaffas allmäntjänstgöringen och en målstyrd bastjänstgöring med normtid på cirka ett år införs. Sammantaget kan dessa förändringar få konskevenser för lönebildningen. Lönebildningen är en fråga för parterna på arbetsmarknaden men också en faktor att väga in vid en samlad bedömning av effekterna av förslagen. Av flera skäl, t.ex. osäkerhet om storleksordningar och lämplighet, kommer det inte att ges något entydigt svar på nettoresultatet av de olika delarna i förändringen som kan identifieras. Däremot kommer ett försök göras att identifiera väsentliga delar så långt det låter sig göras. För det första kan det konstateras att en eventuell påverkan på lönerna för läkare inträffar under de allra första åren av karriären. Bastjänstgöring föreslås vara en första del i specialiseringen och ligga före den nuvarande specialiseringstjänstgöringen vilket innebär att den primära lönepåverkan kan inträffa inom uppskattningsvis de två första åren efter genomgången läkarutbildning. De två första åren kan bedömas utgöra endast en liten del av den samlade lönekostnaden för all läkarpersonal i den svenska hälsooch sjukvården. Med stöd i lönestatistik avseende bl.a. löner sommaren 2016 kan det konstateras att antalet läkare räknat från läkare under specialiseringstjänstgöring och uppåt i karriären (STläkare, specialistläkare/överläkare och distriktsläkare i primärvård) utgör mer än 80 procent av samtliga verksamma läkare. Lönekostnaden för dessa utgör cirka 90 procent av lönekostnaden för 110

213 Ds 2017:56 Samhällsekonomiska bedömningar samtliga läkare. Således utgör endast uppemot 20 procent av antalet läkare och cirka 10 procent av lönesumman den del som kan, om alls, förväntas påverkas av förändringarna. För det andra kan det konstateras, givet en typisk karriär, att läkarlegitimationen utfärdas tidigare enligt förslagen jämfört med nuvarande ordning. Rätten att självständigt utöva läkaryrket som legitimerad infaller således tidigare i en läkares karriär. I stället för att efter läkarexamen söka anställning som AT-läkare kan läkaren erbjuda sina tjänster som legitimerad läkare. Samtidigt kommer fler läkare vid en given tidpunkt i karriären att ha legitimation vilket ökar konkurrensen mellan läkare. Således kommer såväl en lönehöjande faktor som en lönesänkande faktor att påverka lönebildningen. För det tredje kan det konstateras att bastjänstgöringen utgör ett nytt inslag i den professionella utvecklingen och karriären. Lönerna under denna tjänstgöring är alltså genuint okända. Dimensioneringen t.ex. av bastjänstgöringen kommer att vara styrande för lönebildningen. Givet ett något förenklande antagande om att alla platser ska fyllas, kan det sägas att en underdimensionering verkar lönesänkande medan en överdimensionering sannolikt höjer lönerna. Det är också fallet att den föreslagna bastjänstgöringen i några avseenden påminner om den nuvarande AT-tjänstgöringen. Bastjänstgöring infaller på samma sätt som allmäntjänstgöring efter läkarutbildningen. Det bedöms vara troligt att lönen kommer att approximera den som allmäntjänstgöringen ger. Enligt den ovan refererade lönestatistiken fanns det sommaren 2016 närmare blivande läkare i allmäntjänstgöring. Enligt statistik från Socialstyrelsen och beräkningar genomförda i denna promemoria skulle en samlad årlig volym läkare i bastjänstgöring vara ungefär Eftersom basttjänstgöringen är kortare än allmäntjänstgöringen kan det hävdas, om man antar att dagens allmäntjänstgöring är rätt dimensionerad och om man endast ser till längden, att dagens dimensionering av AT utgör en överdimensionering i förhållande till de behov bastjänstgöringen skulle ge upphov till. Skulle det i stället vara så att bastjänstgöringens innehåll och kvalitet kommer att vara högre är det inte osannolikt att den egentliga dimensioneringen av den framtida bastjänstgöringen stämmer hyggligt med dagens allmäntjänstgöring. 111

214 Samhällsekonomiska bedömningar Ds 2017:56 Sammantaget, i denna del, talar mycket för att lönerna kommer att ligga nära de löner dagens AT-läkare har. För det fjärde utgör läkare helt utbildade i Sverige endast en del av alla i Sverige verksamma läkare. Enligt Socialstyrelsens årsredovisning 2016 hade drygt hälften av de läkare som fick legitimation det året utbildning utanför Sverige. Eftersom de utländska läkarna inte fullt ut berörs av förslagen och givet att andelen är någorlunda stabil bör lönerörelserna dämpas. De fyra lönepåverkande faktorer som identifierats och analyserats ovan leder sammantaget till slutsatsen att förslagen inte kan innebära några omvälvande förändringar av läkares löner. De förändringar som kan bli resultatet påverkar sannolikt endast marginellt den samlade lönekostnaden för läkare. 8.4 Kostnader för handledning En läkare har i början av sin karriär behov av handledning. Dels sker den inom ramen för den formella organisationen. Dels sker den informellt i det dagliga arbetet. En fråga som diskuteras i detta kapitel är om den föreslagna reformen leder till ett utökat eller ett minskat behov av handledning utanför den formella organisationen. Den nya utbildningsstrukturen innebär flera förändringar som kan påverka behovet av handledning under en läkares första år i karriären. En förändrad läkarutbildning, avskaffande av allmäntjänstgöring och införande av basttjänstgöring utgör förändringar som kan ha sådana effekter. Den verksamhet som handledning är kan betraktas ur både ett volym- och ett kvalitetsperspektiv. Volym är i detta fall tid och kvalitet är en, statistiskt och analytiskt svårfångad, innehållslig variabel. Om man, som en betydande förenkling, betraktar de nämnda förändringarna ur ett renodlat volymperspektiv, dvs. tidsåtgång, medför den samlade förändringen en minskning. Genom den förlängda läkarutbildningen och den införda bastjänstgöringen ökar volymen med cirka 1,5 år, medan avskaffandet av allmäntjänstgöringen minskar volymen med uppemot två år. Det minskar den totala tidsåtgången för handledning med cirka ett halvår. Landstingens kostnader för handledning utanför läkarutbildningen 112

215 Ds 2017:56 Samhällsekonomiska bedömningar kan således minska med cirka ett år om merparten av läkarna genomgår bastjänstgöringen inom normtiden. Eftersom bastjänstgöringen föreslås vara målstyrd är det i nuläget svårt att beräkna genomsnittstiden för genomförande per läkare. Det finns emellertid skäl att komplettera volymkalkylen ovan. Den föreslagna bastjänstgöringen ska genomföras på ett kvalitetssäkrat sätt, vilket ställer krav på struktur och innehåll som kan öka tidsåtgången, i alla fall under de första åren. Bastjänstgöringen får sin yttersta kvalitetssäkring genom Socialstyrelsens godkännande. Längre utbildade och legitimerade läkare som påbörjar bastjänstgöring är mer självständiga, vilket framöver kan innebära ett något minskat behov av handledning. Sammantaget är det svårt att beräkna om kostnaderna för handledningen kommer att minska eller kvarstå på i stort sett samma nivå som med nuvarande system. Förslaget förväntas åtminstone inte medföra högre kostnader för landstingen för handledning. Den samlade effekten på det informella handledningsbehovet är inte möjligt att förutsäga men en samlad bedömning av det ovan förda resonemanget är att den samlade effekten förväntas bli begränsad. 8.5 Värdet av reformen Hittills har promemorian huvudsakligen uppehållit sig kring kostnader. I detta avsnitt beskrivs de värden förslagen kan skapa om de genomförs. Idealet vore om värden kunde uttryckas längs en enda dimension. Detta låter sig emellertid inte göras. I stället värderas förslagen mot fem kriterier. Fler yrkesverksamma legitimerade läkare Det finns inget i reformen som direkt leder till fler svenskutbildade läkare. Dock innebär det faktum att legitimation utfärdas i anslutning till läkartutbildningen att läkare tidigare under sin karriär kommer att kunna vara yrkesverksamma. Antalet yrkesverksamma legitimerade läkare kommer därför, efter en övergångsperiod, att öka trots att antalet läkarstuderande inte ökar. Dagens allmäntjänstgöring kritiseras för att vara av mycket varierande kvalitet. Det finns inte heller något nationellt system för 113

216 Samhällsekonomiska bedömningar Ds 2017:56 kvalitetssäkring. Den bastjänstgöring som föreslås införas kommer att säkra likartade kunskaper i läkarkåren, såväl hos svenskutbildade som hos läkare utbildade utanför Sverige. Kunskaper hos dem som gått igenom denna kommer därför att öka deras anställningsbarhet. Arbetsgivarna har t.ex. en säkrare grund att stå på inför ett beslut om anställning av en läkare som inte utbildats i Sverige. Patientsäkerhet I Läkarutbildningsutredningens betänkande (SOU 2013:15) görs bedömningen att förslaget om en ny läkarutbildning kommer att få gynnsamma konsekvenser för patienterna. Utredningen framhåller framför allt att förslagen om nya examensmål för läkarexamen kommer att öka kvaliteten i vården. Läkarutbildningsutredningen föreslår att teoretiska och kliniska moment ska varvas under hela utbildningen med ett ökande inslag av praktik ju längre läkarstudenten kommer i utbildningen. Kvalitet Läkarutbildningsutredningen menar att flera av dess förslag om nya examensmål för läkarexamen har fokus på medicinskt beslutsfattande. Genom förslaget om en förändrad läkarutbildning som presenterades av Läkarutbildningsutredningen, tillsammans med ytterligare klinisk träning under bastjänstgöringen, kommer troligen kvaliteten på de medicinska besluten att förbättras. Den nya utbildningsstrukturen kan komma att öka studentens förmåga att identifiera sjukdomar och behandlingar. Detta minskar risken för att den nylegitimerade läkaren fattar beslut om omfattande utredningar som är till men för patienten och som riskerar att sänka kvalitet och fördyra verksamheten. Effektivitet En läkare som är mer tränad i medicinskt beslutsfattande blir också säkrare och bättre på att prioritera olika åtgärder. Det sparar resurser samt blir mer effektivt både för såväl hälso- och sjuk 114

217 Ds 2017:56 Samhällsekonomiska bedömningar vården som för patienterna. Det leder till att befintliga resurser på personalsidan och utredningssidan inte överutnyttjas. Effektiviteten påverkas också genom att man har lättare att avgöra vad som är lämpligast vårdnivå för olika patientgrupper och avstå från olämpliga behandlingar eller utredningar. Produktivitet Genom den föreslagna bastjänstgöringen får läkarna en strukturerad introduktion till yrket och därigenom mer kunskap om medicinskt beslutsfattande och även mer systemkunskap om hur hälso- och sjukvården fungerar. Då bastjänstgöringen föreslås utgöra en första del av läkarnas specialiseringstjänstgöring medför det att även läkare med utbildning från land inom EU/EES får del av introduktionen. Allmäntjänstgöringen i nuvarande utbildningsstruktur är inte tillgänglig för bl.a. läkare med legitimationsgrundande utbildning från länder inom EU/EES. Utan en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård kan det variera vilken kunskap man har om t.ex. svenska författningar, regelverk och hur olika praktiska IT-system fungerar. Dessa faktorer påverkar i dag troligen produktiviteten negativt och skulle i och med en reform åtgärdas. Sammanfattning: Kostnader mot värden Det har ovan redovisats kostnadskalkyler som kan uppstå och bedömningar av de värden som kan bedömas förverkligas om förslagen genomförs. I den följande analysen kommer dessa storheter att vägas mot varandra. De värden som har identifierats med reformen handlar om förenhetligande av och en bättre fungerande läkarkår. Läkarna och deras medicinska beslutsfattande är centralt för en väl fungerande hälso- och sjukvård. En bättre fungerande läkarkår ger spridningseffekter inte bara till hälso- och sjukvården direkt utan också till övriga delar av samhället. Antag att de samlade förbättringarna kan uttryckas i termer om resursanvändning. Sett endast till landstingens verksamhet så framgår det av räkenskaperna att nettokostnaderna för hälso- och 115

218 Samhällsekonomiska bedömningar Ds 2017:56 sjukvården 2014 totalt var närmare 230 miljarder kronor. En minskad resursanvändning i landstingens hälso- och sjukvård med så lite som en promille (0,1 procent) skulle uppväga de totala kostnader reformen medför Avslutande diskussion Reformens genomslag Ett av våra grundläggande antaganden i den samhällsekonomiska beräkningen är att den förändrade läkarutbildningen med 12 terminer träder i kraft den 1 juli 2020 och därmed påbörjas höstterminen Givet att den sista kohorten nybörjare enligt nuvarande ordning studerar sin första termin vårterminen 2020, kommer dessa, vid normal studietakt, att få sin examen vårterminen Det innebär också att den första kohorten läkarstuderande enligt den nya ordningen, vid normal studietakt, får sin examen vårterminen Således kommer det, återigen vid normal studietakt, inte att utexamineras några läkare hösterminen Beräkningar av förändringar av föreliggande slag innebär förenklingar. Det finns nära nog alltid införandekostnader på en viss nivå och vinsterna, eller värdena, av förändringarna realiseras sällan direkt. Det finns också en lärandekurva som modifierar bilden av införandet. Det har inte varit möjligt att värdera sådana effekter i detta arbete. Med tanke på förändringarnas art är det emellertid troligt att införandekostnaderna är begränsade och de värden som uppstår gör det med fördröjning. Införandekostnaderna är troligen begränsade med anledning av att utbildningsförändringarna inte är alltför komplicerade på- och ombyggnader av redan befintliga strukturer. Fördröjningen vad gäller värdena har sin bakgrund i det faktum att det årliga tillskottet av läkare utbildade enligt den nya ordningen ligger sex år efter reformåret i kombination med det faktum att läkare skolade i den nya ordningen först efter längre tid kommer att utgöra en betydande andel av den samlade läkarkåren. Över tid ökar andelen läkare som 1 Med totala kostnader avses även kostnader för förlängning av grundutbildningen 116

219 Ds 2017:56 Samhällsekonomiska bedömningar genomgått sina första år i karriären enligt den nya ordningen och reformens värden realiseras. Finansiering Det framstår som mycket troligt att reformen på längre sikt är samhällsekonomiskt motiverad. Avgifter som tas ut vid handläggning av läkarlegitimation och specialistkompetensbevis utgör ett marginellt bidrag till finansiering. De eventuella löneeffekter och effekter av ändrat handledningsbehov i verksamheterna bedöms dock vara sådana som ska hanteras mellan parterna på arbetsmarknaden. Osäkerheter Det finns osäkerheter i redovisade beräkningar och bedömningar. Särskilt stora är osäkerheterna vad gäller lönepåverkan och kostnader för handledning av nya läkare. Med anledning därav har valet gjorts i denna analys att inte kvantifiera bedömningarna i dessa två delar. Till en del beror det valet på osäkerheten i bedömningarna men också på att eventuella räkneexempel, oavsiktligt, skulle kunna uppfattas som styrande i något avseende. 117

220

221 9 Författningskommentar 9.1 Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) 4 kap. 1 I tabellen som det refereras till i paragrafens första stycke utgår bestämmelsen om krav på föreskriven praktisk tjänstgöring för att erhålla legitimation som läkare. Förslaget behandlas i avsnitt 5.3 och är en följd av att ordningen med allmäntjänstgöring efter examen upphör. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Enligt punkt 1 träder lagändringarna i kraft den 1 juli Av punkt 2 följer att de äldre bestämmelserna om att det krävs praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare gäller för de som har genomgått den äldre läkarutbildningen eller har fått ett beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. Bestämmelserna behandlas i avsnitt Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 10 kap. 5 Paragrafens första stycke utgår, dvs. bestämmelserna om landstingens skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring. Paragrafen har en koppling till 4 kap. 1 patientsäkerhetslagen 119

222 Författningskommentar Ds 2017:56 (2010:659). Ändringen är en följd av att ordningen med allmäntjänstgöring efter läkarexamen tas bort. I nuvarande andra stycket förtydligas att specialiseringstjänstgöringen i fortsättningen inkluderar bastjänstgöring. Bestämmelserna behandlas i avsnitt 5.2 och 5.3. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Enligt punkt 1 träder lagändringarna i kraft den 1 juli Av punkt 2 följer att landstingen fortfarande ska vara skyldiga att se till att det finns möjlighet till anställning för läkares allmäntjänstgöring för de som har genomgått den äldre läkarutbildningen eller har fått ett beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. Bestämmelserna behandlas i avsnitt Förslaget till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 3 kap. 5 Paragrafen upphävs. Paragrafen har en koppling till 4 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659). Förslaget behandlas i avsnitt 5.3 och är en följd av att allmäntjänstgöring tas bort. 4 kap. 1 I paragrafens första stycke ändras tidsangivelsen för hur lång specialiseringstjänstgöringen ska vara till minst fem år och sex månader. Vidare införs det en bestämmelse om att en obligatorisk bastjänstgöring om minst sex månader ska inleda specialiseringstjänstgöringen. Bastjänstgöringen ska endast genomföras en gång och behöver inte upprepas om den enskilde väljer att uppnå ytterligare specialistkompetens. I det nya andra stycket motsvaras den första meningen av den sista meningen i nuvarande första stycket. I stycket införs vidare en bestämmelse med innebörd att även meriter från annan relevant utbildning än utbildning som ligger till grund för en tidigare upp 120

223 Ds 2017:56 Författningskommentar nådd specialistkompetens eller från utbildning på forskarnivå får tillgodoräknas inom ramen för bastjänstgöringen. Även andra relevanta kunskaper och färdigheter får tillgodoräknas i bastjänstgöringen. Det kan t.ex. vara fråga om kunskap och erfarenhet som erhållits vid tidigare tjänstgöring, annan utbildning eller via Socialstyrelsens legitimationsprocess. Bestämmelserna behandlas i avsnitt kap. 1 I tabellen som det refereras till i paragrafens andra stycke görs en ändring som innebär att avgiften för ansökan om legitimation som läkare ska tas ut enligt avgiftsklass 2 i avgiftsförordningen (1992:191) i stället för klass 4. Då någon bedömning av praktisk tjänstgöring inte längre kommer att vara en del av prövningen av ansökan om läkarlegitimation ändras avgiftsklassen till klass 2. Bestämmelsen behandlas i avsnitt kap. 3 I paragrafen tas andra meningen bort som en följdändring med anledning av att läkare inte längre ska genomgå allmäntjänstgöring för att få legitimation. Socialstyrelsen kommer därmed inte längre att fatta sådana beslut som avses i den upphävda bestämmelsen. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 5.3. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Enligt punkt 1 träder förordningsändringarna i kraft den 1 juli Av punkt 2 följer att äldre bestämmelser om allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring och om avgift för prövning av ansökan om läkarlegitimation fortfarande gäller för de som har genomgått den äldre läkarutbildningen eller har fått ett beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. Bestämmelserna behandlas i avsnitt

224 Författningskommentar Ds 2017: Förslaget till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 5 kap. 2 Paragrafens första stycke med tillhörande punkter tas bort då de hänvisar till anställning för allmäntjänstgöring. Bestämmelsen har en koppling till 4 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659). I paragrafens andra stycke införs ett förtydligande med innebörd att bastjänstgöring är en del av specialiseringstjänstgöringen. Se även kommentaren till 4 kap. 1 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2 och kap. 13 Paragrafen upphävs. Förslaget behandlas i avsnitt 5.3 och är en följd av att allmäntjänstgöring tas bort. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Enligt punkt 1 träder förordningsändringarna i kraft den 1 juli Av punkt 2 följer att äldre bestämmelser om behörighet för anställning och om förordnanden för anställning av läkare för allmäntjänstgöring fortfarande gäller för de som har genomgått den äldre läkarutbildningen eller har fått ett beslut från Socialstyrelsen om att genomgå allmäntjänstgöring som krav för legitimation. Bestämmelserna behandlas i avsnitt

225 Uppdrag att genomföra en översyn/lämna förslag avseende läkares specialiseringstjänstgöring Socialdepartementet Bilaga till protokoll Sammanfattning av uppdraget Regeringskansliet uppdrar åt professor Jens Schollin att biträda Regeringskansliet (Socialdepartementet) med att genomföra en översyn av läkares specialiseringstjänstgöring och bl.a. analysera om en introduktion i hälso- och sjukvården inom ramen för läkares specialisering bör införas. Översynen ska utgå från de förslag om en ny läkarutbildning som har lämnats i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Förslagen ska syfta till att skapa ett sammanhållet system för läkares utbildning och specialisering. Förslag om en ny läkarutbildning Regeringen beslutade den 20 oktober 2011 att tillkalla en särskild utredare för att lämna förslag till en förändrad läkarutbildning. I utredarens uppdrag ingick att göra en översyn av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen som sammantaget leder fram till läkarlegitimation. Utredaren skulle också analysera de behov av förändringar som finns, bl.a. när det gäller längd och ansvarsfördelning, och lämna förslag till förbättringar. Vidare ingick i uppdraget att analysera det framtida kompetensbehovet för 123

226 Bilaga 1 Ds 2017:56 läkare och föreslå vilka krav som ska ställas för att få läkarlegitimation. Utredningen, som antog namnet Läkarutbildningsutredningen, lämnade betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) i mars I betänkandet föreslås följande förändringar i läkarutbildningen: Att läkarexamen utökas med en termin till att omfatta sex års studier (360 högskolepoäng) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörighet som läkare. Att läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska utgöra underlag för legitimation, och att ordningen med allmäntjänstgöring (AT) efter examen upphör. En ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens och förmåga till medicinskt beslutsfattande. Utredningen menar att förslagen skapar förutsättningar för en sammanhållen utbildning med tydlig vetenskaplig förankring och genomtänkt progression, det vill säga att kunskaper och kliniska färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas. Betänkandet har remitterats. Läkares specialiseringstjänstgöring Av patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) framgår det att för att en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens, ska han eller hon skaffa sig de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs för specialistkompetensen genom specialiseringstjänstgöring under minst fem år. Den ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning. Den 1 maj 2015 trädde nya föreskrifter för läkarnas specialiseringstjänstgöring, SOSFS 2015:8 och målbeskrivningar 2015, i kraft. 124

227 Ds 2017:56 Bilaga 1 Vårdgivare, verksamhetschefer och studierektorer har det reella ansvaret för specialiseringstjänstgöringen och ansvarar därmed för att det finns förutsättningar för en hög och jämn kvalitet på tjänstgöringen. I detta ansvar ingår bl.a. att se till att det finns kvalificerade handledare, att individuella utbildningsprogram tas fram, följs upp och revideras samt att den kontinuerliga bedömningen dokumenteras. Vårdgivarna ansvarar även för att kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen säkerställs. Socialstyrelsen ansvarar förutom för meddelandet av föreskrifter och allmänna råd om läkarnas ST, inklusive målbeskrivningar, även för att pröva ansökningar om och utfärda specialistkompetensbevis. Dessutom tar myndigheten fram vissa utbildningsmaterial och utbildningsstöd som bl.a. riktar sig till ST-läkare, vårdgivare och andra som arbetar med läkarnas ST. Behov av översyn av läkares specialisering I remissvaren till betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) framför flera remissinstanser att det finns ett behov av att se över specialiseringstjänstgöringen. Vidare framför även flertalet remissinstanser att konsekvenserna av utredningens förslag t.ex. för läkares kliniska kompetens och de ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna för hälso- och sjukvårdens huvudmän inte är tillräckligt belysta. Sveriges Läkarförbund och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i en skrivelse (S2016/00323/FS) framfört att de anser att det finns många delar i förslaget till en ny läkarutbildning För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) som borde genomföras. Dock anser Svenska Läkarförbundet och SKL att det för att ta bort allmäntjänstgöring som den ser ut i dag krävs ytterligare översyn kring vilken form av introduktion, t.ex. ett gemensamt introduktionsår, som ska ersätta den. Läkarutbildningsutredningens uppdrag omfattade endast att göra en översyn av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen som sammantaget leder fram till läkarlegitimation. Det 125

228 Bilaga 1 Ds 2017:56 finns ett behov av att även se över specialiseringstjänstgöringen med syfte att skapa ett sammanhållet system för läkares utbildning och specialisering Uppdraget Utredaren ska lämna förslag som tillsammans med de förslag om en ny läkarutbildning som lämnats i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) ska syfta till att skapa ett sammanhållet system för läkares utbildning och specialisering. Förslaget om att legitimation ska utfärdas efter läkarexamen och att ordningen med allmäntjänstgöring för läkare därmed avskaffas innebär att det kan finnas skäl att på annat sätt att se till att nylegitimerade läkare, med såväl svensk som utländsk utbildning, ges goda möjligheter till strukturerad introduktion och lärande i hälsooch sjukvården. I uppdraget ska därför ingå att analysera om det finns behov av att införa en sådan introduktion inom ramen för läkares specialisering och hur den i så fall bör utformas. Utredaren ska utifrån det förslag om en ny sexårig legitimationsgrundande läkarutbildning som lämnas i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning samt de förslag utredaren lämnar göra en fördjupad analys av bl.a. de ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna för hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Vidare ska konsekvenserna för läkares kliniska kompetens analyseras, både i förhållande till hälso- och sjukvårdshuvudmännen och de blivande läkarna. De förslag utredaren lämnar ska överensstämma med kraven i direktivet 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer. I uppdraget ingår att: analysera om det finns behov av ändringar av specialiseringstjänstgöringen utifrån utredningens förslag att legitimation utfärdas efter examen, och i sådana fall föreslå ändringar, 126

229 Ds 2017:56 Bilaga 1 föreslå om och i så fall hur en introduktion för läkare i hälsooch sjukvården, inom ramen för läkares specialisering, kan utformas, analysera konsekvenserna för läkares kliniska kompetens avseende förslaget om legitimation direkt efter läkarexamen och avskaffande av allmäntjänstgöringen, belysa vilka konsekvenser en förändring av läkarutbildningen och specialiseringstjänstgöringen får för läkare med utländsk läkarexamen, analysera de organisatoriska och ekonomiska konsekvenserna, för i första hand hälso- och sjukvårdens huvudmän och staten, av förslagen om en sexårig legitimationsgrundande läkarutbildning, avskaffande av allmäntjänstgöringen och eventuella ändringar som föreslås angående specialiseringstjänstgöringen samt vid behov föreslå nödvändiga författningsändringar. I uppdraget ingår att göra en konsekvensutredning av de förslag som lämnas. I de delar förslagen förväntas få konskevenser för statens utgifter ska utredaren föreslå hur kostnader ska finansieras inom ramen för befintliga medel. Närmare om uppdraget En arbetsgrupp med företrädare för Socialdepartementet, Finansdepartementet, Arbetsmarknadsdepartementet och Utbildningsdepartementet ska biträda utredaren. Arbetet ska bedrivas i nära kontakt med Socialstyrelsen, universitet med tillstånd att utfärda läkarexamen, Universitetskanslersämbetet, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet samt hälso- och sjukvårdens huvudmän inklusive företrädare för de privata vårdgivarna. 127

230

231 Utfärdade specialistkompetensbevis för läkare enligt SOSFS 2015:8 Specialitet Antal Akutsjukvård 30 Allergologi 1 Allmänmedicin 1 Anestesi och intensivvård 2 Arbetsmedicin 12 Barn- och ungdomshematologi och onkologi Barn- och ungdomsmedicin 2 Barn- och ungdomspsykiatri 1 Beroendemedicin 1 Endokrinologi och diabetologi 7 Handkirurgi 1 Hematologi 6 Internmedicin 3 Kardiologi 5 Klinisk fysiologi 4 Klinisk genetik 14 Klinisk patologi 1 Kärlkirurgi 1 Medicinsk gastroenterologi och hepatologi 1 Neurologi Neuroradiologi 1 Njurmedicin 1 Nuklearmedicin 4 Obstetrik och gynekologi 1 Ortopedi 1 Palliativ medicin 3 Plastikkirurgi 1 Psykiatri 44 Radiologi 8 Reumatologi 3 Smärtlindring 10 Urologi 1 Vårdhygien 1 Äldrepsykiatri 33 Källa: Socialstyrelsen

232

233 Specialitetsövergripande delmål (a och b) i Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring Delmål a1 * Medarbetarskap, ledarskap och pedagogik Den specialistkompetenta läkaren ska kunna ta ett ansvar för det kontinuerliga lärandet på arbetsplatsen kunna utöva ledarskap i det dagliga arbetet, inklusive leda ett vårdteam kunna ta ett ansvar för utvecklingen av det multiprofessionella samarbetet kunna ta ett ansvar för samarbetet med patienter och närstående kunna samarbeta i nätverk kring patienten kunna samverka med aktörer utanför hälso- och sjukvården, till exempel socialnämnder, verksamheter inom socialtjänsten, skola och Försäkringskassan kunna presentera och förklara medicinsk information på ett sätt som är förståeligt för mottagaren, såväl muntligt som skriftligt Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i inom- eller mellanprofessionell reflektion i grupp Handleda under handledning Undervisa under handledning Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare kunna planera och genomföra undervisning kunna handleda och instruera medarbetare och studenter 131

234 Bilaga 3 Ds 2017:56 Delmål a2 Etik, mångfald och jämlikhet Den specialistkompetenta läkaren ska uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska principer samt kunna identifiera etiska problem och analysera dessa på ett strukturerat sätt kunna hantera värdekonflikter i det dagliga arbetet kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i inom- eller mellanprofessionell reflektion i grupp Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Delmål a3 Vårdhygien och smittskydd Den specialistkompetenta läkaren ska kunna ta ett ansvar för att vårdrelaterade infektioner och smittspridning förebyggs Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare 132

235 Ds 2017:56 Bilaga 3 Delmål a4 Systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Den specialistkompetenta läkaren ska kunna kritiskt granska den egna verksamheten och kunna genomföra en risk- och händelseanalys kunna ta ett ansvar för att förbättrande åtgärder, processer och rutiner för patientnytta genomförs systematiskt kunna ta ett ansvar för integreringen av nya tekniker och metoder i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Kvalitets- och utvecklingsarbete Allmänna råd Deltagande i seminarium Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Delmål a5 Medicinsk vetenskap Den specialistkompetenta läkaren ska uppvisa fördjupade kunskaper om medicinskt vetenskapliga metoder och etiska principer kunna kritiskt granska och värdera medicinsk vetenskaplig information uppvisa ett medicinskt vetenskapligt förhållningssätt till rutiner och arbetssätt i det dagliga arbetet Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Självständigt skriftligt arbete enligt vetenskapliga principer Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i seminarium Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst 133

236 Bilaga 3 Ds 2017:56 Delmål a6 Lagar och andra föreskrifter samt hälsooch sjukvårdens organisation Den specialistkompetenta läkaren ska uppvisa kunskap om lagar och andra föreskrifter som gäller inom hälso- och sjukvården och för dess personal uppvisa kunskap om hälsooch sjukvårdens organisation och administration uppvisa kunskap om hälsooch sjukvårdens olika ekonomiska styrsystem och deras betydelse för prioriteringar och avvägningar i det dagliga arbetet Utbildningsaktiviteter Deltagande i en eller flera kurser Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Delmål b1 Kommunikation med patienter och närstående Den specialistkompetenta läkaren ska kunna anpassa sättet att kommunicera utifrån patienters och närståendes individuella behov och kommunikativa förmåga kunna ge patienter och närstående svåra besked med respekt, empati och lyhördhet kunna stärka patientens förmåga att hantera en förändrad livssituation till följd av sjukdom eller funktionsnedsättning kunna samråda med patienter och närstående om patientens egenvård Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i inom- eller mellanprofessionell reflektion i grupp Medsittning Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare 134

237 Ds 2017:56 Bilaga 3 Delmål b2 Sjukdomsförebyggande arbete Den specialistkompetenta läkaren ska kunna vägleda patienter i frågor om levnadsvanor i syfte att förebygga uppkomsten av sjukdomar som grundar sig i en eller flera levnadsvanor förbättra prognosen hos patienter med sjukdom som grundar sig i en eller flera levnadsvanor Delmål b3 Läkemedel Den specialistkompetenta läkaren ska kunna anpassa läkemedelsbehandlingen efter patientens ålder, kön, vikt, njur- och leverfunktion samt eventuell samsjuklighet och övrig medicinering kunna bedöma risker för interaktioner och biverkningar vid läkemedelsbehandling kunna samarbeta med patienter och närstående för att uppnå följsamhet till läkemedelsbehandlingen kunna samverka med andra aktörer i vårdkedjan om patientens läkemedelsbehandling kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel uppvisa kunskap om läkemedels inverkan på miljön uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare 135

238 Bilaga 3 Ds 2017:56 Delmål b4 Försäkringsmedicin Den specialistkompetenta läkaren ska kunna tillämpa metoder inom försäkringsmedicin som en del av behandlingen av den enskilda patienten kunna samverka i försäkringsmedicinska frågor som rör den enskilda patienten med aktörer inom och utanför hälso- och sjukvården Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Delmål b5 Palliativ vård i livets slutskede Den specialistkompetenta läkaren ska kunna identifiera behov av och initiera palliativ vård i livets slutskede kunna genomföra brytpunktssamtal med patienter och närstående kunna tillämpa grundläggande principer för palliativ symtomlindring med beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning alternativt auskultation Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i seminarium Deltagande i större yrkesrelaterad sammankomst Medsittning Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare Träning i simulerad miljö 136

239 Ds 2017:56 Bilaga 3 Delmål a1 (rättsmedicin) Medarbetarskap, ledarskap och pedagogik Den specialistkompetenta läkaren ska kunna ta ett ansvar för det kontinuerliga lärandet på arbetsplatsen kunna utöva ledarskap i det dagliga arbetet, inklusive leda ett utredningsteam kunna ta ett ansvar för utvecklingen av det multiprofessionella samarbetet kunna samverka med aktörer inom och utanför hälso- och sjukvården, till exempel polis, åklagare och andra representanter för rättsväsendet kunna presentera och förklara medicinsk information på ett sätt som är förståeligt för mottagaren, såväl muntligt som skriftligt kunna planera och genomföra undervisning kunna handleda och instruera medarbetare och studenter Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Deltagande i inom- eller mellanprofessionell reflektion i grupp Handleda under handledning Undervisa under handledning Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare 137

240

241 Exempel lärandemål för separat introduktionstjänstgöring Delmål 1 Akuta sjukdomstillstånd Efter introduktionstjänstgöringen ska den legitimerade läkaren Behärska diagnostik och initial behandling av den akut sjuka patient inom första linjens sjukvård Initialt och på ett patientsäkert sätt kunna leda arbetet på ett akutrum Värdera behov av hjälp och kunna be om hjälp på ett adekvat sätt Kunna rapportera patienter på ett patientsäkert sätt till läkare och medarbetare inom andra yrkeskategorier, såväl inom som mellan vårdnivåer Kunna känna igen tillstånd som kan ha förorsakats av våld Vara väl förtrogen med rutinerna i kliniskt arbete och behärska anamnesupptagning, somatisk status, receptförskrivning och remissförfaranden Ha god kännedom om vanliga radiologiska och fysiologiska undersökningsmetoders och laboratorieprovers möjligheter och Utbildningsaktiviteter Klinisk tjänstgöring under handledning Deltagande i en eller flera kurser Allmänna råd Självstudier Uppföljning Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av handledare Intyg om genomförda utbildningsaktiviteter och uppfyllda kompetenskrav utfärdat av kursledare eller handledare 139

242

243 Departementsserien 2017 Kronologisk förteckning 1. Elektronisk övervakning av kontaktförbud. Ju. 2. Åldersdifferentierat underhållsstöd och höjt grundavdrag för bidragsskyldiga föräldrar. S. 3. Genomförande av ICT-direktivet. Ju. 4. Sjukpenning i avvaktan på slutligt beslut. S. 5. Effektivare sanktioner i livsmedelskedjan m.m. N. 6. Förslag till lag om ersättning till personer som har fått ändrad könstillhörighet fastställd i vissa fall. S. 7. Kommunikation för vår gemensamma säkerhet. Uppdrag om en utvecklad och säker kommunikationslösning för aktörer inom allmän ordning, säkerhet, hälsa och försvar. Ju. 8. Kultursamverkan för ett Sverige som håller ihop. Framtida inriktning och utvecklingsmöjligheter för kultursamverkansmodellen. Ku. 9. Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete. S. 10. ILO:s konvention om anständiga arbetsvillkor för hushållsarbetare. A. 11. Ändrade regler om retroaktivitet avseende efterlevandestöd. S. 12. Om förenklat beslutsfattande och särskilda boendeformer för äldre. S. 13. Skadeståndets bestämmande vid finansiell rådgivning. Fi. 14. Vissa ändringar i läkemedelslagen. S. 15. Ökat konsulärt skydd för unionsmedborgare och deras familjemedlemmar. Genomförande av direktiv (EU) 2015/637. UD. 16. Arbetsplatsinspektioner och höjd särskild avgift. Ju. 17. En ny lag om försäkringsdistribution. Fi. 18. Karensavdrag en mer rättvis självrisk. S. 19. Anpassningar av de fastighetsrättsliga, associationsrättsliga, transporträttsliga och immaterialrättsliga författningarna till dataskyddsförordningen. Ju. 20. Regionalt utvecklingsansvar i Stockholms, Kalmar och Blekinge län. Fi. 21. Skyldighet för vissa offentliga funktionärer att anmäla innehav av finansiella instrument. Fi. 22. Utstationering och vägtransporter. A. 23. Kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om personlig skyddsutrustning. Fi. 24. Skjutvapen och explosiva varor Skärpta straff för de grova brotten. Ju. 25. Nya ungdomspåföljder. Ju. 26. En anpassning till dataskyddsförordningen kreditupplysningslagen och några andra författningar. Ju. 27. Genomförande av säsongsanställningsdirektivet. Ju. 28. En anpassning till dataskyddsförordningen av dataskyddsbestämmelser inom Näringsdepartementets verksamhetsområde. N. 29. Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel. S. 30. Ett entreprenörsansvar i byggoch anläggningsbranschen. A. 31. Elektroniska fakturor vid offentlig upphandling. Fi. 32. Biologiskt mångfald och ekosystemtjänster. Kontrollstation M. 33. Anpassningar till dataskyddsförordningen av registerförfattningar inom Arbetsmarknadsdepartementets ansvarsområde. A. 34. Ändringar i bestämmelser om val till Sametinget. K. 35. Körkortslån. A. 36. En snabbare lagföring. Försöksprojekt med ett snabbförfarande i brottmål. Ju.

244 37. Frekventa och omfattande ärenden om utlämnande av allmän handling. Ju. 38. Livstidsstraff för mord. Ju. 39. Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer. S. 40. Ändringar i vissa författningar inom Finansdepartementets ansvarsområde med anledning av EU:s dataskyddsreform. Fi. 41. En omarbetad domstolsdatalag. Anpassning till EU:s dataskyddsförordning. Ju. 42. Följdändringar till ny förvaltningslag. Ju. 43. Konsultation i frågor som rör det samiska folket. Ku. 44. Elmarknadslag. M. 45. En omarbetad utlänningsdatalag. Anpassning till EU:s dataskyddsförordning. Ju. 46. Kriminalvårdens datalag. Anpassning till EU:s dataskyddsförordning. Ju. 47. Utredningar avseende vissa skador och dödsfall. S. 48. Statistik på upphandlingsområdet. Fi. 49. Omedelbart omhändertagande av barn och unga i vissa internationella situationer. S. 50. Ett moderniserat medinflytande för totalförsvarspliktiga. Fö. 51. Sweden s sixth national report under the Joint Convention on the safety of spent fuel management and on the safety of radioactive waste management. M. 52. Tillgång till upphovsrättsligt skyddat material för personer med läsnedsättning. Ju. 53. Rätten till offentlig försvarare. Genomförande av EU:s rättshjälpsdirektiv. Ju. 54. En anpassning till dataskyddsförordningen av författningar inom Miljö- och energidepartementets verksamhetsområde. M. 55. En karensdag mindre i arbetslöshetsförsäkringen. A. 56. Bastjänstgöring för läkare. S.

245 Departementsserien 2017 Systematisk förteckning Arbetsmarknadsdepartementet ILO:s konvention om anständiga arbetsvillkor för hushållsarbetare. [10] Utstationering och vägtransporter. [22] Ett entreprenörsansvar i byggoch anläggningsbranschen. [30] Anpassningar till dataskyddsförordningen av registerförfattningar inom Arbetsmarknadsdepartementets ansvarsområde. [33] Körkortslån. [35] En karensdag mindre i arbetslöshetsförsäkringen. [55] Finansdepartementet Skadeståndets bestämmande vid finansiell rådgivning. [13] En ny lag om försäkringsdistribution. [17] Regionalt utvecklingsansvar i Stockholms, Kalmar och Blekinge län. [20] Skyldighet för vissa offentliga funktionärer att anmäla innehav av finansiella instrument. [21] Kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om personlig skyddsutrustning. [23] Elektroniska fakturor vid offentlig upphandling. [31] Ändringar i vissa författningar inom Finansdepartementets ansvarsområde med anledning av EU:s dataskyddsreform. [40] Statistik på upphandlingsområdet. [48] Försvarsdepartementet Ett moderniserat medinflytande för totalförsvarspliktiga. [50] Justitiedepartementet Elektronisk övervakning av kontaktförbud. [1] Genomförande av ICT-direktivet. [3] Kommunikation för vår gemensamma säkerhet. Uppdrag om en utvecklad och säker kommunikationslösning för aktörer inom allmän ordning, säkerhet, hälsa och försvar. [7] Arbetsplatsinspektioner och höjd särskild avgift. [16] Anpassningar av de fastighetsrättsliga, associationsrättsliga, transporträttsliga och immaterialrättsliga författningarna till dataskyddsförordningen. [19] Skjutvapen och explosiva varor Skärpta straff för de grova brotten. [24] Nya ungdomspåföljder. [25] En anpassning till dataskyddsförordningen kreditupplysningslagen och några andra författningar. [26] Genomförande av säsongsanställningsdirektivet. [27] En snabbare lagföring. Försöksprojekt med ett snabbförfarande i brottmål. [36] Frekventa och omfattande ärenden om utlämnande av allmän handling. [37] Livstidsstraff för mord. [38] En omarbetad domstolsdatalag. Anpassning till EU:s dataskyddsförordning. [41] Följdändringar till ny förvaltningslag. [42] En omarbetad utlänningsdatalag. Anpassning till EU:s dataskyddsförordning. [45] Kriminalvårdens datalag. Anpassning till EU:s dataskyddsförordning. [46] Tillgång till upphovsrättsligt skyddat material för personer med läsnedsättning. [52] Rätten till offentlig försvarare. Genomförande av EU:s rättshjälpsdirektiv. [53]

246 Kulturdepartementet Kultursamverkan för ett Sverige som håller ihop. Framtida inriktning och utvecklingsmöjligheter för kultursamverkansmodellen. [8] Ändringar i bestämmelser om val till Sametinget. [34] Konsultation i frågor som rör det samiska folket. [43] Miljö- och energidepartementet Biologisk mångfald och ekosystemtjänster. Kontrollstation [32] Elmarknadslag. [44] Sweden s sixth national report under the Joint Convention on the safety of spent fuel management and on the safety of radioactive waste management. [51] En anpassning till dataskyddsförordningen av författningar inom Miljö- och energidepartementets verksamhetsområde. [54] Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer. [39] Utredningar avseende vissa skador och dödsfall. [47] Omdelbart omhändertagande av barn och unga i vissa internationella situationer. [49] Bastjänstgöring för läkare. [56] Utrikesdepartementet Ökat konsulärt skydd för unionsmedborgare och deras familjemedlemmar. Genomförande av direktiv (EU) 2015/637. [15] Näringsdepartementet Effektivare sanktioner i livsmedelskedjan m.m. [5] En anpassning till dataskyddsförordningen av dataskyddsbestämmelser inom Näringsdepartementets verksamhetsområde. [28] Socialdepartementet Åldersdifferentierat underhållsstöd och höjt grundavdrag för bidragsskyldiga föräldrar. [2] Sjukpenning i avvaktan på slutligt beslut. [4] Förslag till lag om ersättning till personer som har fått ändrad könstillhörighet fastställd i vissa fall. [6] Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete. [9] Ändrade regler om retroaktivitet avseende efterlevandestöd. [11] Om förenklat beslutsfattande och särskilda boendeformer för äldre. [12] Vissa ändringar i läkemedelslagen. [14] Karensavdrag en mer rättvis självrisk. [18] Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel. [29]

247 Svensson Inga-Britt RK STAB Från: Linda Torsbrink för S FS <s.fs@regeringskansliet.se> Skickat: den 22 november :10 Till: Kopia: Ämne: Bifogade filer: registrator@uka.se; registrator@uhr.se; registrator@ivo.se; registrator@arbetsformedlingen.se; registrator@vr.se; registrator@lu.se; registrator@gu.se; umea.universitet@umu.se; registrator@liu.se; landstingetsormland@dll.se; region@regionostergotland.se; regionen@rjl.se; region@kronoberg.se; landstinget@ltkalmar.se; region@skane.se; REGION HALLAND officiell e-post; post@vgregion.se; rg@regiongavleborg.se; region@regionjh.se; landstinget@vll.se; kontaktcenter@falun.se; huddinge@huddinge.se; kommun@linkoping.se; registratorsfunktionen.stk@malmo.se; umea.kommun@umea.se; kommunledningskontoret@uppsala.se; kommunstyrelsen@vasteras.se; kommun@amal.se; maria.belikova@stud.ki.se; info@skl.se; info@slf.se; servicecenter@orebro.se; lakarsektionen@medicinskaforeningen.se; ida.lagerstrom@stud.ki.se Nela Söder Remiss av Ds 2017:56 Bastjänstgöring för läkare Ds pdf; Remissbrev Ds pdf Hej! Skickar här ut remiss som gäller DS 2017:56 Bastjänstgöring för läkare. Remissvaren ska ha kommit in till Socialdepartementet senast den 22 februari Bifogar här betänkandet samt remissmissiv. Välkommen att besvara denna remiss. Hälsningar Linda Torsbrink Kanslisekreterare Enheten för folkhälsa och sjukvård Socialdepartementet Regeringskansliet Stockholm linda.torsbrink@regeringskansliet.se 1

248 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 98 Kompetensförsörjningspolicy för Region Halland (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att anta föreslagna målvärden för delmål 1, variabel 1 för Region Hallands kompetensförsörjningspolicy för 2018 och 2026 anta att under 2018 ha två uppföljningar av delmål 1 och variabel 1, delmål 2 och delmål 5 och det under UR2 och ÅR istället för tre uppföljningar vid UR1, UR2 och ÅR. Ärendet Region Hallands uppdrag är att verka för utveckling och tillväxt och att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Region Hallands verksamheter är i stor utsträckning kunskapsintensiva. Därför är kompetensförsörjningen av avgörande betydelse för att Regionen ska nå de övergripande mål som lagts fast i Tillväxtstrategin och Hälsooch sjukvårdsstrategin, samt i förlängningen vår vision: Halland bästa livsplatsen. Under 2017 arbetades det fram en kompetensförsörjningspolicy för Region Halland. Syftet med kompetensförsörjningspolicyn och de därtill kopplade riktlinjerna för kompetensförsörjning är att etablera en tydlig struktur för styrningen av Region Hallands långsiktiga kompetensförsörjningsarbete ( ). Policyn och riktlinjerna har tagits fram i bred förankring tillsammans med politiker, tjänstemän och företrädare för de olika yrkesgrupperna inom Regionen. I kompetensförsörjningspolicyn beskrivs Region Hallands övergripande mål och delmål för det långsiktiga kompetensförsörjningsarbetet, samt ett antal uppföljningsindikatorer. När arbetet avslutades kvarstod att ta fram några utgångsoch målvärden för uppföljning. För delmål 1 (Rätt kompetens på rätt plats i rätt tid) finns en indikator där Regionen skulle komplettera med utgångsvärde för 2017 och målvärde för 2018 och Indikatorn är: Andel medarbetare som uppger att de har arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och bör utföra (så att bådas kompetens nyttjas på ett bättre sätt). Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(3)

249 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott En enkätundersökning genomfördes under med 370 anställda som svarade på enkäten, spridda över samtliga förvaltningar. 55% av de svarande ansåg att de hade arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och bör utföra så att bådas kompetens nyttjas på ett bättre sätt. Förslag målvärde 2018: <50% Bakgrund: Utvecklad arbetsfördelning är under införande och under 2018 kommer såväl skiften av arbetsuppgifter ske, liksom att det kommer komma nya tankar om andra arbetsuppgifter som kan förflyttas. Målsättningen är ändå en förflyttning mot att en högre andel jobbar på toppen av sin kompetens. Förslag målvärde 2026:<25% Bakgrund: Fram till 2026 bedöms förflyttning och arbetsuppgifter ha skett i ett flertal omgångar och därmed personalkategoriernas roller ha renodlats ytterligare mot att en klar majoritet anser sig arbeta på toppen av sin kompetens. I Enkätundersökningen togs också utgångsvärde för 2017 fram för indikatorerna för delmål 2 (andel ambassadörer) och delmål 5 (HME-index). I kompetensförsörjningspolicyn fastslogs att tre uppföljningar skulle göras under 2018, vid UR1, UR2 och ÅR. Förslag: Två uppföljningar under 2018, vid UR2 och ÅR. Bakgrund: Att göra en ny enkätundersökning endast två månader efter den förra samt endast någon månad in på 2018 tror vi är för kort tid för att visa någon effekt av våra aktiviteter och därför bör vi bespara våra medarbetare detta för UR1. Detta beslut påverkar delmål 1 och variabel 1, delmål 2 och delmål 5. Om beslutet fattas om två uppföljningar så kommer i UR1 levereras uppföljning av övriga delmål och indikatorer. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att anta föreslagna målvärden för delmål 1, variabel 1 för Region Hallands kompetensförsörjningspolicy för 2018 och 2026 Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(3)

250 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott anta att under 2018 ha två uppföljningar av delmål 1 och variabel 1, delmål 2 och delmål 5 och det under UR2 och ÅR istället för tre uppföljningar vid UR1, UR2 och ÅR. Beslutsunderlag Kompetensförsörjningspolicy - målvärden och uppföljningsfrekvens Expedieras till Samtliga nämnder Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 3(3)

251 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Förvaltning Verksamhet/avdelning Henrik Lindh HR-strateg Regionstyrelsen Kompetensförsörjningspolicy för Region Halland Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att: anta föreslagna målvärden för delmål 1, variabel 1 för Region Hallands kompetensförsörjningspolicy för 2018 och anta att under 2018 ha två uppföljningar av delmål 1 och variabel 1, delmål 2 och delmål 5 och det under UR2 och ÅR istället för tre uppföljningar vid UR1, UR2 och ÅR. Sammanfattning Region Hallands uppdrag är att verka för utveckling och tillväxt och att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Region Hallands verksamheter är i stor utsträckning kunskapsintensiva. Därför är kompetensförsörjningen av avgörande betydelse för att Regionen ska nå de övergripande mål som lagts fast i Tillväxtstrategin och Hälsooch sjukvårdsstrategin, samt i förlängningen vår vision: Halland bästa livsplatsen. Under 2017 arbetades det fram en kompetensförsörjningspolicy för Region Halland. Syftet med kompetensförsörjningspolicyn och de därtill kopplade riktlinjerna för kompetensförsörjning är att etablera en tydlig struktur för styrningen av Region Hallands långsiktiga kompetensförsörjningsarbete ( ). Policyn och riktlinjerna har tagits fram i bred förankring tillsammans med politiker, tjänstemän och företrädare för de olika yrkesgrupperna inom Regionen. I kompetensförsörjningspolicyn beskrivs Region Hallands övergripande mål och delmål för det långsiktiga kompetensförsörjningsarbetet, samt ett antal uppföljningsindikatorer. När arbetet avslutades kvarstod att ta fram några utgångsoch målvärden för uppföljning. För delmål 1 (Rätt kompetens på rätt plats i rätt tid) finns en indikator där Regionen skulle komplettera med utgångsvärde för 2017 och målvärde för 2018 och 2026.

252 Indikatorn är: Andel medarbetare som uppger att de har arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och bör utföra (så att bådas kompetens nyttjas på ett bättre sätt). En enkätundersökning genomfördes under med 370 anställda som svarade på enkäten, spridda över samtliga förvaltningar. 55% av de svarande ansåg att de hade arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och bör utföra så att bådas kompetens nyttjas på ett bättre sätt. Förslag målvärde 2018: <50% Bakgrund: Utvecklad arbetsfördelning är under införande och under 2018 kommer såväl skiften av arbetsuppgifter ske, liksom att det kommer komma nya tankar om andra arbetsuppgifter som kan förflyttas. Målsättningen är ändå en förflyttning mot att en högre andel jobbar på toppen av sin kompetens. Förslag målvärde 2026:<25% Bakgrund: Fram till 2026 bedöms förflyttning och arbetsuppgifter ha skett i ett flertal omgångar och därmed personalkategoriernas roller ha renodlats ytterligare mot att en klar majoritet anser sig arbeta på toppen av sin kompetens. I Enkätundersökningen togs också utgångsvärde för 2017 fram för indikatorerna för delmål 2 (andel ambassadörer) och delmål 5 (HME-index). I kompetensförsörjningspolicyn fastslogs att tre uppföljningar skulle göras under 2018, vid UR1, UR2 och ÅR. Förslag: Två uppföljningar under 2018, vid UR2 och ÅR. Bakgrund: Att göra en ny enkätundersökning endast två månader efter den förra samt endast någon månad in på 2018 tror vi är för kort tid för att visa någon effekt av våra aktiviteter och därför bör vi bespara våra medarbetare detta för UR1. Detta beslut påverkar delmål 1 och variabel 1, delmål 2 och delmål 5. Om beslutet fattas om två uppföljningar så kommer i UR1 levereras uppföljning av övriga delmål och indikatorer. Regionkontoret Jörgen Preuss Tf regiondirektör Cristine Karlsson Personaldirektör Bilaga: Region Hallands Enkätundersökning 2017 Beslutet ska skickas till Samtliga nämnder

253 Enkätundersökning Region Halland Kompetensförsörjningspolicy

254 Enkätundersökning November 2017 RH har gjort en enkätundersökning för att finna mål-och utgångsvärden för uppföljning av strategiska mål i Mål och Budget Det handlar om att finna utgångs-och målvärden för delmål 1, samt utgångsvärden för delmål 2 och 5. Delar av kompetensförsörjningspolicyn delmål 1 (variabel 1), delmål 2 och delmål 5) skall följas upp genom att fråga medarbetarna. Test av för oss i detta sammanhang nytt arbetssätt med ett mindre urval (anställda födda i mars). Undersökningen gjordes mellan Ej att likställas med en full medarbetarundersökning Ej syfte att gå igenom med full detalj på avdelningsnivå. Svarsfrekvens 56%. Påverkan av bortfallet? Med ett urval blir variationerna större, ett urval som är nära den ursprungliga populationens storlek ger i allmänhet bättre kvalitet. Det vi vill få beslut på är: 1. Målvärde för delmål 1 för 2018 och 2026? 2. Vi har sagt 3 mätningar om året för delmål 1, 2 och 5. Ställer ni er bakom att istället ha 2 mätningar (endast UR2 och ÅR)? Svarsfrekvens Total Svarsfrekvens Antal svar (antal som fick enkät) 56% 370 (666) ADH 61% 60 (98) HS 52% 168 (322) KoS 79% 11 (14) NSVH 48% 40 (83) PSH 54% 34 (63) RK 87% 20 (23) RGS 61% 37 (61)

255 Slutsatser 55% av respondenterna ser möjlighet att skifta arbetsuppgifter till annan personalkategori så att bådas kompetens nyttjas på ett bättre sätt. För 2018 föreslås ett målvärde på <50%. För 2026 föreslås ett målvärde på <25%. På en Region Halland-nivå visar resultatet att andelen ambassadörer uppgår till 21%. Totala HME-index landar på 77 punkter, motivationsdelen på 80, ledarskap 77 och styrning 75. Man bör vara försiktig med att dra alltför stora slutsatser av undersökningen givet ett urval av anställda och att det är första gången denna undersökningen görs. Detta gäller såklart extra mycket med ett nedbrutet resultat på förvaltningsnivå.

256 Diskussion målvärden Delmål Indikator Utgångsvärde 2017* Mål 2018 (På väg mot målet) Mål 2026 (På målet) 1. Rätt kompetens på rätt plats i rätt tid Andel medarbetare som uppger att de har arbetsuppgifter som en annan personalkategori kan och bör utföra (så att bådas kompetens nyttjas på ett bättre sätt) 55% Förslag: <50% Förslag: <25% * Från RHs enkätundersökning Nov 2017

257 Utgångsvärden framtagna för 2017 Delmål Indikator Utgångsvärde 2017* Mål 2018** (På väg mot målet) Mål 2026** (På målet) Region Halland 21% 17 procent för Region Halland 27 procent för Region Halland 2. Möjlighet att attrahera och rekrytera den kompetens som behövs Andel medarbetare som är ambassadörer för Region Halland och sin verksamhet ADH 15% HS 23% KS 30% NSVH 15% PSH 9% 15 procent för respektive förvaltning 20 procent för respektive förvaltning RK 39% RGS 29% * Från RHs enkätundersökning Nov 2017 ** Mål & Budget

258 Utgångsvärden framtagna för 2017 Delmål Indikator Utgångsvärde 2017* Mål 2018** (På väg mot målet) Mål 2026** (På målet) Region Halland för Region Halland 80 för Region Halland ADH 81 HS Ett gott ledar-och medarbetarskap med utgångspunkt i vår värdegrund Resultat av Hållbart medarbetar-engagemang (HME) KS 86 NSHV 73 PSH 76 RK 79 71för respektive förvaltning 75 för respektive förvaltning RGS 69 Motivation 80 Ledarskap 77 Styrning för respektive delindex 75 för respektive delindex * Från RHs enkätundersökning Nov 2017 ** Mål & Budget

259 Förslag på målvärde för delmål 1: Mål 2018 <50% Mål 2026 <25% Frågor: Ställer ni er bakom målvärdena för 2018 och 2026 för delmål 1? Det är sagt i kompetensförsörjningspolicyn att det skall vara 3 mätningar om året för delmål 1 (variabel 1), delmål 2 och delmål 5 UR1, UR2 och ÅR. Ställer ni er bakom att istället ha 2 mätningar (endast UR2 och ÅR)?

260 Fortsättning efter beslut i RSAU Material från enkätundersökning går via HR-chefer till driftsnämnder för information. Inga handlingsplaner kommer avkrävas.

261 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 99 Likabehandlingsriktlinjer för Region Halland (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att anta regiongemensamma likabehandlingsriktlinjer Ärendet Enligt Diskrimineringslagen ska varje arbetsgivare bedriva ett likabehandlingsarbete i enlighet med det ramverk som beskrivs i lagen. Det innebär att Region Halland årligen och systematiskt ska undersöka om det finns risker för diskriminering eller repressalier eller andra hinder för enskildas lika rättigheter och möjligheter i verksamheten. Varje verksamhet ska analysera orsaker till upptäckta hinder och risker, genomföra och dokumentera de aktiva åtgärder som behövs för att förebygga eller åtgärda eventuellt förekommande diskriminering och repressalier och främja likabehandling, samt årligen följa upp och utvärdera arbetet. Region Hallands långsiktiga likabehandlingsriktlinjer tillsammans med tillhörande guide för förvaltningarnas årliga aktivitetsplan syftar till att skapa en tydlig struktur för arbetet med likabehandlingsfrågor i Region Halland med målet att nå en jämställd och jämlik arbetsplats för bättre hälsa. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att anta regiongemensamma likabehandlingsriktlinjer Beslutsunderlag Tj skr Likabehandlingsriktlinjer för Region Halland Likabehandling riktlinjer Expedieras till Samtliga driftnämnder Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mats Eriksson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson

262 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret HR-avdelning Anna Sköld HR-strateg Regionstyrelsens arbetsutskott Likabehandlingsriktlinjer för Region Halland Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att anta regiongemensamma likabehandlingsriktlinjer Sammanfattning Enligt Diskrimineringslagen ska varje arbetsgivare bedriva ett likabehandlingsarbete i enlighet med det ramverk som beskrivs i lagen. Det innebär att Region Halland årligen och systematiskt ska undersöka om det finns risker för diskriminering eller repressalier eller andra hinder för enskildas lika rättigheter och möjligheter i verksamheten. Varje verksamhet ska analysera orsaker till upptäckta hinder och risker, genomföra och dokumentera de aktiva åtgärder som behövs för att förebygga eller åtgärda eventuellt förekommande diskriminering och repressalier och främja likabehandling, samt årligen följa upp och utvärdera arbetet. Region Hallands långsiktiga likabehandlingsriktlinjer tillsammans med tillhörande guide för förvaltningarnas årliga aktivitetsplan syftar till att skapa en tydlig struktur för arbetet med likabehandlingsfrågor i Region Halland med målet att nå en jämställd och jämlik arbetsplats för bättre hälsa. Bakgrund Region Halland har sedan 2009 upprättat likabehandlingsplaner i tvåårscykler, utifrån den då gällande jämställdhetslagstiftningen. Årets regionövergripande likabehandlingsriktlinjer tar avstamp utifrån den nya diskrimineringslagen från , vilken sätter fokus på aktiva åtgärder, hos oss kallat aktiviteter, och dokumenterad uppföljning av dem. Riktlinjerna ger en tydligare långsiktig styrning än tidigare för det regiongemensamma arbetet för en jämställd och jämlik arbetsplats. Till styrdokumentet finns en tillhörande guide, vars syfte är att vägleda och stötta förvaltningarna i arbetet med att uppnå de övergripande målen och de prioriterade aktiviteter som anges årligen i ordinarie verksamhetsplanering.

263 Ekonomiska konsekvenser av beslutet - Regionkontoret Jörgen Preuss Tf regiondirektör Cristine Karlsson Personalchef Bilaga: Likabehandlingsriktlinjer för Region Halland Beslutet ska skickas till Samtliga driftnämnder

264 Likabehandlingsriktlinjer för Region Halland Hitta i dokumentet Olikheter är en styrka Definitioner Arbetsmetod Regiongemensamma mål Aktiviteter Uppföljning och utvärdering Uppdaterat från föregående version Olikheter är en styrka Region Halland ska verka för en öppen, jämställd och inkluderande arbetsmarknad. Det är ett av Region Hallands strategiska val för tillväxt i regionen. Region Halland ser mångfald som en resurs för att säkra kompetensförsörjningen och möta våra demografiska utmaningar. I Region Halland är allas lika värde en självklarhet där alla medarbetare ska ses som unika individer och behandlas lika efter sina förutsättningar. Våra gemensamma ambitioner ska aktivt bidra till en region där våra olikheter är en styrka. Genom ökad mångfald i organisationen speglar vi invånarna i Halland bättre vilket innebär bättre förståelse för olika gruppers livssituation, högre kvalitet i vårt professionella bemötande och större nätverk som främjar vår personalförsörjning. Vi tror att vi, genom att ta tillvara på varandras olikheter och erfarenheter, bidrar till högre grad av nytänkande, som i sin tur bidrar till ökad trivsel och engagemang hos medarbetarna där allas kompetens tas tillvara på rätt sätt. Det är ett sätt att omsätta vår värdegrund i praktiken. I Region Halland ska alla medarbetare ses som unika individer som behandlas lika efter sina förutsättningar 1. Våra arbetsplatser ska kännetecknas av: nollvision inga trakasserier och ingen diskriminering en gemensam värdegrund en arbetsmiljö som passar alla lyhördhet och respekt för varandras olikheter 1 Detta förhållningssätt är en grundsten i Region Hallands värdegrund som i sin tur ligger till grund för vårt gemensamma medarbetaruppdrag och i vårt professionella bemötande av såväl kolleger som invånare och samarbetspartners, varje dag och i varje möte.

265 Region Halland har valt att arbeta utifrån ett likabehandlingsperspektiv, som innefattar såväl jämställdhets- som jämlikhetsaspekter i linje med vår värdegrund samt syftar till att inkludera alla oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. I denna skrift beskrivs vårt ställningstagande, våra regiongemensamma mål och vårt övergripande tillvägagångssätt inklusive uppföljning, i enlighet med diskrimineringslagens intentioner, för att nå en jämställd och jämlik arbetsplats för bättre hälsa. Definitioner Likabehandling Likabehandling syftar till en jämställd och jämlik verksamhet. Jämställdhet Jämställdhet betecknar ett rättvist förhållande mellan kvinnor och män. Trakasserier 2 Ett uppträdande som kränker någons värdighet och som har samband med någon av diskrimineringsgrunderna, det vill säga kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Sexuella trakasserier Ett uppträdande av sexuell natur som kränker någons värdighet. Kränkande särbehandling 3 Handlingar som riktas mot en eller flera arbetstagare på ett kränkande sätt och som kan leda till ohälsa eller att dessa ställs utanför arbetsplatsens gemenskap. Gemensamt för trakasserier och kränkande särbehandling är att en person förolämpas, hotas, kränks eller blir illa behandlad. Skillnaden mellan trakasserier och kränkande särbehandling är att kränkande särbehandling är en handling som kan leda till utanförskap på arbetsplatsen, men inte behöver härledas till någon av diskrimineringsgrunderna i diskrimineringslagen. Arbetsmetod Diskrimineringslagen föreskriver ett övergripande ramverk med anvisningar för hur arbetet ska bedrivas, det vill säga en arbetsmetod. Detta innebär att Region Hallands styrande dokument med mål, riktlinjer och rutiner ska processas enligt nedan arbetsmetod och analyseras ur flera perspektiv. Undersöka om det finns risker för diskriminering (inklusive trakasserier och sexuella trakasserier) eller repressalier eller andra hinder för enskildas lika rättigheter och möjligheter i verksamheten. Analysera orsaker till upptäckta hinder och risker. Vidta de förebyggande och främjande åtgärder som skäligen kan krävas. Följa upp och utvärdera arbetet. 2 Trakasserier regleras i diskrimineringslagen (2008:567). 3 Kränkande särbehandling regleras i föreskrift från Arbetsmiljöverket (AFS 2015:4).

266 Vem ser du? 1. Vilken norm utgår du från när du bedömer någon annan? Ansvar Diskrimineringslagen ger arbetsgivaren huvudansvaret för likabehandlingsarbetet i arbetslivet. Inom Region Halland ska varje förvaltning årligen, utifrån dessa riktlinjers långsiktiga och regiongemensamma mål, samt utifrån årliga prioriteringar, ansvara för att konkretisera och genomföra aktiviteter inom likabehandlingsområdet, samt följa upp och redovisa resultat för utförda aktiviteter inom sitt verksamhetsområde. Respektive chef ansvarar för att arbetet med att främja likabehandling blir ett narturligt inslag i arbetsplatsens vardag. Dessutom ska samtliga chefer inom Regionen se till att likabehandlingsarbetet får genomslag inom deras ansvarsområden och att medarbetarna känner till och förstår regiongemensamma mål och metoder. Alla medarbetare har ansvar för att följa förvaltningens rutiner och aktivitetsplan för likabehandlingsarbetet och aktivt bidra till en mer jämställd och jämlik verksamhet. Rättigheter och skyldigheter Alla medarbetare på alla nivåer har samma rättigheter och skyldigheter när det gäller jämställdhet och jämlikhet. Detta omfattar även praktikanter, inhyrd eller inlånad arbetskraft och arbetssökande. Samverkan Region Hallands övergripande struktur för likabehandlingsarbetet, samt förvaltningarnas aktivitetsplaner tas fram i samverkan med de fackliga organisationerna. Regiongemensamma mål De långsiktiga målen i dessa riktlinjer syftar till att stärka ett aktivt förebyggande och främjande likabehandlingsarbete i syfte att motverka diskriminering och verka för lika rättigheter och möjligheter för alla. Arbetsförhållanden Alla medarbetare ska ha samma förutsättningar för en god hälsa på arbetsplatsen. Såväl fysiska, psykiska som sociala upplevelser av eller aspekter på arbetsinnehåll, teknik och arbetsorganisation i Region Halland ska vara sådana att de lämpar sig för samtliga medarbetare och baseras på en gemensam värdegrund. Rekrytering Vid rekrytering och befordran ska alla sökande behandlas lika. Regionen ska verka för en jämnare könsfördelning och större mångfald på regionens arbetsplatser samt skapa förutsättningar för att människor med funktionsnedsättning kan rekryteras. Lön Inga osakliga löneskillnader ska förekomma inom regionen. Bestämmelser och praxis om löner och andra anställningsvillor ska vara utformade så att de förebygger diskriminering.

267 Föräldraskap Regionen ska underlätta för män och kvinnor att förena ett aktivt arbete med föräldraskap. Trakasserier och kränkande särbehandling På arbetsplatserna ska det vara nolltolerans mot trakasserier, sexuella trakasserier och kränkande särbehandling. Utbildning Region Halland ska verka för att utbildning, kompetensutveckling och personlig utveckling av medarbetare främjar jämnare könsfördelning och större mångfald på arbetsplatsen. Aktiviteter Förvaltningens likabehandlingsarbete konkretiseras i vardagen i en aktivitetsplan. Förvaltningens aktivitetsplan ska omfatta aktiva åtgärder, i enlighet med Diskrimineringslagens definition, för dessa riktlinjers regiongemensamma målområden, samt eventuella prioriterade aktiviteter för det specifika året. Som stöd för upprättande av den årliga aktivitetsplanen finns en regiongemensam guide med tips och förslag på konkreta aktiva åtgärder, eller aktiviteter som vi har valt att kalla dem för, att genomföra på förvaltningarna. Varje förvaltning prioriterar, utöver regiongemensamma riktlinjer, själva vilka av guidens föreslagna aktiviteter som ska genomföras, utifrån respektive förvaltnings årliga behovsanalys. Förvaltningen kan även prioritera aktiviteter som inte föreslås i guiden. Guiden kan hämtas och sparas från intranätet under fliken Min anställning. Uppföljning och utvärdering Att utvärdera likabehandlingsarbetet inom varje förvaltning är mycket viktigt. Därför ska mål för prioriterade aktiviteter vara konkreta, mätbara och jämförbara. De ska också ha en tydlig tidsplan med datum för uppföljning. Förvaltningarnas likabehandlingsarbete följs upp årligen i Regionens årsuppföljning. Varje förvaltning ska redovisa de aktiviteter som genomförts för att nå de regiongemensamma målen för likabehandling, vilket resultat de gett, samt hur de har samverkats. Där så är möjligt ska indikatorerna för uppföljningen vara könsuppdelad. Uppföljningen ingår i Region Hallands ordinarie planerings- och uppföljningsprocess. Det innebär att parallellt med att planering för nästkommande år färdigställs, följs innevarande år upp åtminstone vid Årsredovisningen. Likabehandlingsuppföljning vid UR 1 och UR 2 är att rekommendera, men följs då endast upp på förvaltningsnivå. Respektive förvaltnings årsredovisning skickas till Regionstyrelsens arbetsutskott, samt HR-strateg för arbetsmiljö, för samlad regionövergripande uppföljning, analys och förslag på nya prioriterade aktiviteter. Avslutande kommentarer Att arbeta med likabehandling är en viktig fråga för Region Halland och kräver både mod och kraft från såväl politiker som chefer och medarbetare. För att nå framgång med arbetet behöver var och en reflektera över sitt förhållningssätt, attityder och värderingar och på vilket sätt dessa påverkar omgivningen. Med ett aktivt likabehandlingsarbete vill Region Halland

268 uppnå ett klimat som tillåter olikheter och som ser sådana som en tillgång i verksamheten. I detta arbete är varje individs medverkan avgörande och det som gör skillnad! Uppdaterat från föregående version

269 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott 125 Sommarersättning 2018 (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att särskilda ersättningar kan användas under huvudsemesterperioden 2018 enligt bifogat dokument Särskilda ersättningar under sommaren 2018 driftsnämndera ska göra en bedömning av användandet av sommarersättningarna med hänsyn tagen till rådande ekonomiska förutsättningar inom varje driftsnämnds ansvarsområde innan särskilda ersättningar kan användas ska verksamhetens driftsnämnd eller dess arbetsutskott fatta beslut om detta ekonomisk utvärdering av sommarersättningarna ska göras i november månad 2018 och utvärdering av hur förskjutna semesterveckor/dagar har tagits ut ska göras senast i februari 2019 Ärendet För att kunna bemanna sjukvården under sommarperioden då medarbetarna samtidigt har rätt till lagstadgad semesterledighet har regionen de senaste åren använt särskilda sommarersättningar. De särskilda ersättningarna riktar sig till vissa yrkeskategorier och kan endast utgå under huvudsemesterperioden De särskilda ersättningar som kan utgå är ersättning för förskjuten semester, ersättning till föräldralediga medarbetare, ersättning till deltidsanställda, ersättning till pensionärer och ersättning till vikarier som arbetar under hela huvudsemesterperioden. Yrkande Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) yrkar på oförändrad ersättningsnivå samt att utvärdering av sommarsemestrarna ska ske i november månad. Propositionsordning Sedan överläggningarna avslutats ställer ordföranden proposition på arbetsutskottets förslag och Lise-Lotte Bensköld Olssons förslag och finner att regionstyrelsens arbetsutskotts beslutat enligt arbetsutskottets förslag. Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

270 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens arbetsutskott Reservation Lise-Lotte Bensköld Olsson (S) och Per Stané Persson (S) reserverar sig till förmån för Lise-Lotte Bensköld Olssons förslag. Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att särskilda ersättningar kan användas under huvudsemesterperioden 2018 enligt bifogat dokument Särskilda ersättningar under sommaren 2018 driftsnämndera ska göra en bedömning av användandet av sommarersättningarna med hänsyn tagen till rådande ekonomiska förutsättningar inom varje driftsnämnds ansvarsområde innan särskilda ersättningar kan användas ska verksamhetens driftsnämnd eller dess arbetsutskott fatta beslut om detta ekonomisk utvärdering av sommarersättningarna ska göras i november månad 2018 och utvärdering av hur förskjutna semesterveckor/dagar har tagits ut ska göras senast i februari 2019 Beslutsunderlag Sommarersättning 2018 Särskild semesterersättning 2018 Antal avvikelser RH jun-aug Expedieras till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Närsjukvården Driftnämnden Psykiatri Vid protokollet Maria Fransson Justerat Mats Eriksson Lise-Lotte Bensköld Olsson Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

271 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret HR-avdelningen Joachim Björnklev Förhandlingschef Regionstyrelsens arbetsutskott Sommarersättning 2018 Förslag till beslut Regionstyrelsens arbetsutskott beslutar att - särskilda ersättningar kan användas under huvudsemesterperioden 2018 enligt bifogat dokument Särskilda ersättningar under sommaren driftsnämndera ska göra en bedömning av användandet av sommarersättningarna med hänsyn tagen till rådande ekonomiska förutsättningar inom varje driftsnämnds ansvarsområde. - innan särskilda ersättningar kan användas ska verksamhetens driftsnämnd eller dess arbetsutskott fatta beslut om detta. - ekonomisk utvärdering av sommarersättningarna ska göras i november månad 2018 och utvärdering av hur förskjutna semesterveckor/dagar har tagits ut ska göras senast i februari Sammanfattning För att kunna bemanna sjukvården under sommarperioden då medarbetarna samtidigt har rätt till lagstadgad semesterledighet har regionen de senaste åren använt särskilda sommarersättningar. De särskilda ersättningarna riktar sig till vissa yrkeskategorier och kan endast utgå under huvudsemesterperioden De särskilda ersättningar som kan utgå är ersättning för förskjuten semester, ersättning till föräldralediga medarbetare, ersättning till deltidsanställda, ersättning till pensionärer och ersättning till vikarier som arbetar under hela huvudsemesterperioden. Ekonomiska konsekvenser av beslutet -

272 Regionkontoret Jörgen Preuss Tf regiondirektör Cristine Karlsson Personaldirektör Bilaga: Särskild semesterersättning 2018 Antal avvikelser Region Halland juni-aug Beslutet ska skickas till Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Närsjukvården Driftnämnden Psykiatri

273 Särskilda ersättningar under sommaren 2018 Allmänt Verksamhetens driftsnämnd eller dess arbetsutskott måste besluta om särskilda ersättningar ska användas. Den särskilda ersättningen är avsedd att användas som ett hjälpmedel för semesterplanering. Huvudsemesterperioden enligt semesterlagen innefattar juni augusti månad. Förskjuten semester Sjuksköterska, röntgensjuksköterska, biomedicinsk analytiker, barnmorska, medicinsk sekreterare, undersköterska och skötare som på arbetsgivarens initiativ tjänstgör 9-12 hela veckor mellan och får ersättning enligt nedan: Arbete 9 hela veckor ersätts med kr Arbete 10 hela veckor ersätts med kr Arbete 11 hela veckor ersätts med kr Arbete 12 hela veckor ersätts med kr Ersättningen baseras på heltidstjänstgöring och reduceras i förhållande till sysselsättningsgrad. Ersättningen inkluderar semesterersättning och utbetalas månaden efter fullgjort arbete i samband med ordinarie löneutbetalning vilket betyder att fullgjort arbete i juni utbetalas i juli, fullgjort arbete i juli utbetalas i augusti och fullgjort arbete i augusti utbetalas i september. För medarbetare som avtalar om förskjuten semester och arbetar 11 eller 12 hela veckor kan, om det är möjligt utifrån verksamhetsperspektiv, flexledighet utgå under maximalt 2 dagar, ingen annan ledighet kan erhållas. Utifall medarbetaren under perioden blir sjuk eller har tillfällig föräldrapenning (vård av barn) utbetalas hela ersättningen. Lönen reduceras som vid vanlig sjukdom eller vård av barn. Om arbetstagaren inte fullföljer överenskommelsen kommer arbetsgivaren kräva tillbaka ersättning som utbetalats. Observera att 27 mom 4 Allmänna bestämmelser inte gäller om ersättning enligt ovan utgår. Denna ersättning utgår inte heller till medarbetare som på eget initiativ överenskommer om annan förläggning av huvudsemesterperioden än den ovan nämnda.

274 Rapporterade avvikelser Antal avvikelser per enhet Rapportdatum Vald organisation: Vald status: Region Halland Visa alla

275 Enhet Ambulans diagnostik och hälsa Hallands sjukhus Kultur och skola 2 3 Närsjukvården Halland Psykiatrin Halland Regionkontoret 2 7 Regionservice Test Avvikelse 9 0 Vårdval Halland Privata Vårdenheter 9 20 Övrig Privat verksamhet 3 0 Total

276 Deltidsanställda medarbetare För deltidsanställd sjuksköterska, röntgensjuksköterska, biomedicinsk analytiker, barnmorska, medicinsk sekreterare, undersköterska eller skötare som på arbetsgivarens initiativ under huvudsemesterperioden 1 juni 31 augusti 2018 arbetar utöver ordinarie schema utgår: Ersättning med 240 % av ordinarie timlön per timme för de antal timmar som fullgörs utöver ordinarie arbetstid, upp till heltid. Ersättningen kan inte kombineras med övertidsersättning. OB-ersättning utgår enligt avtal. Ersättningen inkluderar semesterersättning. Särskild ersättning till föräldralediga medarbetare För föräldraledig läkare, sjuksköterska, röntgensjuksköterska, biomedicinsk analytiker, barnmorska, medicinsk sekreterare, undersköterska och skötare som på arbetsgivarens initiativ bryter sin föräldraledighet och istället arbetar under perioden 4 juni 26 augusti 2018 gäller förutom månadslönen, ett engångsbelopp enligt nedan: Dag/rotation Natt 1 vecka kr kr 2 veckor kr kr 3 veckor kr kr 4 veckor kr kr Ersättningen baseras på hur många veckor man totalt arbetar under huvudsemesterperioden. Ersättningen är i förhållande till sysselsättningsgraden och kan erhållas i maximalt 4 veckor. Vidare kan ersättning utgå för enstaka pass, 800 kr för dag/rotation och kr för nattpass och kan maximalt erhållas för 15 arbetspass. Ersättningen utbetalas som ett engångsbelopp i samband med ordinarie löneutbetalning månaden efter fullgjord tjänstgöring. Medarbetaren måste ha en pågående 100 % föräldraledighet från den 1 mars 2018 eller tidigare och där föräldraledigheten sträcker sig över huvudsemesterperioden. Ingen annan ledighet kan erhållas under överenskommen tid. Utifall medarbetaren under perioden blir sjuk eller har tillfällig föräldrapenning (vård av barn) utbetalas hela engångsbeloppet. Lönen reduceras som vid vanlig sjukdom eller vård av barn. Om medarbetaren inte fullföljer överenskommelsen kommer ersättningen inte att betalas ut. Särskilda ersättningar sommaren

277 Särskild ersättning till visstidsanställda (vikarier mfl) Ersättningen till visstidsanställda gäller för sjuksköterska, röntgensjuksköterska, biomedicinsk analytiker och barnmorska. Om medarbetaren, på arbetsgivarens initiativ, träffar överenskommelse om att arbeta hela huvudsemesterperioden 1 juni 31 augusti 2018 ersätts detta med ett tillägg om kr. För avgångsstudenter är perioden kopplad från teminsavslut och fram till och med den 31 augusti. Ersättningen betalas ut i september efter avslutad sommartjänstgöring. Utifall medarbetaren under perioden blir sjuk eller har tillfällig föräldrapenning (vård av barn) utbetalas hela engångsbeloppet. Lönen reduceras som vid vanlig sjukdom eller vård av barn. Om medarbetaren slutar under sommarperioden eller beviljas, efter ansökan, en annan ledighet utgår ingen ersättning. Särskild ersättning till pensionärer Till pensionerad läkare, sjuksköterska, röntgensjuksköterska, biomedicinsk analytiker, barnmorska, medicinsk sekreterare, undersköterska och skötare som arbetar under huvudsemesterperioden 1 juni 31 augusti 2018 utgår förutom timlön en ersättning om 400 kronor extra per arbetspass. Särskilda ersättningar sommaren

278 Protokoll Sammanträdesdatum Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott 62 Handlingsplan för kortare väntetider i cancervården 2018 för Region Halland (Beslut enligt delegation) RS Beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget till handlingsplan Ärendet Region Halland har beretts möjlighet att komma in med en handlingsplan för införandet av standardiserade vårdförlopp enligt överenskommelsen mellan staten och SKL gällande Kortare väntetider i cancervården Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget till handlingsplan Beslutsunderlag Kortare väntetider i cancervården Handlingsplan kortare väntetider i cancervården feb(207199) 13 feb b Expedieras till Driftnämnden Hallands sjukhus Driftnämnden Ambulans, diagnostik och hälsa Driftnämnden Närsjukvården Vid protokollet Maria Fransson Justerat Lise-Lotte Bensköld Olsson Ulrika Jörgensen Protokollet har tillkännagivits på Region Hallands anslagstavla Utdragsbestyrkande Ylva Johansson 1(1)

279 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionkontoret Hälso- och sjukvård Jeanette Törnqvist Hälso- och sjukvårdsstrateg Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott Handlingsplan för kortare väntetider i cancervården 2018 för Region Halland Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott beslutar att anta förslaget till handlingsplan Sammanfattning Region Halland har beretts möjlighet att komma in med en handlingsplan för införandet av standardiserade vårdförlopp enligt överenskommelsen mellan staten och SKL gällande Kortare väntetider i cancervården Bakgrund Regeringen och SKL enades om en överenskommelse 2015 om en fyraårig satsning under beteckningen Varje dag räknas. Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma kortare väntetider och minska de regionala skillnaderna inom cancervården var att införa ett gemensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Nyckelområden för arbetet var införande av begreppet välgrundad misstanke, införande av koordinatorsfunktion och införande av obokade tider. Standardiserade vårdförlopp i Region Halland Region Halland beslutade i mars 2015 att delta i satsningen Varje dag räknas. Under har 28 SVF implementerats i Region Halland. Totalt finns idag 4355 patienter rapporterade till den nationella databasen, dessa patienter har startat och avslutet ett SVF i Halland. Utöver detta finns patienter som startat ett SVF i Halland men avslutat i annan region där behandling genomförts, dessa patienter ska enligt rutin rapporteras till den nationella databasen av det behandlade landstinget/regionen. Region Halland fick tillgång till stimulansmedel motsvarande 13 mkr under Under 2018 kommer ytterligare tre SVF att implementeras. Samtliga tre förlopp kommer att starta den 1 april 2018.

280 Under 2018 kommer förberedels ske att satsningen övergår i förvaltning. Samtliga berörda förvaltningar såsom Närsjukvården, Hallands sjukhus och ADH har fått eller kommer att få uppdrag att utarbeta en förvaltningsmodell som tillser att SVF efter 2018 både förvaltas och utvecklas. Ekonomiska konsekvenser av beslutet 391 mkr i stimulansmedel fördelas till landsting/regioner för införandet av nästkommande tre SVF. Kravet är att alla tre förloppen implementeras senaste den 1 november 2018 och att implementeringen beskrivs i en handlingsplan som lämnas in i mars 2018 samt en redovisning som lämnas in i november För att ett SVF skall definieras som implementerat ska patienter har startat och avslutat ett förlopp alternativt i vissa förlopp med litet patientunderlag, att alla delar i arbete är på plats så att patienter kan börja remitteras. Stimulansmedlen fördelas i april respektive november Regionkontoret Jörgen Preuss Tf Regiondirektör Bilaga: Handlingsplan för kortare väntetider i cancervården 2018 i Region Halland Beslutet ska skickas till Hallands sjukhus ADH Närsjukvården

281 1(11) Datum Diarienummer RS Socialdepartementet Handlingsplan för kortare väntetider i cancervården 2018 för Region Halland 1. Beskrivning av arbetet efter redovisningen den 1 november Erfarenheter av SVF-arbetet fram till nu a) Vad är landstingets erfarenheter av införandet av välgrundad misstanke i primärvården och den specialiserade vården, införandet av koordinatorfunktionen och obokade tider? I stort är alla verksamheter positiva till införandet av SVF. Primärvården har efterfrågat tydliga strukturer gällande patientens start i respektive cancerprocess, vilket SVF skapat. Detta märks när satsningen är inne på sitt fjärde år och tre nya SVF kommer att införas, vilket uppfattas som relativt okomplicerat av primärvården. De regionala SVF designade för primärvården som finns lättillgängligt på Region Hallands extranät är en god hjälp för att leda och stödja primärvården i vad de ska göra. Mottagandet i specialistvården är i stor positivt då SVF bidragit till en fokuserad förbättringsvilja av alla berörda verksamheter med ett tydligt fokus på patienten. Ett visst ifrågasättande finns inom några processer då uppfattning är att köer till benigna tillstånd ökat och att vissa undersökningar genomförs med för hög frekvens. Gällande koordinatorsfunktionen så utvecklas funktionen fortsättningsvis inom verksamheterna men får anses som väletablerad idag. Vissa utmaningar gällande samverkan med andra professioner har funnit men börja nu falla på plats. Region Halland har strävat efter att inte öka antal koordinatorer utan istället addera nya SVF Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

282 2(11) till befintliga koordinatorstjänster. Flera processledare uppger att koordinatorsfunktionen är en förbättring som bidrar till snabbar handläggning av patienten. Gällande obokade tider fanns initialt farhågor men idag får obokade tider ses som etablerat och välfungerande. Implementeringen av SVF har genomgått ett flertal faser men en start då fokus låg på nya arbetssätt och rutiner, nytt kodverk och en ny koordinatorsfunktion till att nu ha nått en stabil fas som till stor del handlar om ständiga förbättringar. b) Har landstingets erfarenheter av implementeringen lett till förändringar i upplägget inför 2018? I så fall på vilket sätt? Planeringen av införande av nya SVF 2018 kommer att baseras på tidigare års införande. Fokus är att etablera välfungerande processer via befintliga processledare eller kontaktpersoner i verksamheten. Informationsspridning är ett viktigt uppdrag tillsammans med skapandet av regionala SVF för primärvården. Befintliga koordinatorer kommer att få flera SVF att hantera vilket innebär att kunskap om kodning hos dessa koordinatorer finns. Då samtliga tre nya SVF startar behandling i annan region är samverkan med företrädare från Skåne och Västra Götaland av stor vikt. Denna samverkan sker inom vårdprocessarbete och cancersamordnare emellan. 1.2 Antal patienter som genomgått respektive SVF Hur många patienter har genomgått och avslutat de standardiserade vårdförlopp som implementerades ? Mätpunkten är den 31 december 2017 och ett uttag från den nationella väntetidsdatabasen är möjligt tidigast den 1 februari Redovisa antalet patienter i nedanstående tabell: Vårdförlopp Antal patienter påbörjade inom det Antal patienter påbörjade i ett annat Antal patienter påbörjade och avslutade inom det egna landstinget egna landstinget, men överförda till och avslutade i ett annat landsting landsting, men överförda till och avslutade inom det egna landstinget Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Akut lymfatisk leukemi 1 7 Akut myeloisk leukemi (blodcancer) Analcancer Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

283 3(11) Bröstcancer Bukspottkörtelcancer Cancer i galla och gallvägar Cancermisstanke vid allvarliga, ospecifika symtom CUP Cancer utan känd primärtumör Hjärntumörer Hudmelanom Huvud- och halscancer Kronisk lymfatisk leukemi 17 8 Levercancer Livmoderhalscancer (cervix) 13 6 Livmoderkroppscancer (endometrie) Lungcancer Lymfom Matstrupe- och magsäckscancer Myelom Njurcancer Peniscancer 3 3 Prostatacancer Skelett- och mjukdelssarkom Sköldkörtelcancer 2 16 Testikelcancer Tjock-och ändtarmscancer Urinblåse- och urinvägscancer Äggstockscancer Överföring av information a) Hur fungerar systemet för uppföljning av standardiserade vårdförlopp med hjälp av KVÅ-koder i landstinget? KVÅ-koder sätts i Region Hallands journalsystem av koordinatorer som är utbildade för denna arbetsuppgift. Dessa KVÅ-koder ligger sedan till grund för automatiserad överföring till den nationella databasen och ligger även till grund Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

284 4(11) för de rapporter i uppföljningsverktyget Business Object (BO) som verksamheterna använder för uppföljning. b) Hur säkerställer landstinget i nuläget en effektiv kvalitetssäkring av data till den nationella väntetidsdatabasen? I dag sker överföring av data till den nationella databasen automatiserat och kontroller görs kontinuerligt att rapporteringen sker med tillfredsställande resultat av strateg med ansvar för ledtidsrapportering tillsammans med ansvariga koordinatorer. Region Halland kan inte säkerställa registrering när behandlingsansvaret och därmed avslutet av SVF ligger utanför regionen. Registrering fram till överflyttning kvalitetssäkras av Region Hallands koordinatorer men därefter övergår ansvaret för registrering och också överföring av data till den nationella databasen av den behandlande regionen. c) Hur har landstinget löst frågor angående att överföra och säkra informationen för uppföljning när flera landsting delar på ansvaret för ett enskilt standardiserat vårdförlopp? Följsamhet till den nationella rutinen vid överföring av patienter mellan regioner har vid upprepade tillfällen lyft vid koordinatorsnätverksmöten i Region Halland. Överföring av information till Region Skåne fungerar tillfredsställande vilket kan följas i den nationella databasen. Dock finns ingen tillfredsställande rapportering till den nationella databasen av hallänningar som behandlas i Västra Götaland trots att Region Halland överför data enligt överenskommelse. 2. Plan för införande av tre nya vårdförlopp under 2018 Tre SVF har fastställts för införande under 2018: buksarkom neuroendokrina buktumörer och vulvacancer. 2.1 Tidplan för införande Hur ser tidplanen för år 2018 ut, för respektive SVF? Ange när koordinatorfunktion och obokade tider ska finnas på plats samt när landstinget ska börja inkludera patienter i respektive SVF? Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

285 5(11) Den 1 april ska patienter kunna inkluderas i samtliga nya SVF och då ska koordinatorer och obokade tider vara på plats. Detta datum är överenskommet med Skåne och Västra Götaland då patienter i dessa tre SVF inte behandlas i Halland Beskriv även hur landstinget avser att stödja verksamheternas utvecklingsarbete med införandet av välgrundad misstanke i primärvården samt i den specialiserade vården. Processledare/kontaktpersoner och koordinatorer för nya SVF träffar regional koordinator för information, planering och eventuell utbildning för att säkerställa respektive process. Regionala SVF skapas tillsammans med processledare/kontaktpersoner utifrån nationella dokument och publiceras på extranätet dit samtliga verksamheter i Region Halland har tillgång. Lokala länkar kommer att läggas i mobilappen cancervård under våren för att underlätta åtkomst till lokal information om remisser och remissvägare. Processledare och kontaktpersoner har som ansvar att sprida information via befintliga kanaler till berörda verksamheter och kollegor. Information om kommande SVF sprids i befintliga kanaler till linjeorganisationer och professionen inom alla primärvårdsenheter och inom specialistvården samt via hemsidor Utmaningar och konsekvenser Vilka utmaningar ser landstingen med införandet av de nya SVF och hur avser man att lösa dessa? Använd gärna tabellen: Utmaning Kommande SVF har små patientvolymer vilket innebär att det kommer att ta tid innan rutiner arbetas in. De tre nya SVF införs i redan pressade verksamheter, vilket gör att t ex ledtider för vulvacancer kan bli svåra att hålla. Planerad åtgärd Använda i så stor omfattning som möjligt samma rutiner, strukturer, dokument och koordinatorer som tidigare använts. Flaskhalsanalyser behöver genomföras och åtgärdas. 3. Fortsatt arbete med redan införda SVF 3.1 Risk för undanträngning och omprioriteringar Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

286 6(11) Bedömer landstinget att det finns risk för att undanträngningseffekter/omprioriteringar kan komma att uppstå under 2018 som en följd av införandet av standardiserade vårdförlopp? Beskriv i så fall vilka och hur dessa kommer att följas och åtgärdas. Använd gärna tabellen: Ingen undanträngning utifrån definitionen att lägre prioriterade patienter går före patienter med större medicinskt behov kan identifieras. Risk för Planerad åtgärd undanträngning/omprioriteringar Kapacitetsbrister och kompetensbrister Region Halland har strategiskt skapat finns redan idag som förvärrar situationen vårdgarantiavtal inom områden med för patienter med benigna sjukdomar eller kapacitetsbrist för att säkerställa köfri kontroller av patienter med kroniska vård. Verksamheterna arbetar sjukdomar som får längre väntetider än kontinuerligt med kapacitets- och tidigare. Att vänta i en kö är en risk att kompetensfrågan bla via utvecklad beakta. Detta berör framför allt hud, arbetsfördelning. Användning av urologin, endoskopiverksamheten och vårdgaranti ligger stabilt. De tre SVF som radiologin i Region Halland. införs under 2018 består av små volymer så situationen förväntas inte förvärras utifrån SVF perspektivet i stort. 3.2 Min vårdplan Utifrån det standardiserade vårdförloppet ska en individuell vårdplan upprättas för varje enskild patient som får en cancerdiagnos. Hänsyn ska tas till patientens önskemål och individuella situation. Ett generiskt underlag till en vårdplan har tagits fram genom stöd i tidigare överenskommelser. I samarbete med Inera och 1177.se har under 2016 och 2017 en elektronisk nationell vårdplan utvecklats, vilken ligger på databasen Stöd och behandling. Under 2017 har pilottest av den elektroniska nationella vårdplanen genomförts och utvärderats. Under 2018 ska den elektroniska nationella vårdplanen färdigställas och ett implementeringsarbete ska inledas i landstingen. Hur tänker landstingen arbeta med Min Vårdplan som stöd för SVF-processen? Arbete med Min vårdplan omhändertas i respektive process som hittar arbetssätt och strukturer för detta arbete. Enligt årsrapporteringen för de regionövergripande processerna dit cancervårdens processer tillhör, pågår arbete med Min Vårdplan i de flesta processer. Min vårdplan har varit ett återkommande tema på kontaktsjuksköterskenätverket i Region Halland, vilket träffas två gånger varje år. I den rutin som finns i Region Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

287 7(11) Halland gällande kontaktsjuksköterskefunktionen och Min vårdplan finns angivet att KVÅ-koder ska användas för att kunna följa upp användingen av Min vårdplan. Region Halland har anmält intresse till RCC Väst och RCC Syd att vara med och testa den digitala formen av Min vårdplan när den rullas ut under Definition av välgrundad misstanke Har landstinget erfarenheter som landstinget vill föra vidare gällande den nationella definitionen av välgrundad misstanke? I så fall specificera för vilket standardiserat vårdförlopp det gäller och beskriv erfarenheterna. Region Halland vill framför den återkoppling som kommer från den radiologiska verksamheten gällande SVF urinblåsecancer där fler CT-urografier än tidigare genomförs som inte anses som försvarbara utifrån ett radiologiskt perspektiv. Gällande SVF tjock-ändtarmscancer finns viss kritik mot kriteriet förändrade avföringsvanor som kan vara svårbedömt och leda till undersökningar som inte är motiverade. 4. Information och förankring 4.1 Patienter och närstående Förutom en förbättrad tillgänglighet ska införandet av SVF även skapa ökad nöjdhet hos patienterna genom bl.a. bättre information, mer delaktighet och kortare väntetider. a) Hur har landstinget involverat patient- och närståenderepresentanter i arbetet med handlingsplanen? Patientrepresentant har varit med vid framtagandet av handlingsplanen och har kunnat påverka innehållet i handlingsplanen via samverkan. b) Hur avser landstinget att fortsätta involvera patient- och närståenderepresentanter i arbetet med SVF? Patientrepresentanter finns för närvarande i vissa processteam och krav är ställt att patienter- och närstående ska involveras i samtliga processteam. Patientrepresentant finns ofta med på processledarmöten, koordinatorsmöte och kontaktsjuksköterskenätverksmöten. Patient- och närståendeutvecklingsråd på strategisk nivå är under utveckling. 4.2 Vårdens medarbetare Hur säkerställer landstinget att vårdens medarbetare har kännedom om standardiserade vårdförlopp? Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

288 8(11) Information om SVF har vid upprepade tillfällen hållits för samtliga medarbetare inom regionens verksamheter via interna informationskanaler så som AT/ST-introduktion intra/extranät, veckobrev, dialogmöten och APT. Specifik SVF-utbildning som inkluderat SVF Allvarliga ospecifika symtom har givits i samband med riktade besök på vårdcentralerna i regionen. Utbildningsinsatser ske kontinuerligt inom specialistvården där behov identifieras. I viss verksamhet är SVF en så stor del av den dagliga verksamheten att kunskap om SVF är en baskunskap som idag är grundläggande. 5. Uppföljning 5.1. Ledtider a) Hur säkerställer landstinget följsamheten till SVF så att registreringen sker på ett enhetligt sätt? T.ex. att koder för välgrundad misstanke och behandlingskoder sätts vid de tidpunkter som specificeras i vårdförloppsbeskrivningarna. Ett nätverk för Region Hallands koordinatorer finns som träffas minst två gånger varje år för att diskutera framför allt kodningsfrågor. Dessutom har antalet koordinatorer försökt hållas till så få medarbetare som möjligt för att hög kunskap i kodning ska kunna genereras. Regional koordinator har tät kontakt med samtliga koordinatorer för att säkra bland annat kodningen. Vid nya förlopp eller vid reviderade förlopp har regional koordinator initierat utbildning alternativ avstämning för kvalitetssäkring kring kodningsfrågor. För att ytterligare kvalitetssäkra kodning bildades förutom det nätverk som redan fanns, en referensgrupp med de mest vana koordinatorerna med uppgift att bland annat samarbetar med IT gällande kodningsfrågor. Registreringsanvisningar för varje förlopp är utarbetade och standardjournaler skapade som stöd i arbetet med kodning. Kvalitetssäkring sker också genom att utdata månatligen följs upp i vårt uppföljningsstöd Business object (BO) och koordinatorerna har uppdrag att månadsvis kontrollera i rapporterna att registreringen stämmer, detta i samverkan med Regionkontoret i Region Halland. Region Halland deltar i det nationella nätverket för utdata. b) Hur säkerställer landstinget att alla SVF får fullständig registrering av nationella mätpunkter oavsett vem som utför vården? Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

289 9(11) I Region Halland sätts koderna i journalsystemet och samma journalsystem finns både i primärvården och i specialistvården. Detta innebär att koordinatorerna sätter koderna oavsett vart patienten vårdas inom Region Halland. När patienten överförs till annan region för behandling försvinner den möjligheten till fullständig registrering efter designen av kodningen nationellt är konstruerat på detta sätt. Eftersom den behandlande regionen rapporterar de halländska patienterna som behandlas i respektive region kan ledtider följas i den nationella databasen för dessa patienter. c) Hur avser landstinget att följa upp och använda resultaten av de nuvarande nationella mätpunkterna i det fortsatta arbetet med de införda standardiserade vårdförloppen? Uppföljningen sker sedan tidigare med månadsrapporter utifrån kodning både till processledare och till förvaltnings- och verksamhetsledningar med hjälp av uppföljningsstödet BO. Förbättringar och utveckling sker kontinuerligt i rapporteringen efter behov som framkommer. 5.2 PREM-enkäten Hur avser landstinget att analysera och tillgodogöra sig resultaten av den PREMenkät som ska användas för de 28 standardiserade vårdförlopp som infördes ? Planerar landstinget att använda sig av PREM-enkäten till de SVF som införs 2018? Resultatet av PREM används huvudsakligen inom respektive process för att förbättra och utveckla. De resultat från PREM som har funnits under 2017 har delgetts respektive processledare inklusive ledningen. En analys kommer också att göras på övergripande nivå vilket också har genomförts under tidigare år i Region Halland. Möjligtvis kommer PREM-enkäten att användas i slutet av 2018 för de SVF som implementeras under Planering för fortsatt arbete efter Fortsatt arbete Målet för de årliga överenskommelserna är att de insatser som ingår ska bli en integrerad del av landstingens ordinarie verksamhet och att resultaten av arbetet ska bli tydliga, för både landstingen och för invånare och patienter. Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

290 10(11) Hur arbetar landstinget med att säkerställa att användningen av standardiserade vårdförlopp fortsätter efter 2018? Region Hallands hälso- och sjukvårdsstrategi som är en ledstång i allt arbete som skall prioriteras framöver, gör att Region Halland fokuserar ytterligare på regionövergripande processer som en avgörande del i regionens utvecklingsarbete. De regionövergripande processerna är en prioriterad grundbult i all verksamhet, både ut ifrån perspektiven kunskapsstyrning, resultatuppföljning med följande utvecklingsarbete och delaktighet. Processledarna som leder de regionövergripande processerna i Region Halland har representanter från samtliga berörda verksamheter i processteamen. SVF är en viktig befintlig komponent i de regionövergripande cancerprocesserna som stämmer väl överens med strategin. Region Hallands utvecklingsarbete som bland annat handlar om förändrade arbetssätt kommer även omfatta de regionövergripande processerna. Ledtider och annan kvalitetsdata från cancerprocesser/svf rapporteras och följes som en garant för fortsatt integration i ordinarie verksamhet. Det regionövergripande vårdprocessarbetet har under 2017 inkluderat andra diagnoser än cancer, så som Stroke, Astma/KOL och hjärtsjukvård. Under 2018 integreras fler diagnoser exempelvis psykiatriska diagnoser till de regionövergripande. Den nationella kunskapsstyrningen som förväntas utvecklas kommer att ytterligare säkra att processarbete och SVF ingår i ordinarie verksamhet. Planering pågår nu för att överföra SVF från en satsning till ordinarie förvaltningsuppdrag. Primärvården i Region Halland har fått i uppdrag att säkerställa att SVF förvaltas i ordinarie verksamhet via en förvaltningsmodell för SVF. Samma uppdrag kommer att ges till specialistvården, både till Hallands sjukhus och till Ambulans, diagnostik och hälsa. Regionkontoret som är ett fortsatt stöd till de regionövergripande processerna ska tillse att en förvaltningsmodell SVF för regionkontoret implementeras. 6.2 Mål för 2020 År 2020 är målet att 70 procent av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas via ett SVF (se beräkningsunderlag) och 80 procent av dessa patienter ska gå igenom respektive SVF inom utsatta maximala tidsgränser. Regeringen avser att följa utvecklingen. a) Hur bedömer landstinget sitt nuläge och vilka förändringar ser landstingen att de kommer att behöva göra avseende t.ex. infrastruktursatsningar och kompetensförstärkning för att kunna nå upp till målet För ett antal processer är redan målen 70 % respektive 80 % nådda. Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

291 11(11) Kapaciteter kommer att behöva ökas inom operationsverksamheten, urologin, lungmedicin, skopiverksamheten och radiologin i Region Halland. Kompetensförstärkning krävs framför allt inom skopiverksamheten och inom radiologin för att öka kapaciteten. Behovet av endoskopiverksamheten kommer dessutom öka ytterligare om screening för tjock- och ändtarmscancer initieras framöver. Ytterligare datortomografikapacitet kommer att behövas. Fortsatt utveckling av NGS (new genome sequencing) ses framöver som viktigt komponent i laboratorieverksamheten. Ett diagnostiskt spår kommer att kunna förbättra flöden i flera processer vilket för närvarande utreds. MDK-verksamheten i Region Halland behöver strategiskt ses över framöver. Kontinuerliga utbildningsinsatser inom primärvården kommer att behövas då allmänläkarnas kontakter med patienter med vissa cancerrelaterade symtom samt SVF AOS är mindre frekvent förekommande. b) För vilka diagnoser bedömer landstinget att det kommer att krävas störst insatser för att uppnå 2020-målet? Störst utmaningar ses inom urologiska cancerdiagnoser och lungcancer. Med anledning av förmodad kommande screening inom tjock- och ändtarmscancer är kapaciteten inom endoskopiverksamheten avgörande för att nå målen c) Vilka insatser planerar landstinget för dessa diagnoser? Rekrytering av medarbetare med specifika kompetenser pågår, utveckling av nya arbetssätt för att öka kapaciteter pågår och vårdgarantiavtal säkerställs. Den verksamhetsnära utvecklingen sker i respektive process. Processledarna kommer att under 2018 fortsätta att fokusera på flaskhalsar i processerna. Ledningen för specialistvården följer ledtider och fokuserar på att rekrytera och hitta nya arbetssätt för att öka kapaciteten. Regionkontoret Ann-Sofi Isaksson Verksamhetschef kvalitet Bitr Hälso-och sjukvårdsdirektör Adress: Region Halland, Box 517, Halmstad. Besöksadress: Södra vägen 9. Tfn: Fax: E-post: regionen@regionhalland.se. Webb: Org.nr:

292 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Kungsbacka 7 Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 LN KBA Beslut Kungsbackanämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen 2020 Ärendet Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Förslag till beslut Kungsbackanämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen 2020 Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, ramar för kunskapsunderlag inför budget 2020 Expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

293 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Kungsbacka Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

294 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer LN KBA Förvaltning Verksamhet/avdelning Katrin Håkansson Nämndtjänsteman Lokala nämnden Kungsbacka Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Förslag till beslut Kungsbackanämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen 2020 Sammanfattning Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbetet med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Bakgrund Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Kunskapsunderlaget syftar till ett lyfta fram ett visst ämnesområde eller en viss problematik som de lokala nämnderna uppfattar som särskilt angelägen att arbeta vidare med. Kunskapsunderlaget utgår från lokala nämnders grunduppdrag, varför fokus i ämnesval ligger på en jämlik

295 hälsa, social hållbarhet, gränsöverskridande samverkan med utgångspunkt i barn och ungas livssituation. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Detta arbete resulterade i en rapport där resultatet från dialogerna presenterades tillsammans med ett kortare faktaunderlag, samt där ett antal åtgärdsförslag presenterades. Dessa åtgärdsförslag togs fram utifrån resultatet av dialogerna som genomförts och belyste olika svårigheter som behöver arbetas vidare med för att unga som har en psykisk ohälsa ska få snabbare och mer kvalitativ hjälp med sitt mående. Det som var gemensamt för åtgärdsförslagen var att de behöver genomföras genom gränsöverskridande samverkan såväl som internt i den egna organisationen för att de ska ge de effekter som eftersträvas. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp för att öka möjligheterna att reella, positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd. De lokala nämndernas förvaltningar fick därmed i uppdrag att titta vidare på gruppen mångbesökare med psykisk ohälsa inom vården, och hur man skulle kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande med denna grupp för att undvika att de blir mångbesökare. Mångbesökare En mångbesökare definieras som en individ med fyra eller fler besök inom vården under en tolvmånadersperiod. Gruppen är inte åldersspecifik utan mångbesökare förekommer i de flesta åldersgrupper. Mångbesökare utgör som grupp ca 3-5 % av befolkningen och svarar för % av allmänläkarbesöken. De står också för en förhöjd andel akutvårdsbesök och specialistvårdsbesök. Mångbesökare som grupp kännetecknas av att de ofta har en svag känsla av sammanhang, att de är socialt och ekonomiskt utsatta samt att de oftare än andra drabbas av sjukdomar, kriser och trauman. Individerna har en reducerad förmåga att hantera stress, varför stressfulla livshändelser oftare resulterar i långtidssjukskrivning. När individerna drabbas av stress och trauman av olika slag påverkas hälsan vilket försämrar immunförsvaret. Det medför att individen lättare får till exempel infektioner och sjukdomar. Förenklat kan gruppen med mångbesökare delas in i två grupper, nämligen gruppen med hög biomedicinsk komplexitet och gruppen med låg biomedicinsk komplexitet men med hög psykosocial komplexitet. I gruppen med hög biomedicinsk komplexitet finns patienter som har en svår eller en kronisk sjukdom och som behöver mycket vård och behandling. I gruppen med låg biomedicins komplexitet men med hög psykosocial komplexitet finns patienter som har en förhållandevis god fysisk hälsa men som behöver mycket stöd utifrån sin

296 psykosociala hälsa. I en kartläggning som gjordes 2013 kring den procent patienter inom primärvården som besökte vården mest under en tolvmånadersperiod inom Region Halland konstaterades att 42 % utgjorde mångbesökare med hög psykosocial komplexitet som sin huvudproblematik. Av dessa utgjordes en majoritet av kvinnor, och man kunde också se att andelen män med psykosocial problematik steg först betydligt senare i livet. Förslag på målgrupp och syfte Målgruppen för kunskapsunderlaget inför budget 2020 föreslås vara unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården, med syfte att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare inom vården. Tidplan Februari Mars Maj Samtliga lokala nämnder beslutar kring ifall man kan ställa sig bakom ramarna för kunskapsunderlag inför budget Avstämning i Länspresidiet. Rapportering till nämnderna kring arbetets status. Slutavstämning i Länspresidiet.

297 Juni Beslut i samtliga lokala nämnder kring huruvida man kan ställa sig bakom kunskapsunderlaget inför budget 2020 och skicka det vidare till regionstyrelsens utskott. September Länspresidiet överlämnar kunskapsunderlaget till regionstyrelsens utskott i samband med ett dialogmöte. Regionkontoret Jörgen Preuss Tillförordnad regiondirektör Katrin Håkansson Nämndtjänsteman Beslutet expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård

298 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Varberg 8 Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 LN VBG Beslut Varbergsnämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Ärendet Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande mål och budgetprocess till regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför mål och budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbeta med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Förslag till beslut Varbergsnämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse kunskapsunderlag mål och budget 2020 Expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

299 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Varberg Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och skola Gemensam nämnd för hjälpmedel och hemsjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

300 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer LN VBG Regionkontoret Social hållbarhet Camilla Karlsson Nämndtjänsteman Lokala nämnden Varberg Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Förslag till beslut Varbergsnämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget Sammanfattning Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande mål och budgetprocess till regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför mål och budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbeta med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Bakgrund uppfattar som särskilt angelägen att arbeta vidare med. Kunskapsunderlaget utgår från lokala nämnders grunduppdrag, varför fokus i ämnesval ligger på en jämlik hälsa, social hållbarhet, gränsöverskridande samverkan med utgångspunkt i barn och ungas livssituation.

301 Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Detta arbete resulterade i en rapport där resultatet från dialogerna presenterades tillsammans med ett kortare faktaunderlag, samt där ett antal åtgärdsförslag presenterades. Dessa åtgärdsförslag togs fram utifrån resultatet av dialogerna som genomförts och belyste olika svårigheter som behöver arbetas vidare med för att unga som har en psykisk ohälsa ska få snabbare och mer kvalitativ hjälp med sitt mående. Det som var gemensamt för åtgärdsförslagen var att de behöver genomföras genom gränsöverskridande samverkan såväl som internt i den egna organisationen för att de ska ge de effekter som eftersträvas. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp för att öka möjligheterna att reella, positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd. De lokala nämndernas förvaltningar fick därmed i uppdrag att titta vidare på gruppen mångbesökare med psykisk ohälsa inom vården, och hur man skulle kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande med denna grupp för att undvika att de blir mångbesökare. Mellanrubrik En mångbesökare definieras som en individ med fyra eller fler besök inom vården under en tolvmånadersperiod. Gruppen är inte åldersspecifik utan mångbesökare förekommer i de flesta åldersgrupper. Mångbesökare utgör som grupp ca 3-5 % av befolkningen och svarar för % av allmänläkarbesöken. De står också för en förhöjd andel akutvårdsbesök och specialistvårdsbesök. Mångbesökare som grupp kännetecknas av att de ofta har en svag känsla av sammanhang, att de är socialt och ekonomiskt utsatta samt att de oftare än andra drabbas av sjukdomar, kriser och trauman. Individerna har en reducerad förmåga att hantera stress, varför stressfulla livshändelser oftare resulterar i långtidssjukskrivning. När individerna drabbas av stress och trauman av olika slag påverkas hälsan vilket försämrar immunförsvaret. Det medför att individen lättare får till exempel infektioner och sjukdomar. Förenklat kan gruppen med mångbesökare delas in i två grupper, nämligen gruppen med hög biomedicinsk komplexitet och gruppen med låg biomedicinsk komplexitet men med hög psykosocial komplexitet. I gruppen med hög biomedicinsk komplexitet finns patienter som har en svår eller en kronisk sjukdom och som behöver mycket vård och behandling. I gruppen med låg biomedicins komplexitet men med hög psykosocial komplexitet finns patienter som har en förhållandevis god fysisk hälsa men som behöver mycket stöd utifrån sin psykosociala hälsa.

302 I en kartläggning som gjordes 2013 kring den procent patienter inom primärvården som besökte vården mest under en tolvmånadersperiod inom Region Halland konstaterades att 42% utgjorde mångbesökare med hög psykosocial komplexitet som sin huvudproblematik. Av dessa utgjordes en majoritet av kvinnor, och man kunde också se att andelen män med psykosocial problematik steg först betydligt senare i livet. Förslag på målgrupp och syfte Målgruppen för kunskapsunderlaget inför budget 2020 föreslås vara unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården, med syfte att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare inom vården. Tidplan Februari Mars Maj Samtliga lokala nämnder beslutar kring ifall man kan ställa sig bakom ramarna för kunskapsunderlag inför budget Avstämning i Länspresidiet. Rapportering till nämnderna kring arbetets status. Slutavstämning i Länspresidiet.

303 Juni Beslut i samtliga lokala nämnder kring huruvida man kan ställa sig bakom kunskapsunderlaget inför budget 2020 och skicka det vidare till Regionstyrelsens arbetsutskott. September Länspresidiet överlämnar kunskapsunderlaget till Regionstyrelsens arbetsutskott i samband med ett dialogmöte. Regionkontoret Jörgen Preuss Tillförordnad Regiondirektör Camilla Karlsson Nämndtjänsteman Bilaga: Beslutet ska skickas till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och skola Gemensam nämnd för hjälpmedel och hemsjukvård

304 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Halmstad 8 Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 LN HSTD Beslut Halmstadsnämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Ärendet Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Förslag till beslut Halmstadsnämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, ramar för kunskapsunderlag inför budget Expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Tillväxtutskottet Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

305 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Halmstad Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

306 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer LN HSTD Regionkontoret Social hållbarhet Janet Harrysson Nämndtjänsteman Lokala nämnden Halmstad Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Förslag till beslut Halmstadsnämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Sammanfattning Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Bakgrund Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Kunskapsunderlaget syftar till ett lyfta fram ett visst ämnesområde eller en viss problematik som de lokala nämnderna uppfattar som särskilt angelägen att arbeta vidare med. Kunskapsunderlaget utgår från lokala nämnders grunduppdrag, varför fokus i ämnesval ligger på en jämlik

307 [Skriv text] hälsa, social hållbarhet, gränsöverskridande samverkan med utgångspunkt i barn och ungas livssituation. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Detta arbete resulterade i en rapport där resultatet från dialogerna presenterades tillsammans med ett kortare faktaunderlag, samt där ett antal åtgärdsförslag presenterades. Dessa åtgärdsförslag togs fram utifrån resultatet av dialogerna som genomförts och belyste olika svårigheter som behöver arbetas vidare med för att unga som har en psykisk ohälsa ska få snabbare och mer kvalitativ hjälp med sitt mående. Det som var gemensamt för åtgärdsförslagen var att de behöver genomföras genom gränsöverskridande samverkan såväl som internt i den egna organisationen för att de ska ge de effekter som eftersträvas. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp för att öka möjligheterna att reella, positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd. De lokala nämndernas förvaltningar fick därmed i uppdrag att titta vidare på gruppen mångbesökare med psykisk ohälsa inom vården, och hur man skulle kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande med denna grupp för att undvika att de blir mångbesökare. Mångbesökare En mångbesökare definieras som en individ med fyra eller fler besök inom vården under en tolvmånadersperiod. Gruppen är inte åldersspecifik utan mångbesökare förekommer i de flesta åldersgrupper. Mångbesökare utgör som grupp ca 3-5 % av befolkningen och svarar för % av allmänläkarbesöken. De står också för en förhöjd andel akutvårdsbesök och specialistvårdsbesök. Mångbesökare som grupp kännetecknas av att de ofta har en svag känsla av sammanhang, att de är socialt och ekonomiskt utsatta samt att de oftare än andra drabbas av sjukdomar, kriser och trauman. Individerna har en reducerad förmåga att hantera stress, varför stressfulla livshändelser oftare resulterar i långtidssjukskrivning. När individerna drabbas av stress och trauman av olika slag påverkas hälsan vilket försämrar immunförsvaret. Det medför att individen lättare får till exempel infektioner och sjukdomar. Förenklat kan gruppen med mångbesökare delas in i två grupper, nämligen gruppen med hög biomedicinsk komplexitet och gruppen med låg biomedicinsk komplexitet men med hög psykosocial komplexitet. I gruppen med hög biomedicinsk komplexitet finns patienter som har en svår eller en kronisk sjukdom och som behöver mycket vård och behandling. I gruppen med låg biomedicins komplexitet men med hög psykosocial komplexitet finns patienter som

308 [Skriv text] har en förhållandevis god fysisk hälsa men som behöver mycket stöd utifrån sin psykosociala hälsa. I en kartläggning som gjordes 2013 kring den procent patienter inom primärvården som besökte vården mest under en tolvmånadersperiod inom Region Halland konstaterades att 42 % utgjorde mångbesökare med hög psykosocial komplexitet som sin huvudproblematik. Av dessa utgjordes en majoritet av kvinnor, och man kunde också se att andelen män med psykosocial problematik steg först betydligt senare i livet. Förslag på målgrupp och syfte Målgruppen för kunskapsunderlaget inför budget 2020 föreslås vara unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården, med syfte att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare inom vården. Tidplan Februari Mars Maj Samtliga lokala nämnder beslutar kring ifall man kan ställa sig bakom ramarna för kunskapsunderlag inför budget Avstämning i Länspresidiet. Rapportering till nämnderna kring arbetets status. Slutavstämning i Länspresidiet.

309 [Skriv text] Juni Beslut i samtliga lokala nämnder kring huruvida man kan ställa sig bakom kunskapsunderlaget inför budget 2020 och skicka det vidare till Regionstyrelsens arbetsutskott. September Länspresidiet överlämnar kunskapsunderlaget till Regionstyrelsens Arbetsutskott i samband med ett dialogmöte. Regionkontoret Jörgen Preuss Tillförordnad regiondirektör Janet Harrysson Nämndtjänsteman Beslutet expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård

310 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Varberg 8 Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 LN VBG Beslut Varbergsnämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Ärendet Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande mål och budgetprocess till regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför mål och budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbeta med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Förslag till beslut Varbergsnämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse kunskapsunderlag mål och budget 2020 Expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

311 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Varberg Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och skola Gemensam nämnd för hjälpmedel och hemsjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

312 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer LN VBG Regionkontoret Social hållbarhet Camilla Karlsson Nämndtjänsteman Lokala nämnden Varberg Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Förslag till beslut Varbergsnämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget Sammanfattning Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande mål och budgetprocess till regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till regionstyrelsens utskott, denna gång som ett inspel inför mål och budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbeta med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Bakgrund uppfattar som särskilt angelägen att arbeta vidare med. Kunskapsunderlaget utgår från lokala nämnders grunduppdrag, varför fokus i ämnesval ligger på en jämlik hälsa, social hållbarhet, gränsöverskridande samverkan med utgångspunkt i barn och ungas livssituation.

313 Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Detta arbete resulterade i en rapport där resultatet från dialogerna presenterades tillsammans med ett kortare faktaunderlag, samt där ett antal åtgärdsförslag presenterades. Dessa åtgärdsförslag togs fram utifrån resultatet av dialogerna som genomförts och belyste olika svårigheter som behöver arbetas vidare med för att unga som har en psykisk ohälsa ska få snabbare och mer kvalitativ hjälp med sitt mående. Det som var gemensamt för åtgärdsförslagen var att de behöver genomföras genom gränsöverskridande samverkan såväl som internt i den egna organisationen för att de ska ge de effekter som eftersträvas. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp för att öka möjligheterna att reella, positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd. De lokala nämndernas förvaltningar fick därmed i uppdrag att titta vidare på gruppen mångbesökare med psykisk ohälsa inom vården, och hur man skulle kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande med denna grupp för att undvika att de blir mångbesökare. Mellanrubrik En mångbesökare definieras som en individ med fyra eller fler besök inom vården under en tolvmånadersperiod. Gruppen är inte åldersspecifik utan mångbesökare förekommer i de flesta åldersgrupper. Mångbesökare utgör som grupp ca 3-5 % av befolkningen och svarar för % av allmänläkarbesöken. De står också för en förhöjd andel akutvårdsbesök och specialistvårdsbesök. Mångbesökare som grupp kännetecknas av att de ofta har en svag känsla av sammanhang, att de är socialt och ekonomiskt utsatta samt att de oftare än andra drabbas av sjukdomar, kriser och trauman. Individerna har en reducerad förmåga att hantera stress, varför stressfulla livshändelser oftare resulterar i långtidssjukskrivning. När individerna drabbas av stress och trauman av olika slag påverkas hälsan vilket försämrar immunförsvaret. Det medför att individen lättare får till exempel infektioner och sjukdomar. Förenklat kan gruppen med mångbesökare delas in i två grupper, nämligen gruppen med hög biomedicinsk komplexitet och gruppen med låg biomedicinsk komplexitet men med hög psykosocial komplexitet. I gruppen med hög biomedicinsk komplexitet finns patienter som har en svår eller en kronisk sjukdom och som behöver mycket vård och behandling. I gruppen med låg biomedicins komplexitet men med hög psykosocial komplexitet finns patienter som har en förhållandevis god fysisk hälsa men som behöver mycket stöd utifrån sin psykosociala hälsa.

314 I en kartläggning som gjordes 2013 kring den procent patienter inom primärvården som besökte vården mest under en tolvmånadersperiod inom Region Halland konstaterades att 42% utgjorde mångbesökare med hög psykosocial komplexitet som sin huvudproblematik. Av dessa utgjordes en majoritet av kvinnor, och man kunde också se att andelen män med psykosocial problematik steg först betydligt senare i livet. Förslag på målgrupp och syfte Målgruppen för kunskapsunderlaget inför budget 2020 föreslås vara unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården, med syfte att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare inom vården. Tidplan Februari Mars Maj Samtliga lokala nämnder beslutar kring ifall man kan ställa sig bakom ramarna för kunskapsunderlag inför budget Avstämning i Länspresidiet. Rapportering till nämnderna kring arbetets status. Slutavstämning i Länspresidiet.

315 Juni Beslut i samtliga lokala nämnder kring huruvida man kan ställa sig bakom kunskapsunderlaget inför budget 2020 och skicka det vidare till Regionstyrelsens arbetsutskott. September Länspresidiet överlämnar kunskapsunderlaget till Regionstyrelsens arbetsutskott i samband med ett dialogmöte. Regionkontoret Jörgen Preuss Tillförordnad Regiondirektör Camilla Karlsson Nämndtjänsteman Bilaga: Beslutet ska skickas till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och skola Gemensam nämnd för hjälpmedel och hemsjukvård

316 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Hylte 11 Kunskapsunderlag mål och budget inför budget 2020 LN HY Beslut Hyltenämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Ärendet Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Förslag till beslut Hyltenämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, arbete med kunskapsunderlag inför mål och budget Expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

317 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Hylte Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

318 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer LN HY Regionkontoret Social hållbarhet Janet Harrysson Nämndtjänsteman Lokala nämnden Hylte Arbete med kunskapsunderlag inför mål och budget 2020 Förslag till beslut Hyltenämnden beslutar att: -fortsätta arbetet efter framtagen plan för genomförande -godkänna och anteckna den lämnade informationen till protokollet Sammanfattning Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Under sammanträdet diskuteras nuläget i processen och planen för det fortsatta arbetet. Bakgrund

319 [Skriv text] Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Kunskapsunderlaget syftar till ett lyfta fram ett visst ämnesområde eller en viss problematik som de lokala nämnderna uppfattar som särskilt angelägen att arbeta vidare med. Kunskapsunderlaget utgår från lokala nämnders grunduppdrag, varför fokus i ämnesval ligger på en jämlik hälsa, social hållbarhet, gränsöverskridande samverkan med utgångspunkt i barn och ungas livssituation. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Detta arbete resulterade i en rapport där resultatet från dialogerna presenterades tillsammans med ett kortare faktaunderlag, samt där ett antal åtgärdsförslag presenterades. Dessa åtgärdsförslag togs fram utifrån resultatet av dialogerna som genomförts och belyste olika svårigheter som behöver arbetas vidare med för att unga som har en psykisk ohälsa ska få snabbare och mer kvalitativ hjälp med sitt mående. Det som var gemensamt för åtgärdsförslagen var att de behöver genomföras genom gränsöverskridande samverkan såväl som internt i den egna organisationen för att de ska ge de effekter som eftersträvas. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp för att öka möjligheterna att reella, positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd. De lokala nämndernas förvaltningar fick därmed i uppdrag att titta vidare på gruppen mångbesökare med psykisk ohälsa inom vården, och hur man skulle kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande med denna grupp för att undvika att de blir mångbesökare. Mångbesökare En mångbesökare definieras som en individ med fyra eller fler besök inom vården under en tolvmånadersperiod. Gruppen är inte åldersspecifik utan mångbesökare förekommer i de flesta åldersgrupper. Mångbesökare utgör som grupp ca 3-5 % av befolkningen och svarar för % av allmänläkarbesöken. De står också för en förhöjd andel akutvårdsbesök och specialistvårdsbesök. Mångbesökare som grupp kännetecknas av att de ofta har en svag känsla av sammanhang, att de är socialt och ekonomiskt utsatta samt att de oftare än andra drabbas av sjukdomar, kriser och trauman. Individerna har en reducerad förmåga att hantera stress, varför stressfulla livshändelser oftare resulterar i långtidssjukskrivning. När individerna drabbas av stress och trauman av olika slag påverkas hälsan vilket försämrar immunförsvaret. Det medför att individen lättare får till exempel infektioner och sjukdomar. Förenklat kan gruppen med mångbesökare delas in i två grupper, nämligen gruppen med hög biomedicinsk komplexitet och gruppen med låg biomedicinsk komplexitet

320 [Skriv text] men med hög psykosocial komplexitet. I gruppen med hög biomedicinsk komplexitet finns patienter som har en svår eller en kronisk sjukdom och som behöver mycket vård och behandling. I gruppen med låg biomedicins komplexitet men med hög psykosocial komplexitet finns patienter som har en förhållandevis god fysisk hälsa men som behöver mycket stöd utifrån sin psykosociala hälsa. I en kartläggning som gjordes 2013 kring den procent patienter inom primärvården som besökte vården mest under en tolvmånadersperiod inom Region Halland konstaterades att 42 % utgjorde mångbesökare med hög psykosocial komplexitet som sin huvudproblematik. Av dessa utgjordes en majoritet av kvinnor, och man kunde också se att andelen män med psykosocial problematik steg först betydligt senare i livet. Förslag på målgrupp och syfte Målgruppen för kunskapsunderlaget inför budget 2020 föreslås vara unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården, med syfte att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare inom vården. Tidplan Februari Samtliga lokala nämnder beslutar kring ifall man kan ställa sig bakom ramarna för kunskapsunderlag inför budget 2020.

321 [Skriv text] Mars Maj Juni Avstämning i Länspresidiet. Rapportering till nämnderna kring arbetets status. Slutavstämning i Länspresidiet. Beslut i samtliga lokala nämnder kring huruvida man kan ställa sig bakom kunskapsunderlaget inför budget 2020 och skicka det vidare till Regionstyrelsens arbetsutskott. September Länspresidiet överlämnar kunskapsunderlaget till Regionstyrelsens Arbetsutskott i samband med ett dialogmöte. Regionkontoret Jörgen Preuss Tillförordnad regiondirektör Janet Harrysson Nämndtjänsteman Click here to enter text. Klicka här för att fylla i vilka beslutet ska skickas till

322 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Laholm 7 Lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 LN LHM Beslut Laholmsnämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Ärendet Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Förslag till beslut Laholmsnämnden beslutar att ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, ramar för kunskapsunderlag inför budget 2020 Expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 1(2)

323 Protokoll Sammanträdesdatum Lokala nämnden Laholm Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård Ordförandes sign Justerares sign Utdragsbestyrkande 2(2)

324 TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer LN LHM Förvaltning Verksamhet/avdelning Katrin Håkansson Nämndtjänsteman Lokala nämnden Laholm Ramar för lokala nämnders kunskapsunderlag inför budget 2020 Förslag till beslut Laholmsnämnden beslutar att: - ställa sig bakom föreslagen inriktning för lokala nämnders kunskapsunderlag inför mål och budgetprocessen Sammanfattning Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp. Utifrån detta föreslås de lokala nämnderna att besluta att under 2018 ta fram ett kunskapsunderlag som fokuserar på målgruppen unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården med syftet att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare. Bakgrund Lokala nämnder lämnar årligen ett kunskapsunderlag inför kommande budgetprocess till Regionstyrelsens arbetsutskott. Kunskapsunderlaget syftar till ett lyfta fram ett visst ämnesområde eller en viss problematik som de lokala nämnderna uppfattar som särskilt angelägen att arbeta vidare med. Kunskapsunderlaget utgår från lokala nämnders grunduppdrag, varför fokus i ämnesval ligger på en jämlik

325 [Skriv text] hälsa, social hållbarhet, gränsöverskridande samverkan med utgångspunkt i barn och ungas livssituation. Under 2017 genomförde de lokala nämnderna ett omfattande dialogarbete där man samtalade med såväl unga som verksamhetsföreträdare om ungas psykiska hälsa och livssituation. Detta arbete resulterade i en rapport där resultatet från dialogerna presenterades tillsammans med ett kortare faktaunderlag, samt där ett antal åtgärdsförslag presenterades. Dessa åtgärdsförslag togs fram utifrån resultatet av dialogerna som genomförts och belyste olika svårigheter som behöver arbetas vidare med för att unga som har en psykisk ohälsa ska få snabbare och mer kvalitativ hjälp med sitt mående. Det som var gemensamt för åtgärdsförslagen var att de behöver genomföras genom gränsöverskridande samverkan såväl som internt i den egna organisationen för att de ska ge de effekter som eftersträvas. Denna rapport med tillhörande åtgärdsförslag överlämnades till Regionstyrelsens arbetsutskott i september 2017 som ett inspel inför budget I september 2018 ska lokala nämnder återigen lämna över ett kunskapsunderlag till Regionstyrelsens arbetsutskott, denna gång som ett inspel inför budget Då de lokala nämnderna under 2017 konstaterade att det fanns stora behov för gruppen unga med psykisk ohälsa har det funnits en vilja att fortsätta arbete med kunskapsunderlag riktade mot denna specifika grupp för att öka möjligheterna att reella, positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd. De lokala nämndernas förvaltningar fick därmed i uppdrag att titta vidare på gruppen mångbesökare med psykisk ohälsa inom vården, och hur man skulle kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande med denna grupp för att undvika att de blir mångbesökare. Mångbesökare En mångbesökare definieras som en individ med fyra eller fler besök inom vården under en tolvmånadersperiod. Gruppen är inte åldersspecifik utan mångbesökare förekommer i de flesta åldersgrupper. Mångbesökare utgör som grupp ca 3-5 % av befolkningen och svarar för % av allmänläkarbesöken. De står också för en förhöjd andel akutvårdsbesök och specialistvårdsbesök. Mångbesökare som grupp kännetecknas av att de ofta har en svag känsla av sammanhang, att de är socialt och ekonomiskt utsatta samt att de oftare än andra drabbas av sjukdomar, kriser och trauman. Individerna har en reducerad förmåga att hantera stress, varför stressfulla livshändelser oftare resulterar i långtidssjukskrivning. När individerna drabbas av stress och trauman av olika slag påverkas hälsan vilket försämrar immunförsvaret. Det medför att individen lättare får till exempel infektioner och sjukdomar. Förenklat kan gruppen med mångbesökare delas in i två grupper, nämligen gruppen med hög biomedicinsk komplexitet och gruppen med låg biomedicinsk komplexitet men med hög psykosocial komplexitet. I gruppen med hög biomedicinsk komplexitet finns patienter som har en svår eller en kronisk sjukdom och som behöver mycket vård och behandling. I gruppen med låg biomedicins komplexitet men med hög psykosocial komplexitet finns patienter som

326 [Skriv text] har en förhållandevis god fysisk hälsa men som behöver mycket stöd utifrån sin psykosociala hälsa. I en kartläggning som gjordes 2013 kring den procent patienter inom primärvården som besökte vården mest under en tolvmånadersperiod inom Region Halland konstaterades att 42% utgjorde mångbesökare med hög psykosocial komplexitet som sin huvudproblematik. Av dessa utgjordes en majoritet av kvinnor, och man kunde också se att andelen män med psykosocial problematik steg först betydligt senare i livet. Förslag på målgrupp och syfte Målgruppen för kunskapsunderlaget inför budget 2020 föreslås vara unga som riskerar att bli mångbesökare inom vården, med syfte att undersöka hur man kan arbeta hälsofrämjande och förebyggande med psykisk hälsa för att undvika att unga blir mångbesökare inom vården. Tidplan Februari Mars Maj Samtliga lokala nämnder beslutar kring ifall man kan ställa sig bakom ramarna för kunskapsunderlag inför budget Avstämning i Länspresidiet. Rapportering till nämnderna kring arbetets status. Slutavstämning i Länspresidiet.

327 [Skriv text] Juni Beslut i samtliga lokala nämnder kring huruvida man kan ställa sig bakom kunskapsunderlaget inför budget 2020 och skicka det vidare till Regionstyrelsens arbetsutskott. September Länspresidiet överlämnar kunskapsunderlaget till Regionstyrelsens arbetsutskott i samband med ett dialogmöte. Regionkontoret Jörgen Preuss Tillförordnad regiondirektör Katrin Håkansson Nämndtjänsteman Beslutet expedieras till Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsutskottet Tillväxtutskottet Driftnämnd Närsjukvård Driftnämnd Psykiatri Driftnämnd Hallands sjukhus Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Driftnämnd Kultur och Skola Gemensam nämnd för Hjälpmedel och Hemsjukvård

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346

347

348

349

350 Dnr: RHR D BÄSTA LIVSPLATSEN Region Halland TID: PLATS: PwC:s lokaler, Halmstad Närvarande:J an-erik Martinsen Gösta Gustafsson Lena Olofsdotter Eva Hudin Lars Gustafsson Sekr Kerstin Sikander 2 Revisionsrapport Granskning av sjukresor PwC har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland och lekmannarevisorerna i Hallandstrafiken AB genomfört en granskning av sjuk.resor med syfte att undersöka om sjukreseverksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Revisionsobjekt i granskningen är Driftnämnd, Ambulans, diagnostik och, hälsa samt styrelsen för Hallandstrafiken AB. För nämnden respektive styrelsen skrivs separata rapporter. Denna missivskrivelse avser Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa. Utifrån resultatet i granskningen är vår sammanfattade bedömning att nämnden i stort säkerställer att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. I rapporten ges flera rekommendationer för att utveckla både ändamålsenlighet och effektivitet i sjukreseverksamheten. Bland annat finns behov av att förtydliga regelverket för sjukresor med syfte att skapa bättre förutsättningar för likvärdig bedömning vid utförande av sjukresetillstånd och vid beställning av sjukresor. Inom Hallandstrafiken har mer detaljerade direktiv utvecldats och för att minska risken för olika tolkningar och tillämpning är det viktigt att samtliga berörda parter har ett gemensamt regelverk att utgå ifrån. Utvecldingsbehov som framkommer i granskningen visar att förtydliganden behöver ske avseende vägledning för bedömning av patientens samlade hälsotillstånd och medicinska skäl vem som har rätt att utfärda sjukresetillstånd vilket färdsätt som bör nyttjas och hantering av sjukresetillstånd för asylsökande

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373 Revisorerna beslöt att översända rapporten till DN Ambulans, diagnostik och hälsa med begäran om svar senast om vilka åtgärder nämnden avser att vidta med anledning av resultatet i granskningen. l\o_,.._. l jan-erik Martinsen Lena Olofsdotter Bilaga: Revisionsrapp01t Granskning av sjukresor Svar sänds till: regionen@regionhalland.se 2

374 Revisionsrapport Granskning av sjukresor Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Peter Aschberg Remmi Gimborn Region Halland Januari 2018

375 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Innehåll 1. Sammanfattande bedömning Inledning Bakgrund Syfte och revisionsfråga Kontrollmål Avgränsning Metod Granskningsresultat Kontrollområde - Avtal Iakttagelser Bedömning kontrollmål 1 och Kontrollområde Tillståndsgivning Iakttagelser Bedömning kontrollmål 3 och Kontrollområde - Administration av sjukresa Iakttagelser Kommentarer till kontrollmål 5 8 och bedömning av kontrollmål Kontrollområde - Kvalitet Iakttagelser Bedömning kontrollmål 10 och Kontrollområde - Uppföljning och intern kontroll Iakttagelser Bedömning kontrollmål 12 och Revisionell bedömning Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

376 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 1. Sammanfattande bedömning Utifrån en bedömning av risk och väsentlighet har Region Hallands revisorer och lekmannarevisorerna i 2017 års revisionsplan, beslutat att genomföra en granskning av sjukresor med syfte att undersöka om sjukreseverksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Revisionsobjekt i granskningen är Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa samt styrelsen för Hallandstrafiken AB (Hallandstrafiken). Följande revisionsrapport avser Driftnämnd Ambulans, diagnostik och hälsa (nämnden). Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Säkerställer nämnden att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Utifrån våra erfarenheter i granskningen är vårt sammanfattade svar och vår revisionella bedömning att nämnden i stort säkerställer att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Vår revisionella bedömning grundas i våra iakttagelser och bedömningar av elva stycken kontrollmål inom fyra kontrollområden. Nedan presenteras en sammanfattning av dessa tillsammans med bedömningen av kontrollmålen. Kontrollområden och tillhörande kontrollmål (KM) Bedömning Kontrollområde 1, Avtal Genom granskningen kan vi konstatera att det finns relevanta avtal mellan Region Halland och Hallandstrafiken och mellan Hallandstrafiken och trafikföretagen. På övergripande nivå finns enligt uppgift en överenskommelse (SLA) om samverkan mellan driftnämnd regionsservice och driftnämnd ADH men den reglerar enligt uppgift inte specifikt driftnämnd ADH:s köp av tjänster från gemensam administrativ service (GAS) för sjukreseverksamheten. Efterlevnaden av avtalet mellan Region Halland och Hallandstrafiken samt av samarbetet med GAS sker regelbundet i månadsvisa möten. Några påtagliga avvikelser från parterna bedöms inte föreligga utan samverkan och uppföljning handlar mer om ett kontinuerligt utvecklingsarbete. Ett nytt avtal mellan parterna är under utveckling och kommer att innehålla ytterligare krav som ska skapa förutsättningar för högre kvalitet och effektivitet i sjukreseverksamheten kopplat till kvalitet och effektivitet. KM 1 - Vilka avtal finns kopplade till sjukreseverksamheten? I allt väsentligt uppfyllt. KM 2 - På vilket sätt kontrolleras efterlevnaden av förekommande avtalsrelationer och vilka eventuella åtgärder vidtas vid avvikelser från avtalen? I allt väsentligt uppfyllt. Kontrollområde 2, Tillståndsgivning I regelverket med tillhörande checklista saknas vägledning för vårdgivarna avseende att bedöma patientens samlade hälsotillstånd som grund till likvärdig bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd. Granskningen visar även att det finns behov av att förtydliga regelverket, då det bl.a. inte anger vilken personal som har rätt att utförda sjukresetillstånd samt att praxis etablerats som inte anges i regelverket. Utfärdandet av sjukresetillstånd sker i dag manuellt, genom att vårdgivarna skickar blankett för sjukresetillstånden till GAS för vidare administration. Detta anges i intervjuerna vara ett utveck- Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

377 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. lingsområde med koppling till att digitalisera hanteringen. KM 3 - Finns det hos de medicinskt ansvariga vårdgivarna tillämpade rutiner, checklistor m.m. för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd så att en konsekvent bedömning, avseende utfärdande av sjukresetillstånd, säkerställs? KM 4 - Finns det något systemstöd för registrering av tillstånd för sjukresor som grund till vidare handläggning? Ej uppfyllt. Ej uppfyllt. Kontrollområde 3, Administration av sjukresor. Inom kontrollområdet bedöms endast kontrollmål 9, då de övriga kontrollmålen 5-8, som berör administrationen vid beställning och planering av sjukresor, helt ligger inom Hallandstrafikens ansvar. Kommentarer till kontrollmålen presenteras dock i rapporten. När det gäller kostnadsansvaret kan vi konstatera att det är tydligt att driftnämnd ADH har allt kostnadsansvar för sjukresor inom Region Halland. Nämnden har hållit sin budget de två senaste åren och vår bedömning är att det finns en tydlig bild av kostnadsutvecklingen inom området. Utöver den faktiska kostnadsuppföljningen följs den även indirekt av nämnden genom målvärdet för indikatorn linjetrafikens andel av taxi över kommungräns. Nämnden nådde år 2016 inte sitt målvärde på 25 %. KM 9 - Finns en tydlig bild av kostnadsansvar och kostnadsutveckling avseende sjukresor? Uppfyllt. Kontrollområde 4, Kvalitet Nämnden har inte genomfört några egna kundundersökningar avseende sjukreseverksamheten och det har heller inte genomförts av Hallandstrafiken. Sjukresenärernas bild av verksamheten grundas i stället främst på de synpunkter som inkommer till verksamheten och till Hallandstrafiken och som kommuniceras vidare vid samverkansmötena. För hanteringen av kundsynpunkterna används systemet Respons. På övergripande nivå framgår att det finns ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, där avvikelser och synpunkter med koppling till patientskada identifieras och registreras som grund till åtgärder och systematisk utveckling. Arbetet stöds av systemet Platina och med en dokumenterad rutin. KM 8 - På vilket sätt inhämtas brukarnas bild av trafiken och vilken bild finns av brukarnas uppfattning? KM 9 - Finns och används system för rapportering av incidenter och avvikelser? Kontrollområde 5, Uppföljning och intern kontroll Delvis uppfyllt. Uppfyllt. Vi kan konstatera att driftnämnd ADH har beslutat om system, anvisningar, rutiner för intern kontroll och uppföljning på övergripande nivå. Sjukresor följs upp löpande genom några nyckeltal men det har inte skett någon sammanställd redovisning av verksamheten, vilket nämns som ett utvecklingsområde. Sjukresor berörs inte i nämndens internkontrollplan men till viss del i nämndens uppföljning, enligt ovan, vilket ger nämnden viss insyn i verksamheten. Nämnden följer upp sin internkontrollplanen flera gånger per år, vilket är positivt. Kontrollmål 10 - Har nämnden beslutat om system, dokumenterade anvisningar och rutiner för uppföljning och intern kontroll rörande sjukresor? Kontrollmål 11 - Får nämnden regelbunden återrapportering av resultat från den interna kontrollen? I allt väsentligt uppfyllt. Uppfyllt. I granskningen framkommer några utvecklingsbehov som grund till att stärka ändamålsenlighet och effektivitet inom sjukreseverksamheten. Flera av dessa bedömer vi är kända Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

378 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. och förbättringsåtgärder kommer enligt uppgift att vidtas av nämnden själv eller i samverkan med Region Halland. Nämnden behöver dock säkerställa att detta också sker. Utifrån våra erfarenheter i granskningen lämnar vi följande rekommendationer: I nämndens reglemente framgår inte nämndens ansvar för sjukreseverksamheten, vilket därför behöver kompletteras. Nämndens överenskommelse med driftnämnd regionservice avseende sjukreseverksamheten, behöver dokumenteras. Nämnden behöver i samverkan med Hallandstrafiken utveckla möjligheten för vårdgivare att beställa sjukresor via webaccess till PLANET-systemet. För att säkerställa kvalitet i beställningarna behöver detta kompletteras med utbildningstillfällen. Regelverket för sjukresor med tillhörande dokument behöver förtydligas, för att skapa bättre förutsättningar för likvärdig bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd och vid beställning av sjukresor. Inom Hallandstrafiken har mer detaljerade direktiv utvecklats och för att minska risken för olika tolkningar och tillämpning är det viktigt att samtliga berörda parter har ett enhetligt regelverk att utgå ifrån. Utvecklingsbehov som framkommer i granskningen visar att förtydliganden bl.a. behöver ske avseende: o o o o o vägledning för bedömning av patientens samlade hälsotillstånd och medicinska skäl, vem som har rätt att utfärda sjukresetillstånd, vilket färdsätt som bör nyttjas, hantering av sjukresetillstånd för asylsökande och tidsbegränsning Ytterligare resurser har under hösten tillsatts för informationsarbete och det är viktigt att nämnden säkerställer att olika informationsinsatser kring regelverket sker till prioriterade målgrupper både bland vårdgivare och bland vårdtagare. För att effektivisera hanteringen vid utfärdande av sjukresetillstånd rekommenderar vi nämnden att intensifiera den påbörjade digitaliseringsprocessen. För att få en tydligare sammanställd bild av sjukresenärernas åsikter och upplevelser, som grund till systematisk utveckling av sjukreseverksamheten, behöver nämnden i samverkan med Hallandstrafiken, tillse att det med regelbundenhet genomförs kundundersökningar. Nämnden bör minst årligen få en sammanställd redovisning av sjukreseverksamheten med grund i avdelning sjukresors uppföljning av avtalet med Hallandstrafiken. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

379 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 2. Inledning 1.1. Bakgrund Varje landsting/region bestämmer vilka resor som ska ersättas. Under 2014 trädde ett nytt regelverk avseende sjukresor i kraft i Region Halland. Syftet var bl.a. att förenkla reglerna och att sjukresor ska fungera lika i hela Halland. Klagomål från resenärer har uppmärksammats av media under Klagomålen har bl.a. gällt att det är krångligt att beställa resa, att beställd taxi inte kommer i tid, otrevligt bemötande och upplevd otrygghet. Region Halland har huvudmannaskap och kostnadsansvar samt ansvarar för regelverk som grund till tillståndsgivning av behöriga vårdgivare för sjukresor i länet. Hallandstrafiken AB (Hallandstrafiken) är avtalad beställningscentral och ansvarar för trafikupphandling och trafikplanering inom området. Utifrån en bedömning av risk och väsentlighet har revisorerna i 2017 års revisionsplan, beslutat att genomföra en granskning av sjukresor. Revisionsobjekt i granskningen är Driftnämnd, Ambulans, diagnostik och Hälsa samt styrelsen för Hallandstrafiken AB. För nämnden respektive styrelsen skrivs separata rapporter. Denna revisionsrapport avser driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa Syfte och revisionsfråga Granskningen syftar till att besvara följande revisionsfråga: Säkerställer driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa (ADH) att regionens sjukreseverksamhet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Revisionskriterier Iakttagelserna bedöms gentemot följande revisionskriterier: Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor Regionens regelverk och styrande dokument avseende sjukresor Kommunallag (1991:900) Patientsäkerhetslag (2010:659) samt SOSFS 2011: Kontrollmål För att besvara revisionsfrågan kommer följande kontrollmål inom respektive kontrollområde vara vägledande: Avtal 1. Vilka avtal finns kopplade till sjukreseverksamheten? 2. På vilket sätt kontrolleras efterlevnaden av förekommande avtalsrelationer och vilka eventuella åtgärder vidtas vid avvikelser från avtalen? Tillståndsgivning 3. Finns det hos de medicinskt ansvariga vårdgivarna tillämpade rutiner, checklistor m.m. för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd så att en konsekvent bedömning, avseende utfärdande av sjukresetillstånd, säkerställs? 4. Finns det något systemstöd för registrering av tillstånd för sjukresor som grund till vidare handläggning? Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

380 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Administration av sjukresebeställning och systemstöd. Då kontrollmål 5-8 helt ligger inom Hallandstrafikens ansvarområde berörs de enbart kortfattat i rapporten. 5. Har anställd personal på beställningscentralen tillräcklig information i form av checklistor m.m. för att bedöma om patienten har rätt till resa med dyrare färdmedel? 6. Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att säkerställa att patienten får service utifrån sina behov? 7. Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att samordna bokade resor med dyrare färdsätt än med kollektivtrafik eller egen bil? 8. Hur säkerställs att planeringssystemet vid varje tillfälle väljer den mest optimala lösningen för transportbehov? Finns det begränsningar i systemet som försvårar en effektiv reseplanering? 9. Finns en tydlig bild av kostnadsansvar och kostnadsutveckling avseende sjukresor? Kvalitet 10. På vilket sätt inhämtas brukarnas bild av trafiken och vilken bild finns av brukarnas uppfattning? 11. Finns och används system för rapportering av incidenter och avvikelser? Uppföljning och intern kontroll 12. Har nämnden beslutat om system, dokumenterade anvisningar och rutiner för uppföljning och intern kontroll rörande sjukresor? 13. Får nämnden regelbunden återrapportering av resultat från den interna kontrollen? 1.4. Avgränsning Granskningen avgränsas till driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa och nämndens verksamhet kopplat till sjukresor, bl.a. som beställare av sjukresor från Hallandstrafiken. Med sjukresor avses resor kunder gör med linjebaserad sjukresebuss eller dyrare färdsätt än resor med kollektivtrafik eller egen bil, främst taxiresor. Granskningen avser revisionsåret Då granskningen sker parallellt med granskning av Hallandstrafiken AB innefattas även nämndens relation till Hallandstrafiken, främst genom avtal och löpande samverkan kring sjukreseverksamheten. Då kontrollområde Administration av sjukresebeställning och systemstöd innefattande kontrollmål 5 8, ligger inom Hallandstrafikens ansvarsområde, behandlas de enbart kortfattat med kommentarer i rapporten. Granskningen avser revisionsåret Metod I granskningen av driftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa, har intervjuer genomförts med verksamhetschef för verksamhetsområde (Ambulans, sjukresor, 1177 och färdtjänsthandläggning). Vidare även intervju med avdelningschef sjukresor Halland, verksamhetens ekonom, en handläggare från team sjukresor inom Gemensam Administrativ Service (GAS) inom Region Halland samt ansvarig läkare för patientsäkerhet. De intervjuade har beretts möjlighet att sakgranska ett utkast av revisionsrapporten. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

381 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Då granskningen av Hallandstrafiken skett parallellt med denna granskning har intervjuer även skett med ansvarig personal där, bl.a. kundcenterchef och chef för särskild kollektivtrafik. För att få en bild av tillståndsgivarnas åsikter om hur det fungerar att utfärda tillstånd har en kort enkät skickats ut till medicinskt ansvarig personal. Av totalt 112 respondenter hade 62 stycken utfärdat sjukreseintyg under år Totalt svarade 64 personer på enkäten vilket gav en svarsfrekvens på 57 procent. 79 procent av de svarande tillhörde gruppen som utfärdat intyg under år Resultatet av enkäten presenteras i rapporten. I granskningen har vi även tagit del av och kontrollerat flera olika underlag. Dessa utgörs främst av: Avtal med Hallandstrafiken AB med tillhörande uppdragsspecifikation. Styrdokument, bl.a. regelverket för sjukresor med tillhörande checklista samt verksamhetsplan för ADH. Statistik kopplat till sjukreseverksamheten. Protokoll från samverkansmöten mellan enheten för sjukresor, GAS och Hallandstrafiken samt från nämndens sammanträden under år Uppföljning av intern kontroll. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

382 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. 3. Granskningsresultat I detta avsnitt anges de iakttagelser och bedömningar som gjorts utifrån respektive kontrollmål Kontrollområde - Avtal Kontrollmål 1, Vilka avtal finns kopplade till sjukreseverksamheten? 2, På vilket sätt kontrolleras efterlevnaden av förekommande avtalsrelationer och vilka eventuella åtgärder vidtas vid avvikelser från avtalen? Iakttagelser Avtal I dokumentet Arbetsordningar och Reglementen 2015, är sjukresor inget ansvarsområde som delegerats till en specifik nämnd inom Region Halland. I praktiken ansvarar i dagdriftnämnd ambulans, diagnostik och hälsa för verksamheten kopplat till sjukresor. Samma organisation/(förvaltning) inom Region Halland har haft ansvaret för sjukresor sedan det övertogs från försäkringskassan i början på 90-talet. Förvaltningen har fram till och med i dag enligt uppgift haft olika namn och tillhört olika nämnder. Samarbetet mellan Region Halland, tidigare Landstinget Halland, och Hallandstrafiken AB kring sjukresor, startade år 1995 genom ett uppdrag från dåvarande länssjukvårdsnämnden till Hallandstrafiken att genomföra en upphandling av samhällsbetalda sjukresor. 1 Av underlagen vi tagit del av och intervjuerna framgår att det i dag finns flera olika avtal som reglerar och skapar förutsättningar för en ändamålsenlig sjukreseverksamhet: Region Halland har valt att låta Hallandstrafiken AB vara beställningscentral för sjukresor. Detta regleras av avtal (RU130039) om beställningscentral för sjukresor mellan Region Halland och Hallandstrafiken. Avtalet löper ut och kommer inte att förlängas i nuvarande form. Ett nytt avtal är vid tillfället för granskningen på gång att tecknas. Av gällande avtal framgår det att Hallandstrafiken åtar sig att driva beställningscentral för sjukresor. Avtalet omfattar områden så som omfattning, kvalitet och utförande, viten, priser, prisjustering, option, sekretess, fakturering m.m. Som bilaga till avtalet finns en uppdragsspecifikation som i detalj reglerar Hallandstrafikens åtaganden utifrån samarbetsavtalet. Vi noterar att det ställs krav på att sjukresor ska kunna beställas via telefon, e-post och internet. I dag är det enligt uppgift enbart några vårdenheter som har webbaccess till beställningssystemet, för att kunna genomföra sjukresebeställningar. I intervjuerna med Hallandstrafiken framgår att det finns exempel på att dessa bokningar inte fungerat fullt tillfredställande och att det finns behov av mer utbildning. I intervjuerna anges att grundavtalet bl.a. kommer att kompletteras med en förnyad uppdragspecifikation, som tydligare definierar vissa krav Region Halland ställer på Hallandstrafiken avseende bl.a. personal och deras kunskaper, datasystem, kvalitet och uppföljning. Bakgrunden till detta anges främst vara att tillsammans med Hal- 1 Landstinget Halland, Länssjukvårdsnämnden, protokoll , 45. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

383 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. landstrafiken, stärka kvaliteten i processerna som kopplas till sjukreseverksamheten, utifrån identifierade förbättringsområden. Region Halland har ett avtal med företaget CGI om systemet I-trip som i första hand hanterar ersättningar för sjukresor till privatpersoner men som är på väg att utvecklas till ett system som är navet i den administrativa sjukresehanteringen (intyg, frikort m.m). För utförandet av sjukresor har Hallandstrafiken avtal N-1507 och N-1601 (gäller för Kungsbacka kommun), avseende anropsstyrd trafik. Avtalen administreras och upphandlas av Hallandstrafiken. Den anropsstyrda trafiken innefattar som helhet två delar, den särskilda kollektivtrafiken (exempelvis färdtjänst och sjukresor) och den allmänna kollektivtrafiken exempelvis närtrafik och linjeturer. Taxi Halmstad är den största trafikleverantören. Hallandstrafiken har även avtal med tio andra transportföretag, främst olika taxibolag 2. Avtalen med dessa leverantörer har enligt uppgift samma villkor men där omfattning och pris varierar. Avtalet löper ut och Hallandstrafiken har valt att inte nyttja möjligheten att förlänga det upp till två år. Vid tillfället för intervjuerna pågår en ny upphandling, för att skapa förutsättningar för bättre sjukresetransporter, då trafikeringen enligt uppgift inte fungerat helt tillfredställande under rådande avtal. Kungsbacka kommun har valt att ha upphandla beställningscentral för färdtjänstsresor utanför Hallandstrafiken och tillståndsgivning vid utfärdandet av färdtjänsttillstånd sker i egen regi. Resorna samplaneras i PLANET-systemet. Sjukresor från Kungsbacka beställs och hanteras genom Hallandstrafikens uppdrag och område. Trafikbehovet för Kungsbacka kommun har enligt uppgift, på grund av en överprövan vid tidigare upphandling, upphandlats i ett eget avtal, ovan nämnda N Hallandstrafiken har ett nattavtal med företaget Youcall som komplement till beställningscentralen, för beställningar av sjukresor mellan , då beställningscentralen har stängt. Avtalet löper ut men kommer enligt uppgift att förlängas. Hallandstrafiken har avtal med företaget Plan IT gällande trafikplaneringssystemet PLANET. Roller i systemet för sjukreseverksamheten sammanfattas i tabellen nedan, där även färdtjänst ingår. 2 Övriga avtalsparter är enligt uppgift Taxi Halmstad AB, Österblad Taxi, Taxi Raketen, Taxi Falkenberg AB, Varbergs Taxi AB, Taxi Kungsbacka AB, Majvallen Taxi AB, Göteborgs Buss AB, AWAB samt Kristianstad Taxi och Buss AB. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

384 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Tabell 1, tillhandahållen av Hallandstrafiken AB. Ansvar för administration av sjukreseintyg samt utbetalning av ersättning för sjukresor har gemensam administrativ service (GAS) inom Region Halland. GAS är även den instans som tar ställning i gränsdragningsfrågor kring sjukresor. GAS tillhör driftnämnd Regionservice. Driftnämnd ADH bekostar enligt uppgift ca 3 tjänster för uppdraget gentemot sjukresor. Samverkan mellan GAS och Region Hallands övriga verksamheter regleras enligt uppgift i överenskommelser, så kallade Service Level Agreements (SLA). Detta innehåller enligt uppgift inte någon specifik information om samarbetet mellan GAS och driftnämnd ADH avseende sjukresor och sjukreseintyg. Liggande sjuktransporter och den linjebaserade sjukresetrafiken bedriver Region Halland i egen regi inom driftnämnd ADH. Det finns enligt uppgift 5 fordon i drift på vardagar och 2 under helger för liggande transporter samt 8 linjer för sittande sjukresor. I linjetrafiken ingår regelbundna transporter till orter där många patienter får specialiserad vård så som Göteborg, Borås och Lund. I intervjuerna anges att det finns ett övergripande avtal mellan Region Halland och SOS-Alarm AB som hanterar prioritering och dirigering av ambulanser och liggande sjuktransportfordon i Region Halland. Efterlevnad av avtal I intervjuerna framgår att efterlevnaden av Region Hallands avtal med Hallandstrafiken samt åtgärder vid avvikelser från avtalet, är något Region Halland har en löpande dialog med Hallandstrafik om vid s.k. avtalsavstämningar. Möten hålls i stort sett varje månad. På mötena medverkar oftast kundcenterchef från Hallandstrafiken och avdelningschef sjukresor, ekonom och handläggare från GAS team sjukresor, samtliga från Region Halland. Punkter som enligt protokollen tas upp regelbundet är bl.a. avtalsavstämning, avvikelserapporter, rutiner och manualer och särskilda ärenden kopplat till verksamheten, som grund till utveckling av verksamheten. Utifrån avtalsavstämningen har Hallandstrafiken bl.a. infört inspelning av samtliga samtal till beställningscentralen, för att kunna säkerställa att det går att utreda avvikelser och klagomål som riktas mot beställningscentralen. I övrigt har det i samband med intervjuerna inte framkommit att det funnits brister som borde ha medfört att åtgärder vidtas mot beställningscentralen. I samband med förhandlingarna av det nya avtalet, har Region Halland tagit initiativ till ett antal förändringar i avtalet. De mest väsentliga förändringarna rör enligt uppgift att Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

385 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. beställningscentralen ska använda sig av ett kartstöd för att möjliggöra fler resor med sjukreselinjen. Region Halland kommer även ange att beställningscentralen ska ha introduktionsplaner för personalen, beslutsstöd med sökfunktion, reservplaner för alternativa lokaler och förbättrad kvalitet i samtalen istället för krav på svarstider. Samtliga intervjuade anger att samverkan kring verksamheten fungerar mycket bra Bedömning kontrollmål 1 och 2 Kontrollmål 1, Vi kan konstatera att det finns flera olika avtal som reglerar sjukreseverksamheten. Avtalen reglerar uppdrag och de olika relationer som finns mellan parterna (Region Halland, Hallandstrafiken (beställningscentral inklusive nattavtal), Trafikföretagen och stödsystemleverantörer), som tillsammans skapar det system som ska tillse att medborgarna i Halland kan genomföra sjukresor. Samverkan mellan driftnämnd ADH och driftnämnd Regionservice avseende sjukreseverksamheten, bedöms fungera bra. På övergripande nivå finns enligt uppgift en överenskommelse (SLA) om samverkan mellan nämnderna men den reglerar inte specifikt samverkan och driftnämnd ADH:s köp av tjänster för sjukreseverksamheten, vilket därför ses som ett utvecklingsområde. Då relevanta avtal i stort finns är vår bedömning att kontrollmålet i allt väsentligt är uppfylld. Kontrollmål 2, Som grund till uppföljning av Hallandstrafikens utförarroll och verksamhetsutveckling, har Region Halland regelbundna samverkansmöten med Hallandstrafiken, där även tjänstemän från GAS medverkar. Avtalsuppföljningen har resulterat i åtgärder och förbättringar. För att ytterligare stärka förutsättningarna för en ändamålsenlig och effektiv sjukreseverksamhet, utifrån identifierade utvecklingsbehov, har ett nytt avtal tagits fram. Samverkan bedöms fungera på ett tillfredställande sätt och vi bedömer att Region Halland är aktiv i sin uppföljning av avtalet med Hallandstrafiken. Vår bedömning är att kontrollmålet i allt väsentligt är uppfyllt. Kompletterande kommentarer - Vi noterar att Hallandstrafiken inte helt lever upp till kravet om att kunna motta beställningar av sjukresor via internet, då detta enbart är möjligt för vissa vårdenheter. Detta bedömer vi därför är ett utvecklingsområde. En annan notering vi har gjort är att driftnämnd ADH rent formellt inte har fått ansvaret för sjukresor delegerat till sig i nämndens reglemente, vilket bör föranleda ett tydliggörande i nämndens reglemente Kontrollområde Tillståndsgivning Kontrollmål 3, Finns det hos de medicinskt ansvariga vårdgivarna tillämpade rutiner, checklistor m.m. för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd så att en konsekvent bedömning, avseende utfärdande av sjukresetillstånd, säkerställs? 4, Finns det något systemstöd för registrering av tillstånd för sjukresor som grund till vidare handläggning? Iakttagelser Rutiner för konsekvent bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

386 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Gällande bestämmelserna kring sjukresor, finns det ett styrdokument Regelverk för sjukresor, som beslutades av den tidigare hälso- och sjukvårdsstyrelsen år Av regelverket framgår det att lagen om resekostnadsersättning vid sjukresor (SFS 1991:419) reglerar när reseersättning ska utgå, regelverket omfattar de sjukresor som anges i lagen. De resor som omfattas är: Av Region Halland finansierad tandvård. Utprovning, anpassning och hämtning av hjälpmedel efter ordination av vårdgivare. Annan vårdenhet hänvisad av vårdgarantin. För resa till vårdinrättning i annat landsting om vården där ges efter remiss enligt bestämmelser i Riksavtalet för hälso- och sjukvård eller Regionavtalet för Södra och Västra sjukvårdsregionen. För resa till annan offentligt finansierad vårdgivare för förnyad medicinsk bedömning vid livshotande sjukdom, s.k. second opinion. För resa utanför Region Halland i samband med akut insjuknande till närmaste vårdinrättning där erforderlig vård kan ges. Regelverket anger att det alltid är det billigaste färdsättet som ska användas utifrån patientens hälsotillstånd. För resa med egen bil lämnas kilometerersättning enligt fastställd taxa med egenavgift om resan överstiger 40 km enkel väg. Resor med taxi eller regionens sjukreselinjer beställs via Hallandstrafikens beställningscentral för sjukresor. Patient med rätt till färdtjänst tillåts företa sjukresa på samma sätt som medges i färdtjänsttillståndet. Patienter över 85 år kan begära sjukresa med taxi utan intyg, om de vid tillfället för resan kan samåka med andra resenärer och resan är inom Region Halland. Enstaka sjukresa beställd av legitimerad personal kräver inget intyg. I regelverket framgår vidare i detalj olika omständigheter och händelser som medför och inte medför rätt till sjukresa eller ersättning för sjukresa. Patienter som har särskilda behov kan få extra stöd så som hjälp till och från taxin eller bussen, i samband med ett besök på en vårdinrättning. Utöver själva regelverket för sjukresor har en checklista tagits fram för att hjälpa vårdpersonalen att göra bedömningen av patientens hälsotillstånd. Checklistan ger en vägledning i hur man som vårdpersonal ska hantera en patients förfrågan om sjukresa, se figuren nedan. 3 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens protokoll , 4. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

387 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Figur 1: Lathund/checklista Att tänka på vid sjukresor, tillhandahållen av Region Halland. Vägledningen tar dock inte sikte på att vägleda vårdgivarna i bedömningen av patientens medicinska skäl till en sjukresa. I samband med intervjuerna framgår att detta är ett medvetet val att låta det vara upp till professionen att avgöra. Ett önskemål som framkommit från vissa vårdgivare är att låta diagnoskoder vara en grund till bedömningen. Detta valdes emellertid bort då det kan finnas nya eller andra skäl för patienter att besöka hälsooch sjukvården än tidigare ställda diagnoser. Vid samtliga intervjuer och genom våra erfarenheter från granskningen av Hallandstrafiken, framgår att det är den legitimerade personalen som har rätt att utförda sjukresetillstånd och bäst bör kunna göra bedömningen av patientens hälsotillstånd. Det framgår dock inte av regelverket vilken personal som har rätt att utfärda sjukresetillstånd. Slutligen finns det även en rutin för ambulanstransport, akut och planerad. Rutinen är fastställd av chefläkare och antogs Rutinens syfte är att tydliggöra arbetsmoment och ansvar vid akut eller planerad ambulanstransport och anger det praktiska tillvägagångssättet för att ordna olika typer av sjukresor och ambulanstransporter. I rutinen framgår det att sittande sjukresa används när patienten inte är i behov av vård, omvårdnad eller övervakning under transport och klarar att sitta under transporten eller klarar att resa i sin rullstol. När det gäller liggande sjukresor framgår det bl.a. att det används när patienten inte klarar att sitta under transporten och om patienten inte behöver vård eller övervakning under transporten. Systemstöd för registrering av sjukresetillstånd Den praktiska hanteringen av sjukresetillstånd sker med blanketter som fylls i av vårdgivaren och som finns tillgängliga på 1177.se, samt på Region Hallands extranät som avser både egna vårdgivare samt avtalade leverantörer. I regelverket framgår det att intyg begärs av beställningscentralen och vårdgivaren ska sända in detta till landstingskontoret inom 14 dagar efter resdagen. Avsaknad av intyg innebär att taxiresan kommer faktureras patienten. Vid intervjuerna nämndes det att det inkommer intyg till gemensam administrativ service (GAS) per dag. Det nämndes att ansvarsfördelningen upplevs som tydlig och inom GAS ansvar ingår enligt uppgift att; ge information om regelverket per Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

388 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. telefon, vara behjälpliga vid tolkning av regelverket, registrera inskickade intyg samt utbetala ersättning. I intervjuerna nämns att det kan hända att vårdgivare inom Region Halland är för generösa med sjukresor och då i form av att patienter tillåts åka taxi i större utsträckning än vad regelverket anger. Denna bild bekräftas även i intervjuerna med Hallandstrafiken. I intervjuerna anges vidare att det till viss del varit svårt att lyfta frågan om följsamhet till regelverket för sjukresor internt inom Region Halland men att informationsarbetet har stärkts under hösten. Det finns numer en medarbetare med informationsansvar för sjukresor som informerar om regelverk m.m. Nämnden har ett målvärde för linjetrafikens andel av taxi över kommungräns på 25 %, som inför år 2016 höjdes från 20 %. Utfallet år 2016 var 20 % och det anges att det pågår ett kontinuerligt arbete pågår för att ytterligare förbättra beläggningen inom linjetrafiken. I intervjuerna framgår att kostnadsutvecklingen för sjukresor bland olika vårdgivare följs upp, vilket är viktigt för att kunna identifiera vårdgivare som har en hög benägenhet att låta patienter åka taxi i fall som kanske inte är befogat, enligt regelverket. I intervjuerna anges att det under de senare åren har undersökts om hanteringen av sjukresetillstånden, går att göra digital. En svårighet har enligt uppgift legat i att kunna garantera att det är legitimerad personal som gör bedömningen. Den administrativa hanteringen upplevs vara ett utvecklingsområde och det nämns i intervjuerna med företrädare från Hallandstrafiken och Region Halland att det förekommit att intyg har försvunnit i den manuella hanteringen. Sjukreseintygen registreras i försystemet SOLEN och därefter i trafikplaneringssystemet PLANET. Inom ramen för denna granskning har det, som i metodavsnittet angivits, skickats ut en enkät till vårdgivare inom Region Halland med följande resultat utifrån hur respondenterna har svarat på påståendena i enkäten: Påstående Region Halland har tydliga riktlinjer för vem- /vilken personal som har rätt att utfärda sjukresetillstånd. Region Halland har tydliga riktlinjer för vilka patienter som har rätt att få ett sjukresetillstånd. Instämmer helt/ till stor del Instämmer till viss del/inte alls Vet ej 58 % 28 % 14 % 57 % 34 % 9 % Det är enkelt att utfärda sjukreseintyg. 64 % 31 % 5 % Det är enkelt att beställa sjukresor. 61 % 24 % 15 % Det är enkelt att skicka sjukreseintyg till GAS. 60 % 19 % 21 % Av fritextsvaren framkommer det att regelverket kan göras tydligare, att det känns väldigt luddigt och det ges exempel på personer som inte fick sjukresa till akuten men däremot hem på natten. Det framkommer även i flera svar att sjukreseintyg har försvunnit och att den manuella hanteringen innefattar en tröghet som kan leda till oklarheter om sjukrese- Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

389 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. tillstånd finns, då beställning av resa sker, vilket drabbar sjukresenären. Av fritextsvaren framkommer det även att det finns bristande kännedom om att regelverket omfattar föräldrar samt asylsökande. Slutligen finns det även en informationsbroschyr om sjukresor som tydliggör när man kan nyttja sjukresor, egenavgifter och om sjukreselinjen Bedömning kontrollmål 3 och 4. Kontrollmål 3, Vi kan konstatera att det inte finns någon vägledning för att bedöma patientens samlade hälsotillstånd som grund till en konsekvent bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd. Däremot finns det ett regelverk, en broschyr och en checklista, för att ge vägledning om sjukresor. Regelverket och broschyren nämner inget om att det är de medicinska skälen som ska styra rätten till sjukresa. Detta framgår däremot av checklistan, dock ger den inte någon vägledning i vilka medicinska skäl som krävs, vilket är en brist. Det kan medföra att patienten kan ha tur eller otur gällande vem det är som ska avgöra om man har medicinska skäl eller ej. Enkätresultatet indikerar att det finns ett tydligt behov av att ge vårdpersonal ytterligare vägledning till sin bedömning om sjukreseintyg, som grund till att skapa bättre förutsättningar för likvärdig bedömning. Vi noterar även att det finns otydligheter gällande vem som har rätt att utfärda sjukreseintyg. Det framkommer även att regelverket kan tolkas olika avseende vilket färdsätt som bör nyttjas. Även detta rör likvärdig behandling av patienter men det är även en viktig fråga ur ett kostnadsperspektiv om taxiresor nyttjas på ett sätt som inte är i enlighet med regelverket. Uppföljning av sjukresestatistiken bedömer vi sker i avtalsavstämningen med Hallandstrafiken. Granskningen visar att vårdpersonal kan tillåta sjukresenärer att åka med dyrare färdsätt än vad regelverket anger. Detta visar att det finns ett tydligt behov av att stärka informationsarbetet kring regelverket för sjukresor och att riktade informationsinsatser kan behöva ske till vårdgivare som har en hög andel sjukresor via taxi. Nämnden nådde år 2016 inte sitt målvärde på 25 % för indikatorn linjetrafikens andel av taxi över kommungräns. Vi har en förståelse för att det är en utmaning att exakt specificera vilka medicinska skäl som utgör grund för intyg men vi bedömer att granskningen visar att det behövs ytterligare lämplig vägledning kring detta. Då det saknas vägledning för bedömning av patientens samlade hälsotillstånd som grund till konsekvent bedömning vid utfärdande av sjukresetillstånd, är vår bedömning att kontrollmålet inte är uppfyllt. Kontrollmål 4, Utfärdande av sjukreseintyg sker manuellt genom blanketter som skickas till GAS som sedan registrerar dem i ett system, som kommunicerar det vidare till systemet PLANET, där även Hallandstrafiken sedan kan se vilka patienter som fått sjukreseintyg. Vi noterar att det finns risker i den manuella hanteringen och att det under en tid pågått ett utvecklingsarbete med att digitalisera hanteringen. Vi bedömer att det är viktigt att nämnden utreder möjlig digitalisering av hanteringen, både avseende registrering av sjukreseintyg och fakturering av kostnaderna i de fall sjukreseintyg inte inkommer till GAS. Då registreringen av sjukresetillstånd i dag sker manuellt är vår bedömning att kontrollmålet inte är uppfyllt. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

390 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa Kontrollområde - Administration av sjukresa Då flera av kontrollmål berör Halmstadstrafikens verksamhet och behandlas i granskningen av bolaget berörs kontrollmålen kortfattat. Bedömning sker i denna granskning endast av kontrollmål 9, men kommentarer lämnas även till kontrollmål 5-8, då de har direkt koppling till Region Hallands regelverk för sjukresor. 5, Har anställd personal på beställningscentralen tillräcklig information i form av checklistor m.m. för att bedöma om patienten har rätt till resa med dyrare färdmedel? 6, Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att säkerställa att patienten får service utifrån sina behov? 7, Har anställd personal på beställningscentralen ändamålsenliga system och rutiner för att samordna bokade resor med dyrare färdsätt än med kollektivtrafik eller egen bil? 8, Hur säkerställs att planeringssystemet vid varje tillfälle väljer den mest optimala lösningen för transportbehov? Finns det begränsningar i systemet som försvårar en effektiv reseplanering? 9, Finns en tydlig bild av kostnadsansvar och kostnadsutveckling avseende sjukresor? Iakttagelser Kontrollmål 5 och 6, På Hallandstrafikens kundcenter finns tydliga dokumenterade rutiner som stöd för personalen att administrera en beställning av sjukresa. Dessa tydliggör bl.a. information avseende rätten för en kund att åka med dyrare färdmedel samt information som grund till att säkerställa att patient får service utifrån sina behov. Rutinerna innehåller även information om de olika betalningskoder som ska anges då beställningscentralens personal registrerar en beställning. Koderna anger vilken typ av resa som utförs, exempelvis med sjukreselinjen eller specialresa för ensamåkare i taxi. Noteringar vi gör är att rutinerna i några fall är mer detaljerade än Region Hallands regelverk, bl.a. avseende vilka vårdgivare som har rätt att utfärda sjukresetillstånd och att intyget är tidsbegränsat. Bedömning av att sjukresa ska få ske med exempelvis taxi, extra service m.m. ska framgå av sjukreseintyg i de fall de är registrerade i systemet PLANET. De mer detaljerade instruktionerna som utformats med grund i regelverket, har enligt uppgift utarbetats i samverkan mellan verksamheterna inom Region Halland och Hallandstrafiken för att underlätta hanteringen för medarbetarna på Hallandstrafikens kundcenter. Kontrollmål 7 och 8, Systemet PLANET används för optimerad planering av sjukresor. Systemet tar hänsyn till flera olika parametrar som lägger grund till en effektiv planering av sjukresorna. En brist som identifierats är att systemet inte tar hänsyn till sjukreselinjens rutter, vilket enligt uppgift ska tillgodoses i samband med att det nya avtalet mellan Region Halland och Hallandstrafiken tecknas. Kontrollmål 9, När det gäller kostnadsansvaret för all hantering av sjukresor i Halland ligger det på Region Halland som angivits i stycke ovan. Inom Region Halland bär driftnämnd ADH kostnadsansvaret. Budgeten för sjukreseverksamheten var 56 mnkr år 2017, vilket inkluderar ersättning till Hallandstrafik. Av driftnämnd ADH:s årsrapport år 2016 framgår att nämnden hållit sin budget avseende ambulanssjukvård, Sjukresor och 1177 de senaste två åren. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

391 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. Hallandstrafiken ersätter trafikföretagen för utförda resor enligt avtal och fakturerar sedan Region Halland för dessa kostnader samt kostnaderna för utförd tjänst av beställningscentralen, i enlighet med avtalet dem emellan. I intervjuerna framgår att rese- och kostnadsutveckling följs upp löpande i avtalsuppföljningsmötena mellan Region Halland och Hallandstrafiken. Vad det är för typ av resor som utförs kan följas upp då personalen på beställningscentralen anger specifika koder för respektive resa då de beställs. Förutom hänvisning till sjukresebuss, planering av samkörning och optimering av resrutter, optimerar Hallandstrafiken enligt uppgift utehållandet av fasta pass utefter behov och ökar eller minskar antalet fasta fordon beroende på efterfrågan. Antalet fasta fordon sänks vid lågtrafik, för att minska kostnaderna och vid högtrafik kan det i stället löna sig att kalla in fler fasta fordon som generellt har en lägre prisbild. Beställningscentralen kontrollerar enligt uppgift graden av bokningar som sker med sjukreselinjerna till och från sjukhusen, för att kontrollera beläggning och bokningsbenägenhet. Uppföljningen sker enligt uppgift månadsvis. När det gäller utvecklingen av antalet sjukresor har det skett en minskning från totalt ca resor år 2014, till totalt år Sedan mitten av år 2016 visar statistiken på ett trendbrott i och med att antal sjukresor börjar öka. Se tabell 2 nedan! Minskningen av antalet resor härrör enligt uppgift på färre taxiresor och att antalet resor med egen linjetrafik ökade lite under perioden. För att stimulera resandet med linjetrafiken har tidtabellen för den linjebaserade trafiken enligt uppgift anpassats för att få fler resande med det trafikslaget Sjukresor jan mars maj juli sept nov 15-jan mars maj juli sept nov 16-jan mars maj juli sept nov 17-jan mars maj juli sept Diagram 2: Utveckling av sjukresor, enligt statistik tillhandahållen av Hallandstrafiken. Ser vi istället till kostnaderna för sjukresor har dessa minskat med ca 4,2 mnkr från 49,5 mnkr år 2014 till 45,3 mnkr år Av de totala kostnaderna 2016 bestod dessa av resekostnader om 45,3 mnkr och övriga kostnader om 7,3 mnkr. De övriga kostnaderna ökade med 1,2 mnkr under perioden, se diagrammet nedan. En anledning till minskat antal 4 I totalsumman ingår; sjukresor med taxi , linjetrafik , Anslutningsresor till linjetrafik och gods Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC

392 Granskning av sjukresor, Region Halland, Driftnämnd Ambulans, Diagnostik och Hälsa. sjukresor med taxi mellan år , anges i intervjuerna främst bero på Region Hallands höjning av egenavgiften som skedde år 2012 från 40 kr till 80 kr Övrigt Resekostnad Diagram 3: Kostnader för sjukresor i tkr, , enligt statistik tillhandahållen av Region Halland. I kostnader övrigt ingår enligt uppgift kostnader för; administration från GAS, beställningscentral, Overheadkostnader och utveckling av systemet I-Trip Kommentarer till kontrollmål 5 8 och bedömning av kontrollmål 9 Kommentarer till kontrollmål 5-8, Vi kan konstatera att Hallandstrafiken har en intern instruktion som i detalj reglerar, ger exempel på och tydliggör regelverket för sjukresor. Vi konstaterar att Hallandstrafiken har mer detaljerade riktlinjer för vad som gäller för sjukreseintyg samt för vem som har rätt att utfärda intyg än vad Region Halland har fastställt i regelverket för sjukresor. Det gäller även områden som kriterier för att bokning ska ske med sjukreselinjen. I Hallandstrafikens uppdrag och avtal specificeras inte rätten att tolka Region Hallands regelverk. Det kan de facto röra sig om den praxis som utvecklat sig med tidens gång, vilket dock bör fastställas av uppdragsgivaren d.v.s. huvudmannen Region Halland. Vi noterar att det i rutinen för ambulans och sjukresor tydliggörs när de olika typerna av sjukresor ska genomföras. I samband med granskningen kan vi konstatera att en revidering av regelverket för sjukresor är nödvändigt, då Hallandstrafikens checklistor anger mer detaljerade direktiv än vad som framgår i regelverket. Detta styrker behovet av att förtydliga regelverket för sjukresor. Ett enhetligt regelverk är en viktig förutsättning för att informationen till medborgarna ska vara tydlig och likvärdig oavsett var den kommer ifrån samt för att skapa förutsättningar för en likvärdig bedömning vid utfärdande av sjukreseintyg. Kontrollmål 9, När det gäller kostnadsansvaret kan vi konstatera att det är tydligt att driftnämnd ADH har allt kostnadsansvar för sjukresor inom Region Halland. Nämnden har hållit sin budget de två senaste åren och vår bedömning är att det finns en tydlig bild av kostnadsutvecklingen inom området. Vår bedömning är att kontrollmålet är uppfyllt. Januari av 23 Revisorerna Region Halland, 2017 PwC