Slutrapport RS 2018:04

Transkript

1 Slutrapport RS 2018:04 ATLANTIC Grundstötning utanför Oskarshamn, Kalmar län den 23 september 2017 Diarienr S-154/

2 SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box 6014 Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 5 SAMMANFATTNING FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Grundstötningen Räddningsinsatsen, m.m Personskador Skador på fartyget Olycksplatsen Fartyget Allmänt Larmsystem för vaktgående befäl på bryggan (BNWAS) Voyage Data Recorder (VDR) Arbets- och boendemiljön Besättningen Befälhavaren Överstyrman Uppgifter från den övriga besättningen Meteorologisk information Föreskrifter och tillsyn ISM-koden Ruttplanering Vakthållning Regelverk för arbets- och vilotider till sjöss Bemanningsbeslut Befälhavarens roll och ingripanden på fartyg Hamnstatskontroll Klassificeringssällskapens tillsyn Rapportering till klassificeringssällskapen i samband med en olycka Företagets organisation och ledning Venus shipping ISM-manual Trötthet Allmänt Nattarbete Modellering av befälhavarens sov-, vaken- och sovtider VIDTAGNA ÅTGÄRDER ANALYS Grundläggande aspekter på händelseförloppet Varför somnade befälhavaren? Bemanningen, m.m Särskilt om tvåvaktssystemet Förhållandena ombord Räddningsinsats, m.m Klassificeringssällskapet Övriga iakttagelser... 37

4 4. UTLÅTANDE Utredningsresultat Orsaker till olyckan SÄKERHETSREKOMMENDATIONER (40)

5 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades den 23 september 2017 om att en allvarlig sjöolycka hade inträffat med torrlastfartyget ATLANTIC med registreringsbeteckningen OZ2060 utanför Oskarshamn i Kalmar län, samma dag klockan Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas, ordförande, Dennis Dahlberg, utredningsledare, Anders Porseryd, operativ utredare t.o.m. den 15 januari 2018, Rikard Sahl, operativ utredare och Alexander Hurtig, utredare beteendevetenskap. Som koordinator för Transportstyrelsen har Patrik Jönsson deltagit. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med besättningsmedlemmar på ATLANTIC, lotsen som var i området vid grundstötningen, Transportstyrelsens inspektör, rederiet Venus Shipping samt klassningssällskapet DNV GL. Information har inhämtats från Polismyndigheten och Kustbevakningen. Ett haverisammanträde hölls den 13 mars Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid den tidpunkten. 5 (40)

6 Slutrapport RS 2018:04 Fartygets data Flaggstat/fartygsregister Färöarna Identitet ATLANTIC IMO-nummer/anropssignal /OZ2060 Fartygsdata Typ av fartyg Torrlastare Nybyggnadsvarv/år JJ Sietas Schiffswerft Hamburg /1980 Registertonnage Längd, över allt 79,77 meter Bredd 12,8 meter Djupgående, aktuellt. 4,0 meter Dödvikt vid max. djupgående mt Huvudmaskin, effekt MAK, kw Framdrivningsarrangemang En propeller med fasta blad Sidopropeller Bogpropeller 147 kw Roderarrangemang Konventionellt roder Servicefart 10 knop Ägarförhållanden och ledning Venus Shipping Klassningssällskap RINA (klasscertifikat)/dnv GL (ISM 1, ISPS 2 och MLC 3 -certifikat) Säkerhetsbesättning 5 Uppgifter om resan Anlöpshamnar Visby Oskarshamn Typ av resa Internationell Lastuppgifter/antal passagerare Ballast Bemanning 8 Uppgifter om sjöolyckan Typ av sjöolycka Grundstötning Datum och klockslag Position och plats för sjöolyckan 57º13,078N 016º30,772E Väder Vinden omkring ost 1 3 m/s Konsekvenser Personskador Miljö Fartyg Nej Nej Skrovskador 1 ISM (International Safety Management) säkerhetsorganisation på rederier och fartyg. 2 ISPS (International Ship and Port facility Security sjöfartsskydd. 3 MLC (Maritime Labour Convention) sjöarbetskonventionen. 6 (40)

7 Figur 1. ATLANTIC på grund. Bild: Kustbevakningen. SAMMANFATTNING Under resa från Visby till Oskarshamn gick fartyget ATLANTIC på grund strax söder om Oskarshamn. Befälhavaren, som var ensam på bryggan vid tillfället med larmsystemet för vaktgående befäl (BNWAS) avstängt, har uppgett att han somnade kort efter det att han girade norr om Öland ner mot Oskarshamn. Uppgiften stöds av fartygets AIS-spår där det framgår att inga kurskorrigeringar utfördes efter giren. Efter grundstötningen greps de båda nautiska befälen av polisen och fördes i land, vilket fick till följd att fartyget under en viss tid stod utan ansvarigt nautiskt befäl. Orsaken till olyckan var brister i övervakningen av navigeringen till följd av att befälhavaren somnade under sin vakt på bryggan samt avsaknad av utkik. Bidragande orsaker till att befälhavaren somnade var att han hade ett uppbyggt sömnunderskott och att han arbetade i ett tvåvaktssystem, vilket under längre tid sannolikt hade bidragit till sömnunderskottet. Befälhavaren var även påverkad av alkohol vid tillfället för grundstötningen. Vidare var larmsystemet för vaktgående befäl på bryggan (BNWAS) avstängt vilket hade kunnat förhindra insomningen eller åtminstone kunnat varna den övriga besättningen. Bidragande orsak till att det saknades utkik på bryggan var fartygets begränsade bemanning i kombination med att rederiets ISM gav bristande stöd till befälhavaren, vilket inte hade uppmärksammats i klassens revisioner av rederiet och fartyget. 7 (40)

8 Säkerhetsrekommendationer Venus Shipping rekommenderas att: Se över sitt säkerhetsorganisationssystem och gå igenom det med sina befälhavare för att säkerställa att dessa har förståelse för vikten av det, samtidigt som det motverkar risken för att andra befälhavare gör liknande anpassningar vid motsvarande upplevda behov (se avsnitt 3.3) (RS 2018:04 R1). Se över sitt revisions- och inspektionssystem för att säkerställa att frågan om arbets- och vilotider hanteras på ett tillfredställande sätt så att avvikelser kan upptäckas (se avsnitt 3.3) (RS 2018:04 R2). DNV GL rekommenderas att: Genomföra en bredare översyn av sitt revisions- och inspektionssystem och därefter vidta nödvändiga åtgärder (se avsnitt 3.5) (RS 2018:04 R3). Transportstyrelsen rekommenderas att: Initiera ett samverkansmöte med berörda myndigheter och organisationer för att säkerställa att det finns en samsyn om hur situationer som den som uppkom i detta fall bör hanteras i framtiden, i syfte att säkerställa en effektiv och säker räddnings- och bärgningsinsats samtidigt som de polisiära intressena kan tillgodoses (se avsnitt 3.6) (RS 2018:04 R4). 8 (40)

9 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Grundstötningen Den 21 september 2017 lämnade lastfartyget ATLANTIC Oskarshamn lastad med småsten och grus som sedan skulle lossas i Visby. Detta var den andra av totalt fem resor mellan Oskarshamn och Visby som fartyget var befraktad för. ATLANTIC anlände till Visby och började lossa lasten klockan på morgonen den 22 september, med sin egen grävskopa och lossade hela dagen fram till Fartyget avgick utan last från Visby vid samma kväll med avsikten att anlända till Oskarshamn nästa morgon. Överstyrman hade gjort ruttplaneringen till Oskarshamn. Ruttplaneringen bestod av en första sida med information om bl.a. sjökort, publikationer och väder (se figur 2). Andra sidan av ruttplaneringen bestod av positioner för girpunkter och kurser och avstånd mellan dessa. Figur 2. Ruttplanering ATLANTIC. Enligt uppgifter från intervjuer med besättningen var både befälhavaren och överstyrman på bryggan vid avgång från Visby. Strax därefter gick överstyrman på vila och befälhavaren hade ensam vakten på bryggan fram till midnatt då överstyrman kom för att ta över vakten. Befälhavaren lämnade bryggan ca 1 timme för att äta och duscha, och tog sedan återigen över vakten på bryggan. Avsikten var att han skulle ha vakten fram till ankomsten till Oskarshamn så att 9 (40)

10 överstyrman skulle kunna få vila eftersom denne skulle bli hårt arbetsbelastad med bl.a. lastberäkning, ballasthantering och lastning när fartyget väl anlänt Oskarshamn. Det fanns inte någon utkik på bryggan under någon del av resan. Anledningen till detta var, enligt befälhavaren, att besättningen under lossningen i Visby hade arbetat så mycket så att de behövde vila inför lastningen i Oskarshamn. Grundstötning Figur 3. ATLANTICs AIS-spår. Enligt befälhavaren girade han norr om Öland (se figur 3), men kort därefter somnade han på bryggan och vaknade först när han hörde någon ropa på ATLANTIC via VHF 4. Det visade sig vara en lotsbåt som uppmärksammat fartygets position. Följande VHF-samtal utspelades mellan lotsbåten PILOT 748 och befälhavaren på ATLANTIC den 23 september kl Befälhavaren hade ett sluddrigt tal genom hela konversationen. ATLANTIC, ATLANTIC. Oskarshamn pilot calling channel one six. Yes ATLANTIC here. Channel one three, one three. One three. ATLANTIC here, ATLANTIC here. Yes ATLANTIC. Oskarshamn pilot. You have a very strange position. Can you confirm everything is okay? 4 VHF (Very High Frequency) radiokommunikation på VHF-bandet. 10 (40)

11 Yes, everything okay. ATLANTIC. Oskarshamn pilot. You seem to be in a very shallow position. Can you please confirm everything is okay? Yeah is everything okay. Kort därefter, strax efter klockan fyra på morgonen den 23 september, grundstötte fartyget (se figur 4). Grundstötning Figur 4. ATLANTICs AIS-spår Räddningsinsatsen, m.m. Klockan den 23 september larmade lotsplaneringscentralen i Malmö JRCC 5 om att ett fartyg (ATLANTIC) befann sig på en märklig position utanför Oskarshamn. Efter att Kustbevakningens ledningscentral i Göteborg informerats och kopplats ihop med lotsplaneringscentralen kallade JRCC upp fartyget på VHF och fick efter en stund bekräftat att det stod på grund. JRCC larmade klockan ut ytenheter för att göra en bedömning av läget på plats och försöka få kontakt med någon ombord för att säkerställa att ingen var skadad. Strax därefter informerades Transportstyrelsen som beslutade att skicka en inspektör till fartyget. Klockan var lotsbåten på plats vid ATLANTIC. Lotsbåten bekräftade att fartyget stod på grund, men att det försökte manövrera därifrån. JRCC uppmanade då ATLANTIC att stoppa manövreringen och invänta räddningstjänsten. Polisen, som larmats av Kustbevakningen, tog sig till Oskarshamn där de kl blev upphämtade av sjöräddningssällskapets fartyg 5 JRCC (Joint Rescue Coordination Center) Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral. 11 (40)

12 SSRS BURRE för vidare transport till ATLANTIC. Klockan var SSRS BURRE framme vid ATLANTIC och satte ombord fem poliser. Klockan var kustbevakningens fartyg KBV 313 på plats vid fartyget och satte ombord tre tjänstemän. När polisen kom ombord uppstod misstanke om sjöfylleri beträffande såväl befälhavaren som överstyrman. Båda blåste positivt i sållningsinstrument, varvid polisen beslutade att gripa dem samt ta med dem för kroppsbesiktning. Kustbevakningen delade polisens syn på att föra iland de båda nautiska befälen. Klockan avslutades sjöräddningstjänsten av JRCC. Det förelåg ingen fara för liv och fartyget tog varken in vatten eller släppte ut någon olja. Miljöräddningstjänsten fortsatte dock till den 26 september kl Figur 5. ATLANTIC på grundet. Bild: Kustbevakningen. Eftersom det saknades befäl med nautisk behörighet ombord på ATLANTIC efter att polisen hade gripit befälhavaren och överstyrman utsåg rederiet, som fått kännedom om händelsen, fartygets enda ombordvarande befälsperson, den tekniska chefen, till rederiets representant ombord på det grundstötta fartyget. Efter ca 30 timmar insåg polisen efter påtryckningar från andra inblandade aktörer att bärgningsoperationen var beroende av att ha åtminstone ett nautiskt befäl ombord för att den skulle kunna inledas. 12 (40)

13 Detta resulterade i att fartygets överstyrman fördes ombord på fartyget igen och stod under ständig övervakning av två polismän dygnet runt under den resterande bärgningsoperationen. 1.2 Personskador Inga personskador uppstod. 1.3 Skador på fartyget Efter grundstötningen noterades följande skador på fartyget: 1.4 Olycksplatsen Intryckning vid bulben på ca 30 mm mellan spant 123 och 122. En lätt intryckning akter om ekolodet som sträckte sig mm akterut. Intryckning styrbord om centerlinjen ca mm mellan spant 109 och 106. Slingerkölen på styrbordsida var skadad, där 7,2 meter var böjt ner platt mot skrovet och 6,5 meter böjt upp platt mot skrovet. Olyckan inträffade 4,9 M sydväst om fartygets planerade girpunkt in mot Oskarshamn, som hade passerats 42 min innan grundstötningen. Girpunkt Olycksplatsen Figur 6. Insegling till Oskarshamn. Sjöfartsverket tillstånd nr Lotsplikt i Oskarshamn gäller för torrlastfartyg längre än 90 meter och bredare än 16 meter. ATLANTIC var därmed inte lotspliktig i området. 13 (40)

14 1.5 Fartyget Allmänt ATLANTIC byggdes 1980 i Hamburg, Tyskland. Fartyget har ett lastrum med en total lastkapacitet på m 3. Bryggan, maskinrummet och bostadsutrymmena är alla belägna i akterdelen av fartyget. Huvudmaskinen är av fabrikatet MAK med en effekt på kw. Fartyget är självlossande, dvs. det är utrustat med en grävskopa och besättningen utför lossningsarbetet. ATLANTIC är utrustad med ett konventionellt roder och fartygets framdrivning utgörs av en propeller med fasta blad. Figur 7. Bryggan på ATLANTIC. Bryggan är uppbyggd med en konsol med Anschütz autopilot (automatstyrning), handstyrning och maskinmanöver. Navigationsutrustningen utgörs bl.a. av två radarapparater, GPS 6, BNWAS 7 (se avsnitt 1.5.2) och GMDSS 8 med ett flertal VHF-stationer. Något godkänt elektroniskt sjökort fanns inte ombord vid olyckstillfället, vare sig i form av ECDIS 9 eller ECS 10, istället användes ett elektroniskt sjökort som inte var uppdaterat eller godkänt för navigering ombord. 6 GPS (Global Positioning System) system för satellitnavigering. 7 BNWAS Bridge Navigational Watch System. 8 GMDSS (Global Maritime Distress and Safety System) ett system för nödsignalering från fartyg. 9 ECDIS (Electronic Chart Display and Information System) system för elektroniska sjökort som kan ersätta papperssjökort. 10 ECS (Electronic Charting System) system för elektroniska sjökort som inte kan ersätta papperssjökort. 14 (40)

15 Det fanns upprättade papperssjökort ombord för navigering, dock inte rätt sjökort för resan utan endast ett internationellt översiktskort som inte var tillräckligt detaljerat Larmsystem för vaktgående befäl på bryggan (BNWAS) BNWAS är ett system för att övervaka aktiviteten på bryggan och upptäcka om vakthavande befäl blir oförmögen att fullgöra sina uppgifter. Vid fastställda tidsintervaller larmar BNWAS och måste aktivt återställas av det vakthavande befälet. Om systemet inte återställs ljuder först ett larm i utvalda besättningshytter. Om systemet ändå inte återställs går sedan ett allmänt alarm, som varnar hela besättningen. Enligt 3 kap 19 Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2011:2) och allmänna råd om navigationssäkerhet och navigationsutrustning ska fartyg av ATLANTICs storlek vara utrustade med BNWAS. Enligt samma bestämmelse ska BNWAS alltid vara i drift på resa (jfr SOLAS kapitel V, regel 19). ATLANTIC var utrustad med BNWAS. Systemet var dock avstängt vid tillfället Voyage Data Recorder (VDR) En VDR är ett system som installeras på fartyg för att samla in och spara viktig information gällande kommunikation och data från komponenter och instrument ombord i syfte att underlätta utredning av fartygsolyckor. IMO-resolution A. 861(20) om Performance standards for shipborne Voyage Data Recorder (VDR), anger vilken information en VDR ska registrera. Enligt kraven i resolutionen ska en VDR bl.a. registrera fartygets position, kurs, fart, radardata, rodervinklar, maskinordrar, VHF-trafik samt kommunikation och obligatoriska larm på bryggan. Enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om navigationssäkerhet och navigationsutrustning (TSFS 2011:2) ska samtliga fartyg med en bruttodräktighet om eller mer vara utrustade med VDR för att underlätta utredning av fartygsolyckor. För lastfartyg enligt ovan som är byggda innan den 1 juli 2002 kan man istället för en VDR ha en S-VDR (förenklad). Enligt 28 ska de uppgifter som samlas in göras tillgängliga för berörd myndighet inom EU i händelse av en olycka inom dess sjöterritorium. Eftersom ATLANTIC hade en bruttodräktighet under finns det inget krav på VDR eller S-VDR. ATLANTIC var heller inte utrustad med något av dessa system. 15 (40)

16 1.5.4 Arbets- och boendemiljön Den 25 september 2017 genomförde haverikommissionen ett platsbesök ombord på fartyget. Det allmänna intrycket var att det var smutsigt och ostädat såväl i de allmänna utrymmena som i hytterna. Enligt uppgifter från besättningen hade de inte några färska grönsaker eller frukt ombord och det hade gått ungefär tre veckor sedan den senaste provianteringen. Maten började ta slut och de saknade färskvaror. Befälhavaren har uppgett att han hade informerat rederiet två gånger om matförrådens status, men att han inte hade fått något svar. 1.6 Besättningen Besättningen på ATLANTIC bestod av åtta personer. En befälhavare, en överstyrman, en teknisk chef, en motorman och fyra matroser (varav en ansvarig för matlagning) Befälhavaren Befälhavaren hade varit befälhavare på olika fartyg sedan 2008 och arbetade sedan den 11 september 2017 för Venus Shipping som befälhavare på ATLANTIC. Befälhavaren hade anlöpt Oskarshamn flera gånger före olyckan. Arbetstider Befälhavaren och överstyrman arbetade i ett s.k. tvåvaktssystem. Det innebär att de två delade bryggvakten mellan sig. Befälhavaren hade regelbundet bryggvakten mellan kl och kl på förmiddagen och mellan kl och på kvällen. Ibland kunde dessa perioder avvika med någon timme hit eller dit. Befälhavaren hade i arbets- och vilotidsloggen tecknat ned de timmar som var vilotid. De tre senaste dygnen före grundstötningen var vilotiden registrerad i enlighet med det regelbundna schemat. I tabell 1 presenteras den faktiska fördelningen av befälhavarens tid. 16 (40)

17 Tabell 1. Befälhavarens egna uppgifter om hur han fördelad sin tid tre dygn före grundstötningen. Dag Bryggvakt Annat arbete Vilotid Varav sömn 20 sep , tim 21 sep , , Ca 3 tim 22 sep , sep (grundstötning) tim Ingen Befälhavaren sov ungefär sex timmar natten mellan den 21 och 22 september. Från kl den 22 september hade han bryggvakten. Enligt loggen hade befälhavaren vilotid mellan kl och 17.00, vilket inte överensstämde med det faktiska förhållandet. I stället har befälhavaren uppgett att han arbetade hela dagen. Under lastning och lossning behövde både befälhavaren och överstyrman delta i arbetet och de kunde därför inte ta vilotid som avsett. När befälhavaren gick av vakten vid midnatt den 23 september gick han till sin hytt för att duscha. Därefter begav han sig tillbaka upp på bryggan och löste av överstyrman. Befälhavaren hade således inte sovit eller vilat sedan kl den 22 september när han återtog vakten från överstyrman ca kl den 23 september. Alkohol Befälhavaren har uppgett att han i samband med grundstötningen blev så stressad att han tvunget behövde dricka alkohol för att kunna lugna ner sig. Ett alkoholutandningsprov som genomfördes ungefär tre och halv timme efter grundstötningen visade att befälhavaren hade en alkoholkoncentration på 0,88 mg/l i utandningsluften, vilket motsvarar ungefär 1,76 promille i blodet. Detta är en nivå som väl överskrider den tillåtna på 0,2 promille. Därutöver genomförde polisen inga ytterligare kontroller på befälhavaren. Befälhavaren har lämnat olika uppgifter om den mängd alkohol som han drack. För polisen ombord på fartyget uppgav han inledningsvis att han hade druckit ungefär 15 gram starksprit (40-procentig alkohol), vilket motsvarar ungefär 15 cl. Senare uppgav han att mängden var gram, ungefär cl. Den senare uppgiften överensstämmer bättre med den uppmätta alkoholkoncentrationen i utandningsluften. 17 (40)

18 Alkoholintag påverkar de kognitiva förmågorna. Effekter som kan studeras vid en promillehalt mellan 1,5 och 2 är att omdömet och förmågan att ta in information påverkas negativt, man sluddrar och kontrollen över muskler och känslor blir sämre och det kan bli svårt att hålla balansen Överstyrman Överstyrman hade vid händelsen varit överstyrman på olika fartyg i 15 år. Han hade varit anställd i rederiet sedan 11 juni Arbetstider Överstyrman arbetade på motsvarande sätt som befälhavaren, men hade vakten mellan kl och på natten och mellan kl och på eftermiddagen. Överstyrman har uppgett att det var han som skulle haft vakten vid grundstötningen men att befälhavaren hade löst av honom efter ett par timmar och uppmanat honom att sova i stället. Medicinsk information Överstyrman har uppgett att han tidigare under dagen den 22 september hade druckit öl och starksprit inne i Visby. Vidare har han uppgett att han inte drack någon alkohol efter kl Omkring kl den 23 september genomförde polisen ett alkoholutandningsprov på överstyrman som visade att han hade en alkoholkoncentration på 0,88 mg/l i utandningsluften, dvs. 1,76 promille i blodet. Inledningsvis arbetade polisen efter tesen att överstyrman hade varit den som framfört fartyget. Polisen genomförde då protokollet för eftersupning. Det innebär att blod- och urinprov tas löpande för att bestämma alkoholkoncentrationen i kroppen. Rättsmedicinalverkets analys av proverna visade en alkoholkoncentration på 1,94 promille i blodet vid kl Urinprovet som togs en halvtimme tidigare visade på en alkoholkoncentration på 2,91 promille. Överstyrman har uppgett att han kände sig berusad när han gick på vakten vid midnatt. Övrigt Överstyrmans kontrakt på tre månader hade gått ut i den 1 september 2017 men han hade inte fått någon information om när avlösningen skulle ske. Rederiet och överstyrman hade inte, i enlighet med MLC 2006, tecknat någon förlängning av det existerande anställningskontraktet. 18 (40)

19 1.6.3 Uppgifter från den övriga besättningen Alla i manskapet låg och sov vid grundstötningstillfället. En besättningsmedlem har uppgett att när han anlände till bryggan strax efter grundstötningen så såg han att befälhavaren satt utslagen i en av bryggstolarna. För honom föreföll befälhavaren vara berusad. Flera ur manskapet hade sett att överstyrman handlat alkohol när fartyget låg till kaj i Visby och tagit med sig den ombord. 1.7 Meteorologisk information Haverikommissionen har låtit SMHI göra en sammanställning av väderläget mellan Ölands Norra udde och Oskarshamn natten och morgonen den 23 september Av denna sammanställning framgår att vinden var omkring ost 1 3 m/s. Lufttemperaturen var 14 grader och temperaturen i vattnet var 14 grader. Den signifikanta våghöjden 11 var 0,1 meter i riktning 106 grader. Strömmarna i området var 0,1 knop ostgående under natten och morgonen. 1.8 Föreskrifter och tillsyn ISM-koden Sedan den 1 juli 2002 måste alla handelsfartyg i internationell trafik, som omfattas av IMO:s sjösäkerhetskonvention SOLAS, följa den internationella säkerhetsorganisationskoden (ISM-koden 12 ). Det enda undantaget är de allra minsta fartygen (lastfartyg under 500 brutto). Syftet med ISM-koden är att tillhandahålla en internationell standard för säker drift av fartyg och förhindrande av föroreningar. Koden fastställer säkerhetshanteringsmål och kräver att ett säkerhetshanteringssystem (SMS) ska inrättas av rederiet, eller någon person som har åtagit sig ansvaret för driften av fartyg. Rederiet måste upprätta och genomföra en policy för att uppnå säkerhetshanteringsmålen. Detta inkluderar att tillhandahålla nödvändiga resurser och landbaserat stöd. Varje företag förväntas utse minst en person i land som har direkt tillgång till den högsta ledningsnivån. De förfaranden som krävs enligt koden ska dokumenteras och sammanställas i en säkerhetshandbok (ISM-manual), vars kopia ska behållas ombord. Verifiering, översyn och utvärdering ska ske genom interna säkerhetskontroller. Säkerhetssystemets effektivitet ska utvärderas regelbundet. Kontroller ska ske enligt dokumenterade rutiner och genomföras av 11 Våghöjden anges i allmänhet i termer av den signifikanta våghöjden, dvs. medelvärdet i våghöjd på den högsta tredjedelen av vågorna. De högsta vågorna är 1,6 till 1,8 gånger den signifikanta våghöjden. Det händer att enstaka vågor når dubbla höjden. 12 Koden har genomförts inom Europeiska unionen genom Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 336/2006 om genomförande av Internationella säkerhetsorganisationskoden i gemenskapen och upphävande av rådets förordning (EG) nr 3051/ (40)

20 personal som är självständig i förhållande till det område som kontrolleras. Fel ska rättas av personal i ledande ställning. Tillsynsbesiktningar genomförs av flaggstaterna eller erkända organisationer för att säkerställa att kraven i ISM-koden är uppfyllda. Bedöms det att kraven är uppfyllda utfärdas ett dokument om godkänd säkerhetsorganisation för rederiet (Document of Compliance) samt ett certifikat om godkänd säkerhetsorganisation ombord på fartyget (Safety Management Certificate). Certifikatet om godkänd säkerhetsorganisation utfärdas till ett fartyg för en period om högst fem år och är föremål för åtminstone en mellanliggande verifiering Ruttplanering De för händelsen gällande internationella kraven för reseplanering regleras i det internationella regelverket SOLAS kapitel V, regel 34. Där anges bl.a. att befälhavaren före resan ska försäkra sig om att planeringen är utförd med hjälp av relevanta sjökort och nautiska publikationer samt att man har beaktat IMO:s riktlinjer och rekommendationer. De riktlinjer som åsyftas är framför allt Resolution A.893(21) IMO Guidelines for Voyage Planning. Kraven i SOLAS rörande reseplanering har genomförts i Sverige genom 2 kap. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2011:2) om navigationssäkerhet och navigationsutrustning. Enligt IMO Guidelines for voyage planing A.893(21) ska fartygets rutt vara utlagd i sjökortet tillsammans med kurser, farliga områden och rapporteringspunkter. Ruttplaneringen ska även innehålla men inte begränsas till bl.a. följande: En säker fart med hänsyn till navigationsrisker längs den planerade rutten, fartygets manöverförmåga och dess djupgående i förhållande till vattendjupet. Girpunkter med hänsyn taget till fartygets girradie vid planerad fart. Minsta djup under köl i områden med begränsat vattendjup. Metoder för positionsbestämning samt hur ofta fartygets position ska bestämmas Vakthållning I kapitel VIII STCW 13 finns internationella krav rörande vakthållning (jfr Transportstyrelsens föreskrifter [TSFS 2012:67] om vakthållning). Av STCW framgår bl.a. att vakthavande befäl ska hålla sin vakt på bryggan, som under inga omständigheter får lämnas utan att vederbörlig avlösning har skett, samt att se till att det alltid hålls 13 STCW International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers. 20 (40)

21 noggrann utkik. Vakthavande befäl får inte överlämna vakten till avlösande befäl om det finns skäl att misstänka att avlösande befäl inte är lämpat att fullgöra sina arbetsuppgifter. Under vakten ska man föra noggrann dagbok över de rörelser och aktiviteter som berör fartygets navigering. Vid navigering i kustfarvatten ska det sjökort ombord, som är mest storskaligt och lämpat för området, användas. Kortet ska också vara rättat enligt aktuella underrättelser. Täta lägesbestämningar ska göras. När förhållandena medger ska lägesbestämningarna göras med fler än en metod Regelverk för arbets- och vilotider till sjöss Sjöarbetskonventionen 14 samt STCW-koden beskriver bland annat krav och målsättningar för en besättningsmedlems fysiska och psykiska välmående. De innefattar bland annat krav på arbets- och vilotider samt anger att varje medlemsstat ska se till att arbets- och vilotid är reglerade 15. STCW-koden tar särskilt upp standarder för vakthållning och beskriver vilka undantag som får göras. Fartyget ATLANTIC var flaggat i Färöarna, som har ratificerat sjöarbetskonventionen och STCW. Under punkt 1 i Standard A2.3 under föreskrift 2.3 i sjöarbetskonventionen beskrivs begreppen arbets- och vilotid. Arbetstid innebär den tid då besättningsmedlemmen arbetar med uppgifter relaterade till fartyget. Vilotid är tid vid sidan av arbetstid, dock inräknas inte kortare matraster i vilotiden. Arbetet får enligt sjöarbetskonventionen inte överskrida 14 timmar under en 24-timmarsperiod eller 72 timmar på en sjudagarsperiod. Vilotiden får enligt sjöarbetskonventionen och STCW-koden inte underskrida tio timmar på en 24-timmarsperiod eller 77 timmar på en sjudagarsperiod. Vilotiden får enligt sjöarbetskonventionen delas upp på som mest två tillfällen per 24-timmarsperiod och ett av dessa tillfällen måste vara en period av minst sex timmar. Det får heller inte gå mer än 14 timmar mellan dessa tillfällen. STCW-koden som särskilt avhandlar standarder för vakthållning tillåter vissa undantag. Istället kan upp till tre viloperioder tillåtas; dock måste en av perioderna under en 24-timmarsperiod vara minst sex timmar. De två övriga viloperioderna får inte vara kortare än en timme vardera och undantag får göras för upp till två 24-timmarsperioder under en sjudagarsperiod. Den sammanlagda vilotiden får under en sjudagarsperiod inte understiga 70 timmar. 14 Maritime Labour Convention 2006 (MLC). 15 Förskrift 2.3 i sjöarbetskonventionen och kapitel 8 avsnitt A-VIII/1 i STCW-koden Fitness for duty. 21 (40)

22 Både i sjöarbetskonventionen och i STCW-koden framgår det att om någon besättningsmedlem måste utföra en arbetsuppgift för fartygets, ombordvarande personers eller lastens omedelbara säkerhet ska inte regelverket förhindra att denne kan göra så. I ett sådant fall ska befälhavaren kunna göra avsteg från regelverket för en besättningsmedlem fram tills dess att normal drift har återställts. Så fort som det är praktiskt möjligt efter det att fartyget är i normal drift ska besättningsmedlemmen som har arbetat under schemalagd vilotid få möjlighet till en tillräcklig viloperiod Bemanningsbeslut Av IMO:s resolution A.1047(27) framgår principerna för bemanningsbeslut. Principerna innebär att det bl.a. ska finnas förmåga att upprätthålla säker navigations-, hamn-, maskin- och radiovakt i enlighet med regel VIII/2 i 1978 års STCW. Bemanningsbeslutet ska även medge förutsättningar att förtöja och avgå med fartyget på ett säkert sätt, upprätthålla säkerhetsarrangemang och renlighet av alla tillgängliga utrymmen för att minimera risken för brand samt planera, övervaka och säkerställa att säker lastning, stuvning, säkring av lasten kan utföras. Enligt ATLANTICs bemanningsbeslut, som beslutats av flaggstaten Färöarna, ska fartyget bemannas med minst 5 personer: Befälhavare (STCW II/2,3), överstyrman (STCW II/2,3), teknisk chef (STCW III/3), matros (STCW II/5) samt motorman (STCW III/5) Befälhavarens roll och ingripanden på fartyg Befälhavaren har det övergripande ansvaret för fartyget och ska bl.a. säkerställa att det är sjövärdigt inför och under en sjöresa. I begreppet sjövärdigt innefattas att fartyget är försett med nödvändiga anordningar till förebyggande av ohälsa och olycksfall, bemannat på betryggande sätt, tillräckligt provianterat och utrustat samt så lastat eller barlastat att säkerheten för fartyg, liv eller gods inte äventyras (1 kap. 9 sjölagen [1994:1009]). Om fartyget råkar i sjönöd, är befälhavaren skyldig att göra allt som står i hans makt för att rädda de ombordvarande och bevara fartyget och lasten. Han ska, om det är möjligt, se till att dagböcker och andra skeppshandlingar förs i säkerhet samt vidta åtgärder för bärgning av fartyg och gods. Så länge som det finns rimlig utsikt att fartyget kan räddas får befälhavaren inte överge det utan att hans liv är i allvarlig fara (6 kap. 6 sjölagen). Enligt 6 kap. 7 sjölagen meddelar den främste av de närvarande styrmännen de avgöranden som inte tål uppskov om befälhavaren är frånvarande eller har förfall. Lämnar befälhavaren fartyget ska han underrätta den främste av de närvarande styrmännen eller, om någon styrman inte är närvarande, någon annan av besättningen och ge de föreskrifter som behövs. När fartyget inte ligger förtöjt i hamn eller på 22 (40)

23 en säker ankarplats får befälhavaren inte lämna fartyget utan att det är nödvändigt. Om fara hotar, får han inte vara borta från fartyget. Avlider befälhavaren eller blir han på grund av sjukdom eller någon annan tvingande anledning ur stånd att föra fartyget eller överger han tjänsten, träder den främste av styrmännen i hans ställe till dess en ny befälhavare har utsetts. I dessa fall ska redaren genast underrättas. Haverikommissionen har frågat polisen och Kustbevakningen om och i sådant fall hur dessa bestämmelser beaktas vid ingripanden mot fartyg där det ur ett straffrättsligt perspektiv finns anledning att avlägsna ansvariga nautiska befäl från fartyget till följd av ett gripande och beslut om kroppsbesiktning. När det gäller polisen har det framkommit att det inte finns något beslutstöd eller motsvarande för hanterandet av en sådan situation. Sjöpolisen i Stockholm har dock uppgett att grundregeln är att de aldrig tömmer fartyget på nautisk kompetens. Skulle t.ex. alla, dvs. alla med uppgift att framföra fartyget, vara berusade får man gilla läget och lämna fartygets kapten kvar på bryggan. En annan tänkbar lösning är att se till att få ut en evidenzer (bevisinstrument) till fartyget. Sjöpolisen i Stockholm har även uppgett att de har en dygnetrunt-bemannad telefon där man kan nå en jourhavande förundersökningsledare. Kustbevakningen har uppgett att de har en instruktion angående ingripande mot sjöfylleri (IKBV 2011:6) där följande framgår under rubriken 3.13 Flytta fartyg. Om ett ingripande mot sjöfylleribrott resulterar i att befälhavaren tas med från fartyget och det inte finns någon behörig personal ombord som kan mönstras upp kan något av följande alternativ aktualiseras. - Ankra upp fartyget. - Bogsera fartyget till närmast lämpliga plats. Om fara föreligger och inga av ovan alternativ är möjliga så kan en kustbevakningstjänsteman flytta fartyget med stöd av reglerna om nöd i brottsbalken. Det föreligger inte någon generell skyldighet för Kustbevakningen att informera rederiet om ingripanden gällande sjöfylleri. I de fall där Kustbevakningen i enlighet med ovanstående har ankrat upp eller flyttat fartyget så bör dock rederiet eller annan ansvarig informeras för att kunna vidta erforderliga åtgärder. Det bör i sammanhanget understrykas att uppgifter om den misstänkte kan vara skyddade av sekretess Hamnstatskontroll Inspektion av utländska fartyg sker genom en så kallad hamnstatskontroll. Dessa inspektioner utförs för att kontrollera att fartygen uppfyller gällande internationella regelverk och att det inte finns några säkerhets- eller arbetsmiljörelaterade brister ombord. Uppfyller 23 (40)

24 fartyget vid kontroll inte gällande regelverk kan fartyget om det inte anses sjövärdigt eller väsentligt brister i fråga om skyddet mot t.ex. ohälsa eller olycksfall, beläggas med nyttjandeförbud. Nyttjandeförbud är en ingripande åtgärd mot befälhavare och redare och innebär vanligtvis att fartyget blir stoppat från att fortsätta sin resa tills dess att bristerna är åtgärdade. Olika riskkriterier styr vilka fartyg som ska inspekteras och med vilket intervall i spannet 6 36 månader. Dessa kriterier baseras på fartygstyp, fartygets ålder, flaggstatens prestationsnivå, prestationsnivån hos den organisation som utfärdat certifikat för fartyget, rederiets prestationsnivå, historik på tidigare brister och nyttjandeförbud. I Sverige utförs hamnstatskontrollerna av Transportstyrelsen. Denna verksamhet är reglerad genom hamnstatskontrolldirektivet och Paris Memorandum of Understanding Port State Control (Paris MoU). Paris MoU är en mellanstatlig överenskommelse mellan 27 länder. ATLANTIC hade enligt intervallet för sin riskgrupp haft regelbundna hamnstatskontroller. Den sista hamnstatskontrollen innan grundstötningen skedde i Danmark under februari månad Vid kontrollen fick fartyget fyra mindre anmärkningar. Samma dag som grundstötningen gjordes en ny hamnstatskontroll ombord av Transportstyrelsen. Vid detta tillfälle fann man totalt 23 brister ombord vilket gjorde att fartyget belades med nyttjandeförbud. Bristerna bestod bl.a. av följande: Ansvarigt bryggbefäl var påverkad av alkohol enligt polisrapport. Ingen i skeppsdagboken dokumenterad utkik på bryggan. Sjökort 2844 saknades. Inga navigationsnoteringar i skeppsdagboken gjorda på resan från Visby. BNWAS var ur funktion/avstängd. Rökvarnare i maskin var övertäckta. Flera branddörrar var permanent upphängda. Ca 30 % av all mat i kall- och torrförråd hade förfallna bästföre-datum. Mängden mat och vatten var inte tillräcklig till ankomst Oskarshamn. Fartygets avgångskondition och stabilitet var okänd för fartygsbefälet ombord. Vilotidsregistreringen överensstämde inte med övriga loggböcker. 24 (40)

25 1.8.8 Klassificeringssällskapens tillsyn Klassificeringssällskap är privata företag eller oberoende stiftelser som ursprungligen arbetade med poängsättning (klassning) av fartygs sjövärdighet i syfte att möta det ökade behovet av en sjösäker handelssjöfart. I SOLAS föreskrivs att ett fartyg, för vilket konventionen gäller, ska vara konstruerat, byggt och underhållet i enlighet med de strukturella, mekaniska och elinstallationskrav som ställs upp av ett klassificeringssällskap som är erkänt av fartygets flaggstat (kap. II-1, regel 3.1). Det är med stöd av denna bestämmelse som sällskapen tar fram regelverk med krav på bl.a. fartygets konstruktion. Att fartyget uppfyller kraven kommer till uttryck i ett s.k. klasscertifikat som utfärdas av sällskapen med direkt stöd av det internationella regelverket. Innehav av klasscertifikat är således obligatoriskt för fartygen. ATLANTICs klasscertifikat var utfärdat av klassificeringssällskapet RINA. Flaggstaten är ansvarig för att fartygen under dess flagg har godkända certifikat. Det finns emellertid en möjlighet för flaggstaterna att genom sina sjöfartsadministrationer överlåta vissa uppgifter till erkända organisationer. Klassificeringssällskapet DNV GL är en sådan erkänd organisation och ATLANTIC hade sin ISM-certifiering och MLC-certifiering hos DNV GL. Rederiets dokument om godkänd säkerhetsorganisation (DOC) var också utfärdat av DNV GL. Den senaste ISM-inspektionen av ATLANTIC innan grundstötningen skedde den 11 april 2017 i Rostock. Vid inspektionen fick fartyget inga anmärkningar. Slutsatsen var att ISM-systemet var effektivt implementerat. Vid samma tillfälle gjorde DNV GL också en MLCinspektion där ATLANTIC fick en mindre observation. Efter grundstötningen gjorde DNV GL en ny ISM-inspektion av fartyget. Vid den inspektionen fick ATLANTIC flera anmärkningar, bl.a. följande: Checklistan för nyintroduktion för nautiskt befäl var vag och gav litet stöd till nypåmönstrade. Ett system för att säkra att relevanta sjökort finns ombord ska implementeras. Procedurer för fartygsoperationer är inte adekvata och konsekventa exempelvis avseende lasthantering och bryggrutiner. 25 (40)

26 DNV GL gjorde även en MLC-inspektion, med följande anmärkningar: Logg över vilotider ska föras enligt regelverket. Inspektioner av bostadsutrymmena har gjorts men resultatet av dem har inte dokumenterats och det saknas instruktioner för vad som ska kontrolleras och hur inspektionen ska genomföras. DNV GL genomförde den 14 augusti 2017 en DOC-revision av rederiets säkerhetsorganisation där följande anmärkning gjordes: Mängden avvikelser för ett fartyg indikerar brist på förståelse för och uppfyllande av säkerhetshanteringssystemet samt genomförandet av systemet ombord. Den 3 4 januari 2018 genomförde DNV GL en ny DOC-revision som uppföljning på de SMS-relaterade brister som noterades vid Transportstyrelsens hamnstatskontroll efter grundstötningen. Vid revisionen, som genomfördes av samma inspektör som hade genomfört revisionen den 14 augusti 2017, noterades inga brister Rapportering till klassificeringssällskapen i samband med en olycka För att säkerställa att det klassificeringssällskap som ansvarar för ISM-certifieringen av ett fartyg underrättas när det upptäcks brister vid bl.a. en klassinspektion som kan påverka genomförandet av fartygets säkerhetsstyrningssystem (SMS) har the International Association of Classification Societies (IACS) utfärdat vissa förfarandekrav 16. Upptäcks brister ska inspektören upprätta en rapport som ska lämnas till den ansvariga avdelningen på inspektörens klassificeringssällskap för kontroll och beslut om bristerna påverkar genomförandet av säkerhetsstyrningssystemet. Om så är fallet ska rapporten skickas till det andra klassificeringssällskapet. Om en hamnstatskontroll resulterar i nyttjandeförbud ska, enligt 3.7 Paris MoU, flaggstaten och erkända organisationer som utfärdat certifikat som berörs av bristerna omedelbart underrättas. I förevarande fall fick RINA besked om olyckan via rederiet. DNV GL fick kännedom om olyckan när haverikommissionen kontaktade dem i samband med faktainsamlingen efter grundstötningen. DNV GL informerades i ett senare skede, efter renskrivning av rapporter, av såväl RINA som Transportstyrelsen. 16 IACS Procedural Requirement No. 17 Reporting on deficiencies possibly affecting the implementation of the ISM Code on board during surveys. 26 (40)

27 1.9 Företagets organisation och ledning Venus shipping Företaget grundades 1937 och kontrollerar i dag sju fartyg, framför allt mindre bulkfartyg. Företagets huvudkontor ligger i Vestbjerg, Danmark. Venus shipping tog över managementet av ATLANTIC den 1 oktober Fartyget har varit till salu under hela den tid som rederiet har haft hand om managementet. ATLANTIC hade gällande certifikat och dokument om godkänd säkerhetsorganisation. Haverikommissionen har tagit del av valda delar ur rederiets ISM-manual. Den innehåller bl.a. avsnitt om ruttplanering, bryggvakt och navigation. I det följande avsnittet redovisas innehållet i manualen i relevanta delar. Enligt rederiet får fartyg i flottan en storproviantering en gång i månaden och en mellanliggande leverans av färskvaror ISM-manual Ruttplanering ISM-manualen hänvisar till ICS 17 "Bridge Procedures Guide för ruttplanering. Där framgår att ruttplaneringen ska innehålla bl.a. distanser och kurser för varje del av resan och om någon förändring i fart måste göras. Checklista inför avgång I ISM-manualen finns en checklista med kom-ihåg-punkter att kontrollera före avgång. Där finns bl.a. frågor om ruttplaneringen är gjord och om alla sjökort och publikationer för resan är uppdaterade. Bryggvakt Befälhavaren ska enligt ISM-manualen bestämma bryggvakt med hänsyn till väder-, navigations- och trafikförhållanden. Det står även att fartyget ska vara bemannat på ett sådant sätt att det alltid uppfyller flaggstatens och klassens regler Krisberedskap I fartygets ISM-manual anges vilka åtgärder som ska vidtas i händelse av en grundstötning. Först anges omedelbara åtgärder som rör att larma besättningen och att maskinkontrollen ska sättas i neutralt läge. Sedan ska skador på fartyget och besättningen kontrolleras. När de 17 ICS International Chamber of Shipping. 27 (40)

28 omedelbara åtgärderna är genomförda ska kuststaten, JRCC, rederiet och andra intressenter kontaktas. Alkohol och drogpolicy I ISM-manualen anges bl.a. följande: 1.10 Trötthet Det är förbjudet att dricka alkohol under arbetstiden i hamn och till sjöss. När man inte är i tjänst tillåter rederiet varje besättningsmedlem att konsumera högst 2 öl inom 24 timmar. Det är inte tillåtet att överlämna alkohol till besättningsmedlem för konsumtion ombord. Det är förbjudet att ta med någon form av alkohol ombord Allmänt Karolinska Sleepiness Scale (KSS) är en validerad självskattningsskala för trötthet. Skalan används också för att beskriva en bedömd trötthetsnivå hos en person på basis av faktiska omständigheter. Skalan går från 1 till 9, där 1 till 3 motsvarar ett mycket alert tillstånd och 7 till 9 ett tillstånd där det föreligger en stor eller mycket stor risk för insomning. En person som skattar sig på nivå 5 eller däröver befinner sig i ett tillstånd som man i vanligt tal beskriver som trött. Ju närmare 9 man kommer på skalan desto svårare blir det att hålla sig vaken. De första tecknen på trötthet kan vara små, kognitiva förändringar som leder till enklare misstag. Trötthet på den här nivån kan exempelvis leda till att det krävs viss ansträngning eller eftertanke för att komma ihåg något. Om någonting i omgivningen förändras och kräver personens uppmärksamhet har denne emellertid normalt inga problem att ställa om för att möta dessa krav. När nivån närmar sig eller överstiger 7 på KSS får dock en person större svårigheter att uppfatta, förstå och förutse sin omgivning. Förmågan att planera och ta beslut som ligger längre fram i tiden påverkas särskilt. I detta tillstånd försämras beslutsfattandet på ett genomgående sätt, både avseende de beslut som tas, men också genom att det tar längre tid att fatta dessa beslut. Vid en trötthetsnivå på 7 och över blir det samtidigt svårt för en person att bedöma och inse hur nära denne faktiskt är att somna. Vidare kan en person under stressade förhållanden uppfatta sig som mindre trött än vad han eller hon egentligen är. När nivån är över 8 och närmar sig 9 måste en person kämpa för att överhuvudtaget hålla sig vaken och det är en mycket hög risk för 28 (40)

29 insomning. Dessa nivåer påverkar på ett omfattande och negativt sätt alla kognitiva förmågor. Alkoholintag har, såvitt gäller trötthet, generellt sett både stimulerande och lugnande effekter. Flera studier har påvisat att ett större intag oftare leder till lugnande effekter. Det innebär att alkoholintag kan bidra till en högre trötthet Nattarbete Den normala dygnsrytmen för en människa innebär att vi sover under natten och är vakna under dagen. Denna rytm stöds av en variation i dagsljus. En normal nattsömn eller annan huvudsaklig sammanhängande sovperiod för en person med en normal dygnsrytm uppgår till mellan sju och nio timmar. Behovet av sömn skiljer sig åt mellan olika individer, men ligger normalt inom detta tidspann. En kortare huvudsaklig sammanhängande sovperiod än sju timmar innebär i varierande grad ett sömnunderskott. Mindre än fem timmars sammanhängande sömn innebär ett kritiskt underskott. Det finns två huvudsakliga fysiologiska processer som påverkar graden av vakenhet eller trötthet. Det är dels den circadiska rytmen, kroppens naturliga rytm för att reglera fysiologiska förändringar under olika tider på dygnet, dels förhållandet mellan hur mycket och när vi sover respektive är vakna. Kroppen är således i princip inställd på att sova nattetid och vara vaken dagtid. På natten, normalt någon gång mellan kl och 05.00, är man som tröttast. Om en person som normalt sett sover under dessa tider i stället är vaken kommer personen i fråga att befinna sig i ett mycket trött tillstånd. En person kan dock anpassa sig till att vara vaken under natten och i stället ha sin huvudsakliga sovperiod under dagen. Detta regleras av den andra av de två ovan nämnda processerna, dvs. förhållandet mellan när och hur mycket vi sover och är vakna. Genom att förändra när man har sin huvudsakliga sovperiod kan man, med ungefär en till två timmar per dygn, förskjuta sin dygnsrytm. Med tillräcklig tid för anpassning kan kroppen därför klara av exempelvis ett skiftarbete, utan att det på ett avgörande sätt påverkar vakenhet och prestationsförmåga. Nattarbete, och särskilt skiftarbete, är ändå förenat med vissa risker. Även om en person kan anpassa sig till att arbeta nattetid, medför den circadiska rytmen att det ändå finns kritiska tidpunkter då man är tröttare än vanligt, t.ex. under den tidigare nämnda perioden mellan kl och på natten. En annan faktor som påverkar tröttheten är hur lång vakentid man har haft. Längre sammanhållen vakentid än 18 timmar medför stor risk för reducerad vakenhet. Andra faktorer som påverkar är sömnstörningar, 29 (40)