100 år. Konsten att bli. Vårdcentraler i Jämtland leder motionspass AKTUELLT. Graviditetsklåda ger kraftigt ökad risk för levercancer NYA RÖN

Transkript

1 Högre dödlighet relaterad till cannabis än till alkohol hos unga DEBATT Vårdcentraler i Jämtland leder motionspass AKTUELLT Graviditetsklåda ger kraftigt ökad risk för levercancer NYA RÖN Läkartidningen.se nr 41/2015 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr oktober 2015 vol Konsten att bli 100 år ORIGINALSTUDIE

2 Arra Arra Ar ang görrer e 24 oktober, kl 8:00 15:30, Svenska Mässan Karriärmässa i Göteborg Nu u är de d t daags g att bokka in n kar arri r ärrmä ri mäss ssan ss aan n för läk äkar arre i Gö G te t bo org rg. g. På På kar a ri riär ärmä mäss mä sssan ssan an kom o me m r lä läka kare ka re att t ber erät ä ta ät a om sin om n väg g gen enom om karrriär riär ri ä en en.. I pa paus use errnaa trä e räff äff ffar ar du po p te t nt n ie ellllaa ar arbe bets t gi ts g vaare e och h får år inf n or o ma m ti tion on n om mö möjljlj ig ga karr ka rrriiäärväg rv väg ägar ar.. Vi ar Vi bjju ude d r på p lun unch ch,, fik ch fi a och occh mi m ng gel e med e kol olle ego gorr. Varm Va arm r t väälkkom omme men! me n! P el Pr e im min inär ärrt pr p og o ra am 08 8: :0 09:0 :00 0 Re egi g st stre re eri r ng ng, ka k ff f e och occh sm mör örgå g s gå 09:0 09 : 0 09 :0 9:1 : 5 In nle ledn edn dnin ing in g occh da d ge ens mo od der e at ator orr, Ka Kari r n Bå ri Båte tte e els lson ls o on 09 9:1 : :0 :00 :0 0 Om m att kom ombi bine bi ne n era a olilika ka upp ppdr drag dr ag: ag g: fo ors skn knin ing, in g klilini g, nisk nisk ni sk ver erks ksam ks am amhe mhe h t oc och h fö förf rfat rf atta at ta ars rska kap, ka p,, Ulll ak p akaarrin i Nyb yber erg er g 10:0 10 : :3 30 Lääka k re e på ol olik ika ik ka ar aren enor en o, Ch or hri r stin stin st na Ke Keen e en 10:3 10 : :0 :00 0 Ka Kaff ffe ff e oc och h tr träf ä fa äf a uttsstä stä tälllllaarre 11:0 11 :0 : :15 :1 15 Ch Chef eff och led edar arrsk arsk s ap ap.. Ma Malilil n Wa W lllbe erg g och h Mat a ti tias as Bja as jarn rneg rn e år eg åd 12:1 12 : 5 13:1 :1 13 3:1 :15 15 Lunc Lu unc nch h och occh tr t äfffa a uts t tä tällllllar are ar e. Vi bj e. bjud ud der på en en lät ätta ätta are lun unch ch ch. h. 1 : :4 :4 45 Pr Preh e os eh ospi pita pi t l in ta nte tens nsiv ns ivvvåård d en ffrram amti ttiid sso om re reda da an ärr här är.. Jo oac a im Lin i de 13:4 13 : :1 14 4:1 15 Om m att sta tart r a oc rt och h drriv ivaa eg eget et.. Ma et Mart r in rt n Östt 1 :15 14 : :4 40 Ka Kaff ffe e oc o h kaaka ka 14:4 14 : :4 45 In Inte tern te rnat rn aattio ione nelllllltt aarrbe ne bete te.. An te Andr Andr drea eaas Wl e W ad a iss och h Ara rash sh Iza zadk adk d ha hast stti F lll stän Fu sttän ändi digt di gt pro r grram m på ww ww. w.la laka la kart ka r id rt idni ning ngen en.s en.se/.s e/ev e/ evven ents ts s Anmäl dig på Ka arr r iä ärm mäs ässa s n är sa ä exxkklu usiivt v för ö med edle lemm le mar i Läkar äkarrfö äk f rb bun nde dett oc och h de d lt ltag ag agan gan ndet de et ärr kos o tn nad a sf sfri ritt ri t. tt An nmä m l di dig g re eda d n nu nu tili l de denn nn na in insp spir sp irrer irer e an nde de kvä v lll. K rrriiä Ka ärm mäs ässa sa ans utsstä äll llar arre Skandinavisk Hälsovård ab

3 innehåll nr 41 oktober 2015 reflexion Arbetande läkare även efter 67?»Frågan är om det är skillnad på läkares och busschaufförers förmåga att utöva sitt yrke «Sverige har brist på läkare inom många specialiteter. Läkare är ofta beredda att fortsätta arbeta även efter 67 års ålder. Ett stort antal fortsätter som timanställda hos sin tidigare arbetsgivare, ofta på deltid. Andra deltar i läkarstafetter på orter där det finns en bristsituation eller utomlands i biståndsarbete. Det är dock inte alls självklart att som landstingsanställd få arbeta efter 67. För 6 år sedan vände sig fyra infektions överläkare till Diskrimineringsombudsmannen (DO), då de vägrades fortsatt anställning efter 67 på den klinik de var anställda vid. Utslaget från DO gick då på arbetsgivarens linje. De fyra läkarna är fortfarande i arbete, men inte hos sin gamla arbetsgivare. I ett nyligen uppmärksammat ärende anser DO, och i en senare prövning även Arbetsdomstolen (AD), att ett kollektivtrafikbolag diskriminerar äldre när de inte låter personer som fyllt 70 år köra buss. Frågan är om det är skillnad på läkares och busschaufförers förmåga att utöva sitt yrke, eller om DO ändrat åsikt? Jag tror mer på det senare och bra är väl i så fall det. Hur som helst finns det all anledning att ta till vara den erfarenhet och arbetsvilja som finns hos många läkare även efter det att 67-årsgränsen uppnåtts. Som belysts, bland annat i Läkartidningen, ökar medellivslängden snabbt och chansen att bli 100 år är för många stor. För dem som vill ägna sig åt arbete även efter 67 finns god chans att också hinna vara pensio när i många år. Jävsdeklaration: Författaren har nyligen fyllt 65 år. Jan Östergren medicinsk huvudredaktör jan.ostergren@lakartidningen.se William C Campbell, Satoshi Ōmura och Youyou Tu tilldelades på måndagen årets Nobelpris i fysiologi eller medicin. nyheter Sidan 1770, kommentar Sidan 1776 reflexion 1763 Arbetande läkare även efter 67? Jan Östergren signerat 1767 Satsa på palliativ vård inte dödshjälp Heidi Stensmyren lt debatt 1768 E-recepten bör inte styra läkare och farmaceuter Mikael Hoffmann, Rikard Lövström nyheter 1770 Delat Nobelpris för nya terapier mot parasitsjukdomar 1772 Hanteringen av forskningsfusk ses över Många akuta operationer skjuts upp Alternativt Nobelpris till italiensk kirurg Emma Spak:»Primärvården måste jobba med sin självbild«foto: Colourbox 1773 Så ska ställföreträdarfrågan lösas Företagshälsovården ligger steget efter 1774 Så ska vaccintillgången säkras Misshandlande läkare mister legitimationen»chockerande«vanligt med trakasserier bland australiska kirurger Utredningsförslag ska ge fler organdonationer 1775 Vårdcentraler i Jämtland ordnar öppna motionskvällar klinik och vetenskap kommentar års Nobelpris i fysiologi eller medicin. Läkemedel mot parasiter ger miljontals människor bättre hälsa Jan Andersson, Hans Forsberg, Urban Lendahl nya rön 1778 Högt BMI i medelåldern ökar risken för senare hjärtsvikt Lena Björck, Annika Rosengren Konsten att leva till 100 rökfrihet, måttlig kaffekonsumtion, lågt serumkolesterol och bra kapacitet vid arbetsprov är några av faktorerna som framhålls i studien 1913 års män. Sidan 1782 Illustration: Elisabet Ericson Foto: Fredrik Sandberg/TT läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 41 oktober 2015 kultur Tornbladinstitutet, med sina samlingar av tusentals foster av människa och djur, är ett medicinhistoriskt unikum. Först på senare år har Medicinska fakulteten i Lund börjat överväga på allvar att bevara det. Sidan 1798 Även passiv rökning kopplad till typ 2-diabetes Felicia Lindberg 1779 Graviditetsklåda ger kraftigt ökad risk för levercancer Hanns-Ulrich Marschall, Elisabeth Wikström-Shemer 1780 Makar till strokepatienter får långsiktigt nedsatt livskvalitet Josefine Persson, Gunilla Forsberg-Wärleby Koppling mellan SSRI och våld Ardavan Khoshnood artiklar 1782 Originalstudie Studien 1913 års män visar på konsten att bli 100 år. Ickerökning, måttlig kaffekonsumtion och bra inkomst hjälper till Lars Wilhelmsen, Mikael Dellborg, Lennart Welin, Kurt Svärdsudd 1784 Originalstudie Längre väntetider och högre mortalitet för äldre med skallskada. Kartläggning av akut prehospital och hospital handläggning i Västerbotten Martin J Holzmann, Per O Bylund, Lisa Degerfält, Axel C Carlsson, Per Wändell 1790 Vårdutveckling Psykiatri och psykologi integrerad i somatik en vinst för kliniken Konsultationspsykiatri viktig för framtidens sjukvård Lars Wahlström, Margareta Blomdahl-Wetterholm debatt och brev 1794 Högre dödlighet relaterad till cannabis än till alkohol hos unga Kai Knudsen, Claudia Ralbovsky, Christian Rylander 1795 Färsk studie visar på jodbrist bland gravida i Sverige Michaela Granfors, Anna-Karin Wikström, Maria Andersson, Helena Filipsson Nyström 1796 Den sönderplockade människan i medicinsk forskning Björn Landström, Kristian Svenberg kultur 1798 Unik samling av foster i glasburkar Tornbladinstitutet levande medicinhistoria Johan Joelsson 1801 Krönika Bommarna till trots Jakob Ratz Endler 1802 lediga tjänster 1804 platsannonser 1809 meddelanden 1810 information från läkarförbundet Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: Jonatan Jacobson Foto: : Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Felicia Lindberg (reporter) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 112

5 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål! 1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12): EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Box 7125, Sollentuna, EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright 2012 MSP Singapore Company, LLC CARD Mars 2014

6 Artros

7 signerat Satsa på palliativ vård inte dödshjälp Även i livets slutskede gäller patientens rätt till självbestämmande. En beslutskapabel patient har rätt att begära att livsuppehållande behandling avslutas, även om resultatet blir att patienten avlider. Om beslutet ger upphov till lidande ska symtomlindrande behandling erbjudas. Att vägra en patient att avstå vård eller avbryta pågående vård är tvångsvård och förbjudet utan stöd i särskild lag. Det finns alltså en rättslig skyldighet att tillmötesgå patientens önskan. Om patienten befinner sig i livets slutskede eller inte spelar ingen roll. Det är också tillåtet att ge symtomlindrande behandling i sådana doser att döden kan komma att påskyndas. Sedan 2003 finns det även riktlinjer om palliativ sedering av döende patienter. Det råder en avgörande skillnad mellan patientens rätt att avbryta eller avstå från att inleda pågående livsuppehållande behandling och palliativ sedering å ena sidan, och aktiv dödshjälp å andra sidan. I mediedebatten råder tyvärr en begreppsförvirring som ofta försvårar diskussioner om innebörden av dödshjälp. Aktiv dödshjälp, att sjukvårdspersonal ger patienten en dödande dos läkemedel, är förbjudet i svensk lag. I dag är det endast ett fåtal länder som tillåter dödshjälp: Nederländerna, Luxemburg, Belgien, Schweiz och tre delstater i USA. Ett av de viktigaste argumenten för legalisering av eutanasi är individens autonomi och rätt till självbestämmande. Frågan är dock inte så enkel, då den även kräver annan parts beslut och agerande. Vårdens grundläggande etik är dessutom: aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta. Ett annat argument mot dödshjälp är att många avgörande beslut inte har samma betydelse vid svår sjukdom som när man är frisk. Det är också en förtroendefråga för vården: patienter ska inte behöva tvivla på att sjukvårdspersonal agerar i annat syfte än att på bästa möjliga vis bota eller lindra deras sjukdom. Tanken att ett samhälle med små resurser och tvivelaktiga hänsynstaganden skulle kunna få människor att själva avstå från dyra behandlingar kan rubba förtroendet för vården. Ytterligare ett skäl mot dödshjälp är det som brukar kallas»sluttande planet«, dvs att hjälpen till död successivt skulle omfatta allt fler exempelvis utförd dödshjälp, utan patientens uttryckliga vilja, eftersom det skulle kunna anses vara ett för svårt beslut för den enskilde att fatta. Även barn eller beslutsoförmögna personer med mentala handikapp skulle kunna få dödshjälp genom en ställföreträdande person som fattar beslutet. I Belgien förbereds nu en fysiskt frisk 24-årig kvinna med depression för eutanasi. Risken finns också att anhöriga ser eutanasi som en barmhärtig lösning. Det kan vara så att de förväxlar slutet på den anhöriges lidande med en lättnad för sig själva. I värsta fall kan frågan om att inte ligga anhöriga till last spela roll. Liksom Läkarförbundet i sina etiska regler fördömer också World Medical Association (WMA) dödshjälp som oetisk. Anna Lindblad, Karolinska institutet, visar dock i sin avhandling»end-of-life decisions«(2013) att det finns en utbredd acceptans för dödshjälp bland Sveriges befolkning (73 procent). Bland läkarna är dock två tredjedelar emot dödshjälp. Majoriteten läkare uttrycker bland annat oro över att eutanasi skulle kunna minska förtroendet för sjukvården. En förklaring till den relativt stora acceptansen för dödshjälp hos allmänheten kan vara en missuppfattning av vad som egentligen är möjligt inom vården eller hur frågorna i enkäter är formulerade. Oavsett förståelsen av innebörden är det allra viktigast att det finns en god palliativ vård tillgänglig i hela landet. Det är en förutsättning för att ställningstagandet mot eutanasi ska kunna upprätthållas på sikt. Eutanasi får inte vara lösningen på otillräcklig palliativ vård. En fullgod palliativ vård med avancerad smärt- och ångestlindring är det mest väsentliga för flertalet patienter och anhöriga när livets slut närmar sig. Vi borde börja här. Foto: Fotolia/IBL»En fullgod palliativ vård med avancerad smärtoch ångestlindring är det mest väsentliga «Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet heidi.stensmyren@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson E-recepten bör inte styra läkare och farmaceuter Läkare och farmaceuter bör ta ansvar för hur arbetet med läkemedelsrecept ska se ut i framtiden. I dag styrs de av regelverk och ett e-receptformat som tvingar läkarna att fatta beslut de inte kan påverka och begränsar farmaceuternas möjlighet att expediera den läkemedelsförpackning som passar patienten bäst. Såväl läkares som farmaceuters arbetssituation påverkas av regelverket kring läkemedelsförskrivning. Förpackningsstorlek och antal uttag styrs av läkemedelsförmånen och kan inte påverkas av läkaren annat än i det fåtal fall då det finns medicinska skäl att begränsa mängd och ange minsta expeditionsintervall. Vid läkemedel som kan bytas ut på apotek måste läkaren ange handelsnamn trots att detta med stor sannolikhet inte är den vara farmaceuten kan expediera. Omkring hälften av alla»klick«som läkaren gör vid en vanlig receptförskrivning är därför helt onödiga. När det gäller läkemedel som är utbytbara behöver läkaren för de flesta patienter bara tala om vilken substans hon eller han ska ha samt vilken beredningsform, styrka och dos som avses och för vilken tidsperiod (ofta ett år) läkaren tar medicinskt ansvar för behandlingen. Ibland är det enklare och säkrare att använda ett handelsnamn, exempelvis för kombinationstabletter och p-piller. Detta gäller också för många läkemedel som inte är utbytbara på apotek. I sådana fall ska läkaren naturligtvis använda handelsnamnet. Den förskrivande läkaren påtvingas alltså onödiga arbetsmoment, men receptens utformning skapar också frustration hos den farmaceut (receptarie eller apotekare) som ska expediera dem. Mycket kan hända från det att receptet skrivs ut. Det kan ibland gå upp till ett år innan det expedieras en sista gång. Läkemedlet kan ha avregistrerats, och förmånsregler och regler om utbyte kan ha förändrats. Patienten kan tillfälligt ha behov av en större mängd (till exempel vid utlandsvistelse) eller att ha läkemedlet tillgängligt på två platser. Små förändringar kan göra att patienten kan ha svårt att öppna förpackningen eller svälja läkemedlet, och leveranser från grossist eller tilllgängligheten på det lokala apoteket kan kräva anpassning etc. Farmaceuten måste ofta ta ställning till om giltiga recept verkligen ska expedieras, om exempelvis något av läkemedlen som patienten har på recept har satts ut eller om patienten fått ändrad dos utan att receptet makulerats. Farmaceuten har inte heller information om huruvida förskrivande läkare känner till möjliga interaktioner eller har kännedom om vilka andra läkemedel patienten har recept på. Detta arbetssätt är inte en följd av en genomtänkt överenskommelse mellan läkare och farmaceuter kring hur vi vill, kan och bör arbeta. Läkemedelsprocessen är i stället låst utifrån ett e-receptformat som kräver att läkaren väljer en specifik vara, det vill säga anger handelsnamn, beredningsform, styrka och förpackningsstorlek. Varans så kallade NPL-pack-ID kan därmed skickas till ehälsomyndigheten och vidare till apotek. Detta gäller även när läkaren bara vill förskriva ett läkemedel ur en utbytesgrupp. E-receptformatet tvingar förskrivaren att välja en specifik vara för ett visst expeditionsintervall trots att läkaren vet att det inte är den varan som kommer att expedieras på apoteket. E-receptformatet låser också farmaceuten. Även om han eller hon kan göra små förändringar MIKAEL HOFFMANN chef, stiftelsen NEPI nätverk för läkemedelsepidemiologi; specialist, infektionssjukdomar och klinisk farmakologi; ledamot av Svenska Läkaresällskapets kommitté för läkemedelsfrågor mikael.hoffmann@nepi.net RIKARD LÖVSTRÖM specialist, allmänmedicin; ledamot, Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik»en viktig sak är att ifrågasätta varför e-receptformatet tillåts styra arbetssättet så hårt för läkare och farmaceuter«, skriver artikelförfattarna. Foto: Colourbox 1768 läkartidningen nr volym 112

9 SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER 1,2 Den enda i klassen: MOR-NRI* 1 En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: μ-opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor PALEXIA depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): PALEXIA depot Produktresumé (sektion 5.1). Namn: PALEXIA depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: PALEXIA depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen. [Beslut TLV /140930] TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras. [Bakgrundstext till beslut TLV ] Datum för den senaste godkända produktresumén: Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, Solna. Tel För fullständig information och priser se: PALEXIA DEPOT-0766

10 nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2015 Röda blodkroppar infekterade med protozoer av släktet Plasmodium som orsakar malaria. Färglagd bild tagen med transmissionselektronmikroskop. Foto: Dr Gopal Murti/Science Photo Library Larvstadium av Wuchereria bancrofti, en av de nematoder som orsakar lymfatisk filariasis, fotograferad genom ljusmikroskop. Larverna sprids mellan människor via myggor. Foto: Science Photo Library Årets medicinpris går till parasitbiologen William C Campbell, mikrobiologen Satoshi Ōmura och chefprofessorn Youyou Tu för deras upptäckter bakom läkemedel mot malaria och andra stora parasitsjukdomar. texter: felicia lundberg Delat Nobelpris för nya terapier mot parasitsjukdomar William C Campbell och Satoshi Ōmura belönas för upptäckten av läkemedlet avermectin, som är effektivt mot flodblindhet, lymfatisk filariasis (elefantiasis) och en rad andra parasitsjukdomar. Andra hälften av priset går till Youyou Tu, som upptäckte malarialäkemedlet artemisinin. Satoshi Ōmura samlade in tusentals jordprov med bakterien Streptomyces i hopp om att finna nya bioaktiva ämnen. Eftersom han var en mycket skicklig mikrobiolog lyckades han framgångsrikt isolera och odla ett stort antal olika stammar av den annars svårodlade bakterien. William C Campbell, som var expert på parasiter, tog emot William C Campbell, research fellow emeritus, Drew University, Madison, New Jersey, USA. Satoshi Ōmuras mest lovande odlingar och identifierade ett ämne som var verksamt mot parasitmaskar. Substansen, som fick namnet avermectin, visade sig vara otroligt effektivt mot parasitmaskar i husdjur och boskap. En vidareutveckling av substansen ledde till läkemedlet ivermectin, som i kliniska prövningar i början av 1980-talet lika effektivt dödade parasiterna hos människor. Läkemedlet påverkar glutamatsignaleringen i maskarnas nervsystem och förlamar dem. Satoshi Ōmura, professor emeritus, Kitasato University, Japan. Youyou Tu, chefprofessor, China Academy of Traditional Chinese Medicine. Det är verksamt mot en rad olika parasiter där de kliniskt mest relevanta är de parasiter som orsakar flodblindhet och lymfatisk filariasis. Båda dessa sjukdomar verkar nu vara på väg att utrotas med hjälp av ivermectin, berättar Thomas Perlmann, professor vid Karolins ka institutet och medlem av Nobelförsamlingen. Upptäckten som ledde till ett effektivt läkemedel mot parasitsjukdomen malaria gjordes av Youyou Tu, som intresserade sig särskilt för örtmediciner. Mot slutet av 1960-talet hade alla försök att utrota malaria misslyckats och sjukdomen hade fått stor spridning. Hon identifierade då växten Artemisia annua, som traditionellt använts i örtmediciner under tusentals år, som en lovande kandidat för malariabehandling. Youyou Tus viktiga bidrag var att identifiera och rena fram den aktiva beståndsdelen artemisinin. Substansen avdödar malariaparasiten på ett tidigt stadium i dess livscykel och med få 1770 läkartidningen nr volym 112

11 nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2015 Onchocerca volvulus är en parasitisk rundmask (nematod) som sprids mellan människor av knott och orsakar flodblindhet. Här fotograferad genom ljusmikroskop i ett snitt av en hudknuta från patient med flodblindhet. Foto: CNRI/Science Photo Library Används i svensk vård Anna Färnert, infektionsläkare vid Karolinska universitetssjukhuset och professor i infektionsmedicin vid Karolinska institutet, tycker att det är fantastiskt att Tu Youyou nu belönas med Nobelpriset. Jag har inte träffat henne personligen, men hennes insats har jag hört talas om länge, säger Anna Färnert och påpekar att dödligheten i malaria har minskat markant de senaste åren. Det är inte bara på grund av nya läkemedel utan även genom användning av myggnät och liknande, men många liv har kunnat räddas tack vare effektiv behandling. När kliniken får in ett allvarligt malariafall är förstahandsbehandlingen i dag ett artemisininderivat intravenöst. Det är mer effektivt än kinin och verkar mycket snabbare. Det speciella är att det angriper alla stadier av parasiten samtidigt. Det gör att man inte behöver invänta att parasiten går i ett visst stadium. Dessvärre, men kanske inte helt oväntat, finns rapporter om att resistens mot artemisininderivat börjat utvecklas i Sydostasien, säger Anna Färnert och betonar att forskningen om nya terapier måste fortsätta. Det är inte fullständig resistens så att det inte går att bota, men man måste behandla under längre tid. Även den andra Nobelprisbelönade upptäckten, av avermectin, senare modifierat till ivermectin, har satt spår i den svenska vården, berättar Urban Hellgren, även han infektionsläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. Vi använder ivermectin rätt mycket mot kutan Larva migrans, en hakmask som sprids via hundars och katters avföring och som kan drabba patienter som varit i exempelvis Thailand och gått barfota på stranden, säger Urban Hellgren, som dock menar att upptäckten har haft den största betydelsen i arbetet mot flodblindhet, en sjukdom som inte ses särskilt ofta hos svenska patienter. Det har varit helt nödvändigt för att bekämpa flodblindhet, det är den enda effektiva behandlingen. Michael Lövtrup biverkningar, men den exakta verkningsmekanismen är okänd. Det var redan på 1970-talet som substansen identifierades, men den var länge ganska okänd. Under och 2000-talen initierade man stora globala handlingsprogram för att bota malaria, säger Thomas Perlmann. Handlingsprogrammen, som innebär att läkemedlet delas ut i princip gratis, har lett till att dödligheten i malaria minskat dramatiskt. Även ivermectin tillhandahålls gratis till människor i hela världen. Tillsammans bidrar de två läkemedlen till att bekämpa svårartade sjukdomar som årligen drabbar hundratals miljoner människor. Hittills har man inte sett någon resistensproblematik för ivermectin, medan en viss grad av resistensutveckling har observerats för artemisinin. Därför ges malarialäkemedlet som kombinationsbehandling, förklarar Thomas Perlmann. Upptäckterna av avermectin och artemisinin har förändrat hur vi i dag kan behandla parasitsjukdomar, och vinsterna med läkemedlen är stora. Förutom att de räddar många liv bidrar de till ökad livskvalitet, minskad fattigdom och ekonomisk tillväxt i de fattigaste delarna av världen. Felicia Lundberg del av kulturrevolutionen i kina Artemisia annua på förrförra veckans omslag av Läkartidningen. I en kulturartikel om österländsk medicin nämns artemisinin som ett av få exempel på traditionella läkemedel som varit föremål för vetenskapliga studier. Projektet att utrota malaria beordrades av Mao Zedong som en del av Kulturrevolutionen. LT nr 39/215 och där resistensen mot klorokin blev alltmer utbredd. Från början var det ett hemligt projekt, döpt till projekt 523 efter startdatumet 23 maj blev Youyou Tu chef för projektet och började, inspirerad av Maos uppmaning att tillvara den Ett motiv var att hjälpa Kinas allierade Nordvietnam, där malaria skördade många offer, både civila och militära, skatt som den traditionella kinesiska medicinen utgjorde, att finkamma landet efter gamla texter och praktiker. läs mer Kommentar sidan 1776 läkartidningen nr volym

12 nyheter Hanteringen av misstänkt forskningsfusk ses över En särskild utredare ska se hur anklagelser om forskningsfusk kan hanteras mer rättssäkert. En central fråga är om en oberoende instans ska sköta utredningarna i stället för lärosätena. Dagens system där arbetsgivarna har det fulla ansvaret att utreda och beivra misstänkt oredlighet i forskning har kritiserats från många håll. Eftersom det inte bara är den utpekade forskarens rykte utan även lärosätets som står på spel kan opartiskheten alltid sättas i fråga. Det kan också hämma viljan att anmäla om man befinner sig i början av sin forskarbana och den utpekade forskaren har en stark position på lärosätet. Ett annat problem som lyfts fram är att det inte finns någon enhetlig definition på vad som är god sed respektive oredlighet i forskningen, vilket leder till rättsosäkerhet för den anklagade. På regeringssammanträdet i torsdags beslutade man att en särskild utredare ska ta ställning till om det ska vara möjligt för enskilda att vända sig direkt till en oberoende instans vid misstankar om eventuellt forskningsfusk. Utredaren ska också utreda hur begreppen god sed och oredlighet används på de olika lärosätena samt ta ställning till vilken roll lärosätena bör ha i upprätthållandet av god forskningssed och vilka uppgifter som bör ligga på ett eventuellt oberoende organ. Forskningsfusk är oacceptabelt. Det är otroligt viktigt att frågor som handlar om det hanteras på ett sådant sätt att allmänheten kan ha ett fortsatt högt förtroende för forskningen, säger Helene Hellmark Knutsson (S), minister för högre utbildning och forskning, i ett pressmeddelande. Utredaren ska också se över hur skyddet och rättssäkerheten ska kunna garanteras, både för den som anmäler och den som anmäls, samt ta ställning till en eventuell preskriptionstid för forskningsfusk. Till utredare av organisationen för utredningar av oredlighet har Margaretha Fahlgren, professor i litteraturvetenskap vid Uppsala bakgrund Vetenskapsrådet och Sveriges universitets- och högskoleförbund menade redan 2007 att en oberoende instans borde inrättas för att utreda anmälningar om forskningsfusk. Den förra regeringen ansåg dock att ansvaret borde ligga kvar på högskolorna, men inrättade en expertgrupp vid Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, som högskolorna kunde vända sig till för att få ett oberoende yttrande. Regeringen konstaterar att det är få fall där högskolorna vänt sig till expertgruppen under pågående utredning. I det mycket uppmärksammade fallet med en gästprofessor som misstänktes ha förvanskat resultaten av operationer med konstgjorda luftstrupar kopplades CEPN-gruppen exempelvis aldrig in. I stället anlitades en enskild professor som oberoende expert. Denne fick dock inte tillgång till allt källmaterial, vilket lett till kritik mot arbetsgivaren, Karolinska institutet. universitet, utsetts. Uppdraget ska redovisas den 25 november Michael Lövtrup Många akuta operationer skjuts upp De medicinska prioriteringarna som görs inför akuta operationer följs inte och många patienter får vänta längre än de borde. Det visar färsk statistik från det omfattande kvalitetsregistret Svenskt perioperativt register, Spor. Den nya årsrapporten blottar flera brister i sjukhusens operationsverksamhet. En är att de medicinska bedömningarna av patienterna inte följs. Många akuta operationer skjuts upp. 40 procent av dem som skulle ha opererats inom två timmar får vänta längre. Samma sak gäller 36 procent av dem som skulle ha opererats inom 6 timmar. Årsrapporten visar också att det slarvas med checklistor. Trots att i princip alla är överens om att man bör använda WHO:s checklista vid operationer, som bland annat innebär en»time out«inför ett ingrepp där teamet går igenom vad man ska göra och vilka eventuella risker som finns, gör bara 66 procent av svenskt perioperativt register På uppdrag av Svensk förening för anestesi och intensivvård har det tidigare initiativet att skapa ett anestesiregister omarbetats till kvalitetsregistret Svenskt perioperativt register, verksamheterna det. Det finns även en stor variation mellan olika operationsavdelningar. Målet är att man ska ligga över 90 procent, säger Gunnar Enlund, överläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala och en av de drivande krafterna bakom registret. Marie Ström Spor. Registret innehåller i dag uppgifter om operationer, anestesi och postoperativ vård från nio landsting. Källa: Spor Alternativt Nobelpris till italiensk kirurg Gino Strada, italiensk kirurg och en av grundarna till organisationen Emergency, är en av årets mottagare av Right Livelihood-priset, också kallat»alternativa Nobelpriset«. Gino Strada Prissumman på tre miljoner kronor får Gino Strada dela med ytterligare två pristagare: Sheila Watt-Cloutier, Kanada, inuitledare som kämpar för att försvara Arktis mot klimathotet, samt Kasha Jacqueline Nabagesera, som arbetar mot diskriminering av HBTQ-personer i Uganda. Right Livelihood-priset började delas ut 1980 för att»hedra och stödja de som erbjuder praktiska och exemplariska lösningar på några av dagens mest akuta utmaningar«. Priset, som delats ut till 162 personer i 67 länder, finansieras av privatpersoner. Startkapitalet kom från svensk-tysken Jakob von Uexkull. Karin Bergqvist Emma Spak:»Primärvården måste jobba med sin självbild«primärvården är på väg framåt men mot vad? Under förra veckan samlades 700 personer i Jönköping för att dela sina visioner om svensk primärvård på Nationella Emma Spak primärvårdskonferensen.»vi måste slänga offerkoftan i garderoben«, sa Emma Spak, ST-läkare i allmänmedicin och ordförande i Sveriges yngre läkares förening. Temat för konferensen var»drömmen om svensk primärvård«. En av dem som målade upp sin dröm var Emma Spak. Men hon påminde samtidigt att bara drömmar inte räcker. Hon vill se förändring som startar nu. Drömma är något svårfångat. Lite som en hägring vid horisonten. Och jag tror att vi inom primärvården är beroende av en ganska konkret vision vart är vi på väg? Och att vi måste börja agera för den förändringen redan i dag. Emma Spak uppmanade till att höja blicken, ha patienten i fokus och inte låsa sig vid dagens organisation av primärvård. Marie Ström läs mer på Läkartidningen.se 1772 läkartidningen nr volym 112

13 Det är skillnad mellan Betmiga och antimuskarina läkemedel. 1 6 BETMIGA (MIRABEGRON) Betmiga är en ß 3 -agonist som genom att stimulera ß 3 -receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OAB-symtom inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi. 1 Däremot är den antikolinerga biverkningen muntorrhet på placebonivå. 7,8 Muntorrhet på placebonivå 7,8 Den första ß 3 -agonisten mot överaktiv blåsa Referenser: 1. Betmiga produktresumé Vesicare (solifenacin) produktresumé Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé Emselex (darifenacin) produktresumé Oxybutynin produktresumé Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/ Khullar et al. European Urology 63;(2013): Nitti et al. J Urol 2013;189: Detta läkemedel edel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas attt rapportera varje misstänkt t biverkning. ing. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk matisk behandling ng av trängningsinkontinens, tinens,ökad urineringsfrekvens ringsf rekven och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, Malmö. Texten är senast uppdaterad och baserad på produktresumé daterad För ytterligare information, se BET SE RELEVANS.NET Astellas Pharma AB Box Malmö Telefon Fax info.se@astellas.com

14 nyheter Så ska vaccintillgången säkras Barnhälsovårdsöverläkarna i Sverige efterlyste i somras en plan för säker tillgång till vaccin. Nu svarar Folkhälsomyndigheten, SKL och Läkemedelsverket med en rad åtgärder. De tre aktörerna står bland annat bakom en gemensam ordning för hur vacciner ska prioriteras vid brist. Som Läkartidningen tidigare rapporterat har den senaste tidens vaccinbrist föranlett landets barnhälsovårdsöverläkare att i ett brev till Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Sveriges Kommuner och landsting, SKL, ställa frågan hur Sverige ska säkra kontinuerlig tillgång till vacciner som ingår i det nationella barnvaccinationsprogrammet. Nu har svaret kommit i form av ett antal åtgärder: För det första bör vaccin till spädbarn prioriteras när det råder brist, slår Folkhälsomyndigheten, SKL och Läkemedelsverket fast i en gemensam rekommendation. Det är spädbarn som har störst skyddsbehov, inte minst vad gäller kikhosta där det rått vaccinbrist det senaste året en brist som, enligt de tre aktörerna, beror på både ökad efterfrågan i världen och problem med produktionen. Det har också varit brist på vaccin mot tuberkulos (BCGvaccin), och för en sådan har det tagits fram en särskild prio riteringsordning. I första prio gruppen finns bland annat alla barn upp till 18 år i riskgrupper som inom ett halvår till ett år kommer att vistas i ett land med hög tuberkulosförekomst samt nyfödda i familjer från sådana länder. Bland åtgärderna finns även en rekommendation från SKL till landstingen att snarast börja beställa vacciner för 2016 och För att bedöma om ett ersättningsvaccin som inte är godkänt i Sverige kan användas vid brist ska SKL:s upphandlingsbolag Kommentus Margareta Blennow kalla leverantörer, Folkhälsomyndigheten och sin egen expertgrupp till möte om detta. Folkhälsomyndigheten tar sedan fram ett förslag, och om ersättningsvaccinet bedöms kunna användas skickar SKL en licensansökan till Läkemedelsverket. För att säkra tillgången på längre sikt ska det utredas hur Kommentus, genom sin expertgrupp, kan få en tydligare roll och samverkan med Folkhälsomyndigheten, som i sin tur samverkar med Läkemedelsverket. Barnhälsovårdsöverläkarna hänvisade i sitt brev till att både Norge och Finland har beredskapslager av vaccin. Något beredskapslager nämns dock inte bland myndigheternas och SKL:s åtgärder. Agneta Andersson, handläggare och projektledare, SKL, säger att det är viktig att ha lösningar som passar i den befintliga svenska strukturen, där det är självständiga landsting som har ansvar för inköp. Ett beredskapslager är inte omöjligt men man måste ha en strategi för det. Det är en av flera lösningar. Det finns kanske de som passar ännu bättre, säger Agneta Andersson. ansvarsfördelningen Landstingen ansvarar för inköp av vacciner. SKL:s upphandlingsbolag Kommentus har fått i uppdrag av landstingen att upphandla de vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet. Vaccinbrist rapporteras av tillverkaren till Läkemedelsverket som informerar berörda myndigheter och organisationer. Folkhälsomyndigheten har ett Helena Martin Sahar Nejat Barnhälsovårdsöverläkarna företräddes i sitt brev av tre läkare från Stockholm: Margareta Blennow, Helena Martin och Sahar Nejat. De tre välkomnar det möte som nu hållits mellan Sveriges Kommuner och landsting, Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Det är ett efterfrågat första steg i en nationell ansvarsfördelning kring vaccinbristen, skriver de i ett gemensamt uttalande till Läkartidningen. De tre barnhälsovårdsöverläkarna är dock inte tillfreds med detta, utan skriver vidare:»vi är fortsatt bekymrade över att en behovsanpassad fördelning av vaccin över landet saknas i dag (kan drabba barn med störst behov av vaccin). Att säkra nationell vaccintillgång och upprätthålla det svenska vaccinationsprogrammet i vaccinbristtider kräver gedigen kunskapsgrund. Den finns i dag på Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och inom landstingen och behöver samordnas i en ny fast struktur. Vi är i en ny situation i Sverige som kräver nya lösningar. Den befintliga svenska strukturen med landsting som har allt ansvar för att säkra vaccintillgången för späd- och förskolebarn behöver ifrågasättas.«karin Bergqvist nationellt samordningsansvar för vaccinationsfrågor. I uppdraget ligger ansvar för att bedöma lämpligheten av ersättningsvaccin vid brist, att göra anpassningar i det nationella vaccinationsprogrammet i samråd med Läkemedelsverket och att göra prioriteringar för hur vaccin kan användas i bristsituationer. Källa: Folkhälsomyndigheten/SKL Misshandlande läkare mister legitimationen Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, drar in legitimationen för en läkare som dömts för misshandel av en annan läkare och dennes hustru på en vårdcentral som paret driver. Sommaren 2014 gick läkaren in på vårdcentralen med ett basebollträ och misshandlade ägarparet, som han tidigare haft en affärsrelation med. Han dömdes i såväl tingsrätt som hovrätt för misshandel respektive grov misshandel. Efter att hovrättsdomen fallit begärde Inspektionen fär vård och omsorg att HSAN skulle återkalla läkarens legitimation, vilket nu alltså sker. HSAN skriver i sitt beslut att läkaren svikit det förtroende som allmänheten har rätt att förvänta sig av en legitimerad yrkesutövare. När hovrätten fastställde straffet tog den med i beräkningen att läkaren troligen skulle mista sin legitimation. Det fängelsestraff på två år som han dömdes till hade annars kunnat bli ännu längre. Michael Lövtrup Professor David Watters»Chockerande«vanligt med trakasserier bland australiska kirurger Varannan specialist och ST-läkare i kirurgi i Australien och Nya Zeeland har upplevt diskriminering, mobbning eller sexuella trakas serier, enligt en ny rapport. Nu ber ordföranden för det australisk-nyzeeländska kirurgsällskapet, RACS, om ursäkt å alla kirurgers vägnar. Utredningsförslag ska ge fler organdonationer Enligt ett utredningsförslag ska det bli tillåtet att lägga patienter i respirator med enda syfte att möjliggöra organdonation. Tillsammans med övriga förslag är målet att fördubbla antalet donatorer i Sverige. läs mer på Läkartidningen.se 1774 läkartidningen nr volym 112

15 För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion. 1 3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRD b,2, 3 Omfattande klinisk dokumentation 4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4 a -hämmare 5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 25 mg, doser rekommenderade för patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion samt till patienter med ESRD b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPAR -agonist - PPAR -agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion är dosen Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion eller ESRD som kräver dialys är dosen 25 mg en gång dagligen, utan hänsyn till tidpunkt för dialys. Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2): Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5): Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4): SPC IMS data 6 Jan * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas a = dipeptidyl-peptidas-4 b = end-stage renal disease DIAB april 2015 msd.se

16 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRCD 2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin Läkemedel mot parasiter ger miljontals människor bättre hälsa JAN ANDERSSON,professor, överläkare, institutionen för medicin; forskningsdirektör, Stockholms läns landsting; adjungerad ledamot, Nobelkommittén för fysiologi eller medicin jan.andersson@ki.se URBAN LENDAHL, professor; sekreterare, Nobelförsamlingen HANS FORSSBERG, professor, överläkare, institutionen för kvinnors och barns hälsa; Astrid Lindgrens barnsjukhus; adjungerad ledamot, medicinska Nobelkommittén; samtliga Karolinska institutet, Stockholm 2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin belönar tre forskare William C Campbell, Satoshi Ōmura och Youyou Tu för deras upptäckter av nya behandlingsmetoder mot svåra parasitsjukdomar. William C Campbell och Satoshi Ōmura upptäckte ett nytt läkemedel, avermectin, som i en vidareutvecklad form (ivermectin) radikalt har minskat förekomsten av flodblindhet och lymfatisk filariasis samt visat sig vara effektivt även mot en rad andra parasitsjukdomar. Youyou Tu upptäckte artemisinin, ett läkemedel som avsevärt sänkt dödligheten för patienter som lider av malaria. Sjukdomar som orsakas av parasiter är ett globalt hälsoproblem. Parasitsjukdomar drabbar särskilt den fattigaste delen av mänskligheten och är ett hinder för att förbättra människors hälsa och välmående. Årets Nobelpristagare har utvecklat nya terapier som har revolutionerat behandlingen av några av de mest spridda och förödande parasitsjukdomarna. Parasitsjukdomar ett gissel Parasitsjukdomar har utgjort ett gissel för mänskligheten sedan urminnes tider. En medicinskt viktig grupp är parasitiska maskar (helminter), som beräknas infektera en tredjedel av världens»det förtjänar också att betonas att årets Nobelpris är det första som belönar upptäckten av antiparasitiska läkemedel «befolkning, särskilt i Afrika söder om Sahara, södra Asien samt Mellan- och Sydamerika. Parasitiska maskar orsakar ett antal sjukdomar, inklusive flodblindhet och lymfatisk filariasis. Flodblindhet (onchocerciasis) leder till blindhet till följd av kronisk inflammation i hornhinnan. Lymfatisk filariasis drabbar mer än 100 miljoner människor och orsakar kronisk svullnad samt livslång funktionsnedsättning och stigmatisering, bl a i form av elefantiasis (lymfödem) och ödem i skrotum. Malaria har varit en farsot under hela mänsklighetens historia; namnet härstammar från medeltidsitalienskans»mal aria«, dålig luft, vilket syftade på en förmodad koppling mellan sjukdomen och träskmarker. Sjukdomen sprids via myggor och orsakas av encelliga parasiter, som infekterar levern och sedan de röda blodcellerna. Infektionen ger upphov till feberattacker och i svåra fall organskador som kan ha dödlig utgång. Mer än 3,4 miljarder människor, framför allt i fattiga områden, löper risk att bli smittade av malaria, och sjukdomen skördar varje år fler än liv, framför allt bland barn. Forskningen inom malariaområdet har belönats med två tidigare Nobelpris: Ronald Ross erhöll Nobelpriset år 1902 för upptäckten att malaria sprids via myggor, och Charles Laveran belönades med Nobelpriset år 1907 för insikten att en parasit (protozo) orsakade malaria. Det förtjänar också att betonas att årets Nobelpris är det första som belönar upptäckten av antiparasitiska läkemedel, medan antibakteriella läkemedel har erhållit flera tidigare pris: Gerhard Domagk, som upptäckte sulfonamiderna, belönades med Nobelpriset 1939, och Alexander Fleming, Ernst Chain och Howard Flory erhöll Nobelpriset 1945 för upptäckten av penicillin. Selman Waksmans upptäckt av streptomycin belönades med Nobelpriset Från golfbanan till unik bakterie Satoshi Ōmura är en japansk forskare med stor expertis inom mikrobiologi, framför allt kring hur man utvinner medicinskt intressanta naturprodukter ur mikroorganismer. Han forskade vid Kitasato Institute och var speciellt intresserad av en särskild sorts bakterier, Streptomyces, som lever i jorden och som man visste producerade en rad ämnen med antibakteriell aktivitet. Ett sådant ämne är streptomycin, som alltså upptäcktes av Selman Waksman. Streptomyces var också kända för att vara extremt svårodlade i laboratoriet, men trots detta lyckades Ōmura isolera ett stort antal olika Streptomycesstammar. Från början hade han flera tio tusental olika bakteriekulturer under odling, och genom olika analysmetoder valde han ut ca 50 som han ansåg vara mest lovande, med en förhoppning om att de skulle kunna innehålla ämnen som kunde slå ut skadliga mikroorganismer. Den Streptomyces-kultur som sedan visade sig producera avermectin identifierade Ōmura från ett jordprov som han tog från ett område nära en golfbana vid Ito i Japan. Revolutionerande nytt läkemedel William C Campbell är född på Irland men flyttade till USA, där han bedrivit sin forskning. Han är expert på parasitbiologi och arbetade som forskare vid Merck Sharp and Dome Research Laboratories. Genom ett samarbetsavtal med Kitasato Institute tog han där emot Ōmuras Streptomyces-odlingar för att undersöka deras effekt på parasiter. Campbell kunde visa att en komponent från en av Ōmuras bakterieodlingar var särskilt effektiv när det gällde att slå ut parasiter i olika djurmodeller. De första försöken gjordes på möss, och sedan visade Campbell att den aktiva substansen också gjorde det möjligt att avdöda parasiter som infekterar en sammanfattat 2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin belönar för första gången upptäckter av nya läkemedel mot svåra parasitsjukdomar. De nya läkemedlen ger helt nya möjligheter till behandling av malaria, flodblindhet och lymfatisk filariasis (elefantiasis). Dessa läkemedel räddar liv, ökar livskvaliteten och ger stora hälsoekonomiska vinster i framför allt de fattigaste delarna av världen läkartidningen nr volym 112

17 klinik & vetenskap kommentar rad olika husdjur. Den verksamma substansen renades fram och fick namnet avermectin. Avermectin modifierades därefter kemiskt till en ännu mer effektiv form, ivermectin, som inte bara fungerade i lägre dos och på ett större antal parasiter, utan även visade sig avdöda parasitlarver (mikrofilaria) hos människor med flodblindhet. Sammantaget har Ōmuras och Campbells upptäckter lett till en ny klass av läkemedel som är extremt effektiva mot parasitsjukdomar hos människa, och även hos husdjur. Botaniserade i gamla örtrecept Malaria behandlades traditionellt med klorokin och kinin, men med minskande framgång. Mot slutet av 1960-talet hade alla försök att utrota malaria misslyckats, och sjukdomen var stadd i spridning. Vid denna tidpunkt började Youyou Tu, som studerat traditionell kinesisk medicin i Beijing, Kina, att gå igenom gamla örtmedicinrecept för att se om detta kunde ge uppslag till nya former av behandling mot malaria. Från en storskalig genomgång av olika örtbaserade dekokter framstod växten Artemisia annua (sommarmalört) som en intressant kandidat. Resultaten var dock inte entydiga, men efter att än en gång ha konsulterat månghundraåriga recept lyckades Tu utveckla en reningsmetod för att utvinna den aktiva beståndsdelen från Artemisia annua. Tu kunde sedan påvisa att den framrenade beståndsdelen, som kom att kallas artemisinin, var mycket effektiv när det gällde att slå ut malariaparasiten både i djur och hos människa. Artemisinin representerar en ny klass av malarialäkemedel som är unik genom att den avdödar malariaparasiten på ett tidigt stadium i dess livscykel, vilket är en förklaring till att artemisinin är den mest effektiva behandlingen för svåra former av malaria. Som kuriosa kan nämnas att Carl von Linné inte bara namngav (var auktor för) Artemisia annua, utan också var dess febernedsättande förmåga på spåren. I sin flora från 1755 skriver han om den svenska växten Artemisia vulgaris (gråbo), som är släkt med Artemisia annua, att den användes mot malaria, som på den tiden förekom i Sverige:»Dekokt på örten dricker lantmännen mot varannandagsfrossan.«mediciner för mänsklighetens bästa Upptäckterna som gjorts av Campbell, Ōmura och Tu har på ett avgörande sätt förändrat hur vi i dag kan behandla parasitsjukdomar. Ivermectin används numera överallt där parasitsjukdomar härjar. Ivermectin har en mycket hög verkningsgrad mot en rad olika parasiter, t ex löss och skabb, mycket begränsade biverkningar och tillhandahålls gratis till människor i hela världen. Nyttan i form av förbättrad hälsa och välmående för de miljontals människor som lider av flodblindhet och lymfatisk filariasis kan inte överskattas. Behandlingen är i själva verket så framgångsrik att dessa två sjukdomar inom en snar framtid kan komma att utrotas, vilket vore en medicinsk framgång av mycket stora mått. Nästan 200 miljoner människor infekteras årligen av malaria. Artemisinin används i dag som kombinationsterapi i alla områden i världen som drabbas av malaria, och man beräknar att dödligheten i malaria gått ned med totalt mer än 20 procent, hos barn med mer än 30 procent. Enbart i Afrika betyder detta att man årligen räddar fler än liv. Upptäckterna av avermectin och artemisinin har revolutionerat behandlingen av människor som drabbats av förödande parasitsjukdomar. Det globala genomslaget av upptäckterna och deras nytta för mänskligheten är gigantiska. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 1770 Prenumerera på Läkartidningen Ring eller mejla pren@lakartidningen.se läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap nya rön Högt BMI i medelåldern ökar risken för senare hjärtsvikt autoreferat. Övervikt och fetma är ett ökande problem, och det är väl känt att det finns ett samband mellan övervikt och fetma och ett flertal sjukdomar som diabetes, cancer och hjärt kärlsjukdom inklusive hjärtsvikt. Hjärtsvikt är ovanlig i yngre åldrar (<1 procent) men ökar starkt med stigande ålder till en prevalens av ca 20 procent hos dem som är 85 och äldre [1]. Andelen som insjuknar i hjärtsvikt minskar för närvarande men med en ökande andel äldre kommer antalet i absoluta tal att öka. Detta tillsammans med en ökande andel med övervikt och fetma i befolkningen gör hjärtsvikt till ett växande problem. Vi ville dels undersöka om det fanns ett samband mellan övervikt i medelåldern och risken att utveckla hjärtsvikt under livet och dels undersöka när risken ökar i förhållande till BMI. Totalt inkluderades män i Göteborg födda samt utan känd hjärtsvikt i en befolkningsstudie. Männen var mellan 47 och 55 år gamla när de undersöktes åren Alla deltagarna följdes upp i Patientregistret och Dödsorsaksregistret under 35 år eller tills de avled [2]. Var fjärde deltagare diagnostiserades med hjärtsvikt under den 35 år långa uppföljningen. Risken för att få hjärtsvikt ökade med stigande BMI. Män med BMI under 22,5 hade lägst risk för att drabbas av hjärtsvikt och användes som referensgrupp. Redan de med hög normal kroppsvikt i medelåldern (definierat som BMI 22,5 25 m/kg 2 ) hade 19 procent (95 procents konfidensintervall [KI] 1,02 1,39) högre risk att drabbas under livet, jämfört med män med BMI under 22,5. Med BMI mellan 25 och 27,5 var riskökningen 30 procent (95 procents KI 1,11 1,52) och mellan 27,5 och 30 var den 51 procent (95 procents KI 1,28 1,79). För dem med fetma (BMI över 30) var risken 61 procent (95 procents KI 1,32 1,96) högre. Mer än hälften av alla patienter med hjärtsvikt insjuknade under de sista tio åren av uppföljningen. Risken att drabbas av hjärtsvikt var oberoende av andra riskfaktorer som ålder, tidigare ischemisk hjärtsjukdom, rökning, fysisk aktivitet och socioekonomisk status. Kumulativ incidens och långtidsrisk för att utveckla hjärtsvikt i relation till BMIgrupp. Sammanfattningsvis visade studien ett starkt dosberoende samband mellan övervikt i medelåldern och risk att utveckla hjärtsvikt. Resultaten talar för ett aktivt folkhälsoarbete för att förebygga övervikt och fetma i befolkningen. Lena Björck universitetslektor, leg sjuksköterska, institutionen för vårdvetenskap Annika Rosengren professor, överläkare; båda Sahlgrenska universitetssjukhuset och avdelningen för molekylär och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Parén P, et al. Eur J Heart Fail. 2014;16(7): Björck L, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2015;15(1):19. Även passiv rökning kopplad till typ 2-diabetes Både aktiv och passiv rökning är associerad med ökad risk att utveckla typ 2-diabetes, och i längden lönar det sig att sluta röka. Det visar en stor systematisk översikt och metaanalys publicerad i Lancet Diabetes & Endocrinology. Analysen omfattade 88 prospektiva kohortstudier med närmare 5,9 miljoner deltagare och diabetesdrabbade. Den sammanvägda relativa risken (RR) för typ 2-diabetes beräknades med 95 procents konfidensintervall. RR var 1,37 (1,33 1,42) för rökare jämfört med icke-rökare och 1,14 (1,10 1,18) för före detta rökare jämfört med personer som aldrig rökt. Sju av studierna undersökte effekten av passiv rökning. Personer som aldrig själva rökt hade signifikant högre risk att drabbas av typ 2-diabetes om de utsatts för passiv rökning (RR 1,22; 1,10 1,35) än om de inte utsatts för det. Forskarna identifierade också ett dos responssamband för rökare. Storrökare hade en RR på 1,57 (1,47 1,66), medan Det finns ett samband mellan passiv rökning och typ 2-diabetes. personer som rökte måttligt hade en RR på 1,34 (1,27 1,41) och personer som rökte lite hade en RR på 1,21 (1,10 1,33). Tio studier undersökte sambandet mellan rökstopp och diabetesrisk. Personer som slutat röka under de senaste fem åren hade en relativt hög risk att drabbas av typ 2-diabetes (RR 1,54; 1,36 1,74) jämfört med personer som slutat röka för 5 9 år sedan (RR 1,18; Foto: Colourbox. 1,07 1,29) och personer som slutat röka för mer än tio år sedan (RR 1,11; 1,02 1,20). Ingen av studierna jämförde personer som nyligen slutat röka med personer som fortsatt röka. Mekanismen som leder till fortsatt hög risk för typ 2-diabetes upp till fem år efter rökstopp behöver utredas ytterligare. Det går inte att visa att sambandet mellan rökning och typ 2-diabetes är kausalt även om mycket tyder på det, påpekar författarna. Om sambandet vore kausalt beräknas 27,8 miljoner fall av typ 2-diabetes världen över bero på aktiv rökning (11,7 procent av fallen hos män och 2,4 procent av fallen hos kvinnor). Att minska tobaksanvändningen skulle därför kunna vara en effektiv folkhälsostrategi för att minska förekomsten av typ 2-diabetes, konkluderar författarna. Felicia Lindberg felicia. lindberg@lakartidningen.se Pan A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 18 sep doi: / S (15) läkartidningen nr volym 112

19 MEDICINSKA RIKSSTÄMMAN 3 4 december 2015 NYHETER! Fritt inträde för SLS medlemmar (vid anmälan senast den 15/11) Invigningsföreläsning med Mary Durham, Kaiser Permanente. ST-kurser med intyg och examination. Anmäl dig nu! Medicinska Riksstämman på Stockholm Waterfront - läkarnas närmaste mötesplats för fortbildning.

20 klinik & vetenskap nya rön Makar till strokepatienter får långsiktigt nedsatt livskvalitet Makar till strokepatienter upplever lägre hälsorelaterad livskvalitet än makar till friska kontrollpersoner sju år efter partnerns insjuknande, visar en ny studie publicerad i tidskriften Stroke. I Sverige drabbas årligen personer av stroke. En allt större andel insjuknar i arbetsför ålder. Effektivare behandling innebär att fler räddas till livet och att andelen patienter med svårare motoriska restsymtom har minskat. Många med»lindrig stroke«drabbas dock av kognitiva funktionsnedsättningar och hjärntrötthet och kan under lång tid vara i behov av stöd från sina anhöriga. Den komplexa symtombilden kan ha omfattande konsekvenser i vardagen för hela familjen med inverkan på såväl fysisk som mental hälsa. Påverkan på anhörigas mentala hälsa är tidigare undersökt i kortare tidsperspektiv, medan de långsiktiga hälsoeffekterna är relativt okända. Vår studie syftade därför till att undersöka fysisk och mental hälsa hos makar till yngre strokepatienter i ett längre perspektiv samt att identifiera orsaker till nedsatt livskvalitet. I studien ingick 248 makar till strokepatienter och 245 makar till friska kontrollpersoner. Den var en del av SAHL- SIS (Sahlgrenska Academy study on ischemic stroke) som omfattar 600 vuxna personer insjuknade i ischemisk stroke före 70 års ålder, vilka fortlöpande rekryterades från fyra strokeenheter i Västsverige, samt 600 geografiskt, köns- och åldersmatchade friska kontrollpersoner. Alla deltagare och deras makar/sambor följdes upp efter sju år. Data om strokepatienterna samlades in vid besök hos läkare och forskningssjuksköterska medan data om kontroller och makars/sambors fysiska och mentala hälsa, mätt med SF-36, samlades in via postenkät. Resultaten visar att makar till strokepatienter värderade sin livskvalitet lägre när det gäller fysisk rollfunktion, generell hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell rollfunktion och mental hälsa jämfört med makar till kontrollpersonerna. Makarnas fysiska hälsa påverkades negativt av eget åldrande och partnerns grad av funktionshinder medan den mentala hälsan påverkades negativt av partnerns grad av funktionshinder, kognitiva svårigheter och depressiva symtom. De makar som var i riskzonen för sämre livskvalitet hade en stödjande roll samtidigt som de upplevde brist på eget socialt stöd. Slutsatsen från vår studie är att många Makarnas fysiska hälsa påverkades negativt av eget åldrande och partnerns grad av funktionshinder. anhöriga till strokepatienter upplever en försämrad generell och mental hälsa, vilket påverkar deras förmåga till egna aktiviteter och sociala relationer. Att erbjuda anhöriga ett bättre stöd genom tidigt insatta, långsiktiga och familjeanpassade hälsofrämjande stödinsatser kan antas öka chansen till förbättrad livskvalitet och minska risken för ohälsa. Josefine Persson MSc, hälsoekonom, doktorand Gunilla Forsberg-Wärleby med dr, leg arbetsterapeut; båda institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Persson J, Holmegaard L, Karlberg I, Redfors P, Jood K, Jern C, Blomstrand C, Forsberg-Wärleby G. Stroke. 2015:46(9); Foto: Fotolia/IBL Koppling mellan SSRI och våld I många år har SSRI-preparat använts för att behandla psykiska besvär, bland annat depression och ångest. Behandlingsformen är mycket vanlig, både i Sverige och inte minst internationellt. En ny studie baserad i svenska datakällor visar nu att det kan finnas en viss koppling mellan SSRI och våldsbrott bland ungdomar mellan 15 och 24 år. Slutsatsen drogs efter en studie på svenskar som ordinerats SSRIpreparat. Genom Cox regressionsanalys jämförde författarna det svenska läkemedelsregistret med brottsregistret mellan 2006 och Det fanns en signifikant koppling mellan lågdosanvändning av SSRI och våldsbrott (hazardkvot 1,19; 95 procents konfidensintervall 1,08 1,32; P < 0,001; absolut risk = 1,0 procent) för kvinnor och män i åldrarna år. Individer i samma åldersgrupp löpte också större risk för att agera våldsamt vid polisingripande, att åtalas för icke-våldsam brottslighet, att drabbas av icke-livshotande skador samt att ha en överkonsumtion av alkohol. Inga skillnader kunde visas för personer i samma åldersgrupp som använde SSRI i medel- eller högdos. Inga signifikanta skillnader hittades bland personer som var 25 år eller äldre i fråga om behandling med SSRI i relation till våldsbrott. I analyserna justerade författarna för eventuella andra psykofarmaka. Till studiens begränsningar hör att författarna inte erhållit information om svårighetsgraden vad gäller symtombild. Valet av behandling kan ha styrts av patientens diagnos eller sjukdomsintensitet vilket i sin tur är faktorer som kan ha påverkat utfallet. Därutöver går det inte att kontrollera för följsamhet till behandlingen. Det bör påpekas att inga slutsatser om Det fanns en signifikant koppling mellan lågdosanvändning av SSRI och våldsbrott. direkta orsakssamband kan dras, men att associationen mellan SSRI-behandling, åldersgrupp och våldsbrott är intressant. Fler studier behövs för att kunna validera de resultat som hittats i denna studie. Ardavan Khoshnood ST-läkare, akutsjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund; MSc kriminologi, Malmö högskola; BSc underrättelseanalys, Lunds universitet Molero Y, et al. PLoS Med. 2015;12(9):e Foto: Fotolia/IBL 1780 läkartidningen nr volym 112