Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Vetenskapligt underlag Bilaga

Transkript

1 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Vetenskapligt underlag Bilaga

2 2

3 Förord Socialstyrelsen har i detta dokument samlat det vetenskapliga underlaget för Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Underlaget hör samman med Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 stöd för styrning och ledning. De fullständiga riktlinjerna finns på Där är det också möjligt att söka efter enskilda rekommendationer via sökverktyget Sök i riktlinjerna. Vi vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har medverkat i arbetet med att ta fram det vetenskapliga underlaget för dessa riktlinjer. Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef 3

4 Innehåll Förord... 3 Läsanvisning... 5 Osteoporos... 6 Artros Ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Reumatoid artrit Referenser

5 Läsanvisning Figuren nedan visar hur det vetenskapliga underlaget för ett tillstånds- och åtgärdspar är disponerat. Figur 1. Exempel på redovisning av det vetenskapliga underlaget för en tillståndsoch åtgärdskombination Radnummer använd detta nummer för att hitta rätt när du växlar mellan dokumentet Stöd för styrning och ledning, det vetenskapliga underlaget och tillståndsoch åtgärdslistan. Tillstånd och åtgärd Rangordning skala från 1 till 10 där 1 är lika med högst prioritet. Slutsatser om åtgärdens effekter. Evidensstyrka till exempel måttlig evidensstyrka. 5

6 Osteoporos Rad: A01.01 Tillstånd: Misstanke om osteoporos eller hög frakturrisk Åtgärd: Beräkning av absolut 10 års risk för osteoporosfrakturer samt höftfraktur enligt FRAX utan bentäthetsvärde (BMD) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. Misstanke om osteoporos eller hög frakturrisk innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid misstanke om osteoporos eller hög frakturrisk predikterar FRAX (WHO fracture risk assessment tool), beräknad utan bentäthetsmätning, osteoporosfrakturer och höftfrakturer inom tio år (låg evidensstyrka). Osteoporos, dvs. benskörhet, innebär en försvagning av skelettet då mängden benvävnad och därmed får skelettet en tunnare struktur och en minskad hållfasthet. Oupptäckt och obehandlat kan det leda till en ökad risk för frakturer som orsakar smärta och funktionsproblem. Processen kan vara en del av det naturliga åldrandet men alla drabbas inte så mycket att de behöver behandling för att förhindra frakturer. Andra faktorer än ålder och låg bentäthet som också kan leda till ökad frakturrisk är kön, längd, vikt, tidigare frakturer, höftfraktur hos förälder, rökning, kortisonbehandling och vissa sjukdomar. Som ett stöd i att identifiera personer som löper hög risk för framtida frakturer finns FRAX, ett fritt internetbaserat verktyg som bedömer risken för att få en fraktur inom tio år och som används vid ställningstagande till bentäthetsmätning och/eller läkemedelsbehandling. Verktyget väger samman de riskfaktorer som är aktuella för personen och räknar ut risken att drabbas av osteoporosfraktur (höft-, kot-, överarms- eller handledsfraktur) inom tio år. FRAX-risk kan beräknas med eller utan ett värde för bentäthet (t-värde som anger graden av osteoporos) men beräkningen av tioårsrisken 6

7 blir säkrare med ett t-värde. Frakturrisk uttrycks som gradient of risk som tolkas som relativ risk. Vid misstanke om osteoporos används verktyget i ett första steg för att bedöma om en bentäthetsmätning behöver utföras. Vid en FRAX-risk på 15 procent eller högre bör en bentäthetsmätning övervägas för ställningstagande inför läkemedelsbehandling. FRAX är utvärderat i en kohortstudie som slutsatserna baseras på [1] Studien är den som WHO använde för att utveckla FRAX och utgjordes av nio populationskohorter från Europa, Australien, Japan och USA. Totalt ingick kvinnor och män. Från de ingående kohorterna rapporterades frakturer och baseline-data om riskfaktorerna för fraktur. Samtliga riskfaktorer användes för att få fram en algoritm för beräkning av tioårs risk för osteoporosfraktur. Algoritmen testades mot elva valideringskohorter. Valideringskohorterna utgjordes av personer med över 1,2 miljoner personår. Valideringskohorterna hade sammanlagt höftfrakturer och övriga osteoporosfrakturer. Resultaten i FRAX-studien överensstämmer väl med valideringskohorterna. Instrumentet är främst utvecklat för att användas av läkare som inte har specialistkunskaper i ämnet. Det kan inte ersätta den kliniska bedömningen och kan inte användas för att diagnostisera osteoporos. Instrumentet tar inte hänsyn till kända riskfaktorer för osteoporos, t.ex. fallrisk, genomgångna kotfrakturer och exponering för glukokortikoider. Inte heller är det bra på att detektera kotfrakturer då det fokuserar på perifera frakturer. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. 7

8 Rad: A02.01 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre i kombination med ett bentäthetsvärde (t-värde) på -2 eller sämre Åtgärd: Beräkning av absolut 10 års risk för osteoporosfrakturer samt höftfraktur enligt FRAX med bentäthetsvärde Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga till mycket stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre i kombination med ett bentäthetsvärde på -2 eller sämre innebär en måttlig till mycket hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre i kombination med ett t-värde på -2 eller sämre kan FRAX med t-värdet prediktera risken för osteoporosfrakturer inom tio år (låg evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre i kombination med ett t-värde på -2 eller sämre kan FRAX med t-värdet prediktera risken för höftfrakturer inom tio år (måttlig evidensstyrka). Osteoporos, dvs. benskörhet, innebär en försvagning av skelettet då mängden benvävnad och därmed får skelettet en tunnare struktur och en minskad hållfasthet. Oupptäckt och obehandlat kan det leda till en ökad risk för frakturer som orsakar smärta och funktionsproblem. Processen kan vara en del av det naturliga åldrandet men alla drabbas inte så mycket att de behöver behandling för att förhindra frakturer. Andra faktorer än ålder och låg bentäthet kan också leda till ökad frakturrisk: kön, längd, vikt, tidigare frakturer, höftfraktur hos förälder, rökning, kortisonbehandling och vissa sjukdomar. Som ett stöd i att identifiera personer som löper hög risk för framtida frakturer finns FRAX ett fritt internetbaserat verktyg som bedömer risken för att få en fraktur inom tio år och används som stöd vid ställningstagande till bentäthetsmätning och/eller läkemedelsbehandling. Verktyget väger samman de riskfaktorer som är aktuella för personen och räknar ut risken att drabbas av osteoporosfraktur (höft-, kot-, överarms- eller handledsfraktur) 8

9 inom tio år. FRAX-risk kan beräknas med eller utan ett värde för bentäthet (t-värde som anger graden av osteoporos) men beräkningen av tioårsrisk blir säkrare med ett t-värde. Frakturrisk uttrycks som gradient of risk som tolkas som relativ risk. I ett första steg används FRAX vid ställningstagande till bentäthetsmätning vid misstanke om osteoporos, och när en FRAX-risk är 15 procent eller högre bör en bentäthetsmätning övervägas. Vid ett bentäthetsvärde (t-värde) på -2 eller sämre utförs en ny FRAX-beräkning för ställningstagande till läkemedelsbehandling. Slutsatserna baseras på en kohortstudie som utvärderar FRAX [1] Kohortstudien är den studie som WHO använde för att utveckla FRAXinstrumentet kvinnor och män ingick i studien som utgjordes av nio populationskohorter från Europa, Australien, Japan och USA. Totalt rapporterades frakturer från de ingående kohorterna. Från kohorterna hämtades även baselinedata om riskfaktorerna för fraktur. Samtliga riskfaktorer användes för att få fram en algoritm för beräkning av tioårsrisk för osteoporosfraktur. Algoritmen testades mot elva valideringskohorter. Valideringskohorterna utgjordes av personer med över 1,2 miljoner personår. Valideringskohorterna hade sammanlagt höftfrakturer och övriga osteoporosfrakturer. Resultaten i FRAX-modulen överensstämmer väl med valideringskohorterna. Instrumentet är främst utvecklat för att användas av läkare som inte har specialistkunskaper i ämnet. Det kan inte ersätta den kliniska bedömningen och kan inte användas som en golden standard för att diagnostisera osteoporos. Instrumentet tar inte hänsyn till kända riskfaktorer för osteoporos, t.ex. fallrisk, genomgångna kotfrakturer och exponering för glukokortikoider. Inte heller är det bra på att detektera kotfrakturer då det fokuserar på perifera frakturer. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. 9

10 Rad: A03.01 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med dual energy x-ray absorption (Central DXA) Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga till mycket stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. Kostnaden per effekt är måttlig. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre predikterar central DXA (dual energy x-ray absorptiometry) av lårbenshalsen risk för höftfraktur (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre predikterar central DXA av lårbenshalsen risk för osteoporosfraktur (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Genom att lägga till värdet från en bentäthetsmätning med central DXA i FRAX verktyget får man en bättre möjlighet att bedöma frakturrisken och därmed också ett bättre underlag för att ta ställning till om frakturförebyggande läkemedelsbehandling behövs eller inte. Vid en bentäthetsmätning med central DXA mäts benstommens mineralinnehåll i den övre delen av lårbenet eller i ländryggen med hjälp av röntgenstrålar. Resultatet anges som ett t-värde. T-värdet används för att klassificera svårighetsgraden av osteoporos och anger antalet standardavvikelser från peak bone mass inom samma kön. Enligt WHO:s definition har en person osteoporos då bentätheten är mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma befolkning. Slutsatserna baseras på en systematisk översikt med en metaanalys [2] baserad på tolv kohorter och totalt personer från Amerika, Europa Australien och Asien. I metaanalysen utvärderades sambandet mellan bentäthet och risk för framtida fraktur. Könsfördelningen var kvinnor och män. Uppföljningstiden var upp till 16,3 år med totalt per- 10

11 sonår. Bentäthetsmätning med central DXA bedömdes vara en mycket säker prediktor för frakturer. Metoden är väl utvärderad och används i alla stora läkemedelstudier [3-6] och det är t-värdet från central DXA som ingår i WHO:s definition av osteoporos. Det är den enda mätmetod som är utvärderad tillsammans med de riskfaktorer som ingår i FRAX [1]. Att genomföra central DXA-mätning på patienter med en estimerad tio års frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent medför en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, jämfört med ingen åtgärd (viss evidens) Rad: A03.02 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med Vertebral Fracture Assessment (VFA) Avgörande för rekommendationen är tillståndets stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan sidobild av ryggraden med vertebral fracture assessment (VFA) med stor säkerhet identifiera kotdeformiteter. (måttlig evidensstyrka) VFA innebär att man i samband med en bentäthetsmätning med central DXA även tar en sidobild av ryggraden och sedan visuellt eller med hjälp av mätapparatens mjukvara bedömer förekomst och grad av kotdeformiteter. VFA och dess förmåga att identifiera kotdeformiteter har utvärderats i en systematisk översikt innehållande fem kohortstudier [7] och slutsatsen baseras på den. Totalt ingick 1057 postmenopausala kvinnor och 25 män som samtliga hade undersökts med både konventionell röntgen och VFA. Studierna som ingår i översikten är små, populationen består övervägande av 11

12 kvinnor och en formell metaanalys saknas. Men undersökningsmetoderna som används är relevanta för svenska förhållanden. I analysen beräknades sensitivitet och specificitet för VFA och jämfördes med konventionell röntgen och VFA bedöms har en god förmåga att identifiera kotdeformiteter. Sensitiviteten för att detektera lindriga kotdeformiteter ligger mellan procent och för svårare kotdeformiteter redovisas en sensivitet procent och en specificitet för svårare frakturer på procent. Undersökningen ersätter inte en konventionell röntgenundersökning utan används som ett komplement för att identifiera kotkompressioner Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material Rad: A03.03 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med CT/pQCT Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan kvantitativ datortomografi av kotor ha samma möjlighet att prediktera kotfrakturer som DXA (dual energy x-ray absorptiometry) av ländryggen hos postmenopausala kvinnor (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan kvantitativ datortomografi av kotor inte prediktera risk för höftfraktur (måttlig evidensstyrka). 12

13 Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan perifer kvantitativ datortomografi av handled prediktera risk för höftfraktur men inte kotfraktur hos postmenopausala kvinnor (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer Kvantitativ datortomografi (QCT) och perifer kvantitativ datortomografi (pqct) mäter bentätheten och kan därmed prediktera risk för fraktur i likhet med central DXA (höft och rygg). Undersökningen kan också ge information om benets geometri och mängden trabekulärt och kortikalt ben, vilket inte DXA gör. Slutsatserna är baserade på två systematiska översikter som utvärderade frakturprediktion och värde för diagnostik och val av behandling och uppföljning av behandlingseffekt med kvantitativ datortomografi och perifer kvantitativ datortomografi. I den första systematiska översikten ingick två kohortstudier, där den ena undersökte QCT:s förmåga att prediktera BMD (bone mineral density) mätt med DXA, och den andra undersökte förmågan att prediktera fraktur hos postmenopausala kvinnor [8]. Tillsammans innehöll studierna drygt 500 kvinnor och mätningarna utfördes i ländrygg och underarm. QCT bedömdes vara lika effektiv som DXA när det gällde att prediktera frakturer, men ger en högre stråldos än central DXA och har en sämre precision vid upprepade mätningar. I den andra översikten ingick tolv studier med olika varianter av QCT inklusive pqct, som jämfördes med DXA avseende frakturprediktion [9]. Totalt ingick personer och studiepopulationerna var övervägande postmenopausala kvinnor. QCT av kotor synes vara lika effektiv som central anterioposterior DXA. Perifer QCT kan prediktera höftfraktur men inte kotfraktur hos postmenopausala kvinnor. Eftersom WHO:s definition av osteoporos innefattar ett t-värde med DXA, och t-värde från andra mättekniker inte är likvärdiga, kan inte t-värde från QCT/pQCT användas för diagnostik av osteoporos. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. 13

14 Rad: A03.04 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med perifer DXA Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan perifer DXA (DXA häl/ handled, DXL häl) prediktera frakturer (låg evidens). Vid perifer DXA (dual energy x-ray absorption) utförs bentäthetsmätningen i häl/ handled eller enbart häl. Fördelen med perifer mätning är att apparaturen är billigare och mindre skrymmande. Men den stora heterogeniteten bland perifera DXA-mätare begränsar möjligheten att jämföra resultat mellan olika varianter av mätmetoden. Slutsatsen är baserad på en systematisk översikt [10] som inkluderat 19 kohortstudier och en enskild kohortstudie [11]. I översikten där korrelationen mellan BMD och risk för fraktur utvärderades jämfördes olika varianter av perifer DXA mot central DXA. Totalt ingick personer. Kohorterna bestod till överväldigande majoritet av postmenopausala kvinnor och sammanlagt studerades endast ca 500 män. De ingående studierna skiljer sig åt avseende studieupplägg och studielängd och då olika varianter av apparatur utvärderades är inte mätningarnas säkerhet fullständigt jämförbara. Flertalet studier har genomförts med apparatur som inte finns tillgänglig i dagsläget. Översikten redovisar relativa risker för höft, kot, handled och icke-kot frakturer och de ligger i nivå med central DXA. Underlaget utökades med en kohortstudie som utvärderat perifer mätning i hälen [11]. I studien ingick 4398 postmenopausala kvinnor och data redovisas endast för höftfraktur och även de ligger i nivå med central DXA. Sammantaget pekar de ingående studierna på att perifer DXA kan prediktera fraktur i nivå med central DXA. Uppföljningsstudier där konsekutiva mätningar av perifer DXA för att utvärdera precision och nogrannhet saknas 14

15 och metoden är inte heller utvärderad för monitorering av patienter med osteoporos under behandling. Att genomföra perifer DXA mätning på patienter med en estimerad 10 års frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent medför en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, jämfört med ingen åtgärd (viss evidens). Rad: A03.05 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med ultraljud Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan kvantitativt ultraljud av häl prediktera frakturer (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Vid denna bentäthetsmätning med kvantitativt ultraljud (QUS) skickas en ljudvåg med många frekvenser (bredband) genom benet. Den tid det tar för ljudet att passera benet samt profilen på ljudet som passerar benet registreras. Maskinen beräknar ett värde kallat stiffness, som motsvarar ett indirekt mått på bentätheten. Slutsatsen baseras på en systematisk översikt [12] med metaanalys. Analysen innehöll 14 studier med sammanlagt individer, varav 6617 män. Åldersspannet var 52, år, med en uppföljningstid på 1,0 5.5 år. I princip alla tillgängliga mätinstrument finns representerade och ultraljud av hälen synes vara lika effektiv som central DXA på att prediktera fraktur. 15

16 En nackdel med ultraljud är att det finns svårigheter att positionera den studerade mätlokalen på samma sätt vid uppföljande mätningar. Några mätutrustningar kan visualisera mätlokalen grafiskt för att underlätta positionering. Denna svårighet gör att ultraljud inte är att föredra vid monitorering av bentäthet vid pågående läkemedelsbehandling och metoden är i nuläget inte utvärderad i samma omfattning som central DXA. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Rad: A03.06 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med digital röntgen av hand Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre tycks digitaliserad handröntgen prediktera frakturer hos kvinnor (låg evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Digitaliserad handröntgenanalys (DXR digital x-ray radiogrammetry) innebär digitalisering av en vanlig slätröntgen av handen och efterföljande analys av den digitaliserade bilden av de tre mellersta mellanhandsbenen. Digitaliserad handröntgenanalys ger således inte någon sann bentäthet utan ett förhållande mellan beninnehåll och geometri. I två kohortstudier innefattande totalt postmenopausala kvinnor studerades sambandet mellan DXR-bentäthet och risk för framtida fraktur, 16

17 och de utgör underlag för slutsatsen. Den ena studien omfattande kvinnor från en substudie av en dansk kohortstudie [13], och den andra var en nested case control -studie omfattande kvinnor från USA [14]. Mätning med DXR kunde prediktera risk för fraktur i paritet med DXA (dual energy x-ray absorptiometry) men metoden är inte utvärderad för monitorering av patienter med osteoporos under behandling och det saknas studier som utvärderar konsekutiva mätningar med digitaliserad handröntgenanalys. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material Rad: A03.07 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med kvantitativ magnetröntgen Avgörande för rekommendationen är att det saknas evidens för att åtgärden leder till rätt behandling. Det finns en annan åtgärd som ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om kvantitativ magnetröntgen kan användas för frakturprediktion vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre. Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Litteratursökningen identifierade endast en systematisk översikt som utvärderade kvantitativ magnetröntgen, men denna översikt rörde dock kvantitativ magnetröntgen för utvärdering av benstruktur och inte frakturprediktion, diagnostik eller uppföljning av osteoporos [15]. Det 17

18 saknas därmed vetenskapligt underlag för att bedöma om kvantitativ magnetröntgen kan användas vid frakturprediktion. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material Rad: A03.08 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning)på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med DXA helkropp Avgörande för rekommendationen är att det saknas evidens för att åtgärden leder till rätt behandling. Det finns en annan åtgärd som ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om DXA helkropp (dual energy x-ray absorptiometry) helkropp kan användas för frakturprediktion vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Litteratursökningen identifierade inga studier som utvärderade bentäthetsmätning med DXA helkropp. Det saknas därmed vetenskapligt underlag för att bedöma om DXA helkropp kan användas vid frakturprediktion. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material 18

19 Rad: A04.01 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsvärde) på 15 procent eller lägre Åtgärd: Bentäthetsmätning med Central DXA Avgörande för rekommendationen är tillståndets låga svårighetsgrad och att åtgärden inte leder till en korrekt fortsatt handläggning. Kostnaden per effekt är hög. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller lägre innebär en låg risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller lägre predikterar central DXA (dual energy x-ray absorptiometry) av lårbenshalsen risk för höftfraktur (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller lägre predikterar central DXA av lårbenshalsen risk för osteoporosfraktur samt både högoch lågenergifrakturer (måttlig evidensstyrka). Vid ett FRAX-värde under 15 procent är risken för framtida frakturer låg. Vid en bentäthetsmätning mäts benstommens mineralinnehåll med hjälp av röntgenstrålar. Resultatet anges som ett t-värde och ett z-värde. T-värdet används för att klassificera graden av osteoporos och anger antalet standardavvikelser från peak bone mass inom samma kön. Enligt WHO:s definition föreligger osteoporos då bentätheten är mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma befolkning. WHO:s definition innefattar endast t-värdesbedömning med DXA av höft eller lårbenshals eller radius. Central DXA (höft/ländrygg) är numera golden standard för diagnostik, frakturprediktion och monitorering av insatt behandling. Diagnostiska kriterier enligt WHO:s definition kan inte appliceras på t-värden från andra mätningar än med DXA av lårbenshals, total höft, ländrygg eller 33 procent radius eftersom t-värden med andra mättekniker inte är likvärdiga med t-värden erhållna från DXA. Detta är inbyggt i WHO:s definition av osteoporos med DXA I en metaanalys baserad på tolv kohorter och totalt personer från Amerika, Europa Australien och Asien studerades sambandet mellan BMD (bone mineral density) och risk för framtida fraktur [8]. Könsfördelningen 19

20 var kvinnor och män. Uppföljningstiden var upp till 16,3 år med totalt personår. Mätning av BMD i höft med DXA av höft var en bra prediktor för frakturer hos både män och kvinnor. Inga större skillnader mellan män och kvinnor rapporterades. I en population med låg absolut risk, och detta rör framför allt kvinnor de första fem tio åren efter menopaus, finns samma effekt av bentäthet på frakturrisken som i högre åldrar, dvs. den relativa risken för osteoporotisk fraktur ökar med minskande bentäthet. Den absoluta risken för fraktur i denna yngre population är låg. Att genomföra en central DXA-mätning på patienter med en estimerad tio års frakturrisk enligt FRAX på under 15 procent medför en hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, jämfört med ingen åtgärd (viss evidens). Rad: A05.01 Tillstånd: Fragilitetsfraktur Åtgärd: Systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risk för ytterligare fraktur Avgörande för rekommendationen är att evidensen för att åtgärden har en effekt är otillräcklig. En fragilitetsfraktur innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om en systematisk uppföljning med riskvärdering, utredning och behandling för att minska risk för ytterligare fraktur har en frakturskyddande effekt (mycket låg evidensstyrka). En kvinna har 45 procents och en man 23 procents risk att få nya frakturer efter en första fraktur. I dag finns effektiv behandling som minskar fraktur- 20

21 risken med procent [3]. Trots detta är det mindre än 10 procent av frakturpatienterna som när de kommer in till akuten med en fraktur utreds, diagnostiseras och behandlas för bakomliggande orsaker inklusive osteoporos. Litteratursökning identifierade en systematisk översikt. Översikten med en meta-analys inkluderade 43 studier men endast 13 av dem var sjukhusbaserade [16]. Studierna, som håller en för låg kvalitet för att någon slutsats ska kunna dras, pekar på att systematisk uppföljning, riskvärdering och behandlingsbeslut ska påbörjas så tidigt som möjligt hos frakturpatienter ( frakturkedja ). Flertalet rapporter stödjer detta även om en sammanställning ännu inte är klar. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Rad: A06.01 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Alendronsyra Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket höga svårighetsgrad och att åtgärden har en stor effekt. Kostnaden per effekt är låg. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med alendronsyra i kombination med kalcium och D-vitamin risken för kotfraktur och icke-kotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). 21

22 Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX, minskar behandling med alendronsyra i kombination med kalcium och D-vitamin risken för höftfraktur jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. För att förebygga nya frakturer används läkemedel som bisfosfonater. Bisfosfonater verkar genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet (antiresorptiv effekt). Läkemedlet stannar kvar länge i skelettet, vilket ger en långvarig positiv effekt på nedbrytningen. Alendronat tas en gång i veckan och kan vara svår att svälja, vilket innebär att följsamheten till behandlingen är låg [17]. Personer som redan har en fraktur eller löper mycket hög risk för framtida frakturer bör snabbt erbjudas byte till vid svårigheter med medicinering. Den frakturskyddande effekten av alendronsyra har utvärderats i en systematisk översikt med en metaanalys, och slutsatserna baseras på den [3]. I översikten ingick elva randomiserade, kontrollerade studier med drygt postmenopausala kvinnor. I studierna behandlades kvinnorna med en dygnsdos alendronsyra om 5 20 mg i minst ett år och jämförelse gjordes med placebo eller kalcium eller D-vitamin, alternativt placebo kombinerat med kalcium eller D-vitamin. I samtliga studier hade interventionsgruppen även fått kalcium och i fyra studier gavs kalcium i kombination med D- vitamin. Både primär- och sekundärpreventiva studier inkluderades i resultaten. Detta medförde att studiepopulationen utgjordes av både kvinnor med diagnostiserad osteoporos och tidigare frakturer, och kvinnor som enbart hade en låg bentäthet. Men då det är den relativa minskningen i frakturer som mäts gjordes bedömningen att det inte påverkade resultaten. Effektmåtten som redovisas är höftfrakturer, kotfrakturer, icke-kotfrakturer samt biverkningar. En relativ minskning av frakturincidensen på mer än 15 procent ansågs kliniskt relevant. Ett års daglig behandling med 10 mg alendronsyra i kombination med kalcium och vitamin D minskade risken för höftfrakturer med 39 procent (relativ risk: 0,61), kotfrakturer med 45 procent (relativ risk: 0,55) och icke-kotfrakturer med 16 procent (relativ risk: 0,84). Studierna visar inte några skillnader i förekomst av biverkningar mellan intervention och kontrollgrupp, vilket är ett annat resultat än det från de äldre och större randomiserade studier som gällde som huvudsakligt underlag vid godkännandet av alendronsyra [18-20] och som visade en hög förekomst av magoch tarmbesvär. Vid uppföljningar har man funnit en något ökad risk för atypiska lårbensfrakturer vid långtidsbehandling med bisfosfonater [21]. Behandlingen bör omprövas efter tre fem år. Behandling med alendronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (god evidens). 22

23 Rad: A06.02 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Denosumab Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket höga svårighetsgrad och att åtgärden har en stor effekt. Kostnaden per effekt är låg till måttlig. Det finns en annan åtgärd som har fått en högre rangordning. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med denosumab i kombination med kalcium och D-vitamin risken för kotfraktur, höftfraktur och icke-kotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Osteoklaster är de celler som bryter ned benvävnad i en process som kallas resorption. Ökad resorption är en viktig orsak till osteoporos. RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand) är ett cytokin som utsöndras från både normala benceller som tumörceller och som aktiverar den så kallade RANK-receptorn. När RANKL stimulerar RANKreceptorn på osteoklasterna ökar benresorptionen. Denosumab är en human antikropp specifikt riktad mot RANKL. Efter injektion binder denosumab till RANKL, som då elimineras. I avsaknad av RANKL hämmas såväl utmognad av pre-osteoklaster till osteoklaster som aktivering av redan mogna osteoklaster. Behandling med denosumab hämmar därmed benresorptionen, vilket leder till ökad benmassa och minskad frakturrisk. Slutsatserna baseras på en treårig randomiserad placebokontrollerad studie [6] med 7808 postmenopausala kvinnor och där den frakturskyddande effekten av denosumab utvärderas. I studien behandlades kvinnorna med injektion av denosumab 60 mg var sjätte månad i kombination med kalcium 23

24 och vitamin D. Kontrollgruppen fick placebo i kombination med kalcium och vitamin D. Risken för kotfrakturer minskade med 68 procent (relativ risk: 0,32), höftfrakturer med 40 procent (relativ risk: 0,60) och ickekotfrakturer med 20 procent (relativ risk: 0,80). Ingen statistisk skillnad mellan grupperna avseende det totala antalet biverkningar rapporterades. Men en statistisk signifikant ökning av allvarliga celluliter noterades. Denosumab hämmar osteoklastaktiviteten starkare än bisfosfonaterna. Betydelsen av detta vad gäller effekter och risker för sena bieffekter (käknekroser och stressfrakturer i lårben) är fortfarande oklar. RANKL är involverat i det immunologiska systemet och den ökade förekomsten av allvarliga hudinfektioner i denna studie och spridda rapporter om fall av andra allvarliga infektioner i mindre studier är ett observandum. En uppföljning efter fem sju år har publiceras som inte visar någon kvarstående ökning av infektion [22]. Behandling med denosumab av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (skattad). Rad: A06.03 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Risedronsyra Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket höga svårighetsgrad och att åtgärden har en stor effekt. Kostnaden per effekt är låg till måttlig. Det finns en annan åtgärd som har fått en högre rangordning. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar risedronsyra i kombina- 24

25 tion med kalcium och/eller vitamin D risken för kotfraktur och ickekotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX, minskar risedronsyra i kombination med kalcium och/eller vitamin D risken för höftfraktur jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Risedronsyra verkar liksom övriga bisfosfonater genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet, s.k. antiresorptiv behandling. Risedronsyra är en bisfosfonat med lång retentionstid i skelettet och har därmed en långvarig effekt på benresorptionen. Slutsatserna baseras på en systematisk översikt med metaanalys [23] med sju randomiserade kontrollerade studier med drygt postmenopausala kvinnor som behandlades i minst ett år med en dygnsdos på risedronsyra 5 mg i kombination med kalcium och vitamin D. Jämförelse gjordes mot placebo i kombination med kalcium och vitamin D. Både primär- och sekundärpreventiva studier inkluderades i resultaten. Detta medförde att studiepopulationen utgjordes av både kvinnor med diagnostiserad osteoporos och tidigare frakturer och kvinnor som enbart hade en låg bentäthet. Men då det är den relativa minskningen i frakturer som mäts gjordes bedömningen att det inte påverkade resultaten. Effektmåtten som redovisas är höftfrakturer, kotfrakturer, icke-kotfrakturer och biverkningar. Studier som jämför effekter och biverkningar mellan olika bisfosfonater saknas. En relativ minskning av frakturincidens på mer än 15 procent ansågs relevant. Risken för höftfrakturer minskade med 26 procent (relativ risk: 0,74), kotfrakturer med 39 procent (relativ risk: 0,61) och icke-kotfrakturer med 20 procent (relativ risk: 0,80), Översikten redovisar ingen skillnad i biverkningar mellan interventionsgrupp och placebogrupp. Vid uppföljningar har man funnit en något ökad risk för atypiska lårbensfrakturer vid långtidsbehandling med bisfosfonater [21]. Behandling med bisfosfonater bör därför omprövas efter tre fem år. Behandling med risedronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (viss evidens). 25

26 Rad: A06.04 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Etidronsyra Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en låg till otillräcklig evidens för en effekt och att kostnaden per effekt är hög. Det finns andra åtgärder som har en effekt och som har rangordnats högt. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma den förebyggande effekten av etidronsyra vid höft- och icke-kotfrakturer efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool) (mycket låg evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX tycks behandling med etidronsyra minska risken för kotfrakturer jämfört med placebo (låg evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Etidronsyra verkar liksom övriga bisfosfonater genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet, antiresorptiv behandling. Behandlingen sker i cykler om två veckor per kvartal då höga doser av etidronsyra kan orsaka uppmjukning av benvävnaden. Mellan cyklerna behandlas kvinnorna med enbart kalcium och vitamin D. Slutsatserna baseras på en systematisk översikt med en metaanalys [24]. Översikten inkluderar elva randomiserade kontrollerade studier med totalt postmenopausala kvinnor med diagnostiserad osteoporos. Samtliga hade behandlats med etidronsyra mg i cykler under minst ett år. Jämförelse gjordes med placebo eller kalcium och/eller D-vitamin. Översikten inkluderade både primär- och sekundärpreventiva studier. Detta medförde att studiepopulationen utgjordes av både kvinnor med diagnostiserad osteoporos och tidigare frakturer och kvinnor som enbart hade en låg ben- 26

27 täthet. Men då det är den relativa minskningen i frakturer som mäts gjordes bedömningen att det inte påverkade resultaten. Studiernas effektmått var höftfraktur, kotfraktur och icke-kotfraktur. Sammantaget bedöms det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att slutsatser om den förebyggande effekten på höft- och icke-kotfrakturer ska kunna dras. Däremot tycks behandling med etidronsyra minska risken för kotfrakturer med drygt 40 procent (relativ risk: 0.59). Behandling med etidronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (svag evidens). Rad: A06.05 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Ibandronsyra Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten effekt och att kostnaden per effekt är mycket hög. Det finns andra åtgärder som har effekt och som har rangordnats högt Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med ibandronsyra risken för kotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX tycks behandling med ibandronsyra inte minska risken för icke-kotfrakturer jämfört med placebo (låg evidensstyrka). 27

28 Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av ibandronsyra på höftfrakturer vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX. Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Ibandronsyra verkar liksom övriga bisfosfonater genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet, s.k. antiresorptiv behandling. Ibandronsyra är godkänt i Sverige i två olika doser: 150 mg peroralt en gång per månad respektive 3 mg injektion intravenöst var tredje månad. Slutsatserna baseras på en blindad, kontrollerad randomiserad studie [25]. Totalt ingick postmenopausala kvinnor med osteoporos som randomiserades till en av följande tre grupper: placebo, tablett ibandronat dagligen 2,5 mg alternativt intermittent behandling, 20 mg varannan dag i tolv dagar i tre månader. Samtliga deltagare behandlades med kalcium och vitamin D. Effektmåttet var nya kotfrakturer eller icke-kotfrakturer efter tre år. Resultat på effektmåttet höftfrakturer rapporterades inte. Studien redovisade endast resultat från gruppen som behandlades dagligen med ibandronsyra och visade en relativ minskning på kotfrakturer med 51 procent (relativ risk: 0,49) Behandling med ibandronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en mycket hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (viss evidens). Rad: A06.06 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Raloxifen Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten eller ingen effekt och medför en ökad risk för biverkningar. Det finns andra åtgärder som har en bättre effekt och som har en högre rangordning. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. 28

29 Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med raloxifen i kombination med kalcium och vitamin D risken för kotfrakturer jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av FRAX ger behandling med raloxifen ingen minskning av icke-kotfrakturer jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av raloxifen på höftfrakturer vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av FRAX, Risken för djup ventrombos är ökad medan risken för bröstcancer är minskad (måttlig evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Vid klimakteriet minskar östrogennivån i kroppen, vilket leder till förlust av benvävnad i skelettet och risken för en fraktur ökar. Genom substitutbehandling med östrogen, raloxifen, motverkas förlusten av benvävnaden och risken för frakturer minskar. Slutsatserna baseras på en blindad, randomiserad kontrollerad multicenterstudie [26] med totalt postmenopausala kvinnor med eller utan tidigare kotkompressioner och där den frakturskyddande effekten av 60 mg raloxifen (poolat resultat) utvärderades. I den poolade interventionsgruppen behandlades kvinnorna med 60 alternativt 120 mg raloxifen i kombination med kalcium och vitamin D under 36 månader. En jämförelse gjordes mot kontrollgruppen som fick placebo i kombination med kalcium och vitamin D. Primära effektmått var kot- och icke-kotfrakturer. Komplettering skedde med ytterligare en blindad, randomiserad kontrollerad multicenterstudie [27] med drygt postmenopausala kvinnor med koronar hjärtsjukdom eller multipla riskfaktorer för detta men utan närmare uppgifter om osteoporos. Studiens primära syfte var att studera de kardiovaskulära biverkningarna och risken för att utveckla bröstcancer av raloxifenbehandling. Sekundära effektmått var kot- och icke-kotfrakturer. Sammantaget redovisade båda studierna att risken för nya kotfrakturer minskade med drygt 30 procent (relativ risk: 0,70 [26] och hazard ratio: 0,65) [27] av daglig behandling med raloxifen 60 mg. Ingen minskning av icke-kotfrakturer redovisades. En ökad risk för djup ventrombos rapporterades [27] medan risken för bröstcancer minskade. Behandling med raloxifen av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en måttlig 29

30 kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (viss evidens). Rad: A06.07 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Strontiumranelat Avgörande för rekommendationen är att det finns andra åtgärder som har en bättre effekt som har högre rangordning och att åtgärden medför en ökad risk för biverkningar. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool) minskar behandling med strontiumranelat i kombination med kalcium och vitamin D risken för kot- och icke-kotfrakturer jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld tycks behandling med strontiumranelat inte minska risken för höftfrakturer jämfört med placebo (låg evidensstyrka). Behandling med strontiumranelat medför ökad risk för gastrointestinala biverkningar, djup ventrombos och DRESS-syndrom (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) (måttlig evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Verkningsmekanismen hos strontiumranelat är fortfarande inte helt klarlagd men den har en effekt som liknar bisfosfonatbehandling då den ökar benmassan och minskar frakturrisken genom att minska aktiviteten hos osteoklaster. 30