Är korta tandbågar förenligt med god oral funktion hos äldre?

Transkript

1 vetenskap korduner al & klinik korduner et al eva-karin korduner, st-tandläkare, Avdelningen för stp oral protetik, Folktandvården Skåne, Region Skåne, Malmö gunilla nordenram, universitetslektor, Avdelningen för geriatrisk odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm krister nilner, professor, Avdelningen för oral protetik, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö Är korta tandbågar förenligt med god oral funktion hos äldre? litteraturstudie Eftersom tandhälsan förbättras och dagens äldre kan förväntas få behålla fler tänder kommer det att ställas större krav på äldretandvården i framtiden. Samtidigt kommer tandvården att ha en begränsad tillgång på tandläkare som förväntas balansera samhällets allt mer restriktiva ekonomiska ersättning till tandvården mot patientens och de anhörigas ökade och därmed kostsammare krav på god funktionell tandvård. Mot denna bakgrund genomfördes en litteraturgenomgång i syfte att närmare kunna presentera sda-konceptet ( The shortened dental archkonceptet ) och dess möjliga kliniska applikation inom äldretandvården. En försiktig extrapolering som baserats på resultat från studier som rör patienter i yngre åldrar visar att the shortened dental arch-konceptet även är tillämpbart inom tandvården för äldre. accepterad för publicering 15 januari

2 Korta tandbågar till äldre Sverige har tillsammans med Italien världens äldsta befolkning. I dag är 17,3 procent av Sveriges befolkning ålderspensionärer. Antalet äldre äldre (80 år och äldre) ökar snabbt i den svenska befolkningen. Under de närmaste fem åren förväntas antalet äldre äldre stiga från vid senaste årsskiftet till Därefter kommer en period på cirka 15 år då antalet personer 80 år och äldre ligger konstant. Men på talet sker en dramatisk tillväxt i gruppen äldre äldre. De kommer att öka från cirka till på tio år [1]. Befolkningsutvecklingen, den förbättrade tandhälsan och det förväntat högre antalet kvarvarande tänder hos äldre gör att det kommer att ställas stora krav på äldretandvården i framtiden. Samhällets begränsade ekonomiska ersättning till tandvården måste ställas mot patientens och de anhörigas ökade önskemål om god funktionell och därmed kostsammare tandvård. Flertalet pensionärer lever ett mycket aktivt socialt liv och kommer sannolikt att göra anspråk på såväl god tal- och tuggfunktion som god estetik och psykologiskt välbefinnande. Det är dock inte alla förunnat att få vara pigg och frisk när man är gammal. År 1999 bodde totalt personer i åldrarna 65 år och äldre i så kallat särskilt boende (vårdhem, servicehus med mera). Cirka 76 procent av dessa var 80 år eller äldre [2]. I denna patientgrupp kan man som vårdgivare ställas inför andra problem. Patienter som på grund av sjukdom förlorat sin autonomi kan inte längre själva förmedla sina behov och önskningar. God tuggförmåga och ett tilltalande utseende är subjektiva bedömningar med olika innebörd för varje individ. Kan vi genom tillgängliga undersökningsmetoder göra dem objektiva? Kan man i samtal med välmenande anhöriga till den äldre, dementa/e patienten luta sig mot evidensbaserad kunskap om bland annat god tuggförmåga och använda den som argument när meningarna går isär angående behandling? Antalet tänder som behövs för en god funktionsnivå har diskuterats. Redan på 1950-talet lanserade Eichner [3] ett index för klassificering av bettet med avseende på underkäkens avstödning mot överkäken. Detta index fick aldrig något större genomslag. År 1981 introducerade Käyser konceptet The shortened dental arch, (sda). sdakonceptet bygger på ett bevarande av ett bett som består av tio ockluderande tandpar [4]. Käyser menade att äldretandvård ska inrikta sig på att bevara de mest strategiska delarna av bettet; fronten och premolarregionerna. Genom kliniska undersökningar har han och hans medarbetare visat att patienter kan fungera på en acceptabel nivå med ett reducerat bett som består av tio eller färre ockluderande tandpar [5]. Tandvården kan förväntas få begränsad tillgång till tandläkare i framtiden. Det är därför av intresse att närmare presentera sda-konceptet i detalj. Konceptet syftar till att göra behandlingen mer rationell och mindre belastande för både tandläkaren och patienten. Det anses även vara bättre för patientens kvarvarande tänder. Syftet med denna litteraturgenomgång är att belysa sda-konceptet ur ett övergripande perspektiv, utöver dess odontologiska effekter för karies och parodontal sjukdom och en eventuell klinisk applikation inom äldretandvården, samt att utifrån Käysers koncept försöka besvara följande frågor: Är det möjligt att mäta tuggförmåga och oral komfort i relation till antal tänder/tandpar? Ökar risken för rapporterad temporomandibulär dysfunktion (tmd) med minskat antal tänder/tandpar? Förändras ocklusionsstabiliteten? Material och metod Arbetet är en litteraturgenomgång. Artiklar har valts ut efter sökning på PubMed. Sökorden shortened dental arches med begränsningar till english och human användes. Även moderna läroböcker och deras referenslistor samt referenslistor i litteraturen som nämnts ovan utgjorde första urvalsgrupp. Efter genomläsning av abstracts valdes 28 artiklar ut. Artiklarna behandlade sda-konceptet samt frågeställningarna ovan. Information har också hämtats från Statistiska Centralbyrån via internet ( Resultat I litteratursökningen framkommer det att Käyser definierar ocklusion enligt följande begrepp: En komplett dentition innehåller 28 ockluderande tänder eller 14 ocklusala enheter, ou (se fotnot 1), i enlighet med deras funktion kan tänder indelas i: Estetiska enheter, vilka primärt har en estetisk funktion. Ocklusala enheter som primärt bidrar till den ocklusala stabiliteten. Han anser således att en funktionell klassificering av 28 tänder eller 14 par av ockluderande enheter kan göras enligt följande [6]: frontområdet består av sex estetiska enheter, premolarområdet och molarområdet av vardera fyra ocklusala enheter. De fyra ocklusala enheterna i molarområdet kan eventuellt jämställas med åtta ou om begreppet premolarekvivalent införs (en premolarekvivalent ett antagonerande premolarpar utgör en enhet och ordförklaring ou (ou=occlusal unit; antagonerande tandpar, tänder, kronor och/eller pontics. 45

3 korduner et al ett antagonerande molarpar utgör två premolarpar därav åtta). Ett bett kan därför maximalt bestå antingen av 14 funktionella enheter eller 18, om en molar motsvarar två premolarekvivalenter. sda-konceptet bygger på att det behövs ett minimum av ockluderande tandpar för att uppnå tillfredsställande nivåer av oral funktion, antalet varierar beroende på ålder och andra faktorer [7]. Enligt Käyser kan en oral funktionell behovsnivå uppnås med ett minimum av 12 ockluderande tandpar i åldrarna 20 till 50 år (optimal funktionell nivå i). I åldrarna 40 till 80 år räcker det enligt Käyser med tio ockluderande tandpar (suboptimal funktionsnivå ii=sda) och i åldrarna 70 till 100 år anser han att åtta ockluderande tandpar är tillräckligt (minimal funktionsnivå iii, som även benämns esda:extremely shortened dental arch). sda definieras som en dentition där de mest posteriora tänderna saknas. Tillståndet är vanligt förekommande eftersom molarer ofta förloras på grund av karies och parodontit [4]. Studier visar att det finns en stor diskrepans mellan professionellt fastställt behandlingsbehov och subjektivt behandlingsbehov. Denna diskrepans gäller speciellt för äldre patienter [8]. Det minimum av antal tänder som behövs för att tillfredsställa funktionella och sociala behov varierar från individ till individ. Enligt Käyser [9] beror det på en kombination av följande lokala och systemiska faktorer: Lokalisation av kvarvarande tänder. Parodontala förhållanden hos kvarvarande dentition. Relationen mellan överkäken och underkäken. Ålder. Adaptiv kapacitet. Tidigare ansåg man att det fanns ett flertal problem som kunde relateras till tandbågar där det saknades molarstöd. Ett exempel var att nedbrytning av parodontal vävnad kring kvarvarande tänder ansågs öka. Detta medför labial tandvandring och diastemata i fronten samt fördjupning av eventuella överbett samt till och med kollapsat bett. Dessutom ger överbelastning av käkleden upphov till dislokation av kondylen med osteoarthros som följd [6]. I en tvärsnittsstudie 1981 som omfattade 118 patienter visade Käyser att det finns en tillräcklig adaptation för att få en adekvat oral funktion med sda när minst fyra ocklusala enheter finns kvar, helst i en symmetrisk position [4]. Käyser och Witter anser 1985 att de anteriora tänderna och premolarerna är nödvändiga för att uppnå en tillfredsställande oral funktion och komfort [7]. Rekonstruktiv behandling bör enligt dem inrikta sig på att bevara fronterna och premolarregionerna. Så länge som det inte finns några begränsande faktorer ska dock molarer ges samma prioritet som de anteriora tänderna och premolarerna. Begränsande faktorer kan uppträda i högriskgrupper där adekvat behandling av alla tänder inte är möjlig; exempelvis patienter med dåligt tandstatus, framför allt i molarregionerna och/eller med ekonomiska begränsningar. I dessa fall krävs prioriteringar för att upprätthålla en suboptimal men fortfarande helt tillfredsställande funktionsnivå ii [8]. Behandlingsplanering ska primärt baseras på funktionella behov hos patienten. En problemorienterad behandlingsplanering som beskrivs av Käyser et al 1988 [10] leder till objektivitet och eliminerar överbehandling. Enligt författarna ska tänder enbart ersättas om de är nödvändiga för oral komfort, oral funktion, ocklusal stabilitet och estetik. Eftersom de flesta patienter föredrar fast protetik förordar Käyser 1994 [8] sda-konceptet. Han betraktar det som ett begränsat behandlingsmål med ökade indikationer för att använda fast protetik vid oral rehabilitering. Allen et al menar 1995 [11] att sda kan vara indicerat för patienter i följande kliniska situationer: Progredierande karies och parodontala sjukdomar framför allt begränsade till molarerna. Anteriora tänder och premolarer med god prognos. Ekonomiska och andra begränsningar till tandvård. Författarna anser dock att sda kan vara kontraindicerat för patienter yngre än 50 år, samt i följande situationer: Dentoalveolära malocklusioner såsom Angle klass iii eller en uttalad Angle klass ii eller anteriort öppet bett. Reducerat alveolärt benstöd. Parafunktion eller excessivt tandslitage i förhållande till patientens ålder. Temporomandibulära dysfunktioner (tmd). Allen et al konkluderar att sda kommer att få en ökad betydelse som behandlingsstrategi vid behandlingen av ett reducerat bett hos medelålders och äldre vuxna, trots dagens begränsade resurser, eftersom dessa i framtiden kommer att ha kvar fler tänder högre upp i åldrarna. Vid litteraturgenomgången framkom det att sda-konceptet fokuserar på olika dimensioner. sda-konceptet och oral funktion Konceptet kan delas in i: Ocklusionsstabilitet: här diskuteras i vilken mån det sker tandvandringar vid sda, diastematabildningar eller abrasion samt dess påverkan på det alveolära benstödet och antalet ocklusala kontakter anteriort i interkuspidationsläge [12 14] (tabell 1). 46

4 Korta tandbågar till äldre tmd: förekomst eller avsaknad av tmd i the shortened dental arch [15, 16](tabell 1). Oral komfort: tuggförmågan samt patientens egen värdering av estetik i the shortened dental arch [15, 17] (tabell 1). Aukes et al 1988 [18] och Al-Ali et al 1998 [19] tar separat upp tuggfunktionen i the shortened dental arch (tabell 1). sda-konceptet och behandlingsbehov i vissa tandvårdsgrupper I denna dimension beskrivs hur sda-konceptet används för att klassificera dentalt status och behandlingsbehov hos en grupp äldre patienter i Canada [20]. I en annan studie undersöker man hur stor del av vissa åldersgrupper i Storbritannien som uppfyllde kriterierna för sda [21]. sda-konceptet och behandlingsplanering samt överbehandling Vid planering av tandvård i reducerade bett [11] diskuteras hur sda-konceptet kan användas samt hur ett acceptabelt oralt status hos äldre kan definieras [5]. sda har också använts vid diskussioner om överbehandling med avtagbar partiell plattprotetik [22 23]. Andra studier beskriver hur man kan kombinera sda med så kallade etsbroar [24]. Studierna jämför resultatet av sådana behandlingsalternativ i sda med avseende på kariesincidens [25]. sda-konceptet och tandläkarnas attityder Några studier beskriver attityden bland tandläkare till sda-konceptet [26 28]. Generellt sett kan man konstatera att tandläkare med specialintresse inom oral protetik är positiva till konceptet. Däremot tillämpar de det sällan i sina behandlingar. Studien gjordes bland medlemmarna i European Prosthodontic Association, epa [27]. Det är därför svårt att veta om resultatet går att använda för svenska tandläkare även om det är troligt att någon svensk tandläkare deltog i studien. Resultaten är mot bakgrund av målen för litteraturgenomgången sammanställda i tabell 1 med avseende på oral funktion. Diskussion De sammanställda resultaten av den litteratur som gåtts igenom visar att ett minskat antal tänder/ tandpar i de posteriora delarna av bettet sänker den orala komforten och tuggfunktionen. Dessa funktioner ligger dock fortfarande inom en acceptabel nivå om minst fyra ocklusala enheter kvarstår i en symmetrisk fördelning i tandbågarna. Vidare pekar resultaten på att sda inte utgör någon riskfaktor för att utveckla tmd. En förlängning av tandbågen med en partiell plattprotes har visat sig kunna skapa mer problem enligt ett modifierat Helkimoindex, än en förlängning med friändsbroar [22]. Rapporter som rör patientgrupper med sda som behandlats med avtagbar partiell plattprotetik (oftast så kallade friändsproteser) visar dessutom att de protetiska åtgärderna inte gett någon förbättrande effekt på den orala komforten eller förebyggande av tmd utan snarare tvärtom [15, 17, 22]. I sda sker enbart smärre förändringar av ocklusionsstabiliteten. Sådana förändringar sker oftast initialt efter extraktion och ocklusionen förblir därefter stabil. Endast en studie visar att sda reducerar tuggförmågan [19]. Deltagarna i studien bar en implantatretinerad overdenture i underkäken med avtagbara posteriora tänder och fick alternera mellan tre olika tandbågar, cda (complete dental arch), sda och bda (broken dental arch). Trots att författarna hävdar att en implantatretinerad overdenture ger en bitkraft som motsvarar den hos naturliga tänder är det svårt att dra långtgående slutsatser av deras resultat i jämförelse med övriga studier eftersom deras patienter har en hel överkäksprotes medan övriga arbeten avser patienter med naturliga tänder i båda käkarna. Vad som bestämmer tuggeffekt och/eller bitkraft kan även diskuteras. Deltagarna i studien tilläts dessutom endast 15 minuters vila mellan varje tandbågsbyte. Adaptationen till den nya ocklusala situationen kan ifrågasättas i jämförelse med patienter som kunnat vänja sig vid sda under flera år. Även om deras arbete visar en signifikant reducerad tuggförmåga med reducering av antalet posteriora tänder anser författarna själva att det återstår mer arbete för att se om denna reduktion har en signifikant effekt på livskvaliteten. Resultaten i övriga arbeten gällande tuggförmåga, Aukes med medarbetare 1988 [18], Witter med medarbetare 1990 [17] och Leake med medarbetare 1994 [16] (tabell 1) gäller betandade patienter. Samtliga är dessutom redogörelser för subjektiva upplevelser. Aukes med medarbetare använde sig i sin studie 1988 [18] av ett frågeformulär som baserats på konsumtionsvanor av 16 olika matprodukter för att kartlägga tuggförmågan. Witter med medarbetare 1990 [17] samt Leake med medarbetare 1994 [16] använde sig i sina studier av frågeformulär som inte specificerade olika matprodukter. De valde att ställa allmänna frågor om hur tuggförmågan upplevdes. Miura med medarbetare genomförde å sin sida 1998 [29] en studie i syfte att korrelera bettstatus och självupplevd tuggförmåga hos äldre. Man ville försöka hitta en bättre screeningmetod vid undersökning av tuggförmåga hos äldre. Resultatet av studien visade emellertid [3] att korrelationen var låg mellan självupplevd tuggförmåga och ett försök till klassificering av bettet enligt Eichner. Korrelatio- 47

5 korduner et al tabell 1. SDA konceptet och oral funktion: SDA=shortened dental arches ( OU= occlusal unit=ocklusal enhet; se text för förklaring ) CDA=complete dental arch. RPD=removal partial denture. ( M=medelvärde, SD=standardavvikelse och n=antal) Författare Mtrlpat. ålder SDA CDA SDA+RPD Ocklusionsstabilitet TMD Oral komfort Tuggfunktion (M+SD) (n) (n) (n) Witter et al (1987) SDA <40 år: 31,0±4,6 SDA <40 år: 33 CDA <40 år: 46 Tandvandringar SDA 40 år: 51,2±9,2 SDA 40 år: 27 CDA 40 år: 26 sker men inom en CDA <40 år: 29,9±5,2 acceptabel nivå CDA 40 år: 47,5±4,6 Witter et al SDA <40 år: Ger varaktig ocklusal Ingen Goda långtids- (1994 a och b) SDA 40 år:49+7 stabilitet, mindre riskfaktor resultat SDA+RPD <40 år: 36±3 förändringar som sker SDA+RPD >40 år: 48±6 kan inte förebyggas Friänds-RPD Friänds-RPD CDA <40 år: 30±5 med friänds RPD förhindrar ej förbättrar ej CDA 40 år: 48±5 Witter et al (2001) SDA : 40,5±11,8 3 OU:24 72 Mindre förändringar sker CDA: 36,2±9,8 4 OU:44 av adaptativ karaktär, 5 OU:6 ocklusionen förblev stabil Leake et al (1994) 8 OU: 58,1 5 7 OU: Litet, om Signifikant högre 5 7 OU:59,8 3 4 OU: 48 ens något otillfredsställelse med 3 4 OU: 60,9 0 2 OU: 35 samband tuggförmågan 0 2 OU: 62,8 i 0 2 OU-gruppen Witter et al (1990) CDA: män: 36,1±0, Inga samband SDA (3 5OU) Endast 8 procent CDA: kvinnor: 36,4±9,9 beträffande ger tillräcklig SDA-gruppen SDA: män: 36,9±9,2 käkledsljud oral komfort upplevde försämring SDA: kvinnor: 42,9±12,7 SDA+RPD: män: 46,0±10,5 Friänds-RPD kvinnor: 43,2±7,5 förbättrar ej Aukes et al (1988) CDA: år: 42 st Något försämrad SDA: år: 20 st acceptabel nivå 19 % CDA: år: 12 st hade ofta tuggproblem SDA: år: 23 st 7 % fick ändra diet Al Ali et al (1998) 63 år (54 77 år) Totalt antal: 10 st Försämrad i Pat fick använda en implantatunderstödd SDA gruppen overdenture med avtagbara tänder som skiftade från CDA till SDA och BDA (broken dental arch) 48

6 Korta tandbågar till äldre nen var däremot hög vid jämförelse av bettstatus och patienternas födointag när man använde sig av frågor om olika matprodukter. Författarna drar slutsatsen att frågor om olika specificerade matprodukter är mer informativa i epidemiologiska undersökningar om tuggaktivitet hos äldre än mer generella frågor om tuggeffekt. Detta överensstämmer med rekommendationerna från Aukes och medarbetare [18]. Leake med medarbetare reflekterade 1994 [16] över att åldern på deltagarna i studierna från Nijmegen varierade från under 35 år till över 50 år. De menar att resultaten kanske därför inte är tillämpliga på äldre. De har därför genomfört sin studie på patienter som äldre än 50 år. I andra studier [13, 15, 30] delas patientmaterialen upp i grupper över och under 40 år. Med denna uppdelning kan man påvisa en distinkt skillnad i tuggeffekt i de två åldersgrupperna. Inte i någon av de refererade studierna deltog personer med en medelålder över 65 år som hade egna naturliga tänder. Det är inte självklart att överföra resultaten från de refererade studierna till äldre patienter; det vill säga pensionärer, 65 år och äldre samt till gruppen äldre äldre, 80 år och äldre. I dessa grupper måste man ta hänsyn till åldersrelaterade och medicinska faktorer [31], vilket gruppen kring Käyser aldrig studerat. Det saknas således entydiga bevis för att tuggförmågan hos äldre ska vara åldersrelaterad. Konklusion De flesta studier som rör sda-konceptet utgår från patientkategorier som behandlats vid en universitetsklinik och har i stort utförts av endast en forskargrupp. Trots detta förefaller konceptet vara ett användbart instrument vid planering av oral rehabilitering. sda-konceptets användbarhet på patientgruppen äldre äldre har dock inte entydigt kunnat belysas i den här litteraturstudien. Det har inte gått att spåra någon enskild studie som omfattar den patientgruppen. En försiktig extrapolering från studier av yngre åldersgrupper indikerar dock att konceptet kan vara framgångsrikt även för äldre vårdsökande. Studier av sda-konceptet som grund för bedömning av oral funktion hos äldre äldre borde därför vara värdefullt för tandläkare i behandlingen av morgondagens patienter. English summary Is the shortened-dental-arch-concept applicable in dentistry for the elderly? Eva-Karin Korduner et al Tandläkartidningen 2003; 95 (8): 44 9 With increasing oral health in higher ages in the future and more teeth remaining, enhanced demands and needs for dental care might be anticipated. With decreasing subsidies, a conflict can also be anticipated between what is expected by older patients and/or their relatives and what is economically justifiable. It was therefore considered worthwhile to study the literature concerning the shortened dental arch-concept to try to find out whether there is evidence that this concept is applicable in geriatric dentistry. No direct evidence exists for such an application but it might be extrapolated from findings in younger patients that it is feasible even in the care of older patients. Referenser 3. Österberg T, Landt H. Index för bettstatus för epidemiologiska studier och kliniskt bruk.tandläkartidningen 1976; 68: Käyser AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 1981; 8: Käyser AF. How much reduction of the dental arch is functionally acceptable for the ageing patient? Int Dent J 1990; 40: Käyser AF, Witter DJ. Oral functional needs and its consequences for dentulous older people. Community Dent Health 1985; 2: Käyser AF et al. The implementation of a problem-oriented treatment plan. Aust Dent J 1988; 33: Allen PF, Witter DJ et al. The role of the shortened dental arch concept in the management of reduced dentitions. Br Dent J 1995; 11: Witter DJ, van Elteren P et al. Migration of teeth in shortened dental arches. J Oral Rehabil 1987; 14: Witter DJ, de Haan AF et al. A 6-year follow-up study of oral function in shortened dental arches. Part I: Occlusal stability. J Oral Rehabil 1994; 21 (a): Witter DJ, Creugers NH et al. Occlusal stability in shortened dental arches. J Dent Res 2001; 80: Witter DJ, de Haan AF et al. A 6-year follow-up study of oral function in shortened dental arches. Part II: Craniomandibular dysfunction and oral comfort. J Oral Rehabil 1994; 21 (b): Leake JL, Hawkins R et al. Social and functional impact of reduced posterior dental units in older adults. J Oral Rehabil 1994; 21: Witter DJ, van Elteren P et al. Oral comfort in shortened dental arches. J Oral Rehabil 1990; 17: Aukes JN, Käyser AF et al. The subjective experience of mastication in subjects with shortened dental arches. J Oral Rehabil 1998; 15: Al-Ali F, Heath MR et al. Chewing performance and occlusal contact area with the shortened dental arch. Eur J Prosthodont Rest Dent 1998; 6: Budtz-Jörgensen E, Isidor FA. 5-year longitudinal study of cantilevered fixed partial dentures compared with removable partial dentures in a geriatric population. J Prosthet Dent 1990; 64: Käyser AF, Witter DJ et al. Overtreatment with removable partial dentures in shortened dental arches. Aust Dent J 1987; 32: Jepson PF, Allen PF. Short and sticky options in the treatment of the partially dentate patient. Br Dent J 1999; 187: Jepson NJ, Moynihan PJ et al. Caries incidence following restoration of shortened lower dental arches in a randomized controlled trial. Br Dent J 2001; 191: Miura H, Araki Y et al. Evaluation of chewing activity in the elderly person. J Oral Rehabil 1998; 25: Ettinger RL. Clinical Decision Making in the Dental Treatment of the Elderly. Gerodontology 1984; 3: Artikeln baseras på ett enskilt arbete som tandläkare Eva-Karin Korduner sammanställde år 2002 under en 5-poängsutbildning i gerodonti vid Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet. Adress: Eva-Karin Korduner, stp Oral Protetik, Spårvägsgatan 12, Malmö E-post: Eva-Karin. Korduner@skane.se 49