S:t Eriks Ögonsjukhus Kvalitetsrapport En redovisning av vårt arbete med kvalitet och patientsäkerhet.

Transkript

1 S:t Eriks Ögonsjukhus Kvalitetsrapport 2010 En redovisning av vårt arbete med kvalitet och patientsäkerhet.

2 Rapporten är sammanställd av: Eva Bjarman, kvalitetssamordnare Gunilla Landstedt, vårdutvecklare Carina Libert, vårdutvecklare Leif Tallstedt, chefläkare Formgivning och produktion: Luxlucid Foto: S:t Eriks Ögonsjukhus Tryckt:

3 Förord Under 2010 fyllde S:t Eriks Ögonsjukhus 20 år. Till jubileet tog vi fram en skrift som speglade sjukhusets framgångsrika utveckling och vår framstående forskning sedan starten. Själva jubileumsdagen i februari firades med föreläsningar men också en diskussion om ögonsjukvården i framtiden och vilka krav som ställs på oss på sjukhuset. Det krävs hårt arbete för att vi ska kunna hålla oss i frontlinjen när det gäller den medicinska utvecklingen och fortsätta vara ett framstående ögonsjukhus har varit ett händelserikt år. Vi har infört nya remissregler från Stockholms läns landsting som innebär snabbare remissbedömning och förbättrad hantering av remissvaren. Vi fortsatte hålla vårdgarantin för nybesök på flera av mottagningarna och uppfyllde också garantin för operationer. Vi har arbetat intensivt med vår nya webbplats, som lanserades under december. Det är nu lättare att hitta information som är relevant och lätt att förstå. Vi har förbättrat uppföljningen av avvikelserapporterna genom att sammanställa avvikelserna och i samband med detta ge förslag till förbättringsåtgärder. Vi har också infört hälsofrämjande åtgärder inom vår egen verksamhet. Att jämföra och följa upp medicinska resultat kräver ett stort arbete. Genom att delta i olika register kan vi få fram värdefulla data. Utöver data från registren mäter vi och följer upp andra medicinska parametrar som redovisas varje månad på våra möten för verksamhetsuppföljning. Denna uppföljning kommer att utvecklas under kommande år. I årets kvalitetsrapport ligger fokus fortfarande på det kvalitetsarbete som bedrivs i verksamheten men vi har utvidgat verksamhetsbeskrivningen. Rapporten är inte bara en redovisning utan medger också en jämförelse med tidigare år och med andra kliniker. Vår förhoppning är att den också inspirerar medarbetarna att fortsätta sitt goda förbättringsarbete är det sannolikt att vårdval för öppen ögonsjukvård införs, vilket kommer att prägla vår verksamhet. Den nya patientsäkerhetslagen ställer tydliga krav på vårt förebyggande arbete för att förhindra vårdskador. Vi måste också arbeta målmedvetet för att kunna säkra vår kompetensförsörjning. Under 2011 fortsätter vi att arbeta för att utveckla vår verksamhet för att även i framtiden vara ett av Europas ledande ögonsjukhus. Anders Boman VD Leif Tallstedt Chefläkare 3

4 S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm bedriver både planerad och akut ögonsjukvård. Som universitetssjukhus driver vi också tillsammans med Karolinska Institutet forskning, utveckling och utbildning inom ögonsjukvård. S:t Eriks Ögonsjukhus AB ägs av Stockholms läns landsting. Vår vision S:t Erik ska vara ett av världens ledande ögonsjukhus. Vår verksamhetsidé Helhet Vi erbjuder ett komplett utbud av ögonsjukvård i egen regi eller via samarbetspartners. Nytänkande Vi är ett universitetssjukhus som håller högsta internationella kvalitet. Vi är ledande inom forskning, utveckling och utbildning i samverkan med Karolinska Institutet. Kompetens Våra patienter får ett professionellt omhändertagande och ett respektfullt bemötande. Vår kvalitetspolicy S:t Eriks Ögonsjukhus svarar för säker sjukvård med rätt kvalitet för dagens och morgondagens patienter. Genom att kontinuerligt och systematiskt utvärdera våra mål, metoder och arbetssätt utvecklar och säkrar vi ögonsjukvården. Sjukhuset i siffror RESURSER Vårdplatser slutenvård 16 Vårdplatser dagkirurgi Operationssalar 8 9 MEDARBETARE Läkare 89 Sjuksköterskor 102 Ortoptister 17 Optiker 9 Undersköterskor 59 Administrativ och teknisk personal 92 Totalt antal medarbetare 368 UTFÖRD VÅRD Öppenvårdsbesök Slutenvårdstillfällen Besök på akuten Totalt antal operationer varav operation i narkos 3148 Sjukhusets omsättning 2010, miljoner kronor 410 4

5 Innehåll Mål, uppföljning och kvalitet 6 Sjukhusövergripande kvalitetsmål och resultat Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 10 Säker hälso- och sjukvård 13 Patientfokuserad vård 23 Effektiv hälso- och sjukvård 26 Jämlik vård 28 Vård i rimlig tid 30 Kvalitet och resultat per verksamhet Klinik 1, främre segmentet 34 Klinik 2, bakre segmentet och ögononkologi 37 Klinik 3, allmän mottagning och ögonplastik 40 Klinik 4, skelningskirurgi och barnögonsjukvård 42 Klinik 5, ögonmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 44 Akutmottagningen 45 Vårdavdelning, operation och sterilcentral 46 Ögonbottenfotografering av patienter med diabetes 50 Sekreterarorganisationen 52 Administrativa avdelningen, lokaler, säkerhet och MTA 53 Ekonomiavdelningen 54 Informationsavdelningen 55 It- och telefoniavdelningen 56 Personalavdelningen 57 Verksamhetsutveckling 58 5

6 Mål, uppföljning och kvalitet För att bli än mer effektiva och erbjuda god och säker vård med goda resultat inför vi successivt ett mer systematiskt arbetssätt med mål och uppföljning. Alla chefer och medarbetare har ett ansvar i arbetet med patientsäkerhet, kvalitet och ständig förbättring. Årets verksamhetsplan med mål, nedbruten till kliniknivå, ligger till grund för uppföljningsmöten varje månad med verksamhetscheferna där klinikernas mål följs upp och diskuteras. Syftet är att vi ska ha en hållbar verksamhet i ett längre perspektiv och att vi når S:t Eriks vision att vara ett av världens ledande ögonsjukhus. Våra patienter ska vara nöjda, vi ska ha goda behandlingsresultat och vi ska ligga i frontlinjen inom forskning, utveckling och utbildning. Ledningssystemet är ledningens verktyg Ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet syftar till att säkerställa god och säker vård. Det är ledningens verktyg och ledningens engagemang är en förutsättning för att ledningssystemet ska ge nytta i organisationen. Det systematiska arbetet med mål, uppföljning och ständig förbättring ska vara en naturlig del av verksamheten för att bidra till goda behandlingsresultat, god tillgänglighet, säker vård och effektivitet. Vårt ledningssystem är uppbyggt enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:12 och gjordes tillgängligt för medarbetarna via vårt intranät Där kan man hitta viktiga dokument och riktlinjer som skapar ordning och reda och är ett stöd i arbetet. Vi har kontinuerligt utvecklat ledningssystemet genom att uppdatera och komplettera riktlinjer av olika slag, till exempel vårdprogram. Kontroll på verksamhetens processer Genom att ha kontroll på våra viktiga processer kan vi öka vår patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet. De processer som identifierats i ledningssystemet är: Ledningsprocesser Vårdprocesser Stödjande processer De processer som ledningen direkt ansvarar för kallar vi ledningsprocesser (se figur 1). Figur 1. Ledningsprocesser som identifierats och kommer att analyseras Budget Investeringar Verksamhetsplan Avtal Kommunikation Verksamhetsuppföljning Marknadsföring 6

7 Figur 2. Stödjande processer, varav några redan har kartlagts Kompetensplanering Rekrytering och introduktion Löneavtal Beställningar och inköp Upphandling Fakturahantering Byggnationer Intern service Felanmälan It-support Posthantering Vi har redan tidigare kartlagt flera vårdprocesser, som vi kallar kärnprocesser. I verksamheten finns också processer inom sjukhusets stödfunktioner (se figur 2). Kartläggningarna av våra processer blir utgångspunkt för diskussioner om mål, resultat och systematiskt förbättringsarbete. Inför 2011 Vi kommer att fortsätta utveckla mål och uppföljning av vår medicinska kvalitet samt fastställa åtgärder för att säkra kompetensförsörjningen. Medarbetare och ledningsgrupp fortsätter att analysera verksamheten för att skapa tydliga processer och få ett underlag för förbättringsarbetet. Vi kommer att komplettera ledningssystemet utifrån kraven i kvalitetsstandarden ISO 9001:2008 och så långt som möjligt integrera det med vårt miljöledningssystem. Vi siktar mot att certifiera vårt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet under Den nya patientsäkerhetslagen innebär ännu tydligare krav på patientsäkerhet. Vi kommer att arbeta mer systematiskt med det förebyggande patientsäkerhetsarbetet och satsa på att informera och involvera patienten ännu mer i vårt arbete. 7

8 8

9 Sjukhusövergripande kvalitetsmål och resultat På följande sidor redovisas S:t Eriks övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under de sex områdena som lyfts fram i Socialstyrelsens handbok God vård om ledningssystem och kvalitet i sjukvården, Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 10 Medverkan i kvalitetsregister 10 Säker hälso- och sjukvård 13 Vårt patientsäkerhetsarbete 13 Avvikelsehantering 13 Riskanalyser 16 Vårdrelaterade infektioner och hygienmätningar 18 Läkemedelshantering 20 Kompetens och utbildning 21 Patientfokuserad vård 23 Anmälningar och klagomål 23 Patientenkäter 24 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 24 Effektiv hälso- och sjukvård 26 Strykningar och avbokningar 26 Läkemedelsförbrukning och förskrivningsmönster 26 Jämlik vård 28 Så uppnår vi jämlik vård 28 Vård i rimlig tid 30 Uppföljning av vårdgarantin 30 Remisshantering 30 Door-to-door på akuten inom fyra timmar 31 Telefontillgänglighet 31 9

10 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Vården ska bygga på evidensbaserad kunskap samt formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Medverkan i kvalitetsregister Syftet med kvalitetsregister är att genom att följa resultat över tid kunna utvärdera och förbättra vård och behandlingsmetoder. Registren ger också ett underlag för jämförelser med andra. Sedan ett flertal år finns kvalitetsindikatorer med utgångspunkt i kvalitetsregistren med i vårt vårdavtal. Resultat och rapporter från registren S:t Erik deltar i åtta nationella kvalitetsregister (se tabell 1). Nationella kataraktregistret Rapporteringen till det nationella kataraktregistret är mycket god, sannolikt cirka 99 procent. S:t Eriks Ögonsjukhus resultat är i stort samma som riksgenomsnittet i alla variabler. Dock har vi högre andel patienter med annan ögonsjukdom, förutom katarakt, än riksgenomsnittet. Medicinska resultat redovisas på sidorna i avsnittet om klinik 1, främre segmentet. Några variabler från kataraktregistret har använts för att försöka ranka de kliniker som är auktoriserade inom vårdvalet i Stockholms läns landsting. Denna rankning har inte visat på några säkra skillnader mellan klinikerna i Stockholm och samtliga ligger över riksgenomsnittet. Tabell 1. S:t Eriks deltagande i kvalitetsregister 2010 NATIONELLA REGISTER TÄCKNINGSGRAD 2010 REGISTERHÅLLARE ANSVARIG PÅ S:T ERIK Nationella kataraktregistret 99 procent Mats Lundström Karlskrona, Eye Net Sweden Barnkataraktregistret 100 procent Kristina Tornqvist Lund, Eye Net Sweden Svenska kornearegistret 90 procent Margareta Claesson Mölndal, Eye Net Sweden Endoftalmitregistret 99 procent Mats Lundström Karlskrona, Eye Net Sweden Nationellt ROP-register Swedrop >90 procent Gerd Holmström Uppsala, Eye Net Sweden Makularegistret Omarbetat och webbaserat Ännu inte optimal registrering. Per Törnquist Gävle, Eye Net Sweden Refraktiva registret Nytt register 2009 Annemari Koivula Stockholm Register för ögontumörer och brachyterapi 100 procent Göran Lundell Radiumhemmet Stockholm Gisela Wejde Klinik 1 Gunilla Högberg Klinik 1 Per Montan Klinik 1 Per Montan Klinik 1 Agneta Wallin Klinik 4 Sylvia Sarman Klinik 2 Annemari Koivula Klinik 1 Stefan Seregard Klinik 2 10

11 Svenska kornearegistret I det svenska kornearegistret samlas data för alla genomförda hornhinnetransplantationer, cirka varje år (se tabell 2). De vanligaste hornhinnesjukdomar som opereras är keratokonus (spontan förtunning av kornea) Fuchs dystrofi (förlust av endotelvävnad i hornhinnan) bullös keratopati (spontan svikt i endotelet) retransplantationer. Patienter i dessa grupper brukar vara någorlunda jämnt representerade i västvärlden. En omfördelning av grupperna är att vänta då en uppbromsande behandling för keratokonus har introducerats, som kan leda till ett minskat behov av transplantationer. Barnkatataraktregistret Vi rapporterar regelbundet till barnkataraktregistret. Täckningsgraden för inrapportering i samband med operationen är 100 procent. Uppföljning av de opererade patienterna sker efter ett, två, fem och tio år. Data för de patienter som opererats hos oss har ännu inte sammanställts. Vid en tvåårsuppföljning registreras synskärpa och komplikationer såsom infektioner, avstötning och retransplantation. Vår uppföljningsgrad har under senare år legat kring 90 procent. Under 2008 utfördes 104 hornhinneoperationer och 91 procent har kunnat följas upp efter denna tvåårsperiod. Tabell 2. S:t Eriks rapportering till kornearegistret 2010, procent Preoperativ synskärpa ( fingerräkning från x meters håll) anges i kolumnen Diagnos. Siffrorna inom parentes anger kvalitetsmål hämtade från kornearegistret och internationell litteratur. Ingen hänsyn har tagits till övriga ögonsjukdomar. Vissa resultat är mindre tillfredsställande, men kan förklaras av att nya tekniker infördes som inte fungerade optimalt i alla lägen. DIAGNOS SYNSKÄRPA >0.5 SYNSKÄRPA <0.1 AVSTÖTNING OMTRANS- PLANTATION Keratokonus 20 patienter (60) 5 (10) 10 (10) 5 (5) Fuchs dystrofi 20 patienter, fr 2 m 55 (60) 25 (20) 5 (5) 15 (15) Bullös keratopati 25 patienter, fr 3 m 33 (40) 33 (40) 0 (5) 16 (15) Retransplantation 30 patienter, fr 1 m 27 (20) 42 (50) 27 (25) 7 (10) 11

12 Refraktiva registret S:t Erik har varit med i det refraktiva registret som startade i det nya europeiska formatet i slutet av Alla fall ska registreras och alla variabler har samma täckningsgrad. Hur täckningsgraden på återbesöken (slutkontroll vid sex månader) kommer att falla ut kan inte avläsas ännu. Endoftalmitregistret Vårdrelaterade infektioner i ögat (endoftalmit) följs upp i endoftalmitregistret. Se redovisning på sidan 10. ROP-registret Vi deltar mycket aktivt i ROP-registret som registrerar synskador hos för tidigt födda barn. S:t Eriks har ansvaret för hela Stockholmsregionen. Vi gör flest undersökningar avseende ROP (prematuritetsretinopati) i hela landet och står för en stor del av de totala ROP-registreringarna. Rapporteringsgraden är god, minst 90 procent. Registret för ögontumörer Vi tar hand om alla patienter i Sverige som behandlas med brachyterapi (strålbehandling med kort räckvidd) för uvealt melanom. Täckningsgraden för rapportering till registret för ögontumörer är 100 procent. Vi följer även upp och rapporterar till vår beställare hur många patienter som genomgått enukleation (kirurgisk borttagning) ett respektive fem år efter brachyterapi. Målet är att antalet patienter som enukleerats efter ett år ska understiga 10 procent och efter fem år 20 procent. Vår femårsuppföljning visar att av de 68 patienter som opererades 2004 har 15 av dessa patienter enukleerats, det vill säga 22 procent. Inför 2011 Vi kommer att fortsätta rapportera till aktuella register med målet att förbättra täckningsgraden i alla register. Allteftersom vi kan få fram ytterligare korrekta data kommer vi att använda dem för att utveckla kvaliteten på vården. Vid analys av data från registret har vi kunnat dra primära slutsatser om prognosen: Om ROP debuterar nasalt blir förloppet ofta allvarligare än vid temporal debut. Vi kan också tydligt se att en mer omfattande laserbehandling vid ett tillfälle är bättre än flera behandlingar med färre antal effekter per gång. Data från registret har inneburit att riktlinjerna för screeningen av barn födda före vecka 27 ändrades i december Tidigare undersöktes de vid fem veckors ålder, men nu undersöks barnen vecka 31, vilket besparar dem några undersökningar. Makularegistret Alla nya patienter som behandlas med laser, PDT (fotodynamisk terapi) eller anti-vegfterapi för makuladegeneration ursprungsregistreras. Registreringen av återbesök har dock blivit fördröjd på grund av bristande sekreterarresurser. 12

13 Säker hälso- och sjukvård Skador i samband med vård och behandling undviks genom identifiering av riskfaktorer och ett aktivt riskförebyggande arbete. Vårt patientsäkerhetsarbete Kvalitetsarbete i olika former har bedrivits vid S:t Eriks sedan starten Tyngdpunkten låg till en början på kvalitetsarbete relaterat till den medicinska kvaliteten. Sedan 2006 har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet tagit ytterligare fart och arbetet bedrivs nu både mer systematiskt och inom fler områden. Vår patientsäkerhetsorganisation Ansvaret för patientsäkerheten följer vår linjeorganisation och varje verksamhetschef ansvarar för patientsäkerheten vid respektive enhet. Avvikelser, patientsäkerhet och patientsäkerhetsmål diskuteras regelbundet i ledningsgruppen. Patientsäkerhet ska tas upp vid arbetsplatsträffar. Alla medarbetare har ett ansvar i patientsäkerhetsarbetet bland annat genom att anmäla avvikelser och delta i förbättringsarbetet. Gruppen för verksamhetsutveckling är drivande i patientsäkerhetsfrågor och är ett stöd och bollplank till klinikerna. De initierar patientsäkerhetsmätningar och -projekt och är en resurs vid risk- och händelseanalyser som initieras av chefläkaren eller verksamhetschefen. Gruppen bevakar även avvikelserapporteringen, sammanställer rapporter till ledningsgruppen och föreslår åtgärder. Utöver gruppen för verksamhetsutveckling är vårt kvalitetsråd, med deltagare från alla yrkesgrupper och verksamheter, ett forum för information, diskussion och gemensamt lärande inom patientsäkerhet och kvalitetsfrågor. Sammanfattning av patientsäkerhetsarbetet 2010 Patientsäkerhetsarbetet utgår främst från lagar och förutskrifter men även från de krav som ställs i vårt sjukvårdsavtal med landstinget. Kraven har bidragit till att driva på vårt arbete och flera av våra förbättringsarbeten har tydlig koppling till patientsäkerhet. Här är några områden vi arbetat med under 2010: Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Avvikelsehantering Riskanalyser av två vårdprocesser Läkemedelshantering Vårdhygien och vårdrelaterade infektioner Hjärt-lungräddning (HLR) Införande av WHO:s checklista vid operationer Kompetenssäkring och -utveckling Avvikelsehantering När en avvikelse inträffar handläggs den lokalt i verksamheten. Genom att våra medarbetare rapporterar risker, tillbud och negativa händelser i avvikelsehanteringssystemet får vi ett underlag för att arbeta med förbättringar för att göra vården säkrare. Att förbättra arbetssätt och rutiner innan något har hänt innebär även en ökad trygghet och en bättre arbetssituation för personalen. Ett mål för 2010 var minst en avvikelserapport per medarbetare, vilket vi också har uppnått. Måluppfyllelse Mått Antal avvikelserapporter Mål 350 Resultat 370 (360) 13

14 Diagram 1. Fördelning av orsaker till rapporterade vårdavvikelser , procent Patientolycksfall, sekretess Läkemedel Medicinskteknisk produkt Vård Bemötande Tillgänglighet Dokumentation och information Övrigt Patientolycksfall Flest avvikelser rör dokumentation och information De mest rapporterade vårdavvikelserna är inom området dokumentation och information, såsom bristande tillgång till aktuella journalanteckningar, bristande underlag för läkemedelshantering och bristande kommunikation mellan vårdgivare eller individer inom organisationen (se diagram 1). Under 2010 har vi uppmanat våra medarbetare att rapportera alla avvikelser som rör läkemedel under kategori läkemedel för att vi ska kunna följa dessa bättre. De har tidigare ibland rapporterats under andra kategorier och därför varit svåra att identifiera. Detta förklarar ökningen av läkemedelsavvikelser 2010 (se diagram 2). Diagram 2. Avvikelser , antal För arbetsmiljö och miljö finns inga resultat att redovisa Vård Arbetsmiljö Miljö Läs även mer på sidan

15 Diagram 3. Klassificering av rapporterade vårdavvikelser , procent Risk Tillbud Negativ händelse Bedömning av allvarlighetsgraden Det kan många gånger vara svårt att avgöra hur allvarlig en avvikelse är. Som stöd i bedömningen och för att få en så korrekt bild som möjligt av avvikelsernas allvarlighetsgrad klassificeras de enligt de definitioner som finns i Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12): Risk Inget har hänt, men det finns risk att patient/personal kan ha drabbats av skada. Tillbud Något har hänt och patient/personal kunde ha drabbats av skada. Negativ händelse Något har hänt och patient/personal har drabbats av skada/sjukdom. Rapporteringen av risker har ökat medan rapporteringen av tillbud minskar, vilket stämmer överens med vår uppfattning efter närmare analys av händelserna (se diagram 3). Förbättringsåtgärder Det är inte förrän vi ser den samlade bilden av avvikelser för hela sjukhuset som vi riktigt kan bedöma vidden av ett problem. Därför har vi vid några tillfällen under 2010 sammanställt rapporterade händelser inom de största riskområdena läkemedel, journalhantering samt information/kommunikation. Sammanställningarna har redovisats för ledningsgruppen och diskuterats i vårt kvalitetsråd. Vi har även genomfört seminarier för våra avvikelsehandläggare med möjlighet att diskutera svårigheter och problem med ärendehandläggning och för att ta fram gemensamma hållbara förbättringsförslag. Diskussionerna har lett både till ökad förståelse över klinik- och yrkesgränser och till att flera förbättringsförslag genomförts. Anmälningar enligt lex Maria Under 2010 gjorde vi en anmälan enligt lex Maria. Fem patienter som opererats med vitrektomi (glaskroppskirurgi) hade under de fem första månaderna fått en postoperativ endoftalmit (infektion i ögats inre delar). Det är en ovanligt hög andel, vilket motiverade ett omfattande utredningsarbete. Tre av de fem fallen visade på bakterietillväxt vid odling och patienten var sannolikt infekterad av egna bakterier. En tänkbar förklaring till infektionerna kan vara att vi tidigare hade ändrat operationstekniken. Flera åtgärder har vidtagits för att minska infektionsrisken. Vi har infört preoperativt tillägg med en salvdroppe Fucithalmic i det öga som ska opereras ändrat operationstekniken; vid slutet av operationen injiceras luft i ögat för att minska risken för lågt tryck i ögat och läckage genom sklerotomierna infört en annan teknik för att klippa plasten i hålduken som används genomfört partikelmätning och bytt luftfilter i operationssalarna genomfört mätning av luftväxlingen på operationssalarna analyserat flaskor med saltlösning som används under operation utarbetat nya sjukhusgemensamma hygienföreskrifter för patienterna inför operation. Socialstyrelsen fattade beslut i ärendet där verksamhetscheferna uppmanades att följa upp åtgärderna. Anmälan föranledde inte i någon ytterligare åtgärd. 15

16 Riskanalyser Intravitreala injektioner med Lucentis Injektioner med läkemedlet Lucentis för behandling av våt makuladegeneration (åldersförändringar i gula fläcken) bedrivs i ett högt tempo med stora patientflöden, som kan medföra risker. Vi genomförde därför en riskanalys med syfte att ta fram förslag som förbättrar processen och minskar risker för framtida tillbud eller negativa händelser. En noggrann kartläggning av processen från inkommen remiss till det sista återbesöket gjordes, och delprocesser och aktiviteter identifierades (se figur 3). I arbetet användes en rekommenderad metod från Riskanalys och Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete (Andra reviderade upplagan, Socialstyrelsen m fl. 2009). Genom kartläggningen identifierade vi problemområden och tog fram förbättringsförslag (se tabell 3). Figur 3. Kartläggning över process för behandling med Lucentis 1. Remisshantering vid kliniken Åter till remittent 2. Bedömning och prioritering av makula 3. Bokning till första besök på makulamottagning Åter till remittent 4. Besök på makulamottagning (Delprocesser) Återbesök för kontroll 5. Injektion 1, 2, 3 (delprocesser) Reinjektion 6. Återbesök Lucentis (delprocesser) Åter till remittent Återbesök Lucentis Eventuellt ytterligare besök på makulamottagningen 7. Fakturering och registrering Tabell 3. Identifierade problemområden och förbättringsförslag för injektioner med Lucentis 16 IDENTIFIERADE PROBLEMOMRÅDEN Felaktigt utförd ID-kontroll med förväxlingsrisk som följd. Otydliga rutiner och dubbelarbete beträffande dokumentation och planering. Risk för misstag på grund av stora patientflöden i högt tempo, i en arbetsmiljö som inte är optimal. FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG Förbättra ID-kontrollen i kassan och på mottagningen genom information och tydliga rutiner. Fastställa gemensamma rutiner för anmälan till injektion. Anmälan ska enbart göras elektroniskt, skrivas ut och ges till bokningspersonalen och nuvarande pappersanmälan ska slopas helt. Genomföra en noggrann analys av patientflöden, tidsåtgång och bemanning för att få ett underlag för att säkra processen.

17 Det akuta patientflödet Vårdavdelningen och operationsavdelningen upplevde problem med informationsöverföring och logistik angående patienter som kommer till akuten och som ska läggas in i slutenvård eller opereras i dagkirurgi samma eller nästa dag. Därför genomförde vi en analys av patientflödet från ankomst till akuten till inläggning på avdelningen och eventuellt vidare till operation (se figur 4). Syftet var att identifiera risker, med fokus på att säkra information och kommunikation i det akuta patientflödet. Det övergripande målet var att den akuta patienten ska få säker vård i rätt tid. Underlag i arbetet var analyser av avvikelser som rör tillgång till information i journal och läkemedelsordinationer (läs mer på sidan 20 om läkemedelshantering). Följande mätbara mål togs fram för att säkra processen: Patienter som ska opereras ska bli bedömda av kirurg inom en timme. Behandling ska påbörjas inom en timme. Alla operationsanmälningar ska ske enligt aktuella rutiner. Förbättringsförslag Förbättringsområden som identifierades var tillgång till underlag för vård (aktuell journal och läkemedelslista) operationsplanering bedömning och prioritering kontakt och kommunikation. Ett stort antal förslag togs fram, varav några var: Läkaren ska skriva inskrivningsanteckning i direkt anslutning till besöket (i stället för att diktera). Akutanteckning ska vara inskriven innan patienten skickas till vårdavdelningen. Alla läkemedelsordinationer ska läggas in i läkemedelsjournalen vid inläggning och inaktuella läkemedel avslutas. Inga ordinationer ska skrivas som enligt behandlingsschema. Akuta patienter ska alltid anmälas på blanketten Operationsanmälan akut patient och via samtal till operationskoordinator. Samråd mellan kirurg/vårdavdelning/operation/anestesi ska ske vid ändring av operationsprogram. Information vid rapportering ska vara strukturerad. SBAR ska anpassas till våra situationer, till exempel vid överrapportering från akuten till avdelningen, från anestesi till vårdavdelningen och i rondsituationer. Resultatet av arbetet är bland annat projektet Säker läkemedelshantering som presenteras på sidorna Figur 4. Analys av patientflödet på kvällstid från akuten till vårdavdelningen Ta emot patient i kassan Prioritering Undersökning Beslut om inläggning för ev. operation i SLV På akuten Anmälan till vårdavdelning Undersökning Inskrivning och ordinationer (läkare) Över rapportering till vårdavdelning Ta emot patient på vårdavdelning Undersökning av bakjouren På vårdavdelningen Operationsanmälan/ operationsplanering Ankomstsamtal (sjuksköterska) Överrapportering till operation Förberedelser för operation 17

18 Vårdrelaterade infektioner och hygienmätningar Vårdavdelningen vid S:t Eriks Ögonsjukhus har deltagit i den nationella mätningen av vårdrelaterade infektioner (VRI) som initieras av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Vi genomförde även höstens nationella mätning av basala hygien- och klädregler (BHK). Följsamhet till MRSA-riktlinjer Stickprovsundersökning angående följsamheten till intagnings- och screeningodlingar samt vård av patienter med MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus Aureus) har genomförts varje kvartal under Tre patienter hade sår eller hudförändring vid intagning. En patient hade vårdats utomlands de senaste sex månaderna. MRSA-odling togs på alla fyra patienter vid intagning eller vid första omläggningen av sår. Endast en patient hade känd MRSA och vårdades därför på eget rum. Inget behov har funnits att screeningodla personal som arbetat eller vårdats utomlands, då den situationen inte varit aktuell. Uppföljning av MRSA-märkning i journal Det är viktigt att vi känner till om patienter är bärare av MRSA så att vi kan anpassa våra rutiner. Om informationen saknas kan det innebära risk för andra patienter. Sedan några år tillbaka följer vi upp MRSA-märkningen av journaler. Mellan januari och oktober 2010 kontrollerade vi våra journaler mot smittskyddsenhetens listor på patienter som är bärare av MRSA. Vi hade under denna period besök. Enligt listorna från smittskyddsenheten var 174 patienter bärare av MRSA och dessa patienter hade besökt sjukhuset vid 215 tillfällen var det endast en patientjournal som saknade MRSA-märkning, jämfört med året innan då vi fann 20 omärkta journaler. Klädpolicy och basala hygienrutiner Vi strävar efter att följa de riktlinjer som finns gällande basala hygienrutiner (SOSFS 2007:19 (M)) och landstingets gemensamma riktlinjer. Under våren bjöd vi in Vårdhygien Stockholms län för att hålla ett kortare seminarium om vårdhygien och vårdrelaterade infektioner för alla medarbetare. Under året genomförde vi även observationsstudier en gång i månaden på alla mottagningar och vårdavdelningen. Vårdavdelningen har dessutom deltagit i den nationella observationsmätningen av hygien- och klädregler. Mätningarna visar att våra insatser att varje månad observera och informera om vilka klädregler som gäller har gett resultat. Dock kan vi bli bättre på att använda plastförkläde, handskar med mera enligt riktlinjerna. Måluppfyllelse Mått Mål Resultat Andel som följer föreskrivna regler: Kortärmad arbetsdräkt, inga klockor eller ringar 98 procent Genomsnitt alla yrkeskategorier 99 procent Uppföljning av endoftalmit Alltsedan sjukhusets start 1990 har förekomsten av endoftalmit (djupa infektioner) efter ingrepp i ögats främre segment fortlöpande registrerats. Endoftalmit är den allvarligaste vårdrelaterade infektionen som kan uppstå efter ögonkirurgi. Vi har vårdprogram för diagnostik och behandling som kontinuerligt omarbetats och utvecklats. Vi har också varit aktiva när det gäller förebyggande behandling och rapporterat resultat på nationella och internationella möten. Dessutom har åtta artiklar i ämnet publicerats i medicinska tidskrifter. 18