LiÖ Äldre med cancer. Behovsanalys 2011

Transkript

1 LiÖ Äldre med cancer Behovsanalys 2011 Jenny Malmsjö Hälso- och sjukvårdsgruppen Ledningsstaben 2011

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 3 SLUTSATSER... 6 STARKA SIDOR... 6 UTVECKLINGSOMRÅDEN... 6 BAKGRUND, SYFTE OCH GENOMFÖRANDE... 8 FÖRTYDLIGANDE... 8 EN NATIONELL CANCERSTRATEGI OCH REGIONALT CANCERCENTRUM... 9 ANALYS SJUKDOMSGRUPP/BEHOVSGRUPP Multisjuklighet Äldre med cancer Vanliga cancersjukdomar STRUKTUR OCH FÖRUTSÄTTNINGAR Organisation Resurser Förekomst av nationella riktlinjer, vårdprogram och kvalitetsregister VÅRDPROCESS Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Utredning, diagnostik och behandling Rehabilitering och psykosocialt omhändertagande Palliativa insatser Samverkan Tillgänglighet PATIENT OCH ANHÖRIGERFARENHETER BRUKARDIALOGERNAS ARBETE REFERENSER BILAGA

3 Sammanfattning Allt fler äldre drabbas av cancer, vilket till stor del kan förklaras med att antalet äldre ökar i befolkningen. Det beror också på nya metoder för tidig upptäckt och förbättrade diagnosmetoder samt en ökad medvetenhet om cancer i befolkningen. År 2009 registrerades 937 cancerdiagnoser bland den äldre befolkningen i länet, varav mer än hälften utgjordes av prostatacancer, tumör i huden (ej malignt melanom), bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer samt lungcancer. Bortsett från bröstcancer är dessa cancerformer överrepresenterade bland den äldre befolkningen, personer som många gånger även har andra sjukdomar eller funktionsnedsättningar. I Östergötland finns uppskattningsvis cirka multisjuka äldre. Att ha flera sjukdomar samtidigt påverkar livskvaliteten och den fysiska funktionsförmågan, men också behovet av hälsooch sjukvård. Kunskapen kring hur äldre multisjuka patienter inom cancervården ska handläggas är i dag bristfällig. En viktig orsak till detta är att äldre personer med cancerdiagnoser sällan är representerade i kliniska studier. Särskilt liten är den andel äldre som är multisjuka. Konsekvensen är att äldre patienter riskerar att få sämre behandling än vad de skulle kunna få om evidensen var starkare. De riktlinjer och vårdprogram som finns inom cancervården i dag är heller inte anpassade för den äldre åldersgruppen. På internationell nivå finns en organisation, Society of Geriatric Oncology (SIOG), som arbetar med att ta fram riktlinjer och vårdrekommendationer för äldre med cancer, men Sverige finns inte representerat. De flesta äldre med cancer identifieras genom att de söker vård vid någon av länets vårdcentraler. Andra alternativ är att de äldre söker vård på akutmottagning eller kommer till primärvården genom en remiss från en klinik där patienten vårdas av andra skäl. Då äldre av vetenskapliga skäl inte omfattas av den screeningverksamhet som finns för vissa cancersjukdomar söker äldre vård då symtom uppstår. Indikationer finns på att äldre många gånger har haft sina symtom en längre tid innan de söker vård/utreds. Utredningsfasen är ofta mer komplicerad och utdragen för patienter med diffusa symtom och en komplex sjukdomsbild och kräver ibland förberedelser som kan vara särskilt svåra för äldre att hantera. Liknande förberedelser förekommer även i samband med behandling. Samtidigt är det viktigt att tidigt kunna fånga upp patienter med särskilda behov, exempelvis multisjuka äldre, för att kunna erbjuda individualiserade utredningar och behandlingar, vilket i dag görs i liten utsträckning. Vad gäller tillgänglighet inom cancervården finns särskilda krav. Dessa har hittills varit svåra att följa upp, men från och med 2012 kommer tiden mellan beslut om operation till operation att följas upp. Samtidigt visar den information som finns kring ledtider på att väntetiderna inom cancervården många gånger är långa, vilket kan få konsekvenser i form av psykiska påfrestningar och ibland även ha inverkan på den medicinska prognosen. Ytterligare en aspekt på tillgängligheten är de långa sträckor som många äldre måste transportera sig för att komma till det sjukhus som erbjuder den aktuella vården. Vid upprepad behandling kan transporterna bli många och upplevas som mycket påfrestande. 3

4 Svårigheten kring behandlingen av äldre patienter är att hitta rätt balans för att inte utsätta patienten för vare sig över- eller underbehandling. Detta är ett komplext problem då patientens övriga hälsotillstånd har stor betydelse för hur den enskilda patienten bör tas omhand på bästa sätt ur ett patientperspektiv. Äldre är en mycket heterogen grupp där den biologiska åldern snarare än den kronologiska har betydelse. Patientens biologiska ålder och hälsotillstånd kan medföra att en multisjuk person inte bedöms ha den förväntade livslängd som krävs för att få nytta av en viss åtgärd. Inför avgörande behandlingsbeslut rekommenderas multidisciplinära konferenser. Arbetssättet innebär att ett team, i regel bestående av onkolog, patolog, röntgenläkare och kirurg gör en omfattande granskning av patienternas cancersjukdom. Detta bidrar till ett bättre grundat behandlingsbeslut och ett bättre omhändertagande av patientgruppen men genomförs i nuläget inte i tillräcklig omfattning. Dessutom saknas ofta representation från någon eller några som har en helhetsbild av patienten, dess sjukdomsbild och övriga levnadsförhållanden. Så långt det är möjligt ska vård och behandling utformas och genomföras i samråd med patienten, vilket förutsätter god kommunikation mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal men också mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patientens närstående. När det finns flera behandlingsalternativ ska patienten få möjlighet att ta ställning till alternativ om de är befogade utifrån aktuell sjukdom och kostnaderna för behandlingen. Ibland kan det dock vara motiverat att inte erbjuda en äldre patient samma behandling som en yngre. Att se till påverkan på livskvalitet och inte bara till behandlingsresultat är viktigt. Det är inte ovanligt att patienten väljer att avstå från botande behandling om den riskerar att vara tung och nedsättande. Det är då viktigt att vårdpersonalen är lyhörd för patientens önskan och respekterar beslutet. För att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen föreslås i en nationell cancerstrategi bland annat att varje patient vid diagnostillfället ska få en fast kontaktperson på den cancervårdande kliniken samt att en individuell vårdplan ska tas fram för varje patient. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen har patienter rätt till en fast vårdkontakt, en rättighet som långt ifrån alla patienter använder sig utav och som vården inte är tydlig med att informera om. Ett exempel på fast vårdkontakt kan vara en kontaktsjuksköterska. I Östergötland finns kontaktsjuksköterskor på vissa kliniker. Tillgången till denna funktion uppfattas vara relativt god för patienter med bröst-, prostata- eller tjocktarmscancer. Kontaktsjuksköterskornas funktion och tillgänglighet varierar dock mellan klinikerna och erbjuds därmed inte alla cancerpatienter. Kontaktsjuksköterskorna är dessutom klinikbundna, vilket kan medföra att patienterna tappar sin kontakt vid övergång till annan klinik. Kontaktsjuksköterskorna finns framförallt tillgängliga under kontorstid. Ytterligare ett sätt att öka kommunikationen är genom individuella vårdplaner som syftar till att ge patienten information, trygghet och kontroll över den egna vården. Inom Landstinget i Östergötland finns inget systematiskt arbete kring detta men det finns exempel där liknande arbete tillämpas. Området rehabilitering i samband med cancerdiagnos är ännu inte kartlagt i länet men ett arbete som syftar till att kunna erbjuda jämlik rehabilitering har initierats. En del i rehabiliteringsarbetet är det psykosociala stödet som i länet kan erbjudas både patienter och närstående, men där verksamhetens uppfattning är att det finns variationer i tillgång till kuratorer samt i hur patienterna informeras om denna resurs. 4

5 När det inte längre går att behandla en sjukdom ska istället lindrande åtgärder, så kallad palliativ vård, erbjudas patienten. Från verksamheten framkommer ett behov av att kunna sätta in palliativa resurser i ett tidigare skede i sjukdomsförloppet, något som i dag endast görs i projektform. Ur ett nationellt perspektiv är den palliativa vården i länet mycket bra, men fortfarande finns vissa brister. Samverkan både inom landstinget, mellan olika vårdnivåer och discipliner, men också med andra aktörer är av stor betydelse för denna patientgrupp som många gånger är beroende av flera olika vårdgivare och professioner redan innan de diagnostiseras med cancer. Extra tydlig blir samverkan med kommunerna då många patienter bor i särskilt boende eller har hjälpinsatser från den kommunala hemtjänsten. 5

6 Slutsatser Mycket tyder på att det i framtiden kommer att vara fler äldre än i dag som drabbas av cancer. Många äldre cancerpatienter kommer också ha andra sjukdomar och funktionsnedsättningar, vilket kan få konsekvenser i samband med cancervården. Därför är det av största vikt att öka kunskapen kring denna patientgrupp och att samordna samt anpassa vård och behandling efter den enskilda patientens unika behov, såväl utifrån ett medicinskt som utifrån ett socialt perspektiv. Starka sidor Multidisciplinära konferenser - Inför avgörande behandlingsbeslut rekommenderas multidisciplinära konferenser. Dessa bidrar till ett bättre grundat behandlingsbeslut och ett bättre omhändertagande av patientgruppen, men de multidisciplinära konferenserna behöver utvecklas till att omfatta fler patienter och inkludera någon/några som har en helhetsbild av patienten ur ett medicinskt såväl som socialt perspektiv. Kontaktsjuksköterska - I dag finns kontaktsjuksköterskor vid flera kliniker men både tillgång och funktion varierar. Kontaktsjuksköterskans roll behöver därför bli tydligare och fler patienter bör få tillgång till denna resurs. Ökad samordning mellan olika kontaktsjuksköterskor är viktig när patienten byter vårdenhet. Palliativ vård - Ur ett nationellt perspektiv är den palliativa vården i länet mycket bra, men denna kompetens bör komma in i ett tidigare skede i vårdprocessen. Inom Landstinget i Östergötland görs detta i dag i projektform. Erfarenheter och resultat från projektet bör tas tillvara i ett bredare perspektiv. Utvecklingsområden Kunskap - Kunskapen kring äldre multisjuka patienter inom cancervården är i dag bristfällig och behöver kompletteras. En viktig orsak till den bristande kunskapen är att äldre personer med cancerdiagnoser sällan är representerade i kliniska studier och särskilt liten är den andel äldre som är multisjuka. Möjligheten att öka kunskapen om den äldre multisjuka cancerpatienten bör därför ses över och kunskap i befintlig forskning inom äldreområdet tas tillvara och i möjlig mån appliceras på cancervården. På internationell nivå finns en organisation, Society of Geriatric Oncology (SIOG), vars kunskaper kan tas tillvara. Möjligheten att mäta och följa upp denna patientgrupp i vården, bland annat genom att enklare kunna urskilja äldre i befintlig statistik bör utvecklas. 6

7 Samverkan ur ett patientperspektiv - Samverkan och samordning kring patienten behöver utvecklas på alla nivåer och större hänsyn tas till den enskildes behov utifrån ett medicinsk såväl som ett socialt perspektiv. Det multidisciplinära samarbetet behöver utökas, bland annat genom att utveckla arbetet med multidisciplinära konferenser, men framförallt med ett utökat multidisciplinärt samarbete under hela vårdkedjan. Det multidisciplinära samarbetet bör också utökas med någon som har en samlad bild av den äldres behov, såväl medicinska som sociala. Samverkan med andra aktörer, exempelvis kommunerna, behöver också utökas för att underlätta för patienten, till exempel i samband med förberedelser inför utredning och behandling och för att undvika att patienter blir kvar inom slutenvården längre än nödvändigt. Detta är även en aspekt att ta hänsyn till vid eventuell kommunalisering av hemsjukvården. Individualiserade utredningar och behandlingar - Arbetet med individualiserade utredningar och behandlingar bör utvecklas bland annat genom att tidigt identifiera patienter med särskilda behov samt öka möjligheten att tidigt skilja på normalt och sjukligt åldrande. Inverkan på patientens livskvalitet bör i större utsträckning beaktas vid utrednings- och behandlingsbeslut. Bemötande - På nationell nivå har det visat sig att en stor del av alla avvikelser som registreras handlar om kommunikation och bemötande och enligt verksamhetsföreträdare finns ingen anledning att tro att det ser annorlunda ut inom Landstinget i Östergötland. Antagandet styrks även av åsikter från en patientförening samt från brukardialogerna där åsikten om att inte bli tagen på allvar på grund av sin ålder framförs. Kommunikation och information - Kommunikationen mellan patient och vårdpersonalen bör bli bättre och tydligare genom hela vårdprocessen samt i högre grad involvera närstående. Utökad information och kommunikation i ett tidigt skede kan underlätta ett tidigt ställningstagande till eventuell fortsatt utredning/behandling och därmed även minska risken för över- respektive underbehandling. Information bör i större utsträckning ges både muntligt och skriftligt. Samtidigt bör arbetet med individuell vårdplan utökas och dess funktion och innehåll tydliggöras. Ledtider ( väntetider ) - Ledtiderna inom cancervården är många gånger långa och behöver kortas. Det behöver också bli enklare att mäta och följa upp dessa ledtider. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser - Arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete kan utvecklas på alla nivåer för att minska risken för insjuknande/återinsjuknande i cancer. Dessa insatser bör också få större utrymme i vårdprogrammen. 7

8 Bakgrund, syfte och genomförande Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ska utifrån ett medborgarperspektiv verka för en god hälsa hos befolkningen, att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor samt att vården ges utifrån befolkningens behov. Behovsanalysen är en strategiskt viktig utgångspunkt för en styrning utifrån behov. HSN väljer årligen ut ett antal sjukdomsgrupper och/eller behovsgrupper som bedöms angelägna att analysera. Behovsanalyserna syftar till att identifiera befolknings- och patientbehov som underlag för HSN:s vidare ställningstagande i uppdrag till vårdleverantörerna. HSN har beslutat att under 2011 genomföra en behovsanalys inom området Äldre med cancersjukdomar. Motiveringen som anges i verksamhetsplan för 2011 lyder enligt följande: Arbetet med den nationella cancerstrategin och uppbyggandet av ett regionalt cancercentrum, har aktualiserat frågan om cancersjukvården för den äldre befolkningen (75 år och äldre). Cancersjukdomar drabbar i stor utsträckning de äldre, men behandlingsprogram, omvårdnadsinsatser med mera, har inte utformats för dessa personer, som inte sällan kan antas ha andra sjukdomar och funktionsnedsättningar. Det är därför angeläget att särskilt granska de specifika behoven och kartlägga de brister som kan finnas i vården, vad avser denna grupp Beredningen för behovsstyrning har ansvar för den politiska samordningen av behovsanalysen. Samtliga behovsanalyser följer en gemensam disposition för att säkerställa en bred och tydlig beskrivning av behovs-/sjukdomsgruppens behov. Behovsanalysen baseras på information från verksamhetsföreträdare, aktuella rapporter inom området och befintlig statistik. Dessutom tillförs patienter och anhörigas erfarenheter genom brukardialogberedningens rapport. Till behovsanalysen har relevanta referenspersoner knutits vilket tillför viktig kunskap och perspektiv på behovsanalysens område. För en mer utförlig beskrivning av källor hänvisas till referenserna. Förtydligande Äldre, många gånger multisjuka, patienter som drabbas av cancer är en patientgrupp som det finns begränsad kunskap kring, både nationellt och i länet. Multisjuka äldre har generellt sett många vårdkontakter redan innan de kommer i kontakt med cancervården och rör sig i flera delar av vården och omsorgen inom både kommun och landsting. Då även cancervården är fördelad över flera vårdnivåer och flera olika kliniker har behovsanalysen avgränsats till att beskriva den landstingsorganiserade cancervården ur ett äldreperspektiv med några vanligt förekommande cancersjukdomar hos äldre som exempel. Behovsanalysen omfattar därmed inte den kommunala vården och omsorgen. 8

9 En nationell cancerstrategi och Regionalt cancercentrum Som en del av motiveringen till behovsanalysen Äldre med cancer anges En nationell cancerstrategi för framtiden (i fortsättningen kallad nationell cancerstrategi), en utredning som i februari 2009 överlämnades till socialdepartementet. I utredningen framkommer att en långsiktig och målmedveten strategi är nödvändig för att i framtiden kunna behålla och förbättra resultat inom cancervården 1. Cancerstrategin har bland annat resulterat i sex regionala cancercentrum, ett i vardera sjukvårdsregion, varav ett finns i den sydöstra sjukvårdsregionen (Östergötland, Kalmar och Jönköping) 2. En central uppgift för Regionalt cancercentrum är att arbeta för att förverkliga den nationella cancerstrategin. Utifrån den nationella cancerstrategin har staten tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting kommit överens om att genomföra riktade satsningar inom hälso- och sjukvården för att förbättra cancervården. Satsningarna handlar bland annat om information om cancer på internet, patientrapporterade mått i kvalitetsregistren på cancerområdet, insatser för flera kontaktsjuksköterskor i cancervården, insatser för tidig upptäckt genom screening samt försöksverksamhet för patientfokuserad och sammanhållen cancervård. Satsningar har bland annat lett till att det numera finns en temaavdelning om cancer tillgänglig på webbplatsen 3,4. Inom ramen för försöksverksamheten för patientfokuserad och sammanhållen cancervård har Regionalt cancercentrum sydöst fått medel för vårdkedjan för patienter med tjocktarmscancer (koloncancerprocessen) som inkluderar allt från prevention till vård i livets slutskede. 1 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 2 Asplund K. Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (RCC), Regeringskansliet Socialdepartementet Enheten för Folkhälsa och sjukvård 3 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 4 Sveriges Kommuner och Landsting, 9

10 Analys Sjukdomsgrupp/behovsgrupp I den här behovsanalysen är det cancer som utgör sjukdomsgruppen och äldre som är behovsgruppen. Då cancer är ett samlingsnamn för cirka 200 tumörsjukdomar kommer några av de vanligaste cancersjukdomarna att lyftas som exempel. Behovsanalysen fokuserar på personer, 75 år eller äldre med cancer, som många gånger även har andra sjukdomar och funktionsnedsättningar. Då den kronologiska åldern, ur ett medicinskt perspektiv, blir mindre viktig med åren kommer även andra åldersgränser att användas i behovsanalysen. Multisjuklighet Hur många äldre som är multisjuka i Östergötland beror på hur man väljer att definiera multisjuklighet. Utgår man ifrån definitionen personer 75 år och äldre med minst tre sjukdomar och minst tre vårdtillfällen per år, motsvarar detta cirka 0,7 procent av befolkningen, det vill säga cirka personer i länet. Denna definition har dock bristen att den inte omfattar personer med flera sjukdomar som av olika anledningar inte söker vård, exempelvis personer som vårdas hemma, på särskilt boende eller som lider av exempelvis demenssjukdom. Denna grupp utgör ungefär en tredjedel och uppskattningen av multisjuka personer, 75 år och äldre, blir därmed cirka För individen innebär multisjuklighet negativ påverkan på livskvaliteten och den fysiska funktionsförmågan och leder till ett ökat behov av hälso- och sjukvård. Det är alltså inte ovanligt att äldre som drabbas av cancer redan har en eller flera sjukdomar. Detta medför att vid eventuell cancerbehandling kan det för dessa patienter krävas en bred medicinsk kartläggning samt kunskap om den äldres fysiska, psykiska och sociala förutsättningar 5. Att många multisjuka äldre är beroende av flera olika vårdgivare och professioner bidrar till att det ofta saknas en helhetssyn över den enskilde äldre. I en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i Östergötland visade det sig att undersökningspersonerna i genomsnitt behandlats på sjukhus för tio olika diagnoser och hade i genomsnitt 22 vårddygn inom slutenvården under en period på 18 månader 6,7. Att dessutom drabbas av cancer är många gånger mycket påfrestande för denna patientgrupp. Då även cancervården inkluderar många olika professioner och discipliner från utredning till behandling och rehabilitering innebär det för dessa patienter ytterligare flera olika vårdkontakter. 5 Cancerfonden (2010), Cancerfondsrapporten Landstinget i Östergötland Folkhälsovetenskapligt centrum (2010), Att åldras i Östergötland 65 år och äldre 7 Westöö A. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Uppföljning av de mest sjuka äldre bosatta i Norrköpings kommun, Östergötland. Närsjukvården i östra Östergötland och Norrköpings kommun 10

11 Äldre med cancer I dag registreras totalt cirka cancerdiagnoser i Sverige varje år. En stor del av dem som drabbas av cancer är äldre, där cirka 60 procent av alla cancerdiagnoser ges till personer som är 65 år eller äldre och cirka 35 procent av diagnoserna ges till personer som är 75 år och äldre. Under 2009 registrerades totalt cancerfall bland personer som är 75 år och äldre i hela Sverige vilket motsvarar fall per personer 8,9. I Östergötland registrerades samma år totalt 937 cancerfall bland personer som är 75 år och äldre, vilket motsvarar fall per personer, och därmed något fler än i övriga riket. Antalet äldre som får en cancerdiagnos i länet har ökat, från 312 år 1970 till 937 år En stor del av ökningen kan förklaras med att befolkningen blir allt äldre och att andelen äldre i befolkningen har ökat. Ökningen beror också på nya metoder för tidig upptäckt (screening), tidig diagnostik, ändrade klassifikationskriterier, större medvetenhet om cancer i befolkningen med mera 10,11. Samtidigt förväntas både antalet äldre samt medellivslängden bland befolkningen att fortsätta öka vilket kan antas medföra att antalet cancerfall per år kommer att öka ytterligare. I Östergötland bor i dag cirka personer över 75 år och utgör därmed cirka nio procent av den totala befolkningen i länet. Fram till år 2030 beräknas denna åldersgrupp öka i länet till personer (13 procent), nästan en fördubbling sedan 1990-talet. Detta medför att om cancerincidensen är oförändrad kommer över äldre personer i länet att diagnostiseras med cancer år Det är också allt fler som i dag lever med sin cancersjukdom, det vill säga, är under behandling/kontroll eller har blivit botade 10,11. Antal år 85+ Totalt Figur 1. Förändring i befolkningsmängd bland den äldre befolkningen i Östergötland, år Data för åren är prognoser 10,11. År Antal Figur 2. Antal nya cancerfall bland den äldre befolkningen i Östergötland, år Data för åren är prognoser 10,11. År 8 Cancerfonden (2010), Cancerfondsrapporten Socialstyrelsens databas, 10 Statistiska centralbyråns databas, 11 Socialstyrelsens databas, 11

12 Troligt är också att det finns ett mörkertal av äldre personer med cancer som aldrig får en diagnos. Det händer exempelvis att cancer misstänks men att man av olika anledningar inte väljer att gå vidare med någon utredning, antingen på grund av att patienten själv väljer att inte genomgå en utredning eller på inrådan från vården, när bedömningen ur patientperspektiv är att utredning/ behandling inte gynnar patientens hälsa och livskvalitet. Vanliga cancersjukdomar Några av de vanligaste cancersjukdomarna bland den äldre befolkningen, både på nationell nivå och i länet är prostata-, hud (ej malignt melanom)-, bröst-, tjocktarms- och lungcancer 12. Grupper av tumörer Antal nya fall, länet Antal nya fall per , länet Antal fall per , riket Prostatacancer * 919* Tumör i huden, ej malignt melanom Bröstcancer * 352* Tjocktarmscancer Lungcancer Samtliga tumörer Tabell 1. Antalet nya cancerfall bland äldre (75+) i Östergötland år 2009 samt antal nya cancerfall per personer bland äldre (75+) i Östergötland respektive riket år *För prostatacancer redovisat antal nya cancerfall per män och för bröstcancer redovisas antal nya cancerfall per kvinnor 13, 14. Att dessa sjukdomar främst drabbar äldre visar figuren nedan. Ett undantag är bröstcancer där genomsnittsåldern vid diagnos är 60 år. Figur 3. Antal äldre (75 år och äldre) respektive yngre (40 74 år) per i Östergötland som år 2009 diagnostiserades med någon av de fem vanligaste cancerdiagnoserna 13, Cancerfonden (2010), Cancerfondsrapporten Socialstyrelsens databas, 12

13 Sett till cancer i stort (oavsett tumörtyp och ålder) så finns det inga större könsskillnader. Däremot finns dessa skillnader bland den äldre befolkningen, både på nationell nivå och i Östergötland då män diagnostiseras med cancer i större utsträckning än kvinnor. Det finns också skillnader vad gäller både ålder och kön inom de olika cancergrupperna. Ett tydligt exempel är bröstcancer som endast drabbar ett fåtal män, men som är den vanligaste cancerformer bland kvinnor. Ett annat exempel är tumör i huden, där sjukdomen är vanligare bland äldre män än bland äldre kvinnor. Det finns också skillnader för vid vilken ålder majoriteten av patienterna diagnostiseras, där bland annat medianåldern för bröstcancer är 64 år medan medianåldern för hudtumörer (ej malignt melanom) är betydligt högre (cirka 80 år). Prostatacancer På nationell nivå är prostatacancer den allra vanligaste cancerformen och står för drygt en tredjedel av alla cancerdiagnoser bland män. Medianåldern vid diagnos är 70 år och sjukdomen förekommer sällan bland män under 50 år. Under åren har medianåldern vid diagnos sjunkit och cancern diagnostiseras i ett allt tidigare skede. Denna förändring kan förklaras med ökad diagnostik, bland annat genom PSA-prov (prostataspecifikt antigen). Prostatacancer har i tidigt skede inga direkta symtom. Först när tumören blivit större kan problem med urinträngningar uppstå. Den relativa femårsöverlevnaden är cirka 87 procent 15,16,17,18. Hudcancer (ej malignt melanom) Det finns tre olika typer av hudtumörer, malignt melanom, basalcellscancer och skivepitelcancer. Malignt melanom utmärker sig inte som särskilt vanlig bland den äldre befolkningen, däremot är det flertalet äldre som drabbas av basalcellscancer (basaliom) eller skivepitelcellscancer. Dessa tumörtyper har en hög medianålder vid diagnos (80 år) och det är oftare män än kvinnor som drabbas. Vanliga symtom är hudfärgade knutor, fläckar eller rodnader. Basalcellscancer uppstår oftast i ansiktet eller på övre delen av ryggen eller bröstet medan skivepitelcancer är vanligast i ansiktet och på händerna 19,20. Bröstcancer Bröstcancer är en vanligt förekommande cancerform hos kvinnor och drabbar cirka kvinnor per år i Sverige. Även män kan drabbas av bröstcancer men det är sällsynt. Genomsnittsåldern vid diagnos är 60 år men cirka en tredjedel av dem som drabbas är 70 år eller äldre. För bröstcancer är knöl i bröstet det vanligaste symtomet. Under åren har femårsöverlevnaden ökat avsevärt och är i 14 Statistiska centralbyråns databas, 15 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2011), Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Socialstyrelsen (2007), Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen 17 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2010), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting , 19 Cancerfonden, , 13

14 dag 87 procent, delvis på grund av tidig upptäckt genom mammografiscreening och bättre behandlingsmetoder 21,22,23. Tjock- och ändtarmscancer En gemensam benämning för dessa två cancersjukdomar är kolorektalcancer som tillsammans utgör en av de vanligaste tumörformerna i Sverige. Årligen drabbas cirka personer i landet av tjocktarmscancer. Dessutom drabbas nästan ytterligare personer av ändtarmscancer. Cirka 75 procent av dem som insjuknar i tjocktarmscancer är över 65 år. Smärta, blod i avföringen, förstoppning/diarré, trötthet och viktminskning är vanliga symtom vid tjock- och ändtarmscancer. Tjock- och ändtarmscancer drabbar både män och kvinnor och femårsöverlevnaden är cirka procent beroende på kön och cancerform 24, 25, 26,27. Lungcancer Lungcancer är den femte vanligaste cancerformen i Sverige och varje år insjuknar över personer. Cirka hälften av dem som insjuknar är över 70 år och endast ett fåtal under 40 år drabbas. Lungcancer kan delas in i två cancerformer, småcellig och icke småcellig cancer. Den icke småcelliga cancern är betydligt mer förekommande. Det vanligaste symtom vid lungcancer är hosta men många andra symtom kan förekomma, bland annat andfåddhet, smärta i bröstkorgen, avmagring och trötthet. Sjukdomen är svårbehandlad och är den cancerform som tar flest liv i Sverige. Cirka 70 procent av alla som drabbas av lungcancer har en långt framskriden sjukdom vid tiden för diagnos och en stor del dör inom ett år. Av den anledningen mäts den relativa överlevnaden ofta i form av ettårsöverlevnad som för lungcancer är 43 procent för kvinnor och knappt 38 procent för män 28,29,30. Figuren nedan visar på skillnaderna inom de fem vanligaste cancerdiagnoserna, men också att de specifika diagnoserna i stora drag följer samma mönster som för alla cancerdiagnoser sammanslagna, det vill säga blir vanligare i de högre åldrarna. 21 Socialstyrelsen (2007), Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen 22 Cancerfonden, 23 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2011), Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Socialstyrelsens databas, 25 Cancerfonden, 26 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2010), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Socialstyrelsen (2007), Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen 28 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2011), Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2010), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Cancerfonden, 14

15 Alla cancerformer Antal per Män Prostatacancer Antal per Kvinnor Tumör i huden (ej malignt melanom) Antal per Män Kvinnor Bröstcancer Antal per Män Kvinnor Tjocktarmscancer Antal per Män Kvinnor Tumör i lunga, luftstrupe och bronker Figur 4. Antal nya cancerfall för samtliga cancerdiagnoser samt fem av de vanligaste cancerdiagnoserna bland den äldre befolkningen (75+) i Östergötland per personer uppdelat på åldersgrupper. Observera de olika skalorna som i diagrammen för de olika cancersjukdomarna 31,32. Antal per Män Kvinnor 31 Socialstyrelsens databas, 32 Statistiska centralbyråns databas, 15

16 Struktur och förutsättningar Organisation Precis som i övriga landet är cancervården i Östergötland decentraliserad, det vill säga finns inom stora delar av verksamheten samt involverar olika vårdnivåer. Organisatoriskt sett är en stor del av den specialiserade cancervården i Östergötland samlad under Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC) där bland annat hematologiska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping (US), kirurgiska kliniken US, kirurgiska kliniken Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN), lungmedicinska kliniken US, onkologiska kliniken US och urologiska kliniken i Östergötland finns samlade. Andra viktiga aktörer inom cancervården är några av verksamheterna som finns under Diagnostikcentrum, exempelvis avdelningen för klinisk patologi och klinisk genetik samt Röntgenklinikerna i Östergötland. Men även primärvården och den lasarettsanslutna hemsjukvården tillsammans med flera andra aktörer har en viktig roll. En stor del av den cancervård som finns på Universitetssjukhuset utgörs av regionsjukvård, vilket innebär att patienter tas emot från hela regionen, ibland också från andra delar av landet. Viss vård och behandling kan bara ges vid något av sjukhusen i länet. Ett exempel är strålbehandling som enbart ges på Universitetssjukhuset. Organisationen kring cancervården ser därmed olika ut i de olika länsdelarna. Då många cancerpatienter även är i behov av palliativ vård blir dessa utförare också viktiga aktörer i cancervården. Den palliativa vården kan delas in i allmän (tidigare basal) och specialiserad vård och ska kunna erbjudas patienten i hemmet, på sjukhus, i särskilt boende eller på palliativ enhet, beroende på var patienten vårdas. Ansvaret för den allmänna palliativa vården ansvarar vårdgivaren i respektive organisation för. Av tradition har lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) ansvarat för palliativ hemsjukvård vid cancersjukdom, men i auktorisationsvillkoren för primärvården fastslås ett ansvar för allmän (basal) hemsjukvård inkluderande palliativ vård vid cancer. För patienter i behov av specialiserad palliativ vård ansvarar LAH och primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) som organisatoriskt sett är organiserade under närsjukvården. LAH finns tillgängligt i alla länsdelar men kan inte ansvara för patienter i Kinda, Åtvidaberg, Ydre, Valdemarsvik och Söderköping. I dessa kommuner har vårdcentralen därför ett tilläggsuppdrag för PAH, och ska klara samma uppdrag som LAH när det gäller palliativ hemsjukvård. Utöver det finns ett övergripande kompetenscentrum, Palliativt kompetenscentrum (PKC) 33,34,35,36,37. Enligt Regionalt cancercentrum sydöst kan cancervården i länet upplevas som om den vore indelad i boxar, exempelvis primärvård, specialistvård och palliativ vård, där vård och samordning fungerar bra inom de olika boxarna men där samarbetet över dessa gränser är betydligt svårare att få att fungera på ett bra sätt. Liknande problematik lyfts i den nationella cancerstrategin, där vården på nationell nivå kritiseras för bland annat bristande kontinuitet och fragmentarisk vård. 33 Mellqvist M (2009), Vård i livets slutskede Behovsanalys, Landstinget i Östergötland 34 Landstinget i Östergötland, 35 Landstinget i Östergötland (2011), Verksamhetsplan 2011inklusive årsbudget Patienten i fokus Tänk om, tänk nytt, tänk CKOC! Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård 36 Socialstyrelsen, 37 Landstinget i Östergötland, Vårdval Östergötland regelbok för auktorisation 16

17 I dag finns en brist i kunskapen om cancerpatientens väg genom hälso- och sjukvården. Okunskapen bidrar till att planering och utveckling ur ett patientperspektiv försvåras. För att förbättra cancerprocesserna inom Landstinget i Östergötland pågår i skrivande stund tre projekt som avser att förbättra processerna för patienter med tjock- och ändtarmscancer, bröstcancer samt hudcancer. Processerna avser patienter oavsett ålder, vilket innebär att äldre inkluderas men inte fokuseras särskilt på. Resurser Cancervården är multiprofessionell och involverar därmed flera olika specialiteter. Samtidigt finns en brist i tillgången till viktiga personalgrupper, exempelvis patologer, radiologer, onkologer, urologer och specialistsjuksköterskor. Det finns i dag också en brist på geriatriker. Resurstillgång kan komma att bli en stor utmaning för cancervården framöver, särskilt med tanke på de prognoser som visar att allt fler kommer att drabbas av cancer i framtiden. Enligt den nationella cancerstrategin kommer det i framtiden inte att räcka med att tillsätta fler specialister. Det kommer istället att bli nödvändigt att hitta andra vägar där patientens behov är i fokus, såsom fördelning av arbetsuppgifter och förändring av personalens roller. Förekomst av nationella riktlinjer, vårdprogram och kvalitetsregister Nationella riktlinjer Inom cancerområdet finns i dag framtagna riktlinjer för cancersjukdomarna bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt lungcancer. Riktlinjerna för bröst-, kolorektal-, och prostatacancer publicerades år 2007 men en uppdatering är i skrivande stund under produktion och en preliminär version förväntas finnas klar våren Riktlinjerna för lungcancervård publicerades i början av 2011 och arbetet med införandet i regionen har nyligen påbörjats. Däremot har Socialstyrelsen inga planer på att genomföra riktlinjearbete inom alla diagnosgrupperna. Gemensamt för de nationella riktlinjerna är att det saknas specifika avsnitt som handlar om hanteringen av äldre patienter. Det är sällan geriatrisk kompetens finns med vid författandet av riktlinjerna 38,39. Vårdprogram Där det finns nationella riktlinjer för det aktuella området bör vårdprogram utgå från dessa. Vårdprogram på både nationell och regional nivå ska ha ett helhetsperspektiv som inkluderar hela vårdkedjan med multidisciplinärt och multiprofessionellt samarbete, vilket i stor utsträckning saknas i dag. Nationella vårdprogram initieras av exempelvis specialistföreningar, planeringsgrupp för cancerfonden eller andra med intresse för diagnosgruppen. Det långsiktiga målet är en nationell samsyn kring nationella vårdprogram och i dag finns nationella riktlinjer utarbetade för hur innehåll och struktur i nationella vårdprogram ska se ut 40, Cancerfonden (2010), Cancerfondsrapporten Socialstyrelsen, 40 Landstinget i Östergötland, 41 Regionalt cancercentrum sydöst (2011), Cancer i Sydöstra Sverige 2011 Baserad på data från åren

18 I dag finns flera vårdprogram både på nationell och på regional nivå. På nationell nivå finns program för bland annat lungcancer, tjock- och ändtarmscancer samt bröstcancer. Generellt sett kommer det att finnas ett behov av en förnyelse av nationella vårdprogram framöver och för detta har regering avsatt medel. Enligt Cancerfonden behöver dessa också kompletteras med avsnitt som handlar om hanteringen av äldre patienter, något som saknas i dag 42,43. Hur riktlinjerna och de nationella samt regionala vårdprogrammen följs i länet är inte utvärderat på senare år. Den uppföljning som har gjorts redovisades i tidigare behovsanalys Avstämning kring Nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal-, och prostatacancer 44. I detta sammanhang kan nämnas att det finns en internationell organisation (Society of Geriatric Oncology, SIOG) som arbetar med att ta fram riktlinjer och vårdrekommendationer för äldre med cancer men där Sverige inte finns representerat 45. Kvalitetsregister I dag finns cirka 25 nationella kvalitetsregister inom cancerområdet vilket till stor del täcker många av de cancerdiagnoser som finns, bland annat bröstcancer, blåscancer, hudmelanom, tjocktarmscancer och prostatacancer. Nya kvalitetsregister tillkommer kontinuerligt. Det finns också ett Nationellt Kvalitetsregister för palliativ vård, Svenska Palliativregistret, som studerar och registrerar vården utifrån patientens sista vecka i livet. Utöver dessa nationella kvalitetsregister finns andra register, exempelvis Cancerregistret, som är ett av fem hälsodataregister som Socialstyrelsen ansvarar för. Numera inkluderas patientrapporterade utfall (Patient Reported Outcome Measure, PROM) i vissa Nationella kvalitetsregister (bröst- och prostatacancer), vilket framöver kommer att generera ökade möjligheter att ur ett patientperspektiv jämföra olika behandlingars effektivitet, kvalitet och värde för patienten. I en nationell cancerstrategi föreslås att dessa mått ska inkluderas i alla nationella kvalitetsregister men övriga cancerregister har ännu inte rapporterat något utvecklingsarbete. Ett pilotprojekt inom ramen för Regionalt cancercentrum sydöst att utarbeta och testa en framtida nationell patientenkät har startat hösten Syftet med enkäten är att mäta patientens upplevelse av cancervården 46,47,48. För mer information om aktuella riktlinjer, vårdprogram och kvalitetsregister se bilaga Cancerfonden (2010), Cancerfondsrapporten Sveriges Kommuner och landsting, 44 Lagerfelt M (2007), Avstämning kring Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 45 Cancerfonden (2010), Cancerfondsrapporten En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 47 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2010), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Sveriges Kommuner och Landsting (2010), Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården

19 Vårdprocess Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Mycket tyder på att det finns sociala skillnader i risken att utveckla cancer och att prognosen för många cancerdiagnoser är mer fördelaktig bland patienter med bättre socioekonomiska förhållanden. I den nationella cancerstrategin lyfts behovet av ökade satsningar på prevention i samhället. Sammantaget är det preventiva arbetet mycket viktigt för att minska sjuklighet och död till följd av cancer och är också det som kan ge störst vinster mätt i människoliv och minskat lidande 49. Preventionsgruppen i det regionala koloncancerprojektet har tagit fram en bild som visar på vikten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete som en del i hela vårdkedjan för patienter med cancer. Framöver kommer gruppen att vidareutveckla bilden som på sikt ska ligga till grund för ett regionalt folkhälsoprogram. Figur 5. Bild cancerprevention. Framtagen av Regionalt koloncancerprojekt Preventionsgruppen En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 50 Regionalt koloncancerprojekt Preventionsgruppen 19

20 Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet kan genomföras på olika nivåer. Bilden ovan beskriver primärprevention och sekundärprevention i form av tidig upptäckt och behandling. Primär prevention Primär prevention handlar om att förhindra att sjukdom uppträder genom att minska riskfaktorer för sjukdom och ohälsa, främst genom insatser på befolkningsnivå. Det finns flera riskfaktorer för cancer och enligt en bedömning av WHO orsakas minst en tredjedel av alla cancersjukdomar av riskfaktorer som går att förebygga. Några exempel på riskfaktorer är livsstilsfaktorer som rökning, fetma, fysisk inaktivitet, hög alkoholkonsumtion och rökning. I en nationell cancerstrategi hävdar personerna bakom strategin att dessa livsstilsfaktorer måste ges större utrymme i samhällets folkhälsopolitik. Ett exempel är tobaksrökning som är den viktigaste undvikbara riskfaktorn för cancer och ökar risken för flera cancerformer, framförallt lungcancer men även för ett tiotal andra cancerformer bland annat cancer i strupen, munhålan, urinblåsan och tjocktarmen. Totalt sett orsakar rökning mest ohälsa och för tidig död än någon annan extern faktor. Andra viktiga riskfaktorer för cancer är övervikt/fetma som kan vara en bidragande faktor till cancer i matstrupe, bukspottkörtel, tjock- och ändtarm, livmoder, njure samt bröst (för kvinnor i postmenopausen). Genom fysisk aktivitet kan exempelvis cancer i tjock- och ändtarm samt cancer i bröst och livmoder förebyggas. Alkoholkonsumtion ökar risken för bland annat lever- och matstrupecancer samt cancer i munhåla, svalg och strupe. Ytterligare riskfaktorer är olika cancerogena ämnen, radioaktiv strålning, ultraviolett strålning, virus, hormoner och ärftlighet. Begränsat utsatthet för ultraviolett strålning kan förebygga insjuknandet i malignt melanom samt basalcellscancer och skivepitelcancer 51, 52. Sekundär prevention tidig upptäckt Sekundärprevention handlar om att minska sjukdomens svårighetsgrad, återinsjuknande och risk för död och innefattar tidig diagnos och behandling, vilket för cancerpatienter innebär större chans till kurativ behandling och bot. Exempel på sekundärprevention (tidig upptäckt) är öka kunskapen i befolkningen om cancer och hur sjukdomen förebyggas, underlätta hälsosamma livsstilsval samt hälsokontroller (screening) 53,54. Cancer som upptäcks tidigt har generellt en bättre sjukdomsprognos vilket gör screeningprogram till ett viktigt verktyg för att minska dödligheten i cancer. I dag screenar man genom gynekologisk cellprovskontroll och mammografi, men äldre personer omfattas inte av dessa. Som det ser ut i dag så rekommenderar Socialstyrelsen mammografi för alla kvinnor mellan 40 och 74 år, något som också tillämpas inom Landstinget i Östergötland. Att erbjuda mammografi till just denna åldersgrupp är helt enligt de nationella riktlinjer som finns för bröstcancer. Anledningen till detta är att det finns ett bra vetenskapligt underlag för att mammografi i form av organiserade masshälso- 51 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 52 Regeringskansliet Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting, Ännu bättre cancervård Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser inom ramen för den nationella cancerstrategin 53 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 54 Landstinget i Östergötland (2000), Medicinska Programmet Cancer 20

21 kontroller leder till minskad dödlighet i bröstcancer. Däremot saknas vetenskapligt stöd för screening av såväl kvinnor under 40 år som för kvinnor över 74 år. Av liknande skäl kallas endast kvinnor mellan 23 och 60 år till gynekologisk cellprovskontroll 55,56,57. På liknande sätt finns möjlighet att på ett tidigt stadium upptäcka prostatacancer bland män genom PSA-testing men till skillnad från mammografi och gynekologisk cellprovskontroll så erbjuds inte prostatakontroller rutinmässigt till berörd patientgrupp utan det är upp till varje enskild individ att avgöra om de vill genomföra en prostatakontroll. Det kan av vissa patientgrupper upplevas som orättvist då det finns ett visst vetenskapligt underlag för att screening i åldersgruppen 50 till 70 år skulle kunna leda till minskad dödlighet. Samtidigt tyder mycket på att screening för prostatacancer leder till överdiagnostik och överbehandling. En stor del av de tumörer som upptäcks genom PSA-test leder till behandling trots att de troligtvis aldrig skulle ha gett allvarliga symtom. Att få besked om förhöjt PSA-värde innebär också ökad risk för oro 58,59,60. Det finns också möjlighet att screena för tjock- och ändtarmscancer genom att erbjuda befolkningsinriktade hälsoundersökningar för att påvisa blod i avföringen. I Sverige pågår ännu ingen organiserad screening för dessa cancerformer på nationell nivå, men i Stockholm och på Gotland pågår projekt där personer i åldern 60 till 69 år erbjuds denna screening 61. För flera andra vanliga cancersjukdomar saknas prov som är lämpliga för screening utan sjukdomarna upptäcks oftast genom att patienten söker för olika symtom. Sekundär prevention - behandling Som en viktig del i det individuella primär- och sekundärpreventiva arbetet har Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Riktlinjerna avser de fyra levnadsvanorna tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Riktlinjerna finns i preliminär version men den slutgiltiga versionen beräknas vara klar under hösten I riktlinjerna inkluderas äldre i gruppen vuxna och inga specifika rekommendationer ges för äldre. Sekundär prevention i samband med behandling handlar främst om insatser som att sluta röka, öka den fysiska aktiviteten samt ändra kost- och alkoholvanor. Som en del i sekundär prevention i samband med behandling är bemötande, socialt stöd och effektivisering av vården. Bemötandet i vården är viktigt, särskilt vårdpersonalens möten med patienter i en svår och utsatt situation som många cancerpatienter är i. Cancer medför många gånger fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem och det är viktigt att bemöta patienterna utifrån alla dessa plan. Det är också viktigt att se till de individuella förutsättningarna. Patient och närstående ska visas omtanke och 55 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 56 Cancerfonden, 57 Landstinget i Östergötland, 58 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 59 Socialstyrelsen (2010), Om PSA-prov för att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede fördelar och nackdelar 60 Socialstyrelsen (2007), Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Beslutsstöd för prioriteringar 61 En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av Utredningen En nationell cancerstrategi. Stockholm: Socialdepartementet, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11 21