Sambandet mellan luftföroreningshalter och akuta vårdkontakter för luftvägssjukdomar som hälsoindikator

Transkript

1 PM NOx O År Sambandet mellan luftföroreningshalter och akuta vårdkontakter för luftvägssjukdomar som hälsoindikator för luftkvalitet Projektrapport till Naturvårdsverket Kadri Meister Andreas Tornevi Bertil Forsberg Yrkes- och miljömedicin i Umeå rapporterar, nr 2/2016 ISSN-nr

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Luftföroreningshalter och akutbesök... 5 Bakgrund och syfte... 5 Metod... 7 Besöksdata... 7 Miljödata... 7 Analys... 7 Resultat... 9 Luftföroreningshalter under studieperioden... 9 Besöksdata under studieperioden Samband mellan akutbesök och luftföroreningar Pilotstudie för användning av 1177-Vårdguiden som alternativt hälsodata Bakgrund och syfte Resultat Beskrivande statistik, trender och veckomönster Luftföroreningars effekter på samtal till 1177 gällande besvär i andningsorganen Korttidsrelationer mellan besöksdata och 1177-Vårdguiden data...30 Diskussion Referenser Sida 2

3 Sammanfattning Denna studie inom den hälsorelaterade miljöövervakningen har genomförts på uppdrag av Naturvårdsverket för att belysa eventuella korttidseffekter av luftföroreningar på akutbesök för astma samt för alla sjukdomar i andningsorganen. Dessa sjukdomar medför ofta ökad känslighet för luftföroreningar. Halternas samband med akutbesök för andningsorganens sjukdomar har tidigare studerats inom miljöövervakningen. För att underlätta jämförelser har metodiken anpassats till tidigare studier där betydelsen av halterna de två senaste dygnen beräknas. Övervakning av denna typ av korttidssamband med halter i miljön är mindre känslig för trender och förändringar i diagnostik och vårdresurser än enklare epidemiologisk bevakning av antalet fall per år etc., eftersom totala antalet fall i sig kan påverkas av en rad olika typer av faktorer utan koppling till luftföroreningssituationen. Uppgifter om den skrivna befolkningens akutbesök (vid akutmottagning samt akuta (inte planerade) inläggningar) under åren 2005 till och med 2013 för andningsorganens sjukdomar inklusive astma vid akutsjukhusen i StorStockholm, Göteborg/Mölndal respektive Malmö/Burlöv har inhämtats från Socialstyrelsens Patientregister. Uppgifterna från registret avser avidentifierade akutbesök med diagnoser dygn för dygn under perioden. Luftföroreningsdata i form av urbana bakgrundshalter har hämtats från Stockholm luft- och bulleranalys (SLB) vid miljöförvaltningen i Stockholm och från IVL Svenska miljöinstitutet data för Göteborg respektive Malmö. Vi har studerat effekterna av partikelhalten (PM10 ~ partiklar mindre än 10 mikrometer i diameter), avgashalten indikerad med kväveoxider (NOx) samt ozon. Analyser har gjorts av akutbesök totalt för alla åldrar samt i olika åldergrupper: barn, vuxna och äldre. Tidsserieanalyserna har utförts med Poisson-regression. I dessa analyser tas hänsyn till tidstrender, årstidsmönster, influensaperioder, väderförhållanden, pollenhalt, veckodag, helgperioder mm. De inkluderade luftföroreningarna är ozon, kvävedioxid och partiklar (PM10). Alla luftföroreningsvariabler kan ses som indikatorer på olika typer av luftföroreningar, och har simultant beaktats i de slutliga analyserna. I alla tre städer hade ozon effekten på akutbesök för andningsorganens sjukdomar totalt och för astma totalt. Effekten av ozon på akutbesök för andningsorganen samt på astma finns även för barn respektive vuxna separat i Stockholm och Göteborg. Effekter av ozon kan ses som inte skiljande sig mellan de tre olika studieområdena och därför har även en sammanvägd skattning för ozon beräknats gällande antalet akutbesök för andningsorganen totalt, akutbesök för astma totalt samt akutbesök för astma bland barn. När resultaten vägdes ihop för de tre studieområdena beräknas att antalet akutbesök för andningsorganen totalt ökar med 1,6% (95% KI=1,1-2%) per 10 g/m 3 haltökning av ozon, akutbesök för astma totalt med 2,5% (95% KI=1,5-3,6% ) per 10 g/m 3 haltökning, medan akutbesök för astma bland barn med 3,9% (95% KI=1,7-4%) per 10 g/m 3 haltökning av ozon. Eftersom föroreningssituationen som indikatorerna representerar kan förändras med tiden har analyserna gjorts även för två olika tidsperioder: samt Analysen för Malmö visade på vissa statistiskt säkerställda skillnader. Effekten av ozon på akutbesök för andningsorganen totalt var högre under den senare tidsperioden, Denna trend finns även för barn respektive vuxna separat. Att analysera variationen i telefonsamtal till 1177-Vårdguiden har tidigare visat sig vara en fördelaktig metod vid studier gällande magsjuka och den mest lämpliga metoden för att tidigt detektera utbrott av magsjuka. Till följd av detta var det angeläget att undersöka om denna relativt nya databas innehållande 1177-samtal även kan vara lämplig att använda i studier som avser akuta hälsoproblem av sjukdomar i andningsorganen som kan påverkas av luftföroreningshalterna. Som tillägg har en pilotstudie gjorts i Göteborg, där uppgifter om dygnsvisa antal samtal med kontaktorsakerna andningsproblem respektive hosta från 1177-Vårdguiden under perioden Sida 3

4 har använts för att jämföra sambanden till luftföroreningshalter. Även här är antalsuppgifter uppdelade i olika åldersgrupper. I likhet med besöksdata påvisades effekter av luftföroreningar där ökning av PM10-halten ökade antalet samtal gällande andningsbesvär och hosta bland barn. Samtal gällande andningsbesvär hos vuxna ökade med ökande halter av ozon. Studien visar att denna typ av data kan användas för att övervaka luftföroreningsexponeringens effekter. Sida 4

5 Luftföroreningshalter och akutbesök Bakgrund och syfte Förhöjda halter av luftföroreningar i omgivningsluft kan leda till en försämring av personer med astma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller andra sjukdomar i andningsorganen (1-3). Detta har främst visats med dagboksmetodik och data över antalet inlagda på sjukhus, mindre ofta med studier av akutbesök vid sjukhus eller vårdcentraler. Även i Sverige med förhållandevis låga partikelhalter har ökning av astmabesvär, ett ökat antal sjukhusinläggningar och ökad dödlighet konstaterats ha samband med främst halterna av trafikföroreningar och ozon. När astmatiker får akuta besvär ökar de vanligen dosen av sin snabbverkande astmamedicin, och när det inte hjälper söker man ibland akut vid en vårdcentral eller sjukhus. Astmamedicinerna har blivit mer effektiva med åren. Det är numera bara vid ovanligt svåra besvär man blir inlagd på sjukhus för sin astma, varför inläggningarna har minskat, och många luftföroreningsrelaterade fall kan missas om man bara studerar inläggningar på sjukhus. En direkt koppling mellan välutvecklade samhällens omgivningsmiljö och människors hälsa är ofta inte lätt att invändningsfritt belägga. Sannolikt utgör sambanden mellan dygn med förhöjda luftföroreningshalter och en tämligen omedelbar ökning av akuta luftvägsbesvär de mest säkerställda (3-11). Effekten ses i epidemiologiska studier där (I) människorna utgör sin egen kontrollgrupp eftersom det är riskens variation mellan dygn och inte mellan befolkningar eller områden som jämförs, (II) tidsföljden är välbeskriven och effekten kommer snabbt efter ökad exponering och (III) man kan dokumentera att risken verkligen minskar ner när exponeringen går ner. Därtill kan läggas att korttidseffekter i epidemiologiska studier finns väldokumenterade för lungfunktion, luftvägsbesvär, sjukhusinläggning för andningsorganen samt dödsfall i andningsorganens sjukdomar (3). Det har visat sig att dessa effekter förekommer även vid relativt låga halter som i Sverige, och den stora Europeiska studien APHEA visade att riskökningen per haltökning kan vara högre vid låga halter (5-10). En nyligen publicerad översiktsartikel kunde inkludera 87 vetenskapliga studier om luftföroreningars effekt på akutbesök och sjukhusinläggningar (11). Studien fann att man typiskt kunna förklara ungefär 1-4 % av akutbesöken/inläggningarna med variationen i en luftföroreningshalt. Flera undersökningar har funnit att effekterna på astma kommer snabbare (12) och är större (13) för yngre barn än för äldre barn. Det finns också resultat som identifierar känsliga grupper, exempelvis sågs större effekt på akutbesök för astma bland barn som var förtidigt födda (14). I vissa studier har säkerställda samband mellan föroreningshalter och akutbesök för astma konstaterats enbart för delar av året, exempelvis bara under sommarhalvåret i Edmonton och Windsor, Kanada (15-16). I Aten var effekten på barnastma av partiklar (PM10) större under vintern och när ökensand blåste in över staden (17). I en finsk studie konstaterades att särskilt luftföroreningarnas effekter på akutbesök för (KOL) bland äldre uppträder uppkommer snabbt efter stigande halter (18). En studie av akuta effekter av luftföroreningar på antalet sjukhusinläggningar för sjukdomar i andningsorganen genomfördes 2002 och omfattade befolkningen i fyra urbana områden: StorStockholm, Göteborg/Mölndal, Malmö/Burlöv samt Helsingborg (3). Uppgifter om antal sjukhusinläggningar för luftvägsdiagnoser dygn för dygn perioden inhämtades även då från Patientregistret. I studien analyserades luftföroreningarnas effekter på antalet inläggningar för andningsorganen totalt i alla åldrar samt på inläggningar för astma oavsett ålder. För såväl samtliga inläggningar för andningsorganen som för astmainläggningar var halten av ozon sammantaget för städerna en signifikant riskfaktor. En ökning av ozonhalten med 10 g/m 3 medförde nästan 2 % fler inläggningar för andningsorganen totalt och drygt 4 % fler inläggningar för astma. Två studier av akuta effekter av luftföroreningar på antalet akutbesök för sjukdomar i andningsorganen som omfattade befolkningen i tre urbana områden, StorStockholm, Göteborg/Mölndal samt Malmö/Burlöv har Sida 5

6 genomförts 2007 (2) respektive 2011 (1). Det finns vissa skillnader mellan de studieområderna från de olika åren pga administrativa förändringar i församlingsgränserna. Rapporten 2008 omfattade antalet akutbesök under perioden och rapporten 2012 motsvarande akutbesök under perioden I den senaste studien studerades även effekterna för olika åldersgrupperna: barn (t.o.m 17 år), vuxna (18-64 år) och äldre (fr.o.m 65 år). Statistik över antalet inläggningar vid svenska sjukhus (per dygn, diagnos etc.) har i mer än 15 år varit lättåtkomlig eftersom den samlas i ett nationellt patientregister vid Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum (EpC). För exempelvis astma är dock akutbesök vid sjukhus flera gånger vanligare än inläggningar. Från 2001 finns med gradvis allt bättre täckning även uppgifter om antalet akutbesök vid sjukhus, vilket gör att luftföroreningshalternas betydelse för akutbesök för andningsproblem totalt sett och för specifika diagnoser som astma kan analyseras som ett viktigt komplement till analys av sjukhusinläggningar. Inom den hälsorelaterade miljöövervakningen har tidigare beskrivits hur de dygnsvisa antalen akutbesök för astma och andra sjukdomar i andningsorganen påverkas av föroreningarna (1-2). Eftersom föroreningarnas effekter på akutbesök kan förändras över tid bör analyserna upprepas med viss periodicitet, förslagsvis med 3-5 års mellanrum. Syftet med denna studie är att belysa luftföroreningars korttidseffekter på antalet akutbesök för astma och andra sjukdomar i andningsorganen, även inom olika åldersklasser, för samt studera eventuella förändringar över tiden. Sida 6

7 Metod Vi använder tidsserieanalys för att utvärdera hur variationer i halterna av luftföroreningar påverkar antalet akutbesök och specificerar den relativa effekten (% fler fall) per haltökning justerad för andra faktorer. För jämförbarhets skull efterliknas metodiken i tidigare studier av akuta effekter av luftföroreningar på antalet akutbesök för sjukdomar i andningsorganen i tre svenska städer (1). För att underlätta internationella jämförelser hade i den studien metodiken anpassats till gällande golden standard och det stora europeiska projektet APHEA och APHEA2, där betydelsen av halten de två senaste dygnen analyserades (5-10). Vi har analyserat sambanden mellan halt och antal akutbesök för andningsorganen totalt (oavsett diagnoskod), samt för astma. Vi använder programvaran R (version 3.2.2) för regressionsanalyserna. Besöksdata Uppgifter om den skrivna befolkningens antal akutbesök och akuta inläggningar per dygn för andningsorganens sjukdomar vid akutsjukhusen per dygn under perioden i StorStockholm (8 sjukhus), Göteborg/Mölndal (2 sjukhus), respektive Malmö/Burlöv (2 sjukhus), har inhämtats från Socialstyrelsens Patientregister. Uppgifterna från registret avser avidentifierade akutbesök med diagnoser dygn för dygn under perioden. Besöksorsak erhölls kodad enligt 10:e revisionen av den internationella sjukdomsklassifikationen (ICD). Data som används i analyserna är antalet akutbesök per dygn för alla åldrar, bland barn (t.o.m 17 år), bland vuxna (18-64 år) och bland äldre (fr.o.m 65 år). Miljödata Vår teoretiska utgångspunkt har varit att tre typer av föroreningar kan vara av betydelse för dygnsvis antal akutbesök för studerade diagnoser. Dessa föroreningstyper är (І) lokalt genererade motoravgaser som bra indikeras av kväveoxider (NOx), (ІІ) ozon och (ІІІ) masskoncentrationen av partiklar (PM10 ~ mindre än 10 mikrometer i diameter) som till betydande del är storskaligt intransporterade men även lokalt genererade främst i form av damm från vägar, byggplatser etc. Partiklar kan även bestå av havssalt, växtmaterial samt lokalt genererat sot från uppvärmning, förbränningsmotorer och industrier. Haltdata kommer från respektive miljöförvaltning och avser bakgrundshalter (taknivå) vid huvudmätstationen för respektive studieområde (Stockholm: Södermalm, Malmö: Rådhuset, Göteborg: Femmanhuset). Meteorologiska data har inhämtas från Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut (SMHI). Data angående pollenhalt har inköpts från Palynologiska laboratoriet, Naturhistoriska riksmuseet för Stockholm samt från Pollenanalysgruppen vid Göteborgs universitet för Göteborg och Malmö. Analys Analyser av luftföroreningars betydelse ur hälsosynpunkt kan göras med modeller där en eller flera luftföroreningsvariabler studeras åt gången. Utifrån våra teoretiska utgångspunkter och våra tidigare erfarenheter från analyser av samvariation mellan föroreningarna, har vi valt att studera eventuella effekter utifrån halten av ozon (dagens maximala 8-timmarsmedelvärde), kväveoxider (dygnsmedelvärde) och partiklar i form av PM10 (dygnsmedelvärde). Vi har i den här studien använt modeller som samtidigt inkluderar dessa tre föroreningar. I analyser av relationerna till antal besök har vi liksom i tidigare analyser av akutbesök enbart studerat sambandet till medelvärdet av halten samma dygn (lag 0, från engelskans lagged 0 days ) och föregående dygn (lag 1), d v s sambandet till lag0-1. Detta innebär att antalet testade samband hålls nere och risken att finna slumpbetingade samband begränsas. De effekter som studeras är därmed enbart sådana som antas visa sig inom samma dygn eller dygnet efter exponeringen. Ytterligare fördröjda effekter kan eventuellt förekomma men har alltså inte studerats i nu redovisad analys. Vid regressionsanalysen justeras på dygnsnivå för andra förhållanden som påverkar eller kunde påverka antalet akutbesök. Modellerna tar hänsyn till veckodag, allmänna helgdagar, tidstrend, pollenförekomst, influensa (inläggningar) samt medeltemperatur (lag0-1) och medelvärdet av relativa luftfuktigheten (lag0-1). Sida 7

8 Mjuka funktioner används för att modellera tidstrenden (4 frihetsgrader/år) samt beroendet av meteorologin och pollen. Modeller innehåller även utfallsvariabeln-lag1 (antalet besök dagen innan) för att ytterligare eliminera tidskorrelationer i data. Uppdelning efter åldersgrupper medför i vissa fall ganska låga dygnsfrekvenser, vilket ger mindre säkra effektskattningar och därmed bredare konfidensintervall. Sida 8

9 Resultat Nedan följer beskrivning av miljö- och besöksdata samt resultaten från analyser av sambanden mellan luftföroreninghalter och akutbesök. Luftföroreningshalter under studieperioden Luftföroreningsdata i form av urbana bakgrundshalter kommer från respektive miljöförvaltning. Både Göteborg och Malmö har längre perioder av saknade värden av ozon respektive NOx som har ersätts med modellerade värdena. För Göteborg har vi använt motsvarande ozonvärdena från mätstationen Järntorget för att ersätta saknade värden från mätstationen Femmanhuset. För Malmö har vi använt sambandet mellan ozon och NO2 vid mätstationen Rådhuset för att ersätta värdena av NOx vid samma station. Luftföroreningshalterna som urban bakgrundshalt, d.v.s. en typisk halt inom staden, under studieperioden redovisas i Tabell 1. Göteborgs mätvärden är högst för NOx, både räknat som medelvärde och som kvartilavståndet (IQR). De andra luftföroreningshalterna skiljer sig inte mycket mellan de tre städerna. Tabell 1. Luftföroreningshalter (dygn) under studieperioden (µg/m 3 ). PM10 NOx Ozon Stockholm Minimum 1,5 0,9 2,8 Maximum 95, ,9 Medelvärde 14,6 17,1 60,4 IQR 8,6 11,7 30,3 Göteborg Minimum 2,0 4,1 2,0 Maximum 78,1 415,4 163,8 Medelvärde 16,8 42,3 61,9 IQR 8,8 30,5 30,9 Malmö Minimum 2,8 4,1 1,4 Maximum 80,6 121,5 141,4 Medelvärde 16,9 23,5 61,4 IQR 9,0 13,3 28,6 I Stockholm är den negativa korrelationen mellan NOx och ozon (r= -0,39) av samma storleksordning som den positiva korrelationen mellan PM10 och ozon (r= 0,39). Korrelationen mellan PM10 och NOx är också positiv men lägre (r= 0,20). Malmö har starkare korrelation mellan NOx och ozon än i Stockholm (r= -0,47), men betydligt lägre korrelation mellan PM10 och ozon (r= 0,05) och något högre mellan PM10 och NOx (r= 0,27). Även Göteborg har en korrelation som är något högre än i Stockholm mellan NOx och ozon (r= -0,42) och mellan PM10 och NOx (r= 0,22). Korrelationen mellan PM10 och ozon är ungefär hälften i jämförelse med Stockholm (r= 0,22). Föroreningarna, särskilt ozon och NOx, uppvisar i alla områdena ett årstidberoende vilket för Stockholm illustreras i Figur 1. Sida 9

10 PM NOx O Figur 1. Luftföroreningsalter (dygn) i Stockholm under studieperioden (µg/m 3 ). År Sida 10

11 Besöksdata under studieperioden Antal besök uppdelade efter diagnos- och åldersgrupp redovisas i Tabell 2-3. Variabeln Andningsorgan totalt utesluter dock akutbesök pga av influensa. Tabell 2. Antal akutbesök för sjukdomar i andningsorganen per åldersgrupp under studieperioden Andningsorgan totalt barn vuxna äldre Stockholm Minimum Maximum Medelvärde 136,6 52,8 53,9 29,9 Göteborg Minimum Maximum Medelvärde 50,1 17,8 18,4 13,8 Malmö Minimum Maximum Medelvärde 41,0 15,0 16,2 9,8 Tabell 3. Antal akutbesök för astma per åldersgrupp under studieperioden Astma totalt barn vuxna äldre Stockholm Minimum Maximum Medelvärde 26,0 15,4 9,0 1,7 Göteborg Minimum Maximum Medelvärde 8,5 4,2 3,4 1,0 Malmö Minimum Maximum Medelvärde 6,7 3,9 2,4 0,4 I Tabell 4-5 redovisas andelen akuta inläggningar av det totala antalet akutbesök. Andelen akuta inläggningar för sjukdomar i andningsorganen av det totala antalet akutbesök för sjukdomar i andningsorganen för alla åldrar varierade mellan 20-25% i de tre städerna. Bland barn var det 9-11% av det totala antalet akutbesök som var akuta inläggningar och motsvarande andel bland vuxna var 12-14% i de tre städerna. Andelen akuta inläggningar för sjukdomar i andningsorganen av det totala antalet akutbesök för sjukdomar i andningsorganen bland äldre var drygt 50-60%. Andelen akuta inläggningar för astma bland barn och äldre var högre jämfört med motsvarande andel bland vuxna. Sida 11

12 Tabell 4. Andelen (i %) akuta inläggningar av det totala antalet akutbesök för sjukdomar i andningsorganen per åldersgrupp under studieperioden Andningsorgan totalt barn vuxna äldre Stockholm Minimum 6, Maximum 56, ,2 100 Medelvärde 21,7 11,3 14,5 51,2 Median 20,2 10,3 12,3 49,2 Göteborg Minimum 2, Maximum Medelvärde 28 12, ,7 Median 24,7 10,8 13,6 57,1 Malmö Minimum Maximum 85, Medelvärde 27,1 10,5 20,4 62,2 Median 23,9 8,7 12,9 61,5 Tabell 5. Andelen (i %) akuta inläggningar av det totala antalet akutbesök för astma per åldersgrupp under studieperioden Astma totalt barn vuxna äldre Stockholm Minimum Maximum Medelvärde 10,2 10,7 6,6 14,1 Median 7,1 6,2 0 0 Göteborg Minimum Maximum Medelvärde 13,4 15,6 4,6 9,4 Median 7, Malmö Minimum Maximum Medelvärde 8,8 7,6 4,7 4,7 Median Samband mellan akutbesök och luftföroreningar Nedan presenteras effekten som procentuell förändring av antalet akutbesök per haltökning de senaste två dygnen (lag 0-1) av 10 g/m 3. Resultaten i Figur 2-4 visar förändring av antalet akutbesök för andningsorganen för alla åldrar samt i olika åldersgrupper separat i de tre städerna. I Stockholm fann vi den tydligaste effekten för ozon, där en ökning av halten med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för andningsorganen med 1,8% för alla åldrar (95% KI=1,1-2,5%) och bland vuxna (95% KI=0,9-2,7%), 2,2% (95% KI=1,2-3,2%) bland barn samt med 1,3% (95% KI=0,4-2,3%) bland äldre. En Sida 12

13 ökning av halten av NOx med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för andningsorganen med 0,8% (95% KI=0,1-1,6%) för alla åldrar samt med 1,5% (95% KI=0,5-2,4%) bland vuxna. Även i Göteborg är halten av ozon signifikant som riskfaktor. En ökning av halten med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för andningsorganen med 1,7% (95% KI=0,9-2,4%) för alla åldrar, med 2,4% (95% KI=1,2-3,5%) bland barn samt med 1,5% (95% KI=0,3-2,6%) bland vuxna. I Malmö fann vi att halten av PM10 samt NOx är signifikanta som riskfaktorer. En ökning av halten av PM10 med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för andningsorganen med 2,1% (95% KI=0,9-3,5%) för alla åldrar, med 2,8% (95% KI=0,8-4,8%) bland vuxna samt med 3,2% (95% KI=1,2-5,2%) bland äldre. En ökning av halten av NOx med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för andningsorganen med 1,5% (95% KI=0,4-2,5%) för alla åldrar, med 2,2% (95% KI=0,7-3,7%) bland barn och med 1,7% (95% KI=0,1-3,2%) bland vuxna Alla Barn Vuxna Äldre PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 Figur 2. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per 10 µg/m 3 högre halt i Stockholm. Sida 13

14 Alla Barn Vuxna Äldre PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 Figur 3. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per 10 µg/m 3 högre halt i Göteborg Alla Barn Vuxna Äldre PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 Figur 4. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per 10 µg/m 3 högre halt i Malmö. Sida 14

15 Resultaten sammanfattade i Figur 5-7 visar en procentuell förändring av antalet akutbesök för astma för alla åldrar samt i olika åldersgrupper separat i de tre städerna. Akutbesök för astma bland äldre var en rätt ovanligt händelse i alla städerna (se Tabell 3) och därför har separata analyser för dessa uteslutits. I Stockholm är både halten av NOx och ozon signifikanta riskfaktorer för akutbesök för astma. En ökning av halten av NOx med 10 µg/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för astma med 2,4% (95% KI= 1,1-3,8%) för alla åldrar, med 2,3% (95% KI=0,7-4%) bland barn samt med 3% (95% KI=1,1-5% ) bland vuxna. Motsvarande haltökning av ozon medför en ökning med 3,3% (95% KI=2-4,7% ) för alla åldrar, 3,6% (95% KI=2-5,2% ) bland barn samt 3,3% (95% KI=1,4-5,2%) bland vuxna. I Göteborg fann vi den tydligaste effekten för ozon, där en ökning av halten med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för astma med 2,3% (95% KI=0,7-3,9%) bland alla åldrar, 2,1% (95% KI=0-4,3%) bland barn samt 2,4% (95% KI=0,1-4,7%) bland vuxna. I Malmö är halten av NOx signifikant riskfaktor för akutbesök för astma. En ökning av halten av NOx med 10 g/m 3 ökar dagligt antal akutbesök för astma med 3,6% (95% KI=1,5-5,7%) för alla åldrar, med 4,9% (95% KI=2,1-7,7%) bland barn samt med 3,9% (95% KI=0,7-7,1%) bland vuxna Alla Barn Vuxna PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 Figur 5. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per 10 µg/m 3 högre halt i Stockholm. Sida 15

16 Alla Barn Vuxna PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 Figur 6. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per 10 µg/m 3 högre halt i Göteborg. % increase Alla Barn Vuxna PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 PM10 NOx O3 Figur 7. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per 10 µg/m 3 högre halt i Malmö. Sida 16

17 I alla tre städer hade ozon en statistiskt signifikant effekt på akutbesök för andningsorganen totalt och för astma totalt. Effekter av ozon kan ses som homogena mellan de tre olika studieområdena. Därför har en sammanvägning av de olika skattningarna med vikter proportionella till precisionen i respektive skattning för ozon beräknats. Detta har gjorts för antalet akutbesök för andningsorganen totalt, akutbesök för astma totalt samt akutbesök för astma bland barn, se Figur Akutbesök för andningsorganen Akutbesök för astma Akutbesök för astma bland barn Stockholm Göteborg Malmö Viktat Stockholm Göteborg Malmö Viktat Stockholm Göteborg Malmö Viktat Figur 8. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök per 10 µg/m 3 högre halt av ozon, per stad och sammanvägt för alla tre städer. En analys med tidsperioderna och gjordes för att undersöka eventuella skillnader i effekter av luftföroreningar. Resultaten i Figur 9-14 visar uppdelat efter tidsperiod de procentuella förändringarna av antalet akutbesök i relation till en ökning motsvarande IQR enheter av respektive luftföroreningshalter under tisdperioderna. Analyserna visade inte några statistiskt signifikanta skillnader i effekter mellan olika tidsperioder för Stockholm och Göteborg beträffande akutbesök för andningsorganen totalt eller för astma totalt. En analys för Malmö visade på en statistiskt säkerskälld skillnad mellan effekten av ozon på akutbesök för andningsorganen totalt, där effekten av ozon var högre under den senare delen, Denna trend finns även för barn respektive vuxna separat. För astma totalt visade analyserna inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de olika tidsperioderna. Sida 17

18 PM10 NOx Ozon Figur 9. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per IQR µg/m 3 högre halt i Stockholm PM10 NOx Ozon Figur 10. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per IQR µg/m 3 högre halt i Göteborg. Sida 18

19 PM10 NOx Ozon Figur 11. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per IQR µg/m 3 högre halt i Malmö. PM10 NOx Ozon Figur 12. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per IQR µg/m 3 högre halt i Stockholm. Sida 19

20 PM10 NOx Ozon Figur 13. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per IQR µg/m 3 högre halt i Göteborg. PM10 NOx Ozon Figur 14. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per IQR µg/m 3 högre halt i Malmö. Sida 20

21 I den senaste studien av akuta effekter av luftföroreningar på antalet akutbesök (1) gjordes en analys med tidsperioderna och separat. Figur nedan visar resultaten från den här studien för och samt resultaten för i den tidigare studien. Dock måste man dra slutsatser med försiktighet eftersom i rapporten 2012 var inte akuta inläggningar inkluderade i data över akutbesök. Generellt ses inga tydliga tidstrenden i sambanden. Effekten av avgaser (NOx) i Malmö tycks dock öka över tid PM10 NOx Ozon Figur 15. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per 10 µg/m 3 högre halt i Stockholm. Sida 21

22 PM10 NOx Ozon Figur 16. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per 10 µg/m 3 högre halt i Göteborg PM10 NOx Ozon Figur 17. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för andningsorganen per 10 µg/m 3 högre halt i Malmö. Sida 22

23 PM10 NOx Ozon Figur 18. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per 10 µg/m 3 högre halt i Stockholm PM10 NOx Ozon Figur 19. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per 10 µg/m 3 högre halt i Göteborg. Sida 23

24 PM10 NOx Ozon Figur 20. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök för astma per 10 µg/m 3 högre halt i Malmö. Sida 24

25 Pilotstudie för användning av 1177-Vårdguiden som alternativt hälsodata Bakgrund och syfte Att analysera variationer i telefonsamtal till 1177-Vårdguiden har tidigare visat sig vara en fördelaktig metod vid studier om magsjuka, då denna typ av data visade sig innehålla betydligt fler fall än exempelvis vårdcentralsbesök (19). Att studera 1177-data har också visat sig vara den mest lämpliga metoden för att tidigt detektera utbrott av magsjuka (20). Med anledning av detta önskade vi att undersöka om denna relativt nya databas även kan vara lämpligt att använda i studier som syftar på respiratoriska hälsoproblem. Vid samtal till 1177 upprättas en journal som beskriver symtom eller orsak till samtal. Journaler kategoriseras i förbestämda symtom/kontaktorsaker, och tillgängliga kontaktorsaker som främst kan relateras till andningsorganens sjukdomar är Andningsbesvär och Hosta, vilka även katogoriseras som barn (<16 år) eller vuxen. Därmed inhämtades information om dagligt antal samtal till 1177-Vårdguiden gällande andningsbesvär och hosta från innevånare i Göteborgs tätort mellan perioden (startdatum för databasen i Västra Götaland) (Figur 21), med syftet att undersöka samband med luftföroreningshalter på samma sätt vid analyser av besöksdata (akutbesök/inläggningar) med sjukdomsdiagnoser i andningsorganen. Detta gav oss också möjligheten att studera samband och olikheter mellan dessa två typer av hälsodata (1177-data och besöksdata) gällande andningsorganens sjukdomar. Göteborg valdes som pilotstudieort då exempelvis Stockholms läns landsting inte ännu anslutit sig till den databas där journaler bokförs. Figur 21. Tidserie över dagliga samtal till 1177-Vårdguiden gällande andningsbesvär. Heldragen linje illustrerar långtidstrend (mjuk funktion med 4 frihetsgrader/år). Resultat Beskrivande statistik, trender och veckomönster Samtal till 1177-Vårdguiden gällande hosta visade sig vara en vanligare kontaktorsak jämfört med andningsbesvär med i genomsnitt 15 samtal per dag respektive 9 samtal per dag beräknat på hela Sida 25

26 tidsperioden (Tabell 6). Därmed var antalet samtal gällande andningsbesvär jämförbart med antalet akutbesök/inläggningar gällande astma, men besöksdata gällande andningsorganens sjukdomar totalt innehöll i genomsnitt dubbelt så många fall per dag än hosta och andningsbesvär tillsammans. Det fanns dock betydande tidsmönster och trender i olika grad. Tidstrender i 1177-Vårdguiden data och besöksdata åskådliggörs i Figur 22 som medelvärden för veckodag, säsongsmönster (månad) samt långtidstrender (år), där både likheter och olikheter mellan 1177-Vårdguiden data och besöksdata i tidsmönster kan konstateras Vårdguiden är en tjänst som är öppen alla timmar på dygnet, alla dagar i veckan, vilket till stor del förklarar att veckodagsmönster skiljer sig mellan Vårdguiden data och besöksdata Vårdguiden är också en relativt ny hälsotjänst och som tidigare observerats med ökande trend i samtalstrafik, vilket också visade sig gällande besvär i andningsorganen, i synnerhet gällande kontaktorsken andningsbesvär. Till skillnad från 1177-Vårdguiden data observerades besöksdata med en svagt sjunkande långtidstrend i Göteborg. Säsongsmönster för Vårdguiden data och besöksdata gällande besvär i andningsorganen visade sig dock överensstämma väl. Under pandemin av influensan H1N1 hösten 2009 var samtalstrafiken ovanligt hög till 1177-Vårdguiden, också angående besvär i andningsorganen, vilket resulterar i att månaden november samt år 2009 visar lite avvikande höga medelvärden i Figur 22. Tabell 6. Antal samtal till 1177-Vårdguiden gällande besvär i andningsorganen i Göteborg ( ). Andningsbesvär Hosta totalt barn vuxna totalt barn vuxna Minimum Maximum Medelvärde 9,2 4,1 5,1 14,9 8,5 6,4 Figur 22. Medelvärden och 95% konfidensintervall för besöksdata gällande andningsorganens sjukdomar (vänster kolumn) och astma (kolumn 2) samt samtal till 1177 gällande andningsbesvär (kolumn 3) och hosta (kolumn 4). Översta raden visar veckodagsmönster, rad 2 visar säsongsmönster och rad 3 långtidstrender. Medelvärden är beräknat med data över perioden januari 2008-november Sida 26

27 Luftföroreningars effekter på samtal till 1177 gällande besvär i andningsorganen Vid analyser av eventuella samband mellan luftföroreningar och samtal till 1177 anpassades en likadan regressionsmodell som vid analyser av besöksdata, dock med en ytterligare justering för samtal gällande influensa H1N1 hösten Regressionsmodellen innehöll därmed mjuka funktioner för tidstrend (4 frihetsgrader per år), pollenförekomst (lag2-5), temperatur och luftfuktighet (lag01), samt justering för antalet influensainläggningar per dag, och indikatorvariabler för veckodag och allmänna helgdagar. Modellen innehöll även utfallsvariabeln-lag1 (antalet samtal dagen innan) för att ytterligare eliminera tidskorrelationer i data. Samtal om andningsbesvär och hosta analyserades tillsammans (totala antalet) och som separata utfall, samt uppdelat på barn (<16 år) och vuxna (16 + år). Dessa åldersgrupperingar är specificerade i journalers kontaktorsaker och överensstämmer därför inte exakt med de tidigare definierade åldersgrupperna gällande besöksdata. För en mer precis jämförelse mellan 1177-Vårdguiden data och besöksdata gjordes även analyser med besöksdata under samma tidsperiod, med utfallen andningsorganens sjukdomar totalt (ej influensa) med eller utan astma, samt endast astma. Effektskattningar av luftföroreningar på antalet samtal gällande andningsbesvär och hosta illustreras i Figur 23 och motsvarande för besöksdata i Figur 24. Likheter i effektskattningar observerades mellan besöksdata och 1177-Vårdguiden data. I både besöksdata och data från 1177-Vårdguiden observerades statistiskt signifikanta effekter av PM10 bland barn genomgående för alla studerade hälsoutfall. För 1177-Vårdguiden data skattades en ökning i antal samtal per 10 µg/m3 ökning av PM10 på 3,5% - 4,5 % beroende på utfallsvariabel. Effekter av ozon påvisades bland vuxna för besöksdata och också gällande samtal om andningsbesvär bland vuxna. I likhet med besöksdata gällande alla typer av utfall för vuxna, skattades en tvåprocentig ökning av samtal gällande andningsbesvär per 10 µg/m 3 ökning av ozon. Mindre signifikanta effekter av NOx på antalet samtal om hosta bland vuxna påvisades också i denna regressionsmodell, likaså för besök gällande astma. Sida 27

28 Luftföroreningars effekt på samtal till 1177-Vårdguiden Andningsbesvär eller Hosta Barn (<16 år) Vuxna (16+ år) Alla åldrar PM10 Ozon NOx Andningsbesvär Barn (<16 år) Vuxna (16+ år) Alla åldrar PM10 Ozon NOx Hosta Barn (<16 år) Vuxna (16+ år) Alla åldrar PM10 Ozon NOx Figur 23. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal samtal till 1177-Vårdguiden gällande andningsbesvär per 10 µg/m 3 ökning av luftföroreningsmarkörer i Göteborg. Sida 28

29 Luftföroreningars effekt på akutbesök/inläggningar Andningsorganens sjukdomar Barn (<18 år) Vuxna (18+ år) Alla åldrar PM10 Ozon NOx Astma Barn (<18 år) Vuxna (18+ år) Alla åldrar PM10 Ozon NOx Andningsorganens sjukdomar (ej Astma) Barn (<18 år) Vuxna (18+ år) Alla åldrar PM10 Ozon NOx Figur 24. Procentuell förändring (med 95% konfidensintervall) av dagligt antal akutbesök per 10 µg/m 3 ökning av luftföroreningsmarkörer i Göteborg. Effektskattningarna av luftföroreningar visade sig dock vara relativt känsliga för justeringar, exempelvis flexibiliteten i trendfunktionen. I denna pilotstudie är det svårt att avgöra vilken typ av hälsodata som lämpar sig bäst för studier av luftföroreningar. Det kan vara så att båda till viss del kompletterar varandra, då det kan antas att 1177-Vårdguiden fångar upp relativt milda sjukdomsfall hos befolkningen jämfört med akutbesöksdata. Det kan vara en fördel vid hälsoanalyser att också kunna mäta de relativt milda symptom som kanske inte skulle resulterat i en fysisk vårdkontakt. Sida 29

30 Korttidsrelationer mellan besöksdata och 1177-Vårdguiden data För att bedöma till vilken grad korttidsfluktuationer överensstämmer mellan besöksdata och Vårdguidendata justerades båda typer av data för veckodagsmönster och allmänna helgdagar, samt säsong och långtidstrender. Därefter beräknades korrelationer mellan de olika datatyperna. Besöksdata korrelerade starkare mellan varandra (astma och övriga andningsorganens sjukdomar) än med 1177-Vårdguiden data. Storleken på korrelationerna är beroende på hur mycket man justerar för säsongsmönster då dessa sammanfaller väl, men vid en lika flexibel säsongsjustering som vid luftföroreningsanalyser beräknades signifikanta korrelationskoefficienter enligt Figur 25. Andningsbesvär konstaterades även korrelera signifikant med besöksdata nästföljande dag (lag1). Detta tyder på att samtal till 1177-Vårdguiden till viss del kan prediktera antalet besök nästkommande dag. Hosta.1177 And.besvär.1177 Andning.organ.Besök Astma.Besök 1 Hosta And.besvär Andning.organ.Besök Astma.Besök Figur 25. Korrelationer (Pearson) för korttidssamband (lag 0) mellan besöksdata och 1177-Vårdguiden. 0 Sida 30

31 Diskussion Inom den hälsorelaterade miljöövervakningen följs exponeringar i miljön av betydelse för hälsan. När man använder indikatorer som halten av partiklar (utan att ha möjlighet att specificera deras sammansättning) måste man följa både förändringar i deras koncentration i miljön och i deras effekt per halt (samband med hälsa). Inom miljöövervakningen är det viktigt att kunna upprepa studierna för att kunna studera eventuella förändringar som beror på miljön. Vi har därför studerat korttidssambanden mellan uppmätta föroreningshalter och antal akutbesök (både vid akutmottagning samt akuta inläggningar) för andningsorganen totalt samt för astma totalt och i olika åldersgrupper. För jämförbarhets skull har vi i denna studie använt metodik som har tidigare tillämpats inom miljöövervakningen på analys av både sjukhusinläggningar och akutbesöken. När det gäller luftföroreningar och hälsoeffekter visar många studier att det finns en samband mellan exponeringsnivå (halt) och akuta problem i luftvägarna. Det finns många epidemiologiska studier om akutbesök för astma bland barn. Man har bl.a rapporterat ett samband mellan förhöjda halter av t.ex. PM10 och ozon och ökat antal besök för astma bland barn, även för de yngsta barnen (11). Att personer med sjukdomar i andningsorganen såsom astma även med Sveriges ganska låga föroreningshalter försämras av luftföroreningar trots de relativt låga halter som här förekommer, har vi även tidigare visat i analyser av inläggningar på sjukhus respektive i dagboksstudier. Vi har ändå enbart studerat effekter av halter samma dygn och föregående dygn (medelvärdet för två dygn) och inte utvärderat effekter som är mer fördröjda. Det innebär att det med ytterligare några dagars fördröjning kan finnas kraftigare korttidseffekter än de vi här redovisat (11). Uppgifter om befolkningens akutbesök samt akuta inläggningar finns tillgängliga genom register, dock med en viss tidsfördröjning. Uppgifter om besök kan även vara beroende om förändringar i organisationsformer över tiden. Därför har vi genomfört en pilotstudie om använding av samtal till 1177-Vårdguiden som alternativt för hälsodata för att studera korttidseffekter av luftföroreningar på hälsa. Något överaskande var det relativt få kontakter via 1177 gällande besvär i andningsorganen jämfört med antalet akuta besök Vårdguiden är dock en relativt ny hälsotjänst och användningen av tjänsten har ökat och verkar fortfarande ännu inte riktigt ha stabiliserat sig. Detta gör att denna tjänst kan bli än mer intressant att använda i framtida hälsostudier. En stor fördel med 1177-Vårdguiden är lättillgängligheten för befolkningen. Nåbarheten under dygnets alla timmar ger en mindre variation mellan olika veckodagar, framförallt helger och allmänna helgdagar Vårdguiden är också i stort sett oberoende av infrastruktur, transportmöjligheter, prissättningar och skiftande organisationsformer, faktorer vilka kan ha betydelse för trender och nivåförändringar i besöksdata. Snabbheten i dataregistrering gör också att 1177-Vårdguiden är en betydligt lämpligare datakälla än besöksdata om man tidigt vill fånga upp hastiga förändringar i populationen, och kan därmed vara lämplig att använda vid implementation av så kallade tidiga varningssystem. Nackdelen med 1177-Vårdguiden är dock att inga diagnoser har fastställts av läkare, utan att det endast är självrapporterade symtom. Exempelvis kan upplevda andnigsbesvär i detta fall orsakas av andra orsaker än sjukdomar/infektioner i andningsorganen, till exempel ångestattacker. En sjuksköterska hos 1177-Vårdguiden ska dock journalföra samtalet till en kontaktorsak som överskådligt bäst beskriver hela symtombilden. Sida 31

32 Referenser 1. Meister K, Forsberg B. Luftföroreningshalter och akutbesök för astma och andra luftvägssjukdomar i Stockholm, Göteborg och Malmö Projektrapport till Naturvårdsverket. Umeå universitet, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Forsberg B, Meister K, Segerstedt B. Luftföroreningshalter och akutbesök för astma och andra luftvägssjukdomar i Stockholm, Göteborg och Malmö Projektrapport till Naturvårdsverket. Umeå universitet, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Forsberg B, Segerstedt B. Luftföroreningshalter och sjukhusinläggningar för luftvägssjukdomar i Stockholm, Göteborg, Malmö och Helsingborg Projektrapport till Naturvårdsverket. Umeå universitet, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Forsberg B, Bylin G. Uteboken En bok för alla som bryr sig om en hälsosam utomhusluft. Naturvårdsverket och Statens folkhälsoinstitut, Katsouyanni K, Zmirou D, Spix C, Sunyer J, Schouten JP, Ponka A et al. Short-term effects of air pollution on health: a European approach using epidemiological time-series data. The APHEA project: background, objectives, design. Eur Respir J 1995;8(6): Anderson HR, Spix C, Medina S, Schouten JP, Castellsague J, Rossi G et al. Air pollution and daily admissions for chronic obstructive pulmonary disease in 6 European cities: Results from the APHEA project. Eur Respir J 1997;10: Sunyer J, Spix C, Quenel P, Ponce-de-Leon A, Barumandzadeh T, Touloumi G et al. Urban air pollution and emergency admissions for asthma in four European cities: The APHEA project. Thorax 1997; 52: Spix C, Anderson HR, Schwartz J, Vigotti MA, LeTertre A, Vonk JM et al. Short-term effects of air pollution on hospital admissions of respiratory diseases in Europe: a quantitative summary of APHEA study results. Air Pollution and Health: a European Approach. Arch Environ Health 1998;53(1): Atkinson RW, Anderson R, Sunyer J, Ayres J, Baccini M, Vonk J, Boumghar A, Forastiere F, Forsberg B, Touloumi G, Schwartz J, Katsouyanni K. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions Results from APHEA2 Project. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Atkinson RW, Anderson R, Sunyer J, Ayres J, Baccini M, Vonk J, Boumghar A, Forastiere F, Forsberg B, Touloumi G, Schwartz J, Katsouyanni K. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions, s 81-84, HEI Special Report: Revised Analyses of Time-Series Studies of Air Pollution and Health, Health Effects Institute, Zheng XY, Ding H, Jiang LN, Chen SW, Zheng JP, Qiu M, Zhou YX, Chen Q, Guan WJ. Association between Air Pollutants and Asthma Emergency Room Visits and Hospital Admissions in Time Series Studies: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One Sep 18;10(9):e Nastos PT, Paliatsos AG, Anthracopoulos MB, Roma ES, Priftis KN. Outdoor particulate matter and childhood asthma admissions in Athens, Greece: a time-series study. Environ Health Jul 28;9: Iskandar A, Andersen ZJ, Bønnelykke K, Ellermann T, Andersen KK, Bisgaard H. Coarse and fine particles but not ultrafine particles in urban air trigger hospital admission for asthma in children. Thorax 2012 Mar;67(3): Strickland MJ, Klein M, Flanders WD, Chang HH, Mulholland JA, Tolbert PE, Darrow LA. Modification of the effect of ambient air pollution on pediatric asthma emergency visits: susceptible subpopulations. Epidemiology 2014 Nov;25(6): Sida 32

33 15. Villeneuve PJ, Chen L, Rowe BH, Coates F. Outdoor air pollution and emergency department visits for asthma among children and adults: a case-crossover study in northern Alberta, Canada. Environ Health 2007;6: Lavigne E, Villeneuve PJ, Cakmak S. Air pollution and emergency department visits for asthma in Windsor, Canada. Can J Public Health 2012 Jan-Feb;103(1): Samoli E, Nastos PT, Paliatsos AG, Katsouyanni K, Priftis KN. Acute effects of air pollution on pediatric asthma exacerbation: evidence of association and effect modification. Environ Res Apr;111(3): Halonen JI, Lanki T, Yli-Tuomi T, Kulmala M, Tiittanen P, Pekkanen J. Urban air pollution, and asthma and COPD hospital emergency room visits. Thorax 2008;63(7): Tornevi, A., Barregård, L. and Forsberg, B. (2015) Precipitation and primary health care visits for gastrointestinal illness in gothenburg, Sweden. PLoS One 10(5), e Andersson, T., Bjelkmar, P., Hulth, A., Lindh, J., Stenmark, S. and Widerström, M. (2014) Syndromic surveillance for local outbreak detection and awareness: evaluating outbreak signals of acute gastroenteritis in telephone triage, web-based queries and over-the-counter pharmacy sales. Epidemiol Infect 142(02), Sida 33