Arbetsorder - Anatomic Sits

Transkript

1 rbetsorder natomic Sits Kund & fakturaadress dress Post nr rukare Ort Kund Idnr / EN: Vår order: Skickad: est. nr: Namn dress Pers. nr Post nr Tfn. Ort nhörig Tfn. hem Tfn. arb. nsvarig förskrivare Namn Titel Tfn. arb. Underskrift Tid rbetsplats dress Epostadress Övrig kontaktperson Namn Titel Tfn. arb. Namn Titel Tfn. arb. Leveransadress Namn Tfn. arb. ttention dress Post nr. Ort Övrig information Restid tim. Pat. Tid utprov. vg. datum Lev. datum Just. datum För kompletteringar se ny måttlapp/framsida Godkänd för fakturering TM Tel +46 (0) Fax +46 (0) info@anatomicsitt.com Web ox 6137 SE Norrköping Vikt vid avgjutning (kg) Vikt vid leverans (kg) L_054 rbetsorder Sits, utg

2 Serienr. rukare nsvarig förskrivare Texta tydligt! Gipsdatum Kund Telefon Önskad lev. pf. sits Utprovare Land Önskad lev. färdig sits Epostadress SITSR FODER natomic Sits, Liten natomic Sits, Stor irseat, Liten irseat, Stor Sits förberedd för irseat 7723 Sits förberedd för sittdyna irseat förberedd för sittdyna Ståskal, Liten Ståskal, Stor Sits på befintlig gips Inget foder Foder PZ Foder PZ/Kallskum Foder PZ/RR (20 mm) Foder PZ/M (10 mm) Foder PZ/Tfoam Foder RR (tvättbart) Foder PZ, ryggdel Foder PZ, sittdel Foder PZ/Kallskum, ryggdel GIPSMÅTT Foder PZ/Kallskum, sittdel Foder PZ/Tfoam, ryggdel Foder PZ/Tfoam, sittdel G (axilhöjd) H (axilhöjd) Foder PZ/RR (20 mm), ryggdel Foder PZ/RR (20 mm), sittdel ålbredd D Rygg + nackstöd Rygghöjd Höftbredd Foder PZ/M (10 mm), ryggdel Foder PZ/M (10 mm), sittdel Foder PZ, lyfthandtag Foder inkontinens PZ (operf.) Foder PZ med värmepaket Överdrag till foder, ryggdel Överdrag till foder, sittdel E F Inkontinensöverdrag PLSTFÄRGER TYGFÄRGER lå melerad Plommon jeans Svart 12 Grå 22 lågrå 32 Royalblå 33 Grön 42 Röd 52 Plommon 61 Svart melerad Grön melerad Rosa melerad lå jeans Svart jeans Rainbow Svart blixt rktis Godis Pirat 2

3 Foto TM T.Ö.K S.N.F T.Ö.K 2 S.N.F GF 3 3 GF GP PZ TRYKN. PZ OKLÄTT H 4 GP 5 PZ TRYKN. 6 PZ OKLÄTT GELÉ JY STOR 7 8 G o VÄNSTER LÅR 7 GELÉ 8 JY STOR JY LITEN 9 D 9 JY LITEN SLITS FODER RM. PLST E F 10 SLITS FODER 11 RM. PLST RM. FODER RM. FODER Markeras i gipsen! Fodernummer 1 Tyg Över Kant (T.Ö.K) (788076) 2 Skär ner foder (S.N.F) (788075) 3 Genomföring i foder (G.F) (77609) 4 Genomföring i plast (G.P) (788077) 5 Extra PZ med tryckknapp (78806) 6 Extra PZ oklätt (78807) 7 Gelé i foder enl. markering (788079) 8 Jay 24x12 cm (119) 9 Jay 17x10 cm (1119) älte, rullstol* Sittdel Rygg * Om placering av bältet ej väljs får man automatiskt bälte Rygg. Handtag i sits st 10 Slits i foder (788074) 11 Formgj. överarmsstöd m. plast (78803) 12 Formgj. överarmsstöd bara foder (788031) 13 Justerbar höftvinkel ( ) Enbart plasten 14 Ej foder på sidorna (sittdel) Justerbar klämma, behandlad (st) Utjämnat nackstöd Justerbar klämma, lång, behandlad (st) Ventilationshål i sits 3

4 OTTENPLTTOR / RYGGPLTTOR Flexrygg (Sharky botten) Flexpaket (Komb. m bottenplattor nedan) Justerbar höft/ryggvinkel Flex/ Träplatta fast (eget mått) Träplatta fast stl. 1, lackad (300x300) Träplatta fast stl. 2, lackad (335x350) Träplatta fast stl. 3, lackad (375x400) Träplatta vinkeljusterbar stl. 1 (300x300) Träplatta vinkeljusterbar stl. 2 (335x350) Träplatta vinkeljusterbar stl. 3 (375x400) Plastplatta, stl. 1 (250x285) Plastplatta, stl. 2 (300x310) Plastplatta, stl. 3 (330x340) Plastplatta vinkeljusterbar stl. 1 (250x285) Plastplatta vinkeljusterbar stl. 2 (300x310) Plastplatta vinkeljusterbar stl. 3 (330x340) Träplatta med Pandaadapter Drop ase inkl. mont. (ange mått nedan) redd cm Djup cm mått ramrör cm SK INGET H TILLEHÖR Lyftsele inkl. karbinhakar (6 st) Lyftband 1 set (6 st) rmstöd 205x95 mm (par) rmstöd 245x100 mm (par) rmstöd 325x115 mm (par) Svankstöd med bälg (160x90mm) Svankstöd med bälg (210x115mm) Montering av svankstöd SK INGET H INDIVIDUELL HUVUDSTÖD Formgjutet nackstöd Extra överdrag till nackstöd Skjutbart fäste till nackstöd ledat nackstöd (arm/fäste) Huvudstödsfäste sidojusterbart SK INGET H ORD ordsmall Förberedelse för bord ord, galon, individuellt ord, transparent, individuellt ord, galon (armstöd) ord, transparent (armstöd) D ord stl. 1 Delfi Pro ord stl. 2 Delfi Pro ord stl. 3 Delfi Pro ord stl. 1 Sharky Pro ord stl. 2 Sharky Pro D Mått ord stl. 1 Delfi Pro 475 x 440 mm ord stl. 2 Delfi Pro 535 x 500 mm ord stl. 3 Delfi Pro 535 x 510 mm ord stl. 1 Sharky Pro 670 x 600 mm ord stl. 2 Sharky Pro 670 x 650 mm D 230 x 240 mm 260 x 290 mm 260 x 340 mm 320 x 390 mm 320 x 440 mm SK INGET H INDIVIDUELL FOTSTÖD / VDSTÖD Fotstöd Fotstöd delat Fäste fotstöd 1 stag Helt fotstöd Delat fotstöd Skall kombineras med standard fotstöd Se sida Fäste fotstöd 2 stag Helt fotstöd Delat fotstöd Fjädrande fotstödsadapter Vadstöd helt Vadstöd delat Fotlåda special Fotstöd Heggernes 4

5 Q SK INGET H ÄLTEN, SELR & VRISTHÅLLRE Special Se mall Exklusiv Soft Pro enämning Sternumstöd stl. XS Sternumstöd stl. S Sternumstöd stl. M Sternumstöd stl. L Hsele stl. XS Hsele stl. S Hsele stl. M Hsele stl. L röstbälte arn (25 mm) röstbälte Vuxen (40 mm) Höftbälte arn (725spänne) Höftbälte Vuxen (740spänne) Höftbälte Vuxen (S40spänne) Höftbälte arn (förstärkt) Höftbälte Vuxen (förstärkt) Höftbälte Vuxen (billås) En infästning xelband arn (25 mm) xelband Vuxen (40 mm) xelband med tub Vuxen/arn cm 3771 (kardborre) (kardborre) (spännen) Vristhållare stl. S (par) 3772 (kardborre) (kardborre) (spännen) Vristhållare stl. M (par) 3773 (kardborre) (kardborre) (spännen) Vristhållare stl. L (par) ntirotationsbälte stl. XS (hromeline) ntirotationsbälte stl. XS (DWSR25) ntirotationsbälte stl. S (hromeline) ntirotationsbälte stl. S (DWSR25) ntirotationsbälte stl. M (illås) ntirotationsbälte stl. M (DWSR40) ntirotationsbälte stl. L (illås) ntirotationsbälte stl. L (DWSR40) ntirotationsbälte stl. M (förstärkt, 340spänne) 2 infästningar på varje sida. Sternumstöd Xsmall (cm) HSele Xsmall (cm) Small (cm) Small (cm) Medium (cm) Medium (cm) Q Large (cm) Large (cm)

6 SK INGET H Fotstöd stl. 1, kpl Fotstöd stl. 2, kpl Fotstöd stl. 3, kpl Fotstöd stl. 4, kpl. (2 stag) Fotstöd delat stl. 1, kpl Fotstöd delat stl. 2, kpl Fotstöd delat stl. 3, kpl Fotstöd delat stl. 4, kpl. (2 stag) Fotstöd uppfällbart stl. 1, kpl Fotstöd uppfällbart stl. 2, kpl Fotstöd uppfällbart stl. 3, kpl Fotstöd uppfällbart stl. 4 kpl. (2 stag) Fotstöd delat uppfällb. stl. 4 kpl. (2 stag) Fotstöd, helt Fotstöd, delat STNDRD FOTSTÖD / VDSTÖD Fotlåda stl. 1, hel fotplatta Fotlåda stl. 2, hel fotplatta Fotlåda stl. 3, hel fotplatta Fotlåda stl. 4, hel fotplatta Fotlåda stl. 1, delad fotplatta Fotlåda stl. 2, delad fotplatta Fotlåda stl. 3, delad fotplatta Fotlåda stl. 4, delad fotplatta Vadstöd stl. 0 (95x110 mm) 1 stag Vadstöd stl. 1 (120 x 145 mm) 1 stag Vadstöd stl. 2 (150 x 155 mm) 1 stag Vadstöd stl. 3 (225x150 mm) 1 stag Vadstöd stl. 0 (95x110 mm) 2 stag Vadstöd stl. 1 (120x145 mm) 2 stag Vadstöd stl. 2 (150x155 mm) 2 stag Vadstöd stl. 3 (225x150 mm) 2 stag Fjädrande fotstödsadapter Polstring fotstöd stl Polstring fotstöd stl Polstring fotstöd stl Polstring fotstöd stl Polstring fotstöd delat stl Polstring fotstöd delat stl Polstring fotstöd delat stl Polstring fotstöd delat stl Polstring vadstöd stl Polstring vadstöd stl Polstring vadstöd stl Polstring vadstöd stl. 3 Fotlåda, hel fotplatta Fotlåda, delad fotplatta Helt stl. 1 Helt stl. 2 Helt stl. 3 Helt stl. 4 x 315 x 195 mm 345 x 225 mm 380 x 260 mm 380 x 260 mm Delat stl. 1 Delat stl. 2 Delat stl. 3 Delat stl. 4 Delat uppfällb. stl. 4 x 155 x 190 mm 160 x 220 mm 180 x 255 mm 195 x 260 mm 195 x 260 mm SK INGET H FÄSTNORDNING Fästbricka till plastplatta stl Fästplatta plåt stl Fästplatta förstärkt stl Fästbricka till plastplatta stl Fästplatta plåt stl Fästplatta förstärkt stl Fästbricka till plastplatta stl Fästplatta plåt stl Fästplatta förstärkt stl Fästplatta med Pandaadapter stl Fästplatta med Pandaadapter stl Fästplatta med Pandaadapter stl daptersystem Universal dapterplåt Universal (Sharky Pro) dapterplåt Universal (Delfi Pro) 75133/34/ /32/ / SK INGET H PRO SERIE HUVUDSTÖD Pro Vuxen, lång nedre/vuxen övre Pro Vuxen, kort nedre/vuxen övre Pro Junior, junior övre stöddyna Pro Junior, vuxen övre stöddyna Pro Enkel nedre stöddyna/junior övre Pro Enkel nedre stöddyna/vuxen övre Pro Plush Pro Plush Pro Plush Pro Plush Pro Plush Justerbar Pro Plush Justerbar Pro Mini stl. S, vågrätt stag Pro Mini stl. M, vågrätt stag Pro Mini stl. L, vågrätt stag lla Pro Serie huvudstöd levereras exkl. lodrätt adapterstag och fäste LINX Plush LINX Plush LINX Plush LINX Plush LINX Plush Just LINX Plush Just. 818 lla LINX huvudstöd levereras inkl. stag och fäste ktiv pannband, Vuxen ktiv pannband, Junior Fästbeslag pannband/pannbåge, Plush Nackstödsfäste, universal 15x15 mm Lodrätt adapterstag till 15x15 mm avtagbart fäste dapterstag, förskjutet 15x15 mm Huvudstödsfäste Pro Lodrätt adapterstag, std. SK INGET H UNDERREDEN Zitzi Seabass Pro, se best. underlag Zitzi Flipper Pro, se best. underlag Zitzi Wave, se best. underlag Mika, se best. underlag Flizzy, se best. underlag nnan: Önskar montering av sitsen på underredet i Norrköping. 6

7 sida Framsida sida 7

8 FYSISK STTUS DL, hygiensituation Diagnos Mat Kommunikation Sensibilitet U.. Nedsatt Syn Hörsel Smärta Kramper Tonus Reflexmönster Trycksår U.. U.. Ja Ja U.. Hyperton TNR Ja Nedsatt (HÖ/VÄ) Nedsatt (HÖ/VÄ) Nej Nej Hypoton Tonusväxlare STNR Nej Ingen Ingen Var: tetos taxi Var? (trycksår) Röda märken (trycksår) höft höft bduktion, ben bduktion, ben ra ra Subluxerad Subluxerad Luxerad Luxerad äckentippning Rörlighet i bäckenet elastning, Tuber ishiadicum Framåt akåt U.. U.. Scolios Ingen Fixerad konvex formad Kyfos Rotation, HÖ Rotation, VÄ Påverkbar konvex Sformad Lordos knäled, rörlighet knäled, rörlighet fotled, rörlighet fotled, rörlighet xlar, rörlighet rmbågsled, rörlighet Handled, rörlighet Huvudkontroll U.. U.. U.. U.. ra ra ra ra Mindre bra Hur används sittenheten? Vikt vid avgjutning kg Hur lång tid sitter brukaren? Vikt vid leverans kg Övrigt, t.ex. planerad operation Detta dokument skyddas av upphovsrättslagen. Får ej kopieras eller överlämnas till tredje part 7 SPEILNPSSNING V SITS & TEKNISK RISKNLYS Specialanpassningens syfte Ny sits npassning utförd på tidigare levererad sits Innebär specialanpassningen någon ökad risk för brukaren eller dennes omgivning? Ja Nej Om ja, ange vilken risk ehövs ytterligare information till brukaren och/ eller personalen? Ja Nej Om ja, ange vilken info Teknisk beskrivning tillkommer Foto Ritning rukare/vårdgivare/anhöriga godkänner att foto tas Ja Nej Konstruktion och tillverkning bestäms i samråd med förskrivaren/kunden. Eventuella oförutsedda risker beaktas så tidigt som möjligt. Utgångspunkt i Väsentliga krav LVFS 2003:11 och Riskanalys enligt SSEN ISO 14971:2007. Produkt med eller utan underrede eakta att montering på underrede är säkerhetsmässig Tyngdpunkt/tipprisk Stabilitet Vassa delar Klämrisk Tryck/skav Påverkas hindertagning/framkomlighet Märkning och spårbarhet vid specialanpassning Märke Specialanpassad produkt är monterad och Emärket är borttaget/dolt Dokumentation ruksanvisning (märkt m. serienummer) Överstrukna delar gäller ej längre Ritningar finns (märkt m. ordernummer och/eller kundens id. nr) Fotodokumentation (märkt m. ordernummer och/eller kundens id. nr) Slutkontroll genomförd Specialanpassning utförd hos kund Leverans till brukare enl vårdgivarens rutiner Uppföljning enl vårdgivarens rutiner Funktionskontroll enl vårdgivarens rutiner Specialanpassning utförd av Specialanpassning godkänd av Ort & datum Ort & datum Underskrift Underskrift Namnförtydligande Namnförtydligande 8