Rapport Avtalsuppföljning hemtjänst LOV 2014 Sammanställd av socialförvaltningens kvalitetsgrupp

Transkript

1 Rapport Avtalsuppföljning hemtjänst LOV 2014 Sammanställd av socialförvaltningens kvalitetsgrupp

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Bakgrund... 4 Metod... 4 Resultat, kommentarer och åtgärder... 5 Ansvarig för verksamheten... 5 Socialnämndens introduktionsutbildning... 5 Kommentar... 5 Personal... 5 Åtgärd... 6 Ytterligare krav på personal inom vård och omsorg... 6 Kommentar... 6 Socialnämndens information och utbildning... 6 Kvalitetsledningssystem... 6 Åtgärder... 6 Socialnämndens mål... 7 Inflytande och delaktighet... 7 Kommentarer... 7 Samverkan... 7 Kommentar... 7 Kontaktombud... 7 Kommentar... 8 Åtgärd... 8 Beställning och bekräftelse av uppdrag... 8 Dokumentation om omsorgstagare... 8 Kommentar... 9 Åtgärd Tystnadsplikt Meddelarfrihet ID-kort Nyckelhantering Åtgärd Hantering av omsorgstagares ekonomi Trygghetslarm Matdistribution Rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt Kommentarer Avvikelsehantering (HSL) och fallprevention Hälso- och sjukvård rutiner

3 Samverkan vid vårdplanering Individuell plan Hörselhjälp Synhjälp Sammanfattning av åtgärder fördelat på utförare Bolet Linné hemvård Ljungby kommuns hemtjänst Sjöriket

4 Bakgrund Lagen om valfrihetssystem (LOV) reglerar vad som ska gälla när upphandlande myndigheter konkurrensutsätter delar av sin verksamhet genom att överlåta till brukaren att välja utförare bland leverantörer i ett valfrihetssystem. Lagen gäller för kommuner och landsting när de inför valfrihetssystem för hälsovårdoch socialtjänster. Det är frivilligt för kommuner att införa valfrihetssystem men obligatoriskt för landstingen inom primärvården. Avtalet skall följas upp årligen. De utförare som ingår i avtalsuppföljningen är: BOLETs Hemservice som är ett serviceföretag som började utföra hemtjänst för Ljungby kommun Deltagare från utförarna: verksamhetschef och ägare AnnChristine Olsson Linné hemvård som utför service och vård och omsorg, de började utföra hemtjänst Deltagare från utförarna: verksamhetschef Frida Karlsson och samordnare José Navarro Ljungby kommuns hemtjänst som utför service, vård och omsorg och svarar på larm. Deltagare från utförarna: verksamhetschef Mikael Johansson, sektionschef Marie- Louise Roos, sektionschef Therese Samuelsson och sektionschef Anette Jangå. Sjöriket Allservice AB som utför service och vård och omsorg, de började utföra hemtjänst Deltagare från utförarna: verksamhetschef och delägare Lena Alm och delägare Lotta Johansson Metod Socialförvaltningens kvalitetsgrupp har gjort en uppföljning av utförare av hemtjänst. Uppföljningen är en avtalsuppföljning som tar sin grund i förfrågningsunderlaget för godkännande av LOV-företag. Träffar har genomförts med samtliga utförare för att följa upp deras verksamhet med utgångspunkt från förfrågningsunderlag daterat En granskning har gjorts av den sociala dokumentationen under perioden Ett slumpmässigt urval har gjorts av 10 % av omsorgstagarnas akter eller minst fem akter per utförare, med ett undantag Linné hemvård som endast hade en omsorgstagare. Granskarna har tagit del av elektroniska akter och begärt in akter i pappersformat. För Ljungby kommun har granskningen skett i de digitala akterna och för de privata utförarna har granskningen avsett dokumentation i pappersformat. Akterna har granskats utifrån en förutbestämd mall för att i möjligaste mån kunna systematisera resultaten. Sidan 4 av 15

5 Vissa krav är specifika för de utförare som levererar vård och omsorg, det vill säga att vissa krav inte gäller för Bolet som bara har serviceinsatser. När Linné hemvårds sociala dokumentation granskades hade de en omsorgstagare, vid tidpunkten för när de övriga kraven granskades hade de ingen omsorgstagare. Detta medför att kraven som t ex ställs för personal inte är relevanta då de inte hade personal anställd för att hantera omsorgstagare. Åtgärder som beskrivs i rapporten bör snarast, dock senast vara åtgärdade till nästa granskning. Uppföljning kommer att utföras av socialförvaltningens kvalitetsgrupp för att tillse att åtgärderna är utförda. Resultat, kommentarer och åtgärder Ansvarig för verksamheten Alla utförare ska ha en utsedd ansvarig för verksamheten. Socialnämndens introduktionsutbildning Har ansvarig för verksamheten deltagit i socialnämndens introduktionsutbildning för utförare i hemtjänsten. Kommentar Socialförvaltningen kvalitetsgrupp har bedömt att Ljungby kommuns verksamhetschef har validerade kunskaper som motsvarar innehållet för introduktionsutbildningen. Personal Personal hos utföraren ska kunna skriva, läsa och tala svenska. Utförarens personal ska ha kompetens för att utföra uppdraget, samt kunna hantera administrativa stödfunktioner, exempelvis ärendehanteringssystem. Alla utförare gör bedömningen att deras personal uppfyller språk och kompetens kravet. I Ljungby kommuns hemtjänst har några företrädare uppgett att det finns brister när det gäller hanterandet av ärendehanteringssystem. Ett nytt ärendehanteringssystem introduceras under hösten 2014, i samband med detta införande kommer all omsorgspersonal att utbildas. Linné hemvård saknar anställd personal då de saknar hemtjänstuppdrag. Utföraren ska ha ett introduktionsprogram för nyanställda och vikarier, som beskriver hur ny personal ska introduceras.. 5

6 Åtgärd Ljungby kommuns hemtjänst ska tillse att personal har tillräckliga kunskaper i ärendehanteringssystemet i det nya ärendehanteringssystem som kommer att introduceras. Ytterligare krav på personal inom vård och omsorg Av utförarens månadsanställda ska minst 65 % vara utbildade på vård- och omsorgsprogrammet eller ha motsvarande utbildning som godkänts av socialförvaltningen. Alla utförare som har ett vård- och omsorgsuppdrag uppfyller kraven. Linné hemvård saknar anställd personal då de saknar hemtjänstuppdrag. Kommentar Ljungby kommuns hemtjänst hade vid mättillfället 67 % månadsanställda med adekvat utbildning Sjöriket hade vid mättillfället 89 % månadsanställda med adekvat utbildning Socialnämndens information och utbildning Har ansvarig för verksamheten deltagit i information och utbildning som socialtjänsten anordnat (avser information och utbildning som rör avtalsuppfyllningskraven). Kvalitetsledningssystem Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt utvecklas och säkras enligt gällande lagstiftning. Kvalitetsarbetet ska bedrivas enligt Socialstyrelsens författning Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Kvalitetsarbetet ska utgå från målen i gällande lagstiftning samt socialnämndens mål för hemtjänsten. Alla utförare har ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. För att uppfylla kraven i SOSFS 2011:9 behöver Linné hemvård, Ljungby kommun och Sjöriket komplettera sina ledningssystem Åtgärder Linné hemvård behöver komplettera sin rutin för Lex Sarah med rapport till socialnämnd och till Inspektionen för vård och omsorg. Utveckla riskbedömningar och egenkontroller. I SOSFS 2011:9 uppges att ledningssystemets innehåll ska anpassas efter verksamheten inriktning och omfattning. Med anledning av att Ljungby kommuns verksamhetsomfattning är stor, har socialförvaltningens kvalitetsgrupp bedömt att man bör kunna ställa högre krav på Ljungby kommun att ha skriftliga rutiner än en mindre omfattande verksamhet. Ljungby kommuns hemtjänst behöver komplettera sin process uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring med rutiner för hur riskanalyser fortlöpande genomförs och dokumenteras. Sjöriket ska komplettera sitt ledningssystem med processen riskanalys. De behöver vidareutveckla rutiner för egenkontroll. 6

7 Socialnämndens mål Utföraren ska arbeta för att uppfylla socialnämndens mål, och hålla sig underättad om dessa mål. Inflytande och delaktighet Utföraren ska se till att omsorgstagaren och dennes närstående har inflytande och känner delaktighet. Kommentarer Bolet uppger att inflytandet och delaktigheten sker i kontinuerlig dialog med brukare och anhöriga. Genom en egen genomförandeplan menar man att inflytande och delaktighet tillförsäkras. Ljungby kommuns hemtjänst beskrev att detta är ett arbete som sker hela tiden. Bland annat genom att genomförandeplanen görs av kontaktombud tillsammans med den enskilde. Att man följer målsättningen i biståndsbeslutet. Att det finns möjlighet att byta insats eller ändra tid för insats. Att synpunkter och klagomål uppmärksammas. Sjöriket uppger att inflytande och delaktighet sker i dialog och via genomförandeplanen. Samverkan Utföraren ska samverka med andra aktörer inom hälso- och sjukvård, Ljungby kommuns hälso- och sjukvård, Ljungby kommuns handläggare, Larm & Teknik, närstående och andra för omsorgstagaren viktiga personer och organisationer, liksom med gode män och förvaltare. Utföraren ska ta initiativ till samverkan om så behövs. Kommentar Ljungby kommuns hemtjänst samverkar genom teamträffar. Meddelandefunktionen i ärendehanteringssystemet möjliggör snabb och säker informationsöverföring. Sjöriket har tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal i Ljungby kommun beslutat att deras kontaktombud ska träffa legitimerad personal 1ggr/mån. Detta då man har sett brister i samverkan. Sjöriket uppger att samverkan med biståndshandläggarna fungerar utmärkt. Kontaktombud Varje omsorgstagare ska, av utföraren, bli erbjuden att ha ett kontaktombud hos utföraren. Kontaktombudets arbetsuppgifter ska vara dokumenterade hos utföraren Kontaktombudets arbetsuppgifter ska vara kända av utförarens personal och av omsorgstagaren. Alla utförare har någon form av kontaktombud. Linné hemvård saknar information om kontaktombudets uppgifter. 7

8 Kommentar Ljungby kommun erbjuder flera kontaktombud beroende på omsorgsbehov. De har både en rutin för personal och en broschyr riktad till omsorgstagarna om vilka uppgifter ett kontaktombud har. Åtgärd Linné hemvård ska dokumentera kontaktombudets arbetsuppgifter och se till att de är kända av personal och av omsorgstagaren. Beställning och bekräftelse av uppdrag Utförare får uppdrag att ge insatser, av Ljungby kommuns handläggare alternativt Ljungby kommuns legitimerade personal. Från det att omsorgstagare har meddelat handläggaren sitt val av utförare ska utföraren ge omsorgstagaren insatser enligt följande: Omsorgsinsatser inom 72 timmar. Serviceinsatser inom 14 dagar. Dessutom ska utförare ge insatser enligt följande: Utskrivningsklar, enligt rutiner för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i Kronobergs län. Delegerade HSL-insatser, enligt uppdrag från Ljungby kommuns legitimerade personal. Samtliga utförare uppfyller kraven. Dokumentation om omsorgstagare Utföraren ska upprätta en personakt och en journal, på varje omsorgstagare. I personakten samlas alla handlingar som hör till omsorgstagaren. I journalen ska utföraren kontinuerligt och i kronologisk ordning föra anteckningar över sådant som är av betydelse för genomförandet av insatserna. Utföraren ska se till att en genomförandeplan upprättas tillsammans med omsorgstagaren. Genomförandeplanen ska vara upprättad senast två veckor efter det att uppdrag påbörjats. Den ska följas upp minst var tredje månad. Genomförandeplanen ska förvaras i omsorgstagarens personakt. Personakten och journalen ska förvaras så att endast den personal som har legitim anledning att ta del av handlingarna för att fullgöra sina arbetsuppgifter får tillgång till dem. Dokumentationerna ska följa bestämmelserna i socialtjänstlagen 11 kap, 5 och 6, samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS SOSFS 2006:5, kapitel 1,2,4 och 6. Vid omsorgstagares omval av utförare ska omsorgstagaren tillfrågas om tillträdande utförare ska få överta personakten. I så fall ska överlämnandet ske via socialförvaltningen. 8

9 När uppdrag upphör ska utföraren hantera personakten enligt socialtjänstlagen 12 kap. och överlämna personakten till socialförvaltningen inom 14 dagar. Kommentar Alla utförare förvarar sin dokumentation på så sätt att endast personal som har legitim anledning till att ta del av handlingarna har tillgång till dem. När en period av endast tre månaders social dokumentation i verksamheten granskas, är det svårt att kunna få en helhetsbild av dokumentationen. Detta faktum kan också göra att en del av frågorna får sämre resultat än vad som annars kunde varit fallet. Endast hos utförare Ljungby kommun har hela akten granskats. Denna del kommer nästkommande år att underlättas då även övriga utförare numera använder samma verksamhetssystem. Hos alla utförare saknas uppgift om den enskilde fått information om rätten av att ta del av sin sociala journal. Bolet: Skillnaden från övriga utförare är att Bolet endast utför serviceinsatser vilket kan få till konsekvens att dokumentationen inte är lika omfattande som för övriga utförare. Av tre granskade ärende finns aktuell genomförandeplan i 100 % så också löpande daganteckningar. Det bör framgå något tydligare hur insatserna ska utföras. Målformulering för insatserna ska hämtas direkt från uppdraget och delmål konkretiseras utifrån detsamma. De blad som dokumentationen görs på ska numreras. Linné hemvård: Endast ett ärende att granska. Dokumentation ska alltid signeras och bladen numreras. Mål ska överföras från uppdrag till genomförandeplan samt delmål upprättas och konkretiseras utifrån detsamma. Framgår inte vad omsorgstagaren ska ha hjälp med och inte hur insatserna ska utföras. Ljungby kommuns hemtjänst: Aktuell genomförandeplan (3 månader) har nu 59 % av de 56 granskade akterna, att jämföra med 48% vid förra granskningen. Här borde resultatet dock blivit betydligt bättre. Endast 61% har målformulering hämtade från uppdraget vilket gör det svårt att upprätta delmål och konkretisera detsamma. Datum för planerad uppföljning har 82% av genomförandeplanerna. Hur hjälpen ska ges anges i 64% av planerna. Vad den enskilde ska ha hjälp med anges endast i 79% av de granskade genomförandeplanerna. Sjöriket: Av fem granskade ärende fanns aktuell genomförandeplan och daganteckningar i 100% vilket är bra. När dokumentation görs i pappersformat är det viktigt att signeringen sker på ett sådant sätt att det går att tyda vem som gjort anteckningen. Samtal och kontakter med närstående ska dokumenteras. Delmål saknas. Vad den enskilde ska ha hjälp med finns angivit i 80% av planerna. Hur insatserna ska utföras går att utläsa i 40% av ärendena. I 40% av planerna är datum satt för när uppföljning ska ske. 9

10 Åtgärd Bolet: Genomförandeplanerna bör bli tydligare med hur insatserna ska utföras samt kompletteras med mål och delmål. Linné hemvård: Genomförandeplanerna bör bli tydligare med hur insatserna ska utföras samt kompletteras med mål och delmål. Ljungby kommuns hemtjänst: Åtgärderna blir att arbeta än mer intensivt för att se till så att alla har en genomförandeplan, som är ett avtal mellan den enskilde och den som utför insatser. Målet måste vara 100%. Mål och konkretiserade delmål ska finnas angivit. Vad den enskilde ska ha hjälp med samt hur, på vilket sätt, ska kunna läsas ut av planen. Sjöriket: Konkretiserade delmål bör göras för varje plan. Vad den enskilde ska ha hjälp med samt hur, på vilket sätt, ska kunna läsas ut av planen. Kontakter med närstående bör dokumenteras i anteckningar. Tystnadsplikt All personal hos utföraren har tystnadsplikt. Privata utförares tystnadsplikt regleras i socialtjänstlagen, 15 kap 1, samt i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1998:531 2 kap. Den kommunala hemtjänstens tystnadsplikt regleras i offentlighets- och sekretesslagen SFS 2009:400. Utföraren ska ha en rutin för att tillämpa tystnadsplikten. Varje personal ska underteckna en förbindelse om att iaktta tystnadsplikten och att all personal - även att de tillfälligt anställda har undertecknat tystnadsplikt/sekretess.. Meddelarfrihet Ljungby kommuns anställda har rätt att meddela uppgifter för offentliggörande. Arbetsgivaren får inte inskränka den rätten och inte efterforska uppgiftslämnare. Meddelarfriheten regleras i offentlighets- och sekretesslagen, 13 kap. Utförarnas personal ska ha motsvarande frihet. Krav på meddelarfrihet gäller inte sådana meddelanden som avser företagshemligheter och skyddas av lagen om skydd för företagshemligheter eller omfattas av tystnadsplikt för utförares anställda utanför det område som kontraktet omfattar. Den gäller inte heller i vidare mån än vad som omfattas av meddelarfrihet för offentligt anställda enlig offentlighets- och sekretesslagen. ID-kort All personal hos utföraren ska bära ID-kort. På ID-kortet ska företagsnamn, logotyp och foto finnas.. 10

11 Nyckelhantering Utföraren ska ha en rutin för nyckelhantering som säkerställer att nycklar förvaras och hanteras på ett säkert sätt i verksamheten. Bolet och Sjöriket har rutin för nyckelhantering. Linné hemvård saknar rutin för säker nyckelhantering. Ljungby kommun använder sig utav nyckelgömmor och nyckelskåp. Det finns signeringslistor och skriftlig rutin för hur man går tillväga vid förlorad nyckel. Däremot saknas ett samlat dokument som beskriver hur man säkerställer att nycklar förvaras och hanteras. Åtgärd Linné hemvård ska ta fram en rutin för nyckelhantering. Ljungby kommun ska ta fram en rutin för nyckelhantering som säkerställer att nycklar förvaras och hanteras på ett säkert sätt i verksamheten. Hantering av omsorgstagares ekonomi I enstaka situationer då ekonomin måste skötas av utföraren ska utföraren sköta uppdraget enligt socialnämndens rutin Riktlinjer för handhavande av enskilds ekonomi.. Trygghetslarm Ett larm ska besvaras och åtgärdas inom 60 minuter från tidpunkten då omsorgstagaren har larmat. Alla utförare som besvarar larm (Ljungby kommuns hemtjänst) uppfyller kravet. Matdistribution Matdistribution utförs alla dagar. Utföraren ska leverera mat mellan klockan Utföraren ska hämta kylda matportioner från Ljungby kommuns kök på Brunnsgården i Ljungby, Åbrinken i Lagan eller Björkäng i Lidhult, varje dag. Omsorgstagaren ska beställa mat en gång per vecka och den beställningen ska utföraren förmedla till respektive kök. För att sköta matdistribution krävs att utförare följer livsmedelslagstiftningen. Innan matdistribution kan starta ska utförare göra en anmälan till Ljungby kommuns Miljö- och byggkontor på blankett: Anmälan om registrering av livsmedelsanläggning enligt förordning (EG) nr 852/2004. Alla utförare som har matdistribution uppfyller kraven. Rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt Utföraren ska ha ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt och ge hjälp till självhjälp. 11

12 . Kommentarer Bolet jobbar utifrån målsättningen som kommer ifrån biståndshandläggaren. Denna förs in i genomförandeplanen. Ljungby kommuns hemtjänst arbetar med ett salutogent vardagsrehabiliterande förhållningssätt, t. ex genom att man fokuserar på det friska och det som brukaren kan göra. Det förhållningssättet genomsyrar teamträffar, APT och genomförandeplaner. Personalen uppmärksammar behovet av anpassade hjälpmedel som underlättar brukarens vardag och dennes förmåga att klara saker på egen hand. Personalen har genomgått utbildning anordnad av kommunrehab. Sjöriket uppger att de dagligen jobbar med detta genom att hålla genomförandeplanen aktuell. Avvikelsehantering (HSL) och fallprevention All hälso- och sjukvårds personal är skyldig att rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten. Utföraren ska, tillsammans med ansvarig sjuksköterska arbeta med fallprevention. Alla utförare som utför vård och omsorg uppfyller kravet enligt de uppgifter de lämnat till granskarna. Hälso- och sjukvård rutiner Utföraren ska följa Ljungby kommuns rutiner - om basal hygien för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner. - om hantering av smittförande avfall från hälso- och sjukvården. - om läkemedelshantering.. - om anmälan av patienter som av medicinska skäl är olämpliga att inneha skjutvapen Samverkan vid vårdplanering Utförare kan bli kallad och är då skyldig att delta i vårdplanering för utskrivningsklar patient inom slutenvården, enligt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2005:27, 3 kap 2. Individuell plan Vid behov ska en individuell plan för omsorgstagare upprättas, en plan som omfattar insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Individuell plan regleras i Socialtjänstlagen 2 kap 7. Utföraren ska medverka till, alternativt ta initiativ till att ta fram en individuell plan. Hörselhjälp 12

13 I Ljungby kommun har omsorgstagare med hörselnedsättning rätt att, enligt Socialtjänstlagen 3 kap 1, få hjälp. Utförare ska, för sina omsorgstagare, bistå med enklare felsökning av hörselhjälpmedel, samt eventuellt sända dessa till reparation, hjälpa omsorgstagaren med enklare träning med hjälpmedlen och då agera samtalspartner, uppmuntra omsorgstagaren att använda hjälpmedlen och delta i aktiviteter. Utföraren ska dessutom ta kontakt med och boka tid på hörcentralen. Alla utförare som har vård och omsorg i sitt avtal uppfyller kraven. Synhjälp I Ljungby kommun har omsorgstagare med synnedsättning rätt, enligt Socialtjänstlagen 3 kap 1, att få hjälp. Utförare ska, för sina omsorgstagare, bistå med enklare felsökning på synhjälpmedel samt eventuellt sända dessa till reparation, hjälpa omsorgstagaren med enklare träning med hjälpmedel, uppmuntra omsorgstagaren att använda hjälpmedlen och delta i aktiviteter. Alla utförare som har vård och omsorg i sitt avtal uppfyller kraven. 13

14 Sammanfattning av åtgärder fördelat på utförare Åtgärder som beskrivs bör snarast, dock senast vara åtgärdade till nästa granskning. Bolet Bolet: Genomförandeplanerna bör bli tydligare med hur insatserna ska utföras samt kompletteras med mål och delmål. Linné hemvård Linné hemvård behöver komplettera sin rutin för Lex Sarah med rapport till socialnämnd och till Inspektionen för vård och omsorg. Utveckla riskbedömningar och egenkontroller. Linné hemvård ska dokumentera kontaktombudets arbetsuppgifter och se till att de är kända av personal och av omsorgstagaren. Linné hemvård saknar rutin för säker nyckelhantering. Genomförandeplanerna bör bli tydligare med hur insatserna ska utföras samt kompletteras med mål och delmål. Ljungby kommuns hemtjänst Ljungby kommuns hemtjänst ska tillse att personal har tillräckliga kunskaper i ärendehanteringssystemet i det nya ärendehanteringssystem som kommer att introduceras. Ljungby kommuns hemtjänst behöver komplettera sin process uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring med rutiner för hur riskanalyser fortlöpande genomförs och dokumenteras. Ljungby kommuns hemtjänst: Åtgärderna blir att arbeta än mer intensivt för att se till så att alla har en genomförandeplan, som är ett avtal mellan den enskilde och den som utför insatser. Målet måste vara 100%. Mål och konkretiserade delmål ska finnas angivit. Vad den enskilde ska ha hjälp med samt hur, på vilket sätt, ska kunna läsas ut av planen. Ljungby kommun ska ta fram en rutin för nyckelhantering som säkerställer att nycklar förvaras och hanteras på ett säkert sätt i verksamheten. Sjöriket Sjöriket ska komplettera sitt ledningssystem med processen riskanalys. De behöver vidareutveckla rutiner för egenkontroll. Sjöriket: Konkretiserade delmål bör göras för varje plan. Vad den enskilde ska ha hjälp med samt hur, på vilket sätt, ska kunna läsas ut av planen. Kontakter med närstående bör dokumenteras i anteckningar. 14

15 15