Riktlinjer och den evidensbaserade praktiken en kritisk granskning av de nationella riktlinjerna för missbrukarvård i Sverige

Transkript

1 Artikel Anders Bergmark Riktlinjer och den evidensbaserade praktiken en kritisk granskning av de nationella riktlinjerna för missbrukarvård i Sverige Inledning Propåerna om nödvändigheten av en evidensbaserad praktik 1 (EBP) har sedan början av 1990-talet utgjort en alltmer påtaglig trend i de flesta västerländska nationer och utgör idag en fullödigt etablerad doktrin inom ett flertal professionella fält. Detta gäller i högsta grad också behandling av alkohol- och drogproblem. Ett exempel på denna utveckling är skapandet av s.k. riktlinjer. I det följande presenteras en granskning och diskussion av de nyligen publicerade (februari 2007) svenska riktlinjerna för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen 2007). Riktlinjerna omfattar knappt 200 sidor och behandlar flera olika områden (behandling, bedömningsinstrument, upptäckt och rådgivning m.m.). Här kommer emellertid endast riktlinjer för psykosociala och farmakologiska interventioner att behandlas, ett utsnitt som kan betraktas som motiverat av såväl utrymmesskäl som den praktiska relevansen av just dessa interventioner. Granskningen avser att behandla ett flertal aspekter av riktlinjerna: 1. Riktlinjernas kvalitet ifråga om det vetenskapliga underlag som presenteras som stöd för desamma. 2. Riktlinjernas användbarhet, dvs. i vilken A B S T R A C T A. Bergmark: Guidelines and Evidencebased Practice a critical appraisal of the Swedish national guidelines for addiction treatment Evidence-based practice (EBP) has been advocated since the beginning of the 1990s and is today, at least within the western hemisphere, an established doctrine in many professional fields. This holds true also for addiction treatment. Over time EBP has come to signify a more general orientation to a scientifically secured knowledgebase and by this partly obscuring the fact there exists different and to some extent contradictory opinions on how EBP should be implemented. The paper aims at an analysis of the newly published Swedish national guidelines for addiction treatment. The analysis addresses several dimensions of the guidelines: a) the quality of the guidelines in terms of their scientific underpinning. b) The usefulness of the guidelines, i.e. to what extent it is possible to use the guidelines in actual practice. c). How the guidelines were produced (timeaspects, involvement of experts and the role of the National Board of Health and Welfare as the responsible organisation). d) To what extent the guidelines have been developed with reference to and a discussion of some of the major scientific controversies related to the EBP issue. Keywords guidelines, evidence-based practice, psychosocial interventions 519

2 utsträckning det framstår som möjligt att använda dem i praktiken. 3. Hur riktlinjerna har tagits fram (tidsaspekter, användningen av experter och Socialstyrelsens roll som ansvarig myndighet). 4. Hur riktlinjerna tagits fram med beaktande av den rivalitet som råder mellan den mer ursprungliga formen av EBP i vilken den enskilda praktikern är ansvarig för en kritisk sammanvägning av det vetenskapliga underlaget och den modernare versionen, som stöder sig på expertproducerade riktlinjer. 5. Huruvida några av de mer omfattande kontroverserna med relevans för hur de vetenskapliga underlagen skall tolkas har beaktats (såsom t.ex. the Dodo Bird Verdict och researcher allegiance ). Även om enbart en specifik uppsättning av riktlinjer är föremål för granskning i det följande framstår det som möjligt att hävda att några av de synpunkter som framförs också har en giltighet utöver det specifika fallet. Samtidigt kan framställningen betraktas som baserad på ett insider-perspektiv i den meningen att undertecknad deltog i en del av det förberedande arbetet med riktlinjerna. 2 Trots att en dylik involvering kan anses ifrågasätta objektiviteten i granskningen (sannolikheten för partisanagerande eller överdrivet kritiska synpunkter ökar), kan den också betraktas som en tillgång då den ger viktig information om arbetsprocessen som inte är tillgänglig i riktlinjetexten. Även om riktlinjerna har tagits fram av Socialstyrelsen har de ingen legal status och är följaktligen inte av tvingande karaktär för praktiker. Samtidigt hävdas det dock att riktlinjerna kommer att användas som ett referensdokument beträffande tillsynen av behandlingsutbudet. Då tillsyn av behandling utgör en central uppgift för Socialstyrelsen kan riktlinjerna betraktas som ett dokument med åtminstone i teorin regulativ makt över behandlingspraktiken (Socialstyrelsen 2007, 29). Ett viktigt underlag för riktlinjerna utgörs av den omfattande översikt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) genomförde i början av 2000-talet beträffande evidensbaserad behandling för alkohol- och drogproblem (SBU 2001; reviderad engelsk version Berglund et al. 2003). Men det förblir oklart huruvida relationen mellan de två dokumenten skall betraktas som ett uttryck för ett renodlat auktoritetsförhållande (dvs. att både SBU och Socialstyrelsen såsom statliga myndigheter inte tycker sig kunna överpröva giltigheten hos ett givet ställningstagande hos andra statliga myndigheter) eller om riktlinjerna representerar en okritisk reproduktion av SBU:s kunskapsöversikt. Är riktlinjerna evidensbaserade? Även om begreppet evidens ingalunda har någon självklar innebörd framstår det ändå som rimligt att hävda att ett grundläggande krav för att anspråk på att evidens skall accepteras är att den karakteriseras av transparens, såväl ifråga om systematiska och artikulerade procedurer som fullständiga och uttömmande referenser till de studier som använts för att etablera evidensen. I båda dessa avseenden innefattar de aktuella riktlinjerna allvarliga brister. I de rekommendationer som formuleras anges att de är baserade på narrativa översikter som har producerats av expertgrupperna; dessa översikter är emellertid inte direkt 520 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

3 tillgängliga utan kan endast nås via Socialstyrelsens webbplats. Men den ambitiösa läsare som gör sig besväret att leta fram expertgruppernas bedömningar blir besviken: Kopplingen mellan rekommendationerna och expertgruppernas rapporter framstår ofta som påtagligt svag. Till exempel i expertrapportens sammanfattning om psykosociala interventioner för drogproblem skriver koordinatorerna: Vad gäller psykosocial behandling av opiatmissbruk är situationen motsägelsefull. Å ena sidan rapporterar SBU vissa positiva effekter; å andra sidan dras andra slutsatser av andra kunskapsöversikter och metaanalyser (Socialstyrelsen 2006, 146). Eftersom riktlinjetexten hävdar att rekommendationerna är baserade på expertgruppernas översikter framstår det som i högsta grad överraskande att i avsnittet om psykosociala interventioner för klienter med missbruk eller beroende av narkotika (Socialstyrelsen 2007, 54) läsa att följande behandlingsformer är effektiva på den högsta evidensnivån av fyra: kognitiv beteendeinriktad terapi med fokus på missbruket; kort intervention/motiverande samtal (MI); CRA-behandling; dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk och beroende. Utöver detta framförs också här med angivelser om att evidensunderlaget befinner sig på den högsta nivån att effektiva interventioner utmärks av en klar struktur, fokus på missbruket/beroendet, tydligt definierade interventioner och att interventionerna är manualbaserade. Det torde stå helt klart att ingen av dessa rekommendationer kan betraktas som baserade på ett otvetydigt underlag i expertrapporten. I stället framstår riktlinjerna beträffande de ovan berörda sakfrågorna som en tämligen rätlinjig reproduktion av SBU-studiens ståndpunkter. Detta skulle kunna vara berättigat och någorlunda oproblematiskt om inte också SBU-studien saknade empiriskt stöd för denna typ av generella angivelser angående interventioners utformning. Inte heller innefattar riktlinjerna någon diskussion av den kritik som har framförts visavi SBU-studien (se t.ex. Bergmark 2001; Mäkelä 2001; Poikolainen 2002; Thorsen 2001). Även när det gäller den andra grundläggande komponenten för att etablera transparens beträffande det vetenskapliga underlagets karaktär och kvalitet uppvisar riktlinjerna påtagliga brister. Som redan nämnts ovan återfinns inga av expertgruppernas översikter i den direkta texten, men utöver detta gäller också att det i huvudsak inte finns några referenser alls till de studier som skall utgöra det vetenskapliga stödet för riktlinjerna. Läsaren har inga som helst möjligheter att identifiera underlaget (med undantag för SBU-studien) för de rekommendationer som förs fram och därmed inte heller några reella förutsättningar att etablera alternativa konklusioner eller kritiskt värdera riktlinjernas vetenskapliga underbyggnad. Därmed kan riktlinjerna också betraktas som skolexempel på den typ av dokument som kritiserats hårt av anhängare till den typ av EBP som förespråkats av Sackett med flera (Sackett et al. 2000). Avsaknaden av referenser framstår också som anmärkningsvärd i relation till andra försök att etablera vilken typ av interventioner som utgör bästa praktik : Trots att Cochrane Collaboration (som kan anses utgöra den mest prominenta EBPorganisationen) har producerat ett flertal översikter som redovisat radikalt andra 521

4 slutsatser än de som förs fram i riktlinjerna, nämns eller kommenteras detta inte på någon sätt. Detta gäller t.ex. psykosociala interventioner visavi opiatmissbruk, med eller utan substitutionsbehandling, och naltrexonebehandling för alkoholproblem. (Se Amato et al. 2004; Mayet et al. 2004; Srisurupanont & Jarusuraisin 2004). Frånvaron av referenser gör sig också gällande i de avsnitt som behandlar begreppsliga frågor. I anslutning till en diskussion kring behandlingsbegreppet och introduktionen av en egen definition av det återfinns inga som helst referenser till tidigare försök i samma riktning. Detta framstår inte enbart som ett avsteg från grundmurade regler beträffande vetenskaplig textproduktion, utan som än mer besvärande, eftersom en betydande del av den definition som förs fram tidigare har föreslagits av andra. Kan riktlinjerna användas av praktiker? Produktionen av riktlinjer legitimeras i huvudsak av att de antas förbättra praktikens kvalitet och effektivitet genom att praktiker använder dem för att göra vetenskapligt informerade val. Detta antagande är i sin tur avhängigt av att ett antal förutsättningar är för handen och om så inte är fallet kan nyttan med riktlinjerna komma att ifrågasättas. Ett grundläggande problem med många icke-medicinska interventioner är att de är bristfälligt operationaliserade (Wambach et al. 1999) och av detta skäl mer eller mindre omöjliga att omsätta i praktiken. Riktlinjerna formuleras ofta på ett mycket övergripande sätt och innefattar sällan någon specifik information om vad som faktiskt skall göras. Detta problem manifesteras tydligt i de riktlinjer som står i fokus här. De psykosociala interventioner som rekommenderas för alkoholproblem är desamma som de för drogproblem (med undantag av kort intervention/motiverande samtal) men med ett tillägg av ytterligare tre interventioner: 12-stegsprogram, interaktionell terapi och motivationshöjande behandling. Detta kan knappast betraktas som en stark kunskapsbas för de val praktikern skall göra: hur skall en enkel uppräkning av åtta olika interventioner, som enbart definieras nominellt, kunna fungera som vägledning? Den enda ytterligare information som erhålls utöver interventionernas beteckningar är att de alla karakteriseras av en klar struktur, ett fokus på missbruk och beroende, att de är väldefinierade och detaljerade (manualbaserade). Det framstår som något motsägelsefullt att riktlinjerna, som inte förser läsaren med skymten av en definition av de interventioner som rekommenderas, understryker att en effektiv intervention måste vara väldefinierad. Det hela blir inte bättre av att det därtill saknas en redovisning av det vetenskapliga underlaget (varken riktlinjerna eller SBU-studien redovisar några studier eller översikter) för de gemensamma karakteristika hos de interventioner som betecknas som effektiva. Ett ytterligare problem med användningen av riktlinjerna sammanhänger med på vilken grund en praktiker skall välja en intervention framför en annan t.ex. då en specifik individ söker behandling för alkoholproblem. Ett möjligt stöd kunde utgöras av specifikationer beträffande de listade interventionernas lämplighet/effektivitet för olika typer av alkoholproblem. Men några sådana specifikationer 522 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

5 återfinns inte i riktlinjetexten. Tvärtom påpekas explicit att några sådana förtydliganden inte föreligger: En fråga som inte explicit behandlas i riktlinjerna nedan är vem eller vilka som är målgrupp och var rekommendationerna skall gälla (Socialstyrelsen 2007, 42). I avsnittet om kunskapsunderlaget för psykosociala interventioner för alkoholproblem hävdas att Flera specifika psykosociala behandlingsmetoder har gynnsamma effekter... Specifika behandlingsmetoder visar bättre effekt än ospecifika (ibid. 2007, 158). Termen specifik behandling definieras som en intervention som baseras på en specifik eller systematisk metod eller teknik. Om vi för tillfället avstår från att resa den räcka av invändningar som kan riktas mot en dylik definition och i stället granskar underlaget för riktlinjerna för att förstå hur de psykosociala interventionerna för alkoholproblem skall uppfattas, konfronteras vi med ytterligare ett problem: i den aktuella expertrapporten framförs nämligen att Ingen specifik intervention är mer effektiv än någon annan (Socialstyrelsen 2006, 203). Då denna konklusion också återfinns i SBU-studien och mot bakgrund av att riktlinjerna explicit anger att SBU-studiens slutsatser kvarstår som giltiga också efter genomgången av nya studier och översikter, kan det inte råda någon tvekan om att riktlinjerna innefattar en ståndpunkt som hävdar att alla specifika interventioner är lika effektiva. Hur skall vi, mot bakgrund av detta, förstå att endast åtta interventioner rekommenderas? Det måste vara så att betydligt fler interventioner än åtta uppfyller kraven på att vara specifika enligt den definition som riktlinjerna anger. Ifall en ambition om konsistens fått råda kan hävdas att riktlinjerna borde ha rekommenderat alla specifika interventioner, i stället för de åtta som förs fram. Produktionen av riktlinjerna I allt väsentligt framstår riktlinjerna som genomsyrade av det faktum att arbetet med att ta fram dem organiserades inom Socialstyrelsens väggar. Arbetet med att planera och utveckla riktlinjerna startade med en serie seminarier år 2000, men den färdiga produkten låg klar först i februari Detta omfattande tidsspann mellan start och publicering skulle kunna tolkas som ett uttryck för noggrannhet och en ambition att leverera kvalitet; mer troligt är emellertid att tidsutdräkten är en följd av att Socialstyrelsen utgör en massiv centralbyråkrati med en naturlig tendens att involvera ett stort antal individer och organisationer. Totalt har 57 individer varit involverade i utvecklandet av riktlinjerna: 14 i en projektgrupp, med i huvudsak tjänstemän från Socialstyrelsen; 15 i en referensgrupp med en blandning av experter och representanter för olika myndigheter och intressegrupper; 28 experter i 5 olika expertgrupper. Urvalet av externa ledamöter tycks till stor del ha varit styrd av en sorts demokratisk princip i den meningen att variationen beträffande representation från olika myndigheter och intressegrupper är omfattande, och andelen experter från samhällsvetenskapliga discipliner är lika stor som andelen medicinska experter. Såväl själva storleken av den totala gruppen av individer som den professionella rivaliteten mellan medicinska och samhällsvetenskapliga experter torde ha bidragit till att arbetet drog ut på tiden. Tidsaspekten utgör en faktor med avgö- 523

6 rande betydelse för riktlinjernas relevans; det faktum att lejonparten av arbetet i expertgrupperna utfördes under 2002 och 2003 men att riktlinjerna publicerades först under 2007 bidrar till en påtaglig spänning mellan riktlinjernas rekommendationer och det kunskapsunderlag som finns tillgängligt idag. I riktlinjerna finns t.ex. en tydlig rekommendation för användning av Acamprosate. Denna rekommendation kan betraktas som högst osäker i ljuset av resultaten från den mest omfattande och rigoröst iscensatta studien på detta område, COMBINE-studien (Anton et al. 2006; se också Bergmark i tryck). En betydelsefull skillnad kan identifieras mellan uttrycken för EBP i länder med en stark välfärdstradition, såsom i Sverige, och länder med en mindre uttalad välfärdspolitik, såsom USA. De svenska riktlinjerna, producerade av Socialstyrelsen, kan i princip sägas sakna konkurrens. Närvaron av SBU:s översikt utgör inget reellt problem då denna i allt väsentligt tas med i riktlinjerna. Detta gäller såväl i formell mening (materialiserad via det specifika avtal som upprättats mellan de två myndigheterna beträffande riktlinjer; Socialstyrelsen 2007, se bilaga 2) som för de faktiska slutsatser som har förts fram. I USA tycks en hel del problem kunna härledas från det faktum att en hel uppsjö av myndigheter och organisationer (federala, statliga, professionella, företag och intressegrupper) har ambitioner att producera riktlinjer och därmed avskilja och identifiera den goda praktiken. Denna rivalitet, eller konkurrens, mellan olika producenter av råd till praktiker tycks dock medföra en ökad medvetenhet om de problem som ofta är förenade med produktionen av riktlinjer och den mer övergripande organiseringen av EBP. Gambrill (2006, 342) skriver att många uppfattningar beträffande EBP could be described as business as usual, for example, continuation of unrigorous research concerning practice claims, inflated claims of effectiveness, lack of attention to ethical concerns such as involving clients as informed participants, and neglect of application barriers. Rivaliserande uppfattningar beträffande EBP en upplyst praktiker eller experters riktlinjer? Med tiden har EBP kommit att beteckna en mer generell orientering mot en vetenskapligt säkrad kunskapsbas. Denna utveckling har delvis kommit att skymma det faktum att det existerar olika och ibland direkt motsatta uppfattningar beträffande hur EBP bör implementeras. Med ett visst mått av förenkling är det möjligt att beskriva den faktiska iscensättningen av EBP (eller kanske snarare föreställningarna om hur EBP borde praktiseras) via två grundläggande modeller. Den första och ursprungliga varianten är uppbyggd kring den enskilda praktikerns aktiva granskning av den vetenskapliga litteraturen i enlighet med följande schema: a) formulerandet av kliniska frågeställningar; b) sökning efter bästa tänkbara vetenskapliga underlag; c) kritisk värdering av det vetenskapliga underlaget; d) val av åtgärd med utgångspunkt i det vetenskapliga underlaget; e) utvärdering av effekterna av åtgärden (Upshur & Tracy 2004, 198). Detta schema för EBP är i allt väsentligt baserad på idén om en rationell procedur som frambringar vad man skulle kunna beteckna som en upplyst praktiker. Även om det är svårt att rikta några 524 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

7 principiella invändningar mot en dylik modell saknas inte kritiska synpunkter. Den huvudsakliga kritiken har riktat in sig på att modellen inte är realistisk i den meningen att den de facto inte kommer till användning i praktiken (och att den är utomordentligt krävande att genomföra på reguljär basis). Det har observerats att läkare vanligen inte genomför den kritiska värderingen av det vetenskapliga underlaget själva, utan tenderar att förlita sig på bedömningar som utförts av andra (Guyatt et al. 2000). Detta har medfört en distinktion mellan användare av evidens och evidensbaserade praktiker, där de förra, vilka tycks utgöra en betydande majoritet, inte agerar efter det schema som beskrivits ovan. De praktiker som inte själva värderar det vetenskapliga underlaget ställs inför problemet att avgöra på vilken grund de skall välja den vetenskapligt bäst grundade interventionen. Det vanligaste förslaget till lösning av problemet har varit att använda s.k. evidenshierarkier. Men då det inte råder konsensus om hur dylika hierarkier bör konstrueras har de inte heller fungerat som en lösning på problemet. Inom det medicinska området har Upshur och Tracy (2004) identifierat sju olika förslag till evidenshierarkier, vilka de också betecknar som ytterst olika och icke-kommensurabla. Samma dilemma har beskrivits av Petrosino (2003, 184) beträffande skolbaserad drogprevention: Each of the seven efforts used a different approach to identifying standards for evidence and evidence for standards. Den andra grundläggande modellen för implementeringen av EBP kan betraktas som ett reaktivt alternativ till det schema som beskrivits ovan. Istället för en oberoende och självständig praktiker förespråkar denna modell nödvändigheten av riktlinjer. Rosen et al. (2003) sluter tydligt upp bakom denna position då de diskuterar hur EBP bör iscensättas inom socialt arbete: Rather than continue to place unrealistic expectations for use of research on practitioners, social work and its researchers should assume responsibility and increase efforts to devise decision-making aids for practitioners. Detta förslag specificeras av Rosen et al. via identifikationen av riktlinjer som den viktigaste komponenten för att implementera EBP. Men också denna modell har kritiserats, på ett likartat sätt som den första modellen: riktlinjer tycks lida av den svagheten att de i regel inte används av praktiker (Howard & Jenson 1999; Bergmark & Lundström 2002). I de fall riktlinjer faktiskt har kommit till användning har de kritiserats för att via sin top-down -struktur medföra en deprofessionalisering av användarna; praktikerna reduceras till utförare av givna procedurer som lämnar lite eller inget utrymme för anpassning till den enskilda klienten/patienten. Trots att rivaliteten mellan de olika modellerna för iscensättningen av EBP har diskuterats relativt intensivt i den internationella litteraturen (se t.ex. Gambrill 2006), innefattar Socialstyrelsens riktlinjer ingen som helst kommentar till denna problematik. Som påpekats ovan framstår det som troligt att riktlinjerna kommer att lanseras som en påtryckning för att praktiker skall använda de interventioner som har listats som evidensbaserade. Genom sin roll som tillsynsmyndighet kan Socialstyrelsen ge kritik och föreskrifter i de fall en given behandlingsenhet använder sig av interventioner som inte betecknas som evidensbaserade i riktlinjedokumentet. 525

8 Metodologiska överväganden? Under de senaste tre decennierna har the Dodo bird verdict dvs. observationen att det inte föreligger någon skillnad i utfall mellan olika typer av psykoterapi utvecklats till en omfattande kontrovers mellan förespråkarna av en medicinsk modell (med en betoning av vikten av specifika inslag) och de som hävdar betydelsen av gemensamma faktorer. I sin bok The Great Psychotherapy Debate levererar Wampold (2001) ett massivt empiriskt stöd för betoningen av gemensamma faktorer via en systematisk analys av de senaste trettio årens forskning beträffande utfallet av psykoterapi. En grundläggande distinktion i detta sammanhang utgörs av skillnaden mellan absolut och relativ effekt (efficacy). Medan absolut effekt kan mätas genom en given behandlingsinterventions effekt på en experimentgrupp jämfört med en kontrollgrupp som inte erhåller någon behandling (eller endast en kontrollbetingelse utan avsikt att generera en behandlingseffekt), kräver identifieringen av relativ effekt en jämförelse mellan två (eller flera) behandlingsinterventioner avsedda att ge behandlingseffekter (dvs. att de är bona fide ). Absolut effekt har etablerats i många studier (Wampold 2001), men kan inte anföras som argument gentemot the Dodo bird verdict ; i det fall en given behandlingsintervention har effekt finns inget underlag för att avgöra om denna effekt härrör från allmänna eller specifika komponenter hos den aktuella interventionen. I det fall skillnader mellan olika bona fide -interventioner de facto kunde konstateras skulle de utgöra stöd för närvaron av specifika komponenter och därmed ett motargument visavi the Dodo bird verdict. Men även de mest elaborerade och strikt genomförda studierna har ännu inte kunnat etablera signifikanta skillnader mellan olika typer av psykoterapeutiska interventioner (Luborsky et al. 2002). Utöver detta har Wampold & Ahn (2001) i en omfattande metaanalys av s.k. komponentstudier visat att det inte finns något stöd för att specifika komponenter producerar eller bidrar till psykoterapins effekter. En konsekvens av dessa observationer är att det är av avgörande betydelse om vi vill organisera kunskaperna om utfallet av psykosociala interventioner på ett rationellt sätt att vi identifierar den principiella skillnaden mellan jämförelser av två alternativa interventioner av bona fide -karaktär och jämförelsen av en bona fide -intervention med vad som i litteraturen ofta betecknas som en standardintervention (eller andra likartade kontrollarrangemang). På missbruksområdet har Finney (2000) gett uttryck för en betydande pessimism beträffande möjligheterna att genomföra meningsfulla kunskapssammanställningar utan att en standardiserad kontrollintervention av bona fide -karaktär kommer till användning i framtida forskning. (Han föreslår att MET, Motivational Enhancement Therapy, skall införas som standardiserad kontrollintervention). Diskussionen kring the Dodo bird verdict kan också sägas innefatta (som en aspekt som har växt fram i samband med kontroversens utveckling över tid) ett metodologiskt problem som brukar betecknas som forskarens lojalitet (researcher s allegiance). Uttrycket ifråga syftar på i vilken utsträckning forskaren är övertygad om att någon av de interventioner som in- 526 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

9 går i ett givet försök är mer effektiv än de andra. Denna individbaserade faktor har visat sig vara av utomordentlig betydelse för utfallet. Luborsky et al. (1999) skriver: The results of both past analyses and of the present one imply that the researchers allegiance tends to be strongly associated with the differential outcomes of the treatments. For the present study each of the three allegiance measures are significantly associated with the effect size of the treatments compared, and the combination of the allegiance measures shows a very large association with treatment outcomes (r=.85!). Det är lätt att hålla med Messer och Wampold när de skriver: How odd it is, then, that we continue to examine the effects of different treatments (accounting for less than 1% of the variance) when a factor such as the allegiance of the researcher accounts for nearly 70% of the variance (Messer & Wampold 2002, 23). På ett mer övergripande plan kan utvecklingen inom psykoterapiforskningen beskrivas som ett kraftfullt ifrågasättande av den medicinska modellens giltighet för psykosociala interventioner. Den medicinska modellens mest centrala antagande utgörs av en direkt koppling mellan en specifik egenskap hos en given intervention och de effekter som kan observeras hos patienten/klienten. Av detta skäl framstår det som en allvarlig brist att varken riktlinjerna eller SBU-studien på något sätt diskuterar hur man ser på denna utveckling. Detta framstår som särskilt förbryllande mot bakgrund av att riktlinjerna explicit för fram att ingen specifik intervention är mer effektiv än någon annan, utan att på något sätt kommentera vilka konsekvenser ett dylikt ställningstagande har. Slutsatsen ifråga passar som hand i handske med the Dodo bird verdict, dock utan att läsaren av riktlinjerna kan se skymten av en medvetenhet om detta faktum. Avslutande anmärkningar Denna artikel har syftat till en granskade genomgång av de svenska riktlinjerna för missbruks- och beroendevård. Få läsare torde vid det här laget ha några större tvivel om författarens övergripande bedömning av riktlinjerna; jag har allvarliga invändningar mot riktlinjernas vetenskapliga kvaliteter och analytiska skärpa, och jag förutspår att mycket få praktiker kommer att kunna använda dem för att göra informerade val. Detta skall emellertid inte uppfattas som en generell kritik av de ansträngningar som görs för att etablera en solid vetenskaplig kunskapsbas för missbrukarvård (det är svårt att föreställa sig något rationellt argument till stöd för ett ovetenskapligt förhållningssätt), utan som ett tydliggörande av att de svårigheter som är förenade med en sådan ambition ofta underskattas eller ignoreras. I en viss utsträckning kan en alltför oproblematiserad hållning till iscensättningen av EBP betraktas som ett allvarligt hinder för det aktuella forskningsfältets utveckling. Skall vi bara fortsätta i upparbetade spår med hänvisning till en förhoppning att framtida forskning till slut skall lyckas med att identifiera de specifika och effektiva inslagen i våra interventioner? Om vi finner nödvändigt att ta oss an de svårigheter som är för handen finns det också skäl att tro att det kommer att påverka formerna för att etablera EBP inom vårt område. Jakten på en manualbaserad bästa praktik kan inte längre utgöra det enda meningsfulla målet; nya strategier måste utvecklas för att forskningen skall kunna 527

10 bidra till en förbättring av praktiken. Om inte annat borde vi åtminstone diskutera vad vi tror ligger framför oss. Hur vi nu än gör med den saken kan vi konstatera att EBP i allt väsentligt fortfarande åtminstone inom områden som domineras av psykosociala interventioner har karaktären av ett projekt, en normativ projektion av de förhoppningar som finns på framtiden, en legitimitet baserad på potential snarare än på det som faktiskt har uppnåtts. De svenska riktlinjerna för missbruksbehandling kan knappast betraktas som en produkt av vetenskapligt framåtskridande eller som ett dokument som är användbart för praktiker. Trots detta framstår det inte som osannolikt att ett liknande dokument kommer att publiceras inom en inte alltför avlägsen tidsrymd. Anders Bergmark, professor Institutionen för socialt arbete Socialhögskolan Stockholms universitet Sveavägen 160 SE Stockholm E-post: Anders.Bergmark@socarb.su.se Noter 1) Evidensbaserad praktik (EBP) används här som i allt väsentligt kongruent med termen evidensbaserad medicin (EBM). 2) Jag fungerade som koordinator (en av två) för expertgruppen med ansvar för kunskapsunderlaget beträffande psykosociala interventioner för narkotikamissbruk. REFERENSER Amato, L. & Minozzi, S. & Davoli, M. & Vecchi, S. & Ferri, M. & Mayet, S. (2004): Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance alone for treatment of opioid dependence. The Cochrane Library. London: Wiley & Sons Ltd Anton, R. & O Malley, S. & Ciraulo, D. & Cisler, R. & Couper, D. & Donnovan, D. & Gastfriend, D. & Hosking, J. & Johnson, B. & LoCastro, J. & Longbaugh, R. & Mason, B. & Mattson, M. & Miller, W. & Pettinati, H. & Randall, C. & Swift, R. & Weiss, R. & Williams, L. & Zweben, A. (2006): Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence. The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 295 (17): Berglund, M. & Thelander, S. & Jonsson, E. (2003): Treating Alcohol and Drug Abuse: An Evidence Based Review. Viernheim: Wiley-VCH Bergmark, A. (2001): Psykosocial behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Kan Socialtjänsten dra några slutsatser? Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (5 6): Bergmark, A. (in press): On treatment mechanisms what can we learn from the COMBINE study? Addiction Bergmark, A. & Lundström, T. (2002): Education, practice and research: Knowledge and attitudes to knowledge. Social Work Education 21: Finney, J. (2000): Limitations in using existing alcohol treatment trials to develop practice guidelines. Addiction 95 (10): Gambrill, E. (2006): Evidence-Based Practice and Policy: Choices Ahead. Research on Social Work Practice 16 (3): Guyatt, G. & Meade, M. & Jaeschke, R. & Cook, D. & Haynes, R. (2000): Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. British Medical Journal 320: Howard, M. H. & Jenson, J. M. (1999): Clinical Practice Guidelines: Should Social Work 528 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

11 Develop Them? Research on Social Work Practice 9, Luborsky, L. & Diguer, L. & Seligman, D. & Rosenthal, R. & Krause, E. & Johnson, S. & Halperin, G. & Bishop, M. & Berman, J. & Schweizer, J. (1999): The Reaseacher s Own Therapy Allegiances: A Wild Card in Comparisons of Treatment Efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice 6 (1): Luborsky, L. & Rosenthal, R. & Diguer, L. & Andrusyna, T. & Berman, J. & Levitt, J. & Seligman, D. & Krause, E. (2002): The Dodo Bird Verdict Is Alive and Well Mostly. Clinical Psychology: Science and Practice 9 (1): 2 12 Mayet, S. & Farell, M. & Ferri, M. & Amato, L. & Davioli, M. (2004): Psychosocial treatment for opiate abuse and dependency. The Cochrane Library. London: Wiley & Sons Ltd Messer, S. & Wampold, B. (2002): Let's face facts: Common factors are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice 9 (1): Mäkelä, K. (2001): Effektstudier, långtidsförloppet vid alkohol- och narkotikaberoende och vårdstrategiska överväganden. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (5 6): Petrosino, A. (2003): The standards for evidence and evidence for standards: the case of scholl-based drug prevention. Annals of the American Academy of Political and Social Science 587: Poikolainen, K. (2002): A nice try that fails: The Swedish Council of Technology Assessment in Health Care (SBU). Evaluation of the effect of treatment of alcohol and drug problems: The epidemiologist s view. Alcohol and Alcoholism 37 (5): Rosen, A. & Proctor, E.K. & Staudt, M. (2003): Targets of Change and interventions in social work: An empirically based prototype for developing practice guidelines. Research on Social Work Practice 13 (2): Sackett, D. & Strauss, S. & Richardson, W. & Rosenberg, W. & Haynes, R. (2000): Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone SBU (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning (volym I och II). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialstyrelsen (2006): Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård. April [Online: rdonlyres/94f1f793-57aa-49e2-8a2c- 5D3CA52F7889/0/ pdf] Socialstyrelsen (2007): Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen Srisurupanont, M. & Jarusuraisin, N. (2004): Opiate antagonists for alcohol dependence. The Cochrane Library. London: Wiley & Sons Ltd Thorsen, T. (2001): En evidensbaserad kunskapssammanställning giver ikke fast grund under födderna. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (5 6): Upshur, R. & Tracy, S. (2004): Legitimacy, authority, and hierarchy: Critical challenges for Evidence-Based Medicine. Brief Treatment and Crisis Intervention 4 (3): Wambach, K. & Haynes, N. & White, B. (1999): Practice guidelines: Rapprochement or enstrangement between social work practitioners and researchers. Research on Social Work Practice 9 (3): Wampold, B. (2001): The Great Psychotherapy Debate Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Wampold, B. & Ahn, H. (2001): Where Oh Where are the Specific Ingredients? A Meta-Analysis of Component Studies in Counseling and Psychotherapy. Journal of Counseling Psychology 48 (3):