Det Sexuella Rummet En kunskapsverkstad om sexualitet och samliv i äldreomsorgen Det sexuella rummet En kunskapsverkstad om sexualitet

Transkript

1 Det Sexuella Rummet En kunskapsverkstad om sexualitet och samliv i äldreomsorgen Det sexuella rummet En kunskapsverkstad om sexualitet och samliv i äldreomsorgen Författaren och FoU Skåne ISSN ISBN FÖRFATTARE; Margareta Rämgård LAYOUT; Lena Lindberg KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicensen i 13 upphovsrättslagen. FoU Skåne Skriftserie 2010:1 Margareta Rämgård TRYCKNING; Bildcenter i Lund AB 1 2

2 Innehåll Förord... 5 Introduktion... 7 Kunskapsverkstaden som metod... 9 Kunskapsverkstaden som dialogforum Analys av materialet Sexualitet hos äldre Sexualitet hos personer med demenssjukdom Arbetsrummet i äldreomsorgen Det sexuella rummet i äldreomsorgen Vårdpersonalens attityder i det sexuella rummet Sexuellt opassande handlingar Behovet av utbildning om det sexuella rummet i äldreomsorgen Dialog i kunskapsverkstaden Sexualitet och lust i människors egna hem i äldreomsorgen.. 37 Sexualitet och lust i äldreboendet Dialogforum Mötet med parrelationer i deras egna hem Mötet med parrelationer på äldreboendet Dialogforum Sexuellt opassande handlingar i hemmet Sexuellt opassande handlingar i äldreboendet Dialogforum Slutsatser och avslutande reflektioner Vad har då undersköterskorna haft för nytta av aktionsforskningen? Vad kan då kommunerna förbättra för att stärka det sexuella rummet i äldreomsorgen? Referenser

3 Förord Under våren 2009 genomförde FoU Skåne en Kunskapsverkstad med personal inom äldreomsorgen för att inventera deras erfarenheter av de sex- och samlevnadsproblem man råkade på i sitt arbete med vårdtagare. Under denna erfarenhetsinventering deltog jag som samtalsledare och Margareta dokumenterade allt som kom upp för att sedan sammanställa, analysera och fördjupa materialet till den rapport som här föreligger. Det finns en allmän föreställning att gamla människor och särskilt då mycket äldre inte har ett aktivt sexualliv och inte heller har ett dramatiskt samliv. Man tror lätt att allt sådant lugnar ned sig med stigande ålder, att äldres samliv och kärleksrelationer har tömts på all glöd och gnista. I själva verket är det snarare tvärtom. Livet på ett äldreboende är inte alls fritt från kärleksdramer, förälskelser, passioner, svartsjuka och otrohet. Stillsamma, fina gamla män som ser på porr och snabbt slår av TV n när någon ur personalen kommer in. Eller dementa som kommer ut ur sina lägenheter helt nakna till sina medboendes förskräckelse. Där finns också vårdtagare som gör handgripliga sexuella närmanden mot personalen. Ibland för att de har en demenssjukdom som resulterar i ett förändrat beteende, Där finns uppslitande parrelationer där man och hustru lever som hund och katt och ändå inte kan vara ifrån varandra. Men där finns också ömsinta kärleksrelationer där båda efter ett långt liv tillsammans är lika förälskade i varandra som när de var unga. Det är denna hittills okända värld som Margareta ger liv åt i sin rapport på ett både lyhört och djuplodande sätt. Rapporten ger en bred och rikhaltig bild av den sex- och samlevnadsproblematik som personal inom äldreomsorgen möter mitt i alla arbetsuppgifter som egentligen ska utföras. I mångt och mycket är detta pionjärarbete på ett område som till största delen varit ett vitt fält inom äldreomsorgsforskningen. Lund april 2010 Bo Eneroth Rapporten är refereegranskad av ett etiskt råd bestående av oberoende forskare på docent- och professorsnivå samt förvaltningsföreträdare för Skånes kommuner. För att klara av alla dessa olika inslag i omsorgsarbetet behöver undersköterskan utveckla sin förmåga att se och förstå den sexoch samlevnadsproblematik som i olika former uppträder i det vardagliga arbetet. 5 6

4 Ju längre du lever, så förstår du allt mer att livet är kort, och att du vill leva så mycket du kan, lusten och sexualiteten är förmodligen något av det sista som försvinner. Man är alltid en sexuell varelse. (Kvinna 80 år) Introduktion I det dagliga arbetet i äldreomsorgen ställs vårdpersonalen ofta inför situationer med sexuella inslag. Det gäller framförallt undersköterskor som arbetar nära äldre människor med olika former av intima omsorgsbehov. Det rör allt från att de äldre ska få sina behov av beröring och kontakt tillfredställda, till att de ska beredas möjlighet att se erotisk video eller ha sexuella kontakter på boendet. Sexualiteten uppfattas ofta som en del av vårt personliga rum, samtidigt som attityder och handlingar från personalen påverkar de äldres möjligheter att leva ut sin sexualitet. På vilken plats omsorgen bedrivs har också betydelse, eftersom det råder olika förutsättningar för omsorgsarbete vid vård i kommunens särskilda boendeformer, jämfört med att arbeta ofta ensam i människors egna hem. Rent praktiskt kan det röra sig om de mest skilda frågor, men situationen är sällan entydig eller lätt att hantera. Det kan vara gifta par som har olika lägenheter på samma boende, och där den ena inleder ett förhållande med en annan boende. Eller hur personalen ska hantera obefogad svartsjuka från anhöriga, som ibland kan rikta sig mot dem, när en make/ maka blir föremål för omsorg. Inte så sällan ställs personalen inför par med svår relationsproblematik, när de arbetar med äldre i deras hemmiljö. Par som grälar på ett dramatiskt och uppslitande sätt, där relationen tycks till stor del bestå av att anklaga och kränka varandra, och där undersköterskan förväntas ta ställning eller reda ut situationen. Personalen känner sig besvärade av närmanden, som ibland tar sig sexuella uttryck. De har sällan någon utbildning i att hantera sådana problem och för många är dessa frågor även känsliga att diskutera. Detta påverkar undersköterskornas arbetsmiljö och arbetsvillkor i vardagen på ett påtagligt vis. Det kan få dem att känna olust i sitt arbete. Under våren 2009 har undersköterskor från olika kommuner deltagit i ett aktionsforskningsprojekt, i form av en kunskapsverkstad, under ledning av Bo Eneroth och Margareta Rämgård. Syftet med kunskapsverkstaden och den efterföljande rapporteringen är att göra en inventering av hur sexualitet hanteras i äldreomsorgen. Till vilken grad respekterar och förstår vårdpersonalen äldres behov av sexualitet? Och hur påverkas personalen av sexuella möten i vården? Tanken är även att kunskapsverkstadens deltagare ska fortsätta dessa diskussioner, med vårdpersonal och chefer på sina respektive arbetsplatser, för att förbättra sin vardagliga arbetsmiljö. Den här rapporten har för avsikt att belysa undersköterskors arbetsmiljö i relation till situationer runt sexualitet och samliv som de möter i sitt arbete. Ämnet är svårt och komplext att närma sig eftersom det berör ett känsligt område, som påverkar oss alla. Det har därför varit en stor utmaning att beskriva processen i undersköterskegruppen och resultatet av studien. Trots svårigheterna så är det viktigt att belysa sexualitet och samliv på äldreboenden eftersom det är en del av omsorgen, och människors basala behov. Efter introduktionen, beskrivs arbetsprocessen i kunskapsverkstaden på sidan På sidan diskuteras rent allmänt sexualitet och samliv hos äldre, och undersköterskornas arbete betraktas ur ett arbetsmiljöperspektiv. Efter detta, redovisas en del internationell forskning runt sexualitet och samliv i relation till äldreomsorg, på sidan Slutligen, redovisas arbetet i kunskapsverkstaden i form av olika typologier (sidan 37-64). Rapporten avslutas med en resultatredovisning på sidan 65, som påvisar hur sexualitet och samliv i äldreomsorgen är kopplade till en sorts moralgeografi och praktiketik, och beskriver hur denna på olika sätt på- 7 8

5 verkar undersköterskornas arbetsmiljö. Där diskuteras sedan olika förhållningssätt och strategier som kommunerna kan arbeta vidare med. Kunskapsverkstaden som metod Aktionsforskningen är, enligt Möller (1998), ett sätt att reducera gapet mellan forskning och praktik, där deltagarna tillsammans med forskare går in i en process, för att i en ömsesidighet dela varandras världar och erfarenheter. Forskaren ska i sin roll underlätta och stimulera utveckling, genom att lyfta fram den kunskap som finns inom gruppen, och sedan utifrån sina egna vetenskapliga insikter guida, väcka nya frågor och visa på nya vägar. FoU Skåne har i en rad kunskapsverkstäder orienterat sig mot att stärka undersköterskorna, i deras arbete ute i den kommunala verksamheten (Eneroth 2002, 2009). Ursprungligen var aktionsforskningen främst inriktad mot att stärka marginaliserade grupper i samhället. Tanken att medvetandegöra lever kvar i dagens aktionsforskning, och har betydelse för de forskare som sysslar med aktiviteter för att öka det, som i anglosaxisk litteratur kallas empowerment. Begreppet innebär att människor ska stärkas i att bli mer självständiga, få bättre handlingskompetens, större valmöjligheter, och kan ta makt och ansvar över sitt eget liv. I aktionsforskningen betraktas möjligheten att uppnå empowerment även på en kollektiv nivå, eftersom individers möjligheter även formas av vilka ekonomiska och kulturella förutsättningar de har att påverka sitt arbete. I relation till äldreomsorgen innebär det att forskningen startar en process hos undersköterskorna, som går ut på att de ska förstå och på sikt kunna förbättra betingelser för egna arbetsvillkor i den verksamhet de arbetar. Det avses få som konsekvens att undersköterskorna stärks, både som individer och som grupp, vilket i sin tur leder till ökad kompetens och förbättringar i hela organisationen (Elliot, 1991). Något förenklat kan aktionsforskning beskrivas utifrån två olika perspektiv. Den ena är ett maktperspektiv som har för avsikt att medvetandegöra deltagarna om förtryck och orättvisor de utsätts för. En hierarkisk underordning i äldreomsorgens organisation ger ofta undersköterskorna en känsla av vanmakt i deras vardagsarbete. De upplever sig inte ha något tolkningsföreträde när det gäller föreslagna förändringar eftersom riktlinjer och målsättningar ofta upprättas av arbetsgivaren (Rämgård 2009). Undersköterskor och sjukvårdsbiträden är även en särskilt utsatt personalgrupp i äldreomsorgen, när de är unga, saknar fast anställning och är oerfarna av tidigare omsorgsarbete. Tidskriften Kommunalarbetaren (2007) har uppmärksammat hur svårt det är för unga nyutbildade undersköterskor att bemöta sexualitet i vårdarbetet med äldre. Artikeln belyser bland annat hur de upplever obehagliga närmanden från vårdtagare. Ett av kunskapsverkstadens centrala syften är därför att medvetandegöra undersköterskorna omkring dessa frågor på en kollektiv nivå, genom att föra gemensamma samtal i grupp på ett sådant sätt att det bidrar till ökad kunskap och handlingsförmåga (empowerment) hos den enskilda individen. Diskussionerna i kunskapsverkstaden syftar även till en förändring i en mer jämlik och demokratisk riktning på arbetsplatsen. Detta bidrar i sin tur till en bättre psykosocial hälsa. Det andra perspektivet i aktionsforskningen gäller själva dialogen som metod. I mycket av den forskning som produceras med andra metoder, utgår man från olika antaganden i en generell teori för att testa idéer, generera nya associationer och allmänt berika tankar och handlingar. Men det mest väsentliga i aktionsforskning, och det som kunskapsverkstäderna riktar in sig på, är inte att bygga nya teorier, utan istället se vad som fungerar ute i den praktiska verkligheten. Den demokratiska dialogen har i kunskapsverkstäderna som avsikt att överbrygga gapet mellan teori och praktik. Det sker via dialog mellan de personer som deltar i ett aktionsforskningsprojekt. Genom att upprätta ett forum för dialogen, ges alla deltagare en möjlighet att få sin åsikt hörd. I kunskapsverkstaden har undersköterskorna först diskuterat vad deras erfarenhet 9 10

6 av sexualitet och samliv i äldreomsorgen omfattas av genom att alla närvarande gett egna exempel från sin vardag. Därefter har gruppen diskuterat olika uppfattningar av det beskrivna fenomenet. Den uppsjö av erfarenheter och erfarenhetsbaserad kunskap, som finns i en grupp kan därmed tillvaratas och utvecklas. De undersköterskor som träffades i kunskapsverkstaden medgav att de flesta av deras arbetskamrater upplever att de har begränsad kunskap i sex och samlevnadsfrågor, och att dessa frågor sällan belyses ute på deras arbetsplatser. Dialogen har därför som mål att ge undersköterskorna ett forum, som bidrar till att utveckla en sorts självständighet, och som på sikt kan leda till en professionell utveckling i deras yrkesutövande. Figur 1. Dialogen i kunskapsverkstaden 5. Handling Vad kan man göra? 4. Dialog i grupp Syntes 1. Dialog i grupp Vilket problem handlar det om? 3. Dialog i grupp Var inträffade detta? Varför? 2. Beskrivning Egna erfarenheter av situationen Kunskapsverkstaden som dialogforum Åtta skånska kommuner anmälde intresse att delta i kunskapsverkstaden om sexualitet och samliv. Gruppen bestod av personal från spridda verksamheter, för att få en bredd och utbyte i erfarenheter. Personalen som deltog i kunskapsverkstaden har arbetat i kommunala särskilda boende för dementa, allmänna och privata äldreboenden, hemsjukvård, kommunal hemtjänst, och kurativ verksamhet (bland annat anhörigrådgivning). Eftersom forskare och praktiker tillsammans skulle föra djupare reflekterande samtal runt situationer som berör sexualitet och samliv i äldreomsorgen användes dialogmetoden. Viktiga aspekter av denna metod beskrivs nedan. I början går dialogen i riktning emot att se mönster i erfarenheter och föreställningar i de beskrivna situationerna (1-3). Förutom att fokusera på roller, mönster och handlingar som avspeglas i undersköterskornas berättelser, reflekterar dessa samtal även i vilka platser och miljöer de intima mötena och situationerna äger rum. I ett senare skede (4), försöker gruppen känna in, och relatera dessa beskrivningar till sitt eget arbete, för att sedan i (5) se hur de ska handla om en liknande situation uppstår. Förutom att kunskapsverkstaden har som syfte att inventera situationer som undersköterskorna möter i sin vardag, får de som medverkar i gruppen möta ämnet sexualitet i dialog med forskare och expertis. Forskarnas roll är att hjälpa till med att organisera sammankomsterna och sammanställa rapporten, samt att ge kommentarer i verkstäderna, som kan inspirera till en vidare utveckling genom att införa andra perspektiv. Framförallt har detta skett i fas fyra och fem i den ovan beskrivna processen. Det försiggår inte någon parallell icke-officiell undersökning, och forskaren har inte mer information tillgänglig än deltagarna själva. Forskarens roll som partner i en koalition med deltagarna understryks i kunskapsverkstäderna, och forskaren får inte ses som någon, som försöker dra nytta av situationen för att tillskansa sig kunskaper, eller som sitter till doms över de andra. Rapporten innehåller därför i 11 12

7 första hand en redogörelse av gruppens erfarenheter och diskussioner, utifrån ett praktiskt och handlingsorienterat perspektiv. Det tillförs dock en viss tolkningsram i inledningen, för att sätta dialogen i kunskapsverkstaden i ett sammanhang och därigenom kunna relatera till tidigare forskning inom området. Tidigare forskning i en brittisk kontext har bland annat påvisat att det saknas adekvat utbildning i ämnet, och att personal inom äldreomsorgen ofta har svårt att diskutera sexuella situationer som uppkommer i arbetet med sina medarbetare och chefer (Walker & Harrington 2002). En avsikt med kunskapsverkstaden är därför också att deltagarna ska fungera som en sorts handledare och coach ute i den egna verksamheten. Det innebär att de förväntas öppna upp för diskussioner om sexualitet och samliv på sina arbetsplatser ute i äldreomsorgen, och att de kan fungera som en kontaktperson för gruppen av undersköterskor när obehagliga situationer uppstår. Undersköterskorna uppmärksammar på så sätt kollektivt när någon av dem blir utsatta för trakasserier, eller befinner sig i situationer som de inte bemästrar. Samtidigt uppmärksammar och hjälper coachningen gruppen av undersköterskor att fundera över värderingar och normer som ligger till grund för handlingar gentemot de äldre de har omsorg om. De erfarenheter och insikter som undersköterskorna har i sina uppfattningar och som upprepat sig under processen har lyfts fram av forskarna i gruppen. Det innebär att undersköterskornas kognitiva och känslomässiga erfarenheter av att möta sexualitet och samliv i äldreomsorgen har vissa gemensamma drag som följer som en röd tråd genom berättelserna. Dessa upprepande erfarenheter har sedan diskuterats vidare i en fördjupad dialog. Inom de tematiska områdena har det sedan utkristalliserats olika typologier, som representerar de personer som undersköterskan möter i olika situationer i sitt arbete. Dessa ska ses som en sorts idealtyp. Dessa typologier är således sprungna ur en dialog mellan forskarna och undersköterskorna där en etikett har tillskrivits en viss personlighet som växt fram utifrån undersköterskornas berättelser. Undersköterskorna har på så vis varit med att analysera fram dessa typologier. Analys av materialet Undersköterskornas berättelser har analyserats i en innehållsanalys som inspirerats av fenomenografi (Marton & Booths 1997). Det arbetet har skett i kunskapsverkstaden där forskarna tillsammans med undersköterskorna analyserat de teman som diskuterats i varje dialogforum. I dialogen finns tre övergripande teman (Sexualitet och lust, Parrelationer, samt Opassande sexuella handlingar). Skillnader och likheter i erfarenhet och uppfattningar runt dessa teman har legat till grund för resultatet. I kunskapsverkstaden har det framkommit en väsentlig rumslig skillnad (mellan egna hemmet och äldreboendet), som beaktas i relation till de övergripande frågeställningarna

8 Sexualitet hos äldre Samhällets syn på sexualitet är något som har förändrats över tid och rum i Europa. I antikens Grekland ansåg många lärda att individen skulle uppnå god hälsa om sexualiteten brukades måttfullt (Johannisson 2002). Aristoteles såg sexualiteten som en sorts naturligt begär, som skulle utövas på ett sådant sätt att behovet blev tillfredställt och kroppen återställd. Senare, under kristendomens inverkan, betraktades sexualiteten snarare i relation till fortplantning inom äktenskapets ram, och inte som präglad av sensuell njutning eller sedd utifrån ett allmänmänskligt behov av intimitet. En större öppenhet präglade dock talet, där regler runt sexualiteten var jämförelsevis fria i vissa kretsar. Upplysningstiden förespråkade visserligen att människan skulle tänka fritt, men även att förnuftet skulle råda. Det innebar att sexualiteten återigen skulle kontrolleras inom vissa bestämda ramar utifrån den tidens värderingar. Senare, under 1800-talet, betraktades individer med avvikande sexuellt beteende som sjuka, och förpassades ofta till olika institutionella inrättningar (Foucault 2002). I början av 1900-talet kom sexualiteten att präglas allt mer av medicinsk vetenskaplig auktoritet (Eriksson & Persson 2009). Under gångna århundraden beskrevs sexualiteten ofta som en drift, som på olika sätt ska kontrolleras i samhället så att den inte blir destruktiv. Kontrollen av den sexuella driften var dessutom förbehållen männen, och det skulle dröja länge innan kvinnan ansågs njuta av sexualitet på samma sätt. Även om många fördomar består runt sexualitet och samliv, är de flesta människor idag ändå så pass upplysta att de vet att sexualiteten hos oss människor består av mycket mer än en drift, som ska styras och kontrolleras in i förutbestämda ramar och regleringar. Sexualitet är inte heller synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan få orgasmer eller inte, och är knappast summan av våra laster: den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet. Den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor, samt att röra vid varandra. Sexualitet påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar, och därigenom vår psykiska och fysiska hälsa. Sexualiteten finns i vårt personliga rum, och även om det är skillnader mellan hur den kommer till uttryck så representerar sexualiteten för många människor deras mest intima sfär. Samhällets syn på sexualitet och på vad som betraktas som normaliserat beteende är däremot föränderligt i tid och rum, och måste därför ställas i relation till den situation och det sammanhang den förekommer. Människor oroar sig ofta över att vara onormala, vilket kan begränsa deras sexuella liv. Att ha sexuella svårigheter är en stressande faktor, eftersom det ofta uppfattas som onormalt och skamligt av den som är drabbad. Mycket forskning har visat att ett tillfredställande sexualliv är en indikator för ett långt liv (Olsen Hellber 1992 ). Sexualitetens energi och våra känsloutryck sker ofta i beröring med en annan människa, och bygger på så sätt på en ömsesidighet mellan människor. Att kunna relatera till den andre är därför många gånger en förutsättning för att leva i en tillfredställande sexuell gemenskap. Samtidigt ökar människors behov av gemenskap, närhet och bekräftelse sårbarheten hos den enskilde. I samliv och sexualitet kan förhoppningar infrias, såväl som att det kan leda till besvikelser av olika slag. Sexuell fortplantning brukar de flesta människor klara av, men det behöver inte nödvändigtvis betyda ett tillfredställande sexualliv. Att utveckla sexuella samspel som är givande och positiva, innebär att vi behöver pröva oss fram, kanske under hela livet, för att förstå hur vi själva och vår partner fungerar. Att utveckla samspel på ett sådant sätt att bägge parter intimt delar glädje, nyfikenhet, njutning och tillfredställelse, är en stor konst. Enligt WHO definieras sexualitet: som en integrerad del av varje människas personlighet, och det gäller såväl man och kvinna som barn (WHO 2002). Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra aspekter i livet. Sexualiteten finns hos oss även om den är föränderlig, ifrån en situation till en annan. Kärlekens och sexualitetens språk förändras med åren, men behovet försvinner inte när människan åldras

9 Var fjärde sjuttiofemåring uppger idag sig vara sexuellt aktiv, samtidigt som en del av samlivets förutsättningar förändras när människor blir äldre. Sexualitet på äldreboende är ett ämne som inte berörs särskilt ofta, och studier angående äldres tankar och känslor runt detta är ett relativt outforskat område (Mattiason & Hemberg 1998; Kessel 2001). I ett betänkande över värdigt liv i äldreomsorgen, påpekar RFSU att utredningen inte nämner människors sexualitet överhuvudtaget (SOU 2008:51), vilket visar hur lite hänsyn tas till äldre människors behov av sexualitet. I Sverige har RFSU kommit att betyda mycket för upplysningen runt sexualitet och samliv. Organisationen startade 1933, och dess utgångspunkt har varit att varje människa själv bör välja om, hur och med vem de vill ha sexuella relationer, så länge ingen tar skada. De konstaterar även att äldre människors behov av sex, närhet och integritet förbises i äldreomsorgen. RFSU pekar särskilt mot att det finns äldre HBT (homosexuella, bisexuella och transexuella), som inte öppet deklarerat sin sexuella läggning tidigare i livet, vilket kan ge upphov till oro och onödigt lidande när de blir beroende av vård och service (yttrande till SoU 2008:51). Svensk lagstiftning har betonat rättigheterna för homosexuella, och påpekat att samhället ska upphöra att diskriminera dessa grupper. En svensk studie visar att sjuksköterskors attityder mot homosexuella visserligen har förbättrats, men att mycket fortfarande återstår att förändra för att uppnå ett adekvat bemötande (Röndahl & Innala m.fl. 2004). I en annan studie (Röndahl & Innala m.fl. 2005) konstaterar samma författare att 40% av sjuksköterskor och undersköterskor skulle välja bort att vårda homosexuella, utifrån rent emotionella skäl. Socialstyrelsen påpekar att forskningen på området är eftersatt. Ett exempel på forskning inom äldreomsorgen som berör HBT är Sörensdotters (2008) avhandling, som påpekar att män som arbetar i hemtjänsten bekräftar heterosexualitet men inte homosexualitet hos sina omsorgstagare. Däremot finns inga studier som särskilt belyser homosexualitet inom äldreomsorgen utifrån arbetslivsforskning. Socialstyrelsen pekar på att det finns ett akut behov av att inhämta och sprida kunskap om HBT vad gäller äldreomsorgen (Socialstyrelsen 2008). RFSU påtalar att ökningen i äldres sexuella aktiviteter har att göra med samhällsförändringar och generell sexualsyn, såväl som människors förbättrade hälsa. Äldre människor i 80-årsåldern uppsöker idag RFSU:s kliniker, och många använder nätet för att leta partner och köpa sexprodukter. I den så kallade H70 studien från Göteborg (Beckman 2008) har slumpmässigt utvalda 70-åringar tillfrågats om deras syn på sexuell hälsa. Liknande frågor ställdes under en tidigare studie på 70-talet, och resultaten har sammanställts för att påvisa skillnader i sexuella aktiviteter över tid. Studien påtalar att frekvensen av samlag och orgasm har ökat i dessa åldersgrupper, jämfört med tidigare. Det bör dock påpekas att dessa statistiska mätningar inte tar hänsyn till situationen för den enskilde individen. Sexuallivet ser olika ut under en livscykel, beroende på det sammanhang som människor befinner sig i. Det finns därför en fara i att rent statistiska studier bortser från väsentliga kringliggande omständigheter, vilket bidrar till ett synsätt på människans livscykel som en linjär process, där vitala funktioner (inklusive sexuell förmåga) förmodas avta med ålder. Möjligheter till att behålla och utveckla sin sexualitet på äldre dagar kan även ses i ett genusperspektiv. Äldre kvinnor är mer beroende av äldreomsorgen än äldre män. En förklaring till detta är att männen fortfarande får mer hjälp inom äktenskapet än kvinnorna, som därmed blir mer beroende av offentlig hjälp. I och med minskad tilldelning av offentliga resurser, sker det även en förskjutning av insatser, från den offentliga vården, till äldre makar och döttrar (Hermansson & Thysell 2009). Sammantaget innebär det att många äldre människor bedriver omvårdnad av sina sexualpartners, vilket ibland innebär rollförändringar som får konsekvenser för deras sexualliv. Det är förmodligen också många vårdkrävande äldre som inte känner sig bekväma att tala om sitt sexuella behov med sina egna barn. En del studier i anglosaxiska länder har beskrivit skillnader i föreställningar om äldre mäns och kvinnors behov av sexualitet. Re

10 sultatet tyder på att det finns en normativ syn i samhället som utgår från att män är de som är de mest sexuellt aktiva. Detta till trots att det inte finns någon egentlig skillnad mellan kvinnor och mäns sexuella behov (Pfeffier 1978). I en artikel från ett äldreboende i England i början av nittiotalet beskriver hur personalen kvinnliga omsorgstagare som asexuella varelser (Nay 1992). Flera forskare menar att det finns en sorts samhällssyn som framhäver männens sexualitet som den drivande i det sexuella samlivet. När Mulligan och Palguta (1991) skulle studera äldre människors sexualliv på äldreboende, fann de endast tre originalartiklar som belyste äldre kvinnors sexualitet i perioden Sexualitet hos personer med demenssjukdom En vanlig sjukdom i äldreomsorgen är Alzheimers sjukdom. Det som bland annat karaktäriserar sjukdomen är att hjärnskadorna har multipla effekter, som orsakar förändringar i personligheten, minskad impulskontroll, rastlöshet, aggressivitet, och allmänna humörförändringar. Sjukdomen försämras gradvis i olika steg. Det som från början är mer allmän glömska, där den dementa inte kommer ihåg de närmast anhörigas namn, utvecklas i ett senare skede av sjukdomen till minnesförluster i kombination med stora humörförändringar, och svårigheter att fatta beslut i vardagen. Så småningom utvecklar dementa personer med Alzheimers sjukdom tydliga personlighetsförändringar, ofta med paranoida föreställningar (Mayers & McBride 1998). I den sista fasen av sjukdomen förändras slutligen den dementes känsla av att orientera sig i tid och rum, och många dementa får svårt att känna igen sig även i sina vardagliga miljöer (Rämgård 2009). Det är framförallt i det sista stadiet som dementa människor ibland ses onanera nakna i offentliga miljöer. Sexualiteten finns som vi tidigare konstaterat med hela livet, och sexuella behov är därför vanliga även hos äldre dementa. Det är ofta så att i den första fasen av Alzheimers sjukdom tenderar behovet av att leva ut sin sexualitet antingen att öka, eller så saknas lust till sexuella aktiviteter överhuvudtaget (Tabak & Shemesch Kigli 2006). Sexuella beteenden kan även vara resultat av en medicinsk behandling. Benzodiazepiner (lugnande mediciner) förändrar ofta den enskilda individens upplevelse och attityder till sexuella aktiviteter. Lugnande psykofarmaka kan förstärka sexuella utspel hos dementa personer. Depressioner och paranoia har också betydelse. Det kan bland annat medföra att den demente visar tecken på en överdriven svartsjuka och misstänksamhet mot sin partner. Biokemiska förändringar i hjärnan kan resultera i ett ökat behov av sexuella aktiviteter, som i sin tur får dementa personer att visa stark aggression när de blir avvisade. Andra individer å andra sidan kan reagera med apati och totalt ointresse. Hjärnskador, till exempel i frontalloben, kan till sist orsaka hypersexualitet, och förändrat beteende, exempelvis att den demente önskar ha sex med personal (Wagner 1991). Den psykofarmaka som sätts in kan då förvärra situationen (Mayers & McBride 1998). I en studie av dementa i äldreboenden (Tabak & Shemesch Kigli 2006) påvisades tre olika uttryck av sexualitet som var vanligt förekommande bland de dementa. Det första var att dementa personer höll handen och flirtat oskyldigt med någon vårdpersonal eller annan vårdtagare. Ett annat uttryckssätt var att manliga dementa ofta ville smeka brösten på kvinnlig vårdpersonal. Ett tredje sätt var att onanera offentligt. Det finns alltså en del forskning som rent allmänt beskriver hur sexualiteten kommer till uttryck i äldreomsorgen, när det sker på olika institutioner. Få artiklar har däremot berört på vilket sätt personalen kommer i kontakt med omsorgstagarens sexualitet och samliv, när de bedriver omsorg i det egna hemmet. Närstående har ibland svårt att se hur deras kära förändras när de befinner sig på ett särskilt boende i äldreomsorgen. Det kan påverka intimiteten i många relationer. Förändrade sexuella beteenden hos dementa kan förklaras ur ett medicinskt såväl som ur ett socialt perspektiv. Det är därför nödvändigt att personalen sätter sig ned med familjemedlemmar till dementa vårdtagare, och tillsammans med dem diskuterar hur de ska handla i olika situationer 19 20

11 som berör samliv och sexualitet. I många fall kan personal och anhöriga tillsammans komma överens om fördelar och nackdelar i olika lösningar. Arbetsrummet i äldreomsorgen Det finns en hel del studier gjorda på hur det är att arbeta som vårdpersonal i kommunal omsorg. De flesta av dessa studier berör arbetsmiljön i särskilda boenden och andra institutionella sammanhang, men några av studierna berör även arbetet i hemsjukvården. Undersköterskor som arbetar i äldreomsorgen gör detta i skiftande rumsliga sammanhang. De förflyttar sig mellan olika hem och miljöer i hemsjukvården, i de äldres personliga och privata rum. På så sätt är den organisation de arbetar i en produkt av komplexa rumsliga relationer. Att inte hinna med sitt arbete, att ständigt förflytta sig och att arbeta i vitt skilda miljöer påverkar undersköterskornas arbete. Arbetet är rumsligt eftersom rummet påverkar arbetets ramar, sociala koder och tidsmässiga förlopp. Till detta tillkommer att många organisationer i sig själva är rumsliga rent fysiskt, med sina kontor, korridorer och receptioner, som kan vara mer eller mindre tillgängliga eller inbjudande för personer i olika positioner. Arbete i den praktiska omsorgen ute hos de äldre, såväl som de administrativa miljöerna, kan därför inte enbart beskrivas som olika former av teoretiskt betraktade relationer mellan människor i ett abstrakt organisationsschema, utan den fysiska miljön är en central påverkansfaktorer i själva organiseringen av äldreomsorgen. Många studier inom arbetsmiljöforskningen fokuserar på relationen mellan arbetsmiljön och kvaliteten på det utförda vårdarbetet. Dessa betonar att för att få en institutionell verksamhet att fungera tillfredställande, räcker det inte med att undersköterskorna ska vara utbildade och tränade i sitt arbete. De måste givetvis också känna tillfredställelse med det arbete de ska utföra. Flera studier påvisar att det finns ett tydligt samband mellan hur personalen upplever att de kan tillfredställa omsorgstagarens behov, och deras egen tillfredställelse i arbetet (Hochwälder 2007; Winslöf & Borg 2008)

12 Utbrändhet har visat sig vara ett av de största arbetsmiljörelaterade hälsoproblemen bland vårdpersonal (Mc Grath m.fl. 2003). Undersköterskor i äldreomsorgen känner ofta att de sviker de äldre, när dessa inte får sina behov tillgodosedda av olika anledningar. Det får som konsekvens att inre konflikter uppstår hos vårdpersonalen, samtidigt som de ska arbeta i en emotionellt utmanande och stressig miljö. Många undersköterskor går därför omkring med kontinuerliga skuldkänslor, vilket leder till ohälsa av både fysisk och psykisk karaktär (Häggström & Skovdal m.fl. 2004). Denna inre konflikt mellan vårdpersonalens faktiska möjligheter att ge omsorg, och deras egna preferenser för hur god omsorg ska bedrivas, leder ibland till utmattningssymptom och annan stressrelaterad ohälsa (Hochwälder 2007). En god arbetsmiljö är även starkt kopplad till begreppet empowerment. Begreppet avser i detta sammanhang att undersköterskorna ska känna frihet och förmåga att agera och handla i sin professionella utövning. Känslan av empowerment förutsätter att arbetet överensstämmer med arbetstagarens egna värderingar och kompetens, men beror även i hög grad av deras möjlighet att känna kontroll i sitt dagliga arbete med de äldre (Hochwälder 2007; Spreitzer 1995). Vikten av att förstå och ha möjlighet att hantera situationer som uppkommer har påpekats av Antonovsky (2002). Samtidigt visar stressforskning att känslan av maktlöshet är en betydande riskfaktor för arbetsrelaterad ohälsa (Karasek & Theorell 1990). Det är angeläget för förståelsen av rapporten att läsaren har insikt i att dessa processer inte enbart uppkommer från den enskilda individens egna värderingar, utan även är en effekt av organisationens kultur och möjligheter att verka i olika rumsliga sammanhang. Häggström & Skovdal m.fl. (2004) pekar på hur personalen påverkas av att de upplever sig svikna av samhället generellt. De känner sällan stöd från den politiska verksamheten och deras löner är låga, samtidigt som de själva anser att de inte besitter någon professionell status (Flanagan 2002, Rämgård 2009). Många undersköterskor hänvisar till att organisationsformerna är röriga, och att det egentligen handlar om att den politiska nivån behöver omforma organisationer, på ett sådant sätt att den enorma resurs av kvalitet och kompetens som redan finns bland vårdpersonalen tas tillvara. Undersköterskorna saknar ibland stöd från den egna arbetsledningen, och påtalar att god kommunikation med chefer och förnyelse i organisationen är en förutsättning för att de äldres vårdbehov ska kunna tillgodoses (Hasson & Arnetz 2008). Det råder dessutom helt olika förutsättningar för undersköterskornas arbete i människors egna hem, i relation till när de arbetar på ett äldreboende. Hasson och Arnetz (2008) har i en artikel jämfört personal som arbetar i hemsjukvård, med dem som arbetar i kommunens särskilda boenden. Personal från två skilda kommuner har intervjuats om hur de upplever sin arbetsmiljö. Studien visar att de som arbetar i människors egna hem upplever mindre emotionell och fysisk ansträngning, än de som arbetar i ett särskilt boende. Det var å andra sidan ingen skillnad beträffande upplevelsen av att vara utarbetad och otillfredsställd i sitt arbete i de olika grupperna. Samtliga intervjuade upplever att de saknar tillfredsställelse i arbetet på grund av en orimlig arbetsbörda, men att de för övrigt upplever stor tillfredsställelse med sitt arbete med äldre människor. Möjligen har vårdpersonal som arbetar i människors hem en annan möjlighet till kontroll och påverkan på sin arbetsdag, jämfört med personalen som styrs av rutinerna på ett boende. Vid de förflyttningar som sker mellan arbetsplatserna (det vill säga människors hem), ges dessutom tillfälle till viss reflektion och bearbetning av de situationer de varit med om (Rämgård 2008). Hemsjukvården har av tradition en mer platt struktur, i jämförelse med traditionell institutionaliserad hälso- och sjukvård. Till dessa skillnader tillkommer att kommunernas organisering av äldreomsorgen skiljer sig mellan olika kommuner. Framförallt finns det stora skillnader i kommunernas erbjudanden om kompetensutveckling till sin personal (Hasson & Arnetz 2008). En stor studie från Danmark (Hansen, Eskilinen & Madsen 1999), som undersökt sjutusen vårdpersonal från trettiosex olika kommuner, visar dock att utbildning och erfarenhet i yrket inte förbättrar rekrytering till personal i äldreomsorgen. En faktor som däremot är av avgörande 23 24

13 betydelse är den psykosociala arbetsmiljön. Eftersom kvaliteten i äldreomsorgen beror mycket på kommunernas möjligheter att rekrytera vårdpersonal, utgör arbetsmiljön en stor utmaning inför framtiden för den kommunala verksamheten, såväl som för nationella välfärdsystem. Det är därför problematiskt från ett nationellt ekonomiskt perspektiv, att personalen inom äldreomsorgen i så hög utsträckning känner större otillfredsställelse (med tidsnöd, med mera), än tillfredsställelse i sin arbetsmiljö. Hur samhället ser på kvinnor och män som sexuella varelser påverkar även relationen mellan undersköterskan, de äldre och anhöriga. Det innebär även att könsrollsmönster i äldreomsorgen påverkas av rumsliga relationer. Var vi befinner oss, har att göra med hur vi betraktas. Personalen finns ofta närvarande på de platser som tidigare varit en del av det mest personliga, såsom sovrum i den bostad som är ens hem. De äldres intima relationer exponeras i själva vårdsituationen. Vårdtagaren är inte längre i en situation där hon/han kan göra en rumslig avgränsning av sin privatsfär. Relationerna i rummet är en del av själva omsorgen, och undersköterskorna är samtidigt ett led i kommunikationen mellan anhöriga och omsorgstagaren. Detta blir ännu känsligare när det kommer till det intima rummet, där sexualiteten har sitt fäste. Det som är vårt mest privata och personliga inkräktas av andra människor, som egentligen står utanför den intima sfären. Vården som institution i samhället har länge blundat för äldre människor som sexuella varelser. Personalen har ibland svårt att hantera situationer som påverkas av sexuella könsrollsmönster. När dessa tar sig uttryck i olika maktrelationer med sexuella förtecken, påverkas undersköterskornas arbetsmiljö negativt. Det finns således ett samspel mellan kvaliteten på omsorgen, sexuella behov hos äldre, och arbetsmiljöfrågor i vården. När undersköterskorna känner hög tillfredställelse i sitt arbete, ger de även bättre omsorg till de äldre de vårdar. Det sexuella rummet i äldreomsorgen har således betydelse för personalens hälsa, såväl som de äldres välmående. I nästa kapitel diskuteras personalens problem med att påverka de äldres möjligheter att leva ett fullvärdigt liv, som inbegriper sexualiteten. Människors relationer och intimitet kan ibland vara svåra att förstå som utomstående. Undersköterskorna påverkas särskilt hårt av detta när de är unga och oerfarna i sitt arbete. Men med tid och erfarenhet växer en känsla för ett bättre fungerande spontant möte fram. Undersköterskor i vården är därför ofta mycket duktiga på att träda in och ut ur olika rumsliga relationer och sammanhang. Det är dock mentalt arbetskrävande att göra detta, vilket innebär att de har ett stort behov att tala om sina känslor i relation till olika situationer. Om tystnadsplikten ska respekteras, och för att möjliggöra ett utbyte av erfarenheter, måste detta behov tillgodoses inom arbetet

14 Det sexuella rummet i äldreomsorgen Vilken möjlighet har då äldre människor att utöva sin sexualitet? Den fysiska miljön på ett äldreboende stimulerar knappast till erotik och samliv. Det privata rummet består ofta av den egna lägenheten eller rummet, som är den enda plats för relativ avskildhet som den boende har. Men även detta utrymme invaderas med jämna mellanrum av vård- och städrutiner. Personalen på äldreboendet känner ofta frustration och maktlöshet inför de boendes möjligheter att utöva sin sexualitet. En studie i Melbourne påvisar att de boende i stor utsträckning är beroende av personalens attityder, när det gäller deras möjligheter till avskildhet och integritet (Roach 2004). Som en av undersköterskorna uttrycker det i studien, är de äldre boendes enda privata rum mellan deras egna lakan. Studier har även visat att personalen upplever det besvärligt att veta när de ska rapportera sexuella aktiviteter hos dementa på ett äldreboende (Walker & Harrington 2002). Personalen har ett ansvar att bevara värdighet och välmående hos de äldre de vårdar. På samma gång måste de även beskydda andra boendes välbefinnande och integritet när de befinner sig på ett särskilt boende. De handlingar som personalen utför i dessa situationer, präglas av deras egen attityd till vad som är lämpliga handlingar hos den äldre omsorgstagaren, men även av den uppkomna situationens komplexa karaktär. Det är således inte alls säkert, eller ens önskvärt, att undersköterskans handlingar i en specifik situation ska slaviskt följa riktlinjer och normer hos arbetsgivaren. Hon måste se till vad som händer i den specifika situationen, lita till sina erfarenheter, och handla i relation till den plats hon befinner sig på. Äldreboenden har idag begränsade rumsliga förutsättningar för intimitet och sexuella rättigheter för de boende. Det offentliga och privata rummet smälter samman, på ett sådant sätt att det sexuella rummet för den enskilda blir en offentlig angelägenhet, där personalen ofta har en nyckelposition. Men det är inte bara på ett särskilt boende som personalen kommer i kontakt med frågor som rör sexualitet hos äldre omsorgstagare. Även vid de tillfällen då de bedriver omsorg om människor som bor i egna hem konfronteras äldreomsorgspersonal med olika samlevnadsproblem. Kungsholmsprojektet i Stockholm visar att sexualiteten måste belysas bättre då det gäller dementa (Äldrecentrum 2009). I Grafströms studie framkommer det att många anhöriga upplever glädje, tillfredställelse och intimitet, trots att de även har omsorg om sin make/maka i hemmet. Men det existerar även en hel del problem. De dementsjuka har ofta finstämda signaler, som kan vara svåra att uppfatta. Den vårdande anhörige kan ibland känna skuldkänslor, eftersom de befinner sig i en känslomässig konflikt, där de känner att de har svårt att vårda sin anhörige, samtidigt som de ska vara sexualpartner. Rollmönster mellan parterna förändras, och paret behöver ofta stöd och inspiration för att bevara och vårda intimiteten och närheten i sin relation. Vårdpersonalen träder in i dessa privata rum när de arbetar i människors hem. De uppfattar signaler mellan människor och bevittnar ibland hur livslånga relationer kan trasas sönder av förändringar som sjukdomen för med sig. Kognitiva förluster i samband med demens påverkar kommunikationen mellan makarna, och många anhöriga blir förtroliga med personalen. Det är en viktig del av omsorgen att människor i dessa situationer ges möjlighet till att diskutera sina samlevnadsproblem i en öppen dialog. Undersköterskorna är de som först kommer i kontakt med paren och de behöver få kunskap runt dessa frågor, inte minst för att kunna förmedla dem vidare till expertis inom sexologi och samlevnad. Personalen kan uppleva stora svårigheter, för att de saknar utbildning och framför allt handledning i dessa frågor. Det saknas dessutom en beskrivning av en erfarenhetsbaserad kunskap inom detta område

15 Vårdpersonalens attityder i det sexuella rummet Vårdpersonalens attityder påverkas ofta av samhällets syn på äldres sexualitet (Roach 2004). Dagens västerländska samhälle idealiserar på många sätt den friska, självständiga individen som kan ta ansvar och kontroll över sitt liv och sin egen kropp. Det handlar i praktiken dock mindre om rätten till att själv bestämma över sitt liv och sin ålderdom, utan mer om en strävan att bli gammal på rätt sätt, det vill säga på ett sådant sätt som kulturen finner adekvat. Ett sådant exempel är att det ofta anses positivt att äldre människor tar initiativ till olika former av dagliga aktiviteter (typ promenader), för att förbättra sin livskvalitet (Lundin 2007). Däremot diskuteras sällan äldre människors kroppar i relation till behovet av sexualitet. Människor delas på så sätt in i olika sociala fack, som representerar vad som är rätt och fel att göra. Det gäller även för äldre människor, som förväntas tillhöra ett speciellt socialt rum i samhället. Det tar sig uttryck i att äldre människor väntas delta i pensionärsträffar och föreningar, delta i aktiviteter i den egna gruppen, och när de har behov av omsorg och vård skrivas in i äldreomsorgen. Att bli gammal går bra, så länge man håller sig inom dessa rumsliga sammanhang. Men det innebär samtidigt att äldre människor betraktas som de andra, de tillhör en grupp i samhället där resten av befolkningen inte vill vara. De är gamla, skröpliga och sjuka. Det sexuella rummet, å andra sidan, förknippas oftast med ungdom och vitalitet. De studier som presenterats i kapitlet visar att attityder hos vårdpersonalen ofta utgår från en föreställning om att kontrollera de äldres handlingar, snarare än stödja deras egna val. Eftersom personalen ingår i de boendes sociala miljö, kan dessa attityder påverka de boende på ett sådant sätt att det resulterar i asexuella beteenden. Vi läser ibland i tidningarna om hur par som levt tillsammans under hela sitt liv separeras till olika rum och äldreboenden. Personalen ser inte de sexuella behoven som en naturlig del i vardagen, och kan reagera med att separera män och kvinnor, eller välja att blunda för det som de upplever som obehagligt (Steinke 2007). Det finns mycket litet forskning i Sverige angående vårdpersonalens reaktioner på gamla människors sexualitet. Grafström och Skog (2003) har berört behovet av att belysa äldre dementa människors behov av intimitet och närhet. De påpekar även att vid demens blir beröring ett särskilt viktigt uttryck för kommunikation, eftersom minne och självkänsla ofta påverkas av demensen, samtidigt som den verbala förmågan avtar. Personal på äldreboende påpekar många gånger att de bevittnar vad de betecknar som opassande beteende bland äldre boende. Det kan vara allt från sexuella tilltal, till onani eller sexuellt umgänge med en annan boende i allmänna lokaler. Wallace (2006) beskriver i sin studie att personalen ibland tolkar dessa handlingar som att de äldre söker bekräftelse och uppmärksamhet. Det är även vanligt att vårdpersonalen har begränsad förståelse för de äldres behov av sexualitet och inte ser det som en del av omsorgen. Personalen kan således uppleva svårigheter i hur de ska hantera interna konflikter hos sig själva, i förhållande till respekt för omsorgstagarens integritet och det obehag som de kan känna av den äldre människans handlingar. Det finns många situationer som är svåra att förhålla sig till. Grafström berättar till exempel hur vårdpersonalen ibland upptäcker blåmärken på låren efter hembesök. Hur gör man när samma omsorgstagare senare visar rädsla inför hembesöken? Ibland försöker personalen kontrollera vad som händer när maken/makan till en boende kommer på besök. Likaledes händer det att de försöker hjälpa till när en person har en utomäktenskaplig affär med någon annan. Om maken/ makan plötsligt dyker upp kan personalen gå in och försöka avbryta, eller uppehålla den andre. Det sexuella rummet innefattar attityder hos personal, anhöriga och arbetsledare till sexualitet, men även de fysiska möjligheter som finns för de äldre att utöva sexuella aktiviteter. Det handlar om en rumslig organisering av människors basala behov, och hur det påverkas av samhällets allmänna inställning till hur och 29 30

16 var äldre människor har rätt att utöva sin sexualitet. Kommunala äldreboenden ska enligt lag betraktas som människors hem. Det innebär att de äldre boende även har rätt till rumsligt självbestämmande och integritet. Sexuella aktiviteter hos de äldre är en del av deras mänskliga rättigheter, och handlar ytterst om att den enskilda människan kan känna frihet och kontroll över sitt eget liv. Samtidigt behövs också gränsdragningar, när den enes frihet inkräktar på andra personers integritet. I en studie från Australien ingår svenska såväl som australiensiska äldreboenden (Roach 2004). Det framkommer i studien att det finns två olika organisationskulturer som påverkar inställningen till sexualitet hos de äldre boende, och att dessa organisationskulturer är oberoende av nationell tillhörighet. Skilda möjligheter till rumslig avgränsning, tillsammans med attityder hos närstående, personal och arbetsledare formar en organisationskultur som antingen är restriktiv, eller ger ett positivt bemötande till äldre boendes sexualitet. Det är således inte enbart personalens individuella inställning till sexuella handlingar som är avgörande för hur de äldre får sina behov tillfredställda. Roachs studie visar att om kulturen i organisationen gynnar en mer avvaktande och restriktiv hållning till sexualitet hos äldre får det som konsekvens att stereotypa föreställningar om sexuella handlingar hos äldre förstärks i personalgruppen. Det kan ta sig uttryck som att personalen anser att det är acceptabelt med sexuella relationer mellan redan etablerade par, men att de motsätter sig otrohetsaffärer inne på boendet. Det kan också innebära att de finner det adekvat att förflytta personer till ett annat rum, när de avviker från vad de själva anser vara passande sexuella handlingar. I de fall personalen är oense om hur de ska möta de äldres sexualitet, tenderar den grupp som förespråkar en mer konservativ hållning att ha tolkningsföreträde. Det sexuella rummet betraktas i en sådan organisationskultur dessutom som något som inte berör själva omsorgen om de äldre. I de fall där organisationskulturen uppvisar en mer stödjande attityd, förbättras relationen mellan de boende och personalen, såväl som de äldres generella välmående. En förutsättning för att utveckla denna stödjande form av organisationskultur är att kommunen måste utforma socialt stimulerande miljöer i äldreboenden, där de boende får utvidga sitt sociala rum i relation till andra i boendet, men även till samhället utanför. Boendet bör vara sådant att par kan beredas möjligheter att bo tillsammans. Det bör även finnas tysta rum, gästrum, och övernattningsrum för gäster utifrån. Möjligheter för de äldre att få taktil stimulering (beröring, hudmassage) för att få sina behov av beröring tillfredställda är en annan stödjande åtgärd. Det är viktigt att det finns ett aktivt stöd från ledningen i att vidarebilda personalen i äldres sexuella behov. Studien visar att den svenska särskilda boendeformen oftare uppvisar en mer positiv inställning än de i Australien. Ett uttryck för detta är att både personalen och den fysiska miljön i äldreboendena tar större hänsyn till det sexuella rummet hos äldre. Sexuellt opassande handlingar En del forskning har påvisat att personalen inte alltid berättar för sina chefer när de varit utsatta för sexuella närmande som de funnit obehagliga. I vissa fall grundar sig det på att de känner skuld och tror att de själva är ansvariga för den situation som har uppstått. De är rädda att de på något sätt uppmuntrat till situationen och därmed gjort något moraliskt förkastligt. Airchbild (2002) har studerat detta i Skottland, där personalen bland annat berättar att de ofta känt sig obekväma med att framföra vad de varit med om. De börjar med att anklaga sig själva för att inte klarat av situationen på ett bra sätt och förklarar att de behöver tid att bearbeta vad som hänt och reda ut sitt känsloliv. Följden av detta blir att det kan gå relativt lång tid mellan själva händelsen och rapporteringen till chefsnivån, vilket i vissa fall 31 32

17 innebär att personalen som varit utsatt har svårt att komma ihåg detaljer och känslomässiga reaktioner. Detta förvärras ytterligare när arbetstagarna är unga och har svårt att förstå äldre människors förhållande till sexualitet. I artikeln från Kommunalarbetaren (Sjölander 2007), berättar åtta elever av trettio, att de varit utsatta för sexuella kränkningar under sina praktikplatser på omvårdnadsprogrammet. Det handlar om att bli tagen på bröstet, nypt i baken, eller utsatta för kränkande kommentarer. En av eleverna berättar att hon tagit upp saken med de ordinarie anställda, men att de bara skrattat åt saken. I studien från Skottland (Airchbild 2002) berättar yngre personal att de uppfattar sexuella inviter och närmanden som särskilt kränkande, på grund utav åldern. Han är lika gammal som min farfar, utbrister en av undersköterskorna i intervjuerna. Många undersköterskor anklagar också sig själva över att ha kommit för nära i och med att de är kontaktperson till en särskild omsorgstagare. Känslor av ensamhet, brist på beröring och allmän tristess och leda gör att omsorgstagare ibland fattar tycke, blir förälskade och söker kroppskontakt. En del kommer även med sexuella kommentarer på ett sådant sätt att det uppfattas obehagligt, främst av de unga och oerfarna. Forskarna som studerat detta konkluderar att det är av största vikt att organisationen har en kultur som är öppen för diskussion och information om detta i personalgrupperna. Respekt för den andre innebär att kontakt, närhet och värme ska vara välkomnade hos den andra parten. Många studier visar att vårdpersonalen accepterar ett annat bemötande från äldre omsorgstagare om de har diagnosen demens. Dementa personer ses som personer som inte själva kan ansvara för sina handlingar och undersköterskorna möter därför dessa med en attityd som bygger på att omsorgstagarna därför inte är medvetna om vad de gör. Det är vanligt att bli mindre upprörd över en dements människas sexualitet på grundval av att de inte är ansvariga för sina egna handlingar (Ehrenfeldt & Bronner m.fl. 1999). En anledning till att personalen inte vill se dementa äldre omsorgspersoner som sexuella varelser kan bero på att de inte vill införliva det sexuella rummet i arbetsplatsen. Människor med demens ser sig ofta som yngre än de är och är rumsligt desorienterade. På så sätt kan kvinnlig personal som befinner sig i den dementes privata rum, ge honom/henne en känsla av att vara i en hemlik situation, där situationen blir betraktad som sexuell av den demente. Så det är förståeligt att den demente agerar ut sina känslor. Å andra sidan så har undersköterskorna inte samma möjlighet i sitt arbetsrum som ute i det offentliga rummet att markera ointresse genom att hålla avstånd, bryta kontakten eller vara ovänlig. En strategi för att personalen ska klara av dessa situationer kan vara betrakta den demente som ett barn, och förneka den demente en vuxen sexualitet. Behovet av utbildning om det sexuella rummet i äldreomsorgen Mycket litteratur som berör sexualitet och äldre påpekar att det finns ett behov av att utbilda vårdpersonal generellt i sexualitet och samlevnadsfrågor för att förändra deras attityder (Southard & Keller 2009, Roach 2004). En annan studie i Michigan USA (Walker & Harrington 2002) visar att när personalen fått utbildning i sexualitet och samliv ökar deras förmåga när det gäller att förstå sexualitet och intimitet hos äldre, sexualitet hos dementa, samt kunskap om hur åldrandet påverkar människors sexualliv. Några sådana exempel är att personalen då får bättre förståelse för att det är viktigt för äldre män att de kan få erektion och möjligheter att se pornografiska videor, fastän de bor i särskilt boende. Däremot förbättrades inte personliga frågeställningar runt deras eget handlande i samband med sexualitet. I en tredje studie (Archibald 1996) påvisades ett ökat välbefinnande hos de äldre boende, efter det att de själva fått medverka vid en föreläsning om sexualitet och samliv på äldre dagar

18 De flesta av de ovan presenterade studierna är gjorda i äldreboenden (residential care) i anglosaxiska länder, men kan trots detta ändå sägas ha relevans för svenska förhållanden. I Sverige diskuteras ofta vårdtagarens behov i planeringssamtal av olika slag, som personalen utför i samband med att äldre människor flyttar till kommunens särskilda boenden. Det vore intressant att veta huruvida sexuella behov berörs i dessa samtal. I en litteraturundersökning konstaterar studenter på sjuksköterskeprogrammet i Halmstad att sjuksköterskor ofta brister i att samtala, stödja och råda sina patienter om sexualitet (Eriksson & Persson 2009). Detta till trots att flera studier påvisat att utbildning i sexologi avsevärt reducerar de hinder som finns för att samtala om sexualitet. RFSU påpekar personalens utbildningsbehov i frågan, och att personal som kan föra samtal om sexualitet med äldre på många sätt bidrar till deras välbefinnande. De välkomnar därför utbildning och handledningsmaterial, för att säkerställa den värdegrund som Socialstyrelsen förespråkar i äldreomsorgen. Vårdpersonal kan på många olika sätt bidra till ett större socialt välbefinnande, så att de äldre kan känna sig sexuellt attraktiva och så att män och kvinnor får kontakt med varandra i vardagen. Personalens egna värderingar kommer ibland i konflikt med hur de förväntas handla i den praktiska verkligheten. Kunskapsverkstaden har därför för avsikt att sätta fokus på situationer i undersköterskornas verklighet, för att diskutera och problematisera kopplingarna mellan attityd och handling. Men det krävs även att arbetsledare och personal på den egna arbetsplatsen diskuterar hur de ska klara praktiska konkreta situationer, såsom erektion vid duschning, köp av sexualartiklar, och sexuella närmanden, utifrån de lokala förutsättningar som råder. För att veta något om sina egna reaktioner, krävs det att personalen själva kan relatera till egna upplevelser. Dessutom är den ena situationen inte nödvändigtvis jämförbar med den andra. Det är därför viktigt att personalmöten regelbundet analyserar situationer som uppstår, positiva som negativa, för att ventilera känslor och frustrationer hos personalen, och för att dra lärdom av varje enskild händelse. Teoretisk förståelse stärker förmodligen förmågan att samtala om sexualitet, och förändrar generella attityder utifrån ett professionellt förhållningssätt. Det talas i dessa sammanhang ofta om vikten att sätta gränser. Det gäller både vårdpersonal och de äldre själva, eftersom det signalerar självrespekt och respekt för den andre (Smeby & Karoliussen 1985)

19 Dialog i kunskapsverkstaden I detta avsnitt exemplifieras hur situationer och könsrollsmönster tar sig sexuella uttryck i äldreomsorgen. Exemplen har framkommit genom en dialog med undersköterskor i kunskapsverkstaden. I berättelserna har tre övergripande teman utkristalliserats: Sexualitet och lust, Mötet med Parrelationer, samt Sexuellt opassande handlingar gentemot dem själva. Analysen av materialet visar på rätt markanta skillnader i undersköterskornas upplevelser, när de arbetar i människors hem, jämfört med när de arbetar i ett av kommunens särskilda boenden. Det tyder på att själva platsen för omsorgen har betydelse för undersköterskornas upplevelser, och exemplen nedan är därför uppdelade på hem och äldreboende under respektive tema. Efter varje tema, presenteras slutligen en sammanfattning av vad som framkom när undersköterskorna diskuterade dessa situationer med varandra. I denna sammanfattning framkommer även undersköterskornas reaktioner på händelserna, samt de strategier som de bestämmer sig för att pröva ute i den egna verksamheten. Sexualitet och lust i människors egna hem i äldreomsorgen Det rumsliga sammanhanget i platsen som vi kallar vårt hem vävs samman av relationer med närstående, och andra människor som de äldre har kontakt med i hemmet. Det innebär att undersköterskorna som arbetar i människors hem inte kan koncentrera sig enbart på det enskilda vårdmoment som de är där för att utföra, utan måste ta hänsyn till hela den sociala situationen i hemmet. De kommer familjerna känslomässigt nära, och blir indragna i förtroliga samtal gällande samliv och sexualitet. Vårdpersonalen ger själva uttryck för att inför arbetet i människors hem, kan de som regel förhålla sig till sådana frågor utan att det påverkar den enskildes integritet och värdighet. De ser sig själva som gäst, och sin egen roll som rådgivande. Nedanstående exempel i detta första tema visar samtidigt att personalen har lättare att handskas med sexualitet som tar sig uttryck i att äldre par håller varandra i handen, än mer utpräglat erotiska sexuella aktiviteter. Detta presenteras nedan i form av tre grova typologiseringar, som benämns Kärleksparet, Erotikern och den Otrogne. Kärleksparet Kärleksparet är de par som öppet visar omtanke om varandra, och uttrycker känslor i form av lättare beröring, utan direkta erotiska inslag. Det kan innebära att de håller varandra i handen, klappar varandra på kinden, och att de på olika sätt stöttar och stödjer varandra inför vårdpersonalen. Det är par som verkar vara sammansvetsade och fungera bra tillsammans, till trots av ett ökat behov av omsorg. Måns och Lisa har hjälp ifrån äldreomsorgen tre dagar i veckan. De bor ensamma i ett litet hus ganska långt ut på landsbygden och det är långt till grannen. De har en som bor tre mil därifrån som är behjälplig med att handla. Lisa ska ha hjälp med insulin och delning av medicin men sköter det mesta själv. Måns är alltid med och hjälper till när jag är där det är omtänksamt och allting går mycket fortare. Men ibland kan det vara svårt att inte få tala ensam med kvinnan i hemmet. Men det gör inte så mycket de verkar så gulliga tillsammans. Lisas sockervärden svänger ibland och undersköterskan vill reda ut orsaken till detta, genom att tala med henne om hennes vardagsliv, vilket även inbegriper samlivet med Måns. Undersköterskan tycker dock sig förstå att de har en god relation och att de har det bra med varandra. Men hon vet egentligen mycket litet om deras relation och hur de egentligen har det när hon går därifrån. När människor åldras händer det ofta att en av parterna får hjälpa den andre med den dagliga omsorgen i det egna hemmet. Inte så sällan är detta slitigt för paret, där den ena av parterna kan uppleva sig fungera som vårdare till sin make/maka. Det innebär att deras relation förändras, vilket även kan påverka sexualitet och samliv

20 Måns ständiga närvaro kan vara ett utslag för omsorg om Lisa, men kan också vara ett tecken på stark kontroll i deras inbördes relation. Men eftersom Lisa är i deras eget hem respekterar undersköterskan deras integritet och undersöker inte detta närmare. Hon har också en positiv bild över deras relation, som kommer till uttryck i uttalanden som att de verkar så gulliga. Hon känner därför inte någon emotionell stress över situationen. Erotikern Erotikern är till skillnad från kärleksparen en person som öppet visar sin sexualitet i olika erotiska handlingar. Det handlar således inte enbart om att hålla handen eller klappa någon på kinden. Det är en person med stor passion för att titta på pornografisk video, eller som öppet exponerar sina sexuella behov på olika sätt. För erotikern är det fullständigt naturligt att göra detta, och personen i fråga känner ingen skam eller förakt. Nakenhet är något naturligt för denne individ, och också att ge uttryck för lust och åtrå på ett sådant sätt att de ibland kan upplevas som påträngande av andra människor. Det är däremot inte så ofta att personal som arbetar i människors hem kommer i direkt kontakt med erotikern. Det sker i så fall oftast av misstag. Människors sexuella integritet är på så sätt skyddad i det egna hemmet. En av undersköterskorna berättar hur hon kom i kontakt med erotiska aktiviteter i hemmet när hon skulle på hembesök till Janne: Janne är 78 år och bor ensam, han har diabetes och behöver även en del hjälp med matlagning. Han har varit gift tidigare med Helga, men hon dog i cancer förra året. Han har känt sig rätt ensam och deras barn bor långt borta på annan ort och kan inte besöka honom speciellt ofta. När jag kommer hem till honom en eftermiddag ser jag att han har glömt att stänga av tv apparaten. På skärmen rullar det en porrfilm. Jag är djupt religiös och i min trosvärld är det inte en acceptabel handling att se på erotisk video. Ja, jag blev litet generad först och en smula skärrad faktiskt. Att möta detta när man stiger in ja, även om det var i ett annat rum så kunde man höra videon. Men han var som vanligt och jag hjälpte honom med sprutan och så efteråt så tänkte jag inte så mycket på det. Han gör väl hur han vill här i sitt hem. Undersköterskan blir en smula känslomässigt påverkad och spänd av att se den erotiska videon på tv apparaten, men hon känner sig inte kränkt eller distraherad på ett sådant sätt att det påverkar hennes arbete. Hon hanterar situationen balanserat, genom att relatera till det privata rummet, i en annan del av lägenheten där hon inte har tillträde. Även om undersköterskan blir känslomässigt påverkad av situationen, upplever hon den inte som djupt emotionellt stressande, trots att hon anser att det är omoraliskt att se på erotisk video. Hon belastar heller inte sig själv med skuldkänslor, eller känner att hon på något vis deltagit i något som hon egentligen inte accepterar. Den otrogne Den otrogne är en person som av olika skäl har valt att ha flera partners i sitt liv. Det kan gälla äldre omsorgstagare, såväl som deras anhöriga. I en del fall är detta en hemlighet de egentligen vill behålla för sig själva. Andra gånger är det ett accepterat faktum, som hela familjen är medveten om. Den otrogne kan även vara en anhörig med en partner som är svårt sjuk, och där det intima samlivet har upphört. Många dementa personer får en förändrad sexuell lust av sin sjukdom. Undersköterskorna berättar att de ibland får höra av anhöriga att de inte längre kan ha ett fungerande samliv på grund av sjukdomen. I en del fall handlar det om att den person som inte är dement upplever att det sexuella samlivet känns som en sorts övergrepp, eftersom den demente inte är medveten om sin situation. Samtidigt finns känslorna kvar för den andre, och behovet av sexualitet hos en person som har drabbats av demens kvarstår. Personalen har förståelse för dementa personers förändrade sexualitet, men får problem när de ställs inför svårare situationer om otrohet hos den som inte har diagnosen dement. Arne och Greta har varit gifta ett helt liv och haft det bra tillsammans ända fram till Greta fick diagnosen Alzheimers sjukdom. Hon är bara 57 år, men ganska långt gången i sin 39 40